Fecha: _ _ /_ _/2 0 _ _

FICHA MÉDICA
PARA NIÑOS/AS, ADOLESCENTES Y ADULTOS/AS PARA EL USO DE PILETAS
(Esta ficha debe ser completada por el/la alumno/a mayor de edad, por la madre, padre o tutor y el/la médico/a tratante)

Nombre/s y Apellido/s……………………....…………………………….………………………………………Grado cursado ……………….

Edad: …………….. Fecha de Nacimiento: …….…/……..…/……...………. D.N.I:……..……………… Tel: …………/….......…………

Dirección……………………………………………………………... Nº………….. Barrio……………………………………

Obra social:………………………………………….. Tiene servicio de emergencia: SI / NO ¿Cuál? ………………………………….

Madre/Padre/Tutor-a:………………………………………. En caso de emergencia avisar a: ………………………………………….

Teléfono………/….………………….…. Nombre de quien retira al menor……………………………………………………………………

Cardíacos Si No
Respiratorios Si No
Alérgico/a Si No ____________________________
Firma madre, padre o tutor/a
Columna vertebral (escoliosis, lordosis, cifosis) Si No
Asmático/a Si No ____________________________
Aclaración
Hernias Si No ____________________________
Permite que se le suministre medicamento Si No DNI

A completar por el/la médico/a tratante

Fecha: _ _ /_ _/2 0 _ _

Pediculosis Si No

Micosis Si No
Firma del/la médico/a – Sello y Matrícula

Ficha odontológica
Evidencia manifestaciones clínicas de enfermedades infectocontagiosas al
momento del examen bucal
Si No

Apto en la fecha: _ _ / _ _ / _ _ _ _

En caso de ser afirmativo definir cuales:

Firma del/la odontólogo/a – Sello y Matrícula

Dirección de Deportes - Mitre y Saavedra

TEL: (03462) 436378 / WhatsApp: 3462604058
deportes@venadotuerto.gob.ar / deportesgvt@gmail.com