GESTION DE :

LOS REGISTROS CLINICOS

María Raquel Lazcano A.

MBA, Magister en Gestión
 OBJETIVOS

Entender el concepto de registro clínico

Conocer el marco jurídico asociado a los registros

clínicos.

Conocer las implicancias legales de la historia clínica

Identificar características del Registro de Enfermería

Conocer la exigencias de calidad de los registros de

acuerdo al proceso de acreditación nacional
Registros clínicos
Definición:
Son la recopilación de datos e información de salud
de las personas .
“HISTORIA CLINICA”

¿Qué es una Historia Clínica?

Es una recopilación de registros

Es una recopilación de datos sociales, médicos
generales y específicos de un paciente.
¿Que es la historia clínica?
Posee partes o secciones:
1.-Parte administrativa
2.-Parte técnica.
Incluye
• Datos de identificación
previsión y cotización
• Datos sociales y
ambientales
• Anamnesis ,examen físico ,
diagnostico
• Procedimientos, protocolos
operatorios , exámenes de
laboratorio , rayos
• Registros de enfermería.
Historia clínica : Registros
Los registros clínicos según la OMS

Son Políticas Nacionales

Son diferentes en cada país
( cultura y leyes locales)
Acceso del paciente a su ficha
Privacidad, confidencialidad y
entrega de información al paciente
Retención del registro
Destrucción e inactivación del registro
 Secreto Profesional

Es el deber que tienen los profesionales de guardar

reserva en torno a la información y los hechos
privados que lleguen a su conocimiento en el
ejercicio de su actividad.
Confidencialidad y Privacidad

La confidencialidad de la información en la
atención en salud se relaciona con el derecho de
las personas a exigir de los/las prestadores de
salud la no revelación y el resguardo de la
información provista en cualquier atención de
salud/enfermedad.

Las personas deben saber que su privacidad está

resguardada por el secreto profesional.
Privacidad y Confidencialidad
La información contenida en la historia clínica
pertenece al paciente y es una comunicación
confidencial entre el médico , otro profesional de la
salud y el paciente.

Los registros clínicos deben ser resguardados de

su uso no autorizado y almacenados en un área
segura.

Deben existir políticas y normas precisas acerca de

la confidencialidad y entrega de información a los
pacientes.
Confidencialidad de la ficha clínica
La Ficha Clínica es el documento más
importante en salud, constituye una
herramienta de gran valor o utilidad para:

1. El paciente,
2. El equipo de salud,
3. Los establecimientos,
4. Las actividades de docencia,
5. La investigación clínica – científica…
Confidencialidad de la …
6. Efectuar auditorías
7. Para efectos legales,
8. Para investigaciones o sumarios
administrativos,
9. Uso estadístico y epidemiológico,
10. U otras situaciones que deberán ser
autorizadas por escrito por el Director
del Establecimiento, guardando en todos
los casos, toda persona que intervenga en
su elaboración o que tenga acceso a su
contenido, el secreto profesional.
MARCO
JURÍDICO
VINCULADO A
LOS :

REGISTROS
CLÍNICOS
Marco Jurídico vinculado
a los Registros Clínicos.
Constitución Política de la República: artículo 19 N° 4;
Ley N° 19.628, sobre Protección de la Vida Privada: artículos 2°letras f) y
g), 10 y 24

Código Sanitario: artículos 127 y 134

DFL N° 1 de 2005 del Ministerio de Salud: artículos 4° N° 5,

110 N° 17, 115 N° 6, 189 incisos antepenúltimo y penúltimo

D.S. N° 161, Reglamento de Hospitales y Clínicas: artículos 17,19 y 39

Otras normas:
Resolución Exenta N° 49 de 30/01/2009, del Ministerio de Salud, que
Establece las Normas Técnico Administrativas del Régimen del Arancel de
Prestaciones de Salud del Libro II del DFL N° 01/2005 (Arancel FONASA).
 Marco jurídico

Constitución Política de la República:

artículo 19 N° 4:
“La Constitución asegura a todas las
personas: (…)
El respeto y protección a la vida privada
y a la honra de la persona y su familia;
(…)
Marco jurídico: Confidencialidad
La confidencialidad de la Ficha Clínica esta
resguardada por el secreto estadístico basado en
los artículos Nº 29 y 30 de la Ley Nº 17.374, en la
cual se sanciona la divulgación de hechos,
antecedentes o datos estadísticos contenidos en el
historial clínico de una entidad de salud en los
siguientes términos “los funcionarios fiscales no
podrán divulgar hechos o datos que se refieran a las
personas o entidades, de las cuales hayan tomado
conocimiento en el desempeño de sus actividades o
en razón de su cargo". El estricto mantenimiento de
esta reserva constituye el “secreto estadístico”.
 Marco Jurídico

Ley Nº 19.628, sobre protección de la vida privada en

Chile
Se entenderá por datos de carácter personal o datos
personales, a cualquier información concerniente a
personas naturales, identificadas o identificables
( articulo 2º, letra f) y por datos sensibles aquellos datos
personales que se refieren a las características físicas
o morales de las personas o a hechos o circunstancias de
su vida privada o intimidad, tales como hábitos personales,
el origen racial, las ideologías y opiniones políticas, las
creencias o convicciones religiosas, los estados de salud
físicos o psíquicos y la vida sexual ( articulo 2º, letra g);
reconociendo por titular de los datos, la persona
natural a la que se refieren los datos de carácter
personal (artículo 2º,letra ñ).
Ley N° 19.628, sobre
Protección de la Vida privada:
Art. 10: “No pueden ser objeto de
tratamiento los datos sensibles, salvo cuando
la ley lo autorice, exista consentimiento del
titular o sean datos necesarios para la
determinación u otorgamiento de beneficios
de salud que correspondan a sus titulares”.

Art. 11: “El responsable de los registros o

bases donde se almacenen datos personales
con posterioridad a su recolección deberá
cuidar de ellos con la debida diligencia,
haciéndose responsable de los daños.”
 Código sanitario
El Código Sanitario por su parte señala en el
Artículo 127 que “las recetas médicas y
análisis o exámenes de laboratorios clínicos
y servicios relacionados con la salud son
reservados. Sólo podrá revelarse su
contenido o darse copia de ellos con el
consentimiento expreso del paciente,
otorgado por escrito. Quien divulgare su
contenido indebidamente, o infringiere las
disposiciones, será castigado en la forma y
con las sanciones establecidas en el Libro
Décimo”.
 Sanciones

Los artículos Nº 246 y 247 del Código Penal,

establecen sanciones al empleado público que
revela la información confidencial, de que tiene
conocimiento en virtud de su cargo o que incurre en
infracción al “secreto estadístico".

El Art. Nº 61, letra h) de la Ley Nº 18.834, Estatuto

Administrativo, y en relación a las obligaciones
funcionarias, a su vez dispone “Guardar secreto en
los asuntos que revistan el carácter de
reservado en virtud de la Ley, del reglamento, de
su naturaleza por instrucciones especiales”.
 USO AUTORIZADO
DE LA HISTORIA CLÍNICA
Acceso a historia clínica

La propiedad física de la ficha clínica pertenece al

establecimiento de salud respectivo y es
responsabilidad de dicho prestador la reserva de su
contenido.

No obstante, debe tenerse siempre presente que la

titularidad de los datos contenidos en la ficha
clínica son del paciente.

Ningún tercero que no esté directamente

relacionado con la atención de salud del paciente
tendrá acceso a la información que emana de la
ficha clínica, salvo las excepciones a las cuales se
refiere el presente Instructivo.
Quienes tienen derecho a la
información de la ficha clínica?

Solo tendrán acceso a la ficha clínica:

1. El titular de la ficha clínica
2. Sus representantes legales
3. Su apoderado, debidamente acreditado
4. Los herederos en caso de fallecimiento del
titular de la ficha clínica

Podrán tener una copia de los datos que sean

de su interés
Los Tribunales de Justicia ,el Ministerio Público la
Defensoría Penal Pública:

Podrán requerir información sobre el contenido de la

Ficha Clínica o requerir copia de ésta en los procesos
e investigaciones que se instruyan y en los casos en
que la información sea relevante para la adopción de
las resoluciones del caso.

Sin embargo solo el juez podrá requerir físicamente la

ficha clínica en el tribunal respectivo.
 ¡¡¡ Importante!!!
Respecto a las solicitudes efectuadas por las
Compañías de Seguros en materias de liquidaciones
de siniestros, el artículo 61 inciso tercero de la Ley
de Compañías de Seguros permite el acceso a la
información contenida en las fichas clínicas de
pacientes que digan directa relación con la ocurrencia
de un siniestro.

Sin embargo, esta solicitud de información debe

referirse a la certificación sobre los puntos
necesarios para practicar la respectiva liquidación
y no un acceso general e indiscriminado a la ficha
clínica del paciente, a fin de hacer concordante dicha
disposición con el deber de confidencialidad de los
datos del paciente.
 Conservación
D.S. N° 161, Reglamento de Hospitales y Clínicas:
artículo 17 (continuación)
El plazo de conservación de la referida
documentación por parte de estos establecimientos,
será de un mínimo de diez años.
El plazo señalado regirá a contar de la última
atención efectuada al paciente.

Situaciones a resolver:
Costos de destrucción y como se destruyen
Costos de mantención de espacios inactivos
Archivos pediátricos
Volumen de investigación medica
Niveles de readmisión de pacientes.
Características de archivo de la
historia clínica
Único y centralizado
Funcionario responsable
Ordenadas y enumeradas
Buena iluminación del
espacio físico.
Acceso expedito para su
búsqueda y utilización.
Contar con una archivo
pasivo(fichas mayor a 5
años)
REGISTROS DE ENFERMERIA
 Registros de Enfermería

1.-
Posibilitan el intercambio de información sobre
cuidados, mejorando la calidad de la atención que
se presta y permitiendo diferenciar la actuación
propia, de la del resto del equipo; manifestando así
el rol autónomo de la enfermería.

Facilitan la investigación clínica y docencia de

enfermería, ayudando así, a formular protocolos y
procedimientos específicos y necesarios para cada
área de trabajo.
 Registros de Enfermería

Conforman una base importante para la gestión de

recursos sanitarios; materiales y personales, de
acuerdo a las necesidades generadas en cada
momento, permitiendo el análisis de rendimiento y
el análisis estadístico.

Tienen una finalidad jurídico-legal, considerándose

una prueba objetiva en la valoración del personal
sanitario respecto a su conducta y cuidados al
paciente.
 Registros de Enfermería

2. Calidad de información:
La calidad de la información registrada, influye en la
efectividad de la práctica profesional, por tanto los
registros de enfermería deben cumplir unos
estándares básicos que favorezcan la eficacia de
los cuidados en las personas y legitimicen la
actuación del profesional.
Todas ésta normas para mejorar la calidad de
información tiene como base, principios éticos,
profesionales y legislativos fundamentales (5), como
el derecho a la intimidad, confidencialidad,
autonomía y a la información del paciente.
 Registros de Enfermería

Deben ser precisos, completos y fidedignos.

- Los hechos deben anotarse de forma clara y concisa.
- Expresar sus observaciones en términos
cuantificables.
- Los hallazgos deben describirse de manera
meticulosa, tipo, forma, tamaño y aspecto.
- Se debe hacer constar fecha, hora, (horario
recomendado 0:00 a 24:00) firma legible de la
enfermera responsable.
Ej: A las 12:00h, presenta apósito manchado de
manera uniforme, de unos 5 cm. de diámetro y
aspecto hemático. SGR (D.U.E.)
ACREDITACIÓN
DE
SALUD
6ª AMBITO: REGISTROS (REG)

El prestador institucional cuenta con un sistema

estandarizado de registro de datos clínicos y
administrativos de los pacientes.
Componente REG-1 El prestador institucional utiliza
un sistema formal de ficha clínica.

Características
REG 1.1 El prestador institucional cuenta con ficha
clínica única individual
REG 1.2 El prestador institucional cuenta con un
sistema estandarizado de registros clínicos.
6ª AMBITO: REGISTROS (REG)

REG 1.3 El prestador institucional entrega al

paciente por escrito información relevante sobre las
prestaciones realizadas e indicaciones de
seguimiento.

REG 1.4 Se aplican procedimientos establecidos

para evitar pérdidas, mantener la integridad de los
registros y su confidencialidad, por el tiempo
establecido en la regulación vigente.
¿Preguntas?