VM en paciente con

obstrucción al flujo aéreo

ENRIQUE MORALES
ESPECIALISTA EN ÁREA VENTILACIÓN
INDURA MEDICA
Fundamentos fisiológicos
Pregunta frecuente ¿?
 Obstrucción al flujo aéreo

Grupo muy heterogéneo

 Asma
 Inflamación del árbol bronquial
 Bronco espasmo
 Enfisema
 Perdida de distensibilidad del parénquima
 Bronquitis crónica
 Hipersecreción mucosa
 Variantes Mixtas: Más comunes
 objetivos

Conocer las características fisiopatológicas comunes

del grupo OFA
Reconocer las prioridades del manejo de VM en
pacientes con OFA
Aplicar WEANING temprano
 Una ves resuelta la causa de exacerbación
 Destete a las 48 – 72hrs. Del inicio de VM
 Epimediologia

El 1 – 3% de las exacerbaciones de Asma/EPOC

requieren VM
La VMNI es la primera elección, puesto que tiene
mejor sobrevida a un año, que la VMI, en pacientes
con EPOC
La VMNI no debe retrasar el uso de VMI de ser
necesaria.

PlantPK,OwenJL,ElliottMW.Non-invasiveventilationinacute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: long term

survival and predictor sofin hospital outcome.Thorax. 2001;56:708–12.
 Secuencia

Aumento de la resistencia al flujo

Atrapamiento aéreo e hiperinsuflacion Pulmonar
Alteración de la mecánica para generar fuerza por
parte de los músculos respiratorios
Falla respiratoria
Secuencia
 Indicación de VM

La indicación de VM no es categórica

Indicación
 FR > 40X
 PaCO2 > 45 mm Hg(en pacientes sin antecedentes de
Hipercapnia)
 PaO2 < 60mm Hg (en pacientes sin antecedentes de
Hipercapnia)
 Respiración paradójica
 Hipotensión con evidencias de hipoperfusion
 Escala Glasgow < 8
 Ventilación Mecánica en el Paciente
con Obstrucción Bronquial

Objetivos generales:
 Mejorar el intercambio de gases a nivel pulmonar
 Reducir el trabajo respiratorio
Tipos de ventilación:
 Ventilación mecánica no invasiva (VMNI)
 Ventilación mecánica invasiva (VMI)
 VMNI en obstrucción bronquial

En EPOC descompensado la VMNI:

 Se prefiere ya que se ha demostrada ser buena con alto grado
de evidencia
 Produce una clara disminución de los riesgos

En Asma las evidencias de la utilidad de la VMNI no

son claras (riesgos involucrados).
Indicación de VMNI

Reviews CHEST / 124 / 2 / AUGUST, 2003

 Concepto de VMNI
VMNI: En estricto rigor
 IPAP: Asistencia activa con presión positiva durante la
inspiración
 CPAP: Presión positiva no fluctuante y continua, en la vía
aérea.
 ¿Porqué VNI?

Evita las complicaciones de una vía aérea artificial

relacionadas con:
 La perdida de mecanismos de defensa (NAVM)
 Instalación y el retiro de VAA
Disminuye el disconfort, la dependencia, la perdida
de dignidad del paciente
Permite al paciente comunicarse casi normalmente
Suele requerir menos Procedimientos invasivos
 VMNI
Mecanismos de acción

Disminuye el trabajo ventilatorio.

Insufla los pulmones
Aumenta el volumen corriente
Disminuye la carga Muscular inspiratoria
Además estudios en EPOC severo estable, muestran
 Disminución del trabajo diafragmático.
 Beneficios de VMNI

En EPOC la adición de PEEP contrarresta el efecto

del auto PEEP.
 Disminuye la carga umbral del paciente.
 Disminuyendo la FR
 Disminuye el uso de Musc. Accesoria/la disnea
 Disminuye la retención de CO2.

En Asma grave, donde el factor fundamental es la

alteración gasométrica, el beneficio del PEEP, no
está demostrado.
 Inicio de VMNI
¿parámetros?

EPAP, CPAP, o PEEP: 5 cm H2O

 Si el paciente presenta dificultades para el inicio inspiratorio
de la respiración, la EPAP puede ser gradualmente
incrementada
IPAP: que entregue una presión soporte de
alrededor de 8 cm H2O
 Si los volúmenes corrientes son bajos (< 7 ml/kg) la IPAP
debería ser aumentada.
 Raramente los pacientes pueden tolerar presiones mayores de
15 -20 cmH2O sin que se produzcan pérdidas a través de la
máscara

Soroksky A. Chest, 2003; 123:1018-1025.

 Intubación y VM

El tubo endotraqueal debe ser el de mayor tamaño

posible
La intubación traqueal probablemente provocara
laringoespasmo y empeorar el broncoespasmo ya
existente
Observar y anotar lo dificultoso de la maniobra ya
que puede dificultar el weaning posterior
Diferencia Presión

Flujo de Gas

Tiempo

Cambio de Volumen
 SE ORIGINA EN LA
VIA RESPIRATORIA NATURAL
RESISTENCIA Y ARTIFICIAL.
DEPENDE DE SI EL FLUJO ES
TURBULENTO O LAMINAR

Raw = (Ppico – Pmeseta) / flujo inspiratorio

 La ley de Poiseuille: la resistencia al flujo es inversamente proporcional
al radio elevado a la cuarta potencia.
 Ejemplo: El caudal de aire que pasa a una via aérea obstruida (1/2 del radio)tendría
que oponerse a una resistencia 16 veces mayor

 Cuando el flujo se vuelve turbulento, la diferencia de presión es igual al

cuadrado del flujo; es decir se necesitan diferencias de presión mucho mayores
para generar el mismo flujo aéreo. El flujo turbulento ocurre cuando se eleva el flujo o
la densidad del gas
Que debe vencer el VM para
ventilar al paciente
Curvas y VM
Curvas
¿Que ti y que FR?
¿Como actuaremos durante la
inspiración?
I
n
t
e
r
a
c
t
i
v
i
t
y

a
n
d

S
y
n
c
h
r
o
Slope Rise and Expiratory Threshold Interactivity

Flow

Target Pressure
Pressure
Airway

PEEP
Electromyography
Diaphragm

Time (s)
Interactivity and Synchrony
Slope Rise and Expiratory Threshold Interactivity

Flow

Target Pressure
Pressure
Airway

PEEP
Electromyography
Diaphragm

Time (s)

Interactivity and Synchrony

Slope Rise and Expiratory Threshold Interactivity

Flow

Target Pressure
Pressure
Airway

PEEP
Electromyography
Diaphragm

Time (s)
Interactivity and Synchrony
Slope Rise and Expiratory Threshold Interactivity

Flow

Target Pressure
Pressure
Airway

PEEP
Electromyography
Diaphragm

Time (s)

Interactivity and Synchrony

Slope Rise and Expiratory Threshold Interactivity

Flow

Target Pressure
Pressure
Airway

PEEP
Electromyography
Diaphragm

Time (s)

Interactivity and Synchrony

Slope Rise and Expiratory Threshold Interactivity

Flow

Target Pressure
Pressure
Airway

PEEP
Electromyography
Diaphragm

Time (s)
Interactivity and Synchrony
 Slope Rise and Expiratory
Threshold Interactivity
Flow

Early cycling off commonly causes

double triggering

Target Pressure
Pressure
Airway

PEEP
Electromyography
Diaphragm

Time (s)
Interactivity and Synchrony
 Flow
Ahora tenemos disparos inefectivos.

Target Pressure
Pressure
Airway

PEEP
Electromyography

Diaphragm

Abdomen

Time (s)
Interactivity and Synchrony
¿Como actuaremos durante la
Espiracion?
Relación I/E por lo menos 1/3
Curvas
¿Que ti y que FR?
Constante de tiempo
¿Que ti y que FR?
¿Que ti y que FR?
Tiempo inspiratorio: No
necesariamente debe ser de una
constante de tiempo, es decir
podría ser de 0,8 en lugar de 1,17
Tiempo espiratorio: A lo menos 3
constantes de tiempo, es decir
1,17*3 = 3,519
Frecuencia respiratoria = 60/(Ti
+ Te) = 0,8+3,52 = 13,9
FR = 13,9
VM: Rol del PEEP en trabajo respiratorio
 VMI: Modos

A C: Volumen asistido controlado:

 cuidadosa programación de
 VT = 6 – 8 ml/kg
 TI = 0,6 -1,0 seg.
 Fr = Baja
 PEEP = 80% PEEPtotal
 PF = Alto
 Sensibilidad = Apropiada
SIMV:
 De usarlo, asociar PSV.
 Considerar riesgo de acortamiento del tiempo espiratorio.
 VMI: Modos

PSV:
 El esfuerzo inspiratorio disminuye en función del soporte, pero
la respuesta es variable.
 Observar si existe activación de la musculatura Espiratoria, en
la fase tardía de la espiración.
PRVC:
 similar a AC, pero el paciente tiene menor Presión para un
mismo VT.
 Objetivos

Revertir la obstrucción de la vía aérea:

 Permeabilizar la vía aérea, SET
 Broncodilatar
 Disminución del edema
Prolongar el tiempo espiratorio:
 Reducir el VT
 Disminuir FR
 Usar Flujos inspiratorios altos
 Caso clínico

Mujer de 30 años fumadora de 1 cajetilla diaria

desde los 16 años, comienza la semana con coriza,
decaimiento y fiebre, hoy se agrega disnea progresiva
e ingresa al servicio de urgencia cianótica y disneica
A ud. le ingresa con mascarilla de recirculación
 Saturando = 92%
 FR = 35X
 UMA = (+++)
 FC = 120X
GSA GS Venosa central
 PH = 7,25
 PH = 7,2
 PCO2= 60
 PCO2= 70
 PO2= 35
 PO2= 61
 HCO3= 23
 HCO3= 23  Sat = 50%
 Sat =91%
VMNI
 Caso clínico

Pasan 2hrs y la paciente persiste con.

 FR > 35X
 Sat = 92% con FiO2= 60 %
 UMA = (++)
 GSA
 PH= 7,3
 PCO2 =53 mmHg
 PO2 =64 mmHg
 HCO3= 24
 Sat = 92%
 VMI

Que tubo idealmente

Que modo
Que relación I/E
Cuales son nuestros objetivos
 PO2
 PCO2
 PH
Gracias