Curso: Secretariado médico.

Clase 9

Historia clínica La ley 26.259 (Argentina) define a la Historia Clínica

como “el documento obligatorio cronológico, foliado y completo en el
que conste toda actuación realizada al paciente por profesionales y
auxiliares de la salud”

Es un DOCUMENTO CIENTÍFICO en el cual a través de una investigación

metódica se recopilan todos los datos que el operador necesite para la
comprobación de una hipótesis inicialmente planteada.

Es un DOCUMENTO LEGAL, para el reconocimiento forense o arbitrajes

penales, por lo cual tiene que ser veraz, escrito con claridad con las
anotaciones pertinentes al examen, diagnóstico, plan de tratamiento
especificado, las posibles complicaciones y variaciones, y las
indicaciones que debe seguir el paciente para lograr el resultado
previsto. Ingresar historias clínicas en su Consultorio, es un proceso
simple. Dentro del consultorio figura el Vademécum, es decir que puede
buscar medicamentos, con sus respectivas presentaciones, por
monodroga o nombre comercial.

ASPECTOS LEGALES DE LA HISTORIA CLÍNICA EN SERVICIOS DE

SALUD, TANTO PÚBLICOS COMO PRIVADOS. La confección de la historia
clínica debe sujetarse a los principios de integridad, unicidad,
inviolabilidad y confidencialidad.

Principio de integridad. La historia clínica es un documento de

elaboración progresiva y de carácter complejo, integrado por los
consentimientos informados, las hojas de indicaciones médicas, las
plantillas de enfermería, los protocolos quirúrgicos, las prescripciones
dietarias, los estudios y prácticas realizadas o abandonadas, registradas
mediante asientos efectuados con un breve sumario del acto de
agregación y desglose autorizado con constancia de fecha, firma y sello
del profesional actuante.
Principio de unicidad. La historia clínica tiene carácter único dentro de
cada establecimiento asistencial público o privado y debe identificar al
paciente por medio de una “clave uniforme”, la que deberá serle
comunicada.

Principio de inviolabilidad. La historia clínica es inviolable, los

establecimientos asistenciales y los profesionales de la Salud, titulares
de consultorios privados, tienen a su cargo su guarda y custodia,
asumiendo el carácter de depositarios de ella.

Principio de confidencialidad. Estrechamente vinculado con el principio

de inviolabilidad, el principio de confidencialidad impone a los centros y
profesionales de la Salud adoptar las medidas que pudieran resultar
necesarias para evitar que personas no autorizadas accedan al
contenido de la historia clínica, al tiempo que impone al personal
autorizado el deber de no divulgarlo. Si bien la normativa vigente exige
que se obtenga el consentimiento del paciente para que un profesional
distinto del que lo trata pueda acceder a la información de su historia
clínica, es práctica habitual en los establecimientos sanitarios
argentinos que el documento sea consultado por otros médicos del
mismo establecimiento que se ocupen del seguimiento o del tratamiento
del paciente alcanzados por el deber de confidencialidad

FUNCION PRINCIPAL DE LA HISTORIA CLINICA

La función principal de la historia clínica es facilitar el trabajo de los

profesionales de la salud que tengan que tratar a un paciente,
conociendo de primera mano y de forma inmediata toda la información
relativa a su salud. Entre sus funciones, se encuentra la posibilidad de
que el médico ofrezca una asistencia personalizada al paciente,
aprender y mejorar los aciertos y errores en tratamientos pasados,
investigar algunas ramas científicas a partir de la información contenida
en el documento, mejorar la calidad de la salud de un paciente,
gestionar y administrar los servicios médicos de las instituciones
sanitarias, etc.

Es muy importante conocer que cada paciente es titular de su historia

clínica y que a tal efecto ante la solicitud del paciente para acceder a la
misma debe ser proporcionada.

Dependiendo de la disciplina involucrada o del área del equipo de salud

que se trate, la historia clínica podrá tener algunas características o
matices especiales. Por ejemplo, la historia de una paciente tratada por
un obstetra o la historia clínica de un pediatra, etc. Pero los
fundamentos de la HISTORIA CLINICA y su ESTRUCTURA será siempre la
misma.
LA PROTECCIÓN DE LOS DATOS PERSONALES DE SALUD Y LA LEY
25.326.

1.-Protección de datos personales. El concepto de protección de datos

nació como una mera contraposición a la interferencia en la vida privada
de las personas facilitada por el avance tecnológico. Sin embargo, con el
transcurso del tiempo, esa concepción fue evolucionando hasta llegar al
momento actual en el que la doctrina internacional lo entiende como la
protección jurídica de las personas en lo concerniente al tratamiento de
sus datos personales, tanto en forma manual como automatizada.

También ha evolucionado la concepción del derecho a la vida privada,

pues ha dejado de concebirse como la libertad negativa de rechazar u
oponerse al uso de la información personal para convertirse en la
libertad positiva de supervisar su uso.

En consecuencia, en la actualidad, el concepto de protección de datos

puede definirse como el amparo debido a los ciudadanos contra la
posible utilización de sus datos personales por terceros, en forma no
autorizada, para confeccionar una información que, identificable con él,
afecte su entorno personal, social o profesional, en los límites de su
intimidad , o como la protección de los derechos fundamentales y
libertades de los ciudadanos contra una singular forma de agresión: el
almacenamiento de datos personales y su posterior cesión .

La autodeterminación informativa, consiste en el derecho que toda

persona tiene a controlar la información que le concierne, sea íntima o
no, para preservar de este modo y en último extremo, su identidad,
dignidad y libertad.

Resumiendo, basado en la exigencia de consentimiento para que la

recogida y el tratamiento de datos sean lícitos, el derecho a la
autodeterminación informativa sobre el que se apoya el concepto de
protección de datos personales, no sólo entraña un específico
instrumento de protección de los derechos del ciudadano, sino que
consagra un derecho fundamental autónomo a controlar el flujo de
informaciones que conciernen a cada persona y decidir sobre su difusión
y utilización por parte de terceros.

2.-La protección de los datos personales de salud. Si bien desde los

tiempos de Hipócrates la tradición médica ha garantizado el derecho del
enfermo a que sus dolencias, padecimientos, secuelas y circunstancias
personales no fueran reveladas por el médico encargado de atención, y
aún cuando algunas normas nacionales y provinciales especialmente
tutelen el derecho de los pacientes a que la información a ellos referida
no sea difundida, la realidad indica que el derecho a la intimidad
personal y a la privacidad ha sido, y aún es, el más ignorado de los
derechos de los pacientes, ya sea porque los profesionales de la salud
incumplen a veces el deber de no revelar los datos recabados, o porque
los pacientes no exigimos que nuestros derechos sean respetados .

Es por ello que resulta saludable que a partir del dictado de la Ley de
Protección de los Datos Personales, se revalorice este principio
hipocrático no siempre recordado tanto por los pacientes como por los
profesionales de la salud.

Para estudiar este particular tipo de tratamiento de datos, se analizarán

en primer término los aspectos generales regulados por la Ley 25.326, y
luego los aspectos más relevantes del tratamiento de datos de salud en
particular.

3.-Ley 25.326.

El artículo 1º de la ley 25.326 establece que su objeto es la protección

integral de los datos personales asentados en archivos, registros,
bancos de datos, u otros medios técnicos de tratamiento de datos, sean
éstos públicos, o privados destinados a dar informes, para garantizar el
derecho al honor y a la intimidad de las personas, así como también el
acceso a la información que sobre las mismas se registre, de
conformidad a lo establecido en el artículo 43º, párrafo tercero de la
Constitución Nacional.

La Ley entiende por datos personales a cualquier tipo de información

referida a personas físicas o de existencia ideal determinadas o
determinables. Por su parte considera datos sensibles a aquellos datos
personales que revelen origen racial y étnico, opiniones políticas,
convicciones religiosas, filosóficas o morales, afiliación sindical e
información referente a la salud o a la vida sexual.

Como se advierte, siguiendo el criterio adoptado por la mayor parte de

las leyes de protección de datos personales dictadas en el mundo y, en
especial, el de su inspiradora, la Ley Orgánica Española 15/1999, por la
especial sensibilidad que genera su tratamiento y la posibilidad de que a
partir del mismo sus titulares pueden sufrir discriminaciones, el
legislador argentino ha considerado conveniente incluir a la información
referente a la salud de las personas dentro de la definición de “datos
sensibles” que trae el artículo 2º de la Ley 25.326, brindándole un nivel
de protección especial.

En efecto, por tratarse de “datos sensibles”, los datos relacionados con

la salud se encuentran sometidos a un régimen de protección más
estricto que, en líneas generales, puede resumirse de la siguiente
manera:
Como principio general, el artículo 7º, inciso 3º prohíbe formar de
archivos, bancos o registros que almacenen información que directa o
indirectamente revele datos sensibles, entre los que se encuentran,
como se anticipara en el párrafo anterior, los datos de salud. Sin
embargo, entiendo que por ser la intimidad un derecho renunciable, nada
impide el tratamiento de datos personales, aunque se trate de datos
sensibles, cuando sean recabados con el consentimiento del titular de
los mismos y se respeten los principios generales de la ley.

De allí que en el inciso 1º del artículo 7º se indique que ninguna persona

puede ser obligada a proporcionar datos sensibles.

En consecuencia, si una persona no es obligada a comunicar datos

referidos a su persona, sino que lo hace voluntariamente, y el titular de
la base de datos obtiene la información con su consentimiento libre,
expreso, informado y por escrito, en principio, no existe impedimento
para incluir en una base de datos información sensible de una persona,
siempre y cuando se respeten todos los principios generales
contemplados por la Ley.

En lo que a los datos de salud se refiere, por aplicación del artículo 7º,
ninguna persona puede ser obligada a proporcionar datos personales de
ese tipo. Sin embargo, la Ley permite su recolección y tratamiento
cuando medien razones de interés general autorizadas por un Ley, o
cuando la finalidad de su recolección y tratamiento sea estadística o
científica y los titulares de los datos personales recabados no puedan
ser identificados.

Asimismo el artículo 8º establece que los establecimientos sanitarios

públicos o privados y los profesionales vinculados a las ciencias de la
salud pueden recolectar y tratar los datos personales relativos a la salud
física o mental de los pacientes que acudan a los mismos o que estén o
hubieren estado bajo tratamiento de aquéllos, respetando los principios
del secreto profesional.

4.-Tratamiento de Datos Personales en el Sector de la Salud. La Historia

Clínica.

Si bien son variados los mecanismos a través de los cuales puede

recabarse información personal de los ciudadanos referidos a la salud,
lo habitual es que, al menos en lo que al ejercicio de la medicina se
refiere, sea la historia clínica el instrumento en el cual se registra toda
la información médica que concierne a un paciente, ya sea que el mismo
sea atendido por un profesional de la salud independiente o que dicho
profesional pertenezca al plantel de un establecimiento sanitario.
Para comprender el significado e importancia de la historia clínica, es
necesario profundizar acerca de cuál es la utilidad que les brinda tanto a
los médicos como a los pacientes.

Para el paciente la utilidad de la historia clínica reside en los siguientes

aspectos: a) es su biografía orgánica, autorizada, para un mejor
conocimiento desde el punto de su salud, enfermedad y terapéutica a
seguir, b) contiene un registro de sus datos personales, hechos y
hallazgos sobre su salud, de su fueron más íntimo, obtenidos por el
médico bajo secreto profesional, de los que es propietario intelectual,
que solamente podrán ser empleados en relación médico-paciente, c)
contiene información de utilidad general y legal del paciente, relativos a
su integridad física y su salud mental, su sexualidad, su viabilidad, sus
adicciones, su aceptación o rechazo a determinados tipos de
medicamentos, sus limitaciones y minusvalías , d) es necesaria para
certificar aptitud o ineptitud laboral, embarazo, incapacidad para fines
jubilatorios, nacimiento, defunción , etc.

Aún cuando no existe un estándar único ni una fórmula predeterminada

para confeccionar una historia clínica, por lo general se confeccionan en
un solo ejemplar, que queda bajo el archivo del médico o del
establecimiento sanitario, que contiene los datos de identificación del
paciente, la anamnesis, el informe del examen físico, las órdenes de
diagnostico y tratamiento, las observaciones clínicas, el informe sobre
los procedimientos, pruebas y resultados, y la epicrisis.

5.-Principios generales de la protección de los datos personales.

Especial referencia a los datos de salud. Como todo tratamiento de

datos personales regulado por la Ley, el tratamiento de datos personales
de salud debe respetar los siguientes principios rectores.

a) Principio de pertinencia.

También conocido como principio de proporcionalidad y calidad de los

datos, este principio exige que los datos que se recaben y almacenen en
una base de datos sean pertinentes y adecuados, es decir, que estén
relacionados con el fin perseguido en el momento de creación de la base
de datos.

En una palabra, significa que la recolección y el tratamiento de los datos

han de ser proporcionales con respecto al os fines que se persiguen, sin
que en ningún caso se puedan utilizar los datos obtenidos para
finalidades distintas de aquéllas para las que se hubieran recogido, esto
es, la atención y cuidado del paciente.
Así lo impone el artículo 4º, inciso 1º referido a la calidad de los datos
diciendo que los datos personales que se recojan a los efectos de su
tratamiento deben ser ciertos, adecuados, pertinentes y no excesivos en
relación al ámbito y finalidad para los que se hubieren obtenido.

El principio de pertinencia, por tanto, delimita las circunstancias

personales sobre las que pueden indagar y recabar información quienes
mantengan bases de datos que incluyan información personal.

De tal forma, este principio supone que no obstante la posible

autorización del titular de los datos o la habilitación legal para someter
la información a tratamiento, no se permite que puedan incluirse más
datos que aquellos que sirvan o puedan servir para la consecución de la
finalidad que justifica dicho tratamiento, que debió determinarse en el
momento de la obtención del consentimiento, o que sirve para presumir
la concurrencia de éste en los supuestos en que se establecen
presunciones legales de su otorgamiento.

b) Principio de finalidad.

Este principio, engloba a los de pertinencia y utilización no abusiva,

implica que los datos de carácter personal que sean recabados para
incorporarse a una base de datos deben tratarse con un objetivo
específico que debe conocerse antes de la creación de la base misma e
informarse en el momento en el que la información personal es
recolectada.

Varios artículos se refieren a este principio, siendo los más importantes

el artículo 3º, segundo párrafo que establece que los archivos de datos
no pueden tener finalidades contrarias a las leyes o a la moral pública y
el artículo 6º, apartado a) que indica que cuando se recaben datos
personales se deberá informar previamente a sus titulares en forma
expresa y clara la finalidad para la que serán tratados.

El principio de finalidad exige que los datos se obtengan y traten de

manera leal y lícita, y que su almacenamiento se realice para unos fines
concretos y legítimos.

c) Principio de utilización no abusiva.

El artículo 4º, inciso 3º incorpora este principio diciendo que los datos
objeto de tratamiento no pueden ser utilizados para finalidades distintas
o incompatibles con aquéllas que motivaron su obtención.

d) Principio de exactitud.

Los incisos 4º y 5º del artículo 4º establecen que los datos deben ser
exactos y actualizarse en el caso de que ello fuere necesario y que los
datos total o parcialmente inexactos, o que sean incompletos, deben ser
suprimidos y sustituidos, o en su caso completados, por el responsable
del archivo o base de datos cuando se tenga conocimiento de la
inexactitud o carácter incompleto de la información de que se trate.

Así, de acuerdo a lo establecido por artículo 4º de la Ley, quien tenga a

su cargo el tratamiento de datos personales de salud deberá poner los
medios necesarios para comprobar la exactitud de los datos registrados
y asegurar su puesta al día.

Al exigir que los datos personales recogidos a los efectos de su

tratamiento sean exactos y estén actualizados, con la correlativa
obligación para el responsable del archivo, registro, banco o base de
datos de suprimir, sustituir o completar aquellos datos total o
parcialmente inexactos o incompletos, cabe entender también que será
necesario proceder a su actualización conforme lo establecido por el
artículo 16º, pues aun cuando la ley sólo alude al deber de suprimir,
sustituir o completar la información de que se trate, y no al deber de
actualizar, este último debe entenderse implícito ya que una información
que no esté al día puede ser considerada inexacta o incompleta. Este
criterio ha sido el adoptado en el primer párrafo del artículo 16º del
Decreto 1558/2001 al aclarar que en las disposiciones de los artículos
16º a 22º y 28º a 43º de la Ley en que se menciona a algunos de los
derechos de rectificación, actualización, supresión y confidencialidad,
debe entenderse que tales normas se refieren a todos ellos.

Parece lógica la necesidad que los datos que se obtengan y se sometan

a procesamiento sean exactos y estén actualizados. Máxime cuando se
trata de datos relacionados con la salud de los pacientes.

e) Principio de derecho al olvido.

Íntimamente relacionado con el principio de exactitud se encuentra este

principio, también conocido como principio de limitación en el tiempo,
que implica que los datos deben desaparecer del archivo o base de datos
una vez que se haya cumplido el fin para el que fueron recabados. El
inciso 7º del artículo 4º de la ley recepta este principio estableciendo
que los datos deben ser destruidos cuando hayan dejado de ser
necesarios o pertinentes a los fines para los cuales hubiesen sido
recolectados. Refuerza este principio lo establecido por el párrafo
tercero del artículo 4º del Decreto 1558/2001 que al reglamentar su
ejercicio indica que “el dato que hubiera perdido vigencia respecto de
los fines para los que se hubiese obtenido o recolectado debe ser
suprimido por el responsable o usuario sin necesidad de que lo requiera
el titular de los datos”.
La Resolución 648/86 del Ministerio de Salud y Acción Social prescribe
que los establecimientos asistenciales privados autorizados por la
Autoridad Asistencial Nacional deben conservar las historias clínicas de
sus pacientes por un período mínimo de 15 años.

En definitiva, como vemos, por regla general, los datos relacionados con
la salud de los pacientes sólo deberían conservarse durante el período
necesario para alcanzar el objetivo que requiera recogerlos y tratarlos.

¡HASTA AQUÍ HEMOS LLEGADO HASTA LA PRÓXIMA CLASE!