Advanced Cardiac Life Support (ACLS) in Adults - UpToDate (1) .En - Es PDF

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Soporte vital cardíaco avanzado (ACLS) en adultos - UpToDate 17-01-21 13:57
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Soporte vital cardíaco avanzado (ACLS) en adultos

Autor:Charles N. Pozner, MD
Editores de sección:Ron M Walls, MD, FRCPC, FAAEM,Richard L página, MD
Redactor adjunto:Jonathan Grayzel, MD, FAAEM
Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y nuestrapagproceso de revisión de er Esta completo.
Revisión de la literatura actual a través de:Dic 2020. |Este tema se actualizó por última vez:06 de enero de 2021.
REANIMACIÓN DE PACIENTES CON COVID-19
La Asociación Estadounidense del Corazón (AHA) ha publicado pautas provisionales para la realización de reanimación
cardiopulmonar (RCP) en pacientes con enfermedades relacionadas con la COVID-19, en colaboración con varias otras
organizaciones médicas importantes. Se puede acceder a estas pautas y algoritmos asociados para soporte vital básico (BLS) y
soporte vital cardíaco avanzado (ACLS) mediante el siguiente enlace y gráfico:Pautas provisionales de la AHA para COVID-19 pag
pacientes ( algoritmo 1 ). Las tareas y modificaciones para los médicos enfatizadas en las guías incluyen las siguientes [1 ]:
● Póngase el equipo de protección personal (PPE) de acuerdo con las pautas locales y la disponibilidad antes de comenzar la RCP.
● Minimizar el número de médicos que realizan la reanimación; utilice una sala de presión negativa siempre que sea posible;
mantenga cerrada la puerta de la sala de reanimación si es posible.
● Puede usar un dispositivo mecánico, si hay recursos y experiencia disponibles, para realizar compresiones torácicas en adultos
y adolescentes que cumplan con los requisitos mínimos de altura y peso.
● Use un filtro de partículas de aire de alta eficiencia (HEPA) para la ventilación con bolsa y máscara (BMV) y la ventilación mecánica.
● Enfatice la intubación temprana realizada por el proveedor con más probabilidades de lograr el éxito de primer paso ( tabla 1 ); usar
videolaringoscopia si hay recursos y experiencia disponibles; detener las compresiones torácicas mientras se realiza la intubación.
● Use una vía aérea supraglótica (o bolsa-válvula-mascarilla con sellado hermético, técnica tenar para dos personas) si la intubación se
retrasa; evite una tasa de ventilación o una presión excesivas (es decir, apriete la bolsa suavemente).
● Evite los esfuerzos prolongados de reanimación: tenga en cuenta la mortalidad extremadamente alta de los pacientes adultos con COVID-19 en
paro cardíaco, y tenga en cuenta las fallas en el control de infecciones y los riesgos asociados durante las emergencias médicas de alto estrés.
INTRODUCCIÓN
https://www-uptodate-com.pucdechile.idm.oclc.org/contents/advance…arch_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_rank=2 Página 1 de 42
El campo de la reanimación ha evolucionado durante más de dos siglos [2 ]. La Academia de Ciencias de París recomendó la
ventilación boca a boca para las víctimas de ahogamiento en 1740 [3 ]. En 1891, el Dr. Friedrich Maass realizó las primeras
compresiones torácicas documentadas en humanos [4 ]. La American Heart Association (AHA) respaldó formalmente la reanimación
cardiopulmonar (RCP) en 1963 y, en 1966, había adoptado pautas estandarizadas de RCP para la instrucción de rescatistas legos.3 ].
Las pautas de soporte vital cardíaco avanzado (ACLS, por sus siglas en inglés) han evolucionado durante las últimas décadas en
función de una combinación de evidencia científica de fuerza variable y consenso de expertos. La AHA y el Consejo Europeo de
Reanimación desarrollaron las Directrices ACLS más recientes en 2010 utilizando la revisión exhaustiva de la literatura sobre
reanimación realizada por el Comité de enlace internacional sobre reanimación (ILCOR), y se actualizaron en 2015, 2018 y 2020.5-13
]. Las pautas se revisan continuamente, con actualizaciones formales publicadas periódicamente en las revistas Circulation and
Resuscitation.
Este tema discutirá el manejo de las arritmias cardíacas en adultos como se describe generalmente en la iteración más reciente de
las Pautas de ACLS. Donde nuestras sugerencias difieren o amplían las pautas publicadas, lo declaramos explícitamente. La
evidencia que respalda las pautas publicadas se presenta por separado, al igual que los temas relacionados con tratamientos
controvertidos para pacientes con paro cardíaco, soporte vital básico (BLS), manejo de las vías respiratorias y manejo posterior al
paro cardíaco.
● reanimación básica(Ver"Soporte vital básico para adultos (BLS )para los proveedores de atención médica" y"Airwa básico y maná
gramoelemento en adultos" .)
● Manejo de la vía aérea(Ver"Enfoque a la emergencia avanzada gramoenc yairwa ymaná gramoelemento en adultos" y"Extra gramo
dispositivos loticos para emer gramoenc yairwa ymaná gramoelemento en adultos" y"Intubación de secuencia rápida para adultos fuera del
quirófano gramohabitación" y"Emer gramoenc ycricot yrotom y (cricot yrodidotomo y)" .)
● Cuidados posteriores a la reanimación(Ver"Maná posterior a un paro cardíaco gramoelemento en adultos" .)
● Reanimación pediátrica(Ver"Soporte vital básico pediátrico (BLS )para los proveedores de atención médica" y"Soporte vital
avanzado pediátrico (amigos )" y"Airwa básico ymaná gramoelemento en los niños" .)
● Evidencia y tratamientos no estándar(Ver"Soporte vital básico para adultos (BLS )para los proveedores de atención médica" y "Airwa
básico ymaná gramoelemento en adultos" .)
DIRECTRICES BASADAS EN EVIDENCIA
Debido a la naturaleza de la investigación sobre reanimación, se han completado pocos ensayos controlados aleatorios en humanos.
Muchas de las recomendaciones en las Pautas para el soporte vital cardíaco avanzado y las actualizaciones posteriores publicadas
conjuntamente por la Asociación Americana del Corazón (AHA) y el Comité Internacional de Enlace sobre Resucitación (ILCOR) (en
adelante, las Pautas ACLS) se basan en estudios observacionales. , estudios en animales y consenso de expertos [7-14 ]. Las
recomendaciones de las guías se clasifican según el sistema GRADE [15 ]. La evidencia que respalda las Directrices de ACLS se revisa
en detalle por separado. (Ver"Datos de apoyo para soporte vital cardíaco avanzado en adultos con paro cardíaco repentino" .)
PRINCIPIOS DE LA GESTIÓN
Excelente soporte vital básico y su importancia—La reanimación cardiopulmonar (RCP) excelente y la desfibrilación temprana para las
arritmias desfibrilables adecuadamente siguen siendo las piedras angulares del soporte vital básico (BLS) y el ACLS.12,13,16,17 ]. Aunque
las actualizaciones iterativas de las Directrices de ACLS han sugerido una serie de revisiones, incluidos los medicamentos y el control, el
énfasis en una excelente RCP y su papel fundamental en los esfuerzos de reanimación permanece sin cambios (
Alabama gramooritmo 2 y Alabama gramooritmo 3 ) [6,7 ]. Se puede acceder en línea a las versiones más recientes de los
algoritmos ACLSaquí .
Hacemos hincapié en el término "RCP excelente" porque nada menos que este estándar no logra una perfusión cerebral y coronaria
adecuada, lo que compromete las posibilidades de que un paciente sobreviva neurológicamente intacto. La RCP se analiza en detalle
por separado; Los principios clave en el desempeño de ACLS se resumen en la siguiente tabla (
Tabla 2 ). (Ver"Soporte vital básico para adultos (BLS )para los proveedores de atención médica" .)
Los estudios tanto en entornos hospitalarios como prehospitalarios demuestran que las compresiones torácicas a menudo se realizan de
manera incorrecta, inconsistente y con interrupciones excesivas.18-22 ]. Las compresiones torácicas deben tener suficiente profundidad (5 a
6 cm o 2 a 2,5 pulgadas) y velocidad (entre 100 y 120 por minuto), y deben permitir que el tórax retroceda completamente entre las
compresiones para que sean efectivas.
En el pasado, los médicos interrumpían con frecuencia la RCP para verificar los pulsos, realizar una intubación traqueal u obtener un acceso
venoso. Las pautas actuales de ACLS recomiendan encarecidamente que se haga todo lo posibleNOinterrumpir la RCP; otras intervenciones
menos vitales (p. ej., intubación traqueal o administración de medicamentos para tratar arritmias) deben realizarse mientras se realiza la RCP
o, si no se puede realizar una intervención requerida mientras la RCP está en curso, durante la adición más breve posible a las dos etapas.
control de ritmo minuto (después de la finalización de un ciclo completo de RCP). Si la vía aérea está obstruida, debe iniciarse un tratamiento
inmediato y puede ser necesario interrumpir las compresiones. (Ver"Airwa yextranjero gramon cuerpos en adultos", sección sobre 'Life-
threatenin gramoasf yxiación y"Emer gramoenc ycricot yrotom y (cricot yrodidotomo y)" .)
Una única desfibrilación bifásica sigue siendo el tratamiento recomendado para la fibrilación ventricular (FV) o la taquicardia ventricular (TV)
sin pulso. La RCP debe realizarse hasta que el desfibrilador esté listo para la descarga inmediata y reanudarse inmediatamente después de
administrar la descarga, sin pausas para volver a controlar el pulso [23,24 ]. Evaluación de la forma de onda de dióxido de carbono al final de
la espiración (EtCO2) se puede utilizar como complemento de las comprobaciones del pulso si el paciente está intubado (recibiendo
ventilación asíncrona); sin embargo, se necesita más estudio de su confiabilidad. Las interrupciones en la RCP (p. ej., para intentos
posteriores de desfibrilación) no deben ocurrir con más frecuencia que cada dos minutos y durante el menor tiempo posible (se debe
detener para la ventilación cuando se usa un dispositivo de ventilación con bolsa-mascarilla [BMV] en una proporción de 30: 2). Los
elementos clave en la realización de la desfibrilación manual se describen en la siguiente tabla ( Tabla 3 ). (Ver"Monitoreo de
dióxido de carbono gramo (Capno gramorap y)", sección sobre 'Eficacia de la RCP' .)
A menudo, los pacientes están sobreventilados durante las reanimaciones, lo que da como resultado una presión intratorácica excesiva, lo
que puede comprometer el retorno venoso y provocar una reducción del gasto cardíaco y una perfusión cerebral y cardíaca inadecuada. Se
recomienda una relación de compresión a ventilación de 30:2 (un ciclo) en pacientes sin vías respiratorias avanzadas. De acuerdo con las
Directrices de ACLS, se administran ventilaciones asincrónicas de 8 a 10 por minuto si se coloca un tubo endotraqueal o
vía aérea extraglótica está en su lugar, mientras que las compresiones torácicas continuas se realizan simultáneamente [25 ]. Creemos que
6 a 8 ventilaciones por minuto por BMV con oxígeno suplementario son suficientes en el estado de bajo flujo de paro cardíaco y previenen
una presión intratorácica excesiva.
Gestión del equipo de reanimación—La reanimación de un paro cardíaco súbito (SCA), por su naturaleza, un evento de baja
frecuencia y alta agudeza, a menudo es caótica. Un creciente cuerpo de literatura demuestra que al emplear los principios de
Gestión de Recursos de Crisis (CRM), adaptados de la industria de la aviación e introducidos en la atención médica por
anestesiólogos, la desorganización durante la reanimación disminuye y la atención al paciente mejora.26-29 ]. Un objetivo principal
de CRM es acceder al conocimiento colectivo y la experiencia de todo el equipo para brindar la mejor atención posible y compensar
los descuidos u otros desafíos que cualquier persona pueda experimentar durante eventos tan estresantes. La capacitación en
estos principios para mejorar la calidad del ACLS realizado por los médicos de atención médica es factible y recomendada.30,31 ].
Dos principios proporcionan la base para CRM: liderazgo y comunicación [28 ]. Las reanimaciones generalmente involucran a varios
proveedores de atención médica de diferentes disciplinas, a veces de diferentes áreas de una institución, que pueden no haber
trabajado juntos anteriormente. En estas circunstancias, la claridad de funciones puede ser difícil de establecer. En CRM, es
imperativo que una persona asuma el rol de líder del equipo [28 ]. Esta persona es responsable de la gestión global de la
reanimación, lo que incluye: asegurarse de que todas las tareas requeridas se lleven a cabo de manera competente; incorporar
nueva información y coordinar la comunicación entre todos los miembros del equipo; desarrollar e implementar estrategias de
manejo que maximicen el resultado del paciente; y reevaluar el desempeño a lo largo de la reanimación.
El líder del equipo debe evitar realizar procedimientos técnicos, ya que el desempeño de una tarea inevitablemente desvía la atención de
las principales responsabilidades de liderazgo. En circunstancias en las que el personal es limitado (p. ej., un pequeño hospital
comunitario), es posible que se requiera que el líder del equipo realice ciertos procedimientos críticos. En estas situaciones, el liderazgo
puede transferirse temporalmente a otro médico o el líder del equipo puede verse obligado a desempeñar temporalmente ambos roles,
aunque esto compromete la capacidad de brindar un liderazgo competente.
En CRM, la comunicación se organiza para brindar una atención eficaz y eficiente. Toda la comunicación pertinente pasa
por el líder del equipo y el líder del equipo comparte información importante con el equipo. Cuando el líder del equipo
determina la necesidad de realizar una tarea, la solicitud se dirige a un miembro específico del equipo, idealmente por
su nombre. Ese miembro del equipo reconoce verbalmente la solicitud y realiza la tarea o, si no puede hacerlo, informa
al líder del equipo que se debe asignar a otra persona. Los miembros del equipo deben sentirse cómodos brindando
dicha retroalimentación al líder del equipo. Se hace especial hincapié en que el miembro del equipo asignado repita las
dosis de medicación y los ajustes de energía del desfibrilador al líder del equipo. Este "bucle cerrado"
Aunque la mayoría de las decisiones emanan del líder del equipo, un buen líder de equipo recluta la sabiduría colectiva y la experiencia de
todo el equipo según sea necesario. Se debe alentar a los miembros del equipo a hablar si tienen una inquietud o una sugerencia factible.
Se deben hacer esfuerzos para superar la tendencia a retener sugerencias que pueden salvar vidas debido al temor a ser incorrectas o la
naturaleza de las jerarquías que existen en muchas instituciones de atención médica. Se pide al personal externo que no esté directamente
relacionado con la atención del paciente que se retire para reducir el ruido y
Asegúrese de que las órdenes del líder y los comentarios del equipo de reanimación se escuchen con claridad.
Manejo inicial e interpretación de ECG—En las Directrices de ACLS de 2010, la circulación asumió un papel más destacado en el
tratamiento inicial del paro cardíaco y este enfoque continúa en iteraciones y actualizaciones posteriores. El "mantra" permanece:
circulación, vía aérea, respiración (CAB). Una vez que se reconoce la falta de respuesta, la reanimación comienza abordando la circulación
(excelentes compresiones torácicas), seguida de la apertura de las vías respiratorias y luego la respiración boca a boca. Las Directrices de
ACLS enfatizan la importancia de las compresiones torácicas ininterrumpidas y excelentemente realizadas y la desfibrilación temprana. La
respiración boca a boca se realiza después del inicio de compresiones torácicas excelentes y el manejo definitivo de las vías respiratorias
puede retrasarse si hay respiración boca a boca adecuada sin un dispositivo avanzado para las vías respiratorias. (Ver'Excelente soporte vital
básico y su importancia' arriba y"Soporte vital básico para adultos (BLS )para proveedores de atención médica", sección sobre 'Reco gramo
nición de paro cardíaco' .)
En la situación sin paro cardíaco, las otras intervenciones iniciales para ACLS incluyen la administración de oxígeno (si la saturación de oxígeno del
paciente está por debajo del 94 por ciento), el establecimiento de un acceso vascular, la colocación del paciente en un monitor cardíaco y de
saturación de oxígeno, y la obtención de un electrocardiograma (ECG). ) [6,7,9 ]. Los pacientes inestables deben recibir atención inmediata, aun
cuando los datos sean incompletos o presuntivos ( Alabama gramooritmo 2 y Alabama gramooritmo 3 ). Se
puede acceder en línea a las versiones más recientes de los algoritmos ACLSaquí .
Los pacientes con evidencia clara de STEMI en el ECG deben estar preparados para ser trasladados rápidamente al laboratorio de
cateterismo, recibir un trombolítico (si no está contraindicado) o ser trasladados a un centro con capacidad para PCI. Estas decisiones se
toman con base en los recursos y protocolos locales.
Los pacientes estables requieren una evaluación de su electrocardiograma para proporcionar un tratamiento adecuado de
acuerdo con las pautas de ACLS. Aunque es mejor hacer una interpretación definitiva del ECG antes de tomar decisiones de
manejo, los entornos en los que se emplean comúnmente las pautas de ACLS requieren un enfoque empírico modificado. Tal
enfoque está guiado por las siguientes preguntas:
● ¿El ritmo es rápido o lento?

● ¿Los complejos QRS son anchos o estrechos?
● ¿El ritmo es regular o irregular?
Las respuestas a estas preguntas a menudo permiten al médico hacer un diagnóstico provisional e iniciar la terapia
adecuada.
MANEJO DE LAS VÍAS AÉREAS
Prioridades de manejo y peligros del volumen o frecuencia de ventilación excesivos—El mejor enfoque para el manejo de las
vías respiratorias durante un paro cardíaco es fuente de debate en curso, y la evidencia de alta calidad es limitada.32 ]. Las nuevas
técnicas y la ciencia cambiante que apoya o refuta enfoques específicos han contribuido a la confusión. Cuando se desarrollaron por
primera vez, las pautas de ACLS abogaban por proporcionar una vía aérea protegida con intubación traqueal lo antes posible. Esto
parecía lógico dado el desafío de realizar la ventilación con bolsa y máscara (BMV), la necesidad percibida de una ventilación casi
normal y la preocupación por la aspiración del contenido gástrico mientras se ventila una vía aérea desprotegida.
Las pautas ahora enfatizan la importancia de mantener la oxigenación del cerebro como el objetivo más importante del manejo de las vías
respiratorias, con la eliminación de CO2y la protección de la vía aérea es subsidiaria hasta que se logre el retorno de la circulación
espontánea (ROSC). Durante los primeros minutos posteriores a un paro cardíaco súbito (SCA) en adultos, el suministro de oxígeno al
cerebro se ve limitado principalmente por un flujo sanguíneo reducido, lo que lleva a recomendar que la realización de compresiones
torácicas excelentes tenga prioridad sobre la ventilación durante el período inicial de la vida básica. apoyo [33,34 ].
La ventilación excesiva (volumen y/o frecuencia excesivos) es perjudicial para mantener la circulación debido a la
generación de presiones intratorácicas elevadas que dan como resultado una disminución del retorno venoso, un
llenado reducido del VI y un volumen sistólico más bajo con las compresiones, lo que da como resultado una perfusión
cerebral inadecuada. Aunque los retrasos en la reanimación cardiopulmonar (RCP) y la intubación esofágica no
reconocida son claramente factores de riesgo que deben evitarse cuando se realiza una intubación traqueal, este autor
cree que una vez que se coloca un tubo endotraqueal, es más probable que ocurra una sobreventilación simplemente
debido a la facilidad de ventilación a través del tubo. Entrega de volúmenes corrientes más bajos debido a los
impedimentos mecánicos de BMV, así como a los 30 mandatos:
Enfoque sugerido para el manejo de la vía aérea mientras se realiza ACLS—Las Directrices de ACLS respaldan el uso de un dispositivo de
bolsa-mascarilla o una vía aérea supraglótica colocada a ciegas para la ventilación durante el tratamiento inicial de la SCA, aplazando la
colocación de un tubo endotraqueal, a menos que no se pueda ventilar al paciente por otros medios menos invasivos o exista una alta
certeza. de colocación rápida y exitosa del tubo traqueal [32 ]. Estamos de acuerdo con este enfoque general, pero preferimos BMV durante
la RCP. Cuando la BMV es ineficaz o las circunstancias dificultan o imposibilitan su realización (p. ej., transporte de pacientes), sugerimos que
la ventilación se realice utilizando una vía aérea supraglótica. Si esto no es posible, se puede realizar una intubación traqueal, pero
preferimos intubar a los pacientes después del ROSC. El desempeño de BMV se describe en detalle por separado. (Ver"Airwa básico ymaná
gramoelemento en adultos" .)
La tasa de ventilación está determinada por si el paciente está intubado.
● Si el paciente no está intubado sino ventilado con un BMV (nuestro enfoque preferido cuando se puede administrar un volumen tidal adecuado),
la relación de compresión a ventilación es de 30:2. Aunque los rescatistas pueden tener la tentación de administrar BMV no sincronizadas
durante la RCP para minimizar las interrupciones en las compresiones, la mecánica de las ventilaciones con máscara hace que sea imposible
administrar un volumen tidal adecuado durante una compresión activa.
● Si el paciente está intubado, sugerimos realizar no más de seis ventilaciones no sincronizadas por minuto (las pautas de ACLS
recomiendan 10 respiraciones por minuto con una vía aérea avanzada colocada; creemos que seis respiraciones son adecuadas). Las
Directrices de ACLS recomiendan volúmenes tidales de aproximadamente 600 ml administrados de manera controlada de modo que el
tórax se eleve durante no más de un segundo. (Ver"Soporte vital básico para adultos (BLS )para proveedores de atención médica",
sección sobre 'Ventilaciones' .)
Técnicas y consideraciones técnicas—Se puede colocar una vía aérea supraglótica insertada a ciegas (p. ej., vía aérea con máscara
laríngea, Combitube, tubo laríngeo) sin interrumpir las compresiones torácicas excelentes, proporciona una ventilación adecuada en la
mayoría de los casos y reduce el riesgo de aspiración en comparación con la BMV [35 ]. Creemos que este es un enfoque razonable. Las
vías respiratorias supraglóticas y la intubación traqueal se analizan por separado. (Ver"Extra gramolotico
dispositivos para emer gramoenc yairwa ymaná gramoen adultos", sección sobre 'Extra gramoaire lotico ydispositivos' y"Largo directo
ynorte gramooscopo ye intubación endotraqueal en adultos" .)
Si se va a realizar un manejo avanzado de la vía aérea en pacientes con paro cardíaco, debe ser realizado por proveedores
competentes, requerir menos de 10 segundos para completarse sin interrupción de compresiones torácicas excelentes y
usarse solo después de que se hayan iniciado todas las demás maniobras de reanimación más esenciales. Una vez realizada,
los rescatistas deben evitar la hiperventilación. Además, a menos que no se pueda realizar una BMV adecuada (p. ej.,
obstrucción de las vías respiratorias superiores), la colocación de un dispositivo avanzado para las vías respiratorias debe
intentarse solo durante compresiones torácicas excelentes o diferir al intervalo de dos minutos (después de un ciclo completo
de RCP) cuando ya esté comprometido a detener la RCP para una verificación del ritmo y una posible desfibrilación. Sin
embargo, no se necesitan más de 10 a 15 segundos para asegurar la vía aérea avanzada. Si BMV no puede proporcionar una
ventilación adecuada,
Las Directrices de ACLS incluyen las siguientes recomendaciones adicionales sobre el manejo de las vías respiratorias durante la
realización de ACLS [33 ]:
● Aunque falta evidencia, es razonable proporcionar oxígeno al 100 por ciento durante la RCP. En los pacientes que se
resucitan con éxito (es decir, la circulación espontánea vuelve), es importante mantener la saturación de oxígeno por
encima del 94 por ciento. La hiperoxia puede ser dañina para los pacientes con isquemia cardíaca y debe evitarse. (Ver
"Maná posterior a un paro cardíaco gramoen adultos", apartado de 'Ventilación mecánica' y"Resumen del maná agudo
gramoelemento de ST-elevación m yinfarto de ocardio", sección sobre 'Ox yges .)
● La presión cricoidea es controvertida y ya no se recomienda de forma rutinaria durante la intubación. Puede ser útil para prevenir la
insuflación gástrica durante la BMV. Estos temas se discuten por separado. (Ver"Intubación de secuencia rápida para adultos fuera del
quirófano gramohabitación", sección sobre 'Posición en gramo' .)
● Las vías respiratorias orofaríngeas y nasofaríngeas pueden ser complementos útiles. Alentamos su uso al realizar BMV. (Ver
"Airwa básico ymaná gramoment en adultos", sección sobre 'Airwa yadjuntos' .)
● Se recomienda la capnografía de forma de onda continua (realizada además de la evaluación clínica) para confirmar y
monitorear la colocación correcta del tubo traqueal y para monitorear la calidad de la RCP y el retorno de la circulación
espontánea. Si la capnografía de forma de onda no está disponible, un CO sin forma de onda2Se puede utilizar un detector,
además de la evaluación clínica. (Ver"Monitoreo de dióxido de carbono gramo (Capno gramorap y)", apartado sobre
'Aplicaciones clínicas para pacientes intubados' .)
Evidencia sobre el manejo de la vía aérea
Ensayos aleatorizados—El enfoque óptimo para el manejo de las vías respiratorias para las víctimas de un paro cardíaco repentino en el entorno
prehospitalario sigue siendo incierto, pero es probable que sea una BMV o una vía aérea supraglótica en lugar de una intubación traqueal.
● En un ensayo aleatorizado de BMV (1020 pacientes) versus intubación traqueal (1023 pacientes) para el manejo prehospitalario
del paro cardíaco extrahospitalario en Francia o Bélgica entre 2015 y 2017, el resultado primario (supervivencia con resultado
neurológico favorable a los 28 días) fue similar en los dos grupos (4,3 por ciento con BMV en comparación con 4,2 por ciento) [
36 ]. Sin embargo, el ensayo no cumplió con los criterios preespecificados para
no inferioridad, probablemente debido a la falta de poder. Además, los equipos de ambulancia en estos países incluyen
médicos con capacitación en intubación, lo cual no es común en muchos países.
● En un ensayo aleatorizado por grupos multicéntrico de un dispositivo supraglótico para las vías respiratorias (4886 pacientes) versus
intubación traqueal (4410 pacientes) para el manejo prehospitalario de las vías respiratorias del paro cardíaco extrahospitalario en
Inglaterra entre 2015 y 2017, el resultado primario (resultado neurológico favorable antes del alta hospitalaria o a los 30 días) fue
similar entre los dos grupos [37 ]. De manera similar, no hubo diferencias en el resultado secundario preespecificado de supervivencia a
las 72 horas y supervivencia a los 30 días. Sin embargo, el éxito de la ventilación inicial ocurrió con mayor frecuencia en el grupo de vía
aérea supraglótica (87 versus 79 por ciento).
● En un ensayo multicéntrico con grupos cruzados de un tubo laríngeo (1505 pacientes) versus intubación traqueal (1499 pacientes) para
el manejo prehospitalario de las vías respiratorias del paro cardíaco extrahospitalario en los Estados Unidos entre 2015 y 2017, el
resultado primario (72 -hora de supervivencia) ocurrió significativamente más a menudo en pacientes aleatorizados para recibir el tubo
laríngeo (18,3 frente a 15,4 por ciento) [38 ]. Los resultados secundarios preespecificados de supervivencia al alta y supervivencia con
función neurológica favorable también fueron mayores en el grupo de sonda laríngea.
● En un metanálisis en red de ocho ensayos aleatorizados y tres cuasialeatorizados en los que participaron poco menos de 16 000
pacientes, no se encontraron diferencias en la supervivencia ni en el resultado neurológico entre los tres enfoques del tratamiento
prehospitalario de las vías respiratorias: vía aérea supraglótica, BMV e intubación traqueal.35 ]. La colocación de vía aérea supraglótica
se asoció con una mayor tasa de ROSC.
Hasta que haya datos adicionales disponibles que sugieran una mejora clara en los resultados importantes para el paciente a partir de una técnica
ventilatoria en particular, la BMV o la colocación de un dispositivo supraglótico (con mucha atención para evitar la ventilación excesiva) sigue siendo
el enfoque prehospitalario preferido para el manejo de las vías respiratorias en caso de paro cardíaco. pacientes (Ver'su genfoque estimado de
airwa ymaná gramoelemento mientras se realiza gramoACLS' arriba.)
Estudios observacionales—Los resultados de dos grandes estudios observacionales sugieren que el manejo avanzado de
las vías respiratorias no es el mejor enfoque para el manejo de pacientes con SCA:
● En un estudio japonés prospectivo a nivel nacional que involucró a 649 359 pacientes con paro cardíaco repentino fuera del hospital, la tasa de
supervivencia con un resultado neurológico favorable fue significativamente más baja entre los tratados con técnicas avanzadas de vía aérea en
comparación con BMV (1.1 versus 2.9 por ciento; cociente de probabilidades [odds ratio] [ OR] 0,38, IC 95% 0,36- 0,39) [39 ]. Las tasas más altas
de supervivencia con un resultado neurológico favorable cuando se usó BMV persistieron en todos los subgrupos analizados, incluidos los
ajustes para el ritmo inicial, el retorno de la circulación espontánea, la RCP por parte de un transeúnte y tratamientos adicionales.
● Un estudio que se basó en datos recopilados entre 2000 y 2014 de un registro multicéntrico con sede en los Estados Unidos utilizó
una cohorte emparejada por propensión para comparar los resultados entre pacientes intubados y no intubados que sufrieron PCS
mientras estaban hospitalizados [40 ]. En este estudio, cada uno de los 43 314 pacientes intubados durante los primeros 15 minutos
de presentación después de la PCS se emparejó con pacientes no intubados en el mismo minuto. Las tasas de ROSC (57,8 frente a
59,3 %), supervivencia (16,3 frente a 19,4 %) y supervivencia con buen resultado funcional (10,6 frente a 13,6 %) fueron todas más
bajas entre los pacientes intubados, y esto se mantuvo en todos los análisis de subgrupos preespecificados.
Aunque ambos estudios tienen limitaciones debido a su naturaleza observacional y pueden no ser generalizables a todos los
entornos, su tamaño y hallazgos consistentes en todos los análisis de subgrupos respaldan sus conclusiones.
Otra evidencia que respalda un enfoque más básico para el manejo de las vías respiratorias durante la reanimación de un paro cardíaco
incluye una revisión retrospectiva de los datos de registro de 10 691 pacientes con paro cardíaco, que informó que los pacientes manejados
en el entorno prehospitalario con BMV tenían tasas significativamente más altas de supervivencia neurológicamente intacta hasta el alta
hospitalaria que los pacientes manejados con una vía aérea supraglótica o intubación (18.6 versus 5.2 por ciento y 5.4 por ciento,
respectivamente) [41 ]. Sin embargo, faltan ensayos aleatorios sobre el manejo de las vías respiratorias en el contexto de un paro cardíaco y
algunos estudios observacionales han llegado a conclusiones diferentes de los estudios más grandes descritos anteriormente.42 ].
MANEJO DE ARRITMIAS ESPECÍFICAS
Paro cardíaco repentino
Fibrilación ventricular y taquicardia ventricular sin pulso—La fibrilación ventricular (FV) y la taquicardia ventricular sin
pulso (TVP) son ritmos sin perfusión que emanan de los ventrículos, para los cuales la identificación temprana del ritmo es
crítica. El ROSC exitoso en pacientes con FV y TVP depende de una desfibrilación temprana y una reanimación cardiopulmonar
(RCP) excelente. Se puede acceder al algoritmo de la AHA para el manejo del paro cardíaco aquí (
Alabama gramooritmo 3 ). Se puede acceder en línea a las versiones más recientes de los algoritmos ACLSaquí .
Se realiza una RCP excelente sin interrupción hasta que el reanimador esté listo para realizar una desfibrilación temprana y
continúa hasta que se logra una circulación espontánea adecuada. Las causas subyacentes tratables deben identificarse y
manejarse lo más rápido posible ( mesa 4 ) [8,10,33 ].
Comience a realizar compresiones torácicas excelentes tan pronto como se reconozca un paro cardíaco repentino (SCA) y continúe
mientras se conecta el desfibrilador. Si no hay un desfibrilador disponible de inmediato, continúe con la RCP hasta que obtenga uno. Tan
pronto como haya un desfibrilador disponible, conéctelo al paciente ( fi gramoura 1 ) y cárguelo mientras continúa
con la RCP, luego detenga las compresiones para evaluar el ritmo y desfibrilar si corresponde (p. ej., FV o TVP presentes). Si hay asistolia o
actividad eléctrica sin pulso (AESP), continúe con la RCP. Reanude la RCP inmediatamente después de administrar cualquier descarga.
(Ver"Datos de apoyo para soporte vital cardíaco avanzado en adultos con paro cardíaco repentino", sección sobre 'FV y TV sin pulso' .)
La reducción del tiempo hasta la desfibrilación mejora la probabilidad de conversión exitosa a un ritmo de perfusión y la supervivencia del
paciente. Para el paciente monitoreado que sufre un paro presenciado de FV o TVP, si un desfibrilador está disponible de inmediato y los
electrodos del desfibrilador están en su lugar, cárguelo inmediatamente y administre una descarga. Es poco probable que los diez
segundos o menos de RCP generen una perfusión sustancial.
Se recomiendan los desfibriladores bifásicos debido a su mayor eficacia a niveles de energía más bajos [43-45 ]. Las Directrices
de ACLS recomiendan que cuando utilicen un desfibrilador bifásico, los médicos utilicen la dosis inicial de energía
recomendada por el fabricante (120 a 200 J). Si no se conoce esta dosis, se puede utilizar la dosis máxima. Sugerimos una
primera desfibrilación a máxima energía para FV o TVP. La eficacia de la desfibrilación secuencial doble (realizar dos intentos
de desfibrilación en rápida sucesión) para la TV refractaria o la TVP sigue sin probarse, y el 2020
actualización para ACLS sugiere que este enfoquenoser usado rutinariamente [13,46 ].
Las Directrices de ACLS recomiendan reanudar la RCP inmediatamente después de la desfibrilación sin comprobar el pulso. Los médicos
deben detener las compresiones para realizar una verificación del ritmo solo después de dos minutos de RCP, y no antes de que el
desfibrilador esté completamente cargado y listo para descargarse si el ritmo es FV o TVP. (Ver"Soporte vital básico para adultos (BLS )para
profesionales sanitarios", apartado 'Fases de la reanimación' y"Soporte vital básico para adultos (BLS )para el cuidado de la salud pag
proveedores", sección sobre 'Desfibrilación' .)
Si la FV o TVP persiste después de al menos un intento de desfibrilación y 2 minutos de RCP, administreepinefrina (1 mg intravenoso
[IV] o intraóseo [IO] cada tres a cinco minutos) mientras se realiza la RCP [32,47 ]. El tratamiento prematuro con epinefrina (dentro
de los dos minutos posteriores a la desfibrilación) se ha asociado con una disminución de la supervivencia.48 ]. Los datos de prueba
sugieren quevasopresina es inferior a la epinefrina y se ha eliminado del algoritmo de tratamiento para el paro cardíaco [32,47 ].
Los resultados de algunos estudios han planteado dudas sobre el beneficio deepinefrina [49-51 ]. Otros investigadores teorizan que las
altas concentraciones de catecolaminas circulantes pueden ser dañinas en pacientes que experimentan un retorno de la circulación
espontánea (ROSC), y que dosis más bajas de epinefrina o intervalos de dosificación más prolongados pueden ser prudentes cuando se
trata FV o TVP [49,52,53 ]. Sin embargo, a la espera de datos más concluyentes o un cambio formal en los protocolos de ACLS, sugerimos
administrar epinefrina de acuerdo con las pautas existentes. (Ver"Datos de apoyo para soporte vital cardíaco avanzado en adultos con
paro cardíaco súbito", sección sobre 'Parada de FV o TV y vasopresores' .)
La evidencia sugiere que los fármacos antiarrítmicos proporcionan poco beneficio de supervivencia en FV o TVP refractarios.8,10,11 ]. Sin
embargo, las Directrices ACLS actuales establecen que pueden usarse en ciertas situaciones. No se especifica el momento del uso de
antiarrítmicos. Sugerimos que se consideren los medicamentos antiarrítmicos después de un segundo intento fallido de desfibrilación en
previsión de una tercera descarga. (Ver"Datos de apoyo para soporte vital cardíaco avanzado en adultos con paro cardíaco súbito", sección
sobre 'Antiarrh ydru thmic gramos' .)
● amiodarona (Bolo de 300 mg IV/IO con una dosis repetida de 150 mg IV según se indique) olidocaína (Bolo IV/IO de
1 a 1,5 mg/kg, luego de 0,5 a 0,75 mg/kg cada 5 a 10 minutos) en FV o TVP que no responden a la desfibrilación,
RCP yepinefrina .
● Mamá gramosulfato de nesio (Bolo de 2 g IV/IO, seguido de una infusión de mantenimiento) puede usarse para tratar la
taquicardia ventricular polimórfica consistente con torsade de pointes, pero no se recomienda para uso de rutina en pacientes
adultos con paro cardíaco. (Ver'irre gramoamplio complejo ular' abajo.)
La FV refractaria o la TVP pueden ser causadas por un síndrome coronario agudo (SCA), en cuyo caso se puede realizar una
intervención coronaria percutánea si el paciente es reanimado con éxito y el procedimiento es factible. Tenga en cuenta que
después de un paro cardíaco, el electrocardiograma (ECG) puede ser insensible para SCA; Se necesita consulta de cardiología para
pacientes con retorno de la circulación espontánea (ROSC) [5 ]. Causas distintas a ACS pueden conducir a SCA ( mesa 4 ).
Aunque las Directrices de ACLS abogan por el uso apropiado del manejo avanzado de las vías respiratorias y el tratamiento con
medicamentos específicos, no se ha demostrado que estas intervenciones mejoren la supervivencia en SCA. Por lo tanto, tales
intervenciones nunca deben iniciarse a expensas de realizar una excelente RCP y una desfibrilación temprana.
https://www-uptodate-com.pucdechile.idm.oclc.org/contents/advance…rch_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_rank=2 Página 10 de 42
Asistolia y actividad eléctrica sin pulso—La asistolia se define como la ausencia completa de actividad cardíaca eléctrica y
mecánica demostrable. La actividad eléctrica sin pulso (PEA) se define como cualquiera de un grupo heterogéneo de ritmos
electrocardiográficos organizados sin suficiente contracción mecánica del corazón para producir un pulso palpable o una presión
arterial medible. Por definición, la asistolia y la PEA son ritmos sin perfusión que requieren el inicio de una RCP excelente de
inmediato cuando cualquiera de ellos está presente. Se puede acceder al algoritmo de la AHA para el manejo del paro cardíaco aquí (
Alabama gramooritmo 3 ). Se puede acceder en línea a las versiones más recientes de los
algoritmos ACLSaquí .
En las Directrices de ACLS, la asistolia y la PEA se abordan juntas porque el manejo exitoso de ambos depende de una excelente RCP
y una reversión rápida de las causas subyacentes, como hipoxia, hiperpotasemia, envenenamiento y hemorragia.8,10,33 ].epinefrina
se administra tan pronto como sea posible después de comenzar la RCP [12,13 ].
La asistolia puede ser el resultado de una anomalía primaria o secundaria de la conducción cardíaca, posiblemente por hipoxia tisular
terminal y acidosis metabólica o, en raras ocasiones, como resultado de una estimulación vagal excesiva. Es crucial identificar y tratar todas
las posibles causas secundarias de asistolia o PEA lo más rápido posible. Dado que el neumotórax a tensión y el taponamiento cardíaco
hacen que la RCP sea ineficaz y, a menudo, son rápidamente reversibles, el médico no debe dudar en realizar una toracostomía con aguja o
una pericardiocentesis inmediata si lo considera necesario. La vacilación para realizar cualquiera de los procedimientos puede empeorar los
resultados, pero hay pocas posibilidades de que cualquiera de las intervenciones empeore la situación. Las tablas adjuntas describen
importantes causas secundarias de paro cardíaco ( mesa 4 ).
Después de iniciar la RCP, considere y trate inmediatamente las causas reversibles según corresponda y administreepinefrina (1 mg
IV cada 3 a 5 minutos) tan pronto como sea posible [13,32,47 ]. Al igual que con la FV y la TV sin pulso, los estudios de epinefrina en
pacientes con asistolia o PEA informan resultados mixtos y se necesitan más estudios.32,51,53 ]. Ni la asistolia ni la PEA responden
a la desfibrilación.Atropina ya no se recomienda para el tratamiento de asistolia o PEA. El marcapasos cardíaco es ineficaz para el
paro cardíaco y no se recomienda. La evidencia sobre el manejo de la asistolia y la PEA, y el paro cardíaco en general, se revisa en
detalle por separado. (Ver"Datos de apoyo para soporte vital cardíaco avanzado en adultos con paro cardíaco repentino" .)
Supervisión—Las Directrices de ACLS fomentan el uso de la monitorización clínica y fisiológica para optimizar la realización de la RCP y
detectar el retorno de la circulación espontánea (ROSC) [6 ]. La evaluación y la retroalimentación inmediata sobre parámetros clínicos
importantes, como la frecuencia y la profundidad de las compresiones torácicas, la idoneidad del retroceso del tórax entre las compresiones
y la frecuencia y la fuerza de las ventilaciones, pueden mejorar la RCP. Estos parámetros deben monitorearse continuamente y cualquier
ajuste necesario debe realizarse de inmediato. Dióxido de carbono al final de la espiración (EtCO2) las mediciones de capnografía de forma
de onda continua (usando muestras de tubo traqueal en pacientes intubados) pueden reflejar el gasto cardíaco y la presión de perfusión
cerebral y, por lo tanto, la calidad de la RCP, aunque los estudios aún son preliminares. Aumentos repentinos y sostenidos de EtCO2durante
la RCP probablemente indique un ROSC, mientras que disminuye EtCO2durante la RCP puede indicar compresiones inadecuadas. (Ver
"Monitoreo de dióxido de carbono gramo (Capno gramorap y)", sección sobre 'Eficacia de la RCP' y"Monitoreo de dióxido de carbono gramo
(Capno gramorap y)", apartado sobre 'Retorno de la circulación espontánea' .)
Es menos probable que los datos de otros monitores fisiológicos estén disponibles en pacientes con SCA, pero las mediciones obtenidas de
los catéteres venosos centrales y arteriales que ya están colocados pueden proporcionar información útil sobre la calidad de la RCP y
ROSC [33 ]. La necesidad de interrumpir la RCP para colocar un acceso venoso central hace que la colocación sea insegura durante la reanimación
activa. Las medidas de relajación arterial proporcionan una aproximación razonable de la presión de perfusión coronaria. Durante la RCP, un
objetivo razonable es mantener la presión diastólica por encima de 20 mmHg. Saturación venosa central de oxígeno (SCVO2) proporciona
información sobre el suministro de oxígeno y el gasto cardíaco. Durante la RCP, un objetivo razonable es mantener la SCVO2por encima del 30 por
ciento.
En manos de operadores expertos, la ecografía en el punto de atención (POCUS) puede ser útil durante un paro cardíaco para identificar la
patología subyacente, monitorear la reanimación y determinar la presencia de actividad cardíaca espontánea y la probabilidad de
recuperación.54,55 ]. Sin embargo, los estudios de POCUS en el contexto de un paro cardíaco son preliminares y se necesitan ensayos de
alta calidad. Si bien dicha investigación está en curso, es crucial que las intervenciones relacionadas con el ultrasonido no causen
interrupciones ni interfieran con el desempeño de una excelente RCP.
bradicardia—La bradicardia se define de manera conservadora como una frecuencia cardíaca inferior a 60 latidos por minuto, pero la bradicardia
sintomática generalmente implica frecuencias inferiores a 50 latidos por minuto. Las Directrices de ACLS recomiendan que los médicos no
intervengan a menos que el paciente muestre evidencia de perfusión tisular inadecuada que se cree que es el resultado de la frecuencia cardíaca
lenta.8,10,33 ]. Se puede acceder al algoritmo de la AHA para el tratamiento de la bradicardia aquí ( Alabama gramo
oritmo 4 ). Se puede acceder en línea a las versiones más recientes de los algoritmos ACLSaquí .
Los signos y síntomas de perfusión inadecuada incluyen hipotensión, estado mental alterado, signos de shock, dolor torácico isquémico
continuo y evidencia de edema pulmonar agudo. La hipoxemia de origen respiratorio es una causa frecuente de bradicardia. Si la perfusión
periférica es adecuada, determine la saturación de oxihemoglobina usando un oxímetro de pulso. Si la perfusión es inadecuada o la
oximetría de pulso no está disponible, evalúe al paciente en busca de signos de insuficiencia respiratoria (p. ej., aumento o disminución de la
frecuencia respiratoria, disminución del volumen respiratorio, retracciones o respiración abdominal paradójica). Se debe considerar que la
bradicardia en el paciente intubado representa una intubación esofágica o un desplazamiento del tubo hasta que se demuestre lo contrario.
Abordaje de la bradicardia—Generalmente administramosatropina mientras se prepara simultáneamente para la estimulación

cardíaca temporal rápida (transvenosa, si está disponible de inmediato, o transcutánea) y/o la infusión de un agente cronotrópico para
pacientes con bradicardia con síntomas clínicamente significativos que se cree que se deben a una de las siguientes etiologías:
● Tono vagal alto (p. ej., isquemia miocárdica inferior debida a SCA)
● Inducida por medicamentos (niveles supraterapéuticos de bloqueadores beta, bloqueadores de los canales de calcio, digitálicos)
● Bloqueo AV de alto grado con un complejo QRS angosto (se cree que emana en o por encima del nódulo AV)
Si se cree que la bradicardia se debe a una alteración de la conducción en el haz de His o por debajo de él (complejo QRS ancho en bloqueo
cardíaco completo o bloqueo AV de segundo grado Mobitz tipo II), evitamosatropina y pasar directamente a la estimulación cardíaca y/o la
administración de un agente cronotrópico.
● Atropina – La dosis inicial de atropina es de 0,5 mg IV. Esta dosis puede repetirse cada 3 a 5 minutos hasta una dosis total de 3 mg.
(Ver"Segunda de gramoBloqueo auriculoventricular libre: Mobitz t síy II" y"Tercera de gramoree (completo ) bloqueo
auriculoventricular" .)
● estimulación temporal–Si la estimulación cardíaca transvenosa temporal puede iniciarse rápidamente, prepárese para
marcapasos transvenoso y obtenga la consulta de un experto si está disponible. Si la estimulación transvenosa no puede iniciarse
rápidamente, inicie la estimulación transcutánea y prepárese para la infusión cronotrópica. Antes de utilizar la estimulación
transcutánea, evalúe si el paciente puede percibir el dolor asociado con este procedimiento y, de ser así, proporcione la sedación y
la analgesia adecuadas siempre que sea posible. (Ver"Sedación procedimental en adultos fuera del quirófano gramohabitación" .)
Los pacientes que requieren estimulación transcutánea o transvenosa también requieren consulta con cardiología e ingreso para
evaluación para la posible colocación de un marcapasos permanente.
● Agentes cronotrópicos–Para los pacientes que continúan sintomáticos despuésatropina administración y para quienes no se
dispone fácilmente de un marcapasos cardíaco temporal o no logra aliviar los síntomas, está indicada la infusión continua de un
agente cronotrópico. Cualquieradopamina oepinefrina , pero no ambos, deben iniciarse. La dosis inicial para las infusiones de
dopamina es de 2 a 20 mcg/kg por minuto, mientras que la epinefrina se inicia con 2 a 10 mcg por minuto. Cada uno debe
titularse según la respuesta del paciente.
Taquicardia—La taquicardia se define como una frecuencia cardíaca superior a 100 latidos por minuto, pero la taquicardia sintomática
generalmente implica frecuencias superiores a 150 latidos por minuto, a menos que exista una disfunción ventricular subyacente.8,10,33
]. El manejo de las taquiarritmias se rige por la presencia de síntomas y signos clínicos causados por la frecuencia cardíaca rápida. Se
puede acceder al algoritmo AHA para el manejo de la taquicardia aquí ( Alabama gramooritmo 5 ). Se
puede acceder en línea a las versiones más recientes de los algoritmos ACLSaquí .
Abordaje de la taquicardia—El enfoque fundamental es el siguiente: primero determinar si el paciente está inestable (p. ej.,
manifiesta dolor torácico isquémico continuo, cambios agudos del estado mental, hipotensión, signos de shock o evidencia de edema
pulmonar agudo). La hipoxemia es una causa frecuente de taquicardia; busque signos de respiración dificultosa (p. ej., aumento de la
frecuencia respiratoria, retracciones, respiración abdominal paradójica) y baja saturación de oxígeno.
Si hay inestabilidad y parece estar relacionada con la taquicardia, trate inmediatamente con cardioversión sincronizada, a menos
que el ritmo sea taquicardia sinusal [56 ]. Algunos casos de taquicardia supraventricular pueden responder al tratamiento inmediato
con un bolo deadenosina (6 a 12 mg IV) sin necesidad de cardioversión. Siempre que sea posible, evaluar si el paciente puede
percibir el dolor asociado a la cardioversión y, en caso afirmativo, administrar la sedación y la analgesia adecuadas. (Ver"Sedación
procedimental en adultos fuera del quirófano gramohabitación" .)
En el paciente estable, utilice el ECG para determinar la naturaleza de la arritmia. En los entornos urgentes en los que se emplean
con mayor frecuencia los algoritmos de ACLS, es posible que no sea posible la identificación específica del ritmo. Sin embargo, al
realizar una revisión ordenada del ECG, se puede determinar el manejo adecuado. Tres preguntas proporcionan la base para evaluar
el electrocardiograma en este contexto:
● ¿Está el paciente en ritmo sinusal?

● ¿El complejo QRS es ancho o estrecho?
● ¿El ritmo es regular o irregular?
Los enfoques más detallados para la determinación del ritmo en la taquicardia se analizan por separado. (Ver"Angosto qTacómetro
complejo RS ycardias: Manifestaciones clínicas, dia gramonosis y evaluación" y"Ancho qTacómetro complejo RS ycardias:
Aproximación al dia gramonosis" y"Resumen del maná agudo gramoelemento de tacómetro yarrh ythmias" .)
Complejo estrecho regular—La taquicardia sinusal y la taquicardia supraventricular son las principales causas de una arritmia regular de
complejo estrecho.8,10,33 ]. La taquicardia sinusal es una respuesta común a la fiebre, la anemia, el shock, la sepsis, el dolor, la insuficiencia cardíaca
o cualquier otro estrés fisiológico. No se necesita medicación para tratar la taquicardia sinusal; la atención se centra en el tratamiento de la causa
subyacente. (Ver"Tacómetro sinusal ycardia: Evaluación y maná gramoelemento" .)
La taquicardia supraventricular (TSV) es una taquicardia regular causada con mayor frecuencia por un mecanismo de reentrada dentro del
sistema de conducción. Alabama gramooritmo 5 ). El intervalo QRS suele ser estrecho, pero puede durar más de 120 ms si hay un
bloqueo de rama del haz (es decir, SVT con aberración o bloqueo de rama fijo). Las maniobras vagales, que pueden bloquear la conducción a
través del nódulo AV y provocar la interrupción del circuito de reentrada, pueden emplearse en pacientes apropiados mientras se preparan
otras terapias. Las maniobras vagales por sí solas (p. ej., Valsalva, masaje del seno carotídeo) convierten hasta el 25 % de las TSV en ritmo
sinusal, mientras que Valsalva, seguida inmediatamente por el reposicionamiento supino con una elevación pasiva de la pierna, ha
demostrado ser incluso más eficaz. La TSV refractaria a las maniobras vagales se trata conadenosina [57,58 ]. (Ver"Resumen del maná agudo
gramoelemento de tacómetro yarrh ythmias" y"Angosto qTacómetro complejo RS ycardias: Manifestaciones clínicas, dia gramonosis y
evaluación" y"Reentrar yy el desarrollo de arritmia cardiaca ythmias" y "Virginia gramotodas las maniobras" .)
Debido a su vida media extremadamente corta,adenosina (6 a 12 mg IV) se inyecta lo más rápido posible en una vena proximal grande,
seguido inmediatamente por 20 mLsalina enjuague y elevación de la extremidad para asegurar que el fármaco entre en la circulación central
antes de ser metabolizado. Si la primera dosis de adenosina no convierte el ritmo, se pueden administrar una segunda y una tercera dosis
de 12 mg IV. Es posible que se necesiten dosis mayores (p. ej., 18 mg IV) en pacientes que tomanteof ylínea o teobromina, o que consumen
grandes cantidades de cafeína; se deben administrar dosis más pequeñas (p. ej., 3 mg IV) a los pacientes que tomanaderezo yridamol o
carbamazepina , aquellos con corazones trasplantados, o cuando se inyecta a través de una vena central.
Antes de la inyección, advierta al paciente sobre los efectos secundarios transitorios deadenosina , incluyendo molestias en el pecho,
disnea y sofocos, y asegura que estos efectos son muy breves. Realice un registro de ECG continuo durante la administración. Si la
adenosina no logra convertir la TSV, considere otras etiologías para este ritmo, incluido el aleteo auricular o una TSV sin reentrada,
que pueden aparecer en el ECG cuando la conducción del nódulo AV se enlentece.
Si los intentos de conversión fallan, inicie el control de la frecuencia con un bloqueador de los canales de calcio no dihidropiridínico
intravenoso o un bloqueador beta. Los agentes para elegir incluyen:diltiazem ,verapamilo , y una serie de bloqueadores beta,
incluidosmetoprolol ,atenolol ,esmolol , ylabetalol . (Ver"Control de frecuencia ventricular en fibrilación auricular: Pharmacolo gramo
terapia ic y", sección sobre 'Pharmacolo gramotratamiento ic' .)
Complejo estrecho irregular—Las taquicardias irregulares de complejo angosto pueden ser causadas por fibrilación auricular, aleteo
auricular con conducción nodal auriculoventricular (AV) variable, taquicardia auricular multifocal (MAT) o taquicardia sinusal con complejos
auriculares prematuros frecuentes (PAC; también conocida como latidos auriculares prematuros, latidos auriculares prematuros, complejos
supraventriculares o latidos supraventriculares prematuros) ( Alabama gramooritmo 5 ). De estos, la fibrilación auricular es la
más común.8,10,33 ].
El objetivo inicial del tratamiento en pacientes estables es controlar la frecuencia cardíaca mediante un bloqueador de los canales de
calcio no dihidropiridínico (diltiazem 15 a 20 mg IV durante 2 minutos, repetir con 20 a 25 mg IV después de 15 minutos, overapamilo
2,5 a 5 mg IV durante 2 minutos seguidos de 5 a 10 mg IV cada 15 a 30 minutos) o un bloqueador beta (p. ej.,metoprolol 5 mg IV por
3 dosis cada 2 a 5 minutos; luego hasta 200 mg PO cada 12 horas). El tratamiento de la fibrilación auricular y
SVT se discute en detalle por separado. (Ver"Resumen de la fibrilación auricular" y"Rh ycontrol thm versus control de la frecuencia en la
fibrilación auricular" y"Control de frecuencia ventricular en fibrilación auricular: Pharmacolo gramoterapia ic y" y"Angosto qTacómetro
complejo RS ycardias: Manifestaciones clínicas, dia gramonosis y evaluación" yTacómetro auricular multifocal ycardias" .)
Los bloqueadores de los canales de calcio y los betabloqueantes pueden causar o empeorar la hipotensión. Los pacientes deben ser monitoreados de cerca
mientras se administra el medicamento, y los pacientes con mayor riesgo de desarrollar hipotensión severa (p. ej., ancianos) a menudo requieren dosis de
carga que están por debajo del rango habitual. La terapia combinada con un bloqueador beta y un bloqueador de los canales de calcio aumenta el riesgo de
bloqueo cardíaco grave.
diltiazem se sugiere en la mayoría de los casos para el tratamiento de la fibrilación auricular aguda con respuesta ventricular rápida. Los
bloqueadores beta también se pueden usar y se pueden preferir en el contexto de un síndrome coronario agudo. Los betabloqueantes son
más efectivos para el control crónico de la frecuencia. Para la fibrilación auricular asociada con hipotensión,amiodarona (150 mg IV durante
10 minutos, seguidos de 1 mg/min por goteo durante seis horas y luego 0,5 mg/min), pero se debe considerar la posibilidad de conversión a
ritmo sinusal [59 ]. Para la fibrilación auricular asociada con insuficiencia cardíaca aguda, amiodarona odi gramooxina se puede utilizar para
el control de velocidad. El tratamiento de MAT incluye la corrección de posibles desencadenantes, como hipopotasemia e hipomagnesemia.
Las Directrices de ACLS recomiendan consultar con un cardiólogo para estas arritmias.
La cardioversión de pacientes estables con taquicardias irregulares de complejo estrecho debeNOrealizarse sin considerar el riesgo
de accidente cerebrovascular embólico. Si se sabe que la duración de la fibrilación auricular es inferior a 48 horas, el riesgo de
accidente cerebrovascular embólico es bajo y el médico puede considerar la cardioversión eléctrica o química.60 ]. Se pueden usar
varios medicamentos para la cardioversión química y el mejor fármaco varía según las circunstancias clínicas. Las preguntas sobre si
la cardioversión química es apropiada y qué agente seleccionar se revisan por separado.
Complejo amplio regular—Una taquicardia regular de complejo ancho generalmente es de etiología ventricular ( Alabama gramooritmo 5
) . También se pueden observar taquicardias supraventriculares de conducción aberrante. Debido a que la diferenciación entre
taquicardia ventricular (TV) y SVT con anomalías puede ser difícil, suponga que hay TV presente. Trate la taquicardia de complejo
ancho indiferenciada clínicamente estable con antiarrítmicos o cardioversión sincronizada electiva.8,10,33 ].
En casos de taquicardia regular de complejo ancho con un complejo QRS monomórfico,adenosina puede usarse para diagnóstico y
tratamiento. HacerNOadministre adenosina a pacientes inestables o que manifiesten taquicardia de complejo ancho con ritmo irregular o
complejo QRS polimórfico. Es poco probable que la adenosina afecte la taquicardia ventricular, pero es probable que disminuya o convierta
la TSV en aberrante. La dosificación es idéntica a la utilizada para SVT. (Ver'Re gramocomplejo estrecho ular' arriba.)
Otros antiarrítmicos que se pueden usar para tratar pacientes estables con taquicardia regular de complejo ancho incluyen pag
rocainamida (20 mg/min IV),amiodarona (150 mg IV administrados durante 10 minutos, repetidos según sea necesario hasta un total de
2,2 g IV durante las primeras 24 horas), ysotalol (100 mg IV durante 5 minutos). La infusión de procainamida continúa hasta que se suprime
la arritmia, el paciente se vuelve hipotenso, el QRS se ensancha 50 por ciento más allá del valor inicial o se administra una dosis máxima de
17 mg/kg. La procainamida y el sotalol deben evitarse en pacientes con un intervalo QT prolongado. Si persiste la taquicardia de complejo
ancho, a pesar de la terapia farmacológica, puede ser necesaria una cardioversión electiva. Las Directrices de ACLS recomiendan la
consulta de expertos para todos los pacientes con taquicardia de complejo ancho.
SVT con aberración, siDEFINITIVAMENTEidentificado (p. ej., el ECG antiguo demuestra un bloqueo de rama del haz de His), puede tratarse de la
misma manera que la TSV de complejo angosto, con maniobras vagales,adenosina o control de velocidad. (Ver'irre gramocomplejo estrecho ular'
arriba.)
complejo ancho irregular—Una taquicardia irregular de complejo amplio puede ser fibrilación auricular con
preexcitación (p. ej., síndrome de Wolf Parkinson White), fibrilación auricular con anomalías (bloqueo de rama) o taquicardia
ventricular polimórfica (TV)/torsades de pointes ( gramooritmo 5 ) [8,10,33 ]. El uso de bloqueadores del nódulo auriculoventricular (AV)
Alabama
en la taquicardia irregular de complejo ancho de etiología poco clara puede precipitar la fibrilación ventricular (FV) y la muerte del paciente, y está
contraindicado. Dichos medicamentos incluyen bloqueadores beta, bloqueadores de los canales de calcio,di gramooxina , yadenosina . Para evitar
un tratamiento inapropiado y posiblemente peligroso, las Directrices de ACLS sugieren asumir que cualquier taquicardia irregular de complejo
ancho es causada por una fibrilación auricular preexcitada.
Los pacientes con taquicardia irregular de complejo ancho causada por fibrilación auricular preexcitada suelen manifestar frecuencias
cardíacas extremadamente rápidas (generalmente más de 200 latidos por minuto) y requieren cardioversión eléctrica inmediata. En los casos
en que la cardioversión eléctrica es ineficaz o inviable, o la fibrilación auricular reaparece, la terapia antiarrítmica con
pagrocainamida ,amiodarona , osotalol se puede dar. Las Directrices de ACLS recomiendan la consulta de expertos para todos los pacientes con
taquicardia de complejo ancho. La dosificación de los medicamentos antiarrítmicos se describe anteriormente. (Ver'Re gramoamplio complejo
ular' arriba.)
Trate la TV polimórfica con desfibrilación emergente. Las intervenciones para prevenir la TV polimórfica recurrente incluyen la corrección de
las anomalías electrolíticas subyacentes (p. ej., hipopotasemia, hipomagnesemia) y, si se observa o se cree que existe un intervalo QT
prolongado, suspender todos los medicamentos que aumentan el intervalo QT.Mamá gramosulfato de nesio (2 g IV, seguidos de una
infusión de mantenimiento) para prevenir la TV polimórfica asociada con el síndrome de QT prolongado familiar o adquirido [61 ].
Paciente clínicamente estable con fibrilación auricular y QRS amplioCONOCIDOderivarse de un bloqueo de rama preexistente (es decir, un
ECG antiguo demuestra un bloqueo preexistente) puede tratarse de la misma manera que una fibrilación auricular de complejo angosto.
Métodos alternativos para la administración de medicamentos.—Aunque el acceso vascular por vía intraósea (IO) es
seguro y más fácil de iniciar en caso de paro cardíaco, la administración de medicación por vía intravenosa (IV) produce
resultados más favorables. Sin embargo, cuando no se puede establecer el acceso IV, o su beneficio teórico se ve mitigado
por el tiempo y los recursos necesarios para iniciarlo, se ha encontrado que las líneas IO son seguras y efectivas [8,10,33 ].
Un gran estudio observacional informó resultados inferiores entre las víctimas de un paro cardíaco extrahospitalario que recibieron un
acceso IO, pero este hallazgo podría haber estado relacionado con otras variables en estos pacientes.62 ]. Se necesita más investigación
para evaluar si la colocación de IO humeral proximal versus la colocación pretibial da como resultado una mejor administración de
medicamentos y supervivencia. Las dosis de medicación para la administración IO son idénticas a las de la terapia IV. Si no se puede
establecer un acceso IV o IO, se pueden administrar algunos medicamentos a través del tubo traqueal. (Ver "Infusión intraósea", apartado
de 'Indicaciones' .)
Múltiples estudios han demostrado quelidocaína ,epinefrina ,atropina ,vasopresina , ynaloxona son absorbidos
a través de la tráquea [33 ]; sin embargo, las concentraciones séricas del fármaco que se logran mediante esta vía son impredecibles. Si el
paciente ya tiene un acceso venoso periférico, intraóseo o central, estas son siempre las vías preferidas para la administración de
fármacos. Cuando no se puede obtener tal acceso rápidamente, se puede usar el tubo endotraqueal mientras se intenta establecer un
acceso vascular o intraóseo. En ningún momento debe interrumpirse una RCP excelente para obtener un acceso vascular.
Las dosis para la administración traqueal son de 2 a 2,5 veces las dosis IV estándar y los medicamentos deben diluirse en 5 a
10 ml de agua estéril o normal.salina antes de la inyección por el tubo traqueal.
USO DE ULTRASONIDOS Y ECOCARDIOGRAFÍA
La ecocardiografía al lado de la cama nunca debe interferir con los esfuerzos de reanimación y no debe interrumpir o retrasar la
reanudación de la reanimación cardiopulmonar (RCP), excepto en los casos en que la ecografía se obtenga estrictamente para confirmar la
ausencia de movimiento de la pared cuando la decisión de terminar con los esfuerzos de reanimación sea inminente. La actualización de
2020 de las pautas de ACLS sugiere que se empleen ultrasonido y ecocardiografía en el punto de atención para ayudar a identificar causas
reversibles de paro cardíaco (p. ej., taponamiento cardíaco, neumotórax a tensión, embolia pulmonar) y para ayudar en la identificación
del retorno de la circulación espontánea. (ROSC); sin embargo, no deben emplearse para el pronóstico [12,46,63 ]. (Ver'Terminación de los
esfuerzos de reanimación' abajo.)
De acuerdo con una revisión sistemática de 12 ensayos pequeños, la mayoría de los cuales estudiaron muestras de conveniencia de pacientes con
paro cardíaco repentino (n = 568), la ecocardiografía de cabecera puede ser útil para evaluar el pronóstico.64 ]. En esta revisión, la sensibilidad y la
especificidad combinadas de la ecocardiografía para predecir el RCE fueron del 91,6 y el 80 %, respectivamente (IC del 95 % para la sensibilidad, del
84,6 al 96,1 %; IC del 95 % para la especificidad, del 76,1 al 83,6 %). De los 190 pacientes que tenían movimiento de la pared cardíaca, 98 (51,6 por
ciento) lograron ROSC, mientras que solo 9 (2,4 por ciento) de los 378 sin movimiento de la pared cardíaca lo lograron. Las limitaciones de los
estudios individuales impidieron que los autores evaluaran la supervivencia hasta el alta o la supervivencia con una buena función neurológica.
Otros estudios han llegado a conclusiones similares sobre el mal pronóstico después de un paro cardíaco asociado con la ausencia de movimiento
de la pared cardíaca en la ecografía.65-67 ]. Los autores de esta revisión enfatizan que los resultados de la ecocardiografía no deben ser la única
base para terminar los esfuerzos de reanimación, sino que pueden servir como complemento de la evaluación clínica.
ATENCIÓN POSTERIOR A LA REANIMACIÓN
Las Directrices de ACLS recomiendan una combinación de intervenciones orientadas a objetivos proporcionadas por un equipo multidisciplinario
experimentado para todos los pacientes con paro cardíaco con retorno de la circulación espontánea.8,12,17,68 ]. Los objetivos importantes de
dicha atención incluyen:
● Optimización de la función cardiopulmonar y la perfusión de órganos vitales
● Manejo de los síndromes coronarios agudos
● Implementar estrategias para prevenir y manejar la disfunción y lesión de los sistemas de órganos
El manejo del paciente después de un paro cardíaco se revisa por separado. (Ver"Maná posterior a un paro cardíaco gramoelemento en
adultos" .)
TERMINACIÓN DE LOS ESFUERZOS DE REANIMACIÓN
Es difícil determinar cuándo detener los esfuerzos de reanimación en pacientes con paro cardíaco y existen pocos datos para guiar la
toma de decisiones. Los factores asociados con malos y buenos resultados se discuten en detalle por separado. (Ver "Pro gramonosis y
resultados siguientes gramoparo cardíaco repentino en adultos" .)
Los datos de encuestas a médicos y las guías de práctica clínica sugieren que los factores que influyen en la decisión de detener los
esfuerzos de reanimación incluyen [69-73 ]:
● Duración del esfuerzo de reanimación > 30 minutos sin un ritmo de perfusión sostenido
● Ritmo electrocardiográfico inicial de asistolia
● Intervalo prolongado entre el tiempo estimado de parada y el inicio de la reanimación
● Edad del paciente y gravedad de la enfermedad comórbida
● Reflejos del tronco encefálico ausentes
● normotermia
Se han propuesto criterios de valoración más objetivos de la reanimación. De estos, el mejor predictor del resultado puede ser el dióxido
de carbono al final de la espiración (EtCO2) nivel después de 20 minutos de reanimación [74-76]. EtCO2los valores son una función de CO2
producción y retorno venoso al corazón derecho y circulación pulmonar. Un EtCO muy bajo2(<10 mmHg) después de una reanimación
prolongada (>20 minutos) es un signo de ausencia de circulación y un fuerte predictor de mortalidad aguda.74-76 ]. Es crucial tener en
cuenta que el bajo EtCO2los niveles también pueden ser causados por un tubo endotraqueal (esofágico) mal colocado, y esta posibilidad
debe excluirse antes de tomar la decisión de terminar los esfuerzos de reanimación. (Ver"Monitoreo de dióxido de carbono gramo (Capno
gramorap y)" .)
La reanimación en el departamento de emergencias no parece ser superior a la reanimación de campo por parte del personal de los
servicios médicos de emergencia (EMS). Por lo tanto, no se debe exigir al personal de EMS que transporte a todas las víctimas de un
paro cardíaco repentino al hospital, si la reanimación adicional se considera inútil.77,78 ].
Grandes estudios de cohortes retrospectivos han evaluado los criterios (BLS y ALS) para la terminación prehospitalaria de los esfuerzos de
reanimación en un paro cardíaco, inicialmente descritos en el estudio OPALS.79,80 ]. Tanto los criterios BLS como ALS demostraron una alta
especificidad para identificar pacientes con paro cardíaco extrahospitalario con poca o ninguna posibilidad de supervivencia. Los estudios
de otra regla de decisión clínica sugieren que predice con demasiada precisión la supervivencia y reduciría sustancialmente los transportes
innecesarios si se implementara.77,81 ]. La actualización de 2020 de las pautas de ACLS sugiere que la ecografía y la ecocardiografía en el
punto de atención pueden usarse para ayudar a identificar las causas reversibles de un paro cardíaco, pero no deben usarse para el
pronóstico. (Ver'Uso de ultrasonido y ecocardio gramorap y' arriba.)
Un conjunto de criterios simple y potencialmente útil para determinar la inutilidad de la reanimación después de un paro cardíaco
extrahospitalario es el siguiente:
● Arresto no presenciado por personal de EMS
● Arritmia cardíaca inicial no desfibrilable (p. ej., asistolia, PEA)
● Sin retorno de la circulación espontánea antes de la administración de la tercera dosis de 1 mg deepinefrina
Estos criterios fueron desarrollados por investigadores basados en datos de 6962 pacientes con paro cardíaco incluidos en dos grandes
registros (Paris y King County, Washington) y un importante ensayo aleatorizado multicéntrico [82 ]. De los 2800 pacientes evaluados que
cumplieron con los tres criterios, solo uno sobrevivió (tasa de supervivencia 0 por ciento; IC del 95 %: 0,0 a 0,5 por ciento). La especificidad y
el valor predictivo positivo para estos criterios fueron ambos del 100 por ciento.
ENLACES DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD
Los enlaces a las pautas patrocinadas por la sociedad y el gobierno de países y regiones seleccionados de todo el mundo se
proporcionan por separado. (Ver"Sociedad ygenlaces de orientación: soporte vital cardíaco básico y avanzado en adultos" .)
INFORMACIÓN PARA PACIENTES
UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes, "Lo básico" y "Más allá de lo básico". Las piezas básicas de educación
del paciente están escritas en un lenguaje sencillo, en los 5ela 6elnivel de lectura de grado, y responden las cuatro o cinco preguntas clave
que un paciente podría tener sobre una condición determinada. Estos artículos son mejores para los pacientes que desean una descripción
general y que prefieren materiales breves y fáciles de leer. Más allá de lo básico, las piezas de educación del paciente son más largas, más
sofisticadas y más detalladas. Estos artículos están escritos en el 10ela las 12elnivel de lectura de grado y son mejores para los pacientes que
desean información detallada y se sienten cómodos con la jerga médica.
Estos son los artículos de educación para pacientes que son relevantes para este tema. Le recomendamos que imprima o envíe por correo electrónico
estos temas a sus pacientes. (También puede encontrar artículos de educación para pacientes sobre una variedad de temas buscando "información del
paciente" y las palabras clave de interés).
● Tema básico (ver"Educación del paciente: fibrilación ventricular (Los basicos )" )
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
● La reanimación cardiopulmonar (RCP) y la desfibrilación temprana para las arritmias tratables siguen siendo las piedras
angulares del ACLS básico. Excelentes compresiones torácicas sin interrupción son la clave para una RCP exitosa ( Tabla 2 ).
Se puede acceder a las versiones más recientes de los algoritmos ACLSen línea aquí. (Ver'Excelente soporte vital básico y su
importancia' arriba.)
● El desempeño de los equipos que brindan soporte vital cardíaco avanzado (ACLS) mejora cuando hay un solo líder designado
que solicita y acepta sugerencias útiles de los miembros del equipo, y cuando el equipo practica una comunicación clara y de
circuito cerrado. (Ver'Maná del equipo de reanimación gramoelemento' arriba.)
● Comience inmediatamente la RCP realizada de manera excelente para cualquier paciente con sospecha de paro cardíaco. Otras intervenciones iniciales
para el ACLS incluyen la administración de oxígeno cuando sea necesario, el establecimiento de un acceso vascular, la colocación del paciente en
cardio, la saturación de oxígeno y la forma de onda de dióxido de carbono al final de la espiración (EtCO2) monitores, y obtener
un electrocardiograma (ECG). (Ver'Maná inicial gramoInterpretación de elementos y ECG' arriba.)
● En adultos, las compresiones torácicas realizadas de manera excelente tienen prioridad sobre la ventilación durante el período inicial de
soporte vital básico. Cuando ventile al paciente en paro cardíaco, administre oxígeno al 100 por ciento, use frecuencias respiratorias bajas
(aproximadamente seis respiraciones por minuto) y evite la hiperventilación, que es dañina. (Ver'Airwa y maná gramoelemento' arriba.)
● Para los propósitos de ACLS, la interpretación del ECG se guía por tres preguntas:
• ¿El ritmo es rápido o lento?

• ¿Los complejos QRS son anchos o estrechos?
• ¿El ritmo es regular o irregular?
● El enfoque básico y los aspectos importantes del manejo de cada arritmia cubierta por las Directrices de ACLS se
analizan en el texto y se resumen en los algoritmos adjuntos (ver'maná gramoelemento de arrh específico ythmias'
arriba):
• Paro cardíaco (fibrilación ventricular, taquicardia ventricular sin pulso, asistolia, actividad eléctrica sin
pulso): ( Alabama gramooritmo 3 )
• Bradicardia con pulso: ( Alabama gramooritmo 4 )
• Taquicardia con pulso: ( Alabama gramooritmo 5 )
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Tema 278 Versión 67.0
GRÁFICOS
Algoritmo de paro cardíaco ACLS para pacientes sospechosos o confirmados de COVID-19
EPP: equipo de protección personal; RCP: reanimación cardiopulmonar; IV: intravenoso; IO: intraóseo.
* Consulte los temas de UpToDate sobre el manejo posterior a un paro cardíaco para obtener información adicional.
Reproducido con autorización. 10.1161/CIRCULACIÓN AHA.120.047463. Copyright © 2020 Asociación Americana del Corazón, Inc.
Gráfico 127851 Versión 1.0
Intubación traqueal de pacientes con COVID-19 fuera del quirófano: pautas y modificaciones
Principios fundamentales
Maximice el éxito del primer intento mientras mantiene seguros a los pacientes y proveedores.
Prevenir la contaminación y la propagación del virus. Existe un alto riesgo de aerosolización del virus durante el manejo de las vías respiratorias. La intubación
traqueal debe ser realizada por el médico con la mayor experiencia en el manejo de las vías respiratorias siempre que sea posible.
Pasos RSI (siete P) Acciones y modificaciones importantes
Preparación Utilice la lista de verificación adaptada para pacientes con COVID-19. Puede ser útil colocar el equipo de vía aérea y los medicamentos necesarios en
paquetes preempacados.
Revise el plan de las vías respiratorias en equipo antes de ingresar a la habitación. Se prefiere RSI siempre que sea posible. Evite la intubación despierto (la tos
durante la intubación despierto aumenta la propagación viral).
Prepare todo el equipo necesario y elabore y etiquete todos los medicamentos (incluido el agente de inducción, NMBA, vasopresor [p. ej.,
infusión de norepinefrina], FIV isotónica) antes de ingresar a la sala de intubación.
Mantenertodoequipo no esencial justo fuera de la habitación.
Tenga disponible todo el equipo estándar para las vías respiratorias más:
Bolsa-mascarillacon filtro HEPA
Videolaringoscopio con funda desechable transparente para el dispositivo
Ventilador y tuberíacon adaptadores en línea(para aspiración y broncoscopia) yfiltros HEPA Capnografía de

forma de onda, si está disponible Abrazadera lisa para TET
Utilice una sala de presión negativa para la intubación siempre que sea posible. Mantenga la puerta cerrada; puede colgar un cartel que prohíba la entrada durante el
procedimiento.
Limite el equipo de intubación en la sala a 3 miembros: intubador; enfermera u otro médico; terapeuta respiratorio.
Si es posible, el segundo intubador que use EPP debe permanecer fuera de la habitación para ayudar con la vía aérea difícil anticipada o según sea
necesario.
Antes de entrar a la habitación:
Realizar higiene de manos.

Don EPP con técnica adecuada y supervisión. El EPP debe incluir:
Respirador N95 o PAPR
Protección para los ojos (gafas, careta que cubra el frente y los lados de la cara, o PAPR de cara completa)
Guantes dobles
Bata y gorro (algunos recomiendan cubrezapatos, como botines desechables)

Prepare bolsas marcadas para desechar/retirar adecuadamente la ropa y el equipo.
Todos los médicos directamente involucrados en cualquier intubación pediátrica o manejo de las vías respiratorias deben tomar las precauciones contra
infecciones enumeradas inmediatamente arriba. La infección asintomática en niños es común y presenta un riesgo de transmisión de enfermedades.
Evite el pretratamiento con nebulizadores si es posible; use MDI en su lugar.
Preoxigenación Preoxigene al paciente durante 3 a 5 minutos con O2 al 100 % usando caudales bajos o moderados (10 a 15 l/minuto) y mascarilla NRB.
Evite BMV si es posible. Se prefieren 5 minutos de preoxigenación si las circunstancias lo permiten.
Si es necesario, se puede preoxigenar con VNI modificada utilizando una mascarilla sin ventilación bien ajustada conectada a un ventilador de circuito cerrado de doble
rama con filtro HEPA. Use una máscara facial completa si está disponible (reduce la aerosolización). La máscara debe ajustarse al tubo de ventilación estándar. Continúe la
VNI hasta que el paciente esté en apnea. Suspender el ventilador antes de quitarse la máscara para la intubación.
Si el paciente permanece hipóxico (SpO2 <93%) usando máscara NRB y VNI con circuito cerrado no disponible, puede usar BMV con filtro HEPA y válvula
PEEP. Sostenga la máscara firmemente sobre la cara del paciente usando la técnica tenar de 2 manos, aumente la tasa de flujo de oxígeno según sea
necesario y haga que el paciente respire pasivamente. Realice ventilación asistida con bolsa sincronizada solo si es necesario.
En el paciente hipóxico y agitado que no puede cooperar con los esfuerzos de preoxigenación, un enfoque razonable es sedar al paciente con
una dosis más pequeña de ketamina (p. ej., 0,5 mg/kg IV) que la que se usaría para RSI. Esta dosis generalmente preserva la ventilación
espontánea y permite que el paciente tolere un sello hermético de la máscara, lo que puede mejorar la oxigenación y reducir la diseminación
viral. Una vez que se completa la preoxigenación, se puede realizar RSI usando la dosis restante de ketamina u otro agente de inducción y un
NMBA.
Evite los métodos de oxigenación de alto flujo (p. ej., tasa de lavado) a menos que sea clínicamente necesario.
Evite la cánula nasal para la oxigenación, incluida la oxigenación apneica.
La postura erguida o la posición de Trendelenburg invertida mejora la preoxigenación.
Evite BMV si es posible; use filtro HEPA si se debe realizar BMV.
Si es necesario BMV, la técnica tenar de 2 personas proporciona un mejor sellado y reduce el riesgo de aerosolización/contaminación (siempre que se
pueda evitar la entrada de un proveedor adicional). Proporcionar BMV utilizando volúmenes bajos y tarifas relativamente altas.
Pre-intubación Puede administrar un bolo de líquido por vía intravenosa antes de administrar medicamentos RSI a pacientes con depleción de volumen.
mejoramiento
Evite la reanimación con líquidos de alto volumen en pacientes con COVID-19 en riesgo de SDRA.
Los pacientes con alto riesgo de descompensación hemodinámica pueden necesitar una dosis presora (las opciones incluyen 100
microgramos de fenilefrina IV o 10 microgramos de epinefrina IV).*
La infusión de vasopresores (p. ej., norepinefrina) puede ser necesaria para pacientes con hipotensión o inestabilidad hemodinámica
antes o después de la administración de medicamentos RSI.
Parálisis con inducción Use dosis altas de NMBA: rocuronio 1,5 mg/kg IV o succinilcolina 2 mg/kg IV. El objetivo es la apnea de inicio rápido y la eliminación de la tos.
Protección del paciente Consulte "Preparación" más arriba y "Manejo posterior a la intubación" más abajo.
y personal
Colocación (intubación) Utilizar videolaringoscopia siempre que sea posible.
Realizado por intubador experimentado.
Se prefiere la vía aérea supraglótica para la oxigenación y ventilación de rescate si es necesario (p. ej., dificultad de intubación).
Asegúrese de que el TET esté insertado de 19 a 22 cm (medido en los dientes); puede reducir la necesidad de confirmación mediante radiografía de tórax.
Post-intubación Infle el manguito inmediatamente después de la colocación del TET ypreviopara iniciar VPP.
gestión ¶
Confirme la colocación del TET. Si se utiliza un colorímetro u otro detector de EtCO2 extraíble, sujete el ETT antes de retirar el
dispositivo.
Después de confirmar la colocación del TET, sujete el TET, conecte el tubo del ventilador y luego retire la abrazadera. El filtro HEPA entre el
TET y el ventilador debe estar en su lugar. Iniciar ventilación mecánica. Asegure el TET.
Es probable que se necesiten configuraciones de ventilador adecuadas para pacientes con ARDS (suponiendo que una enfermedad respiratoria relacionada con COVID-19
sea el motivo de la intubación). Δ
Los paquetes de procedimientos pueden reducir la exposición. Puede optar por realizar la intubación y la colocación del catéter venoso central
juntos y luego obtener una radiografía de tórax portátil para evaluar ambos.
Limite las desconexiones del ventilador. Cuando se requiera la desconexión, sujete primero el ETT y desconéctelo al final de la expiración.
Lo ideal es utilizar un TET y un ventilador con adaptadores en línea para aspiración y broncoscopia.
Asegure una sedación adecuada para el cuidado y la seguridad del paciente y para evitar la extubación o la desconexión accidental de los tubos.
Embale, transporte y limpie todo el equipo según sea necesario.
Usar el equipo de protección personal adecuado, supervisado por el entrenador u otro miembro del equipo. Una vez que se quite el EPP, lávese bien las
manos y la piel expuesta del cuello y la cara.
O: quirófano; RSI: intubación de secuencia rápida; NMBA: agente bloqueante neuromuscular (medicamento paralizante); FIV: líquido intravenoso; HEPA: partículas de aire de alta eficiencia;
TET: tubo endotraqueal; EPP: equipo de protección personal; PAPR: respirador purificador de aire motorizado; MDI: inhalador de dosis medida; O2: oxígeno; NRB: sin reinhalación; BMV:
ventilación con bolsa-mascarilla; VNI: ventilación no invasiva; SpO22: saturación de oxígeno; PEEP: presión positiva al final de la espiración; DSI: intubación de secuencia retardada; IV:
intravenoso; SDRA: síndrome de dificultad respiratoria aguda; VPP: ventilación con presión positiva; EtCO2: dióxido de carbono al final de la espiración; PAS: presión arterial sistólica; FiO2:
fracción de oxígeno inspirado.
* El uso de un presor de dosis forzada se basa en el juicio clínico. Es más apropiado para pacientes con shock manifiesto (p. ej., PAS <90 mmHg, SI >1), pero puede ser útil en cualquier paciente
hemodinámicamente inestable que esté siendo intubado. Para adultos, las opciones incluyen fenilefrina 100 microgramos (50 a 200 microgramos) IV o epinefrina 10 microgramos (5 a 20
microgramos) IV, dependiendo de si se desea vasoconstricción sola o vasoconstricción y soporte inotrópico. Se deben tomar las medidas apropiadas para mejorar la hemodinámica tanto como
sea posible antes de la intubación y el uso de presores de dosis de empuje.
¶ La identificación objetiva de los pacientes cuya intubación fue difícil puede ayudar a los médicos en caso de que sea necesaria la reintubación (p. ej., brazalete de seguridad, pegatina roja en
el TET).
Δ El manejo inicial del ventilador para adultos con ARDS incluye volumen tidal bajo (6 ml/kg de peso corporal previsto), modo de control de asistencia con volumen limitado, PEEP (10 a 15 cm H2
O) y FiO alta2(1.0). Estos ajustes se modifican en función de la respuesta del paciente. Consulte los temas de UpToDate sobre el manejo del ventilador en ARDS para
detalles. Para conocer los ajustes iniciales en niños, consulte los temas de UpToDate sobre el inicio de la ventilación mecánica en niños.
Referencias:
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4. Pensamientos sobre el manejo de las vías respiratorias de Weingart S. COVID. Disponible en:https://emcrit.org/emcrit/covid-airway-management/(Consultado el 28 de marzo de 2020).
Algoritmo de paro cardíaco en adultos para proveedores de atención médica de BLS: actualización de 2015
SVB: soporte vital básico; DEA: desfibrilador externo automático; RCP: reanimación cardiopulmonar; ELA: soporte vital avanzado.
Reimpreso con permiso. Directrices integradas de la Asociación Americana del Corazón para la reanimación cardiopulmonar y la atención cardiovascular de emergencia de
2010, 2015 y 2017 basadas en la web - Parte 5: Soporte vital básico para adultos y calidad de la reanimación cardiopulmonar. Copyright © 2015 Asociación Americana del
Corazón, Inc.
Actualización del algoritmo de paro cardíaco en adultos 2018
https:/ 42
Avanzar 57
RCP: reanimación cardiopulmonar; FV: fibrilación ventricular; TVp: taquicardia ventricular sin pulso; PEA: actividad eléctrica sin pulso; IV: intravenoso; IO: intraóseo; PETCO2: presión
parcial de marea final de dióxido de carbono; TE: endotraqueal.
Referencia:
1. Directrices integradas de la Asociación Americana del Corazón de 2010 y 2015 para la reanimación cardiopulmonar y la atención cardiovascular de emergencia, parte 8: atención posterior a
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Reimpreso con permiso. Directrices integradas de la Asociación Americana del Corazón para la reanimación cardiopulmonar y la atención cardiovascular de emergencia de 2010, 2015 y 2017 basadas en la web,
parte 7: soporte vital cardiovascular avanzado para adultos. Copyright © 2018 Asociación Americana del Corazón, Inc.
Principios clave en el desempeño de ACLS
Una excelente RCP es crucial.
Todo lo que no sea una RCP excelente no logra una perfusión cerebral y coronaria adecuada.
Excelentes compresiones torácicas.debedebe realizarse durante toda la reanimación sin interrupción, utilizando el momento adecuado (100 a 120 compresiones por minuto) y la
fuerza (5 a 6 cm [2 a 2,5 pulgadas] de profundidad), y permitiendo que el tórax retroceda por completo.
Las compresiones torácicas excelentes tienen prioridad sobre la ventilación.
Si hay un segundo rescatista presente, las ventilaciones se deben realizar utilizando el tiempo adecuado (6 a 8 respiraciones por minuto en el paciente intubado; proporción de 30 compresiones a 2
ventilaciones si no está intubado) y la fuerza (administrar cada respiración durante un segundo, y solo hasta el pecho comienza a subir). Evita la hiperventilación.
Hacernodetenga las compresiones hasta que el desfibrilador esté completamente cargado.
Desfibrile la FV y la TV sin pulso lo antes posible.
Rápidamenteidentificar y tratar las causas de paro no desfibrilable (PEA, asistolia).
Las causas importantes incluyen las 5 H y las 5 T: hipoxia, hipovolemia, iones de hidrógeno (acidosis), hiper/hipocalemia, hipotermia; Neumotórax a tensión,
Taponamiento cardíaco, Toxinas, Trombosis coronaria (MI), Trombosis pulmonar (PE).
Si las causas inmediatamente reversibles (p. ej., neumotórax a tensión, taponamiento cardíaco) no se corrigen rápidamente, el paciente tiene pocas posibilidades de supervivencia.
ACLS: soporte vital cardíaco avanzado; RCP: reanimación cardiopulmonar; FV: fibrilación ventricular; TV: taquicardia ventricular; PEA: actividad eléctrica sin pulso; IM: infarto de
miocardio; EP: embolismo pulmonar.
Paquete de rendimiento de desfibrilación manual
1. Conecte y cargue el desfibrilador mientras continúa con excelentes compresiones torácicas.

2. Detenga las compresiones y evalúe el ritmo (no debe tomar más de 5 segundos).
3. Si hay FV o TV, administre una descarga; si hay un ritmo no desfibrilable, reanude una RCP excelente (y limpie el desfibrilador cargado*).
4. Reanude excelentes compresiones torácicas y RCPinmediatamentedespués de que se administra la descarga.
Punto crítico: Las interrupciones en compresiones torácicas excelentes deben reducirse al mínimo:NOdetener las compresiones mientras se carga el desfibrilador.
* El desfibrilador se carga durante la RCP antes de tratar una arritmia susceptible de descarga y para minimizar las interrupciones en la RCP. Si hay una arritmia no susceptible
de descarga, el desfibrilador cargado debe descargarse en la máquina, en lugar de los parches de desfibrilación, según las instrucciones del fabricante.
FV: fibrilación ventricular; TVp: taquicardia ventricular sin pulso.
Condiciones tratables asociadas con el paro cardíaco
Condición Entornos clínicos asociados comunes
Acidosis Diabetes, diarrea, sobredosis de drogas, disfunción renal, sepsis, shock
Anemia Hemorragia gastrointestinal, deficiencias nutricionales, trauma reciente
Cardíaco Poscirugía cardíaca, malignidad, posinfarto de miocardio, pericarditis, traumatismo

taponamiento
hiperpotasemia Sobredosis de fármacos, disfunción renal, hemólisis, ingesta excesiva de potasio, rabdomiolisis, lesión importante de tejidos blandos, síndrome de lisis tumoral
Hipopotasemia* Abuso de alcohol, diabetes mellitus, diuréticos, sobredosis de drogas, pérdidas gastrointestinales profundas
Hipotermia Intoxicación por alcohol, quemaduras significativas, ahogamiento, sobredosis de drogas, paciente anciano, enfermedad endocrina, exposición ambiental, enfermedad de la médula espinal,
trauma
Hipovolemia Quemaduras significativas, diabetes, pérdidas gastrointestinales, hemorragia, malignidad, sepsis, trauma
Hipoxia Obstrucción de las vías respiratorias superiores, hipoventilación (disfunción del SNC, enfermedad neuromuscular), enfermedad pulmonar
miocárdico Paro cardiaco

infarto
Envenenamiento Antecedentes de abuso de alcohol o drogas, alteración del estado mental, toxidrome clásico (p. ej., simpaticomimético), exposición ocupacional, enfermedad psiquiátrica
Pulmonar Paciente inmovilizada, procedimiento quirúrgico reciente (p. ej., ortopédico), periparto, factores de riesgo de enfermedad tromboembólica, traumatismo
embolia reciente, presentación compatible con embolia pulmonar aguda
Tensión Catéter venoso central, ventilación mecánica, enfermedad pulmonar (p. ej., asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica), toracocentesis,
neumotórax trauma torácico
SNC: sistema nervioso central.

* La hipomagnesemia debe asumirse en el contexto de la hipopotasemia, y ambas deben tratarse.
Adaptado de: Eisenberg MS, Mengert TJ. Reanimación cardíaca. N Engl J Med 2001; 344:1304.
Opciones para el posicionamiento de la almohadilla del desfibrilador/marcapasos manos libres
Opciones de posicionamiento para electrodos de marcapasos/desfibrilador de manos libres que muestran el

posicionamiento anterior/lateral (izquierda) y el posicionamiento anterior/posterior (derecha).
Bradicardia del adulto con algoritmo de pulso
IV: intravenoso; ECG: electrocardiograma.
Reimpreso con permiso. Directrices integradas de la Asociación Americana del Corazón para la reanimación cardiopulmonar y la atención cardiovascular de emergencia de 2010, 2015 y 2017
basadas en la web, parte 7: soporte vital cardiovascular avanzado para adultos. Copyright © 2015 Asociación Americana del Corazón, Inc.
Taquicardia del adulto con algoritmo de pulso
IV: intravenoso; ECG: electrocardiograma; NS: solución salina normal; ICC: insuficiencia cardiaca congestiva; TV: taquicardia ventricular.
Reimpreso con permiso. Directrices integradas de la Asociación Americana del Corazón para la reanimación cardiopulmonar y la atención cardiovascular de emergencia de 2010, 2015 y 2017
basadas en la web, parte 7: soporte vital cardiovascular avanzado para adultos. Copyright © 2015 Asociación Americana del Corazón, Inc.
Divulgaciones de contribuyentes
Charles N. Pozner, MDConsultor/Consejos asesores: PC Institute of Medical Education [Laboratorio de simulación].Ron M Walls, MD, FRCPC,
FAAEMOtro interés financiero: Airway Management Education Center [educación y recursos para proveedores de atención médica (kit de
cricotirotomía universal de Cook Melker, curso de vía aérea difícil)]; First Airway [Educación y recursos para proveedores de atención médica (el
curso de vía aérea difícil, EMS)].Richard L página, MDnada que revelarJonathan Grayzel, MD, FAAEMnada que revelar
El grupo editorial revisa las divulgaciones de los contribuyentes en busca de conflictos de intereses. Cuando se encuentran, estos se abordan mediante la investigación a través de un
proceso de revisión de múltiples niveles y mediante los requisitos para que se proporcionen referencias para respaldar el contenido. Se requiere que todos los autores tengan
contenido referenciado de manera adecuada y debe cumplir con los estándares de evidencia de UpToDate.
Política de conflicto de intereses

Advanced Cardiac Life Support (ACLS) in Adults - UpToDate (1) .En - Es PDF

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Soporte vital cardíaco avanzado (ACLS) en adultos - UpToDate 17-01-21 13:57

Reimpresión oficial de UpToDate®

Soporte vital cardíaco avanzado (ACLS) en adultos

REANIMACIÓN DE PACIENTES CON COVID-19

mantenga cerrada la puerta de la sala de reanimación si es posible.

quirófano gramohabitación" y"Emer gramoenc ycricot yrotom y (cricot yrodidotomo y)" .)

● Cuidados posteriores a la reanimación(Ver"Maná posterior a un paro cardíaco gramoelemento en adultos" .)

básico ymaná gramoelemento en adultos" .)

DIRECTRICES BASADAS EN EVIDENCIA

● ¿El ritmo es rápido o lento?

● ¿El ritmo es regular o irregular?

MANEJO DE LAS VÍAS AÉREAS

La tasa de ventilación está determinada por si el paciente está intubado.

administrar un volumen tidal adecuado durante una compresión activa.

ynorte gramooscopo ye intubación endotraqueal en adultos" .)

Evidencia sobre el manejo de la vía aérea

airwa ymaná gramoelemento mientras se realiza gramoACLS' arriba.)

MANEJO DE ARRITMIAS ESPECÍFICAS

Paro cardíaco repentino

Abordaje de la bradicardia—Generalmente administramosatropina mientras se prepara simultáneamente para la estimulación

● ¿Está el paciente en ritmo sinusal?

subyacente. (Ver"Tacómetro sinusal ycardia: Evaluación y maná gramoelemento" .)

supraventriculares o latidos supraventriculares prematuros) ( Alabama gramooritmo 5 ). De estos, la fibrilación auricular es la

bloqueo cardíaco grave.

ancho es causada por una fibrilación auricular preexcitada.

USO DE ULTRASONIDOS Y ECOCARDIOGRAFÍA

ATENCIÓN POSTERIOR A LA REANIMACIÓN

dicha atención incluyen:

● Optimización de la función cardiopulmonar y la perfusión de órganos vitales

● Manejo de los síndromes coronarios agudos

TERMINACIÓN DE LOS ESFUERZOS DE REANIMACIÓN

esfuerzos de reanimación incluyen [69-73 ]:

● Reflejos del tronco encefálico ausentes

● Arresto no presenciado por personal de EMS

● Arritmia cardíaca inicial no desfibrilable (p. ej., asistolia, PEA)

● Sin retorno de la circulación espontánea antes de la administración de la tercera dosis de 1 mg deepinefrina

ENLACES DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD

INFORMACIÓN PARA PACIENTES

paciente" y las palabras clave de interés).

un electrocardiograma (ECG). (Ver'Maná inicial gramoInterpretación de elementos y ECG' arriba.)

• ¿El ritmo es rápido o lento?

• Bradicardia con pulso: ( Alabama gramooritmo 4 )

• Taquicardia con pulso: ( Alabama gramooritmo 5 )

El uso de UpToDate está sujeto a laSuscripción y Licencia A gramoacuerdo .

clínicos Soy jemergencia gramoMed 2020; 38:2693.

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Tema 278 Versión 67.0

Algoritmo de paro cardíaco ACLS para pacientes sospechosos o confirmados de COVID-19

Gráfico 127851 Versión 1.0

Pasos RSI (siete P) Acciones y modificaciones importantes

durante la intubación despierto aumenta la propagación viral).

Mantenertodoequipo no esencial justo fuera de la habitación.

Bolsa-mascarillacon filtro HEPA