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REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISN BROUSSE.

2009; VOL 4 (2): 143-148

ARTCULO DE REVISIN

Hipotiroidismo y embarazo: Diagnstico y tratamiento


Fabio D. Cano A1, Axel Paredes V2.

RESUMEN
El hipotiroidismo durante el embarazo constituye una asociacin frecuente. Numerosas publicaciones en los ltimos aos han puesto nfasis en la necesidad de realizar una intervencin en la terapia tiroidea, tema que contina siendo controvertido. Existen en la actualidad, con carcter de recomendaciones, directrices sobre el manejo y control de esta patologa durante el embarazo para evitar las complicaciones que sobre el embarazo, feto y desarrollo psicomotor en los primeros aos de vida pudiera llegar a repercutir. Palabras clave: Hipotiroidismo y embarazo. Manejo y seguimiento.

SUMMARY
Hypothyroidism during pregnancy is a frequent association and numerous publications in recent years have emphasized the need for an intervention in thyroid therapy. Theme for today is still controversial, there are now, by way of recommendations, guidelines on the management and control of this disease during pregnancy to avoid the complications of pregnancy, fetus and psychomotor development in early life could become a pass. Keys words: Hypothyroidism and pregnancy. Management and monitoring.

INTRODUCCIN
Las enfermedades tiroideas son cada da ms comunes en la edad reproductiva de la mujer, constituyendo en frecuencia la segunda patologa endocrinolgica despus de la diabetes mellitus.

Por tal motivo, hoy encontramos que la asociacin de hipofuncin tiroidea concomitante al embarazo se ha ido incrementando con mayor frecuencia en la ltima dcada, correspondiendo en la mayora de los casos a un diagnstico efectuado previo a la gestacin y con tratamiento establecido.

Mdico Becado Especialidad Obstetricia y Ginecologa, Hospital Dr. Luis Tisn Brousse. Mdico. Unidad de Alto Riesgo Obsttrico, Hospital Dr. Luis Tisn Brousse.

E mail: drfdcano@yahoo.com.mx

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El conocimiento y el correcto manejo de esta entidad en la embarazada es de la mayor importancia, ya que se acumula evidencia en la literatura de los efectos y las repercusiones que sobre el rea reproductiva pudiera llegar a ocasionar. Se ha comunicado un riesgo aumentado de falla reproductiva en la fertilizacin in vitro (FIV), subfertilidad o infertilidad, abortos espontneos, desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI), preeclampsia, parto pretrmino, as como un menor desarrollo neurolgico, cognitivo y psicomotor, principalmente durante los primeros aos de vida. Sin embargo en la comunidad internacional existe una gran controversia sobre la utilidad de realizar screening de funcin tiroidea a toda mujer con deseos de embarazo y al inicio de la gestacin. Por tal motivo y debido a la falta de evidencia sobre su posible utilidad, la ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologist) recomienda realizar un perfil tiroideo que incluya mediciones sricas de hormona estimulante del tiroides (TSH) y tiroxina libre (T4L) en mujeres con antecedentes personales de enfermedad tiroidea, enfermedades autoinmunes (principalmente diabetes mellitus tipo 1) y signos clnicos sugerentes de patologa del tiroides. Actualmente se acumula evidencia de que un diagnstico oportuno, as como un buen manejo y control de la gestante portadora de un hipotiroidismo previo y con terapia de sustitucin, redundar en un ptimo crecimiento y desarrollo del producto de la concepcin durante y despus del embarazo. Una revisin del estado actual de esta asociacin, as como las recomendaciones teraputicas ms relevantes comunicadas en la literatura internacional, son el motivo de esta presentacin.

embargo existen pases y reas geogrficas en las que existe un dficit importante de este componente en la dieta, ya sea por falta en la alimentacin (productos marinos) o personas sometidas a regmenes restrictivos. Se calcula una aproximacin de 60 miligramos de yodo por kilogramo de sal, en donde 1/4 de cucharada pequea de sal de mesa yodada proporciona 95 microgramos de yodo. En Chile la sal de mesa se encuentra yodada y contiene 2 a 6 miligramos de yodato de potasio. Se denomina hipotiroidismo clnico o manifiesto a aqul en el que existen signos y sntomas de la enfermedad, acompaado de una TSH elevada y T4L disminuida en el suero; en cambio el hipotiroidismo subclnico es aqul que generalmente aparece sin signos ni sntomas y con concentraciones sricas elevadas de TSH y T4L normal, o bien una T4L baja y TSH normal (en algunos pases es denominado estado de hipotiroxinemia). La frecuencia de hipotiroidismo clnico es 0,2%-2,5% y la del hipotiroidismo subclnico es 2%-5%, haciendo notar que de este ltimo porcentaje, pudiera evolucionar en 5%-6% de los casos a un hipotiroidismo manifiesto.

FISIOLOGA

DEL TIROIDES EN EL EMBARAZO

DEFINICIN

Y PREVALENCIA

Hipotiroidismo es definido como una enfermedad caracterizada por una disminucin en la sntesis y secrecin de hormonas tiroideas, generando un estado de hipometabolismo generalizado, lo que a su vez ocasiona repercusiones importantes en todo el organismo. La prevalencia en la poblacin general es de aproximadamente 3% a 5%, siendo la relacin hombre mujer de 1/10, existiendo un aumento significativo (30%) despus de los 50 aos1. En el mundo la causa ms frecuente es la de origen inmunolgico (tiroiditis de Hashimoto), siendo infrecuente el dficit en el consumo de yodo debido a la adicin de yodo a la sal de mesa. Sin

El yodo es parte fundamental en el metabolismo de las hormonas tiroideas2 58% de su aporte en triyodotironina (T3) y 65% en tiroxina (T4). Estas hormonas son sintetizadas por la captacin y oxidacin del yodo dentro del tirocito mediante la enzima tiroperoxidasa que lo incorpora a la tiroglobulina. Su regulacin se realiza mediante el equilibrio que existe entre el eje hipotlamohipfisis-tiroides, de manera que al haber una disminucin en la produccin de T3 y/o T4, se produce un aumento de secrecin de TRH hipotalmica, produciendo la liberacin de TSH hipofisiaria y por lo tanto un incremento en la sntesis de T3 y T4 por la tiroides, en un proceso de feedback ampliamente conocido. La TBG es la globulina que transporta la hormona en el plasma siendo la fraccin libre la disponible para su accin en los tejidos. Durante el embarazo normal, como en todos los rganos, se producen cambios en la funcin tiroidea la que est modulada por tres factores3,4. 1. El aumento en la excrecin urinaria de yoduros, secundario a la hiperfiltracin fisiolgica del embarazo, produciendo una disminucin en su

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HIPOTIROIDISMO

Y EMBARAZO:

DIAGNSTICO

Y TRATAMIENTO

concentracin plasmtica y, por lo tanto, la captacin del yodo por el tiroides se encuentra aumentada. 2. El aumento de la HCG que estimula al tiroides; existe una homologa estructural entre TSH y HCG, ya que las subunidades alfa de las dos glicoprotenas son idnticas, en tanto que las subunidades beta son casi similares, ya que difieren en su secuencia de aminocidos en la cadena terminal, estas caractersticas le confieren una funcin tirotrpica intrnseca potente a la HCG quien pondr en marcha un estmulo en glndula tiroides, aumentando la produccin de T4L y disminuyendo la liberacin de TSH hipofisiaria por un mecanismo de retroalimentacin negativa. Este mecanismo fisiopatolgico pudiese desencadenar un hipertiroidismo transitorio, el cual se ha asociado a su vez, con la hiperemesis gravdica. Dicha estimulacin tiene un nivel mximo coincidente con el peak de HCG (8-12 semanas), disminuyendo y mantenindose estable durante el segundo y tercer trimestre. Sin embargo algunos autores creen que este hecho fisiopatolgico no tiene mucha implicancia, ya que por cada 1.000 U/l de incremento de HCG, se incrementa 0,6 pcmol/l la TSH y disminuye 0,1 mUI/l de T4L. 3. Aumento de la globulina transportadora de hormona tiroidea: El aumento de los niveles de estrgenos resulta de un incremento en la produccin a nivel heptico, una disminucin de la depuracin y degradacin y un aumento de la glicosilacin de dicha protena. Dicha globulina aumenta sus propiedades cualitativas y cuantitativas, ya que aumenta su capacidad de fijacin al doble y se duplica al doble, por lo tanto el 85% de las hormonas tiroideas estn unidas a dicha globulina (fraccin unida) que se encontrara en mayores concentraciones plasmticas, y el 15% restante, que sera la fraccin libre o metablicamente activa, estara unida a prealbmina, encontrndola en menores concentraciones plasmticas. Al existir una discrepancia entre estos porcentajes (85% y 15%) existe un fenmeno de reajuste en el equilibrio fraccin unida-fraccin libre por parte la tiroides aumentando su produccin de T4L secundario a la estimulacin por HCG. Este fenmeno no podra ser compensado adecuadamente en pacientes con hipotiroidismo previo.

Durante la gestacin temprana existe una dependencia de hormonas tiroideas maternas por parte del feto, ya que ste es incapaz de elaborar sus propios productos (organificacin del yodo y sintetizacin de hormonas tiroideas), situacin que cambia entre las 10 y 12 semanas de gestacin cuando el feto comienza a producir sus propias hormonas, siendo no del todo independiente de la madre durante el transcurso del embarazo. Por lo tanto, toda situacin de carencia antes de ese perodo puede ejercer efectos indeseables, ya que las hormonas tiroideas (principalmente T4) son fundamentales para el adecuado y ptimo desarrollo del cerebro fetal y de sus funciones psiconeurolgicas5. A pesar de que la barrera placentaria dificulta la transferencia de hormona tiroidea; pueden encontrarse pequeas cantidades de T4 y T3 biolgicamente activas y de sustrato materno en el compartimiento fetal (alrededor de las 4 semanas de gestacin); debido a esto se ha logrado comprobar que durante este perodo el metabolismo placentario de hormona tiroidea para el feto es a travs de la monodeiodinacin de la tiroxina hacia triyodotironina bajo la influencia de la monodeiodinasa placentaria tipo II adquieren su mayor relevancia, ya que este hecho fisiolgico provee al feto de yodo adicional y evita concentraciones altas de T4 y T3, permitiendo el desarrollo correcto del eje hipotlamo-hipofisiario.

Clasificacin etiolgica
A. 1. Hipotiroidismo primario (>90% de los casos) Tiroiditis autoinmune (enfermedad de Hashimoto). Enfermedad pluriglandular autoinmune. Hipertiroidismo tratado (ciruga, ablacin con yodo radioactivo). Bocios, ndulos o carcinoma tiroideo tratados con ciruga o radiacin. Dficit de yodo. Drogas como litio, propiltiouracilo. 2. Hipotiroidismo secundario de origen hipofisiario. (5-10% de los casos) 3. Hipotiroidismo terciario de origen hipotalmico.

Clasificacin clnica
B. 1. Hipotiroidismo clnico: Hay sntomas de hipofuncin tiroidea. TSH elevada y T4L disminuida. Anticuerpos antitiroideos (antimicrosomales, antitiroglobulina o antirreceptores de TSH).

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2. Hipotiroidismo subclnico: Pocos sntomas. TSH aumentada y T4L normal. TSH normal y T4L disminuida.

efectuado un tamizaje para pacientes con factores de riesgo.

Ventajas
Dada la incrementada prevalencia de la enfermedad en el embarazo (0,2%-2,5% en los casos de hipotiroidismo manifiesto y 2%-5% en hipotiroidismo subclnico), esto aumentara de manera muy importante el valor predictivo positivo (VPP) para detectar hipotiroidismo, pues esto derivara en beneficios para el binomio materno-fetal al instaurar precozmente el tratamiento.

DIAGNSTICO
Desafortunadamente el diagnstico clnico contina siendo limitado, ya que ms del 30% de la poblacin son asintomticos y slo 1/3 de ellos poseen sntomas leves a moderados. Debido a esto, el perfil tiroideo de laboratorio adquiere su mayor relevancia para detectar de manera segura y confiable a las pacientes con enfermedad tiroidea. La hormona estimulante del tiroides (TSH), se considera el gold standard para el diagnstico y seguimiento del tratamiento por su alta sensibilidad (99%), ya que hay que recordar que ms del 90% de los casos de hipotiroidismo son de origen primario y no de origen central. Por otro lado la valoracin cuantitativa de tiroxina libre (T4L) se considera un excelente marcador que evala el comportamiento y biodisponibilidad en los tejidos perifricos6.

Desventajas
Una de las desventajas radicara en la precocidad con la que debera efectuarse el estudio, dado que existe una elevada probabilidad de que el dao ya est establecido a la hora en que la paciente acuda a su primer control prenatal, ya que las hormonas tiroideas son necesarias desde el momento de la concepcin. Adems tambin deben de considerarse los costos generados por la realizacin de la prueba9,10.

Tratamiento y control SE
DEBE EFECTUAR TAMIZAJE

PARA HIPOTIROIDISMO EN TODAS LAS PACIENTES?

Tema de controversia. La Asociacin Americana de Endocrinologa en 20087 puntualiza que parecera razonable realizar pruebas de deteccin de T4L y TSH a todas las mujeres en edad frtil (<35 aos) que deseen embarazarse y a todas las embarazadas en el primer control prenatal. Por el contrario la ACOG8 (2008) seala que no existe evidencia razonable para este screening y en la actualidad sera slo recomendable realizar TSH y T4L a las pacientes con factores de riesgo (enfermedades autoinmunes, diabetes Mellitus, historia familiar o personal de enfermedad tiroidea, antecedentes de infertilidad, o pacientes con signos y sntomas sugerentes de enfermedad tiroidea), haciendo hincapi en que la frecuencia sera an mayor si no se consideran slo la poblacin con riesgo. Vaidya y cols en un estudio efectuado en 1.560 embarazadas encontraron que 6,2% de mujeres presentaban concentraciones anormales de TSH durante la gestacin temprana, sin tener factores de riesgo para disfuncin tiroidea, y por lo tanto, no hubieran sido reconocidas si solamente se hubiera

En la actualidad la levotiroxina es el frmaco de eleccin para el tratamiento del hipotiroidismo. El American College of Obstetricians and Ginecologyst11 (2009) recomienda incrementar la dosis de levotiroxina en pacientes con hipotiroidismo previo en 20%-50% (promedio 30%), desde el momento del diagnstico del embarazo (recomendacin A), lo que corresponde a un aumento de alrededor de 25 a 50 mcg/da. Para manejo y control de la terapia, se ha recomendado redefinir el lmite superior normal de TSH de la siguiente forma: <2,5 mU/l en el primer trimestre <3 mU/l en el 2 y 3 trimestre, ya que el percentil actual 10-90 de la poblacin eutiroidea oscila entre 0,4-2,5 mU/l ), en lugar del lmite habitual de 4 mU/l. Este incremento ser mayor en pacientes con ablacin tiroidea (40% a 50%) que en pacientes embarazadas con tiroiditis de Hashimoto (25% a 30%). Por otro lado en el primer trimestre, la T4L debe mantenerse en el lmite superior del intervalo de referencia, sobre 0,9 ng/100 ml, aunque la TSH est normal. Hay que recordar que el resultado de la terapia, slo se obtendr con mediciones plasmticas de TSH

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DIAGNSTICO

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y T4L entre 5 a 7 semanas despus de iniciado el tratamiento. En un estudio hecho por Avalovich en 200212, compar pacientes con hipotiroidismo manifiesto versus hipotiroidismo subclnico, y lleg a la conclusin de que el primer grupo tiene 42% ms de probabilidades de acontecimientos adversos en relacin al segundo grupo (sobre todo en la aparicin de preclampsia y restriccin del crecimiento intrauterino). En otro estudio hecho por Casey en 200513 compar a pacientes con hipotiroidismo subclnico versus pacientes eutiroideas, y lleg a la conclusin de que el primer grupo tiene 9,7% ms de probabilidades de acontecimientos adversos. Sobre todo en la aparicin de DPPNI y parto pretrmino. Debido a lo anteriormente mencionado el American College of Obstetricians and Ginecologyst recomienda justificadamente implementar tratamiento al hipotiroidismo subclnico, y sobre todo cuando se acompaa de la presencia de anticuerpos antitiroideos (antimicrosomales), antitiroglobulina, o antirreceptores de TSH, los cuales se encuentran asociados a procesos autoinmunes. La hormona tiroidea de sustitucin est catalogada como droga tipo A de acuerdo a lo establecido por la Food and Drug Administration (FDA), siendo inocua para el feto, sin embargo no se conoce el posible efecto de una sobredosificacin sobre el desarrollo fetal14. Es recomendable evitar la ingestin de la tiroxina junto a preparados con fierro ya que se produce menor absorcin de la hormona15,16. El tratamiento con yodo en pases deficitarios es imprescindible (200 mcg por da) ya que ste

atraviesa la barrera placentaria por transporte activo para la formacin de hormonas tiroideas en el feto.

CONCLUSIN
Contina siendo un tema de gran controversia, ya que existen actualmente una amplia gama de recomendaciones, las cuales se contraponen unas con otras, y debido a esto no existe ningn consenso bien establecido que nos permita tomar las acciones precisas en el manejo de estas pacientes. A pesar de la falta de evidencia definitiva y la casustica internacional revisada, solamente basada en recomendaciones obtenidas de las experiencias de diferentes unidades de alto riesgo perinatolgico, recomendamos iniciar suplementacin de levotiroxina en pacientes con tratamiento instaurado previo a la gestacin, y se incrementar la dosis de tiroxina en 30%. Los controles sern trimestrales para valoracin y ajuste de dosis en caso necesario. El control y seguimiento adecuado de la terapia hormonal parecen entonces indispensables en el manejo del hipotiroidismo clnico como subclnico para evitar sus efectos deletreos durante el embarazo (preeclampsia, DPPNI, parto pretrmino), en el feto (RCIU, prematuridad, hipotiroidismo congnito y aumento en la morbimortalidad neonatal), como en los primeros aos de vida. Desde el ao 1969, numerosas publicaciones han sealado las dificultades del desarrollo intelectual y psicomotor en los hijos de madres hipotiroideas sin manejo o insuficientemente tratadas.

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