Ips Genera: (66666) SUCURSAL DE USUARIOS INTERNET Fórmula 66666-549570212 Página 1 de 1

Fecha de Expedición: sep 03 de 2021 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL

Nombre: DYLAN SANTIAGO CHACON VALENCIA Identificación RC 1017271893 Teléfono: 4826582
IPS Afiliado: (37) CIS COMFAMA BELLO Tipo Afiliado: BENEFICIARIO
Grupo de Ingresos: B Tipo Cobro: EXENTO POR UNIFICACION Valor: 0

Medicamento: (14029) SALBUTAMOL SULFATO - 100 MCG/DOSIS SUSPENSION PARA INHALACION X 200 DOSIS
Dosificación: 1 PUFF (DISPARO) cada 6 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: INHALACION RAF: (4 de 6)
Cantidad: 1 (UNO) INHALADOR Fecha Inicio: jun 02 de 2021
Prescribe: CRISTIAN ALEXANDER ESCORCIA BUENDIA - CC 4978408 - RM: 2255 Fin dic 09 de 2021
Recomendación: Próxima oct 03 de 2021

Medicamento: (14103) BECLOMETASONA BUCAL - 50 MCG/DOSIS SOLUCION PARA INHALACION BUCAL X 200 DOSIS
Dosificación: 2 PUFF (DISPARO) cada 4 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: INHALACION RAF: (4 de 6)
Cantidad: 2 (DOS) INHALADOR Fecha Inicio: jun 02 de 2021
Prescribe: CRISTIAN ALEXANDER ESCORCIA BUENDIA - CC 4978408 - RM: 2255 Fin dic 09 de 2021
Recomendación: Próxima oct 03 de 2021

Medicamento: (280151) BECLOMETASONA NASAL - 50 MCG/DOSIS SUSPENSION PARA INHALACION NASAL X 200 DOSIS
Dosificación: 2 PUFF (DISPARO) cada 12 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: INHALACION RAF: (4 de 6)
Cantidad: 1 (UNO) INHALADOR Fecha Inicio: jun 02 de 2021
Prescribe: CRISTIAN ALEXANDER ESCORCIA BUENDIA - CC 4978408 - RM: 2255 Fin dic 09 de 2021
Recomendación: Próxima oct 03 de 2021

Observaciones
Válido correo electrónico

Código de
Tratamiento

Apreciado Afiliado, la renovación de las siguientes entregas las puede realizar ingresando a www.epssura.com.co, en la opción servicios a un clic - Renovar fórmulas, diligencia tus datos personales y 106545
código del tratamiento.

Transcribe: ELIZABETH VANEGAS HERNANDEZ CC 32257732 - RM: 05354/2010 Firma:

Imprime: INTEIPSA Fecha Impresión: sep 03 de 2021
Tipo Convenio: 1 P
Evento:
R
Punto de Entrega: CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR - CL 47 # 48 - 58
O
Datos de 4518039 V
E
Firma Reclama: Cédula: Teléfono: E
Esta orden es válida hasta 2021/10/02. Señor usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en D
sus horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los O
medicamentos. Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico R
de familia. Si los medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)0666660549570212000(92)006000001017271893(93)
 Ips Genera: (66666) SUCURSAL DE USUARIOS INTERNET Fórmula 66666-549570212 Página 1 de 1
Fecha de Expedición: sep 03 de 2021 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: DYLAN SANTIAGO CHACON VALENCIA Identificación RC 1017271893 Teléfono: 4826582
IPS Afiliado: (37) CIS COMFAMA BELLO Tipo Afiliado: BENEFICIARIO
Grupo de Ingresos: B Tipo Cobro: EXENTO POR UNIFICACION Valor: 0

Medicamento: (14029) SALBUTAMOL SULFATO - 100 MCG/DOSIS SUSPENSION PARA INHALACION X 200 DOSIS
Dosificación: 1 PUFF (DISPARO) cada 6 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: INHALACION RAF: (4 de 6)
Cantidad: 1 (UNO) INHALADOR Fecha Inicio: jun 02 de 2021
Prescribe: CRISTIAN ALEXANDER ESCORCIA BUENDIA - CC 4978408 - RM: 2255 Fin dic 09 de 2021
Recomendación: Próxima oct 03 de 2021

Medicamento: (14103) BECLOMETASONA BUCAL - 50 MCG/DOSIS SOLUCION PARA INHALACION BUCAL X 200 DOSIS
Dosificación: 2 PUFF (DISPARO) cada 4 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: INHALACION RAF: (4 de 6)
Cantidad: 2 (DOS) INHALADOR Fecha Inicio: jun 02 de 2021
Prescribe: CRISTIAN ALEXANDER ESCORCIA BUENDIA - CC 4978408 - RM: 2255 Fin dic 09 de 2021
Recomendación: Próxima oct 03 de 2021

Medicamento: (280151) BECLOMETASONA NASAL - 50 MCG/DOSIS SUSPENSION PARA INHALACION NASAL X 200 DOSIS
Dosificación: 2 PUFF (DISPARO) cada 12 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: INHALACION RAF: (4 de 6)
Cantidad: 1 (UNO) INHALADOR Fecha Inicio: jun 02 de 2021
Prescribe: CRISTIAN ALEXANDER ESCORCIA BUENDIA - CC 4978408 - RM: 2255 Fin dic 09 de 2021
Recomendación: Próxima oct 03 de 2021

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Válido correo electrónico

Código de
Tratamiento

Apreciado Afiliado, la renovación de las siguientes entregas las puede realizar ingresando a www.epssura.com.co, en la opción servicios a un clic - Renovar fórmulas, diligencia tus datos personales y 106545
código del tratamiento.

Transcribe: ELIZABETH VANEGAS HERNANDEZ CC 32257732 - RM: 05354/2010 Firma:

NO VÁLIDO
Imprime: INTEIPSA Fecha Impresión: sep 03 de 2021 PARA RECLAMAR
Tipo Convenio: 1 Evento: MEDICAMENTOS A
Punto de Entrega: CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR - CL 47 # 48 - 58 F
Datos de 4518039 I
L
I
A
Esta orden es válida hasta 2021/10/02. Señor usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en D
sus horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los O
medicamentos. Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico
de familia. Si los medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)0666660549570212000(92)006000001017271893(93)
 Ips Genera: (66666) SUCURSAL DE USUARIOS INTERNET Fórmula 66666-549570312 Página 1 de 1
Fecha de Expedición: sep 03 de 2021 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: DYLAN SANTIAGO CHACON VALENCIA Identificación RC 1017271893 Teléfono: 4826582
IPS Afiliado: (37) CIS COMFAMA BELLO Tipo Afiliado: BENEFICIARIO
Grupo de Ingresos: B Tipo Cobro: CUOTA MODERADORA Valor: 14000

Medicamento: (283259) DESLORATADINA - 0.05/100 G/ML JARABE

Dosificación: 4 ML cada 1 DIAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (4 de 6)
Cantidad: 2 (DOS) FRASCOS Fecha Inicio: jun 02 de 2021
Prescribe: CRISTIAN ALEXANDER ESCORCIA BUENDIA - CC 4978408 - RM: 2255 Fin dic 09 de 2021
Recomendación: Próxima oct 03 de 2021

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Código de
Tratamiento

Apreciado Afiliado, la renovación de las siguientes entregas las puede realizar ingresando a www.epssura.com.co, en la opción servicios a un clic - Renovar fórmulas, diligencia tus datos personales y 106545
código del tratamiento.

Transcribe: ELIZABETH VANEGAS HERNANDEZ CC 32257732 - RM: 05354/2010 Firma:

Imprime: INTEIPSA Fecha Impresión: sep 03 de 2021
Tipo Convenio: 3 P
Evento:
R
Punto de Entrega: CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR - CL 47 # 48 - 58
O
Datos de 4518039 V
E
Firma Reclama: Cédula: Teléfono: E
Esta orden es válida hasta 2021/10/02. Señor usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en D
sus horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los O
medicamentos. Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico R
de familia. Si los medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)0666660549570312000(92)006000001017271893(93)
 Ips Genera: (66666) SUCURSAL DE USUARIOS INTERNET Fórmula 66666-549570312 Página 1 de 1
Fecha de Expedición: sep 03 de 2021 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: DYLAN SANTIAGO CHACON VALENCIA Identificación RC 1017271893 Teléfono: 4826582
IPS Afiliado: (37) CIS COMFAMA BELLO Tipo Afiliado: BENEFICIARIO
Grupo de Ingresos: B Tipo Cobro: CUOTA MODERADORA Valor: 14000

Medicamento: (283259) DESLORATADINA - 0.05/100 G/ML JARABE

Dosificación: 4 ML cada 1 DIAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (4 de 6)
Cantidad: 2 (DOS) FRASCOS Fecha Inicio: jun 02 de 2021
Prescribe: CRISTIAN ALEXANDER ESCORCIA BUENDIA - CC 4978408 - RM: 2255 Fin dic 09 de 2021
Recomendación: Próxima oct 03 de 2021

Observaciones
Válido correo electrónico

Código de
Tratamiento

Apreciado Afiliado, la renovación de las siguientes entregas las puede realizar ingresando a www.epssura.com.co, en la opción servicios a un clic - Renovar fórmulas, diligencia tus datos personales y 106545
código del tratamiento.

Transcribe: ELIZABETH VANEGAS HERNANDEZ CC 32257732 - RM: 05354/2010 Firma:

NO VÁLIDO
Imprime: INTEIPSA Fecha Impresión: sep 03 de 2021 PARA RECLAMAR
Tipo Convenio: 3 Evento: MEDICAMENTOS A
Punto de Entrega: CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR - CL 47 # 48 - 58 F
Datos de 4518039 I
L
I
A
Esta orden es válida hasta 2021/10/02. Señor usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en D
sus horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los O
medicamentos. Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico
de familia. Si los medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)0666660549570312000(92)006000001017271893(93)