Formato de registro

Código : SSOMA -03

PERMISO DE TRABAJO EN EXCAVACIONES Y ZANJAS Versión : 01
Emisión :02/06/2022

Seccion 1. Especificacion del Trabajo Sección 6 – Lista de Verificacion Previa de Requisitos de Seguridad
Ubicación del Trabajo a Realizar:
Descripcion de los Trabajos: 1 Se encuentra el Análisis Seguro de Tarea - AST, acompañado de este permiso Si No NA

2 Ha sido instruido el personal en relación con los riesgos que puedan presentarse durante este trabajo? Si No NA
Duración Inicio Fecha Hora: Fin Fecha Hora:
Seccion 2. Personas Trabajando en Zanjas y Exavaciones
3 Se encuentran los EPP, equipos y/o herramientas revisadas y en buen estado? Si No NA
N° Nombre Firma

4 El Personal cuentan con el equipo de protección personal requerido? Si No NA

5 Se ha Delimitado y Señalizado convenientemente el área de trabajo? Si No NA

6 Permiten los factores externos (dirección del viento, condiciones atmosféricas etc.) que el trabajo se realice
con seguridad? Si No NA

7 Se ha planificado la forma de rescatar al personal desde el interior, en caso de emergencia Si No NA

8 Hay rutas alternativas identificadas para acceso y egreso de emergencia? Si No NA

9 Se requiere de un Supervisor de Prevención de Riesgos ? Si No NA

10 ¿La excavacion requiere de sostenimiento? En caso de responder SI, adjunte el diseño respectivo Si No NA

¿Existe el riesgo de circulacion de vehiculos y equipos moviles? En caso de responder SI, especifique las
11 medidas de control en OBSERVACIONES Si No NA

12 ¿Si la profundidad de la excavacion es mayor a 1.20 m se cuenta escaleras, rampas o escalinatas para el Si No NA
Seccion 3. EPP y Protecciones Generales ingreso y salida del personal?

¿Si el ancho de la zanja a nivel del piso mayor a 0.70 m se cuenta con pasarelas para evitar que el personal
13 salte sobre las zanja? Si No NA
Cabeza Ojos Respiratorio
Manos Oidos Cuerpo
14 ¿La excavacion es considerada como espacio confinado? En caso de responder SI, especifique las medidas de
control en OBSERVACIONES Si No NA
Pies Rostro Arnes y Anclaje

15 ¿Existen instalaciones subterraneas? En caso de responder SI, especifique las medidas de control en Si No NA
Otros: OBSERVACIONES

Protecciones Colectivas:
16 Los equipos de excavación se encuentran a distancia segura de lineas de Alto Voltaje? Si No NA
Señalizacion y Delimitacion:
Sección 4 – Autorización de Trabajo 17 Existe el Riesgo de un objeto caer dentro de la excavación? Si No NA

Confirmo que las zonas han sido revisadas y examinadas y que las precauciones señaladas han sido cumplidas y autorizo el trabajo. Cambios de turno y/o
18 Serán los lados de la excavación estables? Será necesario apuntalar los lados para excavación mayor a los 1.5 Si No NA
persona responsable del trabajo requiere de una nueva autorización metros?

Responsable del Trabajo : Firma: Fecha: 19 Se ha verificado la condición del suelo? Si No NA

20 Se ha determinado un lugar seguro para colocar el desmonte de la excavacion ? Si No NA

Responsable del Permiso : Firma: Fecha:

Sección 5 – Finalización, Suspensión o Cancelación del Trabajo Recomendaciones de especialistas:

Todo trabajo asociado a este permiso de trabajo ha sido Completado Cancelado Suspendido

El área de trabajo y áreas adjacentes han sido inspeccionadas después de finalizado el trabajo y todos los peligros asegurados

Responsable de Finalización, Suspensión o Cancelación : Firma: Fecha:

La autorización de este trabajo es personal e instransferible y cubre sólo una solicitud de trabajo. Cambios de turno y/o persona
Comentarios Adicionales: responsable del trabajo requiere de una nueva autorización.