FORMULARIO CÓDIGO EY-SSO-002-F7

PETAR (PTS)
(Decreto Supremo 024-2016-EM y su Modificatoria ANEXO 18) REVISIÓN 00
TRABAJOS DE ALTO RIESGO, CONDICIONALES

GERENCIA / SUPERINTENDENCIA / ÁREA Fecha de Emisión

El Ejecutor del permiso está autorizado para: TRABAJO EN ESPACIOS CONFINADOS EN EXCAVACIÓN MASIVA C/ MAQUINA DENTRO DEL PUENTE YANAMA
TRABAJAR EN EL ÁREA:

TAREA autorizada en el presente

Permiso

PELIGROS POTENCIALES
identificados previos al trabajo

HORA EMISIÓN: : HORA DE FINALIZACIÓN :

REQUISITOS PARA EMITIR EL PERMISO

(Marcar "X" la respuesta correcta)

¿El personal involucrado conoce todas las maniobras requeridas

1 ¿Se revisaron los procesos existentes del lugar de trabajo? NA S N 5 NA S N
para desactivar y activar los sistemas mencionados?

¿Se requiere de la implementación de una plan de aislación, lock

¿Se inspeccionó la zona de trabajo para asegurar que los peligros
2 out y tag out para realizar la tarea? )si su respuesta es afirmativa, NA S N 6 NA S N
potenciales identificados han sido controlados?
impleméntelo?

3
¿Se cuenta el con el PETS Vivo o especial? ¿Se ha difundido NA S N 7
¿Se requiere la revisión de hojas de salud y seguridad de NA S N
entre el personal? materiales peligrosos (MSDS) para realizar la tarea?

¿Se tuvieron en cuenta los siguientes sistemas?

Fluidos alta presión NA S N Fluidos baja presión NA S N 8 ¿Se identificaron y revisaron los procedimientos de emergencia? NA S N

Aceite NA S N Refrigeración NA S N

Energía eléctrica NA S N Circ. Electrónicos NA S N

4
Seguridad NA S N Alarmas / paros NA S N
¿se adoptaron las precauciones necesarias para asegurar que no
Aire NA S N Otros NA S N 9 se están realizando otros trabajos que pueden ser peligrosos para NA S N
las personas involucradas en esta tarea?
Especifique:

MARQUE CON UNA "X" EL ELEMENTO o EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDO

Calzado de Protección visual / Arnés de cuerpo Protección Cinturón de
Casco de seguridad Protección auditiva
seguridad Máscara facial completo respiratoria seguridad

Chaleco con cinta

Guantes Otros. Especificar GUANTES DE JEBE Y BOTAS DE JEBE
reflectiva

TRABAJADORES AUTORIZADOS QUE INTERVIENEN EN EL TRABAJO

FIRMA FIRMA
APELLIDOS Y NOMBRES CARGO FIRMA INICIO APELLIDOS Y NOMBRES CARGO FIRMA INICIO
TÉRMINO TÉRMINO

1 5

2 6

3 7

4 8

CONTROLES ESPECIALES (MARCAR con "X" la respuesta correcta a cada pregunta)

¿Se requiere de algún tipo de equipo especial?
¿Se requieren pruebas y/o mediciones para detectar la presencia de algún
1 NA S N 4 Especifique cual: Ventiladores axiales con mangas, NA S N
peligro específico?
Iluminación dentro del Puente Yanama
Los equipos de detección están calibrados según la frecuencia y
¿Se requiere alguna medida preventiva especial?
procedimientos de fabricante? NA S N NA S N
2 5
FECHA DE LA ÚLTIMA CALIBRACIÓN Especifique cual: Monitoreo de gases,
Verificar las condiciones meteorologicas
Verificar que el ambiente este ventilado e iluminado.
3 ¿Las condiciones meteorológicas son adecuadas? NA S N

AUTORIZACIONES
JEFE DE AREA Jose Zorrilla Guevara FIRMA

Observaciones:

RESPONSABLE DE LA SUPERVISIÓN Martin Bazan Rodriguez FIRMA

Observaciones:

Paralización del trabajo: SI NO

NOTA: Este permiso sólo es valido por el tiempo especificado, de cambiar las Condiciones de Trabajo, se deberá emitir un nuevo permiso. Deberá adjuntarse el PETS de la actividad o tarea. No se debe
iniciar ningún trabajo sin haber cumplido todos los requisitos del PETAR. El original del PETAR debe estar en el lugar de trabajo, una vez finalizado devolver al emisor para su archivo