ANALISIS DE TRABAJO SEGURO (ATS)
OBRA: EMPRESA:
TRABAJO A REALIZAR: SECTOR DE TRABAJO:
*ESCRIBIR SI, NO, N/A (no aplica), SEGÚN CORRESPONDA
¿El riesgo más crítico de la actividad fue identificado?
¿Evaluó las condiciones del entorno de trabajo (Ej.: niveles de ruido, espacio disponible,
Iluminación, temperatura, sup. de trabajo, desniveles, polvo, etc.)?
¿Identificó los Aspectos Amb.: derrames de aceite o hidrocarburos, Sust. Pel.
contaminación del aire, generación de residuos y descargas a cursos de agua?
¿Se identificó el EPP adecuado para la tarea: casco, zapatos, anteojo, guantes,
protectores auditivos, arnés de seguridad, respirador?
¿El personal está capacitado para realizar la actividad?
¿Se coordinó adecuadamente con otras actividades y/o operaciones?
REQUISITOS PARA EJECUCIÓN DE LOS TRABAJOS Y/O ACTIVIDADES SEGUN APLIQUE
Permiso de trabajo Procedimiento específico Capacitación específica
OBLIGACIONES DELTRABAJADOR
Cumpliré TODAS las directivas que me imparta la EMPRESA para evitar accidentarme.
No ejecutaré trabajo alguno:
*Sin antes haber elaborado el AST específico del trabajo
*Si no tengo una orden específica por parte de mi Supervisor inmediato
*Si no cuento con todo el EPP requerido
*Si no tengo experiencia, no he sido instruido y/o entrenado en dicho trabajo
*Si este trabajo es de ALTO RISGO y no tengo los PERMISOS REQUERIDOS
Haré uso adecuado en todo momento de mi EPP, no los alteraré o reemplazaré
En caso de accidente debo PARALIZAR mi trabajo y REPORTAR inmediatamente el hecho a mi
Supervisor inmediato
No retirar y/o eliminar sistemas, dispositivos y/o medidas de protección o Seguridad
Cumplir con el Reglamento Interno de Seguridad y Salud en el Trabajo
SE COMPROMETE A CUMPLIR CON LAS OBLIGACIONES Y LAS CONSIDERACIONES ESTABLECIDAS
SI
MC-SSOMA-E06-FR15
CAPATAZ / MAESTRO DE OBRA RESPONSABLE:
ESPECIALIDAD: FECHA: HORA:
¿Las herramientas, equipos e instalaciones eléctricas, están en condiciones de ser usadas
según estándares establecidos y según la codificación de color del mes?
¿Evaluó la aplicación de bloqueos físicos requeridos para energías peligrosas?
¿Evaluó el riesgo de incendio y vías de escape disponibles? ¿El área de trabajo se
encuentra limpia y ordenada?
¿Para trabajos en altura evaluó: escalas, escaleras, accesos, líneas de vida,
plataformas, andamios, atrapa soga, soga o cordel de perlón ?
¿Los andamios se encuentran aprobados con tarjeta de color verde visible, si se
están armando, éstos cuentan con tarjeta roja?
¿Para trabajos en caliente se cuenta con equipo de extinción de incendio?
¿El equipo de extinción se encuentra en buenas condiciones?
Equipos de protección
Hojas de MSDS Otros ………………………
colectiva
CONSIDERACIONES A TOMAR
De incorporarse personal nuevo a la cuadrilla, el Jefe de grupo y/o capataz comunicará a este nuevo
personal los riesgos asociados a cada tarea y/o actividad. De requerirse mayor espacio, se deberá anexar
un formato adicional.
Ninguna labor podrá realizarse sin el formato de ATS
El ATS constituye una orden escrita específica, por lo tanto, el incumplimiento del ATS que conlleve
lesiones al trabajador, no constituye accidente de trabajo de conformidad con el D.S. N° 003-98-SA -
Normas Técnicas de Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo, Art. 2, inciso 2.3, literal c.
NO
 ANALISIS DE TRABAJO SEGURO (ATS) MC-SSOMA-E06-FR15

DETERMINACION DE PELIGROS O ASPECTOS EN EL TRABAJO A REALIZAR

ETAPAS DEL TRABAJO RIESGOS / IMPACTOS POTENCIALES MEDIDAS PARA CONTROLAR LOS RIESGOS / IMPACTOS

PERSONAL QUE REALIZARA EL TRABAJO

N° PERSONAL DNI FIRMA N° PERSONAL DNI FIRMA
1 11

2 12

3 13

4 14

5 15

6 16

7 17

8 18

9 19

10 20

NOMBRE: NOMBRE: NOMBRE:

FIRMA DEL JEFE DE GRUPO O CAPATAZ O MAESTRO DE OBRA FIRMA DEL ING. DE CAMPO Y/O RESIDENTE DE OBRA FIRMA DE SSOMA

* Todo trabajo debe poseer un análisis de riesgo antes de iniciar el trabajo

* El ATS es una herramienta destinada a controlar los riesgos en el punto de trabajo para y por el trabajador, dado que las
condiciones cambian permanentemente, permite identificar las diferencias que pueden existir con respecto a procedimientos u otros
documentos generados con anterioridad a la actividad.
* Todo trabajo debe poseer un análisis de riesgo antes de iniciar la tarea.
* Para realizar una actividad, usted debe reunirse con su equipo de trabajo en el punto a realizar la tarea, anotando en su ATS de
campo los pasos, los riesgos y las medidas de control, enfatizando en aquellos de mayor potencial relacionados con seguridad,
salud ocupacional y medio ambiente (en el ATS de campo usted puede hacer referencia y anexar la lista de verificación u otras).
* Los ATS deben considerar los peligros, aspectos y emergencias identificadas en la matriz de identificación, evaluación y control
de peligros y aspectos.
* Cuando las tareas o trabajos que se realizan tengan procedimientos, normas o prácticas establecidas, estas medidas de control se
deben considerar como base para la realización del trabajo, y además se deben considerar otras actividades que no esten
contempladas dentro de estos estándares.
*La calidad del ATS será autoevaluada por los trabajadores en el mismo formulario y revisada en campo por el CAPATAZ O
MAESTRO DE OBRA.