Formato de registro

Código : F-SSOMA-01
ANÁLISIS SEGURO DE TRABAJO (AST) Versión : 00

Emisión : 02/06/2022

EMPRESA: OBRA: MAESTRO DE OBRA Y/O CAPATAZ RESPONSABLE:

RECUPERACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD DEL PUESTO DE SALUD I-2 -

CONSORCIO SANTA CLARA SALALÁ, DISTRITO CARMEN DE LA FRONTERA - PROVINCIA DE HUANCABAMBA-

REGIÓN
PIURA

TRABAJO O ACTIVIDAD: SECTOR DE TRABAJO: ESPECIALIDAD: FECHA DE LA TAREA:

HORA DE INICIO

HORA DE TERMINO

LA TAREA ESTA PROCEDIMIENTO ESTANDAR

NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO O ESTANDAR
NORMADA POR
*MARCAR SI, NO, N/A (no aplica), SEGÚN CORRESPONDA.

¿ Las herramientas, equipos e instalaciones eléctricas, están en condiciones de ser usadas según
1.- ¿ El RIESGO más crítico de la actividad fue identificado? 7.- estándares establecidos y según la codificación de color del mes?

¿Evaluó las condiciones del entorno de trabajo (Ej.: Niveles de ruido, Espacio disponible, Iluminación, Temperatura, Sup. de trabajo,
2.- 8.- ¿ Evaluó la aplicación de bloqueos físicos requeridos para energías peligrosas?
Desniveles, Polvo, Etc.)?

¿Identificó los Aspectos Amb.: derrames de aceite o hidrocarburos, Sust. Pel. contaminación del aire, generación de residuos y ¿Evaluó el riesgo de incendio y vías de escape disponibles? ¿El área de trabajo se
3.- 9.-
descargas a cursos de agua? encuentra limpia y ordenada?

¿ Se identificó el EPP adecuado para la tarea: Casco, Zapatos, Anteojo, Guantes, Protectores Auditivos, Arnés de Seguridad, ¿Para trabajos en altura evaluó: escalas, escaleras, accesos, líneas de vida, plataformas,
4.- 10.-
Respirador, ¿se encuentra en buen estado? andamios, atrapa soga, soga o cordel de perlón ?

¿Los andamios se encuentran aprobados con tarjeta de color verde visible, si se están
5.- ¿ El personal está capacitado para realizar la actividad? 11.-
armando, éstos cuentan con tarjeta roja?

¿ Para trabajos en caliente se cuenta con equipo de extinción de incendio?

6.- ¿ Se coordinó adecuadamente INTERFERENCIAS o interfases con otras actividades y/o operaciones? 12.-
¿El equipo de extinción se encuentra en buenas condiciones? ¿Existen Biombos?

PROCEDIMIENTOS ESPECIALES Y PERMISOS REQUERIDOS DE ACUERDO A LOS ESTÁNDARES

Procedimientos SI NO Procedimientos SI NO
1.- Manejo de productos químicos peligrosos 5.- Izaje de cargas críticas
2.- Bloqueo señalización 6.- Ensamblaje de Estructuras en altura
3.- Ingreso a espacios Confinados 7.- Excavaciones a profundidad > 3m
4.- Trabajos en caliente 8.- Otros
CONSIDERACIONES ADICIONALES
¿Se requiere entrenamiento especial para realizar la actividad? SI NO
1.-
Especifique:
¿Las condiciones climáticas y/o ambientales pueden afectar el trabajo? SI NO
2.-
Especifique:
SE ASEGURÓ DE DAR RESPUESTA A TODAS LAS PREGUNTAS DEL PROCESO DE ELABORACIÓN DEL AST

SI NO

DETERMINACION DE PELIGROS Y RIESGOS EN LA ACTIVIDAD A REALIZAR

ETAPAS DEL TRABAJO RIESGOS POTENCIALES MEDIDAS PARA CONTROLAR LOS RIESGOS

PERSONAL PARTICIPANTE DEL TRABAJO

N° APELLIDOS Y NOMBRES DNI FIRMA CATEGORIA N° APELLIDOS Y NOMBRES DNI FIRMA CATEGORIA
1 11

2 12

3 13

4 14

5 15

6 16

7 17

8 18

9 19

10 20

NOMBRE: NOMBRE: NOMBRE:

FIRMA DEL CAPATAZ Y/O MAESTRO DE OBRA FIRMA DEL INGENIERO DE CAMPO Y/O RESIDENTE DE OBRA FIRMA DE SSOMA

* Todo trabajo debe poseer un análisis de riesgo antes de iniciar la tarea. ** Todos los formatos deben contener las 03 firmas antes de iniciar la actividad
* Los AST deben considerar los peligros, aspectos y emergencias identificadas en la matriz de identificación, evaluación y control de peligros y
* El AST de terreno es una herramienta destinada a controlar los riesgos en el punto de trabajo para y por el trabajador, dado que las condiciones cambian permanentemente, permite identificar las diferencias que aspectos.
pueden existir con respecto a procedimientos u otros documentos generados con anterioridad a la actividad. * Cuando las tareas o trabajos que se realizan tengan procedimientos, normas o prácticas establecidas, estas medidas de control se deben considerar
* Para realizar una actividad, usted debe reunirse con su equipo de trabajo como base para la realización del trabajo, y además se deben considerar otras actividades que no esten contempladas dentro de estos estándares.
en el punto a realizar la tarea, anotando en su AST de terreno los pasos, los riesgos y las medidas de control, enfatizando en aquellos de mayor potencial relacionados con seguridad, salud ocupacional y medio
ambiente (en el AST de terreno, usted puede hacer referencia y anexar la lista de verificación u otras). *La calidad del AST será autoevaluada por los trabajadores en el mismo formulario y revisada en terreno por el CAPATAZ O
MAESTRO DE OBRA.