REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA SALUD

RESIDENCIA ASISTENCIAL PROGRAMADA
POSTGRADO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA

DRA. LIUDIIMAR CAMBERO

 Amenorrea Sntoma

Una vez establecidos No existencia de

ciclos menstruales, la Ausencia menstruaciones a los 14
desaparicin de al de funcin aos de edad,
acompaado de un
menos 3 de ellos o menstrual retraso del crecimiento o
ausencia de
menstruacin por un de retraso del desarrollo
periodo de 6 meses de los caracteres sexuales
secundarios

Ausencia de
menstruacin a los 16
aos,
independientemente
del crecimiento y del
desarrollo de los
caracteres sexuales
secundarios.

FUNDAMENTOS GINECOLOGA. Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia (S.E.G.O.) Madrid, Espaa.

 Clasificacin
Segn el 1. Primarias
momento de 2. Secundarias
aparicin
En relacin con la Centrales: Perifricas: en
localizacin de la alteraciones en tero, ovarios o
alteracin: hipsis e tracto genital
hipotlamo-sistema inferior
nervioso central.

Siempre ante cualquier amenorrea es

imprescindible descartar la existencia de embarazo,
ya que es la primera causa de amenorrea siolgica.
FUNDAMENTOS GINECOLOGA. Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia (S.E.G.O.) Madrid, Espaa.
 Clasificacin: Clasificacin compartimental
de Speroff (2006).
Compartimiento I. Trastornos del canal
genital o tero

Compartimiento II. Trastornos del ovario

Compartimiento III. Trastorno de

hipfisis anterior

Compartimiento IV. Trastorno del SNC

(Hipotlamo)
ENDOCRINOLOGA GINECOLGICA CLNICA Y ESTERILIDAD 8th Edition Editors Marc A. Fritz M.D.
Leon Speroff M.D. 2012
 Para estudiar las amenorreas secundarias, podramos dividirlas segn su origen
en cuatro compartimentos, SNC-Hipotlamo, hipsis, tero y ovarios:

FUNDAMENTOS GINECOLOGA. Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia (S.E.G.O.) Madrid, Espaa.

 Compartimiento IV.
Hipogonadismo hipogonadotrpico:
Trastorno del SNC (Hipotlamo)

Implica que la anomala primaria yace en el

eje hipotlamo-hipsis.

Si el estmulo que ejercen las gonadotropinas

sobre los ovarios disminuye, la produccin de
folculos ovricos cesa.

Por lo general, en estas pacientes las

concentraciones de LH y FSH son reducidas
pero detectables (<5 mUI/ml).

Disfuncin ltea, oligomenorrea y, en los

casos ms graves, amenorrea.
 CAUSAS HIPOTALMICAS
Alteracin en la sntesis y/o
secrecin de GnRH.

Incapacidad para estimular la liberacin

de gonadotropinas, por lo que no actan
sobre el ovario

Orgnicas: Funcionales

Son secundarias a una lesin
que afecta al ncleo arcuato o
a sus vas eferentes alterando
la secrecin pulstil de GnRH.
Alteraciones en la secrecin
pulstil de GnRH por el ncleo
arcuato, pueden ir desde
enlentecimiento del ritmo hasta
la desaparicin de su secrecin

Psicgena, ejercicio fsico,

Procesos infecciosos del SNC, como
meningitis, abscesos, tuberculosis,
prdida de peso, anorexia
etc. traumatismos, lesiones nerviosa y bulimia.
tumorales o irradiacin de la zona
 Fisiopatologa de la amenorrea
hipotalmica funcional
Viaje del corredor

1
alteran la secrecin
pulstil de GnRH

opiceos endgenos (endornas ),

hormona liberadora
de corticotropina
(CRH)
Cortisol

altera la funcin de las modica el patrn de la

neuronas que secrecin pulstil de GnRH
producen GnRH.
 Fisiopatologa de la amenorrea
hipotalmica funcional
2
insulina, el glucagon y la
leptina

Leptina Leptina
equilibrio energtico
y reproduccin El descenso de su produccin
por una prdida de peso
estimula de manera
secundaria al neuropptido Y,
que a su vez incita al centro
del hambre y altera la
liberacin pulstil de GnRH
 Compartimiento III
Trastorno de hipfisis anterior
Gonadotropos (que producen LH y FSH),
lactotropos (prolactina),
Tirotropos (tirotropina),
Corticotropos (corticotropina)
Somatotropos (somatotropina)

Son varios los trastornos de la adenohipfisis que pueden causar

amenorrea. Los ms frecuentes son los tumores, que en su mayora son
adenomas benignos

lesiones de origen
quirrgico
o por radiacin,
isquemia e infarto
Sndrome de
Sheehan

comprimen la
hipfisis
 CAUSAS HIPOFISARIAS
Existe una disminucin de
FSH y LH

Se adquieren despus de la menarquia y, por

lo tanto, las mujeres tienen un desarrollo
puberal normal seguido de amenorrea
secundaria

Tumores Sndrome de la silla Sndrome de

Hemocromatosis
hiposarios: turca vaca: Sheehan
 CAUSAS HIPOFISARIAS:
la silla turca no
est vaca sino Sndrome de la silla turca vaca:
aumentada de
tamao
Herniacin de la aracnoides a travs del diafragma de la silla
turca, puede ser congnita o secundaria a ciruga, radiaciones
hiposarias, compresin glandular o a infarto de un tumor
hiposario

Asintomtico
O Patogenia Diagnstico Tratamiento
cefaleas, acompaado a
veces de amenorrea

Compresin
Compromiso glandular: Radiografa Dcits
vascular que simple, TAC o Cefaleas hormonales:
*Afectacin de
diculta la RM bastar con aportando de
glndulas
circulacin de tratamiento forma exgena
lactotropas Estudio
las hormonas analgsico las hormonas
hipotalmicas *Panhipopituitar campimtrico decitarias
ismo
 CAUSAS HIPOFISARIAS:
Hemocromatosis
Trastorno autosmico recesivo causado por
mutaciones en el gen HFE (cromosoma 6) que altera
el tamao y la forma de la protena HFE

Impide su transporte a Las clulas afectadas

la superficie de la en la hipfisis son las Diagnstico Tratamiento
clula donde gonadtropas,
interacta con el causando
receptor de la hipogonadismo
transferrina hipogonadtropo
saturacin de la
transferrina en ayunas: flebotoma,
mayor 45 % : analizar tratamiento quelante
Resultado: absorcin el genotipo HFE328
excesiva del hierro de
Transferrina: regula la
la dieta, provocando
cantidad de hierro que
sobrecarga frrica en
entra en la clula
el parnquima y dao
tisular
CAUSAS HIPOFISARIAS:

Sndrome de
Sheehan
Vasoconstriccin
hipotlamo-hipofisiaria.

Isquemia.

Necrosis.
 Sndrome de Sheehan: sntomas
Detiene secrecin de :
1. Prolactina -> agalactia
2. Gonadotropinas ( LH y FSH) -> amenorrea
3. Dficit de hormona estimulante de la tiroides (TSH) -> Hipotiroidismo
Ausencia del sudor
Metabolismo basal bajo (cansancio, sensibilidad al frio, estreimiento y
mixedema)
4. Dficit de hormona adenocorticotropica (ACTH) ->
Perdida de peso
Cambios de personalidad y signos de deterioro mental
Hipotensin
Hipoglucemia
Perdida de vello axilar y pbico
Astenia
Falta de secrecin sebcea
Diarrea
Palidez (Fritz M.A and Speroff L. Clinical Gynecologic Endocrinology and
Infertility. 8 Ed. 2012.)
Disminucin de la libido Endocrinologa clnica. Alicia Yolanda Dorantes Cuellar. 3 edicin
pg.. 70-71.
Endocrinologa bsica y clnica, Francis S. Grenspan y David G.
Gardner. 6 edicin
 Compartimiento II.
Amenorrea Eugonadotropica:
Trastornos del ovario

No se acompaan de anomalas importantes

en la concentracin de gonadotropinas

eje hipotlamo-hipfiso-ovrico disfuncional en el

que la secrecin de gonadotropinas es suficiente
para estimular el desarrollo folicular y la produccin
de estrgenos, pero el sistema carece de la
coordinacin necesaria para lograr la ovulacin

La ausencia del ciclo interere con la

maduracin normal del ovocito y no ocurre
la menstruacin
 CAUSAS OVARICAS
Hiper
prolactinemia Sndrome de
Turner

CAUSAS
Trastornos OVRICAS Insuficiencia
tiroideos ovrica
prematura

Poliquistosis Anovulacin Insuficiencia

ovrica crnica ovrica Anomalas
cromosmicas
Premutaciones en el
cromosoma X frgil
Galactosemia
Obesidad,
estrs,
esfuerzo
fsico Trastornos
autoinmunitarios
Radioterapia y
quimioterapia
Compartimiento II. CAUSAS OVRICAS
Anovulacin crnica
Hiperprolactinemia
Interrupcin o inhibicin de la secrecin pulstil normal de GnRH
por el hipotlamo, que produce niveles ineficaces o francamente
bajos de secrecin de gonadotropinas.

Leve (20 a 50 ng/ml): fase ltea corta

Moderada (50 a 100 ng/ml): oligomenorrea o amenorrea

Grave: (>100 ng/ml) hipogonadismo con bajas concentraciones

de estrgenos y todas sus consecuencias clnicas (p. ej., atrofia
genitourinaria, osteopenia).

Causas: hipotiroidismo, adenomas hipofisarios secretores de

prolactina, y otras masas tumorales en la hipfisis o el hipotlamo
Frmacos: anfetaminas, benzodiazepinas, metoclopramida,
metildopa, opiceos, fenotiazinas,
 Compartimiento II. CAUSAS OVRICAS
Anovulacin crnica
Sndrome de Ovarios Poliqusticos
ciclos anovulatorios,
alteraciones menstruales, y
puede desencadenar LH/FSH
amenorrea secundaria Andrgenos

Hiperandrogenismo clnico
 Compartimiento II. CAUSAS OVRICAS
Sndrome de Ovarios Poliqusticos

Hiperandrogenismo bioqumico
Aumento de los niveles de andrgenos:
Testosterona libre normal o moderadamente alta>200ng/dl
DHEAS (dehidroepiandrosterona):
Si >400 hipersecrecion adrenal
Si >800 tumores suprarenales
Compartimiento II. CAUSAS OVRICAS
Sndrome de Ovarios Poliqusticos
Compartimiento II. CAUSAS OVRICAS
Insuficiencia ovrica
HIPOGONADISMO HIPERGONADOTROPICO

Aparece cuando los folculos capaces de producir

estradiol en respuesta a la estimulacin de la
gonadotropina hipofisaria son pocos o ninguno.
Compartimiento II. CAUSAS OVRICAS
Insuficiencia ovrica.
Sndrome de Turner:

Cariotipo 45X formado por 22 pares de autosomas y

1 cromosoma sexual X.

Talla baja, cuello en esclavina, trax en escudo, cubitus valgus,

arco del paladar elevado, orejas bajas, pliegues epicnticos,
tendencia a la micrognatia y acortamiento del 4to y 5to
metacarpiano, malformaciones cardacas y renales

tero y trompas hipoplsicas con gnadas

rudimentarias.
Al momento esperado de la pubertad, amenorrea y
ausencia del desarrollo sexual secundario.
Compartimiento II. CAUSAS OVRICAS
Insuficiencia ovrica.
Sndrome de Turner:

Mosaico de estirpe celular 46,XX , la gnada puede

contener tejido cortical ovrico funcional

15 % de las pacientes comienzan, pero no completan, el

desarrollo puberal, y alrededor del 5 % completan dicho
desarrollo y comienzan a menstruar.

Algunas tienen aspecto normal y alcanzan la estatura

normal antes de presentar insuficiencia ovrica cuando
la cantidad limitada de folculos que poseen se agota.
 Compartimiento II. CAUSAS OVRICAS
Insuficiencia ovrica prematura
disminucin
precoz del
nmero de los
amenorrea folculos ovricos
secundaria continua
permanente antes disminucin de la
de los 35 aos funcin ovrica

HIPOGONADISMO
HIPERGONADOTROPO y
amenorrea antes de los 40 aos

funcin ovrica
ovarios y ovulacin
semejantes los de
mujeres
intermitentes
posmenopusicas
5% a 10% pueden
concebir y llevar a
trmino un
embarazo
 Compartimiento I.
Destruccin endometrial
Trastornos del tero

Adherencias
Sndrome de Asherman

Cirugas
Infecciones
intrauterinas
Causa: Tx Conizacin
quirrgicos. Tuberculo
Infecciones. sis genital cervical
Sntoma: Histerecto
hipomenorreas o ma
amenorreas
Dx: ausencia de
hemorragia de
deprivacin.
Histerosalpingogra
fa, o histeroscopia
Evaluacin de la amenorrea
HISTORIA CLINICA Y EXAMEN FSICO
 EVALUACIN DE LA FUNCIN OVRICA

La caracterstica ms notoria de la funcin ovrica es la produccin

de estrgenos.

Signos de la deficiencia de estrgenos: atrofia genitourinaria y

sntomas vasomotores

Pruebas complementarias
Beta-HCG
TSH: descartar la presencia de
hipotiroidismo subclnico.VN: 0.30 3.0
U/ml
PRL: descartar una amenorrea secundaria a
hiperprolactinemia.
normal <15 a 20 ng/ml
elevados (20 a 40 ng/ml).
 EVALUACIN DE LA FUNCIN OVRICA

Evala de manera indirecta si existe la cantidad de

TEST estrgenos endgenos necesaria para inducir la
PROGESTERONA descamacin del endometrio por deprivacin
hormonal y la integridad del tracto genital

Acetato de Medroxiprogesterona 10 mg al da
durante 5 das (provera, depo provera)
Administrar:
Progesterona natural micronizada de 200-300 mg/
da durante 5 das. (progendo, geslutin, utrogestan).

Menstruacin de caractersticas similares a las de

Positivo: una regla normal entre 2 y 8 das tras la toma del
gestgeno

IDX: amenorrea por anovulacin

 EVALUACIN DE LA FUNCIN OVRICA

TEST Sangrado escaso, manchas tipo spotting

PROGESTERONA Niveles estrognicos lmites

Negativo No existe menstruacin

Alteracin en la va de salida, o un
endometrio no transformado
adecuadamente o alteracin a nivel central
 EVALUACIN DE LA FUNCIN OVRICA

TEST Evala la normal secrecin secuencial de

ESTRGENOS- estrgenos-progestgenos para producir un ciclo
PROGESTGENOS menstrual normal

Estrgenos conjugados: premelle, premarin: 2,5

mg/da durante 3 semanas
Administrar Estradiol 2 mg durante 21 das ms progestgenos:
10 mg de Medroxirogetserona 5 das o 5 mg/da
durante 10 das.

Sangrado
Endometrio con capacidad de respuesta normal y un canal
Positivo genital intacto
Estrgenos endgenos insuficientes para transformar el
endometrio
 EVALUACIN DE LA FUNCIN OVRICA

No se produjese sangrado,
Se debe buscar la existencia de una
Negativo alteracin en el tracto genital o defecto
endometrial

Si el test es positivo es necesario

determinar las concentraciones de
gonadotropinas luego de 15 das posterior
al realizar el test
 EVALUACIN DE LA FUNCIN HIPOFISARIA

Niveles de Valores de Impresin diagnstica

gonadotropinas referencia
Altos FSH mayor de 20 Peri menopausia, fallo
UI/l, LH mayor de ovrico precoz, Sndrome
40UI/ ovario resistente.
Normales FSH 5 20 UI/l Amenorrea hipotalmica
LH 5-20 UI/l funcional
Bajos FSH menor de 5 Anovulacin crnica, SOP,
UI/l enfermedad hipofisaria,
LH menor de 5 UI/l disfuncin hipotalmica,

Presencia de folculos ovricos funcionales.

 TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA
OVRICA PREMATURA

Asesoramiento y respaldo emocional profundo, evaluacin

especfica y tratamiento farmacolgico.

Tratamiento hormonal: estrgenos exgenos:

1 mg a 2 mg diarios de estradiol micronizado o 0,625 mg a 1,25 mg

diarios de estrgenos equinos conjugados

Pacientes con esperanza de concebir: progestgenos (p. ej., 200 mg

diarios de progesterona micronizada o 10 mg diarios de acetato de
medroxiprogesterona durante 12 a 14 das cada mes).

El tratamiento hormonal debe continuar al menos hasta los 50 aos

 EVALUACIN DE LA FUNCIN HIPOFISARIA

Cuando el anlisis indica que la produccin de

estrgenos ovricos y la concentracin srica de
FSH son normales.

Anovulacin crnica Si PRL y TSH son

normales, no es
Hiperprolactinemia necesario hacer ninguna
otra evaluacin.
Trastornos tiroideos

Amenorrea
Amenorrea + RMN cerebral con
hipotalmica
Hiperprolactinemia contraste gadolinio
funcional.
 EVALUACIN DE LA FUNCIN HIPOFISARIA

Hiperprolactinemia

Agonista de la dopamina restablece la funcin

Tratamiento ovulatoria y la menstruacin en algunas semanas

Diariamente (antes de acostarse) o dos veces al

Bromocriptina: da
Ajustarse segn la respuesta

Menos efectos secundarios, mayor potencia y

Cabergolina accin ms prolongada, por lo que se administra
con menos frecuencia (dos veces por semana)
 EVALUACIN DE LA FUNCIN
HIPOTALMICA
Test de GnRH:
Gestar, solucin inyectable
Luprn: acetato de leuprolide, frasco de 2,8 ml, inyecatr 1 mg
(0,2 ml) sc/da
Anlogos de la GnRH

Tras la administracin de GnRH Correcto Fallo

si se produce un aumento en la funcionamiento hipotalmico.
concentracin de las de la hipsis.
gonadotropinas.

Si no se produce respuesta la
causa se encontrara a nivel de
hipsis.
 EVALUACIN DE LA FUNCIN
HIPOTALMICA
Test de GnRH:

Inyeccin en bolo de GnRH exgena (p. ej., 100 g por va

subcutnea.

Respuesta de la LH: normal (>10 UI/l) o baja en mujeres con

enfermedad hipofisaria o hipotalmica

Administracin repetida de GnRH en bolo (24 h despus de la

primera)

Administracin pulstil de GnRH exgena con bomba de infusin,

puede restablecer la secrecin normal de gonadotropina y la
funcin menstrual, e inducir la ovulacin en mujeres con
amenorrea hipotalmica.
 Bibliografa
FUNDAMENTOS GINECOLOGA. Sociedad Espaola de
Ginecologa y Obstetricia (S.E.G.O.) Madrid, Espaa.
ENDOCRINOLOGA GINECOLGICA CLNICA Y
ESTERILIDAD 8th Edition Editors Marc A. Fritz M.D. Leon Speroff
M.D. 201
Endocrinologa clnica. Alicia Yolanda Dorantes Cuellar. 3 edicin
pg.. 70-71.
Endocrinologa bsica y clnica, Francis S. Grenspan y David G.
Gardner. 6 edicin