Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.

com

guias de practica clinica Anales de Oncología24 (Suplemento 6): vi81–vi88, 2013

doi:10.1093/annonc/mdt240

Cáncer de recto: Directrices de práctica clínica de la ESMO

†
para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento
B. Glimelio1, E. Tiret2, A. Cervantes3y D. Arnold4, en nombre del Grupo de Trabajo de
Directrices ESMO*
1Departamento de Radiología, Oncología y Ciencias de la Radiación, Akademiska sjukhuset, Universidad de Uppsala, SE-751 85 Uppsala, Suecia;2²AP-HP, Hôpital Saint-Antoine, Universidad
Pierre et Marie Curie, París 6, Francia;3Departamento de Hematología y Oncología Médica, INCLIVA, Universidad de Valencia, Valencia, España;4Klinik fuer Tumorbiologie, Friburgo, Friburgo,
Alemania

Descargado dehttp://annonc.oxford
Estas guías de práctica clínica están respaldadas por la Sociedad Japonesa de Oncología Médica (JSMO)

incidencia y epidemiología caracterizado por inestabilidad cromosómica; La inestabilidad de

La incidencia del cáncer de recto en la Unión Europea es∼35% de la
incidencia total de cáncer colorrectal, es decir, 15–25/100 000 por año.
La mortalidad es de 4 a 10/100 000 por año y las cifras más bajas son
válidas para las mujeres.
El riesgo aumenta con la edad. La mediana de edad en el momento del diagnóstico es
de unos 70 años o un poco más en la mayoría de los países europeos.
microsatélites (MSI) es muy rara (un pequeño porcentaje).
Aproximadamente un tercio de los cánceres rectales están asociados con
una metilación aberrante del ADN. Varias vías son fundamentales para la
carcinogénesis del cáncer de recto, siendo las vías de señalización WNT
las más importantes. El gen supresor de tumores APC está
frecuentemente mutado. Inactivación de genes supresores de tumores

revistas.org/en Serials Se tio

adicionales en elP53yTGFβse observan vías, así como activaciones de
La literatura sobre los factores de riesgo para el cáncer colorrectal es extensa. La
oncogenes comoKRASyPI3CKA. BRAFlas mutaciones son raras en el

Práctica clinica
dieta y los componentes dietéticos son importantes, aunque los aumentos de riesgo
cáncer de recto.
no son marcados y no se ven universalmente. Lo más probable es que la fibra

pautas
dietética disminuya el riesgo, mientras que el consumo excesivo de carne roja o
procesada probablemente lo aumente. Fumar aumenta el riesgo, al igual que el puesta en escena y evaluación de riesgos
consumo de alcohol al menos moderado o intenso. Se ha observado que un estilo de Se debe realizar una anamnesis y exploración física completas,
vida saludable puede reducir sustancialmente el riesgo [1]. El uso regular de AINE se hemograma completo, pruebas de función hepática y renal,
asocia con una incidencia reducida. La diabetes tipo II aumenta el riesgo y antígeno carcinoembrionario, radiografía de tórax (como

n Norris Medical Library el 4 de abril de 2014

probablemente exista un papel causal de la hiperinsulinemia y los factores de
crecimiento similares a la insulina. La colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn
también aumentan el riesgo.
Hasta alrededor del 15% de los casos tienen un componente hereditario,
aunque esto es más pronunciado en el cáncer de colon que en el cáncer de
recto. Los trastornos más frecuentes son el síndrome de Lynch y la poliposis
adenomatosa familiar.
diagnóstico y patología/biología
molecular
El diagnóstico se basa en un examen rectal digital que incluye una
sigmoidoscopia rígida con biopsia para el examen histopatológico.
Tumores con extensión distal a≤15 cm desde el margen anal (medido
por sigmoidoscopia rígida) se clasifican como tumores rectales, más
proximales como colónicos.
La mayoría (95%–98%) son adenocarcinomas que generalmente
surgen de un adenoma. La mayoría de los adenocarcinomas rectales son
* Correspondencia a:ESMO Guidelines Working Group, ESMO Head Office, Via L.
Taddei 4, CH-6962 Viganello-Lugano, Suiza;
Correo electrónico: Clinicalguidelines@esmo.org
†Aprobado por el Grupo de Trabajo de Directrices de la ESMO: agosto de 2002, última actualización, mayo de
2013. Esta publicación reemplaza la versión publicada anteriormente—Ann Oncol 2010; 21 (Suplemento 5):
v82–v86.
alternativa, tomografía computarizada (TC)) y TC o resonancia
magnética (RM) o ecografía de hígado y abdomen. afuera.
Se requiere una ecografía rectal endoscópica (ERUS) para los tumores más
precoces (cT1-T2) o una RM rectal para todos los tumores, incluidos los más
precoces, a fin de seleccionar a los pacientes para el tratamiento preoperatorio
y la extensión de la cirugía.2,3] [III, A]. Se requiere una colonoscopia completa
preoperatoria. Si el tumor es obstructivo, también se recomienda la
colonoscopia virtual o el enema de bario para excluir otras manifestaciones
(pero la colonoscopia regular debe
añadirse después de la resolución de la situación obstructiva).
La estadificación nodal es muy poco fiable, incluso si se utilizan tanto ERUS como
resonancia magnética Además del gran tamaño (que en sí mismo no es
particularmente preciso), la redondez, el borde irregular y la naturaleza
hipoecoica/señal heterogénea en ERUS brindan información adicional.
El examen histopatológico debe incluir pieza quirúrgica con
márgenes proximal, distal y circunferencial y ganglios linfáticos
regionales (se recomienda examinar al menos 12 ganglios). El
estado patohistológico del margen de resección circunferencial
(crm) es muy importante. Existen incertidumbres en la
interpretación de esta y la clasificación tumoral residual (R), y se ha
sugerido una clasificación ampliada.4]. Además, se debe evaluar la
invasión vascular y nerviosa [III, A].
Se debe utilizar el sistema de estadificación TNM. En estas
recomendaciones se prefiere la versión 7 (a partir de 2010), aunque

© The Author 2013. Publicado por Oxford University Press en nombre de la Sociedad Europea de Oncología Médica. Reservados todos los
derechos. Para obtener permisos, envíe un correo electrónico a: journals.permissions@oup.com.
guias de practica clinica Anales de Oncología

Tabla 1.Estudio diagnóstico en el cáncer de recto primario Tabla 2.Clasificación TNM (versión 7, 2010) con subclasificaciones

Parámetro Método de elección TNM Extensión a

Ubicación (distancia desde anal Palpación esto es Carcinomaen el lugar:intraepitelial o invasión de la lámina
borde) Sigmoidoscopia rígida (flexible propia
endoscopia) T1 submucosa
Verificación morfológica Biopsia T2 Muscularis propia
Etapa T T3 Subserosa/tejido perirrectal
Temprano ERUS T3aa <1 mm
resonancia magnética T3b 1–5 mm
Intermedio Avanzado RM (ERUS) T3c 5–15 mm
T3d 15+ mm
infiltración del esfínter RM (ERUS, palpación)
T4 Perforación del peritoneo visceral (a) o invasión de otros
etapa n RM (CT, ERUS) órganos (b)b
N1 1–3 ganglios regionales afectados 1

Descargado dehttp://annonc.oxfordjournals.org/en la sección de publicaciones seriadas Norris Medical Library el 4 de abril de 2014
etapa M
N1a
Tomografía computarizada, resonancia magnética (o ecografía) del hígado/abdomen
ganglio linfático

N1b
Tomografía computarizada/radiografía de tórax del tórax
2-3 ganglios linfáticos

Evaluación conferencia MDT N1c Pequeños depósitos en la grasa.

N2 4 o más ganglios regionales afectados 4-6

IRM, imágenes por resonancia magnética; ERUS, ecografía endorrectal; TC, N2a ganglios linfáticos
tomografía computarizada; US, ultrasonido; MDT, equipo multidisciplinario. Los N2b 7 o más ganglios linfáticos
métodos entre paréntesis son menos óptimos. M1 Metástasis a distancia
M1a Un órgano distante o conjunto de ganglios
M1b linfáticos Más de un órgano o al peritoneo
la versión 5 todavía se usa en algunos países europeos. Existe la
necesidad de una subclasificación adicional de cT3, como se indica en la aEsta subclasificación basada en una evaluación mediante resonancia magnética antes de la
Tabla1. El sistema TNM se muestra en la Tabla2, y la agrupación por decisión del tratamiento es clínicamente valiosa y se utiliza en estas recomendaciones. Puede
etapas en la Tabla3. utilizarse también en la clasificación histopatológica pero no está validado ni incorporado en

Los tumores T1 también podrían clasificarse según la ninguna de las versiones del TNM (5–7).

subclasificación de Haggitt si el cáncer se encuentra en un adenoma bEsta es la subclasificación en TNM 6–7. Fue lo contrario en TNM 5. Edge SB, Byrd DR,

pedunculado y según el sistema Kikuchi (sm) si se trata de un adenoma Compton CC, eds. Manual de estadificación del cáncer de la AJCC. 7ª ed. Nueva York,

sésil.5,6] (Mesas4–5). Los dos sistemas se superponen. El nivel de NY: Springer, 2010. Utilizado con autorización del Comité Conjunto Estadounidense

infiltración en la submucosa (sm) predice el riesgo de metástasis en los sobre el Cáncer (AJCC), Chicago, Illinois. La fuente original de este material es el

ganglios linfáticos y, por lo tanto, el tipo de cirugía.7] [III, B]. Para Manual de estadificación del cáncer del AJCC, séptima edición (2010) publicado por
Springer Science and Business Media LLC, www.springer.com.
facilitar esta subclasificación, estas pequeñas lesiones deben ser
marcadas con alfileres en un corcho antes de ser enviadas al
laboratorio de patología.
La inmunohistoquímica es útil para identificar tumores MSI Tabla 3.Agrupación por etapas

(aunque estos son muy raros en el recto).

I T1-2, N0, M0
manejo de enfermedades locales/ IIA T3, N0, M0
locorregionales IIB T4a, N0, M0
CII T4b, N0, M0
estrategia global IIIA T1-2, N1/N1c, M0
Un objetivo importante es tratar de manera que el riesgo de enfermedad T1, N2a, M0
residual en la pelvis, que con frecuencia causa una recurrencia local IIIB T3-T4a, N1/N1c, M0
incapacitante, sea muy bajo. Este riesgo debería ser preferiblemente inferior T2-T3, N2a, M0
al 5% en la población en la que se pretende un tratamiento curativo y, al T1-2, N2b, M0
mismo tiempo, debería apuntarse a la menor morbilidad aguda y tardía IIIC T4a, N2a, M0

posible. Esto debería ser posible en todos excepto en unos pocos (≤10%) T3-4a, N2b, M0
T4b, N1-2, M0
casos que se presentan con un tumor fijo que crece hacia un órgano que no
IVA T1-4, N1-2, M1a
se puede resecar fácilmente (algunos cT4b).
IVB T1-4, N1-2, M1b
Otro objetivo es tratar de manera que se conserve una buena función del
esfínter. Edge SB, Byrd DR, Compton CC, eds. Manual de estadificación del
Desde un punto de vista práctico, los cánceres de recto se pueden dividir en cáncer de la AJCC. 7ª ed. Nueva York, NY: Springer, 2010. Utilizado con
cuatro grupos: autorización del Comité Conjunto Estadounidense sobre el Cáncer
a) muy temprano (algunos cT1), (AJCC), Chicago, Illinois. La fuente original de este material es el Manual
b) temprano (cT1-2, algunos cT3), de estadificación del cáncer del AJCC, séptima edición (2010) publicado
c) intermedio (cT3- algo de cT4a) por Springer Science and Business Media LLC, www. springer.com.
d) localmente avanzado (cT3crm+, algunos cT4a, todos cT4b).

vi-- |Glimelius et al. Volumen 24 | Suplemento 6 | octubre 2013

Anales de Oncología
guias de practica clinica
Tabla 4.Subclasificación de Haggitt de los cánceres polipoides
T1 según la extensión de la invasión del tallo
Nivel
0 Ausencia de carcinoma invasivo
1 Invasión en la cabeza del pólipo
2 Invasión en el cuello
3 Invasión en el tallo
4 Invasión en la base
Edge SB, Byrd DR, Compton CC, eds. Manual de estadificación del
cáncer de la AJCC. 7ª ed. Nueva York, NY: Springer, 2010. Utilizado con
autorización del Comité Conjunto Estadounidense sobre el Cáncer
(AJCC), Chicago, Illinois. La fuente original de este material es el Manual
de estadificación del cáncer del AJCC, séptima edición (2010) publicado
por Springer Science and Business Media LLC, www. springer.com.
Tabla 5.Subclasificación de cánceres T1 según la profundidad de
la invasión en la capa submucosa
SM
1 Tercio superior
2 Tercio medio
3 Tercio inferior
Nota: los niveles 1–3 de Haggitt corresponden a sm 1, el nivel 4 de Haggitt
puede ser sm 1–3.
Edge SB, Byrd DR, Compton CC, eds. Manual de estadificación del
cáncer de la AJCC. 7ª ed. Nueva York, NY: Springer, 2010. Utilizado con
autorización del Comité Conjunto Estadounidense sobre el Cáncer
(AJCC), Chicago, Illinois. La fuente original de este material es el Manual
de estadificación del cáncer del AJCC, séptima edición (2010) publicado
por Springer Science and Business Media LLC, www. springer.com.
Otros factores además del estadio clínico T, como la altura del tumor, la
ubicación anterior, la proximidad del tumor o los crecimientos de ganglios
linfáticos a la fascia mesorrectal (mrf), el tamaño del mesorrecto, el estadio cN
y la invasión vascular y nerviosa también son relevantes. Actualmente no es
posible dar una definición precisa de qué subetapas T y N pertenecen a estos
grupos.
Los términos 'favorable' o 'temprano' o 'bueno', 'intermedio' o 'malo' y
'localmente avanzado' o 'feo' se pueden utilizar para clasificar los cánceres de
recto en subgrupos clínicos. En muchos de los estudios recientes, el término
localmente avanzado se ha utilizado comúnmente para el grupo intermedio/
malo, pero es mejor reservarlo para los tumores verdaderamente localmente
avanzados/feos, como se utiliza en los documentos de consenso europeos más
recientes.8–10].
La invasión vascular extramural (EMVI) se puede identificar en la
resonancia magnética. La presencia de EMVI (EMVI+) es una señal de mal
pronóstico para el desarrollo de metástasis a distancia y posiblemente
también de falla local. Los tumores EMVI+ pertenecen al menos al grupo
intermedio.
necesidad de aseguramiento y control de calidad
El tratamiento del cáncer de recto es exigente y requiere una práctica
altamente calificada por parte de todo el equipo multidisciplinario
(MDT). Cirugía competente y buena patología así como sonido
Volumen 24 | Suplemento 6 | octubre 2013
las técnicas de radiación y la quimioterapia administrada de forma óptima,
junto con un seguimiento completo a largo plazo que incluya también aspectos
funcionales, son importantes para el control de calidad. Muchos países han
puesto en marcha programas de control de calidad en la cirugía del cáncer de
recto, lo que ha sido muy beneficioso para los resultados. La calidad de la
escisión del mesorrecto debe ser evaluada por el cirujano y/o el patólogo,
como se describe en otra parte [11].
tratamiento adaptado al riesgo
En los casos más tempranos y favorables, principalmente los pólipos
malignos (Haggitt 1-3, T1 sm 1 (-2?) N0), es apropiado un procedimiento
local, por ejemplo, usando la técnica de microcirugía endoscópica
transanal (TEM) [7,12] [III, A]. La resección debe ser completa con
márgenes seguros (R0) y no debe haber signos de invasión de vasos o
Descargado dehttp://annonc.oxfordjournals.org/en la sección de publicaciones seriadas Norris Medical Library el 4 de abril de 2014
mala diferenciación. Si este no es el caso o si el tumor se infiltra más
profundamente en la submucosa (Haggit 4, T1 sm (2?-)3) o es un tumor
T2, el riesgo de recurrencia debido a células tumorales restantes o
metástasis en los ganglios linfáticos es demasiado alto. (≥10%) y se debe
recomendar la cirugía estándar radical inmediata (escisión total del
mesorrecto, TME) [II, A]. La cirugía de rescate para la recurrencia local
produce una supervivencia deficiente para un tumor inicialmente en
etapa T1.
La quimiorradioterapia debe realizarse solo si la cirugía está
contraindicada [III, C].
La radioterapia local [braquiterapia o terapia de contacto (técnica de
Papillon)] se puede utilizar como alternativa a la cirugía local, sola o con
quimiorradioterapia (preoperatoria) [III, C]. La experiencia con estos
tratamientos fuera de centros especializados es limitada [13].
En casos favorables tempranos (cT1-2, algunos cT3 tempranos, N0
[cT3a(-b) y mrf claro (mrf-) según RM], buen grupo) por encima de los
elevadores, cirugía sola, lo que significa una disección radical aguda
usando el La técnica de TME es apropiada [II, A], ya que el riesgo de falla
local es muy bajo [8]. El papel de la TME en los tumores situados en el
tercio superior del recto ha sido muy discutido y no se han reportado
pruebas sólidas que apoyen la TME en esos casos. En cambio, la escisión
mesorrectal parcial se puede realizar con un margen mesorrectal de≥5
cm distalmente al tumor [IV, B].
En casos intermedios [la mayoría de cT3 (cT3(b)c+ sin mrf amenazado y
comprometido (mrf-) según RM], algunos cT4a (es decir, compromiso
peritoneal limitado), N+, grupo malo), se recomienda radioterapia
preoperatoria seguida de TME, ya que esto reduce las tasas de
recurrencia local [I, A]. Incluso en ausencia de signos de crecimiento
extramural en ecografía o RM (cT2) en tumores muy bajos (especialmente
localizados anteriormente), la radioterapia preoperatoria puede estar
indicada ya que la distancia a la mrf es muy pequeña. Esta terapia
preoperatoria podría administrarse de una de dos maneras:
a) ya sea como radioterapia de corta duración, 25 Gy, 5 Gy/fracción
durante 1 semana seguida de cirugía inmediata (<10 días desde la
primera fracción de radiación) [14–dieciséis] [I A]
b) o como 45–50,4 Gy, 1,8–2 Gy/fracción sin o
preferiblemente con 5-fluorouracilo (5-FU; bolo, infusión
continua u oral) [17–20] [II, A].
Siempre que sea posible, se prefiere el tratamiento preoperatorio
porque es más eficaz y menos tóxico que el tratamiento
posoperatorio.8,21] [I A].
doi:10.1093/annonc/mdt240 |vi--
guias de practica clinica Anales de Oncología

Tabla 6.Elección del tratamiento según categoría de riesgo para cáncer primario de tasas), pero también un efecto tóxico más agudo. Los primeros resultados de
recto sin metástasis a distancia varios ensayos aleatorios comparativos no han sido favorables (por ejemplo,
[26]), y estas combinaciones aún son experimentales. La elección del
Grupo de riesgo subestadio TN Opciones terapéuticas tratamiento según la categoría de riesgo para el cáncer de recto primario
Muy temprano cT1 sm1 (-2?) N0 Escisión local (TEM). si pobre sin metástasis a distancia se muestra en la Tabla6.
signos pronósticos (sm≥2,
alto grado, V1), resección
(TME) (o posiblemente CRT)
Temprano (bueno) cT1-2; cT3a (b) si es medio Cirugía (TME) sola. si pobre
o alto, N0 (o cN1 si es signos pronósticos (crm+, N2) escisión mesorrectal total
alto), mrf-, sin EMVI agregue TRC o TC postoperatoriaa. El estándar de atención actual en la cirugía del cáncer de recto es TME, lo que
(CRT con evaluación, si RCc, espera y implica que se debe extirpar toda la grasa mesorrectal, incluidos todos los
observación, preservación de ganglios linfáticos [III, A]. En raras situaciones, una escisión local puede ser
órganos)
una opción en pacientes con un tumor T1 o en pacientes frágiles con tumores
Intermedio cT2 muy bajo, cT3mrf- RT preoperatoria (5 × 5 Gy) o TRC
más avanzados. Si este es el caso, TEM es el procedimiento de elección.

Descargado dehttp://annonc.oxfordjournals.org/en la sección de publicaciones seriadas Norris Medical Library el 4 de abril de 2014
(malo) (a menos que cT3a(b) y seguida por TME. (si CRT y cCR,
recto medio o alto, espere y observe en pacientes
Si se lleva a cabo un procedimiento abdominal, existen datos sólidos
N1-2, EMVI+, limitado de alto riesgo para
que indican que una buena EMT sin dañar la fascia rectal que rodea la
cT4aN0 cirugía)
grasa mesorrectal y el recto es relevante desde el punto de vista
Avanzado cT3mrf+, cT4a,b, lateral TRC preoperatorio seguido de
pronóstico. Si la fascia se ha desgarrado o dañado, el resultado se ve
(feo) nodo+ cirugía (TME + cirugía más
afectado negativamente y la tasa de recurrencia local aumentará.
prolongada si es necesario debido
También hay buena evidencia que indica que los cirujanos pueden
al crecimiento excesivo del
entrenar y aprender esta técnica y, una vez que se haya adoptado esta
tumor). 5 × 5 Gy con retraso a la
cirugía en ancianos o en pacientes
técnica, se reducirá la tasa de recurrencia local. Si se planea una escisión

con abdominoperineal, la disección desde arriba debe detenerse en la punta

comorbilidad que no puede
tolerar CRT
aLa estadificación preoperatoria debe ser de tan alta calidad que rara vez se vea. Otros
factores además de los estadios T y N también son relevantes, como la distancia al ano y los
esfínteres, la dirección, el tamaño del mesorrecto y las características del paciente. TEM,
microcirugía endoscópica transanal; TME: escisión total del mesorrecto; TRC,
quimiorradioterapia; RT, radioterapia; cCR, remisión clínica completa; TC, quimioterapia;
EMVI, invasión vascular extramural; V1, invasión vascular.
En casos localmente avanzados, a veces no resecables [cT3 mrf
+, cT4 con sobrecrecimiento a órganos no fácilmente resecables (cT4b)],
se debe usar quimiorradioterapia (QRT) preoperatoria, 50,4 Gy, 1,8 Gy/
fracción con terapia concomitante basada en 5-FU [9,22] [II, A]. Esto debe
ir seguido de una cirugía radical 6 a 8 semanas después. En pacientes
muy ancianos (≥80-85 años) y en pacientes no aptos para TRC, 5 × 5 Gy
con un retraso de∼8 semanas antes de la cirugía es una opción [23,24]
[IV,A].
La quimiorradioterapia preoperatoria estándar significa una dosis de
45 a 50,4 Gy, 1,8 Gy/fracción o, alternativamente, 50 Gy, 2 Gy/fracción
junto con una fluoropirimidina, ya que los ensayos han demostrado que
la quimiorradioterapia proporciona un mejor control local que la misma
radioterapia sola.9,18,19,22] [I A]. La fluoropirimidina puede ser 5-FU
administrada como inyecciones en bolo con leucovorina (entre 6 y 10
veces durante la radiación) [9,18,19, 22] o como infusión continua
prolongada (que probablemente sea mejor que el bolo [II, A]) o
capecitabina oral [25]. Las extrapolaciones de otras situaciones clínicas y
la conveniencia indican que el 5-FU oral es un tratamiento válido [I, A].
Las combinaciones de 5-FU con otros citotóxicos como oxaliplatino o
irinotecán o fármacos biológicos dirigidos se han explorado ampliamente
en ensayos de fase II, con resultados más favorables (más reducción de
tamaño, mayor regresión patológica completa (pCR)
del cóccix y continuar desde abajo para obtener una pieza cilíndrica, sin
efecto cintura hacia el tumor con riesgo de crm+ o R1/2 resección [27].
Esta estrategia aún no se ha estudiado de forma exhaustiva, pero es
probable que el plano de disección sea el factor más importante para las
altas tasas de resección R1 y las tasas de recurrencia local después de una
resección abdominoperineal en cánceres rectales bajos [IV, B].
En Japón, a menudo se agrega una disección del ganglio lateral a la
escisión del mesorrecto, ya que pueden ocurrir metástasis en los ganglios
pélvicos laterales. Esto no se practica en Europa, a menos que se sospeche
tal compromiso en imágenes con ganglios laterales agrandados. Prolonga
el tiempo de operación y resulta en una mayor pérdida de sangre [28]. En
Europa, la adición de RT preoperatoria (C) se considera superior (mayor
eficacia y/o menor morbilidad) a la resección quirúrgica de los ganglios,
aunque esto no ha sido objeto de un ensayo aleatorizado.
conservación de órganos?
Además de los tumores más tempranos que se pueden tratar con un
procedimiento local o radioterapia local como se describió anteriormente,
se ha vuelto cada vez más popular administrar primero CRT, esperar y
luego volver a clasificar el tumor clínicamente o con múltiples biopsias/
biopsia por escisión del área del tumor anterior. Si no se puede detectar
ningún tumor y/o no se encuentran células tumorales viables, es decir, se
logra una respuesta clínica o patológica completa (cCR o pCR), no se
proporciona más terapia (preservación del órgano) y el paciente es
monitoreado de cerca durante al menos 5 años [29,30]. Entonces se
supone que las posibles metástasis en los ganglios linfáticos se han
erradicado junto con la excelente respuesta del tumor. Aunque esto sin
duda puede ocurrir en algunos pacientes, esta estrategia no ha sido
objeto de estudios prospectivos adecuadamente controlados [IV, D].

vi-- |Glimelius et al. Volumen 24 | Suplemento 6 | octubre 2013

Anales de Oncología
guias de practica clinica
evaluación de la respuesta después de la radioterapia
preoperatoria (quimio)
Dado que la respuesta a la terapia preoperatoria (5 × 5 Gy con un retraso o
quimiorradioterapia prolongada a 45–50,4 Gy) puede influir en el pronóstico
y, por lo tanto, en la terapia posterior (tanto en la extensión de la cirugía
como en la quimioterapia posoperatoria), ha habido intentos de evaluar
clínica y patológicamente reestadificar los tumores.
a) Todavía hay experiencia limitada en la evaluación de la respuesta tumoral mediante
resonancia magnética o tomografía por emisión de positrones (PET)-tomografía
computarizada (TC). Usando resonancia magnética,
Se puede observar una reducción del tamaño, así como un aumento
de la fibrosis y degeneración mucosa que indica una respuesta [31].
Usando PET, se puede ver una reducción en la captación [32]. En la
actualidad, no se comprende la relevancia de estos cambios y la
extensión de la cirugía no debe modificarse en función de esto [IV, D].
b) Se han utilizado varios sistemas para la clasificación de la regresión
del tumor patológico (p.ej. por Mandard 1994; Dworak 1997;
Wheeler 2002; modificación de Roedel de Dworak 2005). No se
sabe qué sistema es el mejor (reproducibilidad, información
pronóstica, etc.). Los tumores deben clasificarse al menos en tres
grupos: respuesta completa (pCR), alguna respuesta y ninguna
respuesta [IV, B]. Potencialmente, en el futuro, alguna respuesta
puede clasificarse como buena,
respuesta moderada y pobre.
c) La proporción de pCRs, es decir ausencia de células tumorales después
de un determinado tratamiento de un determinado subestadio, está
influenciada por la intensidad del examen realizado por el patólogo. Se
requiere estandarización si se van a utilizar las tasas de pCR como
punto final válido [IV, B].
terapia postoperatoria
Ya no se recomienda la quimiorradioterapia posoperatoria (p. ej.,
alrededor de 50 Gy, 1,8–2,0 Gy/ fracción) con quimioterapia basada en
fluoropiramidinas concomitante, pero podría usarse en pacientes con
crm positivo, perforación en el área del tumor, defectos en el mesorrecto
o en otros casos con alto riesgo de recurrencia local si no se ha
administrado radioterapia preoperatoria [8] [I A]. Tradicionalmente, se
recomendaba la TRC postoperatoria para todos los pacientes con
tumores pT3-4 o N+, pero se ha cuestionado su uso rutinario para todos
los tumores pT3N0.8].
Al igual que en el estadio III del cáncer de colon (y el estadio II de "alto riesgo"), se
puede administrar quimioterapia adyuvante, incluso si el nivel de evidencia científica
de un beneficio suficiente es mucho más bajo que en el cáncer de colon [33,34,35] [II,
B].
En Japón, la quimioterapia adyuvante posoperatoria con
uraciltegafur se considera una terapia estándar, ya que este
tratamiento mejoró la supervivencia general y libre de recaídas.36].
Volúmenes y dosis de radioterapia.
Siempre que la radioterapia esté indicada para reducir el riesgo de
fracaso local en el grupo intermedio, o para reducir el tamaño para
permitir la cirugía radical en tumores cT3mrf+, cT4b (grupo localmente
avanzado/feo), el tumor primario debe irradiarse junto con el
mesorrecto y los linfáticos. ganglios fuera del mesorrecto, que
probablemente contengan células tumorales. un impulso
Volumen 24 | Suplemento 6 | octubre 2013
a menudo se administran alrededor de 4 a 6 Gy en 2 a 4 fracciones al tumor
primario. La dosis adecuada para la enfermedad subclínica no se conoce con
precisión, pero con la quimioterapia con 5-FU debe ser de al menos 45 a 46 Gy
en fracciones de 1,8 a 2 Gy [III, A].
a) Todo el mesorrecto está en riesgo de tener depósitos tumorales, a
menudo en los ganglios linfáticos mesorrectales, en todos los
tumores excepto en los más tempranos (T1 sm1 (-2?)) y debe
incluirse en el volumen objetivo clínico (CTV). Los tumores altos
son una excepción y es suficiente incluir los 4-5 cm distales al
tumor. Esto significa que en estos tumores el borde inferior de los
haces puede estar unos 5-6 cm distal al tumor.
b) Además de los ganglios mesorrectales, los ganglios presacros a lo
largo de las arterias rectales superiores hasta el nivel de S1-2 y los
Descargado dehttp://annonc.oxfordjournals.org/en la sección de publicaciones seriadas Norris Medical Library el 4 de abril de 2014
ganglios a lo largo de las arterias ilíacas internas hasta debajo de
la bifurcación deuna iliaca communiso al nivel de alrededor de
S1-2 siempre debe incluirse. Si los ganglios presacros están
radiológicamente afectados, el borde superior del CTV debería
estar aún más alto.
c) Los nodos laterales a lo largoun recto inferioryun obturadory los
ganglios ilíacos internos hasta la bifurcación deuna comunis ilíaca
debe incluirse en tumores por debajo del reflejo peritoneal (es
decir, en tumores hasta alrededor de 9 a 12 cm del borde anal). El
riesgo de afectación de los ganglios laterales en el mundo
occidental no se conoce bien, pero los estudios realizados en Asia
muestran que estos ganglios linfáticos rara vez se afectan en los
tumores pT1-2 del recto bajo-medio y en los tumores altos,
independientemente de
etapa T.
d) Los ganglios ilíacos externos sólo deben incluirse si un órgano anterior
como la vejiga urinaria, la próstata o los órganos sexuales femeninos
están comprometidos hasta tal punto que existe riesgo de compromiso
de estas estaciones ganglionares.
mi)Fosa isquiorrectalsólo debe incluirse cuando están
comprometidos los músculos elevadores y los esfínteres
interno y externo.
f) Los ganglios inguinales mediales deben incluirse profilácticamente
solo cuando el tumor crece en la línea dentada o por debajo de
ella [37].
g) Cuando los ganglios linfáticos están afectados por una enfermedad
metastásica que se puede ver en las imágenes, siempre existe el riesgo
de una diseminación aberrante y el CTV se puede agrandar para incluir
estaciones ganglionares distintas a las descritas anteriormente.
manejo de recurrencias locales
Si no se administró radioterapia en la situación primaria, los pacientes
con recurrencia deben recibir radioterapia preoperatoria (alrededor de
50 Gy durante 5 a 6 semanas) con quimioterapia concomitante [III, A].
En pacientes previamente irradiados, se podrían intentar intentos
de proporcionar radioterapia adicional, externa y/o usando
radioterapia intraoperatoria (IORT) o diferentes técnicas de
braquiterapia [IV, C].
Los intentos de cirugía radical deben realizarse entre 6 y 10 semanas
después de la radioterapia [IV, A].
doi:10.1093/annonc/mdt240 |vi--
guias de practica clinica
En pacientes con radioterapia previa para quienes la cirugía de
rescate no es una opción, se puede probar la quimioterapia paliativa
sistémica, aunque la experiencia no es favorable [V, C].
manejo de la enfermedad metastásica
Puede ser evidente en ciertos casos si los pacientes con enfermedad
primariamente diseminada (metástasis sincrónicas) deben recibir
primero tratamiento locorregional y luego tratamiento sistémico, o al
revés, pero por lo demás es poco conocido [IV]. La edad, la
comorbilidad, las preferencias del paciente y, lo que es más importante,
una evaluación equilibrada de la extensión de la enfermedad primaria y
metastásica deben ser considerados y discutidos en el EMD.
Especialmente en los casos en los que el número de metástasis es
limitado (oligo-metastásico) y se localiza en sitios que se pueden resecar
o extirpar de otro modo (p. ej., irradiados estereotácticamente), es
importante considerar la secuencia y lo que constituye la mayor
amenaza para el paciente.
El cáncer de recto oligometastásico sincrónico puede ser un desafío
terapéutico ya que es posible lograr la curación. En casos seleccionados, el
tratamiento puede incluir cirugía de metástasis hepáticas o pulmonares
resecables [III, A]. El tratamiento debe individualizarse según el paciente, la
extensión de la enfermedad y si es principalmente resecable o requiere
reducción del tamaño y/o reducción del estadio. Se pueden dar los siguientes
consejos:
a) Si tanto el tumor primario como las metástasis son resecables por
adelantado y el paciente puede tolerar el tratamiento intensivo, la
terapia podría comenzar con 5 × 5 Gy en los ganglios afectados
primarios y adyacentes, seguida de quimioterapia combinada.
Debe haber una evaluación después de 6-8 semanas y cirugía
para las metástasis y el primario después de unos 3 meses o
cuando esto se considere.
adecuado. Se recomienda quimioterapia pre y
posoperatoria de hasta 6 meses en total.
b) Si el primario está localmente avanzado (feo) y las metástasis son
resecables, se podría aplicar la misma estrategia descrita
anteriormente. Tenga en cuenta que cuando hay metástasis
sincrónicas, la radioterapia de corta duración con quimioterapia
combinada que comienza 11 a 18 días después dará como resultado
una mayor intensidad de dosis del tratamiento sistémico que la
quimiorradioterapia con una fluoropirimidina. La evidencia sugiere que
la cirugía para el primario se puede realizar de manera segura hasta al
menos 5 a 6 meses después de la radioterapia.
c) Si las metástasis no son resecables y requieren reducción de tamaño
antes de la cirugía planificada, se podría volver a utilizar la misma
estrategia que la anterior. Alternativamente, el tratamiento podría
comenzar con quimioterapia combinada, evaluación después de 2 y 4
meses y quimioterapia continua hasta que se haya observado una
regresión suficiente. Luego se podrían administrar 5 × 5 Gy, si se desea,
y cirugía hepática y posterior cirugía de cáncer de recto con adyuvante
adicional.
quimioterapia, si se considera valiosa.
d) Cabe destacar que la quimiorradiación convencional (con fluropirimidina)
casi nunca se indica como tratamiento inicial en
metástasis sincrónicas.
Otros procedimientos quirúrgicos o de colocación de stents [III, A] o la
radioterapia deben considerarse procedimientos paliativos [II, A]. colocación de stent
vi-- |Glimelius et al.
Anales de Oncología
puede ser difícil para los tumores inferiores, ya que el paciente a menudo
no puede tolerarlo.
La quimioterapia debe considerarse temprana y consiste en
fluoropirimidinas (5-FU/leucovorina o capecitabina) en varias
combinaciones y esquemas con oxaliplatino o irinotecán, con o sin
un anticuerpo monoclonal [I, A]. La inhibición del receptor EGFR con
cetuximab o panitumumab está indicada solo en el tipo salvajeKRAS
tumores, mientras que bevacizumab contra VEGF puede usarse
independientemente deKRASestado de mutación [II, A].
Se debe considerar la quimioterapia de segunda línea para pacientes
con buen estado funcional mantenido [I, A] y la terapia de tercera línea
para pacientes seleccionados, también con buen estado funcional [I, B].
Descargado dehttp://annonc.oxfordjournals.org/en la sección de publicaciones seriadas Norris Medical Library el 4 de abril de 2014
medicina personalizada
No existen marcadores moleculares o de otro tipo que puedan evaluar si un
paciente necesita un tratamiento preoperatorio de un cáncer de recto que
indique que la cirugía no será radical. La resonancia magnética brinda
información precisa siempre que se realice de manera adecuada. Del mismo
modo, no existen marcadores conocidos que puedan predecir la respuesta a la
radioterapia o quimiorradioterapia.
En la enfermedad metastásica,KRASel estado mutante predice la falta de
respuesta a la inhibición de EGFR [II, A].
seguimiento e implicaciones a largo plazo
El seguimiento sirve para identificar a los pacientes que necesitan cirugía de rescate
u otras modalidades de tratamiento curativo, cuidados paliativos y para prevenir
cánceres colorrectales secundarios. Hay algunas pruebas de que el seguimiento
regular después de un tratamiento exitoso mejora el resultado de los pacientes con
cáncer de recto, pero aún no se conocen la frecuencia y la modalidad de
seguimiento.38].
Una recomendación provisional mínima es la siguiente:
Evaluación clínica: si es posible cada 6 meses durante 2 años
[V, D]. Se debe realizar una colonoscopia completa dentro del
primer año si no se realizó en el momento de la evaluación
diagnóstica (p. ej., si había obstrucción) [I, A].
a) Historia y colonoscopia con resección de pólipos
colónicos cada 5 años hasta los 75 años [I, B].
b) Los exámenes clínicos, de laboratorio y radiológicos tienen un
beneficio no comprobado y deben restringirse a pacientes con
síntomas sospechosos [IV, A].
Tanto la cirugía del cáncer de recto como la (quimio)radioterapia pre o
postoperatoria adicional pueden tener secuelas tardías, con
consecuencias en la función diaria. Sin embargo, la cirugía es la
modalidad individual que provoca más efectos tardíos.
La prevención de los fallos locales, con la grave morbilidad que
puede acompañarlos, debe sopesarse frente a la morbilidad que
todos los pacientes tratados pueden desarrollar a partir de la
(quimio)radioterapia.
La morbilidad después de 5 × 5 Gy ha sido bien descrita en los datos
de los ensayos aleatorios [39]. Hay menos evidencia del alcance de la
morbilidad tardía después de la quimiorradioterapia con una
fluoropirimidina a 45–50,4 Gy. Existe alguna evidencia de que la adición
de 5-FU aumenta no solo el efecto tóxico agudo sino también el efecto
tóxico tardío.40].
Volumen 24 | Suplemento 6 | octubre 2013
Anales de Oncología
Tabla 7.Resumen de recomendaciones clave en cáncer de recto primario
• Requiere verificación morfológica previa a la decisión
• Estadificación preferentemente con RM en todos los casos
• Conferencia del equipo multidisciplinario
• Individualice la terapia según las características clínicas y el estadio de la RM
• Discutir en términos de tres grandes grupos pronósticos y terapéuticos
a) Temprano (o designado como 'bueno'): la cirugía por sí sola es suficiente, debería
resultar en muy pocas recurrencias locales (<3%–4% después de 5 años)
b) Intermedio (o 'malo'): la cirugía sola producirá demasiadas recurrencias a nivel
local (>8 %–10 % después de 5 años si la cirugía es sola, administre RT
preoperatoria (5 × 5 Gy) o CRT
c) Localmente avanzado (o 'feo'): se necesita TRC para lograr una alta
probabilidad de cirugía R0 y pocas recurrencias locales
d) Cirugía local (TEM) para los cánceres polipoides muy tempranos (pT1sm1
(-2?))
• La (C)RT preoperatoria es más eficaz y menos tóxica que la postoperatoria
(C)RT
• Individualizar el tratamiento si hay metástasis sincrónicas. Las metástasis a distancia matan a la mayoría
de los pacientes, pero el crecimiento pélvico descontrolado puede ser un desastre
magnético
resonancia magnética, resonancia formación de imágenes; RT, radioterapia;
quimiorradioterapia; TEM, microcirugía endoscópica transanal.
La radioterapia de corta duración o 5 × 5 Gy aumenta los riesgos de función sexual
anal y del esfínter deficiente, efectos tóxicos en el intestino delgado con obstrucción y
neoplasias malignas secundarias. El aumento relativo es del orden de 1,5 a 2 veces:
por ejemplo, si el riesgo de incontinencia anal es del 40 % después de la cirugía sola,
es de alrededor del 60 % después de la radioterapia más la cirugía. Los problemas de
incontinencia más graves aumentan, por ejemplo, de aproximadamente un 8% a
aproximadamente un 12%. La obstrucción intestinal tardía se observa en el 6 %
después de la cirugía sola y entre el 8 % y el 10 % después de la RT más la cirugía. El
riesgo de una segunda neoplasia maligna aumenta de alrededor del 4 % al 9 %
(riesgo relativo 1,85, intervalo de confianza del 95 % 1,23–2,78) después de un
seguimiento de entre 14 y 20 años.
El conocimiento sobre el alcance del efecto tóxico tardío proviene de ensayos en
los que la radioterapia era mucho menos sofisticada que la actual. Por lo tanto, se
pueden anticipar menos efectos tóxicos tardíos con los tratamientos que brindamos
hoy que los que se observaron en los estudios de seguimiento de la radioterapia
administrada durante los años ochenta y noventa. Técnicas de tratamiento más
sofisticadas, como las que se basan en la modulación de la intensidad de los haces,
introducidas actualmente, pueden reducir aún más los riesgos.
nota
En la Tabla se proporciona un resumen de las recomendaciones clave.7. Los
niveles de evidencia y grados de recomendación se han aplicado utilizando el
sistema que se muestra en la Tabla8. Los expertos y el cuerpo docente de la
ESMO consideraron las declaraciones sin calificación como una práctica
clínica estándar justificada.
conflicto de intereses
El Prof. Arnold ha informado de becas de investigación de Roche y Sanofi.
Los otros autores no informaron posibles conflictos de intereses.
Volumen 24 | Suplemento 6 | octubre 2013
guias de practica clinica
Tabla 8.Niveles de evidencia y grados de recomendación (adaptado del
Infectious Diseases Society of America-United States Public Health Service
Grading System)a)
Niveles de evidencia
I Evidencia de al menos un gran ensayo controlado aleatorio de buena
calidad metodológica (bajo potencial de sesgo) o metanálisis de
ensayos aleatorios bien realizados sin heterogeneidad
II Ensayos aleatorios pequeños o ensayos aleatorios grandes con sospecha de
sesgo (menor calidad metodológica) o metanálisis de tales ensayos o de
ensayos con heterogeneidad demostrada
tercero Estudios prospectivos de cohortes
IV Estudios de cohortes retrospectivos o estudios de casos y controles Estudios sin
V grupo de control, informes de casos, opiniones de expertos
Grados de recomendación
Descargado dehttp://annonc.oxfordjournals.org/en la sección de publicaciones seriadas Norris Medical Library el 4 de abril de 2014
A Sólida evidencia de eficacia con un beneficio clínico sustancial,
muy recomendable
B Evidencia fuerte o moderada de eficacia pero con un beneficio clínico
limitado, generalmente recomendado
C La evidencia insuficiente de la eficacia o el beneficio no compensa el riesgo o
las desventajas (eventos adversos, costos,… ),opcional Evidencia moderada
tubo de rayos catódicos,
D contra la eficacia o para un resultado adverso, generalmente no
recomendado
mi Fuerte evidencia en contra de la eficacia o para un resultado adverso,
nunca recomendado
aDykewicz CA. Resumen de las pautas para la prevención de infecciones oportunistas
entre los receptores de trasplantes de células madre hematopoyéticas. Clin Infect Dis
2001; 33: 139–144.
referencias
1. Kirkegaard H, Johnsen NF, Christensen J et al. Asociación de adherencia a las
recomendaciones de estilo de vida y riesgo de cáncer colorrectal: un estudio prospectivo
de cohorte danés. BMJ 2010; 341: c5504.
2. Puli SR, Reddy JB, Bechtold ML et al. Precisión de la ecografía endoscópica para diagnosticar la
invasión ganglionar por cánceres rectales: un metanálisis y una revisión sistemática. Ann Surg
Oncol 2009; 16: 1255–1265.
3. Al-Sukhni E, Milot L, Fruitman M et al. Precisión diagnóstica de la resonancia magnética para la
evaluación de la categoría T, metástasis en los ganglios linfáticos y compromiso del margen de
resección circunferencial en pacientes con cáncer de recto: una revisión sistemática y un
metanálisis. Ann Surg Oncol 2012; 19: 2212–2223.
4. Wittekind C, Compton C, Quirke P et al. Una clasificación de tumor residual uniforme (R):
integración de la clasificación R y el estado del margen circunferencial. Cáncer 2009;
115: 3483–3488.
5. Haggitt RC, Glotzbach RE, Soffer EE, Wruble LD. Factores pronósticos en los carcinomas
colorrectales que surgen en adenomas: implicaciones para las lesiones extirpadas por
polipectomía endoscópica. Gastroenterología 1985; 89: 328–336.
6. Kikuchi R, Takano M, Takagi K et al. Manejo del cáncer colorrectal invasivo
temprano. Riesgo de recurrencia y guías clínicas. Dis colon recto 1995; 38:
1286–1295.
7. Sgourakis G, Lanitis S, Gockel I et al. Microcirugía endoscópica transanal para cánceres
rectales T1 y T2: un análisis de metanálisis y metarregresión de los resultados. Am Surg
2011; 77: 761–772.
8. Valentini V, Aristei C, Glimelius B et al. Manejo multidisciplinar del cáncer de recto: 2ª
Conferencia Europea de Consenso sobre el Cáncer de Recto (EURECA-CC2).
Radiother Oncol 2009; 92: 148–163.
9. Glimelius B, Holm T, Blomqvist L. Quimioterapia además de radioterapia preoperatoria en el
cáncer de recto localmente avanzado: una descripción sistemática. Rev Recientes Clin Trials 2008;
3: 204–211.
10. Schmoll HJ, Van Cutsem E, Stein A et al. Directrices de consenso de ESMO para el
tratamiento de pacientes con cáncer de colon y recto. a
doi:10.1093/annonc/mdt240 |vi--
guias de practica clinica
enfoque personalizado para la toma de decisiones clínicas. Ann Oncol 2012; 23:
2479–2516.
11. Quirke P, Steele R, Monson J et al. Efecto del plano de cirugía logrado sobre la recurrencia
local en pacientes con cáncer de recto operable: un estudio prospectivo utilizando datos
del ensayo clínico aleatorizado MRC CR07 y NCIC-CTG CO16. Lanceta 2009; 373: 821–
828.
12. Doornebosch PG, Tollenaar RA, De Graaf EJ. ¿Está justificado el papel cada vez mayor de la
microcirugía endoscópica transanal en la curación del cáncer de recto T1? Una revisión
sistemática. Acta Oncol 2009; 48: 343–353.
13. Gerard JP, Ortholan C, Benezery K et al. Terapia de rayos X de contacto para el cáncer
de recto: experiencia en el Centro Antoine-Lacassagne, Niza, 2002–2006. Int J Radiat
Oncol Biol Phys 2008; 72: 665–670.
14. Sebag-Montefiore D, Stephens RJ, Steele R et al. Radioterapia preoperatoria versus
quimiorradioterapia posoperatoria selectiva en pacientes con cáncer de recto (MRC
CR07 y NCIC-CTG C016): un ensayo aleatorizado multicéntrico. Lanceta 2009; 373:
811–820.
15. Folkesson J, Birgisson H, Påhlman L et al. Ensayo sueco de cáncer de recto:
beneficios duraderos de la radioterapia en la supervivencia y la tasa de recurrencia
local. J Clin Oncol 2005; 23: 5644–5650.
16. van Gijn W, Marijnen CA, Nagtegaal ID et al. Radioterapia preoperatoria combinada con escisión
total del mesorrecto para el cáncer de recto resecable: seguimiento de 12 años del ensayo TME
multicéntrico, aleatorizado y controlado. Lancet Oncol 2011; 12: 575–582.
17. Bujko K, Nowacki MP, Nasierowska-Guttmejer A et al. Resultados a largo plazo de un ensayo
aleatorizado que comparó la radioterapia preoperatoria de corta duración con la quimiorradiación
preoperatoria fraccionada convencionalmente para el cáncer de recto. hermano
J Surg 2006; 93: 1215–1223.
18. Gérard JP, Conroy T, Bonnetain F et al. Radioterapia preoperatoria con o sin
fluorouracilo y leucovorina concurrentes en cánceres rectales T3–4: resultados de
FFCD 9203. J Clin Oncol 2006; 24: 4620–4625.
19. Bosset JF, Collette L, Calais G et al. Quimioterapia con radioterapia preoperatoria en
cáncer de recto. N Engl J Med 2006; 355: 1114–1123.
20. Ngan SY, Burmeister B, Fisher RJ et al. Ensayo aleatorizado de radioterapia de corta
duración versus quimiorradiación de larga duración que compara las tasas de
recurrencia local en pacientes con cáncer de recto T3: Trans-Tasman
Ensayo del Grupo de Oncología Radioterápica 01.04. J Clin Oncol 2012; 30: 3827–3833.
21. Sauer R, Liersch T, Merkel S et al. Quimiorradioterapia preoperatoria versus posoperatoria para el
cáncer de recto localmente avanzado: resultados del ensayo aleatorizado de fase III alemán
CAO/ARO/AIO-94 después de una mediana de seguimiento de 11 años. J Clin Oncol 2012; 30:
1926-1933.
22. Braendengen M, Tveit KM, Berglund Å et al. Estudio aleatorizado de fase III que
compara la radioterapia preoperatoria con la quimiorradioterapia en el cáncer de
recto no resecable. J Clin Oncol 2008; 26: 3687–3694.
23. Radu C, Berglund Å, Påhlman L, Glimelius B. Radioterapia preoperatoria de ciclo
corto con cirugía diferida en el cáncer de recto: un estudio retrospectivo.
Radiother Oncol 2008; 87: 343–349.
24. Pettersson D, Holm T, Iversen H et al. Radioterapia preoperatoria de corta duración con
cirugía diferida en el cáncer de recto primario. Br J Surg 2012; 99: 577–583.
25. Hofheinz RD, Wenz F, Post S et al. Quimiorradioterapia con capecitabina versus
fluorouracilo para el cáncer de recto localmente avanzado: un ensayo aleatorizado,
multicéntrico, de no inferioridad, de fase 3. Lancet Oncol 2012; 13: 579–588.
vi-- |Glimelius et al.
Anales de Oncología
26. Gérard JP, Azria D, Gourgou-Bourgade S et al. Resultado clínico del ensayo aleatorizado
ACCORD 12/0405 PRODIGE 2 en cáncer de recto. J Clin Oncol 2012; 30: 4558–4565.
27. Holm T, Ljung A, Häggmark T et al. Resección abdominoperineal extendida con colgajo de
glúteo mayor reconstrucción del piso pélvico para cáncer de recto. Br J Surg 2007; 94:
232–238.
28. Fujita S, Akasu T, Mizusawa J et al. Morbilidad y mortalidad posoperatorias después de la
escisión del mesorrecto con y sin disección de los ganglios linfáticos laterales para el cáncer
de recto inferior en estadio clínico II o estadio III (JCOG0212): resultados de un ensayo
multicéntrico, aleatorizado, controlado y de no inferioridad. Lancet Oncol 2012; 13: 616–621.
29. Habr-Gama A, Pérez RO, Nadalin W et al. Tratamiento quirúrgico versus no quirúrgico para el
cáncer de recto distal en estadio 0 después de la quimiorradioterapia: resultados a largo plazo.
Ann Surg 2004; 240: 711–717.
30. Maas M, Beets-Tan RG, Lambgts DM et al. Política de esperar y observar para respondedores
clínicos completos después de la quimiorradioterapia para el cáncer de recto. J Clin Oncol
Descargado dehttp://annonc.oxfordjournals.org/en la sección de publicaciones seriadas Norris Medical Library el 4 de abril de 2014
2011; 29: 4633–4640.
31. Lambrecht M, Vandecaveye V, De Keyzer F et al. Valor de la resonancia magnética ponderada por
difusión para la predicción y evaluación temprana de la respuesta a la radioquimioterapia
neoadyuvante en el cáncer de recto: resultados preliminares. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012;
82: 863–870.
32. van Stiphout RG, Lammering G, Buijsen J et al. Desarrollo y validación externa de un
modelo predictivo de respuesta patológica completa de pacientes con cáncer de recto
incluyendo imágenes PET-TC secuenciales. Radiother Oncol 2011; 98: 126–133.
33. Bujko K, Glynne-Jones R, Bujko M. ¿La quimioterapia adyuvante basada en fluoropirimidina
proporciona un beneficio para los pacientes con cáncer de recto resecado que ya han recibido
radioquimioterapia neoadyuvante? Una revisión sistemática de ensayos aleatorios. Ann Oncol
2010; 21: 1743–1750.
34. Petersen SH, Harling H, Kirkeby LT et al. Quimioterapia adyuvante postoperatoria en el
cáncer de recto operado con fines curativos. Base de datos Cochrane Syst Rev 2012; 3:
CD004078.
35. Valentini V, van Stiphout RG, Lammering G et al. Nomogramas para predecir la recidiva local, las
metástasis a distancia y la supervivencia global en pacientes con cáncer de recto localmente
avanzado sobre la base de ensayos clínicos aleatorizados europeos. J Clin Oncol 2011; 29: 3163–
3172.
36. Akasu T, Moriya Y, Ohashi Y et al. Quimioterapia adyuvante con Uracil-Tegafur para el cáncer de
recto en estadio patológico III después de la escisión del mesorrecto con linfadenectomía
pélvica lateral selectiva: un ensayo controlado aleatorio multicéntrico. Jpn J Clin
Oncol 2006; 36: 237–244.
37. Taylor N, Crane C, Skibber J et al. La irradiación electiva de la ingle no está indicada
para pacientes con adenocarcinoma de recto que se extiende al canal anal. Int J
Radiat Oncol Biol Phys 2001; 51: 741–747.
38. Baca B, Beart RW, Jr, Etzioni DA. Vigilancia después de la resección del cáncer colorrectal:
una revisión sistemática. Dis Colon Recto 2011; 54: 1036–1048.
39. Birgisson H, Påhlman L, Gunnarsson U, Glimelius B. Efectos adversos tardíos de la
radioterapia para el cáncer de recto: una descripción sistemática. Acta Oncol 2007; 46:
504–516.
40. Braendengen M, Tveit KM, Bruheim K et al. Toxicidad tardía informada por el paciente después
de la radioterapia preoperatoria o la quimiorradioterapia en el cáncer de recto no resecable:
resultados de un estudio aleatorizado de fase III. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2011; 81: 1017–
1024.
Volumen 24 | Suplemento 6 | octubre 2013