Manual de Exploracion Psiquiatrica

Manual de Exploración Psiquiátrica y Marcha Diagnóstica
Dr. Américo Reyes Ticas
AMERICO REYES TICAS
MANUAL DE EXPLORACIÓN psiquiátrica
MARCHA DIAGNÓSTICA
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE HONDURAS
2011.
1
DEDICATORIA
PARA
ASDRUBAL RAUDALES ALVARADO
Dedicar este libro a uno de los psiquiatras más

destacados de Honduras, forjador de la enseñanza
de la psiquiatría, profesor emérito de la Universidad
Nacional Autónoma de Honduras, maestro de
muchas generaciones, profesional ético, padre de
familia ejemplar y amigo a toda prueba, es un acto
que estoy seguro comparten quienes tuvimos el
honor de conocerlo.
Loor para el Dr. Asdrúbal Raudales Alvarado.
2
INTRODUCCIÓN
L a Universidad Nacional Autónoma de Honduras (UNAH) en 1945 incorporó la enseñanza

de psiquiatría en la Facultad de Ciencias Médicas y en 1995 estableció el programa de
Post-grado de Psiquiatría dentro del convenio entre la UNAH, Secretaría de Salud
Pública y el Instituto Hondureño de Seguridad Social.
El Departamento de Psiquiatría de la Facultad de Ciencias Médicas conciente de la

necesidad de bibliografía para el desarrollo de sus clases apoyó la iniciativa de sus profesores
para la producción de textos de psicopatología. El primero fue el libro “Introducción a la
Psicopatología” (León Gómez, 1974) y luego el de “Psicopatología General” (León-Gómez,
1977), las “Funciones Corticales Superiores” (Coello-Cortéz R., 1982), “Introducción a la
Psicopatología” (Espinoza D., Reyes-Ticas A., Padilla A., Herrera D, Rivera M., 1984), y “El
Examen del Estado Mental” (Coello-Cortez, R., 1994).
El Postgrado de Psiquiatría siguiendo la misma línea publica el Manual de

Exploración Psiquiátrica (Reyes-Ticas A., primera edición en 1997 y segunda edición en
2000), convirtiéndose en éstos 14 años en un texto de consulta de estudiantes de las Facultad
de Ciencias Médicas, de Psicología y del Postgrado de Psiquiatría, no solo de Honduras sino
de otros países. Ha resultado útil tanto para le enseñanza de las clases de semiología,
psicología, psicopatología y psiquiatría clínica; como también, para que los profesionales que
atienden pacientes con trastornos del área mental puedan utilizarlo en la evaluación clínica.
Como se terminaran los ejemplares del Manual de Exploración Psiquiátrica se

consideró necesario hacer un nuevo texto, incorporando información reciente en el campo de la
psicopatología, y agregando un capítulo sobre el proceso diagnóstico en psiquiatría con el
nombre “Marcha Diagnóstica”.
El libro guía al clínico a realizar una entrevista efectiva y afectiva, tomar datos del
historial clínico y explorar los síntomas y signos de los pacientes (para facilitar su comprensión
cuanta con sugerencias, ejemplos, aclaraciones, ilustraciones, esquemas y pruebas
neuropsicológicas sencillas). Enseña a interpretar los datos clínicos, clasificarlos y vincularlos
con disfunciones cerebrales o trastornos psiquiátricos específicos, según sea el caso, a
seleccionar los estudios, complementarios de acuerdo al problema clínico, a establecer una
formulación dinámica, un diagnóstico multi axial y un plan de abordaje.
En la sección de anexos, el lector tiene a su disposición formatos de historia clínica

psiquiátrica completa y otra abreviada para hacer el reporte de los hallazgos; el Miniexamen
Mental de Folstein y cols. para detectar “síndrome cerebral orgánico” y el test de PRIME- MD,
validado en Honduras para diagnosticar los principales trastornos mentales en atención
primaria.
El capítulo cuarto que corresponde a “Marcha diagnóstica” se desarrolla un modelo

médico para evaluar el cuadro clínico de los pacientes con trastornos psiquiátricos y conducir al
estudiante, paso a paso, a organizar los síntomas y signos para elaborar primero un
diagnóstico sindromático, luego un diagnóstico neuroanatómico, neuroquímico, psicosocial,
etiológico y nosológico, para finalizar con un diagnóstico integral.
3
-CAPITULO 1
El Razonamiento Clínico en la Exploración Psiquiátrica
E
l diagnóstico en psiquiatría como en cualquier rama de la medicina se hace a través de
un razonamiento clínico en la que se registran y analizan datos para luego generar y
comprobar hipótesis. La toma de datos se realiza por medio de la historia clínica
psiquiátrica y requiere de conocimientos de semiología general, psicopatología y manejo
adecuado de la entrevista psiquiátrica.
El planteamiento de hipótesis diagnósticas se hace a partir de una adecuada toma de

síntomas y signos, y teniendo una preparación básica de psiquiatría clínica.
El razonamiento clínico se lleva a cabo en cuatro etapas:
1. Adquisición de datos (signos y síntomas):
Se recolecta la información a través de la historia clínica (anamnesis, informes

indirectos, examen físico general y neurológico, examen mental, pruebas de laboratorio,
pruebas de gabinete y pruebas psicológicas).
2. Generación de hipótesis:
Las hipótesis diagnósticas son recuperaciones que se hacen de la información médica

acumulada en la memoria a largo plazo a partir de señales que se van adquiriendo por medio
de la memoria de trabajo y la memoria reciente. Aún cuando la memoria a largo plazo tiene una
gran capacidad de acumulación y teóricamente el clínico tendría una disponibilidad ilimitada de
hipótesis, lo cierto es que solo puede manejar cuatro o cinco hipótesis diagnósticas
simultáneas debido a la capacidad limitada que tiene la memoria reciente para procesar
información.
La mayoría de hipótesis en psiquiatría se generan asociando un bloque de señales a

un grupo de formulaciones diagnósticas competitivas y asociando una formulación diagnóstica
con otras adicionales competitivas.
La estrategia de utilizar deliberadamente hipótesis diagnósticas competitivas libera la

carga de procesar información negativa en vista de que la formulación que es negativa para
una hipótesis es positiva para otra. Esto puede considerarse como una adaptación a la
racionalidad restringida del procesador de información humana.
3. Interpretación de síntomas y signos:
Los datos son interpretados a la luz de confirmar o no las hipótesis alternativas bajo
consideración o como datos que no contribuyen a las hipótesis.
4. Evaluación de hipótesis:
Los datos se ponderan y combinan para determinar si alguna de las hipótesis

diagnósticas generadas hasta ese momento puede ser confirmada. Si no es así, el problema se
procesa de nuevo, generando nuevas hipótesis y recolectando datos adicionales hasta obtener
la verificación de alguna de ellas (Elstein, Bordage, 1979).
4
La Entrevista Psiquiátrica
L
a elaboración de la historia clínica psiquiátrica seguirá los lineamientos generales de una
historia clínica médica con las variantes que son inherentes a la vivencia de estar
deprimido, ansioso o psicótico, y en la que es indispensable una adecuada comprensión
y comunicación. Ello requiere del manejo apropiado de la entrevista (Reyes-Ticas, 1980,
Vallejo Ruiloba, 1991).
La entrevista en psiquiátrica es una técnica para establecer una adecuada relación

entre personas con tres propósitos: Uno, lograr la colaboración del paciente; dos, obtener
información semiológica para realizar un diagnóstico sobre un trastorno mental; y tres, brindar
educación, consejería o psicoterapia (Marietan, 1992).
En el caso de una entrevista con fines semiológicos, se desarrolla bajo los siguientes
parámetros:
1. Estructuración de un plan para la entrevista que incluya objetivos, tiempo, condiciones

del paciente y una agenda de los puntos a tratar, negociando con el paciente las prioridades.
En el caso de obtención del historial clínico, el objetivo prioritario es abstraer los signos y
síntomas más significativos del conjunto de lo expuesto y observado, para lo cual la entrevista
debe lograr un equilibrio entre el relato libre del paciente y las intervenciones del entrevistador.
2. Realización de la entrevista en un ambiente que defienda la intimidad y el decoro del

paciente y el secreto profesional.
3. Establecimiento de un buen “raport”; es decir, una relación cordial, afectuosa, de

confianza y de respeto mutuo, iniciándose con el saludo y la presentación (Ejemplo: “Buenos
días. Yo soy la Dra. Alicia Paz y estaré a cargo de Ud. ¿Tendría la amabilidad de decirme su
nombre?).
4. Entrevistar primero al paciente y luego a los familiares u otras personas acompañantes,

previa autorización del paciente. Existen excepciones, como en el caso de pacientes con
psicosis, en estado de intoxicación con drogas o alcohol, agresivos o agitados, en la que
deberá entrevistar primero a los acompañantes y luego al paciente.
5. La entrevista con el paciente debe incluir dos momentos:

a. Entrevista abierta, en la que el paciente habla sin restricciones.
b. Entrevista dirigida, en la que el entrevistador formula preguntas para llenar todos los
datos solicitados en el formato de la historia clínica y profundizar sobre puntos
específicos y de interés.
6. Cada uno de los pasos que se den y pruebas que se hagan deberán no solo ser
explicadas en forma sencilla y clara, sino también tener la seguridad de ser comprendidas por
el paciente.
7. Considerar la despedida como un acto psicológico tan importante como la iniciación de

la consulta. En este momento vuelve a acrecentarse los temores en el paciente y la familia, los
cuales deben ser minimizados con explicaciones sencillas y claras. Si se le manda a realizar
estudios complementarios, él seguramente pensará que el médico está sospechando algo
grave, aunque no lo exprese, por lo que se debe informar los motivos que tiene para
ordenárselos. Si ya está seguro de la enfermedad que tiene, explique al paciente y a la familia
en qué consiste, cuál es el pronóstico y qué espera del tratamiento, incluyendo efectos
secundarios (Vallejo-Nájera, 1974; Marietan, 1992; McGlynn, Metcalf).
5
La Historia Clínica Psiquiátrica
L
a historia clínica es el registro minucioso y sistematizado de la información que se obtiene
de un paciente que se ve por primera vez hasta cuando nos despedimos de él. Tiene el
propósito de recolectar síntomas, signos e información sobre los aspectos genéticos,
orgánicos, psicodinámicos, familiares, laborales, sociales, culturales, económicos y del
funcionamiento global para hacer un diagnóstico, un pronóstico y consecuentemente establecer
un plan terapéutico.
La historia clínica consta de los siguientes capítulos:

1. Datos generales
2. Síntomas principales
3. Enfermedad actual
4. Antecedentes personales
5. Antecedentes familiares
6. Examen físico general y neurológico
7. Examen mental general
8. Funciones corticales superiores
9. Formulación dinámica
10. Diagnóstico Multi-axial
11. Plan de abordaje
1. Datos generales:
Toda historia clínica comenzará con los datos generales que tendrán las siguientes
especificaciones:
a. Nombre: Debe ser completo, acompañándose de los dos apellidos de soltero.
b. Número de expediente: Número proporcionado por el Departamento de Estadística.
c. Edad: Años cumplidos desde la fecha de nacimiento a la fecha actual.
d. Sexo: Si es hombre o mujer. Deducirlo de los caracteres sexuales secundarios.
e. Raza: Blanca, negra, amarilla, mestiza, indígena, etc. Incluir grupo étnico al que
pertenece.
f. Estado civil: Soltero, unión libre, casado, divorciado, viudo, incluir en el caso de parejas
la condición actual de “separados” o “juntos”.
g. Religión: Religión a que pertenece. Señalar si es nominal o practicante.
h. Lugar de nacimiento: Sitio donde nació. Detallar barrio, aldea, municipio, ciudad,
departamento y país.
i. Lugar de residencia: Sitio donde el paciente actualmente vive. Detallar dirección
exacta, que incluya puntos de referencia, teléfonos, correo electrónico (del paciente,
familiares, amigos o vecinos) y emisora que escucha su familia.
j. Escolaridad: Escribir el nivel educativo aprobado o título obtenido.
k. Ocupación: Actual actividad que desempeña sea remunerada o no; ejemplo: estudiante,
ama de casa agricultor, etc.
l. Personas que suministran la información: Consignar nombres y parentesco.
m. Información recabada por: Anotar el nombre y condición académica de la persona que
obtiene la historia clínica (Ejemplo: Practicante interno, estudiante de quinto año de
medicina, residente de psiquiatría de primer año, etc.).
n. Fecha de elaboración de la historia clínica: Indicar fecha y hora.
2. Síntomas principales:
Señalar los motivos de la consulta con las propias palabras del paciente y poniéndolos
entrecomillados y/o los que diga el acompañante. Puede obtenerse la información
espontáneamente o conseguirse haciendo las siguientes preguntas:
“¿En qué puedo servirle?”

“Dígame, ¿en qué puedo ayudarle?”
“¿Qué lo motivó a venir a consulta?”
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“Aunque trae una hoja de referencia, me gustaría conocer de su propia voz el motivo de su
consulta”
Evítese preguntas como:
¿De qué está enfermo?”
“¿Qué le pasa?”
3. Enfermedad actual
Los datos de la enfermedad actual generalmente se toman directamente del paciente,

pero se complementa con información de familiares o acompañantes. Para mantener el orden
primero describa la información del paciente y luego las de otras personas anotando la fuente
de información.
En una primera etapa se harán preguntas abiertas sobre las quejas o problemas
referidos como “síntomas principales”, dejándolo hablar con libertad. Luego se pasa a la
segunda etapa en que se debe motivar al paciente a relatar cronológicamente la aparición de
cada uno de los síntomas, describiendo las circunstancias asociadas y los factores
desencadenantes. Son oportunas las preguntas:
“¿Cuándo inició las molestias que Ud. refiere?”

“¿Antes de iniciar éstas molestias estaba completamente bien o tenía otros síntomas?
“¿La condición emocional que usted refiere fue desencadenado por alguna situación personal,
de pareja, familiar, laboral o académico o de otro tipo?”
“¿Cómo se han ido desarrollando los síntomas desde el inicio hasta esta fecha?”
“¿Qué otras molestias ha estado teniendo?
Se debe hacer una adecuada semiología de cada uno de los síntomas escudriñando
que hay detrás de las expresiones como “nervios”, “ataques”, “insomnio”, “locura”, “depresión”,
“estrés”, “impotencia”, etc., preguntando ¿Qué es lo que quiere decir con esas palabras?.
Evite preguntas sugestivas positivas o negativas como:
“¿Usted duerme bien?”

“¿A usted le cuesta dormirse?”
“¿Usted se deprimió a raíz del problema con su esposa, ¿verdad?”
Haga preguntas neutras del tipo:
“¿Cómo está su sueño?”

“¿Cómo se sintió al tener el problema con su cónyuge?”.
Profundice sobre preocupaciones, problemas, conflictos, síntomas, etc., haciendo

preguntas al estilo de:
“Cuénteme más acerca de eso”

“Me interesa que me detalle ese problema”.
En ocasiones, el paciente ante la pregunta de cómo se inició su problema, él contestará

reiteradamente que “siempre he sido así” o “desde que yo recuerdo padezco de los nervios”
(como sería el caso de pacientes con distimia, trastornos de personalidad, etc.) y es en esta
situación que el entrevistador deberá mostrar paciencia y con mucho cuidado especificará al
paciente el síntoma que está evaluando para que lo pueda ubicarlo en el tiempo y darle
seguimiento hasta el momento actual (Espinoza y col. 1984; Soros, 1954).
Es frecuente en psiquiatría encontrarse con enfermedades que evolucionan por

episodios, como es el caso de los trastornos depresivos y bipolares, en los que es
imprescindible describir los síntomas, tratamientos y duración de cada uno de ellos, como
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también especificar los períodos asintomáticos. En este sentido el historiador clínico debe usar
apropiadamente los términos siguientes (ver figura #1):
 Episodio: Es el período de tiempo, durante el cual el paciente se mantiene en forma

constante dentro de un rango de plena sintomatología con un número suficiente de síntomas
como para llenar los criterios sindromáticos del trastorno. Un episodio finaliza hasta que el
paciente alcanza la Recuperación. Un episodio depresivo en promedio se situaría entre 6 y
9 meses en pacientes ambulatorios y entre 9 y 12 meses en pacientes hospitalizados.
 Respuesta y remisión: Una “remisión parcial” es un período de tiempo

durante el que puede observarse una mejoría de tal magnitud que el individuo no se encuentra
plenamente asintomático. En la “remisión completa” la mejoría es de tal magnitud que el
individuo queda asintomático. Una respuesta puede definirse como el punto en que se inicia
una remisión parcial bajo el efecto de un tratamiento.
 Recuperación: Se habla de recuperación cuando una “remisión” dura

indefinidamente). El término se emplea para designar la recuperación de un episodio y no de la
enfermedad per se.
 Recaída: Es un retorno de los síntomas del episodio en curso, volviendo a llenar los
criterios del síndrome.
 Recurrencia: Es la presencia de síntomas renovados indicativos de que un nuevo

episodio ha acaecido (Kupfer, Frank, 1992).
Figura 1: Evolución de un Episodio Depresivo*
* Tomado Frank Kupfer (1992).
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 Funciones orgánicas generales: Apetito, sed, sueño, defecación y micción.
 Revisión por sistema: Cardio-pulmonar, digestivo, genito-urinario, visual, etc.
Preguntar: “¿Hay alguna otra molestia que quiera comentarme?”.
4. Antecedentes personales:
I. Historia pre y postnatal:
a. Embarazo: Condiciones de salud de la madre durante el embarazo, enfermedades,

amenazas de aborto y parto prematuro, tratamientos y duración del embarazo.
Investíguese si fue hijo deseado.
b. Parto: Condiciones de atención del parto, si fue espontáneo, inducido, por cesárea, uso
de fórceps y tratamientos recibidos.
c. Datos del recién nacido: Presentó o no cianosis, lloró inmediatamente al nacer, necesitó
maniobras de resucitación o incubadora. Si es posible consiga el APGAR.
d. Lactancia: Especificar si fue materna o de otro tipo, el tiempo y los motivos.
e. Desarrollo psicomotor: Investigar a qué edad sostuvo la cabeza, se sentó, gateó, se

paró, caminó y empezó a decir las primeras palabras y el progreso subsiguiente de cada
uno de ellos.
f. Rasgos del desarrollo del niño: Edad de control de esfínter vesical y anal, y actitud de
los padres sobre estos fenómenos. Consultar sobre chuparse los dedos, onicofagia, pica,
berrinches, pesadillas, terrores nocturnos, sonambulismo, tics. Buscar rasgos obsesivo-
compulsivos, incapacidad para mantenerse quieto, fobias y situación emocional del niño al
ausentarse su madre (ansiedad de separación).
II. Antecedentes de abuso, violencia y problemas con la justicia:
a. Abuso y violencia: Investigar maltrato recibido por el niño de parte de padres u otras
personas; seducciones, caricias y posibilidad de violación sexual. Preguntar:
“¿Alguna vez en su vida alguien tocó su cuerpo o sus partes íntimas en forma maliciosa?”
“¿Hasta qué punto llegaron esos abusos?”
“¿Como afectó su vida y como recuerda este hecho?”
b. Problemas con la justicia: Preguntarle a él y a sus familiares si ha estado acusado,

detenido o preso y por qué motivos.
III. Personalidad previa:
En este apartado se trata de configurar los rasgos de la personalidad del paciente

previo a su enfermedad actual, por lo que se buscará actitudes, comportamientos, hábitos,
ideas y sentimientos duraderos que conformen un estilo de vida. Se recomienda algunas
preguntas para evaluar rasgos de personalidad. Es oportuno hacer las mismas preguntas a los
familiares. De encontrarse datos de comportamiento muy arraigado y duradero, en el que se
sospeche un trastorno de personalidad deberá consultarse las pautas diagnósticas en el CIE y
DSM
Antes de hacer este bloque de preguntas se sugiere decirle al paciente o al familiar lo

siguiente: “Las preguntas que le haré a continuación se refieren al periodo previo a
enfermarse”, “Cuénteme como ha sido usted antes de enfermarse es decir su forma de actuar
sus actitudes y forma de pensar, su estilo de vida”. Una vez recibida la respuesta refiérale que
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le hará lagunas preguntas para conocer más de su personalidad.
Para investigar personalidad dependiente:

“¿Ha sido usted seguro de si mismo?”
“¿Ha sido indeciso o seguro para tomar decisiones?”
“¿Qué tanto le preocupa ser abandonado y no ser capaz de cuidarse?”
Para investigar personalidad paranoide:

“¿Es confiado o muy desconfiado con las personas?”
“¿No es celoso con su cónyuge, pareja o novio. O ha sido exageradamente celoso?
“¿Perdona fácilmente o ha sido muy rencoroso?”
Para investigar personalidad esquizoide:

“¿Cómo se ha sentido mejor: haciendo actividades laborales y recreativas solo o con otras
personas?”
“¿Ha tenido muchos amigos o ha sido solitario?”
¿Emocionalmente ha sido frío e incapaz de expresar sentimientos (de preferencia preguntarle
al familiar)?
Para investigar personalidad límite (borderline o personalidad con inestabilidad emocional)

se recomienda también pedir información a un familiar:
“¿Ha realizado actos impulsivos (atracones de comida, gastos, sexo, abuso de substancias,
conducción temeraria) que luego se arrepiente?
“¿Sus relaciones por ejemplo de pareja son estables o inestables?
“¿Es una persona tranquila o tiene dificultad para controlar la ira?
”¿Con que frecuencia ha presentado intentos o amenazas de suicidio o de automutilación?
Para investigar personalidad evitativa:

“¿En cuanto a trabajos o actividades que implique contacto persona: le gusta o las evita por
miedo al rechazo o hacer el ridículo?
” ¿Le es fácil o evita entablar relaciones personales sino tiene la seguridad de ser aceptado?
“¿Qué tan sensible es para absorber un fracaso o recibir críticas?”
Para investigar personalidad obsesivo-compulsiva:

“¿Ha sido usted exageradamente ordenado, perfeccionista, recto?”
“Cuando ha tomado decisiones, ¿se han presentado muchas dudas y ha tomado precauciones
excesivas?”
Para investigar personalidad antisocial, (preguntar al familiar);

“¿Ha sido el paciente cruel y despreocupado con los sentimientos de los demás?”
“¿Ha sido irresponsable y no respeta las normas y reglas de convivencia social?”
“¿Ha sido agresivo?”
“¿Ha tenido problemas frecuentes con la autoridad (familiar, escolar, militar)?”
IV. Historia Gineco-obstétrica:
Solicitar información sobre la edad de su primera menstruación, si tenía información al

respecto y si la afectó emocionalmente. Cada cuánto se le presenta, duración, presencia de
malestares físicos (dolores) o emocionales (irritabilidad, tristeza o ansiedad) antes o durante la
menstruación. Si es una persona mayor preguntar fecha de la última menstruación y síntomas
del climaterio. Preguntar sobre el número de embarazos, partos, cesáreas, abortos y óbitos.
V. Historia sexual:
Esta sección presenta algunas dificultades explorarlo en nuestro medio. Se recomienda

hacerlo al final de la historia clínica o dejarlo para la siguiente entrevista. Las preguntas se
harán con el debido cuidado, tomando en cuenta la edad, nivel educativo, situación cultural y
en todo caso el entrevistador deberá explicarle al paciente que si alguna de las interrogantes
no desea contestarlas está en su derecho no hacerlo.
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A manera de introducción hacer preguntas generales:
“La sexualidad es un tema que es necesario abordarlo”:

¿Tiene usted algún inconveniente hablar al respecto?”;
“¿Cuál ha sido la actitud de sus padres sobre el sexo?”;
“¿Cuándo y cómo adquirió los primeros conocimientos sobre el sexo?”;
“¿Cómo encuentra su religión en relación a sus actitudes sobre el sexo?”;
“¿Tiene algún problema para vincularse con el sexo opuesto (timidez, vergüenza, temor,
ansiedad, etc.)?”
“¿Qué experiencia sexual ha tenido.
Si ha tenido relaciones coitales preguntar:
“Se protege usted o su pareja usando preservativo en las relaciones sexuales?”

“¿Ha tenido enfermedades de trasmisión sexual?”
“¿Han sido satisfactorias sus experiencias sexuales o tiene algún tipo de problemas en la que
se le pueda ayudar?”
“¿Cuál es su preferencia sexual: con el sexo opuesto, con el mismo sexo o de otro tipo?”
.
VI. Trabajo:
Informarse sobre el tipo de ocupación que tiene (ejemplo: contacto con venenos y
solventes), nivel de satisfacción, rendimiento, nivel de estrés y si tiene estabilidad laboral. Si
ha tenido cambios de trabajo, señalar los motivos.
VII. Escolaridad:
Preguntar sobre la edad de inicio de su educación escolar, rendimiento académico en

la primaria, en la secundaria y en la universidad (años perdidos, clases en que tuvo problemas,
calificaciones obtenidas).
VIII. Hábitos Nocivos:
Preguntar sobre consumo de alcohol, tabaco, café, marihuana, cocaína, tranquilizantes,

medicamentos automedicados, etc. Infórmese sobre tipos de bebidas o drogas, cantidades que
consume; no se conforme con respuestas como “unos traguitos”, “uno que otro purito” y trate
de definir la cantidad de botellas de cerveza, octavos de licor, copas sencillas o dobles de licor,
número de cigarros, número de “líneas” de cocaína que consume durante las 24 horas. Sobre
la frecuencia de consumo no acepte respuestas como: “de vez en cuando”, “lo normal”, “los
fines de semana” y trate de especificar los días de la semana que toma, incluyendo los días en
que se “desengoma”, nivel de intoxicación, síntomas de abstinencia, dificultad para cesar el
consumo una vez iniciado; problemas personales, familiares, académicos, laborales, judiciales,
médicos, y psiquiátricos derivados del abuso de alcohol o drogas. Nivel de “conciencia” sobre
el problema, motivación para dejarla y tratamientos anteriormente recibidos (inclúyase grupos
de autoayuda como la asistencia a alcohólicos anónimos, narcóticos anónimos y grupos reli-
giosos).
IX. Antecedentes médicos no psiquiátricos:
Enfermedades físicas que ha tenido desde la niñez hasta la fecha actual,

hospitalizaciones, operaciones y tratamientos farmacológicos anteriores y actuales. Hacer
hincapié en traumatismos craneoencefálicos, epilepsia, “delirios febriles”, hipertensión arterial,
eventos vasculares cerebrales, diabetes, hipertiroidismo, hipotiroidismo, cirrosis, teniasis.
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X. Antecedentes médico psiquiátricos:
Describir los trastornos psiquiátricos que ha tenido desde la infancia hasta antes de la
presente enfermedad. Hacer hincapié en trastornos por ansiedad, depresión, manía, psicosis,
retardo mental, dislexia, déficit atención, hiperactividad; hospitalizaciones y detallar los
tratamientos anteriores y presentes (muchas veces el paciente no sabe que enfermedad ha
padecido pero el entrevistador puede deducirlo de acuerdo a los medicamentos que ha
recibido). Preguntar sobre intentos de suicidio.
XI. Otros antecedentes:

Consignar datos que no están incluidos en los ítems anteriores y que son importantes.
Graficar curso de la enfermedad: Una gráfica permite tener una visión rápida de la evolución
del trastorno psiquiátrico. A continuación se dan algunos ejemplos:
a. Paciente de 49 años con historia de episodios depresivos a los 43, 47 y 49 años, alternado
con episodios de manía a los 44 y 48 años. (Figura 2):
FIGURA #2
b. Paciente de 30 años con historia de sintomatología depresiva continúa de baja intensidad

(distimia) desde los 20 años y actualmente con episodio depresivo mayor. (Figura 3):
FIGURA #3
12
c. Paciente de 70 años de edad con síndrome demencial progresivo desde los 65 años.
(Figura 4):
FIGURA #4
d. Paciente de 15 años quien hace 6 meses sufrió traumatismo cráneo-encefálico con

pérdida de la conciencia, presentando una crisis convulsivas tónico-clónicas generalizadas
mensualmente; desapareciendo hace dos meses, coincidiendo con el inicio de tratamiento
con fenitoína.(Figura 5):
FIGURA #5
5. Antecedentes familiares:
Describir en el padre, la madre, los hermanos y los hijos los siguientes puntos: Edades,
ocupaciones, escolaridad, hábitos, actitudes y relaciones con el paciente; si falleció alguno de
ellos, preguntar la causa, a qué edad murió, qué edad tenía el paciente y cómo lo afrontó.
Detallar los antecedentes médicos y psiquiátricos de cada uno de ellos.
I. Vida marital:
Preguntar sobre el cónyuge o pareja: edad, rasgos de personalidad, ocupación, tiempo

de unión, tipo de relaciones entre ellos (amigable, distante, separaciones, riñas, maltratos, etc.
y vida sexual).
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II. Otros familiares:
Referirse aquí a otros familiares que conviven en la misma casa o que tengan una
vinculación cercana con el paciente y preguntar sobre el tipo de relación y actitud que tiene con
el paciente. Incluir antecedentes médicos y psiquiátricos de abuelos, tíos, sobrinos y primos.
III. Familiograma:
Es la descripción de los antecedentes familiares y la dinámica que existe entre ellos por
medio de símbolos (Goldrick, Gerson, 1985) (ver figura 6):
FIGURA #6
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Ejemplo de Familiograma (Figura 6): Paciente hombre de 50 años de edad que presenta
trastorno depresivo recurrente, en unión libre y con relaciones conflictivas con su señora de 40
años, con quien tiene un hijo de 16 años que abusa de drogas y mantiene una relación distante
y una hija de 22 años con la que tiene buenas relaciones, casada sin hijos. El paciente es hijo
único. Su padre de 79 años, sano y su madre de 78 años con trastorno depresivo recurrente.
Conviven en la misma casa sus padres esposa e hijo. Mantiene buenas relaciones con ambos
padres.
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Familiograma General: (ver figura 7).
FIGURA #7
Familiograma de Dinámica familiar: (ver figura 8).
FIGURA #8
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6. Examen físico general y neurológico:
Realizarlos conforme a las técnicas convencionales (Medina, López, 1995). Llenar la

información de acuerdo al siguiente formato:
Examen físico general

Pulso: Frecuencia cardíaca: T.A. (B.I.): T.A. (B.D.): Tº:
Peso: Talla:
Cabeza:
Cuello:
Tórax:
Abdomen:
Genitales:
Sistema:
Musculo esquelético:
Piel y faneras:
Examen neurológico:
Lateralidad manual:
Nervios craneales:
Sistema motor:
Sistema sensorial:
Reflejos:
Función cerebelosa:
Otros signos:
Esquematizar los siguientes hallazgos (ver ejemplo de la figura 9).
EJEMPLO: Paciente con síndrome piramidal corporal izquierdo caracterizado por: parálisis del miembro
superior y paresia (25%) del miembro inferior, con los reflejos de estiramiento muscular fuertemente
hiperactivos. Reflejo plantar extensor e hiposensibilidad del miembro superior. Resto normal.
FIGURA #9
SENSIBILIDAD
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7. Examen mental general:

CUADRO #1:
El examen mental general comprende:

1. Aspecto y actitud general 7. Sensopercepción
2. Consciencia 8. Conducta motora
3. Atención 9. Afectividad
4. Orientación 10. Pensamiento
5. Memoria 11. “Insight”
6. Abstracción 12. Juicio
Introducción.
La anamnesis es el estudio longitudinal. El examen mental es el estudio transversal del

paciente basado por completo en observaciones directas y en las respuestas a preguntas y
pruebas específicas.
El examen mental tiene una validez temporal y se constituye en un instrumento

importantísimo que además de evaluar en el momento las funciones mentales permite seguir la
evolución de un trastorno mental. Para realizar en forma óptima el examen mental se requiere
del paciente dos requisitos: que colabore y que comprenda las pruebas.
Las respuestas a las preguntas y a las pruebas deben escribirse textualmente y al final
de cada una de las partes del examen mental exploradas se hará la interpretación de los
resultados en el apartado titulado “Conclusión” (ver la historia clínica modelo: anexo No.1). Por
ejemplo, si las pruebas de memoria están normales, la conclusión dirá “memoria normal”. Si se
encuentran fallas tendrá que describirlas y explicar si son debidas a una distractibilidad por
ambiente inadecuado o ansiedad, por desinterés por depresión o por daño de áreas cerebrales
específicas. Debe recordarse que hay una relación entre las distintas funciones mentales, de
tal manera que al estar alterada una de ellas puede afectar las otras. Un caso sería la de un
paciente que por intoxicación por drogas presenta obnubilación (trastorno de la conciencia),
inatención (trastorno de la atención), desorientación en tiempo y lugar (trastorno de la
orientación) y disminución de la memoria reciente (trastorno de memoria). En éste caso
trastorno de conciencia es el primario y el de atención, orientación y memoria, secundarios,
porque se requiere un buen estado de alerta para realizar adecuadamente las otras funciones
cognitivas. Se puede presentar también un paciente negativista que responderá con un “no sé”
a todas las pruebas sin que signifique que la función mental que explora está alterada. Otro
paciente con ideación delirante y con alucinaciones al momento de la entrevista tendrá
respuestas inadecuadas a las pruebas por esos motivos y no porque la función que se examina
esté comprometida primariamente.
1. Aspecto y actitud general: Son las observaciones directas que se hacen del
paciente durante la entrevista, por lo que es importante describirlo con detalle.
Exploración del aspecto y actitud en general:

A. Aspecto:
Describir, sexo, edad aparente y cronológica, raza, estado nutricional, estado de salud,
vestuario e higiene personal.
B. Actitud general:
Valórese de acuerdo a la actitud que toma el paciente en relación al entrevistador,

familiares y otro personal presente al momento de la entrevista. Señálese si asiste
voluntariamente o es traído a la fuerza; si es cooperador, indiferente, amedrentado,
amenazante, hostil, evasivo, sarcástico, dramático, servicial, jocoso, seductor, retraído o
mutista.
18
C. Observaciones específicas:
Anotar aquí en donde se realiza la exploración: habitación del paciente, consultorio u

otro ambiente, describiendo si existe privacidad y otras características. Si el enfermo acude
solo o acompañado y otras observaciones que el entrevistador considere relevantes,
especialmente cuando el paciente no colabora con el resto del examen mental.
2. Conciencia:
El término “conciencia” tiene varias acepciones: se usa popularmente con una

dimensión moralista de censura-culpa (“hombre sin conciencia”). En el campo de la psicología
dinámica se habla del “consciente” (conciencia), preconsciente e inconsciente y de la
“conciencia individual y colectiva”. En la dimensión sociológica Marx plantea que “No es la
conciencia del hombre que determina su ser, sino por el contrario, el ser social es el que
determina su conciencia” (Padilla, 1983). En psiquiatría algunos profesionales hablan de
“conciencia de la captación del yo corporal, del yo psíquico y del mundo circundante” en
referencia a trastornos del esquema corporal, despersonalización y desrealización
respectivamente (Padilla, 1983, Dorsch, 1978). También se utiliza la frase “conciencia de
enfermedad” como sinónimo de “insight”.
En este capítulo se hablará de conciencia pero como un fenómeno neuropsicológico,

en la que participan centros cerebrales, especialmente el sistema activador reticular
ascendente (SARA) y la corteza cerebral y la definiremos como una función cerebral primaria a
través de la cual el individuo se da cuenta de su propia existencia, de sus procesos mentales y
de los estímulos externos e internos que le afectan.(Jaspers, 1913;Monrad-
Krohn,1967,Magoun,1968,Reyes-Ticas, 1983, OMS, CIE-10, 1992, DeJong, 1992; Ayuso,
Carula, 1992).
El nivel de conciencia se altera en diferentes grados, por diferentes mecanismos que

involucran factores orgánicos y psicológicos, que a continuación describimos:
CUADRO #2:
CLASIFICACION DE LOS TRASTORNOS DE LA CONCIENCIA
I. Trastorno por pérdida súbita y transitoria de la conciencia:

Sincope
Crisis epilépticas
Conmoción
II. Trastorno por disminución gradual de la conciencia:
Obnubilación
Somnolencia
Estupor
Coma
Muerte cerebral
Trastornos de la conciencia: (Cuadro 2)
I. Pérdida súbita y transitoria de la conciencia:
a. Síncope: Pérdida súbita y breve de la conciencia en forma total o parcial, que usualmente
se acompaña de pulso rápido y débil, respiraciones rápidas, palidez, sudoración profusa y
piel fría, sin secuelas neurológicas, secundaria a factores patofisiológicos y psicológicos
que a través de una acción vasopresora produce anoxia o anemia transitoria del cerebro,
tal vez con alteraciones de la química sanguínea. Son precipitados por dolor, pérdida de
19
sangre, excesivo calor, fatiga, hambre, náusea, preocupación, miedo, shock, prolongado
período de estar parado, bruscos cambios de posición, o trastornos emocionales.
Las causas más frecuentes del síncope son:

 Hipotensión ortostática por ingestión de substancias,
 Trastorno del ritmo cardíaco,
 Anemia,
 Anoxemia,
 Hipoglicemia,
 Síndrome de hiperventilación y
 Ataques de pánico.
b. Crisis epiléptica: La mayoría de las crisis epilépticas se acompañan de pérdidas súbitas

y recurrentes de la conciencia.
c. Conmoción: Estado clínico caracterizado por la pérdida súbita de la conciencia posterior

a un traumatismo craneoencefálico, sin existir fractura ni secuelas neurológicas pero que
después de recuperar su estado de conciencia, frecuentemente, se acompaña de
síntomas psiquiátricos del tipo cefalea, cansancio, mareos, irritabilidad, ansiedad, tristeza
e hipocondría, tipificado en el CIE-10 (OMS, 1992) como síndrome postconmocional.
II. Disminución gradual de la conciencia:
a. Obnubilación: Enturbiamiento leve, fatigabilidad, deterioro de la atención, descenso de la

reactividad ante los estímulos externos.
b. Somnolencia (letargia o hipersomnia): Deseo irresistible de dormirse (tiende a dormirse

en la entrevista).
c. Estupor: Paciente inconsciente pero responde a los estímulos dolorosos.
d. Coma: Pérdida completa de la conciencia sensibilidad y motilidad.
e. Muerte cerebral: Electroencefalograma (EEG) isoeléctrico. Ausencia de potenciales de

activación.
Los trastornos por disminución gradual de la conciencia forman parte del DELIRIUM,
con la característica de fluctuar de un grado a otro en un período corto de tiempo. Las causas
más frecuentes de los trastornos de conciencia por disminución gradual de la conciencia son:
 Traumatismo craneoencefálico,
 Enfermedad cerebrovascular,
 Intoxicaciones (alcohol y drogas),
 Infecciones cerebrales y
 Trastornos metabólicos.
En psiquiatría existen algunos trastornos específicos como el estupor disociativo y el

trastorno de trance y de posesión (OMS, CIE-10, 1992) que se acompañan de alteraciones de
la conciencia que puede semejar a una pérdida súbita y transitoria de la conciencia o
cualquiera de los estados descritos en la disminución gradual de la conciencia de origen
psicógeno ya que no se encuentra un mecanismo orgánico estructural que la provoque, se
asocia siempre a un estresor psicosocial y por lo general cursa con signos vitales, reflejos y
electroencefalograma y exámenes de imagenología normales. Sin embargo la pérdida súbita y
transitoria que a veces acompañan a los trastornos fóbicos y de pánico, se explican más racio-
nalmente por un mecanismo vasopresor (síncope), que por uno psicógeno (OMS, CIE-10,
1992, DeJong, R., 1992).
20
Exploración del estado de la conciencia:
El estado de conciencia se evaluará mediante el siguiente procedimiento:
Observación: ¿El paciente responde normalmente a los estímulos externos?
Conversación: ¿Contesta a las preguntas hechas con un tono normal? Si no fuera así,
¿puede responder a preguntas que se le formulan en voz alta?
Estimulación: ¿El paciente responde cuando se le sacude o se le hace estímulos dolorosos?
Signos vitales y reflejos: Si está inconsciente, ¿Cuál es el pulso, presión arterial,

respiración, reflejos pupilares y otros?
En caso de presentar estupor o coma, cuantificar el estado de la conciencia de acuerdo

a la Escala de Coma de Glasgow (Tabla 2), (Jennett, Bond, 1975).
CUADRO #3:
Escala Coma de Glasgow Puntaje
Apertura espontanea 4
A. MEJOR RESPUESTA Luego de estimulo verbal 3
OCULAR Luego de estimulo doloroso 2
No hay respuesta 1
Orientado. Lenguaje adecuado 5
Desorientado. Lenguaje adecuado 4
B. MEJOR RESPUESTA
Lenguaje inadecuado 3
VERBAL
Sonidos incomprensibles 2
No hay respuesta 1
Obedece órdenes verbales 6
Localiza estímulo doloroso 5
C. MEJOR RESPUETA Retira extremidades con movimientos de flexión 4
MOTORA Flexión anormal 3
Extensión anormal 2
No hay respuesta 1
Nota: Glasgow 15/15 = consciencia normal. Glasgow 3/15 = Estado de Coma
3. Atención
Es el enfoque de la conciencia sobre determinado estímulo que da lugar a un aumento

de la claridad del objetivo, limitando la actividad mental a la vez que la intensifica. La atención
favorece el proceso de fijación de la memoria y es indispensable para cualquier elaboración
psíquica. Su funcionamiento depende del estado de la conciencia, de la voluntad y la
afectividad.
CUADRO #4:
CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS DE LA ATENCIÓN:
I. Inatención
II. Distractibilidad
III. Perseveración
Trastornos de la atención: (Tabla 3): (Jaspers, 1913; Betta, 1962, Padilla, 1984; Reyes-Ticas,
1984; Rojas; Winegardner, Judd, 1992, Coello-Cortez, 1994, Faber 2009)
I. Inatención: Incapacidad para poner atención. Es común encontrarlo en los trastornos

psiquiátricos o neurológicos que cursen con alteraciones del estado de conciencia
(síndromes cerebrales orgánicos), de la voluntad o de la afectividad (trastornos depresivos).
21
II. Distractibilidad: Incapacidad para concentrarse en determinado estímulo, por lo que

frecuentemente cambia su foco de atención. Se encuentra en episodios maniacales,
delirium y en trastorno con déficit de atención e hiperactividad.
III. Perseveración: Es la incapacidad de cambiar la atención de un estímulo a otro. El

paciente persiste en dar respuestas verbales (sílabas, palabras, temas) o motoras
(persevera en repintar un dibujo). Este síntoma se encuentra asociado a disfunción del
lóbulo frontal.
Exploración de la atención:
La atención debe ser explorada cuidadosamente ya que una falla en esta función
puede alterar la evaluación de otras áreas del examen mental.
Entrevista:
La primera evaluación la tenemos al momento de dialogar con el paciente: ¿El paciente

mantiene el hilo de la conversación?, ¿requiere repetirle las preguntas?, ¿se distrae
fácilmente? o ¿persevera al dar respuestas?
Pruebas:
1. Prueba de los días de la semana:
“Dígame en orden los días de la semana”. Si el paciente contesta bien, realizar la

prueba de atención pidiéndole lo siguiente: “ahora dígamelos en orden pero a la inversa, es
decir de atrás para adelante”
2. Prueba de los meses del año:
“Dígame en orden los meses del año”. Si el paciente contesta correctamente entonces
hacer la segunda prueba solicitándole: “ahora dígamelos en orden pero a la inversa, es decir
de atrás para adelante”.
Las pruebas de los días de la semana y los meses de año se evalúan por el esfuerzo y
se espera que una persona con buena atención haga cada prueba en menos de un minuto.
Describa si la inatención presenta: omisión (Ej. “Domingo, sábado, viernes, miércoles, lunes”; o
transposición de una o varias palabras (“Diciembre, noviembre, septiembre, octubre, julio,
agosto, junio, etc.”).
3. Prueba de la “A”
Para enseñarle la prueba se le dice: “Le voy a leer una letras y cada vez que escuche
la letra “O”, usted dará un golpe con el lápiz sobre la mesa. Lea la lista de palabras a una
misma velocidad de un segundo por letra:
M T O S R L B O A N O.
Si se equivoca se le corrige. Una vez que lo ha entendido se procede a la prueba de la

letra “A”:
U R L A O N S L A E X A T M B I C R T A D E F S P A G H
Q A I L Z Ñ U H L K A N E F O J A M B X Z R B A R Y A S
O V U S A C T A L R P N E Q A M Z W Y K A I F Ñ S P T A
E O N A L N R T Y C X A U P B X S D A E V H K J Ñ P A Q
C Z T A S
22
4. Orientación:
Orientación viene del latín “orión” que significa “yo levanto”, refiriéndose al amanecer y
sin duda asociado a la práctica religiosa de mirar hacia el oriente. Se conoce dos tipos: la
orientación general y espacial.
La orientación general se define como la capacidad para precisar los datos sobre una
situación real en el ambiente y sobre nosotros mismos. Para una correcta orientación general
se requiere de la capacidad de análisis de los lóbulos frontales en donde se integra la
información proveniente de la percepción y de la memoria, teniendo una conciencia lúcida y
atención adecuada. La orientación espacial, es la facultad de conocer la posición de uno en
relación al mundo exterior. Implica el reconocimiento de la relación de los objetos entre sí y con
uno mismo y estar consciente de la posición de las diferentes partes del cuerpo. Los lóbulos
parietales son los responsables de la orientación espacial al analizar la información proveniente
de los estímulos de la retina, de los receptores de los músculos de los ojos, del laberinto, de los
propioceptores de las articulaciones y músculos del cuello, del tronco y de las extremidades.
Vinculada con la orientación espacial está la orientación geográfica, que es la manera como
una persona se relaciona con los objetos de la superficie terrestre. Esta función incluye:
habilidad de mantenerse con sentido de dirección en un lugar desconocido, dibujar un mapa,
señalar los puntos cardinales y mantener el sentido de la orientación durante el movimiento
(Rubio, 1967; Vallejo-Nájera, 1974; León-Gómez, 1977; Luria, 1977; Padilla, 1984; Climent,
1989; Kaplan, Sadock, 1991; Ayuso, Carulla, 1992; Coello-Cortez, 1994).
La pérdida de la función de orientación se llama desorientación. La desorientación

general (tiempo, lugar y persona) primaria es rara encontrarla y es debido a una disfunción
prefrontal y la secundaria está asociada a trastornos de la conciencia que suceden en las
disfunciones cerebrales difusas o en alteraciones de la memoria reciente. El evaluador clínico
deberá tomar en cuenta un tipo de desorientación general se encuentra en los trastornos
psiquiátricos que cursan con apatía y desinterés, como es el caso de pacientes con depresión.
Algunos pacientes por el mecanismo psicótico de ideas delirantes místicas, puede decir que él
es el “sacerdote Juan”, que el lugar donde se encuentra es una iglesia y que las enfermeras
son monjas. Un campesino que por llevar una vida monótona, en el que el calendario ni el
horario tienen importancias, pueden desconocer el día y la fecha, En todos estos casos se
hablaría de una pseudodesorientación.
La desorientación espacial/geográfica es siempre secundario a una disfunción del

lóbulo parietal.
La desorientación derecha-izquierda, agnosia de dedos, agrafia y acalculia son

síntomas del síndrome de Gertsman asociado a una lesión del girus angular del lóbulo parietal
del hemisferio dominante (DeJong, 1992).
El estudio de la orientación se hace en cuatro esferas: tiempo, lugar, persona y

espacio.
CUADRO #5:
CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS DE LA ORIENTACIÓN
I. Desorientación general,
II. Desorientación espacial/geográfica y
III. Desorientación del espacio corporal.
Exploración de la orientación:
Orientación en tiempo:
¿Qué día de la semana es hoy?

¿En qué fecha estamos?
¿En qué año estamos?
23
Preguntas alternativas que deberán hacerlas solamente si el paciente no contesta o lo

hace incorrectamente. Se escogen las preguntas que más se acerquen al período que se está
evaluando:
¿Estamos a principios, mediados o finales de año?

¿Estamos a principios, mediados o finales del mes?
¿Estamos a principios, mediados o finales de la semana?
¿A cuánto estamos de las fiestas patrias?
¿A cuánto estamos de semana santa?
¿A cuánto estamos de la navidad?
Al hacer el comentario sobre tomar en cuenta que normalmente

puede haber errores de uno o dos días en las fechas.
Orientación en lugar:
¿Dónde estamos en este momento?

¿Cómo se llama este lugar?
¿En qué ciudad (o pueblo) estamos?
¿En cuál departamento estamos?
¿En qué país?
Al hacer el comentario tomar en cuenta si lo está evaluando al momento de despertar

de una sedación.
Orientación en persona:
Orientación alopsíquica:
¿Quién soy yo?

¿Quién es la persona que está acá? (señálese a la enfermera o a un familiar)
Orientación autopsíquica:
¿Cuál es su nombre?
¿Cuántos años tiene?
¿Está casado (a) o soltero (a)?
¿Qué religión tiene?
No es necesario repetir la prueba si al inicio de la historia clínica le preguntamos

directamente estos datos al paciente.
Orientación en espacio geográfico:
Preséntele un croquis del mapa de Honduras y que le localice los siguientes departamentos:
Choluteca
Cortés
Islas de la Bahía
Francisco Morazán
En el mapa de Honduras, pregúntele ¿dónde está el norte y el sur?
Preguntas alternativas: En el caso de que el paciente no tenga el nivel educativo

adecuado para conocer el mapa, entonces debemos pedirle, por ejemplo si está hospitalizado,
que señale donde está su cama, el comedor, el baño, etc. Si está en la consulta externa y
reside en el lugar, que señale donde está la colonia o el barrio dónde vive.
24
Orientación en espacio corporal
¿Cuál es su mano izquierda?

¿Cuál es su mano derecha?
Con su mano izquierda tóquese la oreja derecha
Con el paciente con los ojos cerrados, tóquele el dedo índice, luego el meñique y por
último el de en medio. Solicítele al paciente que mueva el dedo correspondiente en la otra
mano, al momento de tocárselos.
En la misma forma anterior tóquele el pulgar y el anular y pregúntele cuantos dedos

hay entre los que se le tocaron.
5. Memoria
La memoria es una función vulnerable a diferentes procesos patológicos que incluyen:

enfermedades degenerativas, eventos vasculares, tumores, traumatismos craneoencefálicos,
hipoxia, cirugía cardíaca, malnutrición, trastorno por déficit de atención, depresión, ansiedad,
efectos secundarios de medicamentos y el envejecimiento normal. Por lo tanto su conocimiento
y exploración resulta muy importante.
Memoria es la capacidad cerebral para registrar, conservar y evocar información.

Cuando la información adquirida modifica el comportamiento se habla de aprendizaje. La
entrada y conservación de la información dentro del proceso de la memoria sigue la siguiente
vía:
1. La información entra por los sentidos y se retiene en las áreas sensoriales corticales
con un número limitado de elementos (hasta 9) y por 250 milisegundos hasta dos
segundos.
2. Si la persona le presta atención, por ejemplo al hablar con alguien, orientarse mientras
conduce su automóvil, retener en su mente el número telefónico antes de marcarlo, los
datos pasan a formar parte de la información que es manejada por la región prefrontal
como memoria de trabajo o atencional. Aquí los datos cambian en forma rápida, durando
su almacenamiento de segundos a minutos.
3. De acuerdo al interés particular de una persona en registrar y conservar datos, estos se

depositan en diferentes estructuras: acontecimientos personales en lóbulo temporal medial
(hipocampo y áreas parahipocámpicas); información general, en lóbulo temporal
inferolateral; y las destrezas y habilidades, en cerebelo y ganglios basales. La información
puede quedar archivada minutos a años.
CUADRO #6:
MECANISMO DE ENTRADA Y CONSERVACIÓN DE LA INFORMACIÓN EN EL PROCESO
DE LA MEMORIA
1. Se retienen los estímulos en áreas sensoriales corticales hasta por dos segundos,
2. Por atención activa pasa a regiones prefrontales donde se mantiene por segundos a
minutos.
3. Si la información es de interés se depositan en lóbulo temporal medial (acontecimientos
personales), lóbulo temporal inferolateral (información general) y ganglios basales y
cerebelo (destrezas y habilidades). Los datos pueden durar guardados minutos, horas y
años.
La memoria como proceso neurobiológico atraviesa por dos fases:
a. Memoria a corto plazo que dura minutos, en las que se activan circuitos
neuronales acompañados de cambios eléctricos y neuroquímicos que afectan la
25
función sináptica y sus contactos.

b. Memoria a largo plazo con duración de horas, días o más tiempo que se requiere
de modificaciones en la neuroplasticidad a través de cambios en la expresión
génica y de síntesis de nuevas proteínas.
TIPOS DE MEMORIA:
Lo que llamamos memoria realmente son varios sistemas de memoria que dependen
de estructuras cerebrales diferentes tal como ha sido demostrado por estudios
neuropsicológicos de pacientes con lesiones focales, estudios neuroanatómicos en humanos y
animales, experimentos en animales, con tomografía con emisión de positrones e imagenología
con resonancia magnética funcional.
Otra novedad es que existen dos modalidades de memoria:
1. Memoria explícita y declarativa cuando la información puede explicarse y evocarse

concientemente (ejemplo: puedo explicar un hecho sucedido y evocarlo concientemente).
2. Memoria implícita, cuando los datos no pueden ser explicados y evocados

concientemente, pero se conoce su contenido por cambios de conducta que se desarrollan
en forma automática (por ejemplo: se sabe que aprendió información sobre manejo de un
automóvil porque puede observarse si lo conduce bien, mientras lo evoca
automáticamente).
Se conocen 45 sistemas de memoria:
A. Memoria de trabajo, inmediata o atencional: es una memoria con modalidad explícita y

declarativa en que la información se mantiene por atención activa y concientemente por
corto tiempo utilizando áreas de asociación de la corteza prefrontal. Integra la información
sensorial de cada momento; enumera los datos actuales y combina estímulos sensoriales
con datos almacenados por la experiencia, que es crucial para la vida cotidiana,
conversar, completar una lista de cifras, comprender la lectura y el lenguaje, razonar y
finalmente establecer un plan de acción.
La memoria de trabajo incluye en su sistema de registro:

a. Información fonológica con la participación de la corteza prefrontal con el área de
Broca y de Wernicke (ej. “guardar en la mente” un número telefónico; simplemente al
estar leyendo éstas líneas usted está repitiendo con un lenguaje subvocal
demostrable si colocásemos sensores en la musculatura orolinguofacial),
b. Información espacial vinculando la región prefrontal con áreas de asociación visual de

las regiones cerebrales posteriores (seguir una ruta mentalmente: Ej. describir la ruta
que sigue para llegar a su casa),
c. Un sistema exhaustivo de señales atencionales que se activa cuando una situación

se reconoce como novedosa, es decir se trata de un sistema atencional supervisor.
La afectación de la memoria de trabajo produce incapacidad para planificar y organizar

la vida cotidiana.
B. La memoria episódica es el sistema mnésico declarativo y explícito usado para

recordar experiencias muy personales (ej.: ¿con quien compartió el último cumpleaños?,
¿nombre de su cónyuge?, ¿qué almorzó hoy?). Las estructuras responsables de ella son
los lóbulos temporales mediales (incluyendo hipocampo, corteza entorrinal y perirrinal).
26
Otras estructuras que también están asociadas son: núcleo anterior del tálamo, cuerpos
mamilares, fórnix y corteza prefrontal.
Una lesión en los lóbulos temporales mediales o estructuras correlacionadas causan

amnesia anterógrada de información biográfica y amnesia retrograda, ésta última afectando
los hechos más cercanos a la injuria debido posiblemente a que el registro inicial de una
información requiere de un período de consolidación.
C. La memoria semántica (información objetiva general, ejemplos: quienes han sido los 3
últimos presidentes de Honduras, las cabeceras departamentales, los colores de la
bandera, diferencias entre un tenedor y una cuchara, color de una lora, nombre de
animales, etc.) es un sistema de memoria explícita y declarativa que involucra el lóbulo
temporal inferolateral.
D. Memoria procedimental: es un sistema de memoria implícito y no declarativo que

incluye el aprendizaje de habilidades motoras, destrezas y hábitos, requiere del cerebelo,
ganglios basales y áreas motoras suplementarias.
E. Memoria afectiva: Otro tipo de memoria que se está investigando es el registro de

acontecimientos afectivos condicionados en la que podría estar involucrada la amígdala.
CUADRO #7:
CLASIFICACIÓN DE LA MEMORIA DE ACUERDO A:
LA FORMA DE EVOCACIÓN: AL CONTENIDO:
Memoria de trabajo
Memoria declarativa o explícita Memoria episódica
Memoria semántica
Memoria no declarativa o implícita Memoria procedimental
Traslape entre la memoria episódica y semántica: Aunque hemos hablado de la

memoria semántica y episódica como sistemas separados, ambas interactúan. La codificación
semántica es importante para la memoria episódica, de tal forma que una falla en la primera
puede producir una disminución en la efectividad de la segunda. La memoria episódica es
importante para la formación de memoria semántica nueva. Se ha observado que pacientes
con severa lesión bilateral de los lóbulos temporales mediales son capaces de aprender
información semántica, pero los datos, más que verdaderas piezas de información nueva,
aparecen como información fragmentada que ha sido grabada con apoyo de aprendizaje
perceptual. Lesiones limitadas a hipocampo afectan seriamente la adquisición de material
semántico nuevo. La memoria autográfica muy remota, al parecer, tiene apoyo de la memoria
semántica. (Tirapu-Ustárroz, Muñoz-Céspedes, 2005; Budson, Price, 2005; Papazian, Alfonso,
Luzondo, 2006; Kandel, 2007; Kandel, 2009, Wolk, Budson, 2010).
Clasificación de la memoria de acuerdo al tiempo de retención de

información:
a. Memoria inmediata o a corto plazo es una función de las áreas de asociación de la

región prefrontal, dura de segundos a minutos y se explora con la prueba de retención de
dígitos.
b. Memoria reciente es el registro de material episódico nuevo que lleva a cabo el sistema
límbico (circuito de Papez), dura pocos minutos y se explora con las pruebas de las 3
palabras y pares de palabras.
27
c. Memoria antigua, a largo plazo o remota dura de minutos a años. Si la información es

episódica o semántica se conserva en el lóbulo temporal y si es de destreza, habilidades y
hábitos, en cerebelo y ganglios basales.
Cuadro #8:
CLASIFICACIÓN DE LA MEMORIA DE ACUERDO AL TIEMPO DE RETENCIÓN DE
INFORMACIÓN.
1. Memoria inmediata o a corto plazo,
2. Memoria reciente y
3. Memoria antigua, remota o a largo plazo.
Trastornos de la memoria:
Se describirán los trastornos de memoria que con más frecuencia se describen en el

argot psiquiátrico, neurológico y psicológico (Jaspers, 1914; Popper, Eccles, 1980; Padilla, L.,
1984; Kaplan Sadock, 1991; Ayuso, Carulla, 1992; Rojas; Coello-Cortez, 1994, Budson, Price,
2005; Faber, 2009). Amnesia: Deterioro significativo en la capacidad de registrar (fijar),
conservar, evocar, y reconocer informaciones y acontecimientos.
I. Trastornos amnésicos cuantitativos:

A. Amnesia de fijación (anterógrada o límbica): Es la incapacidad para gravar información
nueva y consecuentemente tendrá inhabilidad para recordar hechos sucedidos a partir del
evento traumático (amnesia anterógrada). Se observa en lesiones del sistema límbico,
especialmente los que involucran al hipocampo.
B. Amnesia de evocación (retrógrada o cortical): Incapacidad para recordar hechos

remotos. Se observa por lo general en lesiones corticales difusas. En estos casos, los
pacientes no logran evocar experiencias sucedidas antes del daño cerebral.
C. Amnesia retroanterograda: (o global): Es una combinación de la amnesia anterógrada

y retrógrada. Falla la fijación y la evocación. Se observa en las demencias y síndromes
amnésicos orgánicos (encefalopatía de Korsakoff).
D. Amnesia lacunar: Es una variante de la amnesia anterógrada que se caracteriza por ser
breve, abarcar solo períodos aislados de la vida del paciente y mantiene bastante
conservada otras actividades psíquicas y motoras. Esta alteración puede ser secundaria a
trastornos de la conciencia de diferentes causas (ej. intoxicación alcohólica, “fugas
epilépticas” y estados post-ictales) o a episodios isquémicos cerebrales transitorios que
afectando las estructuras límbicas provocan amnesia global transitoria (Gastaut, 1973,
Gastaut, Broughton, 1974; Shuttleworth, Morris, 1966).
II. Trastornos amnésicos cualitativos:

A. Amnesia selectiva: (electiva o disociativa) Se olvidan eventos específicos por el
mecanismo de defensa de la represión, mientras se recuerdan otras experiencias
concomitantes. El material olvidado corresponde a eventos psíquicamente traumáticos o
amenazantes para el paciente. A menudo pierde la noción de su propia identidad con el fin
de resolver un conflicto. Este fenómeno es típico de los trastornos disociativos: amnesia
disociativa y fuga disociativa (OMS, CIE-10, 1992; APA, DSM-IV, 1994).
B. Confabulación: Es un falso recuerdo de un suceso verosímil que el sujeto cree haber

vivido o presenciado. Es utilizada por el paciente para llenar las lagunas de su memoria.
Es frecuente encontrarlo en síndromes amnésicos, especialmente en la encefalopatía de
Korsakoff (Mayer-Gross, Slater, Roth, 1974) y demencias.
C. Fenómeno de “deja vú”: Situación en la que el sujeto ante una situación nueva,
experimenta la sensación de haberla vivido, vivenciado u oído.
28
D. Fenómeno de “jamais vú”: Ante un lugar o situación familiar el sujeto tiene la sensación
de que nunca la ha visto, vivenciado u oído. Ambos fenómenos cuando son intensos y
recurrentes corresponden a crisis epilépticas parciales con sintomatología compleja.
III. Actualmente deben considerarse los trastornos mnésicos asociadas a lesiones

cerebrales específicas:
A. Amnesia de “trabajo” o atencional, secundario a afectación de región prefrontal.
B. Amnesia episódica, derivado de lesión del lóbulo temporal medial.
C. Amnesia semántica, causado por daño en lóbulo temporal inferolateral.
CUADRO #9:
CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS DE MEMORIA
I. Trastornos cuantitativos:
A.
Amnesia anterógrada,
B.
Amnesia retrógrada,
C.
Amnesia retroanterógrada (global) y
D.
Amnesia lacunar.
II. Trastornos cualitativos:
A. Amnesia selectiva (electiva o disociativa),
B. Confabulación,
C. Fenómeno de Deja vú (de lo “ya visto”, lo “ya vivenciado” y lo “ya oído”) y
D. Fenómeno de Jamais vú. (de lo “nunca visto”, “nunca vivenciado” y lo “nunca oído”).
III. Trastornos mnésicos asociados a lesiones cerebrales:
A. Amnesia de trabajo o atencional,
B. Amnesia episódica y
C. Amnesia semántica.
CUADRO #10
CAUSAS DE LOS TRASTORNOS DE LOS SISTEMAS DE MEMORIA
Demencias (Alzheimer, vascular, con cuerpos de Lewy y frontotemporal),
Encefalitis (herpes simplex la más frecuente)
Traumatismo craneoencefálico
Epilepsia
Amnesia Isquemia e hipoxia cerebral
“episódica”: Deficiencia de vitamina B12
Hipoglicemia
Esclerosis múltiple
Efecto secundario de medicamentos
Ansiedad
Demencias (Alzheimer y demencia frontotemporal)
Amnesia
“semántica”:
Encefalitis (Herpes simplex más frecuente)
Enfermedad de Parkinson
Enfermedad de Huntington
Amnesia
Parálisis supranuclear progresiva
“procedimental”:
Degeneración olivopontocerebelosa
Trastornos psiquiátricos (depresión, trastorno obsesivo-compulsivo)
Demencias (Alzheimer, vascular, frontotemporal, con cuerpos de Lewy)
Enfermedad de Parkinson
Amnesia de Enfermedad de Huntington
“trabajo”: Parálisis supranuclear progresiva
Deficiencia de vitamina B12
Trastornos psiquiátricos (trastorno. por déficit de atención e hiperactividad,
esquizofrenia, trastorno obsesivo-compulsivo)
*Tumores, eventos vasculares y procesos focales pueden afectar cualquier sistema de memoria dependiendo de la estructura neuroanatómica que afecten
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Exploración de la memoria:
Todo examen de la memoria debe ser precedido por una evaluación cuidadosa de la
conciencia; si ésta se encuentra alterada, las pruebas de la memoria consecuentemente
resultarán anormales.
Pruebas para evaluar la amnesia de “trabajo” o “atencional”:
Prueba de dígitos:
Prueba No. 1
Se instruye al paciente que repita en orden secuencial los números que se le indicarán
y para estar seguro que comprendió la prueba le pediremos que repita l, 2, 3. Si responde
correctamente continuaremos con la serie 5, 7, 9 y luego 8, 6, 0, 1 y en caso que se equivoque
se le corrige. Se finaliza con la serie 2, 5, 1, 7, 3, la cual ya no se le corrige y se le evalúa por
los errores cometidos en ésta última serie, tipificándosele como omisiones, transposiciones e
inserciones.
Ejemplo:
Prueba: “Repita 2, 5, 1, 7, 3”
Respuestas del paciente:
“2, 5, 1, 7” Omisión
“2, 1, 5, 7, 3” Transposición
“2, 4, 3, 1, 7, 3” Inserción
Prueba No. 2
“Repítame al revés o sea de atrás para adelante, los siguientes números. ¿Si le digo 1,
2, 3, usted me dirá?”. Se espera que el paciente diga “3, 2, 1” indicativo de que entendió la
prueba y hasta entonces proseguiremos la evaluación con las siguientes series: 9, 7, 5, luego
1, 0, 6, 8, corrigiéndosele si se equivoca. Por último se le dice la serie 3, 7, 1, 5, 2 y se evalúan
las omisiones, transposiciones e inserciones.
Prueba de los tres
Se le pide al paciente que reste 3 de 20 y continúe restándolo hasta llegar a 2. Cada

vez que se equivoque se le corrige de inmediato y la prueba se mide no por los errores sino por
el esfuerzo que se hace. La secuencia de la resta es: 17, 14, 11, 8, 5, 2.
Prueba del deletreo
“Le voy a decir unas palabra y quiero que me la diga letra por letra, primero de atrás
para adelante y luego al revés. Por ejemplo ARO. Se debe esperar que el paciente deletree
“A”, “R”, “O” y luego “O”, “R”, “A” para ver si comprendió la prueba y proseguir con las
siguientes palabras (se evalúa igual que los dígitos):
MUNDO TRIÁNGULO
Cuestionario para evaluar la amnesia “episódica”:
Preguntar sobre acontecimientos de su vida personal que pueda corroborarlos por una
persona cercana al paciente:
1. ¿Cuándo y con quien celebró su cumpleaños?

2. ¿Dónde y con quien cenó ayer?
3. ¿Cuándo y en cual escuela se graduó de sexto grado?
4. ¿Recuerda donde conoció su primer novio y el nombre?
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Cuestionario para evaluar la amnesia “semántica”:

Preguntas sobre información general:
1. ¿Quién es el presidente de Honduras?

2. “Dígame tres presidentes anteriores a él en orden hacia atrás”
3. “Dígame las cabeceras de los siguientes departamentos”:
 Francisco Morazán,
 Cortés
 Olancho
 Comayagüa
4. “Dígame tres partidos políticos del país”,
5. “Dígame tres emisoras de radio”,
6. “Dígame el nombre de tres periódicos”
Cuestionario para evaluar la amnesia “procedimental”.
Preguntar sobre pérdidas de habilidades o destrezas (ejemplos: manejar automóvil, manejar

bicicleta, tocar un instrumento musical, o un deporte).
Pruebas para evaluar amnesia reciente o anterógrada:
Prueba de las tres palabras:
El examinador dice al paciente: “ahora quiero examinar su memoria. Le voy a decir tres
palabras, quiero que ponga mucha atención y se las aprenda de memoria, porque dentro de un
momento se las voy a preguntar. ¿Estamos de acuerdo? Las palabras son: piña, mesa, peso”.
Le pido al paciente que repita de inmediato las tres palabras y le advierto que debe tenerlas en
su memoria. A continuación se prosigue con las otras pruebas de memoria con el objeto de
distraerlo y en un lapso de 5 minutos se le pregunta: “¿Dígame cuáles son las tres palabras
que le dije?”.
Prueba de los pares de palabras:
Se le explica al paciente: “A continuación le diré una serie de palabras que van en

parejas y tiene relación una con otra. Quiero que ponga mucha atención ya que deseo que las
recuerde. Le voy a mencionar una y usted me dice la compañera. Por ejemplo, van juntas
melón y sandía, cuando yo diga melón usted me contestará....... El paciente debe contestar
sandía, como señal de que ha comprendido la prueba y de inmediato se lee las siguientes
parejas de palabras:
PARES DE PALABRAS
Casa Florero
Camisa Sombrero
Árbol Naranja
Río Nube
Se lee cada una de las palabras de la columna de la izquierda esperando cinco
segundos para cada respuesta. Si todas las respuestas son correctas aquí termina la prueba.
Si no recuerda o dice mal la compañera de inmediato, se corrige dándole la palabra correcta y
se repite la prueba. Una persona debe de responder correctamente todas las palabras.
Observaciones sobre amnesias lacunares:
Limitar los períodos de la amnesia e interrogar sobre circunstancias que se asocian a

él, como por ejemplo, consumo de drogas, alcohol, medicamentos, trastornos de la conciencia,
epilepsia, terapia electro-convulsiva, isquemia cerebral transitoria, etc.
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Prueba para evaluar el trastorno de confabulación:
Esta prueba solo se realizará si existen evidencias de trastornos de la memoria por la

historia clínica o por el examen mental.
En esta prueba se harán preguntas sobre una historia que se le narra con el objeto de
provocar respuestas confabulatorias, solicitando información inexistente en la narración. La
siguiente historia se debe leer despacio y en forma clara.
“Juana – una niña de 13 años – es llevada – a consulta por su padre – por tener dolor
de cabeza – su maestra está preocupada – porque ha faltado a la escuela – la doctora Silvia
después de examinarla – le indicó pruebas de laboratorio y aspirinas.”
¿Cuál es el nombre de la niña?

¿Cuál es el nombre de la maestra?
¿Cuántos días tiene de no ir a clases?
¿Quién la llevó a consulta?
¿Por qué está preocupada su mamá?
¿De qué lugar viene la niña?
Preguntas para investigar el fenómeno de “deja vú”:
¿Ha tenido la sensación de haber vivido antes una experiencia que en realidad es
completamente nueva, como por ejemplo que usted por primera vez conoce una ciudad y tenga
la sensación de que ya la había visto antes? ¿Cuáles son esas experiencias y con qué
frecuencia las ha tenido?
Preguntas para investigar el fenómeno de “jamáis vú”:
¿Ha tenido la sensación de extrañeza ante una situación que debería ser familiar, como
por ejemplo que usted frecuentemente visite una tienda y de repente tenga la sensación de que
nunca ha estado allí? ¿Cuáles son esas experiencias y con qué frecuencia las ha tenido?
Preguntas para el caso de la amnesia selectiva:
Interrogar al paciente y familiares si existe alguna situación amenazante o conflictiva.
6. Abstracción
La abstracción es la más desarrollada de las funciones corticales superiores y es un

buen indicador de la función intelectual general. Tiene por lo menos dos componentes:
1. La adquisición del conocimiento intrínseco de las cosas prescindiendo de sus cualidades

materiales, y
2. La habilidad de hacer generalizaciones válidas sobre las cosas después de adquirir dichos
conocimientos.
De lo anterior se desprende que debe existir una capacidad para identificar las
cualidades o características centrales e importantes del objeto de estudio y entender cómo se
relacionan con otras cosas e ideas. El interpretar refranes significa comprender la idea principal
de una situación específica y trasladarla a una nueva situación o generalidad más abstracta. El
entender las semejanzas y diferencias de las cosas e ideas, implica identificar las
características esenciales de cada una de ellas y el nivel apropiado de comparación
(Winegardner, Judd, 1992).
La incapacidad de encontrar semejanzas y diferencias entre las cosas y de interpretar

refranes, son manifestaciones de una baja capacidad de abstracción, que también suele
conocerse como pensamiento concretista. Se observa en pacientes con retraso mental y
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demencia (Reyes-Ticas, 1988) en los cuales se presentan daños cerebrales difusos que
involucra particularmente áreas prefrontales. Los casos de esquizofrenia que cursan con
síntomas negativos se acompaña de pensamiento concretista indicativo de disfunción
prefrontal (Kraepellin por ésta razón las denominó “demencia precoz”). En algunos pacientes
depresivos que presentan abulia y bradipsíquia y suelen fallar la realización de pruebas de
abstracción, aparentan un deterioro intelectual por lo que en éste caso se trata de una
pseudodemencia.
La capacidad de abstracción depende del nivel educativo y de la experiencia cultural,

por lo que deberá tomarse en cuenta a la hora de interpretar las pruebas (Cummings, 1985).
Exploración de la abstracción
La abstracción se mide con las siguientes pruebas:
1. Prueba de las semejanzas

2. Prueba de las diferencias
3. Interpretación de refranes
1. Prueba de las semejanzas:
Se le presenta al paciente tres grupos de semejanzas, siendo el primero el más fácil y

el tercero el más difícil. Dígale al paciente: “Le diré varios pares de cosas y quiero que me diga
en qué se parecen. Todas las parejas de cosas tienen algún parecido así que usted hará un
esfuerzo en encontrar la mejor semejanza entre ellas”. Por ejemplo, si yo le pregunto “¿En qué
se parece un caballo y una vaca?, usted, ¿Qué me diría? Si la respuesta del paciente no
corresponde a un parecido entre ellas, o la semejanza que da es poco relevante, ayúdele
diciéndole que “los dos son animales” y proporciónele un segundo ejemplo: ¿En qué se parece
una cama y un catre? Si el paciente refiere que sirven para dormir, significa que ha
comprendido el procedimiento y puede iniciar la prueba.
GRUPO I GRUPO II GRUPO III

MANGO – GUAYABA LECHE – AGUA RELOJ – METRO
PAJARO – MARIPOSA RADIO – PERIODICO HOMBRE – MUJER
LUNA – PELOTA MARZO – OCTUBRE POEMA – DANZA
2. Prueba de las diferencias:
Explíquele el procedimiento igual que el anterior y pídale que encuentre la diferencia entre:
HOMRBE MUJER
NIÑO ENANO
ECONOMICO MISERABLE
ERROR MENTIRA
3. Prueba de los refranes:
Lo mejor en ésta prueba es pedirle al paciente que nos diga algunos refranes y luego
pedirle que los explique el significado. Si él no sabe o no recuerda puede presentarse los
siguientes:
Camarón que se duerme, se lo lleva la corriente
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A quien buen árbol se arrima, buena sombra lo cobija

El que con lobos anda, a aullar aprende
Vale más pájaro en mano, que cien volando
Ejemplo de paciente con demencia y que las pruebas evidencian una disminuida
capacidad de abstracción:
Prueba de las semejanzas:
MANGO – GUAYABA “Son amarillos”

PÁJARO – MARIPOSA “Son pequeños”
LUNA – PELOTA “No se parecen”
LECHE – AGUA “Son blancas”
RADIO – PERIODICO “A saber”
MARZO – OCTUBRE “No se parecen”
RELOJ – METRO “Los dos se agarran tienen correa”
POEMA – DANZA “No sé”
Prueba de las diferencias:
HOMBRE – MUJER “El usa ropa de hombre y ella de mujer”

NIÑO – ENANO “El niño es más pequeño”
ERROR – MENTIRA “Son iguales”
ECONÓMICO – MISERABLE “A saber”
Prueba de los refranes:
Camarón que se duerme se lo lleva la corriente: “Porque se durmió”

A quien buen árbol se arrima, buena sombra le cobija: “Si es grande da más sombra”
El que con lobos anda, a aullar aprende: “Es fácil aullar”
Vale más pájaro en mano, que cien volando: “Está agarrado y los demás volando”
7. Sensopercepción:
La sensopercepción es el mecanismo neuropsicológico por medio del cual el hombre

registra información del ambiente, del propio cuerpo y de su mente para luego interpretarla y
analizarla (Betta, 1962; Vallejo-Nájera, 1974; Espinoza, 1984; Climent, 1989; Kaplan, Sadock,
1991).
Sensaciones:
Son los elementos básicos para que haya percepción. Son los fenómenos
cognoscitivos más simples. Una sensación es el registro en las áreas somestésicas primarias
de la presencia de un estímulo que excita cualquiera de los receptores sensoriales. La
sensación ni es interpretada ni es analizada. Por ejemplo es registro de un sonido, de un dolor.
Hay tres tipos de sensaciones (DeJong, 1992):
Sensaciones exteroceptivas: son aquellas provocadas por estímulos externos y que

recogemos por medio de los órganos de los sentidos. Se clasifican en táctiles, térmicas,
dolorosas, olfativas, gustativas, visuales y auditivas.
Sensaciones propioceptivas: nos permiten darnos cuenta de los movimientos y

cambios de posición de nuestro cuerpo. Las impresiones que se producen se llaman
sensaciones cinestésicas.
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Sensaciones interoceptivas: proceden de las vísceras de la economía y son

provocadas por fenómenos mecánicos y químicos. A través de estas sensaciones nos damos
cuenta de que tenemos sed, hambre, dolor visceral, plenitud estomacal y vesical, náuseas y
sensaciones sexuales. Las impresiones que se producen se denominan sensaciones
cenestésicas.
CUADRO #11:
CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS DE LAS SENSACIONES
a. Hipoestesia
b. Anestesia
c. Analgesia
d. Hiperestesia
a. Parestesias
Trastornos de las sensaciones:
a. Hipoestesia*: Disminución de uno o varios tipos de sensibilidad (Ej. Hipoalgesia:

disminución de la sensibilidad al dolor). Puede ser generalizada o localizada.
b. Anestesia*: Abolición de uno o varios tipos de sensibilidad (p.ej. Termoanestesia: pérdida

de la sensibilidad térmica.)
c. Analgesia: pérdida de la sensibilidad al dolor y puede ser generalizada o localizada.
d. Hiperestesia*: Aumento de la sensibilidad, las más encontradas frecuentemente son

hiperalgesia, la “fotofobia” y la hiperacusia.
Los trastornos cuantitativos se investigan en el examen neurológico y las causas son

por lo general enfermedades neurológicas. En ocasiones que se presentan en psiquiatría
corresponden a trastornos disociativos (de conversión), esquizofrenia catatónica, trastornos
depresivos e intoxicaciones con alcohol y otras drogas.
(*) Aunque el término “estesia” signifique sensibilidad en general, en neurología se

emplea para designar cambios en las sensaciones táctiles
a. Parestesia: Sensación desagradable, como cosquilleo, hormigueo, punzadas, tirones. En

psiquiatría se encuentran generalmente asociadas a trastornos por ansiedad o por
depresión (Rojas).
Percepción:
Es la elaboración psíquica que se hace de las sensaciones por lo tanto son sometidas
a interpretación y análisis. En ella intervienen tres procesos psicológicos: La sensación
propiamente dicha, la evocación de los recuerdos anteriores y la asociación de ideas (Vallejo-
Nájera, 1954; Espinoza, 1984; Ayuso, Carula, 1992).
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CUADRO #12:
CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS DE PERCEPCIÓN
I. Trastornos Cuantitativos:
a. Hiperpercepción
b. Hipopercepción
c. Apercepción
II. Trastornos Cualitativos:
1. ILUSIONES:
a. Visuales,
b. Auditivas,
c. Olfativas,
d. Gustativas y
e. Táctiles.
2. ALUCINACIONES:
a. Visuales,
b. Auditivas,
c. Olfativas,
d. Gustativas,
e. Táctiles,
f. Cinestésicas,
g. Cenestésicas e
h. Hípnicas.
Trastornos de la percepción:
I. Trastornos cuantitativos
a. Hiperpercepción: El sujeto capta, en mayor número y con más intensidad los estímulos,
con la consecuente distractibilidad, tal como puede observarse en pacientes maníacos e
intoxicados por drogas (LSD, anfetaminas). Otro tipo de hiperpercepción se ve en
pacientes con trastornos somatomorfos, especialmente en hipocondríacos, que perciben
con mayor intensidad los movimientos gastrointestinales y cardíacos.
b. Hipopercepción: El paciente capta los estímulos con menor número e intensidad y se ve

en pacientes con actividad psíquica disminuida, como es el caso de los trastornos
depresivos, conversivos, estado hipnótico y delirio.
c. Apercepción: Ausencia de percepción que afecta a uno o varios sentidos por lesión del
sistema nervioso central o por un mecanismo psicológico de tipo conversivo (cegueras,
sorderas y anosmias conversivas). Una seudo-apercepción se puede encontrar en
pacientes con estupor catatónico que parecen no percibir nada a su alrededor, sin
embargo cuando mejora, da explicaciones detalladas de lo sucedido (Rojas).
II. Trastornos cualitativos
1. Ilusión: Es la percepción distorsionada de un objeto. Para que las sensaciones sean

nítidamente interpretadas se requiere un funcionamiento normal de los sentidos, de las
vías sensoriales y de las áreas corticales primarias y de asociación, lo mismo que de un
adecuado estado de conciencia, atención y afectividad. Cualquier interferencia que
presente un estímulo desde su entrada hasta su interpretación da lugar a una ilusión
(León-Gómez, 1977).
Las ilusiones como síntomas pueden afectar a cualquier sistema sensorial pero las más
frecuentes son las visuales del tipo macrópsias, micrópsias y dismegalópsias que se observan
en intoxicaciones o síndromes de abstinencia por drogas y alcohol y en epilepsias del lóbulo
temporal (Gastaut, Broughton, 1974; Kerbikov y col., 1976; Barcia, López, 1982).
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2. Alucinación: Es la percepción sin objeto. En la ilusión el paciente deforma el estímulo

sensorial real, mientras que en la alucinación, el percibe (“inventa”) un objeto que no
existe y está seguro de que su percepción es correcta. Se clasifican en:
a. Alucinaciones visuales: van desde las más simples (escotomas) hasta las
escenográficas y son características de los síndromes cerebrales orgánicos (intoxicación y
síndromes de abstinencia por alcohol y otras drogas, encefalopatías metabólicas e
infecciosas, epilepsia con foco irritativo occipital, etc.). Lesiones del tegmento cerebral se
acompaña de alucinaciones visuales complejas, ricas en color representando rostros,
paisajes y visiones liliputienses (Bosa y col, 1994). No es remoto encontrarlas en
pacientes con psicosis esquizofrénica.
b. Alucinaciones auditivas:
 Alucinaciones auditivas completas: El paciente las percibe en una forma clara,

provienen de afuera de la cabeza del enfermo, son varias voces que conversan entre sí
y hablan del paciente en tercera persona. Son típicas de la esquizofrenia.
 Alucinaciones auditivas incompletas: Falta alguna de las características anteriores.

Se presentan en cualquier tipo de psicosis.
 Alucinaciones auditivas elementales o primitivas (acoasma): El paciente no oye

voces humanas sino ruidos, pasos, cadenas, martillazos, aullidos, etc. Pueden
observarse en cualquier psicosis o como parte de las crisis epilépticas parciales.
 Fonemas: Se le llama a las palabras o frases (amenazas, blasfemias, proposiciones

eróticas o groseras) que se presentan en las alucinaciones auditivas completas e
incompletas.
c. Alucinaciones olfativas: En la mayoría de los casos son desagradables (cacosmia) y se

presentan como crisis epilépticas procedentes del uncus. Pueden presentarse como olores
premonitorios al ataque de migraña, que es indicativo de cambios de perfusión cerebral.
d. Alucinaciones gustativas: Siempre se encuentran asociadas a un trastorno del

pensamiento. Son raras y fácilmente se confunden con las ideas delirantes. Su presencia
induce a algunos pacientes a negarse a comer.
e. Alucinaciones táctiles: Por lo general el paciente siente animales pequeños caminando

debajo de su piel; otras veces tiene sensaciones eléctricas, sexuales, etc. Aunque su
presencia es rara, se observa en síndromes cerebrales orgánicos y esquizofrenia.
f. Alucinaciones cinestésicas: El enfermo siente que lo mueven, lo levantan o que oscila.

Se presentan en pacientes con esquizofrenia (Betta, 1962).
g. Alucinaciones cenestésicas: Percibe que sus órganos están petrificados o cambiados de

lugar o atravesados por rayos, etc. Frecuentemente observadas en depresiones
psicóticas y en esquizofrenia.
h. Alucinaciones hípnicas: Las alucinaciones hipnagógicas e hipnopómpicas son las

percepciones por lo general auditivas y visuales que se presentan al irse durmiendo o
despertando respectivamente y consideran normales. Es muy rara en forma patológica se
reporta en narcolepsia y trastorno por pánico (Reyes – Ticas, 1984; Reyes – Ticas y col
1995).
Exploración de las ilusiones y alucinaciones:
Las ilusiones y alucinaciones se investigan preguntándole directamente al paciente si

ha tenido o no esas experiencias, desde cuándo y si aún las tiene.
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En el caso de ilusiones visuales, preguntar:
“¿Estando usted completamente despierto en alguna ocasión ha visto las cosas más
pequeñas, más grandes o deformadas?”
Para explorar las alucinaciones visuales, preguntar:
“¿Estando usted completamente despierto ha visto cosas o personas que solo usted
las miraba?; es decir, ¿ha tenido visiones?”. Cerciórese que no sea producto del miedo o de
situaciones culturales.
En el caso de alucinaciones auditivas, preguntar:
“¿Estando completamente despierto y solo, ha escuchado voces que le hablen? Si

contesta afirmativamente interrogar la frecuencia, horario, el contenido, de dónde proceden y
quién le habla.
Para las otras alucinaciones preguntar:
“¿Ha sentido olores extraños y feos que otros no huelen?” “¿Ha sentido cosas raras en
su cuerpo, como si lo tocaran o movieran, no habiendo nadie presente?”
En ocasiones podremos descubrir en el paciente indicios que nos haga sospechar que
está teniendo alucinaciones. Por ejemplo, el paciente se puede quedar mirando fijamente algún
sitio (alucinación visual), o vuelva la cabeza de pronto en actitud de escuchar (alucinación
auditiva); el paciente puede traer tapones de algodón en los oídos o taparse con los dedos las
fosas nasales para evitar voces y olores, respectivamente; o súbitamente puede mostrar miedo
o placer en respuesta a algo que ve u oye.
Con frecuencia se puede confundir una alucinación con una representación. Esta última
es una imaginación que aparece dentro de su cabeza. Tampoco es una alucinación cuando el
paciente refiere “como si escuchara voces” o “como si viera cosas”.
8. Conducta motora:
La conación es la fuerza psíquica, esfuerzo, tendencia o voluntad para iniciar una

acción o descarga motora. Es por lo tanto el esfuerzo básico de una persona que lo mueve
hacia un objetivo y que se expresan a través de la conducta motora.
La actividad motorica está compuesta de un conjunto de acciones. Las acciones a su

vez, se componen de movimientos, cuyo estudio corresponde a la neurología. Las acciones
pueden ser voluntarias, automatizadas, impulsivas e instintivas. No hay que suponer que cada
una se presenta en forma aislada sino más bien combinada. Las acciones voluntarias se
caracterizan por ser premeditadas y planificadas y siempre se acompañan de fijación de la
atención en ella. Las acciones automatizadas son las dirigidas a un fin planteado
conscientemente pero no existe una fijación activa de la atención. Las acciones impulsivas, se
caracterizan por actos involuntarios sin contenido ni dirección. El impulso es un fenómeno
primario, fundamento de la vitalidad, del ímpetu, de la iniciativa, de la atención y del dinamismo,
que determina la velocidad, intensidad y duración de un acto. Anormalmente surge de una
tensión torturante urgiendo una descarga inmediata. Las acciones instintivas, son el conjunto
de actos involuntarios dirigidos a conservar el individuo y la especie (Sluchevski, 1960).
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CUADRO #13:
CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA MOTORA
a. Agitación, k. Tics,
b. Hiperactividad, l. Compulsiones,
c. Hipoactividad, m. Perseveración motorica,
d. Inhibición Psicomotora, n. Ambitendencia,
e. Estupor Psicomotora, o. Obediencia automática,
f. Catalepsias, p. Ecopraxia,
g. Flexibilidad cerea, q. Ecolalia,
h. Manerismos, r. Negativismo
i. Rituales s. Atasia – abasia.
j. Paliocinecias
Entre las alteraciones de la conducta motora tenemos (Jaspers, 1993; Reyes-Ticas, 1994;
OMS, CIE-10, 1992; APA, DSM-IV, 1994; López, 1982):
a. Agitación psicomotriz: Es un estado agudo de exaltación motorica en la que el paciente

se mueve rápida y constantemente, grita y golpea y por su potencial de violencia se
convierte en una emergencia psiquiátrica. Se puede encontrar como una complicación de
cualquier trastorno psiquiátrico aunque es más grave en trastornos bipolares, delirium,
trastorno disociativo y en la esquizofrenia catatónica.
b. Hiperactividad: Aumento de la actividad dirigida a una finalidad concreta. Es uno de los

síntomas importantes del síndrome maníaco y déficit de atención con hiperactividad.
c. Hipoactividad: Disminución de la cantidad y velocidad de la conducta motora dirigida a un

propósito. Se observa en la depresión.
d. Inhibición psicomotora: Incapacidad de convertir un impulso de la voluntad en una

acción. El paciente vivencia la persistencia de iniciativa y energía, pero frenadas. El
ejemplo típico es la parálisis que se observa en el trastorno disociativo (conversivo) y en la
parálisis del sueño (Reyes-Ticas, 1984).
e. Estupor psicomotor: Analgesia y ausencia de toda actividad verbal, mímica y de

movimiento, sin alteración de la conciencia, que se produce por una abulia máxima.
Ejemplo de ello es el estupor catatónico, el estupor depresivo y el estupor disociativo.
f. Catalepsia: Es una estereotipia postural en la que se presenta inmovilidad constante y

prolongada en una misma posición. Las posturas pueden ser extrañas e incómodas y su
mirada se fija en el espacio. Se presenta en trastornos disociativos (conversivos), en
hipnotizados y en trastornos que cursan con catatonia (Reyes-Ticas, 1984). Si las posturas
duran poco tiempo se les denomina posturamiento.
g. Flexibilidad cerea: El paciente adopta pasivamente las posturas en que se le coloque, al

igual que estar modelando una estatua de cera. En este caso el tono muscular aumenta
simultáneamente en los grupos musculares antagónicos. Es un síntoma característico de
la catatonia.
h. Manerismos: Son movimientos estereotipados que consisten en actos y gestos sencillos e

innecesarios que el paciente realiza en el curso de sus actividades. La característica
fundamental es la falta de autenticidad o de naturalidad. En forma intensa se observa en
pacientes con esquizofrenia.
i. Rituales: Son actos complicados y repetitivos, con finalidad solo conocida por el paciente
y se asocia generalmente a ideas delirantes en el caso de pacientes con esquizofrenia y
a ideas obsesivas en el caso de pacientes con trastorno obsesivo compulsivo.
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j. Paliocinecias: Son movimientos estereotipados de origen muy primitivo en la evolución

motora que se caracterizan por movimientos de cabeza hacia adelante y atrás, se mecen
o hacen chupeteos. Se observa en retraso mental, esquizofrenia y demencia.
k. Tics: Son movimientos involuntarios, rápidos, reiterados, arrítmicos que por lo general
afectan a un grupo circunscrito de músculos o una vocalización de aparición brusca y que
carece de propósito aparente. Los tics se vivencian como irreprimibles pero a menudo
pueden ser controlados durante un cierto tiempo. Tanto los tics motores como los
fonatorios pueden dividirse en simples y complejos. Los tics motores simples más
frecuentes son guiños de ojos, sacudidas de cuello, encogerse de hombros y muecas. Los
tics fonatorios simples más habituales son carraspeos, ruidos guturales, inspiraciones
nasales ruidosas y siseos. Los tics complejos más frecuentes son saltos, brincos y
autoagresiones. Los tics fonatorios complejos que generalmente se presentan son la
repetición de palabras determinadas, el uso de palabras (por lo general obscenas),
socialmente inaceptables (coprolalia) y la repetición de los propios sonidos o palabras
(palilalia). Los tics se observan en trastornos por ansiedad, el síndrome de Gilles de la
Tourette y en encefalitis.
l. Compulsiones: Son actos involuntarios y repetitivos derivados de impulsos o temores

obsesivos y en la que el paciente siente una necesidad apremiante e irresistible de
ejecutarlos. Pueden ser simples como tocarse la frente, mover los dedos, y complejos, en
este caso se habla de rituales, como persignarse, bañarse o lavarse iterativamente.
Suelen acompañarse de ideas obsesivas en el caso del trastorno obsesivo compulsivo.
m. Perseveración motorica: Rígida repetición o persistencia de un acto ante variados

estímulos, por lo general secundarios a lesiones prefrontales. Puede presentarse como
presión forzada o toma la forma de no parar un movimiento voluntario una vez empezado,
como es el caso de repasar o repetir un dibujo o escritura de una palabra o número. Un
ejemplo típico es cuando se le pide al paciente que dibuje un círculo y él hace varios o lo
repasa varias veces.
n. Ambivalencia (o ambitendencia) motórica: Trastorno volitivo en la que el paciente

ejecuta impulsos opuestos a un propósito. Ejemplo de ello sería el gesto particular de un
paciente de dar y retirar la mano como respuesta al saludo del examinador que le ha
extendido su mano. Este fenómeno se considera un signo fisiognomónico de la
esquizofrenia (Mayer-Gross, Slater, Roth, 1974).
o. Obediencia automática: Ejecución automática de las órdenes aun exponiendo su

seguridad física. Se observa en personas bajo hipnosis y en pacientes con esquizofrenia
catatónica.
p. Ecopraxia y ecolalia: Repetición de movimientos y de palabras, que se ejecutan frente al

paciente, respectivamente. Son síntomas poco frecuentes y se le encuentra en
esquizofrenia hebefrénica y normalmente en niños menores.
q. Negativismo: Renuncia o resistencia inmotivada a realizar una acción. En el primer caso

se trata de un negativismo pasivo y en el segundo de un negativismo activo. El mutismo es
un ejemplo de negativismo. El negativismo es un síntoma comúnmente observado en el
estupor catatónico, depresivo o disociativo. No toda resistencia del paciente debe
considerarse negativismo: el paciente se puede negar a colaborar por estar enojado
justificadamente (haber sido internado involuntariamente); no comer por creer que lo
envenenarán o no merecer el alimento; o por un capricho, como en el caso de los niños.
r. Astasia-abasia: Es una ataxia de tipo conversivo en la que el paciente es incapaz de

estar de pie o caminar sin tener déficit motor y todos los movimientos de piernas pueden
ser ejecutados normalmente mientras está acostado o sentado. Se observa en los
trastornos disociativos (conversivos).
40
CUADRO #14:
TRASTORNOS MOTORES NEUROLÓGICOS FRECUENTES EN LA CLÍNICA
PSIQUIATRICA.
a. Temblores, f. Discinesias,
b. Fasciculaciones, g. Crisis Oculogiras,
c. Mioclonias, h. Acatisia y
d. Movimientos coreicos, i. Convulsiones.
e. Distonias,
A continuación se describen los trastornos motores neurológicos que frecuentemente

se encuentran en la clínica psiquiátrica:
a. Temblores: Son los movimientos rítmicos o alternos de una o varias articulaciones que
resultan de la contracción de grupos musculares opuestos. Se clasifican en:
1. Temblores no intencionales, estáticos o de reposo: Pueden ser de origen familiar,

senil, metabólico (tirotoxicosis, uremia, insuficiencia hepática), tóxico (alcohol, nicotina,
anfetaminas), medicamentos (antipsicóticos, antidepresivos, litio), degenerativo
(Enfermedad de Párkinson) y por ansiedad. Los temblores forman parte del síndrome
parkinsoniano secundario al uso de antipsicóticos (Reyes-Ticas, 1985).
2. Temblores intencionales (que aparece con la actividad y desaparece en reposo): de

origen cerebeloso.
3. Temblores posturales (ocurre durante el mantenimiento de una postura intencional):

Secundarios a lesiones de la vía cerebelosa eferente.
b. Fasciculaciones: Contracciones de una parte de un músculo (fascículo de fibras

musculares) debidas a una descarga de la neurona motora inferior. Pueden ser:
1. Benignas: Secundarias al ejercicio o a la ansiedad.
2. Patológicas: Debidas a lesiones de la neurona motora inferior.
c. Mioclonias: Contracciones de uno o varios músculos, que generalmente no producen

movimientos de las articulaciones. Pueden ser de origen fisiológico (durante el sueño),
tóxica (metabólica o por antipsicóticos), epiléptica, encefalítica o esencial.
d. Movimientos coreicos: Son movimientos a saltos, irregulares, sin finalidad,

constantemente variables, afectando miembros, tronco y cara. Si se limita a una mitad del
cuerpo se denomina hemicorea. Se presentan en: Corea de Sydenham, de Huntington,
gravídica, poliforma, sintomáticas (Meningitis, neoplasias cerebrales, degeneración
hepatolenticular, lupus) y medicamento (antipsicóticos, anfetaminas, fenitoína,
metilfenidato, anticonceptivos, anticolinérgicos y levodopa).
e. Distonias: Son contracciones musculares sostenidas que frecuentemente causan flexión y

movimientos repetitivos o posturas anormales (Marden, Stanley, 1987). Cuando un
movimiento predomina por largo tiempo produce contracturas fijas de músculos y/o
articulaciones, que determinan contracciones abigarradas. Pueden afectar tronco
(torsiones del tipo lordosis y escoliosis), miembros, cuello (tortícolis), boca, faringe y
lengua y suelen acompañarse de dolor pero no de alteraciones de la conciencia. Se
presenta como efecto secundario agudo (distonía aguda) (Reyes-Ticas, 1985) o tardío
(distonía tardía) al uso de antipsicóticos (Reyes-Ticas y col., 1995) y en la Distonía
Musculorum Deformans extrapiramidal cuyo sitio de lesión se desconoce).
41
f. Discinesias: Son movimientos involuntarios, repetitivos, estereotipados y bizarros de la

boca, lengua, maxilares y cara que se caracterizan por muecas, succión y chupeteo de
labios, movimientos “boca de pescado” y “hociqueo de conejo” y ligeras torsiones y
protrusiones de lengua. Por el hecho de que estos movimientos anormales se presenta
tardíamente con el uso prolongado de antipsicóticos, se les denomina discinesias tardías,
aunque también pueden presentarse en lesiones cerebelosas de línea media y como
efecto secundario de la levodopa y agonistas dopamínicos (Reyes-Ticas, 1984).
g. Crisis Oculogiras: Son movimientos distónicos de los ojos hacia arriba que se observa
como efecto secundario agudo al empleo de antipsicóticos y también como secuelas de
encefalitis viral.
h. Acatisia: Inquietud o desasosiego que los pacientes localizan en sus músculos que les
impide mantenerse quietos. Puede ser un efecto secundario agudo o tardío del uso de
antipsicóticos (Reyes-Ticas y col., 1995). Existe una variante, el “síndrome de las piernas
inquietas” que es un trastorno asociado al sueño, en la que el paciente siente una urgencia
en mover sus piernas al iniciar el sueño (Reyes-Ticas, 1984).
i. Convulsiones: Son contracciones involuntarias de tipo tónico o clónica que afectan

parcial o totalmente los músculos del cuerpo, frecuentemente acompañadas de pérdida de
conciencia cuando son generalizadas y causadas por descargas neuronales cerebrales,
como es el caso de las epilepsias. Otras convulsiones cerebrales no epilépticas son las
asociadas a trastornos conversivos, anoxia o por efecto tóxico; También pueden ser
causadas por daño medular. La hipocalcemia debido a hiperventilación o a
hipoparatiroidismo provoca convulsiones tetánicas, caracterizadas por contracciones
tónicas que afectan manos (“mano obstétrica”) y pies (espasmos carpo – pedales).
Exploración de la conducta motora:
Se hace a través de la observación directa del paciente y haciendo una exploración

dirigida. Se evalúa la expresión facial, las actividades, los movimientos y las posturas
espontáneas e inducidas por el explorador. Descríbase el curso de las alteraciones motoras,
frecuencia y áreas corporales afectadas. Se recomienda hacer la evaluación en el orden que
sigue:
Mímica facial: Observar detenidamente zonas fronto-orbitaria, bucal, lingual, peribucal,

mandibulomentoniana y nasogeniana.
Mímica motora general: Observar posturas, movimientos, actitudes, hábitos y deambulación.
Comportamientos especiales: Para investigar obediencia automática, solicite al paciente que

camine en línea recta colocándole un obstáculo (una silla) en su camino.
Explore la presencia de negativismo pidiéndole al paciente que levante el brazo; si no

lo hace espontáneamente y lo ejecuta sin oposición cuando el examinador se lo levanta, se
habla de un negativismo pasivo, pero si al momento de que el examinador se lo mueve opone
resistencia, se habla de negativismo activo.
En el caso de catatonia, investigue la presencia de flexibilidad cérea colocando la

cabeza y miembros en diferentes posiciones. Los pacientes que no tienen este trastorno
rápidamente volverán a la posición original. Al darle la mano para saludarlo, o solicitarle que se
levante, observar si hay ambivalencia motórica. Póngalo a copiar un círculo y observe si repite
o repasa lo dibujado, para investigar perseveración motórica.
42
Exploración de pacientes negativistas o estuporosos (Kirby, citado por Mayer-Gross,

Slater, Roth, 1974):
1. Reacción general y postura:

a. Actitud voluntaria o pasiva.
b. Posturas voluntarias, confortables, naturales, forzadas o raras.
c. Qué hace el paciente si se le coloca en una posición extraña o incomoda.
d. Conducta para con el médico y enfermeras: de oposición, evasión, irritable, apático,
complaciente.
e. Actos espontáneos: ¿Se muestra ocasionalmente juguetón, malintencionado o
agresivo? ¿Hace movimientos de defensa cuando se le molesta? Modo de comer y
vestir. Atención a las funciones intestinales y vesicales. ¿Sus movimientos muestran
solamente un retardo inicial o son consecuentes en todo su desarrollo?
f. ¿En qué medida cambia de actitud? ¿La conducta es constante o variable de un día
para otro? ¿Algún suceso especial influye en su estado?
a. Expresión facial:
Alerta, atento, plácido, indiferente, estólido, enfurruñado, ceñudo, adverso, perplejo,

desesperado, etc. ¿Hay alguna expresión facial o signos de emoción: lágrimas, sonrisas, rubor,
transpiración? ¿En qué ocasiones?
b. Ojos:
Abiertos o cerrados. Si están cerrados: ¿Se resiste a dejarse levantar los párpados?
Movimientos de los ojos: ¿Ausentes o aparecen al pedírselo? ¿Presta atención y sigue los
movimientos del examinador o de los objetos? ¿Tiene la vista fija, miradas furtivas o evasión?
¿Gira los ojos hacia arriba?
¿Pestañea: párpados vacilantes y temblorosos? Reacción a la aproximación súbita de

un alfiler como si fuera a pinchar un ojo. Reacciones sensitivas de las pupilas (dilatación por
estímulos dolorosos o por irritación de la piel del cuello).
c. Reacción a lo que se dice o se hace:
Ordenes: Saque la lengua, mueva los brazos, tome una cosa con la mano, apreté las
manos. Movimientos lentos o bruscos, reacción a los pinchazos. Obediencia automática.
Ecopraxia.
d. Reacciones musculares:
Pruebas de rigidez: ¿Músculos relajados o en tensión cuando se mueven los miembros

o el cuerpo? Catalepsia. Flexibilidad cerea. Negativismo activo y pasivo.
Compruebe los movimientos de la cabeza y del cuello, hacia adelante, hacia atrás, y a
los lados. Pruébese también los movimientos de la mandíbula, hombros, dedos y extremidades
inferiores.
¿La distracción o la orden influyen en las reacciones?

¿Tiene la boca cerrada, con los labios haciendo hocico?
¿Hay retención de saliva, babeo, etc.?
e. Respuesta emocional:
¿Demuestra sentimiento cuando se le habla de la familia o de sus hijos, o cuando se

mencionan puntos sensibles de su historia o cuando tiene visitas? Nótese si existe aceleración
de la respiración o del pulso. Obsérvese también si hay rubor, sudor, lágrimas en los ojos, etc.
¿Le hacen algún efecto las bromas? ¿Cuál es el efecto de estímulos inesperados (palmoteo,
luz, etc.)?
43
f. Lenguaje:
¿Hace esfuerzos aparentes para hablar, movimientos en los labios, movimientos de la

cabeza? Anótese las frases exactas con la reacción emocional que las acompaña (pueden
indicar alucinaciones).
g. Escritura:
Ofrecer papel y lápiz. Los pacientes indiferentes o parcialmente estuporosos escribirán

a menudo aunque no hablen.
9. Afectividad:
La afectividad constituye el “teclado” sensible de la experiencia, ya que cada modalidad

de ésta se acompaña de una tonalidad placentera o displacentera.
Se reconocen cuatro niveles de afectividad:

a. Sentimiento
b. Emoción
c. Afecto
d. Humor
Sentimiento: Reacción psíquica de tonalidad agradable o desagradable motivada interna o

externamente y que no se acompaña de cambios fisiológicos evidentes. Ejemplos de
sentimientos patológicos: sentimiento de vacío afectivo: “no siento nada”. Sentimiento de
insuficiencia: “me siento incapaz”. Sentimiento de sobrestima: “me siento muy capaz y apto
para todo”.
Emoción: Tiene dos significados: El primero como reacción fisiológica que acompaña a los
afectos y el segundo, como las vivencias afectivas ligadas a las manifestaciones instintivas que
preservan la vida del individuo y la especie, que están filogenéticamente establecidas y
comandadas por el sistema límbico. El amor, la cólera y el miedo, vinculadas a las actividades
de alimentación, sexualidad, lucha y huida, se consideran emociones primarias.
Afecto: Se produce un afecto (lt affectus), cuando un sentimiento adquiere una intensidad tal
que la excitación y sus fenómenos somáticos concomitantes se hacen subjetivamente
perceptibles. Ejemplos: Alegría, tristeza, ansiedad, irritabilidad, miedo, etc.
Humor: Humor, timia o estado de ánimo, es todo afecto sostenido, constante y de bastante
duración. Ejemplos: humor depresivo, humor eufórico, humor disfórico, humor aplanado.
En general se podría señalar que los sentimientos y los afectos pertenecen a la esfera
psicológica como psicopatológica. Por el contrario, el humor se enmarca siempre dentro de una
vivencia psicopatológica.
Aunque hemos descrito por separado sentimiento, emoción, afecto y humor, lo cierto es
que los límites entre ellos son imprecisos. Los términos afecto y humor no es remoto que se
usen como sinónimos. Para el caso las clasificaciones de CIE-10 y DSM-IV hablan de
“trastornos del humor” y entre paréntesis colocan la palabra “afectivo”, indicando que ambas se
emplean como sinónimos, aunque la primera se le considera más apropiada.
44
CUADRO #15:
CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS DE LA AFECTIVIDAD

I. TRASTORNOS CUANTITATIVOS II. TRASTORNOS CUALITATIVOS
1. HIPERTIMIAS PLACENTERAS a. Afecto Inapropiado

a. Euforia b. Perplejidad
2. HIPERTIMIAS DISPLACENTERAS c. Labilidad afectiva
a. Depresión d. Incontinencia afectiva
b. Ansiedad e. “Belle indiference”
c. Angustia o pánico
d. Irritabilidad
3. ATIMIA
I. Trastornos Cuantitativos: (Jaspers, 1993; Vallejo-Nájera, 1974; Kaplan, Sadock, 1991;

López-Ibor Aliño, 1980; Reyes-Ticas, 1984 Rojas).
1. Hipertimias placenteras:
a. Euforia: Alegría patológica. Sensación y expresión de bienestar excesivo, sin haber una
causa aparente o justificada. Es un síntoma del síndrome maniacal.
2. Hipertimias displacenteras:
a. Depresión (tristeza patológica). Sensación y expresión de tristeza excesiva sin haber una
causa aparente o justificada.
El término depresión tiene varios significados por lo que se hace necesario aclarar en que
contexto se utiliza:
i. Depresión como reacción emocional normal: Se refiere a la tristeza que se presenta

como un afecto asociado a situaciones cotidianas desagradables en donde su intensidad y
duración es proporcional al hecho que la provoca (ej. duelo).
ii. Depresión como síntoma: Sentirse “deprimido”, “bajado” o “amusepado” o “abatido”. Es

una cualidad especial del estado de ánimo triste que se manifiesta a nivel de sentimiento y
como síntoma de los trastornos depresivos o de cualquier trastorno psiquiátrico.
iii. Depresión como síndrome: Se refiere a la constelación de signos y síntomas

psicológicos (abatimiento, tristeza, pesimismo, desesperanza, ideas de muerte, etc.),
conductuales (lenguaje y movimientos lentos, disminución de las relaciones
interpersonales, abandono de las actividades recreativas por anhedonia (pérdida de la
capacidad de sentir gozo), bajo rendimiento académico o laboral, etc.) y somáticos
(pérdida de apetito y peso, trastornos del sueño, fatiga, dolores, etc.), de múltiples causas.
iv. Depresión como enfermedad: Es una entidad nosológica con una etiopatogenia
conocida o sospechada e implica una escogencia terapéutica específica. Sería el caso de
un “trastorno depresivo mayor” de origen genético por lo que debería considerarse
“enfermedad depresiva mayor genética” (Lehmann, 1974, PTD, 1980, Reyes-Ticas, 1984,
1988, Rush, 1990).
b. Ansiedad: Se caracteriza por aprehensión y tensión que puede ser una expresión
emocional normal de miedo al tomar conciencia de un peligro o si se presenta ante
situaciones estresantes. Por lo tanto es transitoria y proporcional a la situación que está
pasando.
45
Como síntoma la ansiedad (“nervios”, “aflicción”, “ansia”, “temor a no sé qué”) es de

evolución generalmente continua, forma parte de cualquier trastorno psiquiátrico y
constituye el componente esencial de los trastornos de ansiedad
En el caso de referirse a un síndrome incluye los síntomas psíquicos, físico (hiperactividad

autonómica y motora) y conductuales, mediados por mecanismos neurobiológicos y
asociados a diferentes etiologías (Reyes-Ticas, 2005). Pero si se habla de Ansiedad
como enfermedad, cuando se establece una etiopatogenia y un tratamiento específico. Un
ejemplo sería el “trastorno de estrés postraumático” en la que se identifica un síndrome
clínico causado por una experiencia psicotraumática y se establece una terapéutica. Se
diría entonces una “enfermedad postraumática”.
c. Angustia o pánico: Se manifiesta por ataques o crisis de ansiedad severa e

hiperactividad autonómica y motora, que se acompaña de miedo a morirse a enloquecerse
o perder el control. Este síntoma es típico del trastorno por pánico, aunque puede ser
secundario a otras patologías (Reyes-Ticas, 1993; Reyes-Ticas, Col., 1995, Reyes-Ticas,
2005).
d. Irritabilidad: En este trastorno el sujeto presenta un estado de atención y tensión

exaltados, observándosele descontento, malhumorado y muy propenso a la agresividad.
Es un trastorno que se puede observar en cualquier trastorno psiquiátrico, aunque en
forma severa es frecuentemente observado en los trastornos bipolares y trastorno límite
de la personalidad, síndrome de abstinencia por substancias.
e. Disforia: Aunque de acuerdo a su origen griego “dysphorein” significa estar triste (Traxel,
Witte, 1978) actualmente incluye “tristeza, pesar, aflicción, ansiedad, irritabilidad o una
combinación de ellos” (Herrero, L., Payés, E. 1983, Rush, 1970). Clínicamente puede
tomar la dimensión de un síndrome como en el caso del trastorno disfórico premenstrual, o
formando parte del cuadro clínico de los trastornos bipolares, de personalidad
(“borderline”), depresivos o ansiosos.
3. Atimia, afecto aplanado o athimormia: Se define como la pérdida del tono afectivo
básico o como la pérdida de la capacidad de modular afectivamente: No tiene vivencia
subjetiva de agrado, placer, disconformidad o malestar. Este trastorno se observa en
pacientes con esquizofrenia.
a. Afecto inapropiado (disociación ideoafectiva, afecto discordante o inversión afectiva): Se

trata de un trastorno del afecto en donde el paciente tiene una expresión afectiva que no
corresponde al contenido vivencial. Ejemplo, un paciente con esquizofrenia, mientras
relata cómo asesinaron a su madre, ríe continuamente.
b. Perplejidad: Es una mezcla de asombro, ansiedad e inquietud. El paciente se encuentra

desconcertado ante una situación y su expresión muestra que no comprende lo que está
pasando. Se observa en pacientes con obnubilación de la conciencia.
c. Labilidad afectiva: Son variaciones rápidas, bruscas, inesperadas y exageradas del

estado de ánimo, no relacionadas con estímulos externos. Pasan del llanto a la risa y al
enojo; son normales en niños (as) menores. En forma patológica se observa en pacientes
con retraso mental, demencia y trastornos disociativos.
d. Incontinencia afectiva: Incapacidad del paciente para controlar sus respuestas afectivas
ante estímulos pequeños. Frecuentemente vistos en pacientes con daño prefrontal o
demencia.
e. “Belle indiference”: Es el estado de tranquilidad e indiferencia que muestran los

pacientes con trastorno disociativo (conversivo) con respecto al síntoma que lo aqueja
(Ejemplo: paresia de un brazo), cuando sería de esperar que le preocupara mucho.
46
Exploración de la efectividad:
El afecto tiene la cualidad de trasmitirse y por lo tanto el entrevistador puede percibir

como “modula” y “sintonizar” como se siente a través de la forma de hablar, del contenido de la
conversación, de la mímica, de la actitud y la conducta del paciente.
Las reacciones afectivas suelen observarse así:
Mímica: Facciones de sonrisa, llanto, enojo, cólera, miedo, aprehensión, ansiedad, pánico y
tristeza o ausencia de toda mímica en el caso de aplanamiento afectivo (investigar si se trata
de un “rostro en máscara” por síndrome de Parkinson). Evalúe si la expresión facial modula de
acuerdo al contenido del discurso y a las circunstancias en que se lleva a cabo el examen.
Introduzca pláticas jocosas para evaluar la capacidad de modular su afecto.
Actitud: Observe el tipo de indumentaria que lleva, higiene, posturas y movimientos. Los
pacientes en episodio maniacal, manifiestan el estado de euforia con vestuario con colores
vivos, con abundantes accesorios y con rostros exageradamente pintados.
Conducta: Nótese si existe deseo o apatía para realizar las pruebas y si es lenta o rápida para
ejecutarlas. Los pacientes con depresión se muestran apáticos e hipoactivos. Los que tienen
manía presentar hiperactividad. Los casos de ansiedad se moverán muy inquietos con
abundantes manerismos.
Expresión verbal: Ponga atención al contenido del pensamiento que por lo general
corresponde al estado afectivo que presenta el paciente, excepto en el caso de afecto
inapropiado o aplanado. En el caso de depresión puede haber lenguaje lento, suave y
conteniendo ideas de baja autoestima, pesimismo y muerte. En pacientes con ansiedad
hablaran apresurados y expresando temores
10. Pensamiento:
Es un proceso psíquico que se verifica en la corteza cerebral con la participación de otras

estructuras, en la que interviene la abstracción y la asociación de ideas, cuyo material procede
de la percepción, memoria e imaginación (Rojas; León-Gómez, 1977; Espinoza, 1984; Toro,
Yepes, 1986, OMS, CIE-10, 1992; APA, DSM-IV, 1994).
CUADRO #16:
CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS DEL PENSAMIENTO
I. Trastornos de la forma del II. Trastornos del curso del
pensamiento: pensamiento:
a. Parafasia,
b. Incoherencia,
a. Taquilalia,
c. Disgregación,
b. Bradilalia y
d. Perseveración del pensamiento,
c. Bloqueo del pensamiento.
e. Circunstancialidad,
f. Verbigeración y
g. Neologismos
III. Trastornos del contenido del IV. Trastornos del control del
pensamiento: pensamiento:
a. Transmisión o difusión del
a. Ideas sobrevaloradas e
pensamiento,
b. Ideas delirantes:
b. Inserción del pensamiento,
i. Primarias y secundarias y
c. Robo del pensamiento y
ii. Sistematizadas y no
d. Pérdida del “control” del
sistematizadas.
pensamiento.
47
I. Trastornos de la forma del pensamiento:
Se refiere a la alteración en la sintaxis y semántica del discurso. Es decir, si se expresa en forma lógica al
unir las palabras para elaborar oraciones y conceptos y si las palabras que se utilizan tienen el significado que
corresponde.
a. Parafasia: El enfermo sustituye una palabra por aproximaciones o inventa nuevas
palabras (Luria, 1977; Cummings, 1985; Winegardner, Judd, 1992; Dejong, 1992). Las
parafasias pueden ser:
 Parafasias literales o por sustitución fonética: Cuando se sustituye una palabra por
otra con conjuntos fonéticos parecidos (“bolo” por polo, “beso” por peso, “camera” por
carrera, “goma” por coma, etc.). Se observa en pacientes con afasia de Wernicke.
 Parafasias verbales o semánticas: Cuando una palabra se sustituye por otra que
tiene un sentido semántico próximo (“caja” por cubo, “pelota” por rueda, “campo” por
maíz, “pluma” por lápiz, etc.)
b. Pensamiento incoherente: Se trata de un trastorno caracterizado por incomprensión del

discurso derivado de una alteración en la secuencia o asociación lógica de las palabras y
frases. El enfermo dice “coser puntitos barren, cielo blandemero dos mármol”. Es
característico del lenguaje esquizofrénico con severa alteración en la asociación de las
ideas. Este término no es aplicable cuando hay afasia motora o porque no se comprenda
el discurso por extrema taquilalia.
c. Disgregación (o asociación laxa de las ideas): El pensamiento es comprensible en

fragmentos, pero no en su totalidad. Ejemplo de ello se encuentra en esquizofrénicos.
“Yo, brillantes estrellas del cielo, el hielo de la refrigeradora. Mañana me bañaré”.
d. Perseveración del pensamiento: Tendencia a reiterar sobre una determinada idea o

grupo de ideas (Ejemplo; “Yo vine solo ayer. Si, ayer, miércoles. Nadie de mi familia me
pudo acompañar y quería que vinieran conmigo; por eso me vine solito y estoy sin nadie
que me acompañe hasta que regrese al pueblo”). Se observa en paciente con retraso
mental, demencia y en otros síndromes cerebrales orgánicos.
e. Circunstancialidad: Pensamiento divagatorio y prolijo, en donde el paciente da una

excesiva información y gran parte de ella tiene que ver muy poco con la idea principal
(Ejemplo: Al preguntársele al paciente en qué fecha le inició la enfermedad, dice: “Resulta
que yo estaba en casa de mi tío Jesús platicando de política. Me gusta platicar con mi tío
porque es instruido y líder del pueblo. Le ayuda a la gente”. Se le recomienda que diga
cuándo empezó su padecimiento y él agrega “Bueno, allí fue cuando me sentí mareado y
tomé un vaso de agua y se me disminuyo, pero a los minutos me dio más fuerte”. Se
insiste en que diga cuando le sucedió el mareo y él agrega: “Pues vea doctor, como le iba
diciendo, después del mareo, me sentí débil, nervioso; me dolía la cabeza, y desde ese
momento me comenzó la enfermedad. Esto fue hace bastante tiempo, creo que era
domingo, porque esos son los días que visito a mi tío”. Por favor dígame cuando fue.
Finalmente contesta “Creo que fue hace un mes, más o menos”. Se presenta en pacientes
con, obsesivo-compulsivo, trastornos somatomorfos (en el caso de trastorno
hipocondríaco el discurso es prolijo en síntomas) y con síndromes cerebrales orgánicos.
f. Verbigeración (Palilalia): Monótona repetición de palabras y frases (“cama, cama, cama,

gato – palo, gato – palo, gato – palo”). Se observa en pacientes con esquizofrenia y con
síndromes cerebrales orgánicos, especialmente en las demencias. Existe una modalidad
que se denomina logoclónias que consiste en repetición de sílabas aisladas (“ta, ta, ta, ro,
ro, ro, ro”) y que son encontradas casi exclusivamente en la enfermedad de Alzheimer.
g. Neologismos: Palabras inventadas (“tindora” por aseadora, “porentunso” por pariente,

“caploximero” por profesor, etc.). Se encuentra más en el discurso de pacientes con afasia
de Wernicke que en los pacientes con esquizofrenia.
48
II. Trastornos del curso del pensamiento:

Se refiere a la velocidad del discurso: si es normal, lento, rápido o con bloqueos.
a. Taquilalia (Verborrea o logorrea): Habla rápida y apresurada, que da lugar

frecuentemente a fuga de ideas. La fuga de ideas consiste en la asociación rápida de las
ideas la que pasa de una idea a otra sin haber terminado la anterior, aunque puede
seguirse el hilo de la conversación. Este fenómeno se produce por un mecanismo de
distractibilidad e incluye dos características:
i. Inclusión de estímulos externos (Un paciente entrevistado en una sala en donde hay un
radio y una pintura de un paisaje y en ese momento pasa un carro, responde de la
siguiente manera ante una pregunta sobre la familia: “Tengo cuatro hijos, todos ellos muy
inteligentes como su padre. El mayorcito se llama Félix. El paisaje de ese cuadro es bello
y se parece a mi lugar. Yo tengo un radio parecido e ese pero ese carro es marca Toyota.
Yo tengo uno y llevaré a mi familia a pasar este fin de semana”.
ii. Asociación por asonancia: “Yo soy de Olancho, donde tengo mi rancho, ancho para entrar
y angosto para salir, tengo un amigo que se llama Chenco que vende chanchos”.
La taquilalia es típica del síndrome maniacal.
b. Bradilalia: Corresponde al habla lenta y con esfuerzo (“Me.... duele.... la.... cabeza.... y....
no.... puedo.... dormir.... Estoy.... muy.... deprimido”). Se encuentra en pacientes con
depresión inhibida, demencia y retraso mental.
c. Bloqueo del pensamiento: Es la interrupción súbita y breve del discurso hasta ese
momento fluido. El enfermo se detiene en medio de una frase y vuelve a conversar
frecuentemente con otro tema (“Me persiguen............................ si y no...... Pueden saber
todo..................... Bien”. Los bloqueos no se acompañan con alteración de la conciencia
como sucede en las crisis epilépticas tipo ausencia y se presenta en pacientes con
esquizofrenia, frecuentemente asociado a la vivencia de que su pensamiento es
interceptado o robado (síntomas de primer rango de Schneider para esquizofrenia).
II. Trastornos del contenido del pensamiento:
Se refiere a las creencias, ideas, juicios, prejuicios, nociones, elaboraciones, intuiciones y

convicciones que presenta el paciente. Aquí lo más importante no es como asocia sino lo que
él piensa.
a. Ideas sobrevaloradas: Existe un contenido afectivo que hace que unas ideas cobre una
mayor prevalencia sobre otras, sin que por esto pueda hablarse de error o de idea
delirante, puesto que la experiencia personal, la persuasión lógica o un cambio del estado
afectivo, son suficientes para que dichas ideas sean modificadas. Se menciona entre ellas
a la litigación (discutir fanáticamente sobre un tema), los celos, culpabilidad, sobrevalorar
la capacidad, la hipocondría, etc. Un ejemplo de ello sería el exagerado pesimismo de los
depresivos, el optimismo de los hipomaníacos y el discurso litigante de los fanáticos.
b. Ideas delirantes: Son todas las ideas elaboradas fuera de la realidad, irrebatibles a toda
argumentación lógica y sobrevenida patológicamente.
Se reconocen los siguientes tipos:

Primarias y secundarias
Sistematizadas y no sistematizadas
 Ideas delirantes primarias: Se refieren a las ideas que no son comprensibles
psicológicamente y no se derivan de otros síntomas o sucesos de la vida del paciente. Se
consideran casi patognomónicas de la esquizofrenia (Mayer-Gross, Slater, Roth, 1974). Se
puede presentar en dos formas:
49
o Intuición delirante en la que el enfermo tiene una idea autóctona

esencialmente incomprensible, que no se relaciona con las alteraciones del
pensamiento o de la percepción precedentes y que surge como una ocurrencia
repentina. Por ejemplo, un paciente con esquizofrenia que dice “Yo hago salir
el sol 2 horas más tarde con solo cerrar 4 veces los ojos”.
o Percepción delirante es la interpretación irreal de una percepción normal. El

paciente atribuye un significado delirante mistificador, apocalíptico o muy
peculiar a un fenómeno normal (Mayer-Groos, Slater, Roth, 1974). Ejemplo: El
paciente al observar caer una llovizna (percepción normal) interpreta que en
ese momento hay una catástrofe en Asia (interpretación delirante). Se
consideran síntomas de primer rango de Schneider para esquizofrenia.
 Ideas delirantes secundarias: Son las ideas delirantes derivadas de otros síntomas o
acontecimientos de la vida del paciente y que son psicológicamente comprensibles
(Vallejo-Nájera, 1974). Frecuentemente vistos en los trastornos afectivos psicóticos. Un
ejemplo típico sería el de un paciente con depresión psicótica afirma estar en bancarrota al
perder su cartera y aún cuando se le presente sus ricas cuentas bancarias, insiste en su
extrema pobreza, argumentando que su familia le ha puesto dinero en sus cuentas para
no preocuparlo. Estas ideas tienen una relación comprensible con las vivencias y
situaciones que desencadenan su síntoma.
 Ideas delirantes sistematizadas: Consiste en la elaboración de ideas coherentemente

estructuradas y consolidadas, en las que partiendo de premisas falsas elabora un sistema
de ideas delirantes con visos de realidad. Ejemplo un estudiante de secundaria con
esquizofrenia paranoide dice: “Estoy siendo perseguido en el colegio, en mi casa y aquí
dentro del hospital por la CIA y la INTERPOL porque creen que soy guerrillero a raíz de
haber participado hace cinco años en una manifestación de los sindicatos. Estoy seguro
que el compañero de cuarto que ingresó anoche, es un agente de ellos que se hace pasar
por enfermo”. En el caso de pacientes con esquizofrenia las ideas delirantes
sistematizadas involucran toda su personalidad, en cambio en el trastorno delirante, ésta
se mantiene bastante conservada.
 Ideas delirantes no sistematizadas: El paciente refiere ideas delirantes simples,

cambiantes y no coherentemente elaboradas, en las que él no es capaz de argumentar el
por qué de sus conclusiones. Es típico de la Esquizofrenia Hebefrénica: “Yo soy
supermán y también el chapulín colorado...... Me controlan la mente por ondas
magnéticas.....Todos hablan peste de mí y se ríen porque soy indefenso”.
Principales ideas delirantes:
 De persecución: Tiene la idea que es víctima de una persecución y se comporta como tal.
Observada en cualquier tipo de psicosis.
 De daño: Manifiesta que le quieren hacer un daño físico o envenenar. Típicamente

encontrada en esquizofrenia y en el trastorno de ideas delirantes, aunque se puede dar en
cualquier psicosis.
 De referencia: Asegura que las personas hablan de él, pero niega que las escuche hablar.
Visto en cualquier psicosis, aunque con mayor frecuencia en la esquizofrenia paranoide.
 Místicas: Cree estar investido de santidad. Cualquier psicosis puede presentarlas.
 De grandeza o megalomaníaca: Se cree poderoso y acaudalado. Forman parte del

síndrome maniacal.
50
 Eróticas: Sentirse intensamente amado y perseguido por fines eróticos por alguien que
realmente no tiene ningún interés por él. Frecuentemente vistas en episodios maniacales,
esquizofrenia y trastorno de ideas delirantes.
 Celotípicas: Los pacientes aseguran sin tener ningún fundamento que su pareja le es
infiel. Se observa en el trastorno de ideas delirantes y en la paranoia alcohólica.
 De culpa: Haber cometido un acto condenable e imperdonable: Típico de las depresiones

psicóticas.
 Hipocondríacas: Los pacientes manifiestan padecer de una enfermedad incurable. Los

trastornos de ideas delirantes y las depresiones psicóticas frecuentemente se acompañan
de este tipo de ideas.
 De bancarrota: Ideas de estar en la ruina económica. Observables en depresiones

psicóticas.
 Nihilísticas: Expresa estar muerto totalmente o una parte de él. Se encuentra en

depresiones psicóticas.
 Ideas de muerte y suicidio: Ideación sistematizada e intensa, de querer morirse y

suicidarse, desarrollada a través de mecanismos psicóticos. Su presencia da carácter de
emergencia al caso. Estas ideas se asocian a episodios depresivos graves con síntomas
psicóticos, a trastornos esquizoafectivos y a esquizofrenias.
Otras ideas patológicas no delirantes:
 Obsesivas: Son ideas absurdas, persistentes, desagradables, angustiantes y que no

pueden ser suprimidas voluntariamente (ejemplo; un paciente con vida heterosexual activa
ha desarrollado la idea de ser homosexual y siente el impulso de ver la bragueta de los
pantalones de los amigos. El no tiene fantasías ni inclinaciones homosexuales. Le
angustia la idea, siente que es absurdo lo que piensa y aunque el psiquiatra le ha
confirmado que no es homosexual, frecuentemente le asaltan dudas). Se encuentra en el
trastorno obsesivo compulsivo y en los trastornos fóbicos.
 Fóbicas: Miedo irracional a objetos y situaciones que no son generalmente peligrosos. Al

hacer el reporte semiológico de ellas, descríbalas primero y luego coloque el nombre
correspondiente entre paréntesis; ej.: miedo a los espacios cerrados (claustrofobia). Esto
debe hacerse así ya que algunos términos han cambiado su contenido: la agorafobia
(síntoma asociado al trastorno por pánico) anteriormente se le definía como “miedo a
lugares abiertos” (Dorch, 1978) y ahora tiene un sentido más amplio: temores a lugares
abiertos, a las multitudes, no poder escapar inmediatamente a un lugar seguro (casi
siempre la casa), a salir solo del hogar, a entrar en tiendas o almacenes, a los lugares
públicos y a viajar sólo en trenes, autobuses o aviones (OMS, CIE-10, 1992). Las ideas
fóbicas más comunes son: fobia a las alturas, a la obscuridad, a tener un defecto físico
(dismorfobia), a los animales, a comer o hablar en público, a adquirir una enfermedad
(nosofobia), a hablar a personas del sexo opuesto, a los exámenes, a los lugares abiertos,
a las multitudes, a viajar solo en transporte público, a desmayarse o perder el control en la
calle, a ver sangre, a visitas al dentista. Son característicos del trastorno por ansiedad
fóbica.
 De culpa: Remordimiento por conductas anteriores. La mayoría de los trastornos

depresivos cursan con este tipo de ideas.
 De celos: Temores de infidelidad. Se encuentra en depresivos y en pacientes con

personalidad paranoide.
 Hipocondríacas: Preocupación persistente de la posibilidad de tener una enfermedad

somática. Suelen verse en depresivos e hipocondríacos.
51
 De muerte y suicidio: Deseos de morirse y de suicidarse. Se encuentra en pacientes

deprimidos y en trastorno con pánico (Reyes-Ticas, 1993; Reyes-Ticas, 1995).
 De minusvalía: ideas de baja autoestima. Presentes en pacientes con depresión.
 Pesimistas: Ideas de fracasar en sus proyectos. Se presentan en pacientes deprimidos.
IV. Trastornos del control del pensamiento
Son trastornos delirantes primarios en los que el paciente experimenta la pérdida del dominio
de sus ideas. Todos son síntomas de primer rango de Schneider para esquizofrenia.
a. Transmisión o difusión del pensamiento: Los pacientes creen que sus pensamientos se
transmiten a otras personas telepáticamente. En otras ocasiones cree que sus
pensamientos son leídos desde el exterior (lectura del pensamiento).
b. Inserción del pensamiento: El paciente no reconoce como propios algunos

pensamientos y refiere que han sido insertados en su mente desde el exterior.
c. Robo del pensamiento: El paciente puede describir la experiencia que sus ideas son
repentinamente robadas por fuerzas extrañas y su mente queda en blanco.
d. “Control” del pensamiento: El paciente tiene la experiencia subjetiva de que sus ideas,
sentimientos y acciones son controladas desde el exterior.
Exploración del pensamiento:
Para evaluar en forma precisa el pensamiento, lo más recomendable es gravar la

conversación. Para examinar los trastornos de la forma y curso del pensamiento se motiva al
paciente a hablar en forma espontánea, hacer preguntas generales y abiertas con el objeto de
buscar parafasias, incoherencias, disgregación, perseveración, circunstancialidad, bradilalia,
taquilalia y bloqueos.
En la exploración de ideas patológicas en el contenido del pensamiento debe hacerse

con mucho cuidado las preguntas porque puede provocar reacciones muy negativas del
paciente. Siempre explicar que se la harán preguntas personales para conocer qué problemas
tiene para poder ayudarle. Si no hay sospecha de psicosis evite preguntar sobre ideas de
persecución y daño. Se sugieren las siguientes preguntas, las cuales deberán adaptadas de
acuerdo al paciente:
Para las ideas persecutorias:
¿Últimamente ha percibido que personas lo observan, persiguen o espían?

¿Alguien ha estado pensando algo malo contra usted? ¿Porque será?
Para las ideas de daño:
¿Alguien está tratando de lastimarlo, envenenarlo o matarlo?

¿Qué evidencias tiene y por qué lo hacen?
Para las ideas de referencia:
¿Tiene conocimiento si la gente habla de usted a sus espaldas?

¿Qué dice y por qué?
52
Para las ideas místicas:
¿Es usted una persona religiosa?

¿Cuál es la relación con Dios?
¿Se encuentra usted más cercano a él que otras personas?
¿Esa cercanía ha llegado a considerarse enviado de Dios?
¿Tiene alguna misión especial en la vida?
¿Cómo se ha enterado?
Para las ideas de grandeza:
¿Cómo es usted comparado con las demás personas: mejor o peor?

¿Es usted especial en alguna forma: tiene habilidades o talentos que la mayoría de la gente no
la tiene? ¿Tiene poderes especiales?
¿Se considera así mismo famoso?
¿Se considera más adinerado que otros?
¿Tiene usted una habilidad artística especial?
Para las ideas de minusvalía y pesimismo:
¿Cómo se siente en relación a los demás: se siente que tiene el mismo valor, o menos, o más que ellos?
¿Cómo están sus proyectos para el futuro?
¿Cree que todo le saldrá bien o mal?
¿Es usted pesimista u optimista?
Para las ideas de culpa:
¿Se considera a sí mismo una persona mala en alguna manera?

¿Se siente culpable de algo que ha hecho?
¿Ha hecho algo que merezca castigo?
¿Su situación actual es un castigo?
Para las ideas de muerte y suicido:
¿Cree usted que vale la pena vivir?

¿Ha pensado que es mejor estar muerto que vivo?
¿Desearía estar muerto?
¿Ha pensado en quitarse la vida?
¿Con qué frecuencia tiene estas ideas?
¿Ha llegado a planificar como quitarse la vida?
Para las ideas de ruina:
¿Le preocupa su situación económica?

¿Tiene usted y su familia dificultades económicas?
¿Qué tan grave es el problema económico?
Para las ideas hipocondríacas y nihilísticas:
¿Tiene problemas con su salud física?

¿Tiene alguna enfermedad médica?
¿Qué tan seria es?
¿Cómo está su cabeza?
¿Cómo están sus pulmones, estómago, hígado, corazón, brazos, piernas y las otras partes de
su cuerpo?
¿Siente usted cambiado alguna parte de su cuerpo? ¿Si es así, explíqueme: ¿si el cambio es
en su forma, tamaño, localización o funcionamiento?
¿Cuál es la causa de este problema?
¿Cree usted que está muerto? ¿Cree que una parte de su cuerpo se ha muerto?
53
Para las ideas eróticas:
¿Está enamorado de usted alguien en especial?

¿De quién se trata?
¿Cómo se enamoró de usted?
¿Ha disminuido o aumentado su potencia sexual?
¿Alguien lo acosa sexualmente?
Para las ideas de celotipia:
¿Es usted celoso?

¿Cómo está la fidelidad entre la pareja?
¿Cree que su pareja es fiel o infiel?
¿Qué pruebas tiene?
Para las ideas fóbicas:
¿Presenta miedo a algo en especial?

¿A lugares altos, ascensores, lugares abiertos, aglomeraciones, a ver sangre, a los animales, a
la obscuridad, a contaminarse, a hablar en público, a quedarse solo o andar solo? ¿Otros tipos
de miedos?
Para las ideas obsesivas:
¿Tiene ideas, recuerdos, imágenes o dudas frecuentes que le causen ansiedad o molestias y
que le son difíciles de eliminar de la mente?
¿Cuáles son esas ideas, recuerdos, imágenes o dudas?
¿Qué actos hace para controlarlas?
¿Tiene miedo a que estas ideas se lleven a cabo?
Para explorar la capacidad de control que el paciente tiene de sus pensamientos, se

sugieren las siguientes preguntas:
¿Tiene usted la sensación de que sus pensamientos se trasmiten a otras personas por
telepatía o son leídos desde fuera?
¿Saben las personas lo que usted piensa?
¿Cómo lo consiguen?
¿Sus pensamientos, sentimientos y acciones, son suyos o son insertados o manejados por
otras personas?
11. “Insight”:
Autocomprensión, autocognición, “conciencia de enfermedad”. Se refiere al grado

de comprensión que tiene un paciente de darse cuenta de que está enfermo, de reconocer la
naturaleza de la enfermedad, entender los factores que intervienen en su producción y de la
capacidad de aceptar ayuda. Por lo general, la capacidad de “insight” está muy disminuida en
pacientes con trastornos de dependencia a drogas, al alcohol, a los juegos, etc., en trastornos
antisocial de la personalidad, en los estados maniacales, en cualquier tipo de psicosis y en
quienes cursan con anosognosia. El “insight” es útil para conocer si el paciente tiene el
conocimiento claro de su padecimiento y responsabilizarse del tratamiento y como elemento
clínico para valorar la mejoría de un trastorno psicótico. Una labor de la psicoeducación será
desarrollar “insight” en los pacientes (Solomon, Patch, 1972: Noyes, Kolb, 1961; Mayer-Gross,
Slater, Roth, 1974).
54
CUADRO #17:
CLASIIFICACIÓN DE LOS ESTADIOS DE “INSIGHT”
I. Negación total de estar enfermo (Ejemplo: Paciente con episodio maniaco: “No sé
porque me traen a consulta. No solo no estoy enfermo sino que soy feliz en mi
vida”).
II. Ligera comprensión de estar enfermo y de que necesita ayuda, pero al mismo tiempo la
niega (ej.: Paciente con trastorno depresivo mayor: “Es posible que este algo
enfermo de los nervios pero poniendo un poco de voluntad, podré salir de esto”).
III. Comprende que está enfermo, pero culpando a los demás, a factores externos o a
factores orgánicos (ej.: Paciente alcohólico crónico: “Tengo problemas con el
alcohol pero es, a causa que mi familia me rechaza”).
IV. Comprensión de que la enfermedad se debe a algo desconocido (ej.: Estudiante
desmotivado para estudiar y que ha reprobado dos años de colegio por abuso
crónico de marihuana: “La marihuana no puede ser la causa porque más bien me
calma los nervios. Tiene que haber otra causa”).
V. Comprensión intelectual: Admite estar enfermo y que sus síntomas o sus fallas en la
adaptación social son debidos a sus propios sentimientos irracionales y particulares sobre
sus trastornos, pero sin aplicar ese conocimiento a las experiencias futuras (ej.: Paciente
en tratamiento por Depresión Mayor, con frecuentes recaídas por abandonar los
tratamientos: “Estoy conciente de que mi estado depresivo es serio porque además
del sufrimiento, pierdo mis trabajos. El problema está que se me olvida tomar las
patillas”).
VI. Comprensión emocional verdadero: comprensión emocional de los motivos y
sentimientos de la significación subyacente de los síntomas, lo que hace suponer
cambios de su comportamiento futuro y de apertura de nuevas ideas sobre sí mismo y
hacia las personas significativas en su vida (ej.: Paciente alcohólico con serios
problemas de salud, económicos y familiares a raíz de su enfermedad: “Tengo
serios problemas por el alcoholismo. Estoy decidido a recibir el tratamiento
indicado, asistiré a Alcohólicos Anónimos y ya me puse de acuerdo con mi señora
y mis hijos para asistir a la iglesia”) (Kaplan, Sadock, 1991).
Exploración “INSIGHT”:
Para explorar el “insight” se recomiendan las siguientes preguntas:
¿Qué motivo su hospitalización? ó ¿Porqué ha venido a consulta?

¿Qué tan enfermo se siente?
¿Qué clase de enfermedad considera que tiene: nerviosa, emocional o de otro tipo?
¿Qué considera usted que influyó para que se enfermara?
¿Considera que necesita tratamiento?
¿Qué piensa hacer de hoy en adelante para no recaer?
12. Juicio
Es una función mental compleja destinada a la adaptación de la realidad y a la solución

de situaciones problemáticas (Vallejo-Nájera, 1974); es decir, la capacidad que tiene un sujeto
para interpretar su ambiente correctamente para orientar su conducta en forma apropiada
(Freedman, Kaplan, 1969).Un buen juicio requiere por un lado de madurez mental determinado
por un buen nivel cultural y educativo, un coeficiente intelectual normal y excelente control de
los impulsos; y por otro, del adecuado funcionamiento de la memoria, conciencia, pensamiento,
lenguaje, percepción y sistema motor (Kaplan, Sadock, 1991; Vallejo-Nájera, 1974; Leigh,
Pare, Marks, 1972; Rojas,).
La participación de todos estos factores hace que la pérdida del juicio no tenga un valor
semiológico específico ya que puede presentarse en cualquier trastorno psiquiátrico que se
acompañe de la afectación de las funciones mentales arriba señaladas. Sin embargo, lo vemos
seriamente comprometido en casos de retraso mental, demencia y psicosis. Su exploración
55
tiene consideración especial para evaluar su comportamiento en el cuidado de su salud, control

de impulsos, funcionamiento laboral, académico, familiar y social, y en forma muy especial en
las implicaciones legales de su actuación.
Exploración del juicio
La exploración del juicio lo haremos con las siguientes preguntas:
¿Qué hará usted al salir del hospital?

¿Qué hará si las cosas no salen como usted las ha planeado?
¿Cómo piensa enfrentar su problema financiero, familiar, comercial, académico, judicial o
social? (Plantee problemas concretos que usted ha detectado en el historial clínico del
paciente)
¿Qué metas tiene a corto, mediano y largo plazo?
8. Funciones Corticales Superiores:
Debemos referirnos a la entrada de ésta sección de las denominaciones que se

emplean para ésta misma categoría ya que con alguna frecuencia se les llaman “funciones
mentales superiores”, “funciones psíquicas superiores” y “funciones cerebrales superiores”. Las
dos primeras impresionan muy extensivas abarcando funciones como el pensamiento,
percepción, inteligencia, memoria, atención, entre otros. La de “funciones cerebrales
superiores” aunque es más restrictiva, podría incluir funciones tanto corticales como
subcorticales. Por lo anterior preferimos tomar la denominación de “funciones corticales
superiores”, usado originalmente por Luria, porque focaliza a las áreas corticales como
responsables de funciones específicas que por su complejidad se consideran de nivel superior
y exclusivas del ser humano. Estas funciones corticales que son objeto de estudio de la
neurosicología son llevadas a cabo por neuronas bien mielinizadas de la neocorteza (Luria,
1977, Azcoaga, 1977)
Las funciones corticales superiores deben ser exploradas cuando hay sospecha de
daño estructural del cerebro; un ejemplo sería la presencia de alteraciones cognitivas en un
adulto mayor para investigar una demencia (Monrad-Krohn, 1968; De Mayer, 1976; Luria, 1977;
Popper, Eccles, 1980; Ogara, 1982; Cummings, 1985; Nieto, Fiallos, 1985; DeJong, 1992;
Winergardner, Judd, 1992; Coello-Cortez, 1982, 1995).
Las pruebas que se proponen deben realizarse en un ambiente cómodo, tranquilo y

privado; realizadas de esta manera y si se encuentran alteradas permite al clínico sospechar
lesiones en áreas corticales específicas.
La evaluación incluye:
 Lenguaje
 Estudio de las afasias
 Nomia
 Lectura
 Escritura
 Gnosia
 Musia
 Praxia
 Habilidad visuoespacial
 Calculia
Lenguaje:
Es la comunicación a través de símbolos. Para entender y expresar las palabras se

requiere del conocimiento de la semántica y la gramática.
56
Las deficiencias del lenguaje pueden encontrarse en:

 La expresión,
 La comprensión,
 La repetición,
 La habilidad de nombrar,
 La lectura y
 La escritura.
Los síndromes neuropsicológicos asociados a estas anormalidades son:

 Las afasias,
 Las anomias,
 Las alexias y
 Las agrafias.
Las Afasias:
Afasia, literalmente hablando es la pérdida del lenguaje hablado (Leigh, Pare, Marks,
1977) secundario a daños específicos de la corteza cerebral, caracterizada por la inhabilidad
que presenta un paciente para comprender o expresar las palabras, aun cuando estén
indemnes sus sentidos, su sistema sensorial y sus mecanismos de fonación y de articulación
(De Myer, 1976). Las afasias se correlacionan con lesiones del hemisferio izquierdo en el 99%
de los diestros y en el 60% de los zurdos (Cummings, 1985).
Se conocen cuatro tipos de afasias:
Afasia expresiva (de Broca o motora): se caracteriza por la pérdida de la capacidad de

expresarse verbalmente, por escrito o por gestos, secundario a lesiones del área de Broca, que
está localizada en la circunvolución inferior del lóbulo frontal del hemisferio dominante.
Presenta un síndrome afásico-no fluente que se manifiesta con un lenguaje verbal disártrico,
disprosódico, agramatical y realizado con esfuerzo. (Ver cuadro página 59).
Afasia receptiva (o de Wernicke): se caracteriza por la incapacidad para comprender el

lenguaje hablado, escrito y gestual como consecuencia de una lesión en el área de Wernicke
localizada en la región posterior de la circunvolución temporal superior (Hemisferio dominante).
Cursa con un síndrome afásico-fluente que incluye un lenguaje parafásico, anomia, pobre
capacidad de comprensión y de repetición del lenguaje hablado, además de los otros síntomas
descritos en el cuadro “Tipo de habla espontánea en las afasias”. (Pág. 59).
Afasia de conducción: es la única afasia fluente en la que la comprensión está conservada y

la repetición de palabras está muy alterada. La lesión que la provoca está localizada en el
fascículo arcuato que interconecta el área de Wernicke y el área de Broca.
Afasia global: Tiene alterada todas las funciones del lenguaje, incluyendo el habla
espontánea, la comprensión de lo que se le dice, repetición de palabras, lectura en voz alta y
comprensión de la lectura y la escritura. Se asocia a infarto de la región que irriga la arteria
cerebral media del hemisferio dominante que afecta todos los centros del lenguaje.
Exploración de las afasias
El estudio neuropsicológico de las afasias requiere la evaluación del habla espontánea,

de la comprensión del lenguaje y repetición del lenguaje hablado.
Exploración del habla espontánea
Haga preguntas abiertas para obtener un discurso lo suficientemente amplio para

evaluar:
Curso del lenguaje: Si el habla es rápida, lenta o normal; con o sin interrupciones; con o sin
esfuerzo.
57
Forma del lenguaje: Tendencia de usar sustantivos, verbos, artículos, parafasias y neologismo.
Si emplea frases cortas o largas y su entonación
Los trastornos del habla espontánea en las afasias son de dos tipos:
a) Con habla fluente: Se habla fácilmente pero carece de sentido porque contiene muchos
artículos, neologismos y parafasias y muy pocos sustantivos y verbos.
b) Con habla no fluente: Se habla con esfuerzo sin entonación, lentamente con numerosas
interrupciones y con dificultad para articular palabras. Emplea más que todo, substantivos
y verbos, por lo que su comunicación es tipo telegrama.
CUADRO #18:
TIPO DE HABLA ESPONTÁNEA EN LAS AFASIAS
TIPO NO FLUENTE FLUENTE
Afasia Expresiva (de Broca) Receptiva (de Wernicke)

Curso Bradilalia Normal o verborrea
Contenido Nombres y verbos Artículos
Frases Cortas Normal
Esfuerzo Dificultad al iniciar el discurso Normal o ligera dificultad para
hablar
Articulación Anormal Normal
Entonación Defectuosas Normal o ligera
Parafasias Raras Presentes
Comprensión de lenguaje
Es la facultad de reconocer el lenguaje oral y escrito.
Exploración de la comprensión del lenguaje:
La comprensión del lenguaje oral se explora, pidiendo al paciente que señale objetos,
ejecute actos o que conteste preguntas que solo requieran respuestas de “si” o “no”.
SEÑALE LA VENTANA
ABRA LA PUERTA
¿ES ESTO UNA SILLA?
La comprensión del lenguaje escrito (ver la prueba más delante en la parte de

“comprensión de la lectura”)
Repetición de lenguaje hablado:
Exploración:
La repetición del lenguaje hablado se examina haciendo que el sujeto repita palabras
de cierta complejidad. Para tal efecto se utilizan las siguientes palabras:
TRIÁNGULO
ARTILLERÍA
TRES TRISTES TIGRES
Nomia:
Es la capacidad de nombrar objetos o de reconocer sus nombres. Su alteración se

denomina anomia, puede tomar la forma de parafasias o fallar en dar una respuesta.
58
Se puede encontrar en cualquier tipo de afasias, encefalopatías que cursen con

aumento de la presión intracraneana (Cummings, 1985), o demencias.
Las anomias pueden resultar de lesiones en los lóbulos temporales o parietales

dominantes (Hales R. Yudofsky S. 1987).
Exploración de la nomia
Se evalúa pidiendo al paciente ¿cómo se llama esto? mientras se le señalan partes del cuerpo
u objetos, como se mencionan en el siguiente cuadro:
NARIZ
LÁPIZ
ZAPATO
Lectura:
La lectura es una función neuropsicológica compleja que es aprendida y está sujeta a

influencias culturales y educacionales, por lo que su evaluación debe hacerse a la luz de estas
consideraciones. La inhabilidad para leer causada por daño cerebral (regiones anteriores y
posteriores del hemisferio izquierdo), se denomina alexia e incluye dificultad para leer letras y
palabras (Cummings, 1985). La alexia puede formar parte de todas las afasias, exceptuando la
de conducción. Debe diferenciarse de la dislexia que es un trastorno caracterizado por un
déficit específico y significativo del desarrollo de la capacidad de leer que no se explica por el
nivel intelectual, por problemas de la agudeza visual o por una escolarización inadecuada (CIE-
10, l992).
Exploración de lectura:
Lectura en voz alta: Pedir al sujeto que lea en voz alta lo siguiente:
UNA PERSONA TIENE SALUD MENTAL

SI ES CAPAZ DE RECIBIR Y DAR AFECTO,
TENER MAYOR AUTOESTIMA Y ESTABLECER
BUENAS RELACIONES CON OTRAS PERSONAS
Comprensión de la lectura: Solicitar al sujeto que lea en silencio las siguientes frases al
mismo tiempo que haga lo que lee:
CIERRE LOS OJOS

TOQUÉSE UNA RODILLA
SUBA LOS HOMBROS
CUADRO #19:
CLASIFICACIÓN DE LAS ALEXIAS
TIPO DIFUSIÓN
Alexia con agrafía:

Sin afasia Lesión en el girus angular izquierdo.
Con afasia fluente Lesión en el área de Wernicke
Con afasia no fluente Lesión en el área de Broca
Alexia severa: Presenta parafasias (se
sustituye la palabra leída por un sinónimo; ej.: Síntoma que acompaña a algunos afásicos.
“bebé” por “niño”.
Hemialexia: solo lee la mitad derecha de la
Lesión en el hemisferio derecho
palabra por inatención.
59
Escritura:
La escritura es una habilidad adquirida que depende de la experiencia educativa y de la

demanda ocupacional. La inhabilidad adquirida para escribir se conoce como agrafia, la cual
puede ser afásica cuando es secundaria a una interrupción de la función lingüística y no
afásica, cuando es producida por una alteración del sistema motor y de los componentes
mecánicos de la escritura (Cummings, l985).
Exploración:
Presente la siguiente frase para que el paciente la copie:

LAS DROGAS SON DAÑINAS PARA LA SALUD
Díctele el siguiente pensamiento:

CUIDEMOS LOS BOSQUES DE HONDURAS
Gnosia:
La gnosia en general es la habilidad para comprender el significado o para reconocer la

importancia de varios tipos de estímulos (DeJong, 1992). Requiere de un alto grado de
integración cortical que permita que los impulsos sean reconocidos, comparados con otros
almacenados en la memoria y finalmente integrados en el sistema de valores del individuo.
Para identificar una moneda puesta en la palma de la mano, a ciegas, se debe reconocer
primero su forma de disco, luego su peso, tamaño y textura, su naturaleza metálica y
finalmente integrar el conjunto para llegar al significado de moneda (DeMyer, 1976).
La explicación neurológica de esta función no está clara, pero es evidente que hay
participación de las áreas de asociación parietal, occipital y temporal que confluyen en una
zona denominada área parasilviana posterior (De Myer, 1976).
El término agnosia, del griego “agnostos” -desconocimiento- fue acuñada en 1891 por
Sigmund Freud para describir una falla en el reconocimiento (Leigh, Pare, Marks, 1977).
La agnosia es la incapacidad de reconocer objetos familiares por medio de los sentidos
estando éstos intactos (Cummings, 1985).
Exploración de la agnosia visual de objetos:
En la agnosia visual el sujeto es incapaz de reconocer objetos que se le presentan

visualmente. Se presenta en lesiones occipito-temporales mediales bilaterales, involucrando el
fascículo longitudinal medial que conecta los lóbulos occipitales y temporales (Cummings,
1985).
Para examinar la agnosia visual de objetos se solicita al paciente que reconozca

objetos diferentes (como se le pide en el siguiente listado). Si el paciente no puede nombrar un
objeto, se le pide:
a. Que explique o demuestre su uso
b. Que lo identifique por medio del tacto:
BOTÓN
MONEDA
LÁPIZ
Si puede demostrar su uso hay agnosia por desconexión de la corteza visual con el
sistema del lenguaje. Si únicamente lo reconoce por el tacto o la audición se trata de una
agnosia verdadera por lesión destructiva de las áreas visuales asociativas. Si no puede
nombrarlo por ninguno de los métodos, se trata de una anomia.
60
En la agnosia simultánea el individuo solo puede percibir un elemento o imagen de un

complejo pictórico. Se observa en lesiones bilaterales parieto-occipitales y lesiones occipitales
izquierdas (Luria, 1977).
Exploración de la agnosia simultánea:
Evaluarla a través de la prueba de superposición de figuras, pidiéndole el número y el

nombre de las siguientes figuras:
FIGURA #10
Exploración de la prosopagnosia:
La prosopagnosia es la incapacidad que manifiesta un paciente para identificar rostros

familiares. Este trastorno se relaciona con lesiones occipitales mediales bilaterales y postero –
mediales derechas.
Se investiga solicitando al paciente que encuentre la foto del rostro de un familiar entre
otras de desconocidos (Luria, 1977; Cummings, 1985).
Exploración de la astereoagnosia:
La astereoagnosia es la pérdida de la habilidad para reconocer objetos por medio del

tacto teniendo la sensibilidad intacta. Esta alteración se presenta en lesiones postero-
superiores del lóbulo parietal (DeJong, 1992).
Se examina solicitando al sujeto que identifique los siguientes objetos después que se
le coloquen en cada mano (debe cerciorarse que tenga los ojos cerrados y que lo haga con una
sola mano):
BOTON
MONEDA
LÁPIZ
Exploración de la anosognosia:
La anosognosia es el desconocimiento o ignorancia de la existencia de un defecto

corporal o de una enfermedad: es usado específicamente para indicar el desconocimiento,
indiferencia o negación de un miembro paralizado o a la pérdida de percepción, como en el
caso de una ceguera total (Síndrome de Anton). En el Síndrome de Anton (asociado a la
interrupción de la vía entre corteza estriada y otros centros) el paciente no acepta que no ve o
da explicaciones de que ve poco porque no hay luz suficiente.
61
Por lo general se trata de una ceguera cerebral por lesión de corteza occipital bilateral,
o de la radiación visual retrogeniculada, pero también de ceguera anterior asociada a demencia
o a delirium. (Monrad-Krohn, 1967, Cumming, 1985, Dejong, 1992). La anosognosia se observa
en lesiones del lóbulo parietal derecho y raramente en el izquierdo (DeMayer, 1976).
Exploración de la anosognosia
Párese al lado izquierdo de la cama del paciente; coloque su brazo paralizado sobre la
cama a lo largo de su cuerpo y el explorador deja caer su mano sobre el abdomen del enfermo.
Hecho esto pida al paciente que tome su mano izquierda (de él). El enfermo sentirá algo
atravesado en su abdomen, tomará la mano del explorador y la mostrará como una cosa
natural y sin tener conocimiento de su error. Si se le pregunta si puede mover su brazo,
contestará que “sí”, aun cuando esté completamente paralizado (DeMayer, W., 1976).
Musia:
Musia es la habilidad para reconocer piezas musicales populares o entonarlas. Amusia es

la pérdida de la habilidad para reconocer (amusia receptiva) piezas musicales populares o
entonarlas (amusia expresiva), la que puede ocurrir en pacientes con agnosia y con afasia
(DeJong, 1992). Este síntoma se presenta en lesiones de los lóbulos temporales;
preferentemente en los dominantes (Hales R., Yudofsky S., 1987).
Exploración de la amusia
Solicitar al paciente que entone y reconozca una canción popular, ambas que sean
conocidas por el paciente y el examinador.
Praxia:
Praxia es la capacidad de ejecutar coordinadamente movimientos comunes

aprendidos. Apraxia es la incapacidad de ejecutar coordinadamente movimientos comunes
aprendidos, en ausencia de un trastorno motor o sensorial justificante. La ejecución normal de
estos actos se conoce con el nombre de eupraxia (DeJong, 1992). Las condiciones
necesarias para diagnosticar apraxia son:
1. El entrenamiento previo del paciente debe resultarle suficiente para ejecutar el acto.
2. Su sensorio debe estar lo suficientemente intacto como para comprender la acción.
3. Su sistema motor debe estar indemne para poder ejecutar ese acto.
4. Debe presentar una lesión orgánica cerebral como causa de ese déficit.
Estos requisitos son necesarios para excluir los pacientes con parálisis, con trastornos
conversivos y negativismo, con demencia severa o retardo mental, a quienes el término apraxia
no puede aplicarse. Las apraxias más conocidas son:
Apraxia de la construcción: Se caracteriza por la pérdida de la guía visual, deterioro de la

imagen visual y trastorno de la revisualización. El no puede construir formas con bloques ni
guiar sus manos para hacer figuras geométricas. Esta apraxia probablemente se debe a una
interrupción de las vías de comunicación entre regiones occipitales y parietales del cerebro,
usualmente en la vecindad del gyrus angular. Puede ocurrir con lesiones tanto del hemisferio
izquierdo como derecho, pero es más frecuente y severo en los del lado derecho (DeJong,
1992).
Exploración de la apraxia de la construcción:
Se investiga pidiéndole al paciente que construya un cuadrado con cuatro palillos de

fósforos y una estrella con diez palillos de fósforos, luego de haber hecho Ud. la demostración.
62
Apraxia del vestir: Es la incapacidad de poder vestirse. La lesión responsable está en la

región parieto-occipital, usualmente del lado derecho (DeJong, 1992).
Exploración de la apraxia del vestir:
Se investiga ofreciendo al paciente su camisa o vestido para que se los ponga.
Apraxia ideomotora (Ideocinética o “clásica”): Es causada por una interrupción en la vía de

comunicación entre el centro donde se formula el acto y los centros responsables de ejecutarlo.
Se asocia frecuentemente a lesiones bilaterales. Se mencionan lesiones en el girus
supramarginal (Área 40), fascículo arcuado, áreas motoras y premotoras y cuerpo calloso.
Lesiones corticales y subcorticales del girus supramarginal derecho producen apraxia del lado
izquierdo; sin embargo, la afectación cortical y subcortical del girus supramarginal izquierdo se
acompaña de apraxia bilateral (DeJong, 1992).
En la apraxia ideomotora el paciente es incapaz de ejecutar actos motores sencillos sin

el objeto, cuando se le pide verbalmente.
Exploración de la apraxia ideomotora:
Solicite al paciente que realice los siguientes actos sin la ayuda de objetos:
LANCE UNA MONEDA AL AIRE

PÉINESE EL CABELLO
CLAVE CON UN MARTILLO
Apraxia ideatoria (o sensorial): Se caracteriza por la pérdida de la habilidad de formular

mentalmente el plan que es necesario para ejecutar los componentes de un acto motor
complejo, inhabilitándolo para realizar actos motores secuenciales aún con ayuda del objeto.
Actualmente se le considera una variante de las agnosias y casi siempre es bilateral. Se asocia
a lesiones de la parte posterior del lóbulo parietal izquierdo, el girus supramarginal izquierdo y
el cuerpo calloso o resultado de un daño cerebral difuso como en los estados confusionales
agudos y demencias. Si la manifestación es unilateral corresponde mas a una agnosia táctil
que a una apraxia ideatoria (DeJong, 1992).
Exploración de la apraxia ideatoria:
Evalúelo pidiéndole al sujeto lo siguiente:
TOME ESTA HOJA DE PAPEL, LA DOBLA CON

AMBAS MANOS Y LUEGO LA COLOCA EN EL SUELO
(No repita las instrucciones ni le ayude)
Habilidad para copiar dibujos:
Esta prueba evalúa la integridad de la destreza visoespacial, debiéndose analizar los

errores que se cometen en el dibujo: reproducciones parciales (inatención unilateral),
reiteración de líneas (perseveración motora), omisiones, simplificaciones, pérdidas de las
perspectivas, inadecuada relación entre las partes, cambios en el tamaño y ubicación
desordenada de las partes del dibujo. Por lo general las alteraciones en la integridad
visoespacial que se traduce en la inhabilidad para copiar un dibujo, se debe a lesiones
parietales derechas, aunque también pueden encontrarse en disfunciones parietales izquierdas
especialmente cuando los dibujos tienen omisiones y simplificaciones. En el caso de
perseveraciones de líneas deberá pensarse en lesiones frontales (Cummings, 1985).
63
Exploración de la habilidad para copiar dibujos:
Se le pide al sujeto que copie las figuras que se presentan en el siguiente cuadro, cada una sin
levantar el lápiz y de un tamaño relativamente igual (el examinador dibuja con su dedo el
contorno de las figuras utilizadas como estímulos).
FIGURA #11
Calculia:
Es la habilidad para realizar operaciones matemáticas. La incapacidad para efectuar

cálculos matemáticos se denomina acalculia. La acalculia primaria es debido a una lesión
parietal inferior izquierda (Luria, 1977). Antes de examinar la calculia es necesario evaluar la
habilidad de contar y la comprensión numérica (Coello – Cortéz, 1994).
Exploración de la calculia:
 Habilidad de contar:
Examínela pidiendo al sujeto que cuente:

a. De 1 a 10
b. De 10 a 1
c. Los puntos en la siguiente figura:

FIGURA #12
64
 Comprensión numérica:
a. Presente el cuadro siguiente:

CUADRO #20
3 9 20
2 6 9
Solicítele:
1. Lea todos los números
2. Copie los números de la columna superior
b. Díctele los siguientes números:
10 90 40
Pídale que identifique el número mayor.
 Calculia:
Si la habilidad de contar y comprensión numérica están normales prosiga con el

examen de calculia.
a. Díctele al paciente para que ejecute oralmente y sin límite de tiempo, las siguientes
operaciones matemáticas:
2+3= 10 – 4 =
9x8= 24 – 6 =
9. Formulación dinámica
Una vez completada la información a través de la anamnesis, examen físico –

neurológico, examen mental y de la exploración de las funciones corticales superiores, se
impone interpretar dinámicamente los hechos.
La formulación dinámica se desarrolla iniciándose con la presentación del problema

clínico dentro del contexto de la vida, se continúa con la explicación psicodinámica de los
conflictos y su efecto en el comportamiento del paciente y por último se intenta predecir el
curso de la enfermedad (Perry, Cooper, Mitchels, 1987).
La estructura de la formulación dinámica consta de 4 partes:
1. Resumen del caso:
Incluye una nota condensada del problema central del paciente, identificando los
eventos asociados al desencadenamiento y producción del trastorno, la calidad de las
relaciones interpersonales y las características más sobresalientes de su vida pasada.
65
2. Descripción de los factores no dinámicos:
Se describen aquí los siguientes factores: predisposición genética, retraso mental,

deprivación social, consumo de drogas/alcohol y enfermedades físicas.
3. Explicación psicodinámica de los conflictos centrales:
Se trata de una interpretación, basada en principios psicoanalíticos, de fantasías y

motivaciones inconscientes. Se asume que el ser humano es constantemente influenciado por
pensamientos, deseos y representaciones mentales. Se analizan las experiencias en cada una
de las etapas de su vida haciendo énfasis en las relaciones objétales y se hipotetiza la posible
relación con la conflictiva actual, en el entendido que las complejas funciones psicológicas
pasan a través de una regular secuencia de estadíos (cada una de las cuales teniendo
vulnerabilidades y oportunidades) y que las distorsiones, fijaciones y regresiones que ocurren
en las distintas fases, inciden en el desarrollo de su personalidad y de su trastorno actual.
4. Pronóstico:
En esta sección se hacen deducciones en cuanto al curso que puede tener el trastorno, como
también, las probables manifestaciones de transferencias (positivas o negativas) y formas de
resistencia.
.
10. Diagnóstico Multiaxial:
El diagnóstico clínico es la comprobación de hipótesis planteadas después de analizar

la historia clínica, los síntomas, signos y estudios complementarios. En psiquiatría el
diagnóstico es multiaxial e incluye la categorización de los síndromes clínicos, el nivel de
funcionamiento y la evaluación de los estresores, lo que permite una visión integral (bio – psico
– social) del paciente.
Los modelos de clasificación diagnósticas más utilizados en la actualidad son: La

Décima Revisión de la Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE-10) de la OMS
(1992) y el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition (DSM-IV) de la
Asociación Psiquiátrica Americana (1994).
El diagnóstico multiaxial de acuerdo a la CIE-10 (OMS, 1996) consta de:
EJE I: Se describen todos los trastornos mentales y somáticos que adolezca el paciente.
EJE II: Se evalúa el funcionamiento global del paciente, reportando el nivel de deterioro
provocado por el trastorno y los cambios derivados del tratamiento.
EJE III: Se enumeran los estresores; es decir, los factores ambientales y circunstanciales que
se asocian e la producción del trastorno del paciente.
Por razones didácticas se sugiere el siguiente modelo, que incluye los tres ejes del
CIE-10 (Berganza, 1995):
Eje I a. Síndromes psiquiátricos:
TRASTORNOS DIAGNÓSTICO
CÓDIGO CÓDIGO
PRINCIPALES DIFERENCIAL
1
2
3
66
EJE Ib. Trastornos del personalidad y/o desarrollo y retraso mental (F60 – 69,
F80 – 89, F70 – F79)
CÓDIGO CÓDIGO
EJE Ic. Condiciones médicas no psiquiátricas (A 50 – S 06).
CÓDIGO CÓDIGO
EJE II. Nivel de funcionamiento (Adaptación de la Escala de Evaluación de

Discapacidades de la OMS).
0: Ninguna disfunción 3: Disfunción severa 6: No aplicable

1: Disfunción mínima 4: Disfunción muy severa
2: Disfunción obvia 5: Disfunción máxima
ÁREA DE FUNCIONAMIENTO ESCALA

0 1 2 3 4 5 6
A. CALIDAD PERSONAL Y SUPERVIVENCIA
-
B. FUNCIONAMIENTO/INTERACCIÓN CON LA
FAMILIA
C. FUNCIONAMIENTO EN OTROS DESEMPEÑOS Y
ACTIVIDADES (SOCIALIZAC IÓN)
EJE III: Factores ambientales y circunstanciales (Z 00 – Z 99).
FACTOR CÓDIGO
1
2
3
4
El diagnóstico multiaxial conforme al DSM-IV incluye:
EJE I: Se describen los trastornos psiquiátricos, exceptuando los trastornos de personalidad y

retraso mental.
EJE II: Se describen los trastornos de personalidad y/o retraso mental.
EJE III: Se describen las condiciones médicas generales.
67
EJE IV: Se reportan los estresores ambientales y psicosociales sucedidos en el año que
precede a la evaluación y que potencialmente afecten la salud del paciente, su tratamiento y
pronóstico.
EJE V: Describir el funcionamiento global del paciente, haciendo observaciones sobre los
aspectos psicológicos, sociales y laborales. Se califica de 1 a 100 y se hace en diferentes
períodos para establecer comparaciones: mejor nivel el año anterior y en el momento de la
evaluación actual (al entrar y egresar del hospital).
CUADRO #21:
Escala de Evaluación de la Actividad Global (EEAG)
Actividad satisfactoria en una amplia gama de actividades, nunca parece
100 – 91 superado por los problemas de su vida, es valorado por los demás a causa
de sus abundantes cualidades positivas. Sin síntomas.
Síntomas ausentes o mínimos (p. ej., ligera ansiedad antes de un examen),
buena actividad en todas las áreas, interesado e implicado en una amplia
90 – 81 gama de actividades, socialmente eficaz, generalmente satisfecho de su vida,
sin más preocupaciones o problemas que los cotidianos (p. ej., una discusión
ocasional con miembros de la familia).
Si existen síntomas, son transitorios y constituyen reacciones esperables ante
agentes estresantes psicosociales (p. ej., dificultades para concentrarse
80 – 71 después de una discusión familiar), solo existe una ligera alteración de la
actividad social, laboral o escolar (p. ej., descenso temporal del rendimiento
escolar).
Algunos síntomas leves (p. ej., humor depresivo e insomnio ligero) o alguna
dificultad en la actividad social, laboral o escolar (p. ej., ocasionales ausencias
70 – 61 injustificadas a las escuela o robos dentro de su misma casa), aunque el
funcionamiento esté bastante bien, tiene algunas relaciones interpersonales
significativas.
Síntomas moderados (p. ej., aplanamiento afectivo y lenguaje circunstancial, o
60 – 51 crisis de angustia esporádicas) o dificultades moderadas en la actividad social,
laboral, o escolar (p. ej., pocos amigos, conflictos con los compañeros de
trabajo o escuela).
Síntomas graves (p. ej., ideación suicida, rituales obsesivos graves, pequeños
50 -41 robos en tiendas) o cualquier alteración grave de la actividad social, laboral o
escolar (p. ej. No tiene amigos y no es capaz de conservar un trabajo).
Una alteración de la verificación de la realidad o de la comunicación (p. ej., el
lenguaje es ocasionalmente ilógico, oscuro o irrelevante) o dificultades
mayores en algunas áreas como el trabajo escolar, las relaciones familiares,
40 – 31 el juicio, pensamiento o estado de ánimo (p. ej., la persona deprimida evita los
amigos, abandona la familia y es incapaz de trabajar; el niño golpea con
frecuencia a otros niños más pequeños, es desafiante en casa y deja de
acudir a la escuela).
La conducta está considerablemente influida por las ideas delirantes y
alucinaciones o existe una alteración grave de la comunicación o el juicio (p.
30 – 21 ej., algunas veces es incoherente, actúa de manera claramente inapropiada,
preocupación suicida) o incapacidad para funcionar en casi todas las áreas (p.
ej., se queda en cama todo el día; sin trabajo, hogar o amigos).
Algún peligro de acusar lesiones a otros o asimismo (p. ej., intento de suicidio
sin riesgo probable de muerte; violencia frecuente o excitación maníaca) u
20 – 11 ocasionalmente falla en mantener una higiene personal mínima (p. ej., con
manchas de excrementos) o alteración importante de la comunicación (p. ej.,
muy incoherente o mutista).
Peligro persistente de lesionar gravemente a sÍ mismo o a los demás (p. ej.,
10 – 1 violencia recurrente) o incapacidad persistente para mantener una higiene
personal mínima o intento de suicidio grave con claro riesgo de muerte.
0 Información inadecuada.
68
El siguiente modelo integra los diagnósticos multiaxiales tanto del DSM-IV como del
CIE-10 (Berganza, 1995):
EJE I: Trastornos clínicos y otras condiciones que pueden ser foco de atención
clínica:
CÓDIGO CÓDIGO
DIAGNÓSTICO P* SEVERIDAD DP**
DSM – IV CIE – 10
EJE II: Trastornos de personalidad/retraso mental:
CÓDIGO CÓDIGO
EJE III: Condiciones médicas generales:
CÓDIGO CÓDIGO
EJE IV: Problemas psicosociales y ambientales (marcar y listar):
Con grupo primario de soporte: ____________________________________________

Con ambiente social: ____________________________________________________
Educacional: __________________________________________________________
Ocupacional: __________________________________________________________
Económico: ___________________________________________________________
De vivienda: ___________________________________________________________
De interacción con el sistema legal/crimen: __________________________________
De acceso a los servicios de salud: ________________________________________
Otros:________________________________________________________________
EJE V: Evaluación global y de funcionamiento (Psicológico, social y

ocupacional):
Actual: ____________________________________________Fecha: ____/____/____
Nivel más alto en el último año:____________________________________________
__________________________________________________Fecha: ____/____/____
Otro: ______________________________________________Fecha: ____/____/____
* Diagnóstico provisional ** Diagnóstico principal
69
Plan:
Realizados la formulación psicodinámica y el diagnóstico multiaxial, se establece un

plan de abordaje. Se recomienda que a cada uno de los diagnósticos clínicos psiquiátricos, los
diagnósticos diferenciales, trastornos físicos, los estresores y el nivel de funcionamiento se le
dé la categoría de “problemas a resolver” y por lo tanto se diseñe un plan de acción especifico.
El plan contendrá los siguientes puntos.
1. En un primer momento el abordaje será diagnóstico buscando confirmar o descartar

las hipótesis planteadas: Nuevas entrevistas con el paciente, entrevista con familiares,
visitas domiciliarias, estudio social, pruebas psicológicas, exámenes de laboratorio,
electroencefalograma, potenciales evocados, rayos X, exámenes por imágenes (TAC,
Resonancia Magnética, PET, etc.), interconsultas, etc.
2. En un segundo momento el plan será dirigido al tratamiento de los trastornos

psiquiátricos: Psicoterapia individual, grupal o familiar, farmacoterapia, terapia
electroconvulsiva, terapia ocupacional, hospitalización, controles ambulatorios. En caso de
haber enfermedades físicas tratarlas.
3. Rehabilitación: Se incluye la participación de Hospital de Día, terapia laboral, grupos de

autoayuda como Narcóticos Anónimos, (N.A.) Alcohólicos Anónimos, (A.A.) AL ANON,
Proyecto Victoria, Casa de la Mujer, otros ONG’s (Organismo No Gubernamentales), etc.
4. Prevención: Se puede plantear cambios laborales, incapacidades, consejería genética,

uso de psicofármacos a largo plazo, controles ambulatorios, movilización de agencias de
la comunidad como iglesias, patronatos, grupos juveniles, grupos de autoayuda, ONG’s,
autoridades civiles y militares, etc.). Toma de medidas para prevención del suicidio.
5. Educación: Es importante la enseñanza individual y/o grupal sobre trastornos

psiquiátricos; usos, abusos y efectos secundarios de los medicamentos, y detección de
recaídas. higiene mental, técnicas sencillas de relajación, etc.
70
CAPITULO IV
MARCHA DIAGNOSTICA EN PSIQUIATRIA
1. MODELO MEDICO DE LAS ENFERMEDADES PSIQUIATRICAS:
E
A.
n éste capítulo se propone una marcha diagnóstica siguiendo el modelo médico bajo las
siguientes premisas:
Se reconoce al cerebro y su complejísima estructura como sede anatómica, fisiológica

y bioquímica de la mente.
B. La estructura cerebral es genética y ambientalmente determinada; por lo tanto la

conducta como función cerebral, es producto de ambos factores.
C. La conducta perturbada o inadecuada y cualquier alteración cognitiva o emocional es

producto de una disfunción cerebral.
D. La disfunción cerebral es causada por: factores genéticos, por daños encefálicos

sufridos en cualquier momento de la vida incluyendo el período intrauterino; y por
experiencias vitales traumáticas.
E. Para que exista enfermedad debe cumplir el requisito de la presencia de “un cambio
físico en el organismo” (Mayer – Gross, Slater y Roth, 1974.
F. Consecuentemente la enfermedad psiquiátrica se comporta como cualquier

enfermedad médica. (Alarcon, 2005, Cumming; Mega, 2003; Mayer-Gross, Slater,
Roth, 1974).
La enfermedad psiquiátrica dentro del modelo médico tiene sus antecedentes en

antiguos conceptos hipocráticos –“ …los miedos, gozos, risas, las depresiones, extraños
desvaríos… la enfermedad sagrada (epilepsia) proceden del cerebro”-; de las investigaciones
que se derivaron del surgimiento de los psicofármacos con demostrada efectividad en el
tratamiento de reconocidas enfermedades psiquiátricas dentro de las que se encuentran la
esquizofrenia, otras enfermedades psicóticas, los trastornos de ansiedad, trastornos del humor,
etc.; de fármacos estabilizadores capaces de prevenir los trastorno bipolares; y en las más
recientes investigaciones de la bioquímica cerebral, de la genética de los trastornos mentales y
en los hallazgos en los estudios de imagen cerebral.
Con el conocimiento de los mecanismos de acción de los psicofármacos se comenzó a

vislumbrar las anormalidades neuroquímicas que subyacen en los trastornos psiquiátricos. Se
identificaron alteraciones de neurotrasmisores, receptores y circuitos neuronales (Schulz,
Steimer, 2000). Luego aparecieron evidencias de que los genes jugaban un papel importante
en la trasmisión de estas enfermedades. Para el caso el riesgo de que un gemelo monocigótico
padezca de esquizofrenia es de 59.6% en comparación con 15.2% en el dicigoto y 0.9% de la
población general. (Knowles, Kaufmann, Rieder,(2000)
Las investigaciones también revelaban que los factores genéticos son muchas veces
necesarios pero no suficientes. La trasmisión de la esquizofrenia en gemelos monocigotos que
tienen un genotipo idéntico no es del 100%, por lo que es de considerar también la influencia
de los factores ambientales, en la que puede darse una vulnerabilidad genética por un lado y
las experiencias ambientales negativas, por otro, dentro del concepto “diátesis-estrés”. En otras
palabras, el cerebro, no los genes, es que directamente regula el comportamiento y el cerebro
es producto tanto de los genes como del ambiente que tiene la oportunidad de operar toda la
vida.
71
Recientes avances en neurociencias demuestras mutaciones de genes como causa de

enfermedades neuropsiquiátricas como Alzheimer, Parkinson, Huntington y Wilson; los
estudios de imágenes cerebrales revelan alteraciones estructurales, metabólicas y bioquímicas
de trastornos psiquiátricos que permiten entender mejor su patofisiología.
Progresos en neuropsicología en el campo de la memoria, atención, proceso

visoespacial y lenguaje y su relación con trastornos psiquiátricos y lesiones focales y
degenerativas, proporcionan nuevos elementos para una mejor compresión clínica.
(Cummings, Mega, 2003)
En el caso de los “traumas psicológicos” se propone que sean considerados como

eventos que al suceder en cualquier momento de la vida alteren la plasticidad cerebral dejando
huellas mnésicas cognitivas y afectivas que acompañadas de cambios neuroquímicos
producirán limitaciones o perturbaciones de la capacidad de sentir, pensar o actuar. Los
estresores psicológicos y sociales entonces, se consideran agentes patógenos cerebrales. Es
decir, un evento traumático en la infancia tipo maltrato o abuso generaría un sufrimiento
inmediato y una alteración en el comportamiento a largo plazo. Para que suceda esto último
requiere que el estresor sea capaz de producir cambios neurobiológicos. Se reportan
alteraciones fisiológicas, neuroquímicas, neurohumorales, inmunológicas y neuroanatómicas
en pacientes con Trastorno de Estrés Post-traumático (Van der Kolk, 1997; Bremmer y col.,
1994). De igual manera se esperaría limitaciones en el desarrollo cerebral si hay ausencia de
estímulos afectivos y sociales durante los períodos críticos de la vida del niño.
En la evolución de estas huellas mnésicas nos encontramos que podrán persistir,

mejorar, desparecer o agravarse dependiendo del equipaje de respuestas personal
desarrollado por factores genéticos y por las experiencias de la vida; o pueden ser resueltas
por terapias biológicas y psicológicas. Las intervenciones psicológicas actuarían por una parte,
disminuyendo el estrés de los pacientes al darle la oportunidad de expresar sus
preocupaciones y proporcionándoles una comprensible explicación de sus conflictos; y por la
otra ,esclareciendo y reorganizando sus experiencias pasadas y promoviendo nuevos patrones
de conducta que serán interiorizadas en la medida que se dé un re-aprendizaje y por lo tanto,
se cambien las huellas mnésicas disfuncionales al generar nuevas sinapsis y modificando la
bioquímica cerebral. Bajo estas consideraciones, la re-organización “mental” que sucede a
través de la palabra dentro de la psicoterapia podría tener similitud con la acción de un
psicofármaco. Como diría Kandel (2009): “solo si las palabras producen cambios en el cerebro
de cada uno de los interlocutores, la intervención psicoterapéutica producirá cambios en la
mente de los pacientes”
2. LA SITUACION ACTUAL DE LA NOSOLOGIA PSIQUIATRICA
C on la publicación cada vez mejorada del Manual Diagnóstico y Estadístico de los

Trastornos Mentales (DSM) y de la Clasificación Internacional de las Enfermedades
(CIE), se ha logrado estandarizar los diagnósticos de los trastornos mentales. Antes de
su advenimiento los diagnósticos eran caóticos, cada escuela psiquiátrica contaba con su
propia taxonomía lo que se hacía difícil la comunicación entre los profesionales como también
la investigación científica. Por ejemplo se diagnosticaba dos veces más esquizofrenia en
Estados Unidos de Norteamérica que en Inglaterra. La discrepancia provenía de las diferencias
de los criterios diagnósticos. Otro de los logros de este nuevo movimiento fue la clarificación de
que los trastornos psiquiátricos son comunes y discapacitantes: 5 de las primeras causas de
discapacidad mundial son los trastornos mentales (depresión grave, esquizofrenia, trastorno
bipolar, consumo de alcohol y trastorno obsesivo compulsivo) (Brundtland G. 2000).
La publicación de las nuevas versiones del DSM y CIE con su clasificación

estandarizada y operacionalizada, introduciendo nuevos constructos diagnósticos y sistemas
multiaxiales, han tenido una excelente acogida por la comunidad psiquiátrica. Sin embargo, el
progreso obtenido con los sistemas nosológicos en la comunicación entre los profesionales de
la salud mental, no necesariamente corresponde a una realidad clínica de la enfermedad
(Macher, 1999).
72
Van Praag (1999) llama la atención del “boom” nosológico (“nosologomanìa”) que ha
llevado a muchos profesionales a tomarlo como un instrumento terminado o como una “receta
de cocina” para la realización del diagnóstico clínico, cometiéndose el error de descalificar un
trastorno psiquiátrico al no cumplir con todos los criterios diagnósticos o a considerar finalizado
el diagnóstico cuando lo clasifica y codifica de acuerdo al DSM y al CIE, olvidándose que en
ellas muchos cuadros cínicos no corresponden a la realidad del trabajo directo con pacientes y
no establecen etiologías ni patogenias, piezas esenciales en el diagnóstico médico. Para él
dichos diagnósticos no tienen validez predictiva que se considera una cualidad indispensable
en la taxonomía: un diagnóstico debe ayudar a pronosticar síntomas, causas, curso, resolución
y respuesta al tratamiento.
Van Praag (1999) tomando como paradigma la depresión mayor del DSM IV hace una
crítica a los sistemas nosológicos actuales:
1. Hay una rigidez del sistema y una discrepancia entre el constructo diagnóstico y la
realidad clínica, que genera la necesidad de nuevas categorías. Por ejemplo, con 5 de 9
síntomas del listado oficial del DSM IV se hace el diagnóstico de depresión mayor, pero si
solo tiene 2 a 4, el diagnóstico cambia a trastorno depresivo subsindrómatico, aun cuando
tenga el mismo nivel de sufrimiento y discapacidad.
2. No hay límites precisos entre los síndromes clínicos: la depresión mayor es igual al de la
distimia y la diferencia estriba en la intensidad de los síntomas y la evolución, que no son
criterios sintomatológicos.
3. El hecho que el diagnóstico de depresión mayor está basado en un número de síntomas

indistintos de un listado, conduce a considerar que el diagnóstico abarca muchos
síndromes, y por otro lado, no provee información del tipo de depresión que se está
observando. Bajo éstas condiciones la depresión más que una entidad diagnóstica es una
multiplicidad diagnóstica.
4. No provee información etiológica. La depresión mayor puede estar relacionada con

factores psicosociales, biológicos o relacionados con las condiciones de vida; pero en
otros casos no se demuestran factores precipitantes.
5. La patofisiología de la depresión varía de un paciente a otro: se postula que en la

depresión mayor la disfunción serotoninérgica y el eje hipotálamo-hipófisis-adrenocortical
juega un rol fisiopatológico, sin embargo en muchos pacientes no es comprobable y
también, estas disfunciones se encuentran en otras categorías diagnósticas.
6. Falla en presentar un patrón característico del curso y resolución del cuadro clínico. Unas
veces la depresión mayor presenta un episodio único y otras veces se desarrolla en forma
recurrente. Unos pacientes se recuperan totalmente, mientras otros quedan con síntomas
residuales o los síntomas persisten con igual intensidad en forma crónica.
7. Finalmente no predicen los resultados terapéuticos ya que algunos se recuperan

totalmente, otros responden parcialmente y el resto son refractarios al tratamiento
farmacológico. Las intervenciones psicológicas pueden ayudar a unos y no ser útiles a
otros.
8. Se advierte que el constructo en que se basa la nosología del CIE y DSM es de tipo
descriptivo/fenomenológico y neutral en la posición etiológica. Por otra parte, se maneja el
concepto de “trastorno mental” que aparte de que establece la dicotomía mente-cuerpo,
incluye diferentes definiciones como malestar, descontrol, limitación, incapacidad,
inflexibilidad, irracionalidad, patrón sindromático, desviación estadística y en algunos caso
etiología (Macher, 1999).
Con todo esto podemos decir que los actuales sistemas diagnósticos presentan
deficiencias, por lo tanto deben ser valorados a la luz de la experiencia clínica y en todo caso,
deben ser tomados en cuenta como un eslabón en el proceso diagnóstico.
73
3. MARCHA DIAGNOSTICA EN PSIQUIATRIA DENTRO DEL MODELO

MEDICO:
E
l estudio clínico de un paciente que presenta sintomatología emocional, cognitiva y
del comportamiento requiere del manejo adecuado de la historia clínica psiquiátrica.
A través de ella podremos conocer el inicio y evolución de los síntomas de la
enfermedad, los antecedentes personales y familiares que preceden, condicionan o se
asocian al trastorno del paciente. El examen mental y físico proporciona información de
síntomas y signos que están presentes al momento de la evaluación; y los exámenes de
laboratorio, de gabinete y las pruebas psicológicas, complementan el estudio clínico.
Todos estos datos deben ser analizados y conjuntados para finalmente hacer el
diagnóstico.
En medicina generalmente la marcha diagnóstica se inicia con hallazgos objetivos

como una tumoración, una alteración del ritmo cardíaco o respiratorio; paresia de un
miembro, auscultación de ruidos anormales corporales, fiebre, etc., o con síntomas
asociados a hallazgos positivos en exámenes de laboratorio o gabinete.
En psiquiatría la situación es diferente porque se tiene que trabajar con síntomas

más que con signos; de lo que el paciente dice o hace; de los que nos cuentan de él y de
lo que observamos, y menos de lo que auscultamos, percutimos o palpamos. En todo
caso el examen físico, de laboratorio y gabinete nos orientarían a investigar la co-
morbilidad de una enfermedad física y su relación con los síntomas psicopatológicos.
El profesional de la salud tendrá la oportunidad de evaluar pacientes con

alteraciones del comportamiento, conciencia, atención, orientación, memoria, abstracción,
pensamiento, senso-percepción y afecto. Son frecuentes las consultas por “tristeza”,
“desanimo”, “mareos”, “agresividad”, “bajo rendimiento académico“, “ideas raras”,
“ansiedad”, “insomnio”, “visiones”, “olvidos”, “pérdida de memoria”, “confusión”, “euforia”,
“locura”, etc. Otras veces se encontrará con síntomas somáticos que no hay una
correspondencia con los hallazgos físicos ni con los exámenes de laboratorio. Así tenemos
que los trastornos depresivos y ansiosos se acompañan de síntomas somáticos: dolores
musculares, cefalea, pérdida o ganancia de peso, fatiga, taquicardia, mareos, trastornos
de la digestión, etc. En éste caso las manifestaciones somáticas, forman parte del
síndrome psicopatológico (Campillo, 2005, Reyes-Ticas1984, Reyes-Ticas, 2000).
Con las anteriores consideraciones el clínico para hacer un diagnóstico de un

paciente con manifestaciones mayoritariamente subjetivas tendrá que desarrollar la
marcha diagnóstica conjuntando los síntomas psicopatológicos de acuerdo a disfunciones
cerebrales bajo los siguientes criterios:
I. La marcha diagnóstica debe de iniciarse con la elaboración de un síndrome

que conjunte síntomas y signos.
II. Los síndromes mentales, es decir, los síntomas emocionales, cognitivos y del
comportamiento son manifestaciones de disfunciones cerebrales.
III. Las disfunciones cerebrales que originan los síndromes psiquiátricos están
asociados a alteraciones metabólicas, bioquímicas y estructurales del
cerebro.
IV. Los trastornos mentales se consideran enfermedades psiquiátricas y por lo tanto

se trabajara para dilucidar los factores causales genéticos y adquiridos, sin
olvidar que los factores biológicos y psicosociales suelen estar imbricados.
74
V. La marcha diagnóstica que se propone consta de 7 pasos:
1. Diagnóstico sindromático,
2. Diagnóstico neuroanatómico,
3. Diagnóstico neuroquímico,
4. Diagnóstico psicosocial,
5. Diagnóstico etiológico,
6. Diagnóstico nosográfico y
7. Diagnóstico integral.
CUADRO #21
Primer Paso
Diagnóstico Sindromático
Para elaborar el diagnóstico sindromático se requiere:
A. Conocer la morbilidad psiquiátrica más frecuente de la población para tener presente su

sintomatología al momento de evaluar un paciente. En Honduras (Chirinos y col. 2002), los
cinco trastornos más frecuentes en mayores de 18 años son: depresión mayor (26%),
agorafobia 9.8%), fobia social (7.7%), dependencia al alcohol (7%), trastorno de ansiedad
generalizada (5.7%) y distimia (5%).
B. Conocer los síndromes psiquiátricos prevalentes en atención primaria (O.M.S.: CIE 10

para atención primaria): ver cuadro #2
75
CUADRO #22:
SINDROMES PSIQUIATRICOS
 Síndrome asociado a la conducta

 Demencia
alimentaria,
 Síndrome asociados a las disfunciones
 Delirium
sexuales
 Síndrome hipercinético (déficit de
 Retardo mental
atención con hiperactividad).
 Síndromes asociados al consumo de
 Síndrome asociado al insomnio.
alcohol y drogas.
 Síndromes asociados al humor:  Otros síndromes: conversivos,
depresión y bipolaridad. disociativos, somatomorfos y enuresis.
 Síndromes asociados a los trastornos de
ansiedad.
C. Conocer los síndromes neurológicos más frecuentes en la consulta psiquiátrica:
CUADRO #23:
SÍNDROMES NEUROLÓGICOS
 Síndrome convulsivo,
 Síndrome cefalálgico,
 Síndrome parkinsoniano
 Síndrome discínético.
D. Elaborar el síndrome tomando como eje las quejas (síntomas principales) de los pacientes
y luego conjuntarlos con los otros síntomas y signos que del historial clínico. Se aclara que
término síndrome no necesariamente reúne los criterios de los trastornos de acuerdo a las
clasificaciones del DSM y CIE (ver cuadro N° 4):
CUADRO #24:
DESCRIPCIÓN DE SÍNDROMES
QUEJAS – SÍNTOMAS
SÍNTOMAS ASOCIADOS SÍNDROME
PRINCIPALES
SÍNDROMES RELACIONADOS CON LA ANSIEDAD
Preocupaciones excesivas,
Falta de concentración,
Inquietud o impaciencia,
Irritabilidad,
“Ansiedad”
Cefalea tensional,
“Angustia” SINDROME GENERAL DE
Incapacidad para relajarse,
“Nerviosismo” ANSIEDAD (S.A.G.).
Temblores,
“Temor”
Mareos y
Sudoración – taquicardia –
sequedad de boca – molestias
gastrointestinales.
Si presenta el S.A.G. asociado a
“Miedos” temores irracionales severos a SÍNDROME FÓBICO.
situaciones que tratan de evitar.
76
SÍNDROMES RELACIONADOS CON LA ANSIEDAD
Presenta S.A.G. en forma de

“Ataques de angustia o de
ataques o crisis inexplicables SÍNDROME DE PÁNICO.
miedo”
que duran minutos.
“Múltiples síntomas
Presenta S.A.G. en forma SÍNDROME DE ANSIEDAD
tensiónales (ansiedad) e
continúa por muchos meses. GENERALIZADA.
insomnio”
Presenta S.A.G.
“Síntomas de ansiedad y SÍNDROME MIXTO
simultáneamente con síntomas
de depresión” ANSIOSO – DEPRESIVO.
depresivos.
Muchos síntomas orgánicos sin
explicación médica,
“Consultas médicas
Exageradamente preocupados SÍNDROME
frecuentes con hallazgo
por pensar tener una SOMATOMORFO
negativos”.
enfermedad sería
(hipocondriasis).
SÍNDROMES AFECTIVOS
Tristeza,
“Depresión” Anhedonia,
SINDROME DEPRESIVO.
“Ánimo bajado” Disminución / aumento apetito.
Disminución / aumento de peso.
Hiperactividad,
Verborrea,
Euforia,
“Conducta acelerada” SÍNDROME MANIACAL
Agresividad,
Ideas de Grandeza,
Insomnio severo.
SÍNDROMES ORGÁNICOS CON MANIFESTACIONES PSIQUIÁTRICAS
Evolución aguda
Cambios en el estado de
consciencia,
SÍNDROME DELIRIOSO,
“Confundido – ido – Confusión,
SÍNDROME CONFUSIONAL
desorientado” Desorientación,
AGUDO O DELIRIUM.
Inatención – distractibilidad,
Agitación o inhibición,
Alucinaciones (más visuales).
Presenta disminución
progresiva de la memoria y de
su capacidad de abstracción y
“Perdida de la memoria y juicio,
descuido en el aseo Pérdida de la capacidad de SÍNDROME DEMENCIAL
personal”. hacer tareas diarias,
Descuido de su arreglo e
higiene personal,
Cambios de comportamiento.
77
SÍNDROMES RELACIONADOS CON EL USO Y ABUSO DE ALCOHOL Y SUSTANCIAS PSICOTROPAS
Deseo o compulsión a consumir

la substancia,
Pérdida de la capacidad de
controlar el consumo,
Presencia de síndrome de
“Consumo de bebidas SÍNDROME DE
abstinencia si reduce o
alcohólicos o drogas”. DEPENDENCIA
suspende la substancia,
Aumento progresivo de la
cantidad de la substancia,
Resistencia a dejarla a pesar de
las consecuencias dañinas.
Al disminuir o suspender el
consumo de las substancias
presenta:
Ansiedad – insomnio –
“Nervios alterados al dejar
pesadillas, SÍNDROME DE
de consumir alcohol o
Temblor – sudoración, ABSTINENCIA
drogas”.
Alucinaciones,
Ideas delirantes de daño,
Desorientación y
Convulsiones.
SÍNDROMES NEUROLÓGICOS
Movimientos tónicos y/o

clónicos involuntarios,
Con o sin pérdida de la
consciencia,
“Ataques”
Con o sin mordedura de la SÍNDROME CONVULSIVO
“Convulsiones”
lengua, relajación de esfínteres,
Con o sin confusión al
despertarse,
Asociado o no a conflictos.
Movimientos de la boca y
lengua,
Gestos,
“Movimientos Movimientos de hombros,
SÍNDROME DISCINETICO
involuntarios” Movimientos de brazos y
piernas,
Movimientos del tronco,
Tics.
Temblores
Fascie “en mascara,
SÍNDROME
“Temblores Sialorrea,
PARKINSONIANO
Movimientos lentos,
Hipertonía muscular.
78
OTROS SÍNDROMES PSIQUIÁTRICOS
Escucha voces o tiene visiones,

Cree que le quieren hacer daño
“Alucinaciones y/o
o lo persiguen,
creencias extrañas (ideas SÍNDROME PSICÓTICO
Comportamiento extravagante,
delirantes)”.
Lenguaje desorganizado,
Cambios emocionales bruscos.
Mutismo,
Movimientos estereotipados,
Posturamiento – Catalepsia,
“No habla ni se mueve” Flexibilidad cerea,
SÍNDROME CATATONICO
“A veces se agita” Estupor o excitación,
Negativismo,
Obediencia automática,
Ecolalia – Ecopraxia.
Inatención,
Exagerada inquietud motora,
SÍNDROME
“Inquieto, impulsivo y no Impulsividad,
HIPERCINETICO / DÉFICIT
presta atención” Problemas disciplinarios,
DE ATENCIÓN
No completan las tareas,
Bajo rendimiento escolar.
E. En caso que le sea difícil conjuntar la sintomatología en síndromes puede

auxiliarse de test de PRIME-MD (Ver anexo), que explora los síndromes psiquiátricos más
frecuentes en atención primaria; o de los manuales del CIE y el DSM, recomendando leer
primero el índice donde aparecen todos los trastornos, de lo contario entrará a un laberinto
al tratar de ubicar los síntomas en los 400 trastornos que allí se describe. Por ejemplo, si
un paciente presenta síntomas de ansiedad se consultará el índice para localizar el
capítulo de “Trastornos de ansiedad” (DSM IV) o en el F40-F48 (CIE 10). SI manifiesta
síntomas depresivos buscara en el índice el capítulo “Trastornos del humor” (DSM IV) o en
F30-F39 (CIE-10). En el caso de encontrar síntomas demenciales dirigirse a “Trastornos
por delirium, demencia, amnésico y otros trastornos cognitivos” (DSM-IV) o en F00-F09
(CIE-10), etc.
F.Una vez realizado el diagnóstico sindromático incluir el tipo de evolución:

 Aguda:
 Crónica
 Crónica episódica, recurrente o cíclica
 Crónica continua
 Crónica intermitente o en crisis.
79
Segundo Paso:
Diagnóstico neuroanatómico:
E n el modelo médico los síndromes psiquiátricos son manifestaciones de disfunciones

cerebrales en la que se presentan alteraciones de sistemas y circuitos (Cummings,
Mega, 2003; Ayuso, 1988; Reyes-Ticas, 2005; Nutt, Rickels, Stein, 2002; Shiloh, Nutt,
Weizman, 1999; Medina M.T. y col. 2001).
En este paso de “diagnóstico neuroanatómico” el estudiante debe de localizar la posible

disfunción cerebral que genera el síndrome clínico, recordando que los síntomas son expresión
del mal funcionamiento de determinadas áreas del cerebro. Aunque el presente Manual en el
examen mental y funciones corticales superiores ubica síntomas y síndromes de acuerdo al
área cerebral que le corresponde, se recomienda hacer una revisión funcional de cerebro en
textos de neuropsiquiatría (Cumming, Mega, 2003; Charney, Nestler. 2004) y de neurología.
Presentamos las estructuras cerebrales con sus respectivos síndromes:
A. Sistema límbico. Existen evidencias de disfunción del sistema límbico (limbopatía) en:
1. Síndrome depresivo.
2. Síndrome Maniacal.
3. Síntomas “positivos” de esquizofrenia: (alucinaciones, ideas delirantes, pensamiento

incoherente y comportamiento extravagante).
4. Síndrome amnésico.
B. Región prefrontal.
1. Síndrome de retardo mental.
2. Síndrome obsesivo.
3. Síndrome por déficit de atención.
4. Síntomas “negativos” de la esquizofrenia: (afecto aplanado, abulia, anhedonia, alogia,

pobreza del pensamiento) asociado a disfunción frontal medial.
5. Síndrome conductual asociado a disfunción de la corteza orbitofrontal: que incluye

desinhibición conductual, impulsividad, pobreza de juicio, irritabilidad, labilidad emocional, falta
de higiene y cuidado personal.
6. Síndrome cognitivo asociado a disfunción frontal dorsolateral: caracterizado por baja

capacidad de abstracción, pobre capacidad para desarrollar estrategias para resolver
problemas complejos dificultad para recordar hechos recientes (memoria de trabajo) y remotos.
Incapacidad para generar lista de palabras (Pruebas: que diga el mayor número de palabras en
un minuto: normal 18/minuto; anormal menos de 12/minuto. Numero de palabras que empiecen
con “A”: normal: 15/minuto, normal; anormal menos de 12/minuto) entre otros.
7. Síndrome catatónico.
8. Síntomas de perseveración: (palabras, tareas, respuestas verbales, dibujos, etc.).
80
C. Lóbulo temporal:
1. Síndrome caracterizado por: aumento o desviación de la conducta sexual u oral.,

trastornos amnésicos, irritabilidad/agresividad, anomia, amusia, agnosia auditiva,
alucinaciones, movimientos estereotipados.
2. Psicosis esquizofreniforme:
D. Lóbulo parietal:
1. Lóbulo parietal izquierdo: síndrome en la que se puede presentar alexia, agrafia,

acalculia, apraxia ideomotriz, agnosia digital, desorientación espacial corporal
2. Lóbulo parietal derecho: síndrome en la que puede encontrarse apraxia constrictiva u

para vestirse, anosognosia, inatención unilateral del espacio izquierdo y desorientación
espacial
E. Lóbulo occipital:
1. El síndrome por disfunción del lóbulo occipital se acompaña de alucinaciones visuales,

trastorno de la percepción de colores, atención visual disminuida, disminución en la
velocidad de la lectura, hemianopsia y dificultad para reconocer figuras escondidas o
superpuestas.
F. Cerebral difuso o multifocal:
1. Síndrome psicótico independiente de la causa involucra principalmente el sistema

límbico y sus conexiones con los ´lóbulos temporales, frontales, ganglios basales y tálamo.
2. Circuito tálamo-cortical prefrontal-ganglios basales: síndrome de agitación psicomotriz.
3. El síndrome demencial dependiendo de la causa y evolución involucra el cerebro (por

atrofia) en forma focal, multifocal o difusa involucrando principalmente regiones
prefrontales, temporales, parietales, estructuras límbicas y ganglios basales.
4. El síndrome por delirium afecta las mismas estructuras que la demencia pero en forma
aguda y difusa (Cumming, Mega, 2003).
G. Amígdala, locus ceruleus y los circuitos noradrenérgicos y serotoninérgicos:
1. Síndrome general de ansiedad: contribuyen las siguientes áreas cerebrales: la amígdala

como punto central coordinando la respuesta autonómica y del comportamiento con las
siguientes estructuras: Locus ceruleus (aumenta la liberación de noradrenalina
incrementando la presión arterial, la frecuencia cardiaca, sudoración, piloerección y
dilatación pupilar. Su conexión con el núcleo paraventricular del hipotálamo da lugar a la
liberación de neuropéptidos y adrenocorticoides como respuesta hormonal).Striatum
(activación musculo-esquelética).Núcleo parabranquial: Aumento de la frecuencia
respiratoria. Núcleo lateral hipotalámico (activa el sistema nervioso autónomo).Región
periacueductal (comportamiento defensivo y postura de “congelamiento”).Núcleo dorsal
del vago(Activación del sistema parasimpático , incrementando la frecuencia urinaria y
defecatoria y dando lugar a bradicardia e inflamación gastrointestinal).Núcleo trigémino y
facial motor (produce expresión facial de ansiedad).
2. Síndrome de ansiedad con síntomas obsesivo-compusivos: además del locus

ceruleus y amígdala, están comprometidas las regiones prefrontales (obsesiones) y
ganglios basales (compulsiones).
81
H. Ganglios basales:
1. Síndrome parkinsoniano:
2. Síndrome discínético:
I. Regiones cerebrales en relación a epilepsia:
1. Síndrome convulsivo epiléptico: (recuérdese que no toda convulsión corresponde a una

epilepsia), con signos motores generalizados afectan los lóbulos frontales bilateralmente.
2. Síndrome convulsivo epiléptico con signos motores parciales: el foco irritativo se

ubica en la región frontal contralateral.
3. Síndrome epiléptico del lóbulo temporal: (recuerde no todas las epilepsias cursan con
convulsiones) en la que pueden presentarse alucinaciones, ilusiones, ensoñaciones,
automatismos, lenguaje inteligible, alteración de la conciencia y al recuperarse tiene
amnesia de lo ocurrido. Crisis de pánico, “dejá vú” y “jamais vú”.
4. Síndrome epiléptico de lóbulo parietal: parestesias, sensaciones de alteraciones del

esquema corporal, desorientación espacial, vértigos, entre otros.
5. Síndrome epiléptico del lóbulo occipital: Alucinaciones e ilusiones visuales

(macrópsias, micrópsias, dismegalópsias) y desviaciones oculógiras.
J. Núcleo accumbens:
1. Síndrome de dependencia al alcohol y otras substancias.
CUADRO #25
SINDROMES NEUROPSIQUIATRICOS Y LA RELACION CON DISFUNCIONES
CEREBRALES
Diagnóstico sindromático Diagnóstico neuroanatómico
1. Síndrome general de depresión. Sistema límbico y los circuitos:
mesocorticales, limbicotemporal-amígdala,
cortico-ganglios basales y proyecciones
serotoninérgicas orbitofrontales.
2. Síndrome maníaco. Sistema límbico, regiones orbitofrontales y
temporales.
3. Síndrome general de ansiedad. Amígdala, locus ceruleus y conexiones.
4. Síndrome obsesivo compulsivo. Regiones prefrontales y ganglios basales,
locus ceruleus, amígdala y conexiones.
5. Síndrome psicótico. Sistema límbico, regiones prefrontales,
lóbulos temporales, tálamo y ganglios.
6. Síndrome esquizofreniforme con Sistema límbico y regiones prefrontales.
síntomas “positivos” y “negativos”.
7. Síndrome demencial. Regiones prefrontales, temporales, parietales,
sistema límbico y ganglios basales.
8. Síndrome por retraso mental. Región prefrontal.
9. Síndrome amnésico. Circuito de Papez (hipocampo, fornix, cuerpos
mamilares del hipotálamo, tracto
mamilotalámico, núcleo medial talámico).
10. Síndrome por delirium (síndrome Cerebral difusa afectando regiones
confusional agudo). prefrontales, al temporales, parietales,
sistema límbico y ganglios basales.
82
11. Síndrome de dependencia al alcohol y Núcleo accumbens.

otras substancias.
12. Síndrome por agitación psicomotriz. Circuito tálamo-cortical prefrontal-ganglios
basales.
13. Síndrome parkinsónico. Ganglios basales.
14. Síndrome epiléptico. Dependerá del foco irritativo inicial:
centroencefálica, región frontal, temporal,
parietal, occipital.
Tercer Paso:
Diagnóstico Neuroquímico:
L os síntomas mentales son producto de alteraciones en los neurotransmisores, receptores y

segundos y terceros mensajeros. Por ello el clínico antes de prescribir un psicofármaco
debe de haber realizado una hipótesis de la alteración neuroquímica del síndrome.
Diagnóstico neuroquímico para los siguientes síndromes:
 Síndrome ansioso: Aumento de la Noradrenalina y adrenalina, Disminución del ácido

gama amino butírico (GABA), desregulación de la serotonina, aumento del factor
liberador de la corticotropina.
 Síndrome depresivo: Disminución de serotonina, disminución de norepinefrina y

disminución de la dopamina.
 Síndrome maniacal: Aumento de la dopamina y norepinefrina.
 Síndrome por déficit de atención: Disminución de dopamina, aumento de

norepinefrina.
 Síndrome psicótico: Aumento de dopamina.
 Síndrome demencial: Disminución de acetilcolina.
 Síndrome amnésico: Disminución de acetilcolina.
 Síndrome parkinsónico: Disminución de dopamina.
 Síndrome discinético: Aumento de dopamina, disminución del GABA.
 Síndrome agitación psicomotriz: Aumento de ácido glutámico, aumento de

dopamina, aumento de norepinefrina.
 Síndrome epiléptico: Aumento de acetilcolina, de ácido glutámico y disminución de

GABA.
 Síndrome de dependencia a substancias: disminución de dopamina.
 Síndrome delirioso o delirium: Aumento de noradrenalina, dopamina y acido

glutámico.
83
Cuarto Paso:
Diagnóstico Psicosocial:
L
os factores psicosociales o mejor dicho los estresores psicosociales tienen una
importancia esencial en la etiopatogenia de los trastornos psiquiátricos ya que pueden
estar presentes como causante, desencadenante, agravante o que perpetué el
trastorno psiquiátrico.
Una vez ubicada la alteración neuroanatómica e identificar los posibles

neurotransmisores afectados, se procede a identificar los factores psicosociales que
intervienen en los trastornos. En la historia clínica encontrara toda la información para el
diagnóstico psicosocial:
 Conflictos familiares,
 Conflictos de pareja,
 Conflictos sexuales,
 Problemas económicos,
 Problemas laborales,
 Problemas académicos,
 Problemas de salud,
 Conflictos legales,
 Maltrato,
 Abuso sexual,
 Pérdida de la salud,
 Muerte de personas allegadas,
 Enfermedad de personas allegadas y
 Otros
Quinto Paso:
Diagnóstico Etiológico:
E
1.
l clínico deberá plantearse hipótesis etiológica para cada uno de los síndromes,
evaluando cada uno de los factores causales que presentamos a continuación:
Predisposición genética (Presencia de antecedentes familiares),
2. Factores psicosociales (Presencia de antecedentes y conflictos que causan,

precipitan, agravan o mantienen el trastorno psiquiátrico),
84
3. Enfermedades metabólicas/endocrinas: Insuficiencia hepática y renal, diabetes,

híper o hipotiroidismo, híper o hipo paratiroidismo, anemia,
4. Enfermedades cardiovasculares (hipertensión, cardiopatías, arterioesclerosis,

insuficiencia vascular cerebral),
5. Traumatismo craneoencefálico,
6. Causas tóxicas: envenenamiento,
7. Abuso, dependencia o abstinencia a drogas y/o alcohol,
8. Causa medicamentosa: efectos secundarios, intolerancia, interacciones, abuso o

suspensión brusca,
9. Enfermedades cerebrales degenerativas: Enfermedad de Párkinson, Enfermedad de

Huntington, Alzheimer,
10. Causas infecciosas: Parasitarias (cisticercosis), por hongos, meningitis bacterianas,

abscesos, encefalitis virales,
11. Neoplásicas: Primarias o metastásicas cerebrales y
12. Otras.
Sexto Paso:
Diagnóstico Nosográfico:
P ara fines estadísticos y de comunicación se procede a establecer la categoría

diagnóstica con su respectivo código de acuerdo a las clasificaciones vigentes del CIE
y DSM.
Séptimo Paso:
Diagnóstico Integral:
R
esume los elementos antes considerados, especialmente haciendo hincapié en los
diagnósticos diferenciales, problemas específicos, plan de abordaje diagnóstico que
incluye nuevas entrevistas personales y familiares, clinimetría, exámenes de laboratorio
y de gabinete. En éste apartado se puede incluir el plan terapéutico basado en las
hipótesis neuroquímicas, psicosociales y etiológicas. Es fundamental que en este apartado se
consignen la bibliografía consultada para el estudio del caso.
85
Para mejor ilustración tomaremos un En cuanto al síndrome depresivo se

caso clínico: pueden identificar los siguientes síntomas
que aparecen marcados con una (x)
Zeni es una paciente de 38 años de edad
quien a raíz de la muerte de su esposo Síndrome general de depresión
acaecida hace un año presenta Síntomas emocionales y cognitivos:
desanimo, decaimiento, falta de apetito, - Estado de ánimo bajo tristeza (X),
disminución de peso, dificultad para - Pérdida interés – capacidad disfrutar,
conciliar el sueño, tristeza e irritabilidad. - Baja autoestima o culpabilidad (X),
Estos síntomas fueron intensos los dos - Falta de concentración (X),
primeros meses pero luego disminuyeron - Pesimismo(X) y
considerablemente. De tres meses a la - Pensamientos de muerte (X)
fecha la sintomatología se agrava de tal Síntomas somáticos:
manera que ha dejado de trabajar en su - Insomnio(X) o hipersomnio,
negocio, no logra concentrarse y - Disminución (X) o aumento del apetito,
manifiesta deseo de morirse. Desde hace - Disminución (X) o aumento de peso,
dos meses presenta “crisis de nervios” - Astenia o pérdida de energía y
caracterizados por desesperación, ahogo, - Disminución de la libido.
opresión en el pecho, palpitaciones del Síntomas conductuales:
corazón muy intensas, sudoración, - Inquietud o enlentecimiento de los
temblor, y miedo a morirse de un “paro movimientos o al hablar,
cardíaco”. Las crisis se presentan - Intentos de suicidio y
diariamente sin causa aparente y en dos - Bajo rendimiento laboral o académico(X).
ocasiones en un servicio de emergencia de Tipo de evolución: Aguda: primer episodio
un hospital privado, siendo las
evaluaciones médicas normales, El segundo síntoma que sobresale es el de
incluyendo los electrocardiogramas. “crisis de nervios” o crisis de ansiedad por
Antecedentes personales nada lo que procede identificar los síntomas
contribuyente. En los antecedentes correspondientes al síndrome de ansiedad
familiares se encuentra que su madre y que aparecen marcados con una (X):
dos hermanas están siendo tratadas por
“nervios” y un hermano es alcohólico. El Síndrome general de ansiedad:
examen físico reporta una T.A. de 120/75 Síntomas cognitivos:
mm Hg, F.C.: 90 por minuto, F.R.: 38 por - Preocupación excesiva/presunción de
minuto. En el resto del examen físico solo que algo grave puede sucederle (X)
revela discreto crecimiento tiroideo y - Temores (X)
leve temblor fino en ambas manos. El - Dificultad concentrarse/ memorizar y/u olvidos
examen mental revela facies depresivas, Síntomas conductuales:
llanto frecuente, ideas de minusvalía, - Nerviosismo,
mucho pesimismo en poder recuperar su - Inquietud motora
negocio miedo a que en cualquier - Sobresaltos
momento vuelva a tener las crisis. No - Irritabilidad
hay alucinaciones ni ideas delirantes. Síntomas somáticos:
- Dolor de cabeza de predominio occipital
Como primer paso para el diagnóstico - Dolorimiento o tensión muscular difusa
sindromático es ordenar los síntomas - Opresión precordial (X)
tomando como hilos conductores a dos - Ahogo (X)
síntomas predominantes del área de la - Palpitaciones precordiales/Taquicardia (X)
afectividad: “tristeza” y “crisis de - Molestias digestivas: disfagia, nauseas,
nervios”. meteorismo, diarrea dolores abdominales
- Dificultad para conciliar el sueño (X)
Para el primero se conforma el síndrome - Mareos
depresivo y para el segundo el síndrome - Sudoración (X)
- Temblor (X)
ansioso tipo crisis de pánico.
Tipo de evolución: aguda y en crisis.
Con estas características clínicas se hace el

diagnóstico “síndrome ansioso tipo ataques
de pánico”
86
Diagnóstico Neuroanatómico del Síndrome General de Ansiedad y de Depresión.

Figura #13
Figura #14:
87
Diagnóstico Neuroquímico del Síndrome General de Ansiedad y Depresión:
Síndrome ansioso: Aumento de la Noradrenalina y adrenalina, Disminución del ácido gama

amino butírico (GABA), desregulación de la serotonina, aumento del factor liberador de la
corticotropina. Síndrome depresivo: Disminución de serotonina, disminución de norepinefrina y
disminución de la dopamina.
Diagnóstico Psicosocial:
Muerte de personas allegadas (“Muerte de su esposo”)
Diagnóstico Etiológico:
- Predisposición genética  “madre y dos hermanas están siendo tratadas
por “nervios” y un hermano es alcohólico”,
- Factores psicosociales  Muerte de personas allegadas,
- Enfermedades metabólicas/endocrinas  “discreto crecimiento tiroideo y
leve temblor fino en ambas manos”.
Diagnóstico Nosográfico:
F06.3  Trastornos del humor (afectivos) orgánicos: Trastorno caracterizado por

depresión del estado de ánimo, disminución de la vitalidad y de la actividad. Puede también
estar presente cualquier otro de los rasgos característicos de episodio depresivo. El único
criterio para la inclusión de este estado en la sección orgánica es una presunta relación causal
directa con un trastorno cerebral o somático, cuya presencia deberá ser demostrada con
independencia, por ejemplo, por medio de una adecuada exploración clínica y complementaria
o deducida a partir de una adecuada información ananmésica. El síndrome depresivo deberá ser
la consecuencia del presunto factor orgánico y no ser la expresión de la respuesta emocional al
conocimiento de la presencia del mismo o a las consecuencias de los síntomas de un trastorno
cerebral concomitante.
+
F06.4  Trastorno de ansiedad orgánico: Cuadro caracterizado por los rasgos esenciales
de un trastorno de ansiedad generalizada (F41.1), de trastorno de pánico (F41.0) o por una
combinación de ambos, pero que se presenta como consecuencia de un trastorno orgánico
capaz de producir una disfunción cerebral (epilepsia del lóbulo temporal, tirotoxicosis o
feocromocitoma).
Vrs
88
F32.1 Episodio depresivo moderado: Trastorno caracterizado por depresión del estado de
ánimo, disminución de la vitalidad y de la actividad. Puede también estar presente cualquier
otro de los rasgos característicos de episodio depresivo. El único criterio para la inclusión de
este estado en la sección orgánica es una presunta relación causal directa con un trastorno
cerebral o somático, cuya presencia deberá ser demostrada con independencia, por ejemplo,
por medio de una adecuada exploración clínica y complementaria o deducida a partir de una
adecuada información ananmésica. El síndrome depresivo deberá ser la consecuencia del
presunto factor orgánico y no ser la expresión de la respuesta emocional al conocimiento de la
presencia del mismo o a las consecuencias de los síntomas de un trastorno cerebral
concomitante.
En los episodios depresivos típicos el enfermo que las padece sufre un humor depresivo, una
pérdida de la capacidad de interesarse y disfrutar de las cosas, una disminución de su vitalidad
que lleva a una reducción de su nivel de actividad y a un cansancio exagerado, que aparece
incluso tras un esfuerzo mínimo. También son manifestaciones de los episodios depresivos:
a) La disminución de la atención y concentración.

b) La pérdida de la confianza en sí mismo y sentimientos de inferioridad.
c) Las ideas de culpa y de ser inútil (incluso en las episodios leves).
d) Una perspectiva sombría del futuro.
e) Los pensamientos y actos suicidas o de autoagresiones.
f) Los trastornos del sueño.
g) La pérdida del apetito.
Deben estar presentes al menos dos de los tres síntomas más típicos descritos para episodio
depresivo leve, así como al menos tres (y preferiblemente cuatro) de los demás síntomas. Es
probable que varios de los síntomas se presenten en grado intenso, aunque esto no es esencial
si son muchos los síntomas presentes. El episodio depresivo debe durar al menos dos semanas.
Un enfermo con un episodio depresivo moderado suele tener grandes dificultades para
poder continuar desarrollando su actividad social, laboral o doméstica.
+
F41.0 Trastorno de pánico (ansiedad paroxística episódica): Su característica esencial
es la presencia de crisis recurrentes de ansiedad grave (pánico) no limitadas a ninguna
situación o conjunto de circunstancias particulares. Son por tanto imprevisibles. Como en otros
trastornos de ansiedad, los síntomas predominantes varían de un caso a otro, pero es frecuente
la aparición repentina de palpitaciones, dolor precordial, sensación de asfixia, mareo o vértigo y
sensación de irrealidad (despersonalización o desrealización). Casi constantemente hay un
temor secundario a morirse, a perder el control o a enloquecer. Cada crisis suele durar sólo
unos minutos, pero también puede persistir más tiempo. Tanto la frecuencia como el curso del
trastorno, que predomina en mujeres, son bastante variables. A menudo el miedo y los
síntomas vegetativos del ataque van creciendo de tal manera que los que los padecen terminan
por salir, escapar, de donde se encuentran. Si esto tiene lugar en una situación concreta, por
ejemplo, en un autobús o en una multitud, como consecuencia el enfermo puede en el futuro
tratar de evitar esa situación.
Del mismo modo, frecuentes e imprevisibles ataques de pánico llevan a tener miedo a estar
sólo o a ir a sitios públicos. Un ataque de pánico a menudo se sigue de un miedo persistente a
tener otro ataque de pánico.
Para un diagnóstico definitivo deben de presentarse varios ataques graves de ansiedad

vegetativa al menos durante el período de un mes:
a) En circunstancias en las que no hay un peligro objetivo.
b) No deben presentarse sólo en situaciones conocidas o previsibles.
c) En el período entre las crisis el individuo debe además estar relativamente libre de ansiedad
aunque es frecuente la ansiedad anticipatoria leve.
89
Diagnóstico Integral: Ver descripción abajo.
Síndrome General de Ansiedad (A) y Depresión (D)
A: Sistema límbico, amígdala, ganglios basales, región prefrontal.

D: Amígdala y Locus ceruleus.
A: ↑NAD y AD, ↓ GABA, Desregulación 5HT, ↑ Factor liberador de Corticotropina.

D: ↓ 5HT, NAD y Dopamina.
Muerte de personas allegadas
Predisposición genética, factores psicosociales y enfermedades metabólicas

endocrinas.
F 06.3 + F06.4 vrs F32.1 + F41.0
Paso 7. Diagnóstico Integral: Mujer de 38 años con historia de síndrome depresivo iniciado
con duelo al morir su esposo y agravado de 3 meses a la fecha y un síndrome ansioso con
crisis de angustia de dos meses de evolución. Examen físico con taquicardia, leve temblor y
bocio. Familiares con antecedente de depresión, trastorno de ansiedad y alcoholismo. Con
estos datos es obligatorio investigar primero un Hipertiroidismo que puede cursar con
sintomatología depresiva, crisis de pánico, bocio y temblor (Medicina Interna, Hales y cols.
DSM-IV Tratado de Psiquiatría, Tomo I, 3ª. Edición 2001), Por otro lado ha presentado
problemas del apetito y disminución de peso por lo que deberá practicarse un hemograma,
glicemia, creatinina, NNP, TSO, TSGP y medición de nivel de vitamina B12 para investigar
enfermedades metabólicas asociadas (Medicina interna Hales y cols. DSM-IV Tratado de
Psiquiatría, Tomo I, 3ª. Edición 2001). Por las crisis de pánico deberá hacerse el protocolo de
exámenes que incluyen: electrocardiograma, ultrasonido cardíaco, E.E.G, T3, T4, TSH.
Glicemia, calcio, fósforo, y glicemia. Es muy conocido que las crisis de pánico pueden aparecer
hipertiroidismo, hiperparatiroidismo, epilepsia del lóbulo temporal, cardiopatías con arritmia,
prolapso de la válvula mitral (Crowe en 1985 reportó crisis de pánico en el 50 %), enfermedad
coronaria e hipoglicemia entre otras (Hales y cols. DSM-IV Tratado de Psiquiatría, Tomo I, 3ª.
Edición 2001, Reyes-Ticas: Trastornos de Ansiedad, 2005, Reyes-Ticas Psiquiatría Biológica
Latinoamericana, Tomo 1, 1993)). Una vez descartados que los trastornos psiquiátricos son
secundarios a enfermedades médicas generales se plantearan otras hipótesis diagnósticas
tomando en cuenta los siguientes factores: Se tiene el antecedente de madre depresiva y
hermanos con historia de ansiedad y alcoholismo. Esto podría ser indicativa de la existencia
una predisposición genética del trastorno comórbido Depresión Mayor-Trastorno de Pánico,
Trastorno de Ansiedad Generalizada y del Alcoholismo dentro de la familia. Me explico: El 70%
de pacientes con depresión presentan síntomas de ansiedad, el 29% de pacientes con
depresión tienen historia de ataques de pánico y el 71 % de pacientes con ataques de pánico
sufrirán de episodios depresivos. Se registra una mayor prevalencia de depresión y ataques de
pánico en la familia de los probandos, afectados por depresión y ataques de pánico que en los
controles (Ayuso. Trastornos de angustia1988).Existe relación entre depresión y trastorno de
pánico con alcoholismo: Ziedonis y Brady (Clínicas Médicas de Norteamérica, Vol. 4, 1997)
encontró que el 32 % de individuos con depresión tienen antecedente de alcoholismo y el 28%
90
de pacientes con trastorno de pánico tienen historia de alcoholismo (Reyes-Ticas: Trastornos

de Ansiedad, 2005). Por otro lado existe un factor neuroquímico común entre el trastorno de
pánico, depresión y alcoholismo y es la disfunción serotoninérgica. Es conocida la efectividad
de los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina para los dos primeros. En el caso de
alcoholismo, Heinz y cols. (Am J Psychiatry, 155:11, Nov. 1998) reportaron disfunción
serotoninérgica en la predisposición a la dependencia alcohólica y una disminución de los
niveles de serotonina en los núcleos del rafé en pacientes alcohólicos.
Mientras se realizan los estudios arriba señalados se podrá considerar el inicio de

benzodiacepinas de alta potencia (en caso de necesitar EEG iniciarlos después de haberlo
realizado) simultáneamente con inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina, para el
manejo de la Depresión Mayor comórbida con Trastorno de Pánico (APA, DSM-IV. Manual
diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, 1995, Reyes-Ticas: Trastornos de
Ansiedad: guía práctica para diagnóstico y tratamiento, 2005; Alarcon, Mazzoti, Nicolini:
Psiquiatría, 2005, Shiloh, Nutt, Weizman: Atlas of Psychiatric Pharmacotherapy, 1999).
91
CAPITULO V
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS EN PSIQUIATRIA
1. Tests psicológicos:
L os tests psicológicos son instrumentos para apreciar objetiva y cuantitativamente las

funciones psicológicas y aspectos conductuales y de personalidad en una situación
controlada.
Propósito del test y forma de solicitarlo:
Al solicitar una evaluación psicológica, el objetivo del estudio tiene que formularse con
claridad y debidamente fundamentado para orientar al psicólogo en lo que debe explorar las
pruebas a seleccionar y la orientación del informe.
El profesional que solicita la interconsulta debe tener presente que el psicodiagnóstico

es un procedimiento de elevado costo, que demanda seis o más horas de trabajo, y que
requiere de entrevistas, administración de pruebas, interpretación y elaboración del informe
final. Consecuentemente no es un examen de rutina y solo deberá ser solicitado cuando sea
clara su indicación.
Los tests psicológicos son de importancia para:
A. Diagnóstico diferencial: Son útiles para detectar estructuras de personalidad (MMPI),

especialmente para pesquisar organizaciones limítrofes y para determinar un
funcionamiento psicótico en los casos en que no sea evidente al examen clínico.
Proporciona información sobre la presencia de signos de “organicidad” cuando se
sospecha un síndrome cerebral orgánico (Test de Bender, Batería Neuropsicología de
Luria-Nebraska).
B. Diagnóstico de estructura de personalidad: Informa sobre aspectos específicos de

estilo de personalidad, nivel de organización, principales psicodinamismos, desarrollo
afectivo, características de las relaciones interpersonales y pronóstico (MMPI, Test de
Rorschach, TAT).
C. Evaluación de funciones psíquicas superiores: Se puede determinar el nivel de

funcionamiento intelectual, funciones más desarrolladas y alteradas y coeficiente de
deterioro (Test de Wechsler). Existen pruebas neuropsicológicas que permiten localizar
con mayor certeza las funciones corticales superiores alteradas (Batería Neuropsicológica
de Luria-Nebraska).
D. Planificación del tratamiento: En general los tests contienen información útil para el
tratamiento, especialmente para recomendar un determinado tipo de psicoterapia, de
apoyo, comprensiva u otras. Informa sobre el funcionamiento mental, juicio de realidad,
“insight”, desarrollo afectivo, determinación de impulsos y su control, análisis de los
mecanismos de defensa, tolerancia a la frustración, noción de identidad, grado de
estructuración y fuerza del Yo, características de las relaciones objétales, rasgos de la
personalidad predominantes, nivel de organización de la personalidad, motivación para el
tratamiento, etc. (ICHOT, 1977; Gomberoff, Olivos, 1986; Rivera, 1984).
Tests psicológicos más utilizados en la práctica clínica:
1. Escala de inteligencia de Wechsler: Evalúa el funcionamiento y la capacidad intelectual,

el nivel de desarrollo de las funciones cognitivas y el coeficiente de deterioro.
92
2. Prueba de Bender: Prueba grafo-motora que pone en evidencia la presencia de

disfunción orgánica cerebral a través de alteraciones perceptivas, espaciales y en la
coordinación visomotora.
3. Batería neuro-psicológica de Luria-Nebraska: Consiste en 269 ítems destinados a

evaluar el funcionamiento motriz, táctil, visual, lenguaje receptivo, lenguaje expresivo,
lectura, escritura, aritmética y procesos intelectuales. Esta prueba es útil para determinar
la localización de un daño cerebral.
4. Inventario multifásico de la personalidad de Minnesota (MMPI): Evalúa los rasgos de

personalidad, utilizando 550 preguntas, con cuatro escalas de validez y nueve escalas
clínicas (hipocondría, depresión, histeria, psicopatía, masculinidad-feminidad, paranoia,
psicastenia, esquizofrenia, hipomanía). Se obtiene una nota para cada escala según la
respuesta del sujeto. Se les compara con la población general y el resultado global se
presenta en forma de perfil psicológico.
5. Test de Rorschach: Es un test proyectivo de diez láminas que presentan un estímulo

escasamente estructurado. Esta prueba permite efectuar inferencias acerca del
funcionamiento psíquico del paciente, tales como nivel de organización de la personalidad
y sus principales rasgos y psicodinamismos asociados a ella.
6. Test de apercepción temática (TAT): Es otro test proyectivo, en la que se presentan 31

láminas con escenas y personajes cuya situación es ambigua. Investiga la dinámica de la
personalidad tal como se manifiesta en las relaciones interpersonales y con respecto al
medio ambiente, puntualizando conflictos, mecanismos de defensa y brinda ayuda para
conocer la orientación vocacional (Murray, 1973).
7. Test de la figura humana de Machover: Es un test proyectivo aplicable a niños y adultos,

que no tengan retraso mental, útil para conocer los rasgos de la personalidad,
mecanismos de defensa y ayuda a descubrir conflictos psicosexuales (Machover, 1973).
Estudio social:
El estudio social es un método de investigación social que a través de técnicas de

recolección de datos como la entrevista, la visita domiciliaria, visita al medio laboral,
comunidad, otras instituciones, etc., procura la mejor comprensión de la persona que tiene un
problema, así como el problema en sí mismo.
El sujeto de atención en el estudio social-psiquiátrico es la “persona en una situación”;

es decir, el paciente y sus relaciones interpersonales en un ambiente que le es específico,
dónde se forma y adquiere las características de su personalidad y ser social. Estudia la
persona en la familia, en la escuela (colegio, universidad, etc.), trabajo y comunidad. Recopila
datos de la biografía familiar para mostrar valiosos antecedentes de la dinámica familiar,
estructura del sistema familiar, organización de las relaciones, características de la
comunicación, roles y normas, todas éstas como expresión de los valores de la familia del
paciente (Gomberoff, Olivos, 1986).
Exámenes complementarios en psiquiatría:
La solicitud de exámenes de laboratorio y de gabinete se hacen para investigar la

condición física del paciente buscando alteraciones de sistemas específicos que expliquen los
síntomas o signos detectados en la exploración. También, para cuantificar la presencia de
tóxicos, drogas, medicamentos y “marcadores biológicos” que ayuden al diagnóstico y control
del paciente.
No es aceptable la petición de “exámenes de rutina”. Lo que si debe ser una rutina es

la práctica de la anamnesis, el examen mental, y el examen físico-neurológico porque de la
evaluación clínica surgirá la necesidad de practicar los exámenes complementarios.
93
La solicitud de EEG, potenciales evocados, Rayos X, Tomografía Axial Computarizada,

Imagen Resonancia Magnética, Tomografía por Emisión de Positrones, SPECT, ultrasonido,
debe llevar un resumen del caso, diagnósticos y las posibles lesiones que se sospechan, para
que el neuroradiólogo o neurofisiólogo pueda orientar su estudio y su reporte.
Exámenes de laboratorio:
I. Hematológico: Importante realizarlo para descartar anemia en pacientes con síndrome

depresivo; detectar leucocitosis por infección en caso de síndromes cerebrales
orgánicos o leucemia que provoquen estados depresivos; e investigar leucopenias (y
granulocitopenias) al utilizar clozapina y carbamacepina.
II. VDRL y HIV: Estos exámenes deben hacerse en pacientes con alcoholismo, con
farmacodependencia y trastornos cognoscitivos en pacientes jóvenes.
III. Hipoglicemia: La hipoglicemia se relaciona con vértigos, trastornos de la conciencia,

ataques de pánico y fatiga. La hiperglicemia (Diabetes Mellitus) es un diagnóstico
diferencial que debe hacerse en caso de bulimia, trastornos depresivos y síndromes
cerebrales orgánicos.
IV. Calcio y fósforo: Los trastornos paratiroides se asocian a cuadros catatoniformes,

depresivos y ataques de pánico (Penn, 1972; Reyes-Ticas, 1984, Reyes-Ticas, 1993).
Se comprueba hipocalcemia en casos de síndrome de hiperventilación con tetania.
V. Na, Cl, K, CO2, Magnesio: Trastornos hidroelectrolíticos que se acompañan de

delirium. Es importante evaluarlos en casos de bulimia (Empleo de laxantes, vómitos).
En alcoholismo, el magnesio está disminuido.
VI. Pruebas tiroideas (T3, T4, TSH, ITL): El hipo e hipertiroidismo se acompañan de
trastornos del humor y de ansiedad. Las pruebas tiroideas deben ser controladas
periódicamente en el tratamiento con litio por la tendencia a provocar hipotiroidismo.
VII. Pruebas de funcionamiento renal (NNP, Creatinina, Urea): Solicitarlas cuando se

presente síndromes cerebrales orgánicos y antes de iniciar terapia con litio o
sospechas de intoxicación con litio.
VIII. Pruebas de funcionamiento hepático (TSGP, TSGO): Cualquier enfermedad que

afecte el funcionamiento hepático dará lugar a un síndrome cerebral orgánico. Su
evaluación es importante en los casos de alcoholismo y en el uso de psicofármacos
(fenotiacinas, IMAO, tricíclicos, benzodiacepinas, antiepilépticos) que se metabolizan
en hígado.
IX. Creatin-fosfo-kinasa (CPK): Está aumentada en el síndrome neuroléptico maligno.
X. Porfobilinógeno en orina: En caso de pacientes en que se sospeche Porfiria

Intermitente Aguda, solicitar este examen, cuya presencia es segura si la orina
obscurece al exponerse al sol.
XI. Estudio de líquido cefalorraquídeo (LCR): Debe realizarse cuando hay indicios de un
proceso infeccioso cerebral (Meningitis, Encefalitis, Neurocisticercosis). Normalmente
3
se reporta el LCR transparente claro, con 0-5 células/ml , de 15-45 mg/l00 ml. de
proteínas y de 50-80 mgs/100ml de glucosa. Los procesos infeccioso-cerebrales se
acompañan de un aumento en el número de células y una disminución de la glucosa
(se deberá hacer estudio simultáneo de glucosa en sangre para tenerlo como
parámetro) y en el caso de neoplasias cerebrales hay un aumento de las proteínas. Se
solicita coloración en tinta china si se sospecha infección por hongos, ELISA o Western
Blot en caso de pensarse en una neurocisticercosis. Siempre es conveniente pedir
cultivo cuando hay sospecha de procesos infecciosos. La punción lumbar no hacerla en
caso de síndrome de cráneo hipertensivo a menos que sea realizada bajo la
94
autorización y supervisión del neurólogo.

Medición de niveles séricos de psicofármacos y neurofármacos:
TABLA #1:
RASGOS TERAPÉUTICOS EN PLASMA:
Fármaco: Nivel Sérico Unidad
Litio 0.8 – 1.2 meq/l
Imipramina Mayor de 45 ng/ml
Amitriptilina 54 – 281 ng/ml
Carbamacepina 5 – 13 ug/ml
Fenitoína 10 – 20 ug/ml
Fenobarbital 15 – 40 ug/ml
Primidona 5 – 12 ug/ml
Etosuximida 50 – 100 ug/ml
Clonacepan 40 – 100 ng/ml
A. Valproico 50 – 100 ug/ml
(Gomberoff, Olivos, 1986)
Actualmente se cuentan con pruebas para medir en sangre o en orina los niveles de
alcohol, tetrahidrocanabinol, cocaína, anfetaminas, benzodiacepinas, etc., útiles para el
diagnostico de abuso de drogas.
Pruebas neuroendocrinas:
(En calidad de “marcadores biológicos”)
A. Prueba de supresión a la dexametasona: Se administra 1 mg. de dexametasona a las

23:00 hrs. Determinación de niveles de cortisolemia a las 8:00, 16:00 y 23:00 del día post-
dexametasona. Resultado anormal a la prueba (no supresión) en depresión mayor: al
menos una de las determinaciones con niveles mayores de cinco microgramos de cortisol
en plasma.
B. Prueba con estimulación con tirotropina (TRH): Administración de 100-200 mg. de TRH
I.V. Determinaciones de TSH a los 13, 30, 60, 90 y 120 minutos post-TRH. El resultado
anormal de la prueba en depresión mayor es de una pobre respuesta del TSH (Herrero,
Sabanés, Payés, 1983).
C. Concentración de TRH en LCR: Normal: 5 pg/ml. depresión mayor: 15 pg/ml
D. Niveles de Prolactina: Normal basal: 6.5 ng/ml. depresión mayor basal: 8.6 ng/ml.
E. Cortisolemia (4.00 pm): Normal: 2.5 microgramos/dl. depresión mayor: Mayor de 5

microgramos/dl.
Pruebas experimentales:
(En calidad de “marcadores biológicos”)
La infusión I.V. de lactato sódico al 0.5% provoca síntomas de ataques de pánico en

pacientes que adolecen del trastorno por pánico, teniendo una sensibilidad de 67% y una
especificidad de 89%.
La inhalación de una mezcla de CO2 al 5% durante 10 a 20 minutos, provoca ataques

de pánico en el 50% de los pacientes que adolecen de trastorno por pánico y 9% en los
controles sanos.
Se ha experimentado también en la provocación de ataques de pánico, la

administración de isoproterenol, yohimbina, y cafeína (Ayuso, 1988; Fernández-Labriola, 1993).
95
Exámenes por imágenes:
1. Rx. simple de cráneo: Solicitarse en sospecha de fracturas craneales, calificaciones

(Neurocisticercosis, Esclerosis tuberosa, Toxoplasmosis), adenoma hipofisario
(ensanchamiento de la silla turca). Una hiperostosis temporal puede acompañarse de
sintomatología obsesiva (Costa, 1994).
2. Rx. de senos paranasales: Para investigar cefalea por sinusitis.
3. Rx. de columna cervical: Para descartar artrosis cervical en el diagnóstico diferencial de

cefalea tensional.
4. Tomografía computarizada (TC): Es el mejor método que se cuenta para estudiar las
lesiones estructurales del sistema nervioso central. Mide la capacidad del tejido para
absorber los Rx.; en otras palabras, no mide la función sino la calidad del tejido en cuanto
a sus proteínas, densidad celular, etc.
Es un examen inocuo que se indica para estudiar enfermedades psiquiátricas en las que
se sospechen causas orgánicas o cursen con deterioro o con otras alteraciones
neurológicas. La presencia de crisis epilépticas tardías y signos de focalización
neurológica impone un estudio de TC (Medina, Munive, Rubio-Donnaddieu, Sotelo, 1990).
Específicamente se recomienda para investigar procesos expansivos intracraneales,

traumatismos craneoencefálicos y sus secuelas, además, inflamaciones cerebrales,
atrofias, hidrocefalias, en fin, en toda enfermedad que signifique cambios físicos de las
estructuras cerebrales. Pacientes esquizofrénicos con síntomas negativos revelan
ventrículos laterales dilatados (Cummings, 1985), disminución del tamaño del lóbulo
temporal y de las regiones hipocámpicas (DSM-IV, 1994).
5. Resonancia magnética (RM): En este sistema se usa un magneto, el cual por su

intensidad, orienta los elementos que componen las moléculas de los tejidos a estudiar.
Los elementos que poseen un número impar de electrones (hidrógeno) vibran (resonancia)
al ser chocados por una onda de radio de longitud exclusiva para cada elemento. Las
estructuras que se estudian se diferencian claramente por su mayor o menor contenido de
hidrógeno y toda alteración estructural o funcional que altere el contenido de este
elemento puede ser detectado.
Está indicado en enfermedades cerebrales desmielinizantes, degenerativas (demencias),

vasculares (lacunares), atrofias y para investigar tumores de fosa posterior y tallo cerebral.
En el 40% de los pacientes con trastorno por pánico revelan cambios focales en el lóbulo
temporal derecho (Reyes-Ticas, 1993). En esquizofrenia, Shenton y col. (1994)
observaron una disminución del 15% en el volumen del giro temporal superior izquierdo y
una disminución del 19% de la zona anterior del hipocampo y de la amígdala del lado
izquierdo. En esquizofrénicos con síntomas negativos se ha reportado disminución del
flujo sanguíneo de los lóbulos frontales. No puede ser utilizado en pacientes que tienen
marcapasos, clip de aneurismas, cuerpo extraño ferromagnético.
6. Tomografía por emisión de positrones (PET): El tubo de Rx. usado en TC es

reemplazado por un detector de radiación (positrones) emitido por una substancia
marcada, inyectada previamente al paciente. El hecho de marcar sustancias como el
oxígeno, el CO2 o la glucosa, permite estudiar el metabolismo cerebral tanto en personas
sanas como enfermas sin peligro alguno.
En pacientes esquizofrénicos con síntomas negativos se encuentra una disminución del

flujo sanguíneo en las regiones prefrontales, mientras que los que presentan síntomas
positivos hay mayor flujo en las regiones postcentrales, temporales y occipitales (Kaplan,
Sadock, 1991). PET realizados en pacientes con trastornos de pánico en reposo; es decir,
fuera de los ataques de pánico, presentan mayor flujo sanguíneo en giro parahipocámpico
derecho (Reyes-Ticas, 1993).
96
TABLA #2:
NIVELES DE CAPITACIÓN DE GLUCOSA (MICROMOLES/100GR/MINUTO) EN
PACIENTES CON DEPRESIÓN:
Normal 29
Anteriores
Deprimidos 34
Supraventriculares
Normal 26
Posteriores
Deprimidos 34
Normal 25
Anteriores
Deprimidos 30
Mesoventriculares
Normal 22
Posteriores
Deprimidos 28
Normal 24
Anteriores
Deprimidos 29
Infraventriculares
Normal 19
Posteriores
Deprimidos 25
Electroencefalografía:
Electroencefalograma: La electroencefalografía fue creada por el psiquiatra Hans Berger

tratando de encontrar un sustrato orgánico de las enfermedades mentales (Gomberoff, Olivos,
1986).
El electroencefalograma (EEG) es el reporte gráfico de la actividad eléctrica cerebral

que se recoge generalmente desde el cuero cabelludo ubicado de acuerdo a una convención
internacional (método 10-20). La expresión gráfica del EEG es la síntesis de la relación corteza
– subcorteza (circuito tálamo-cortical). Como gráfica voltaje-tiempo puede variar solo en dos
parámetros: la amplitud expresada en microvoltios “uV” y la frecuencia, número de oscilaciones
por segundo, que se mide en “Hertz” (“Hz”).
Para mejorar el rendimiento del examen se efectúan activaciones por fotoestimulación,

audioestimulación, hiperventilación y activación farmacológica. Se han agregado
modificaciones al incorporar al examen una cámara de video, en lo que se llama
videoelectroencefalografía o telemetría, que brinda un estudio mucho más completo al tener
la oportunidad de observar simultáneamente el comportamiento, las crisis, movimientos, etc., y
la gráfica electroencefalográfica. En psiquiatría es de utilidad para investigar seudo-crisis
epilépticas en trastornos disociativos (conversivos).
Indicaciones:
1. Psicosis: El EEG se indica en aquellos casos en que existan elementos clínicos de un

síndrome cerebral orgánico o que existan evidencias del antecedente de un factor
“exógeno” asociado a la psicosis. Lesiones del lóbulo temporal que se manifiestan con
trastornos psicóticos revelan anormalidades electroencefalográficas a ese nivel.
2. Depresiones: La presencia de actividad lenta (theta menos de 8 Hz) en la quinta década

de la vida, puede ser el comienzo de una demencia que cursa con pseudo – depresión
(Beaumanuir, 1990).
Se encuentran signos electroencefalográficos en el estudio de polisomnografía en

pacientes deprimidos que se consideran “marcadores biológicos”:
 Latencia al primer episodio de sueño de movimientos oculares rápidos (REM):

Normal: 90-120 minutos, después del primer episodio de la etapa dos del sueño.
97
Depresión mayor (60-90%): Menos de 60 minutos.
 Densidad de movimientos oculares rápidos (REM): Normal: seis. Depresión

mayor: Mayor de seis.
 Aumento de la latencia del sueño: Normal: 30-50 minutos. Depresión mayor: Más
de 60 minutos.
 Proporción de sueño de ondas lentas (etapas del sueño 3 y 4): Normal: 13-19%.
Depresión mayor: (Menos de 10%).
 Eficiencia del sueño: Normal: 100%. Depresión Mayor: 30-60%.
 Continuidad del sueño: Aumento del número de despertares: Normal: 0-1

despertares. Depresión mayor: Mayor de un despertar.
3. Manía: La presencia de alteraciones electroencefalográficas focal lenta o difusa, o la

presencia de puntas, encontradas en episodios maniacales episódicos, responden
satisfactoriamente a la carbamacepina.
4. Esquizofrenia: En algunas investigaciones se ha reportado que pacientes esquizofrénicos

presentan mayor actividad theta que los controles (Volaka, Matousek, Roubicek, 1986).
5. Alcoholismo: Las manifestaciones electroencefalográficas en alcoholismo, de síndrome

epiléptico o psicóticos asociados al alcoholismo son mínimas, no así en el caso de
encefalopatía por cirrosis de Laennec.
6. Trastornos por ansiedad: Las manifestaciones electroencefalográficas de la ansiedad

son ritmos rápidos beta y aparición ocasional de ritmo alfa. En el trastorno por pánico se
han reportado descargas epileptiformes.
7. Retraso mental: El EEG puede ser normal. El retraso mental vinculado a facomatosis,
enfermedades metabólicas (desórdenes enzimáticos); suelen encontrarse alteraciones
electroencefalográficas severas, cuya expresión más evidente es en el síndrome de
Lennox-Gastaut.
8. Demencias: Los hallazgos más frecuentes son: enlentecimiento progresivo de la actividad

de fondo, disminución de la reactividad cerebral a las activaciones habituales y de la
organización cerebral anteroposterior.
Potenciales evocados (PE): Son técnicas neurofisiológicas no invasivas que evalúan la

actividad eléctrica de uno o varios grupos de neuronas que se denomina “potencial” y que son
producto del estímulo a una vía fisiológica, de allí el término “evocado”.
Existen diferentes tipos de PE: somato-sensoriales, auditivos, visuales, cognitivos, etc.
En psiquiatría es útil para descartar la lesión orgánica en casos de trastornos

conversivos, trastornos ficticios, simulación y depresiones que cursen con alteraciones
cognoscitivas. En pacientes con esquizofrenia se encuentran anormalidades en la función
hemisférica anterior y posterior (Cummings, 1985). Hay otros estudios de PE en pacientes
esquizofrénicos en los que se encuentran dificultades para atender y percibir selectivamente
estímulos redundantes o múltiples, y procesar señales tan rápidamente como las personas
normales (Kaplan. Sadock, 1991). Potenciales evocados visuales (PEV) se reportan anormales
en pacientes con depresión mayor.
PE es muy útil en neurología, otorrinolaringología y oftalmología para evaluar una

lesión central y eventualmente también del nivel periférico.
98
CAPITULO VI
1. Historia Clínica Psiquiátrica

NOMBRE:
EXPEDIENTE CLINICO No:
EDAD:
SEXO:
RAZA:
ESTADO CIVIL:
RELIGION:
LUGAR DE NACIMIENTO:
DIRECCION DE SU RESIDENCIA:
TELEFONO:
EMISORA QUE ESCUCHA LA FAMILIA:
ESCOLARIDAD:
OCUPACION:
INFORMANTES:
HISTORIA CLINICA REALIZADA POR:
FECHA ELABORACION DE LA HISTORIA:
Síntomas principales:
Descríbalos entrecomillando las palabras del paciente o del informante.
Enfermedad actual:
Hacer un relato cronológico de la enfermedad, detallando síntomas, evolución, factores
desencadenantes,
tratamientos recibidos, etc. Graficar.
Funciones orgánicas generales:

Apetito, sed, sueño, defecación y micción.
Revisión por sistemas:

Cardiopulmonar, digestivo, genitourinario, visual, etc.
Antecedentes personales:
Pre y postnatales:
Embarazo: Enfermedades, tratamientos, amenazas de aborto, duración del embarazo. ¿Fue

hijo deseado?
Parto: ¿Natural, inducido, con fórceps, cesárea, bajo anestesia? Medicamentos recibidos.
Datos del recién nacido: ¿Presentó cianosis, lloró inmediatamente al nacer, necesitó
resucitación o incubadora? APGAR.
Lactancia: Materna o artificial y tiempo de duración.
Desarrollo psicomotor: ¿A qué edad sostuvo la cabeza, se sentó, se paró, caminó, dijo las
primeras palabras y como progresó?
Rasgos del desarrollo: Edad en que controló esfínteres. Presencia de onicofagia, succión del
pulgar, pica, berrinches, pesadilla, terrores nocturnos, sonambulismo, tics, fobias, ansiedad de
separación, incapacidad de mantenerse quieto.
Abuso y violencia: Investigar maltrato y abuso sexual.
Problemas con la justicia: ¿Ha sido acusado, detenido o preso?
99
Personalidad previa: Describir rasgos de su estilo de vida como: actitudes, comportamientos,

hábitos, ideas y sentimientos.
Historia Gineco-obstétrica: Menarquía, ciclos menstruales, embarazos, partos, abortos,

cesáreas. Climatérico y menopausia.
Historia sexual: Información sobre el tema. Experiencia sexual: masturbación, coito,

disfunciones y desviaciones sexuales.
Trabajo: Tipo de trabajo, nivel de satisfacción, nivel de estrés y cambios laborales.
Escolaridad: Inicio de educación escolar, rendimiento en cada uno de los niveles.
Hábitos: Consumo de cafeína, nicotina, alcohol, cocaína, marihuana, tranquilizantes,

analgésicos, etc.
Antecedentes médicos no psiquiátricos:

Enfermedades accidentes, operaciones, hospitalizaciones.
Antecedentes psiquiátricos:
Describir los trastornos psiquiátricos previos con los tratamientos recibidos: psicosis, retraso
mental, dislexia, depresión, delirio, ansiedad, etc.
Otros antecedentes: Consignar otros datos importantes que no hayan sido investigados
previamente.
Antecedentes familiares:
Padre: Edad, ocupación, escolaridad, hábitos, situación económica, actitudes y relaciones con
el paciente, enfermedades físicas y psiquiátricas.
Madre: Ídem.
Hermanos: Ídem.
Describir alianzas y medio ambiente.
Vida marital:
Características de la relación de pareja. Inclúyase vida sexual.
Otros familiares:
Forma de relacionarse con el paciente. Enfermedades físicas y psiquiátricas.
Otros habitantes de la casa:

Tipo de relación con personas particulares que trabajen o vivan en la misma casa.
Familiograma:
Hombre: Mujer:
Paciente identificado:
Hombre: Mujer:
Familiar muerto:
Hombre: Mujer:
100
Casado: U. Libre:
Separado: Divorciado:
Hijos: H.Adopt.:
Gem.Ident.: Gem.Frat.:
Embarazo: Obito:
Aborto Espont.: Ab.Inducido:
Unidad Fam.:
Relaciones interfamiliares:
Buenas:
Conflictivas.:
Distantes:
Antecedentes Familiares:
Alcohol./Abuso de drogas:
Trastorno Ídem al paciente:
Otros Trastorno Psiquiátrico:
101
Graficar tres generaciones:
G1
G2
G3
Examen físico general:

Signos vitales, talla y peso.
Cabeza
Cuello
Tórax
Abdomen
Genitales
Sistema musculo-esquelético
Piel y faneras
Comentario:
Examen neurológico:
Lateralidad manual
Pares craneales:
N. Olfatorio (I)
N. Óptico (II):
Campimetría
Visión a colores
Fondo de ojo
N. Motor ocular común, Patético, Motor ocular externo (III, IV, VI)
N. Trigémino (V)
N. Facial (VII)
N. Coclear, Vestibular (VIII):
Otoscopia
Audición
Nistagmo
N. Glosofaríngeo (IX)
N. Vago (X)
N. Espinal (XI)
N. Hipogloso (XII)
Sistema motor:
Marcha
Reflejos
Sistema sensorial
Sistema cerebeloso
Otros signos: Meníngeos, ciáticos, trofísmos, etc.
Comentario:
102
Examen mental:
Aspecto y actitud general:

Describir apariencia y actitudes.
Conclusión:
Conciencia:
Describir el estado de alerta y si presenta o no algún tipo de trastorno de conciencia (Síncope,
crisis epiléptica, conmoción, obnubilación, somnolencia, estupor, coma).
Escala de Glasgow.
Conclusión:
Atención:
Prueba de los días de la semana
Prueba de los meses de año
Prueba de la letra “O”:
Conclusión:
Orientación:
Orientación en tiempo:
¿Qué día de la semana es hoy?
¿En qué fecha estamos?
¿Qué mes es éste?
¿En qué año estamos?
Preguntas alternativas.
Orientación en lugar:
¿Dónde estamos en este momento?
¿Cómo se llama este lugar?
¿En qué ciudad estamos?
¿En cuál departamento estamos?
¿En qué país?
Orientación en persona:
¿Cuál es su nombre y qué edad tiene?
¿Quién soy yo?
¿Quién es la persona que está acá?
Orientación geográfica:
En el croquis del mapa de Honduras, localice Choluteca, Gracias a Dios, Islas de la Bahía y
Francisco Morazán.
Pregúntele dónde es el norte y el sur.
Orientación en espacio corporal:
¿Cuál es su mano izquierda?
¿Su mano derecha?
Con la mano izquierda tóquese la oreja derecha.
Identificar los dedos de la mano.
Conclusión:
Memoria:
Prueba de dígitos: Respuesta – Respuesta (Inversa)
123
975
1068
37152
Meses del año:
Prueba de deletreo:
ARO
MUNDO
TRIANGULO
Prueba de restar 3 a partir de 20:
103
Prueba de las 3 palabras:

Automóvil
Manzana
Cartera
Prueba de pares de palabras:
Casa Florero
Camisa Sombrero
Árbol Naranja
Prueba de confabulación:
Juana-una niña de 13 años-es llevada- a consulta por su padre-por tener dolor de cabeza- su
maestra está preocupada-por que ha faltado a la escuela- la doctora Silvia después de
examinarla-le indicó exámenes de laboratorio y aspirinas.
¿Cuál es el nombre de la niña?
¿Cuál es el nombre de la maestra?
¿Cuántos días tiene de no ir a clases?
¿Quién la llevó a consulta?
¿Por qué está preocupada su mamá?
¿De qué lugar viene la niña?
Prueba de información general:
¿Quién es el presidente de Honduras?
Dígame cuatro presidentes anteriores a él en orden hacia atrás?
Dígame las cabeceras de:
Francisco Morazán
Cortes
Valle
Olancho
Dígame 3 partidos políticos del país
Mencione 3 periódicos del país
Menciones 3 radioemisoras
Hacer preguntas para investigar el fenómeno de “Deja vú” y “Jamais vú”.
Comentarios:
Abstracción:
Prueba de las semejanzas:
Grupo I
Mango - Guayaba
Pájaro - Mariposa
Luna - Pelota
Grupo II
Leche - Agua
Radio - Periódico
Marzo - Octubre
Grupo III
Reloj - Metro
Hombre - Mujer
Poema - Danza
Prueba de las diferencias:
Niño - Enano
Económico - Miserable
Error - Mentira
Prueba de los refranes:
Camarón que se duerme, se lo lleva la corriente.
A quien buen árbol se arrima, buena sombra le cobija.
Vale más pájaro en mano, que cien volando.
Conclusión:
104
Sensopercepción:
Investigar hipoestesia, anestesia, hiperestesia, parestesia, hipopercepción, hiperpercepción y
apercepción. Investigar Ilusiones y alucinaciones.
Conclusión:
Conducta motora:
Evaluar expresión facial, movimientos y posturas.
Conclusión:
Afectividad:
Investíguese la presencia de euforia, depresión, ansiedad, pánico, irritabilidad, aplanamiento
afectivo, afecto inapropiado, perplejidad, labilidad afectiva, incontinencia afectiva, “belle
indiference”.
Conclusión:
Pensamiento:
Forma:
Curso:
Contenido:
Control:
Conclusión:
“Insight”:
Explore el grado de comprensión que tiene de darse cuenta de que está enfermo.
Conclusión:
Juicio:
Explórese preguntando qué hará al salir del hospital y qué planes tiene. Que hará si las cosas
no le salen como lo ha planeado.
Conclusión:
Funciones corticales superiores:
Lenguaje:
Habla espontánea
Comprensión
Repetición
Nomia
Lectura
Escritura
Gnosia:
Visual de objetos:
Simultánea:
Prosopagnosia:
Astereoagnosia:
Nosognosia:
Musia:
Praxia:
Para construir
Para vestirse
Ideomotora
Ideatoria
Habilidad para copiar dibujos:
105
Calculia:
Habilidad de contar
Comprensión numérica
Calculia
Formulación dinámica:
 Resumen del caso
 Descripción de los factores no dinámicos
 Explicación psicodinámica de los conflictos
 Pronóstico
 Diagnóstico multiaxial (CIE-10)
 Eje I
 Eje II
 Eje III
106
2. HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA ABREVIADA
Fecha:________________________ No. De Expediente: ______________________________
Nombre completo: _____________________________________________________________

Dirección: ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________.
Edad: _____________ Sexo: ______________ Estado civil __________________________.
Ocupación: ___________________________ Escolaridad: __________________________.
Persona(s) que suministra(n) la información: ________________________________________

___________________________________________________________________________.
SÍNTOMAS PRINCIPALES:
ENFERMEDAD ACTUAL:
FUNCIONES ORGANICAS GENERALES:

Apetito: Disminuido ( ), Aumentado ( ) sueño: Disminuido ( ), Aumentado ( )
Defecación: Normal ( ), Anormal ( ). Micción: Normal ( ), Anormal ( ).
ANTECEDENTES NEUROPSIQUIATRICOS DE FAMILIARES DE PRIMER GRADO:
Depresión ( ), T. Bipolar ( ), Esquizofrenia ( ), T. De Ansiedad ( ), Abuso de Sustancias ( )
Intentos de Suicidio ( ), Demencia ( ), Epilepsia ( ), Otros___________________________
DINAMICA FAMILIAR:
Buenas relaciones ( ), Relaciones conflictivas ( ), relaciones distantes ( ).
FAMILIOGRAMA:
ANTECEDENTES PERSONALES
107
Historia pre y postnatal:

Embarazo: Enfermedades: si ( ) no ( ). Amenazas de aborto: si ( ) no ( ).
Estuvo en tratamiento durante el embarazo: si ( ) no ( ) Fue deseado: si ( ) no ( )
PARTO: Espontáneo ( ). Inducido ( ). Cesárea ( ). Uso de fórceps ( ). Pre-término ( ).

A término ( ). Pos-término ( ). Distócico si ( ) no ( ).
DATOS DEL RECIEN NACIDO: Asfixia neonatal: si ( ) no ( ). Ictérico si ( ) no ( ).
DESARROLLO PSICOMOTOR: Con retraso: si ( ) no ( ).
Rasgos patológicos del desarrollo: si ( ) no ( )

Especifique________________________________________________________________
ABUSO Y VIOLENCIA: si ( ) no ( )
Epecifique:________________________________________________________________
PROBLEMAS CON LA JUSTICIA: si ( ) no ( )

Especifique:_______________________________________________________________
PERSONALIDAD PREVIA: Normal ( ) patológica ( )

Especifique_______________________________________________________________
TRABAJO: Funcionamiento laboral: adecuado ( ), bajo ( )
Escolaridad: Rendimiento académico:: adecuado ( ) bajo ( )
HABITOS: Abuso/dependencia de alcohol: si ( ) no ( ).

Abuso/dependencia de substancias : si ( ) no ( )
Especifique:_______________________________________________________________
ANTECEDENTES MEDICOS NO PSIQUIATRICOS:
Enfermedades físicas: Si ( ) no ( ).
Traumatismo Encefalocraneano: Si ( ) No ( )
Especifique_________________________________________________________________
Antecedentes psiquiátricos: trastornos mentales previos: Si ( ) No ( )

Especifique_________________________________________________________________
Hospitalizaciones por trastorno psiquiátrico si ( ) no ( )

Especifique__________________________________________________________________.
Tratamientos psiquiátricos recibidos:___________________________________________.
108
EXAMEN FISICO:
Pulso: ____ Frec. Cardiaca_____ Temp. _____F.R._____
Cabeza:
Cuello:
Torax:
Abdomen:
Genitales:
Musculoesquelético:
Piel y faneras:
EXAMEN NEUROLÓGICO:
Lateralidad manual:
Nervios craneales:
Sistema motor:
Sistema sensorial:
Reflejos:
Función cerebelosa:
EXAMEN MENTAL:
Aspecto y actitud general: _____________________________________________________

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Conciencia: Normal si ( ) no ( ). Obnubilado si ( ) no ( ). Somnoliento si ( ) no ( ). Estupor si

( ) no ( ). Coma sí ( ) no ( ).
Atención: Normal ( ) Anormal ( )

Especifique___________________________________________________________________
Orientación:
TIPO Normal Parcialmente Orientado Severamente Desorientado

Tiempo:
Lugar:
Persona:
Espacio:
Memoria: Límbica: Normal ( ) Disminuida ( ) Cortical: Normal ( ) Disminuida ( )
Abstracción: Normal ( ) Disminuida ( )
Sensopercepción: Alucinaciones si ( ) no ( ). Ilusiones si ( ) no ( )

Especifique___________________________________________________________________
109
Conducta Motora: Normal ( ) Hiperactivo ( ).Hipoactivo ( ).Agitado ( ).

Agresividad ( ). Trastornos motores neurológicos ( ). Otros ( ).
Especifique:_______________________________________________________________
Afecto: Eutímico ( ). Eufórico ( ). Depresivo ( ). Ansioso ( ). Irritable ( ).

Inapropiado ( ). Aplanado ( ). Otros ( )
Pensamiento
Forma: Coherente ( ) Incoherente ( )
Curso: Normal ( ) Aumentado ( ) Disminuido ( ) Con bloqueos ( )
Contenido: Ideas sobrevaloradas: si ( ) no ( ). Ideas delirantes: sí ( ) no ( ).

Ideas obsesivas: si ( ) no ( ). Ideas fóbicas sí ( ) no ( ). Ideas de culpa: si ( ) no ( ).
Otras ideas ( )
Especifique___________________________________________________________________
Control: Trastorno en el control sí ( ) no ( ).
Insight: Bueno ( ), Parcial ( ), Ausente ( ).
Juicio: Adecuado ( ) Inadecuado ( ).
Otras Funciones Corticales Superiores
NORMAL ANORMAL
LENGUAJE
GNOSIA
CALCULIA
PRAXIA
MUSIA
HABILIDAD PARA COPIAR DIBUJOS
Especifique:_________________________________________________________________
Diagnostico Multi-axial
EJE I
EJE II
EJEIII
PLAN DE ABORDAJE
110
3. Mini-examen Cognitivo
E
te examen en forma rápida y objetiva le ayuda a detectar un déficit global cognitivo o
“síndrome cerebral orgánico” (Climent, 1989). Una calificación de 20 a 24
corresponde a un deterioro cognitivo leve; de 16 a 19, deterioro moderado y menor a
15 deterior grave Resultados con puntajes de 20 puntos o menos en adultos
geriátricos es indicativo de un síndrome demencial (Folstein, Folstein, McHugh, 1975, Lobo y
cols. 1979).
Para administrarlo se hacen las preguntas ordenadamente y se leen tal como

aparecen. Las respuestas correctamente contestadas se escribe la puntuación en el espacio
que corresponde.
Se le dice al paciente: “Le voy a hacer unas preguntas sencillas sobre el

funcionamiento de su cerebro”:
I. ORIENTACIÓN
(Hacer las siguientes preguntas) (Puntuación Máxima = 10)
¿En qué año estamos? Año (1): ___
¿En qué estación del año estamos? Estación (1): ___
¿Cuál es la fecha de hoy? Fecha (1): ___
¿Qué día de la semana es hoy? Día (1): ___
¿En qué mes estamos? Mes (1): ___
¿Me puede decir en qué país estamos? País (1): ___
¿En qué ciudad (pueblo) estamos? Ciudad (1): ___
¿En qué barrio o colonia estamos? Barrio (1): ___
¿En qué piso del edificio estamos? Piso (1): ___
¿Cuál es la dirección o nombre de este
Nombre (1): ___
lugar?
II. REGISTRO
(Puntuación Máxima = 3)
Le voy a nombrar tres cosas. Después que
yo las diga quiero que usted las repita.
Piña (1): ___
Trate de recordarlas porque dentro de
Mesa (1): ___
unos minutos le voy a pedir que las
nombre otra vez: Peso (1): ___
III. ATENCIÓN Y CÁLCULO

(Indique cada respuesta) (Puntuación Máxima = 5)
Comenzando con 100, réstele 7. Luego 93 (1): ___
siga restando 7 del resultado que obtenga 86 (1): ___
hasta que le diga que pare. (Si no puede 79 (1): ___
hacerlo sustituya este ejercicio por el 72 (1): ___
siguiente. 65 (1): ___
O (1): ___
Ahora voy a deletrear una palabra y quiero D (1): ___
que usted me a deletree al revés. La N (1): ___
palabra es MUNDO. U (1): ___
M (1): ___
111
IV. RECUERDO
Ahora, ¿cuáles fueron las tres cosas que le Piña (1): ___
pedí que recordara. Mesa (1): ___
Peso (1): ___
V. LENGUAJE
¿Cómo se llama ésto? (RELOJ) Reloj (1): ___
¿Cómo se llama ésto? (LÁPIZ) Lápiz (1): ___
Quisiera que repitiera esta expresión
después que yo le diga: “Pancha plancha Repetición (1): ___
con cuatro planchas”.
Lea las palabras en esta página y luego
Cierre los ojos (1): ___
haga o que dice: CIERRE LOS OJOS.
Le voy a dar un papel. Cuando se lo de,
tome el papel en la mano derecha, doble el Toma el papel (1): ___
papel una vez por la mitad con las dos Dobla el papel (1): ___
manos y luego ponga el papel en sus Pone el papel (1): ___
piernas.
Escriba cualquier oración completa en este
papel. La oración debe tener sujeto y
verbo. También debe tener sentido. Los Escribe oración (1): ___
errores de ortografía o gramática no se
cuentan.
Aquí está un dibujo. Haga el favor de copia

el dibujo en el mismo papel que utilizó
antes (polígono complejo de Bender –
Gestalt).
DETERMINACIÓN DE LA PUNTUACIÓN TOTAL
Sume el número de respuestas correctas. La
Puntuación Total _____
puntuación máxima es de 30.
112
4. PRIME MD:
113
114
115
116
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AMERICO REYES TICAS

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5. La entrevista con el paciente debe incluir dos momentos:

7. Considerar la despedida como un acto psicológico tan importante como la iniciación de

La Historia Clínica Psiquiátrica

La historia clínica consta de los siguientes capítulos:

“¿En qué puedo servirle?”

Los datos de la enfermedad actual generalmente se toman directamente del paciente,

“¿Cuándo inició las molestias que Ud. refiere?”

Evite preguntas sugestivas positivas o negativas como:

“¿Usted duerme bien?”

Haga preguntas neutras del tipo:

“¿Cómo está su sueño?”

Profundice sobre preocupaciones, problemas, conflictos, síntomas, etc., haciendo

“Cuénteme más acerca de eso”

En ocasiones, el paciente ante la pregunta de cómo se inició su problema, él contestará

Es frecuente en psiquiatría encontrarse con enfermedades que evolucionan por

 Episodio: Es el período de tiempo, durante el cual el paciente se mantiene en forma

 Respuesta y remisión: Una “remisión parcial” es un período de tiempo

 Recuperación: Se habla de recuperación cuando una “remisión” dura

 Recurrencia: Es la presencia de síntomas renovados indicativos de que un nuevo

Figura 1: Evolución de un Episodio Depresivo*

* Tomado Frank Kupfer (1992).

 Funciones orgánicas generales: Apetito, sed, sueño, defecación y micción.

 Revisión por sistema: Cardio-pulmonar, digestivo, genito-urinario, visual, etc.

Preguntar: “¿Hay alguna otra molestia que quiera comentarme?”.

I. Historia pre y postnatal:

a. Embarazo: Condiciones de salud de la madre durante el embarazo, enfermedades,

d. Lactancia: Especificar si fue materna o de otro tipo, el tiempo y los motivos.

e. Desarrollo psicomotor: Investigar a qué edad sostuvo la cabeza, se sentó, gateó, se

II. Antecedentes de abuso, violencia y problemas con la justicia:

b. Problemas con la justicia: Preguntarle a él y a sus familiares si ha estado acusado,

III. Personalidad previa:

En este apartado se trata de configurar los rasgos de la personalidad del paciente

Antes de hacer este bloque de preguntas se sugiere decirle al paciente o al familiar lo

le hará lagunas preguntas para conocer más de su personalidad.

Para investigar personalidad dependiente:

Para investigar personalidad paranoide:

Para investigar personalidad esquizoide: