DIETOTERAPIA Y PRÁCTICA HOSPITALARIA DEL ADULTO – 2021

DIVERTICULOSIS Y DIVERTICULITIS

DEFINICIÓN

La diverticulosises la presencia de divertículos. Los divertículos son pequeñas herniaciones

mucosas saculares que se producen a través de los puntos débiles de la pared muscular del colon.
Afectan las capas de mucosa y serosa. Se localizan con mayor frecuencia en colon sigmoideo.

ETIOPATOGENIA

Las formaciones de divertículos se presentan en los puntos débiles de la capa muscular circular del
colon, en el punto de entrada del vaso sanguíneo intramural, realmente no se conoce a ciencia cierta el
proceso fisiopatológico ni los procesos que participan en el desarrollo de este tipo de trastorno, pero
aunado a esto también se sabe que hay presencia de alteraciones anatomo-funcionales que tienen que
ver con los procesos peristálticos de este órgano. Dentro de los cambios anatomo-funcionales se puede
encontrar engrosamiento de la capa muscular circular, esto debido a un exceso del contenido de
elastina que conforma esta capa. Además de esto se ha encontrado trastornos motores del colon como
el aumento en la actividad motora y de propulsión, ambos fenómenos conllevan a un aumento de la
presión dentro de la luz del colon, así como también de la segmentación intestinal, este último
fenómeno se lo denomina miocosis. Así mismo, esta segmentación condiciona un retraso en el
transporte intestinal y un aumento de la absorción intestinal de agua. Además, el aumento de la presión
intraluminal propiciada por estos mecanismos, facilitaría la transmisión del trabajo motor sobre la pared
del colon dando lugar a la herniación de la mucosa. Sin embargo, no en todos los pacientes se puede
reconocer esta segmentación colónica y aumento de la presión intraluminal por lo tanto se vuelve al
inicio a la referencia de que aun la fisiopatología de esta enfermedad es un proceso desconocido y que
es probable que otra serie de factores influyan en el desarrollo de estas estructuras saculares. Hoy en
día para tratar de encontrarle una explicación al proceso de formación de esta enfermedad se ha
postulado la teoría de la denervación vagal la cual se produce con el proceso normal del envejecimiento
el mismo que se caracteriza por una hipersensibilidad colinérgica aunado a un proceso de disfunción de
la musculatura lisa del colon facilitando junto con el proceso de aumento de la presión intraluminal la
formación de estas protrusiones de la mucosa hacia el exterior de la luz del colon. A su vez, el “bajo
consumo de fibras” fue descrito por primera vez como un agente etiológico probable de enfermedad
diverticular por Painter y Burkitt a fines de los 60. En efecto, al principio la teoría fue recibida con duda,
pero el seguimiento confirmó su papel en la afección, siendo demostrado por diferentes publicaciones.
Otros factores de riesgo asociados, al desarrollo de divertículos son la obesidad, sedentarismo y
tabaquismo. 1

1
Palma Vera, V. I., & Moreno Araujo, M. de J. (2019). Factores de Riesgo de las Enfermedades Diverticulares. Trabajo final de graduación para obtener el título de
médico general. Universidad de Guayaquil.
Factores predisponentes2,3

Teorías más antiguas hacían hincapié en el atrapamiento de alimentos o materia fecal en los
divertículos, que causaba traumatismo, isquemia, necrosis y perforación focal. Las teorías más
recientes se centran sobre los cambios del microbioma, la inflamación, la motilidad y la genética.

Genética

Aunque la patogenia de la enfermedad diverticular ha sido enfocada a factores ambientales

(principalmente dieta), estudios han sugerido que factores genéticos podrían contribuir al desarrollo y
evolución de la diverticulosis. Enfermedades genéticas relacionadas con alteraciones del tejido
conectivo, como el síndrome de Williams Beuren y Ehlers Danlos, estarían asociadas a diverticulosis,
dado cambios a nivel de la elastina y disminución de la expresión de colágeno-3, respectivamente.

Movilidad

La teoría de la movilidad gira sobre la degradación neural que se produce con la edad en el plexo
mientérico y las células de la glía mientérica y las células intersticiales de Cajal.La pérdida de neuronas
produce contracciones no coordinadas y el aumento consiguiente de la presión puede producir
enfermedad diverticular.

Microbiota

Cambios de dieta desde una basada en carbohidratos a una con mayor contenido en carnes conlleva
alteraciones de la microbiota intestinal y su metabolismo. La estasis prolongada de las heces puede
producir una disbiosis crónica, que a su vez genera un estado de inflamación crónica. Cuando se
compararon pacientes con diverticulitis con otros sin diverticulitis, se halló aumento de las tasas
de Firmicutes/Bacteroidetes, así como de los niveles globales de Proteobacteria.

Inflamación

La inflamación se asocia con la enfermedad diverticular sintomática y con las complicaciones de la

misma. En la enfermedad diverticular, hay aumento de la inflamación microscópica por infiltrado
linfocítico crónico e infiltrado neutrófilo, así como aumento del factor de necrosis tumoral. La inflamación
histológica se asocia con mayor riesgo de diverticulitis recurrente.

Consumo de fibra

Existen diversos estudios que afirman que un buen aporte de fibra es importante para la prevención de
ED, sin embargo, también hay evidencia que sugiere que no existe relación entre el consumo de fibra y
la formación de divertículos. En este contexto, la evidencia emergente ha llevado a incluir la fibra
dietética afirmando que, en conjunto con ejercicio físico regular y mantenimiento de un normal peso
corporal, se lograría disminuir el riesgo de diverticulitis. En este contexto, las directrices establecen que
una dieta alta en fibra es la única recomendación dietética para la ED, aconsejando a los individuos que
padecen de esta enfermedad, un consumo mínimo de 6–10 g/día sobre la recomendación normal de 25
– 35 g/día.

2
Fluxá, Daniela, & Quera, Rodrigo. (2017). Enfermedad diverticular: mitos y realidades. Revista médica de Chile, 145(2), 201-208. https://dx.doi.org/10.4067/S0034-
98872017000200009
3
Joseph D. Feuerstein, MD, & Kenneth R. Falchuk, MD. Diverticulosis and Diverticulitis. Mayo Clin Proc. August 2016;91(8):1094-1104.
http://dx.doi.org/10.1016/j.mayocp.2016.03.012
Obesidad

Estudios han señalado que pacientes con IMC ≥ 30 Kg/m2 presentan un mayor riesgo de DA y
hemorragia diverticular al compararlos con sujetos con IMC < 21 kg/m2. Probablemente, la grasa
visceral aumenta este riesgo, dado su rol en las complicaciones metabólicas e intestinales. El aumento
de la grasa a nivel del mesenterio estaría asociado a una activación de macrófagos dentro del tejido
adiposo, que llevaría a una acumulación de citoquinas proinflamatorias. Los efectos de la grasa visceral
sobre el deterioro de la función de barrera de la mucosa y la presencia de translocación bacteriana no
pueden ser descartados en el desarrollo de la ED.

Otros factores de riesgo informados para la diverticulosis son la alimentación rica en carnes rojas y
grasas.Medicamentos como los antinflamatorios no esteroides, los corticoides y los opiáceos también
se asociaron con riesgo de diverticulitis y de hemorragia diverticular.Así como también
los fumadores también tienen mayor riesgo que los no fumadores de DA.

CLASIFICACIÓN4, 5

El estado actual y clasificación más aceptada se muestran en la siguiente figura

Diverticulosis (asintomática)

La diverticulosis en pacientes asintomáticos frecuentemente se relaciona con hallazgos incidentales

durante estudios endoscópicos o radiológicos. La significación clínica de este hallazgo aún no está
clara, así como la necesidad de un seguimiento en pacientes asintomáticos.

Enfermedad Diverticular Sintomática no Complicada (EDSNC)

4
Raña-Garibay, R., Salgado-Nesme, N., Carmona-Sánchez, R., Remes-Troche, J. M., Aguilera-Carrera, J., Alonso-Sánchez, L., Arnaud-Carreño, C., Charúa-
Guindic, L., Coss-Adame, E., de la Torre-Bravo, A., Espinosa-Medina, D., Esquivel-Ayanegui, F., Roesch-Dietlen, F., López-Colombo, A., Muñoz-Torres, J. I.,
Noble-Lugo, A., Rojas-Mendoza, F., Suazo-Barahona, J., Stoopen-Rometti, M., … Vergara-Fernández, O. (2019). Consenso mexicano sobre el diagnóstico y
tratamiento de la enfermedad diverticular del colon. Revista de Gastroenterología de México, 84(2), 220-240. https://doi.org/10.1016/j.rgmx.2019.01.002
5
Dib, J. (2019). Enfermedad diverticular de colon. Revista de la Sociedad Venezolana de Gastroenterología, 73(3), 112-115
Recientemente ha habido una evolución taxonómica en relación a la clasificación de la enfermedad
diverticular sintomática, que incluye la diverticulitis crónica recurrente, colitis segmentaria asociada con
diverticulosis (CSAD) y enfermedad diverticular sintomática no complicada (EDSNC). Esta última se
define como una diverticulosis crónica asociada a dolor abdominal crónico en la ausencia de síntomas
agudos de diverticulitis o colitis evidente.

Enfermedad Diverticular Complicada

Diverticulitis

La inflamación de un divertículo conlleva a la diverticulitis que puede presentarse como un proceso

agudo o crónico. La diverticulitis es la complicación más común de la diverticulosis ocurriendo de un
10% a un 25% de los pacientes. Se explica por la obstrucción del saco diverticular por un fecalito
ocasionando irritación e inflamación de la mucosa que conlleva a una mayor obstrucción de la luz del
divertículo. La diverticulitis se puede clasificar en complicada o no complicada. La complicada se
caracteriza generalmente por la formación de abscesos, fistulas, obstrucción y/o perforación. Una
consideración de suma importancia en el manejo de estos pacientes se refiere a la decisión de
hospitalizar o no. De acuerdo a la Sociedad Americana de Cirugía de Colon y Recto (ASCRS), se deben
de tomar en cuenta varios factores para tomar esa decisión como lo son la intolerancia oral, nivel del
dolor, cuidados en el domicilio y comorbilidades. A continuación se muestra la clasificación de Hinchey
y diverticulitis.

Tabla 1. Comparación de la Clasificación de Hinchey y la Clasificación de la Diverticulitis Aguda (DA)

 Absceso Diverticular

Estos pacientes presentan además del dolor abdominal y fiebre un cambio en el hábito evacuatorio y
debe sospecharse en quienes no hayan respondido a un tratamiento inicial conservador en presencia
de un cuadro de diverticulitis aguda y que desarrollen fiebre persistente. Deberán realizarse estudios de
imágenes complementarios.

 Perforación Diverticular

Estos pacientes se presentan con dolor abdominal severo y de aparición súbita. El dolor puede estar
localizado inicialmente en la fosa iliaca izquierda, pero puede abarcar todo el abdomen en caso de
peritonitis con una perforación libre. Suele asociarse con náuseas, vómitos y fiebre. Suele asociarse con
una elevada tasa de mortalidad.

 Fistula Diverticular
Pacientes con enfermedad diverticular pueden presentarse con fistula hacia la vagina, la vejiga, asas
delgadas o incluso piel. Aquellos con fistula colovesical son los más comunes presentando síntomas de
neumaturia y fecaluria, dolor abdominal e infecciones urinarias recurrentes.

 Estenosis Diverticular

Pacientes con estenosis diverticular se presentan con síntomas obstructivos que dependen del grado de
la obstrucción de la luz colónica. Aquellos con una obstrucción parcial suelen presentar cambio en el
hábito evacuatorio con dolor abdominal tipo cólico, los que tienen una obstrucción total se presentan
con síntomas de obstrucción intestinal.

Hemorragia Diverticular

La mayoría de estos pacientes se presenta con un sangrado de aparición brusca en la ausencia de

signos de inflamación que puede ir desde un sangrado escaso a uno masivo que ponga en peligro la
vida del paciente. El 80% ceden espontáneamente, en el otro 20% deben realizarse estudiospara
determinar su origen y tratar adecuadamente. La recurrencia de sangrado ocurre en hasta en un 9% en
el primer año y un 25% a los 4 años.

Colitis Segmentaria asociada con Diverticulosis

La CSAD está reconocida como una forma particular de la enfermedad. Está caracterizada por una
inflamación segmentaria inespecífica en el colon sigmoides rodeada de múltiples divertículos sin tener
que involucrar necesariamente sus orificios. Factores de riesgo incluyen el sexo masculino y edad
mayor a 50 años. Su presentación inicial puede ser sangramiento rectal, diarrea y/o dolor abdominal.

DIAGNÓSTICO Y EVALUACIÓN

El diagnóstico de divertículos se hace a menudo de manera accidental durante otras exploraciones, ya

que en el 90% de los casos son asintomáticos, no precisando un tratamiento médico específico.

Generalmente, el diagnóstico de la diverticulitis aguda se basa principalmente en la clínica del paciente.

En efecto, la exploración suele revelar la presencia de dolor a la palpación superficial y profunda con
signos de irritación peritoneal o con efecto de masa. Aproximadamente, la mitad de los casos presentan
leucocitosis y algunos pacientes presentan piuria, así mismo, hay inflamación próxima a las vías
urinarias y bacteriuria en caso de fístula colovesical.

La radiografía simple de abdomenpuede mostrar distensión de asas y niveles hidroaéreos, en caso de

íleo u oclusión y neumoperitoneo en los raros casos de perforación. Así mismo, cuando existen dudas,
se requerirá la tomografía computarizada (TAC) la cual, constituye, actualmente la modalidad de imagen
de elección para el diagnóstico de la diverticulitis aguda, esto se debe a su especificidad y sensibilidad.

La colonoscopia está contraindicada ante la sospecha de una diverticulitis agudaporque existe el riesgo
de perforación. Por lo tanto, una vez que cede el episodio inflamatorio, puede realizarse la prueba, el
cual es muy importante para hacer un diagnóstico diferencial, especialmente del cáncer colorrectal.

Diverticulitis complicada absceso

El manejo de los abscesos va depender del tamaño de los mismos, si son formaciones de pequeño
tamaño, pueden ser manejados con antibioticoterapia intravenosa y observación hasta la mejoría de los
parámetros bioquímicos mientras que si el tamaño supera los 4 a 5 centímetros de diámetro es
indicación para la realización de tratamiento quirúrgico; en estos casos lo mandatorio a realizar ante una
situación de estas es realizar un drenaje percutáneo guiado. Actualmente, sólo los abscesos de difícil
abordaje, multiloculados o refractarios al drenaje percutáneo, son enviados a cirugía.

Fístula

La TAC es útil en el estudio de las fístulas colovesicales, porque nos permite mostrar la presencia de
neumaturia, además de evaluar el grado y la extensión de la inflamación pericólica. En las fístulas
colovesicales suele ser suficiente, con la resección de la zona diverticular.

Obstrucción

Una vez instaurado el proceso de obstrucción se van a producir los cambios inflamatorios tales como
edema y espasmo con lo que se perpetua la estenosis del divertículo conllevando en casos más
extremos la formación de abscesos peridiverticulares los mismos que ameritan intervención quirúrgica
inmediata en el que se les va a practicar drenaje percutáneo. Además, cuando la oclusión se debe a
estenosis retráctil secundaria a la reparación cicatricial de episodios previos (a veces subclínicos),
puede ser necesaria la exéresis quirúrgica del segmento afectado.

Perforación

En este tipo de complicaciones el único tratamiento disponible es la intervención quirúrgica de

emergencia.

Hemorragia diverticular

El manejo de un sangrado diverticular va depender del grado de diverticulosis que tenga el paciente, así
como su estado hemodinámico, es decir si se trata de un paciente estable sin signos de shock producto
del sangrado,se puede realizarle una valoración e identificación del foco de sangrado por medio de la
aplicación de una colonoscopia con la mayor brevedad de tiempo posible, la endoscopia digestiva baja
se debe realizar preferiblemente dentro de las primeras 12 – 24 horas.

La cirugía de urgenciapermite controlar el sangrado diverticular en el 90% de los casos, además, se

reserva para aquellos pacientes con inestabilidad hemodinámica, que, en efecto, no responden a las
medidas habituales.

Imagen de divertículos por RX Imagen divertículos por TAC

Intervención quirúrgica: Menos del 10% de los pacientes con diverticulitis aguda requiere tratamiento
quirúrgico (colectomía). Las indicaciones de la operación y del momento de su realización están
determinados por la gravedad de la enfermedad diverticular, pero también la edad, el estado nutricional
y las enfermedades coexistentes. Algunos pacientes pueden necesitar la intervención quirúrgica cuando
se presentan por primera vez, pero en la mayoría de los casos, la enfermedad puede ser manejada
electivamente mediante una operación de un solo paso. Las indicaciones del tratamiento quirúrgico de
emergencia son:

 Peritonitis generalizada
 Sepsis mal controlada
 Perforación visceral
 Absceso grande inaccesible al drenaje
 Fístula
 Estenosis
 Falta de mejoría o el deterioro durante los 3 primeros días del manejo médico (estadios III y IV
de Hinchey).

DIETOTERAPIA

Diverticulosis

Finalidad:

 Aumentar la masa fecal con una dieta rica en fibras, a fin de mejorar o evitar la constipación y
así evitar el aumento de la presión intraluminar.
 Prevenir la aparición de complicaciones.
 Realizar EAN en cuanto a selección y tipo de alimentos fuentes de fibra, etcétera.
 Recomendaciones y Medidas higiénico-dietéticas.

-VCT: el que le corresponda al paciente según su estado nutricional, edad, sexo y actividad (OMS).

-Composición química y caracteres físico-químicos: serán normales, según la tolerancia del

paciente. Se debe tener en cuenta lo que relate el paciente en cuanto a la tolerancia de alimentos,
formas de preparación, etcétera.

-Adquieren importancia los Residuos ya que la dieta será Rica en Fibra. Se deberá realizar un
adecuado aporte de líquidos, fin de lograr el efecto deseado de aumento del contenido y volumen
intestinal.

Diverticulitis

Dependerá de la sintomatología presente el paciente:

Si el paciente está internado porque presentó vómitos intensos y dolor agudo, con o sin diarrea, la
indicación será reposo del aparato digestivo: nada por boca, estará recibiendo hidratación parenteral
para reponer líquidos y tratamiento médico con antibióticos, protectores gástricos, antipiréticos si
hubiera tenido fiebre. Pasados los síntomas se probará tolerancia oral con una dieta líquida de
excepción, luego dieta astringente o blanda intestinal según sintomatología y de allí a la dieta
normal rica en fibras.

Si NO tuvo vómitos, y solo presentó dolor agudo con o sin diarrea, además del tratamiento médico
se puede comenzar con dieta líquida de excepción, luego dieta astringente o blanda intestinal
(teniendo en cuenta el número de deposiciones y la consistencia de las mismas) y de allí a la dieta
normal rica en fibras.
Recordar quela diverticulitis es un proceso inflamatorio de grado variable y lo que se pretende es el
reposo intestinal, hasta que mejore todo el cuadro clínico. Se deberá ser progresar con cautela en la
alimentación a fin de evitar complicaciones.

Finalidad:

 Adecuar la alimentación al estado del paciente

 Si es astringente: ídem objetivos de cualquier dieta astringente
 Si es blanda intestinal: ídem objetivos a cualquier dieta blanda intestinal

En resumen: Si el paciente requiere hospitalización, deberá permanecer en ayunas (nada por boca) y
con hidratación parenteral (suero) y antibióticos de amplio espectro (ciprofloxacina y metronidazol)..
Luego se progresa con una dieta líquida de excepción a fin de probar tolerancia y posteriormente dieta
astringente (si hubo diarreas), progresar a dieta blanda intestinal. Una vez desaparecidos los síntomas
agudos, es apropiado seguir una dieta rica en residuos. Se explicará al paciente que debe consultar de
inmediato ante la nueva aparición de los síntomas.

Recordar que todo dependerá del cuadro clínico que presente el paciente y de la prescripción médica
en la carpeta de indicaciones.

Un concepto a aclarar es con respecto al efecto de semillas, salvado y diverticulitis: estudios realizados
observaron que no hubo asociación entre el consumo de nueces, semillas, pochoclos y Diverticulitis y
sangrado diverticular. Por el contrario, se encontró una asociación inversa entre su consumo y
desarrollo de Diverticulitis. El estudio evaluó además en forma indirecta el consumo de semillas
mediante la ingesta de frutos rojos, sin encontrar relación positiva con la patología. (Lisa L Strate, MD,
M.P.H., Yan et al en Nut. corm. and popcorm consuption and the incidence of diverticular disease). Es
decir, no hay evidencia científica entre el consumo de estos alimentos y su implicancia con respecto a la
inflamación y por consiguiente Diverticulitis, ya que antes se creía que el consumo de los mismos eran
causas de inflamación por depositarse en los divertículos y ocasionar la agudización de la Diverticulosis.

CASO CLÍNICO

Situación A

Adriana de 60 años, es ama de casa. Fue diagnosticada hace 5 años de diverticulosis mediante un
chequeo de control.Al momento del diagnóstico presentaba hábito tabáquico, actualmente manifestó el
abandono del mismo. Manifiesta no haber realizado nunca actividad física. Refiere que sufre de
estreñimiento desde su juventud e intenta llevar una alimentación variada.Consume todo tipo de carnes:
fritas, asadas, al horno, parrilla, etc. Le gustan la papa, batata, zapallo, zanahoria y zapallitos. Las
preparaciones más frecuentes en su hogar tienen como componente principal fideos y arroz, en donde
suele incorporar verduras de su agrado. Consume pocos líquidos, y mate cebado todo el día.

Comenta haber realizado consulta a dos gastroenterólogos, los cuales le dieron lineamientos
alimentarios diferentes con respecto al consumo de alimentos con semillas, tegumentos, integrales, y
otras semillas. Por lo que por recomendación de su médico actual acude a la consulta nutricional para
recibir un plan de alimentación correspondiente a su patología.

PA: 51 kg PH: 53 kg (hace 4 años) Talla: 1,55 m

Consignas:
a) Valore nutricionalmente al paciente

b) Desarrolle la prescripción solicitada

Situación B

Hace 3 días Adrianaingresó por emergencias por presentar cuadro de dolor abdominal intenso, palidez,
debilidad muscular, diarrea, y vómitos intensos. Se realizaron estudios y se diagnóstica Diverticulitis
Aguda. Actualmente está recibiendo hidratación parenteral, analgésicos, antibiótico. Está compensada,
lúcido y con la indicación de N X B con progresión a dieta oral.

Consignas:

a) Comente para la prescripción actual: VCT a indicar, tipo de dieta, objetivos, composición
química y caracteres del régimen más importante. Comente la progresión del régimen
actual y en qué aspectos cambia
b) la misma.