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QUINTA EDICiN EN ESPAOL


TRADUC1DA DE LA
.QUINTA EDICiN EN INGLS

Psiquiatra
general

EL LIBRO MUERE CUANDO LO FOTOCOPIA

AMIGO LECTOR: HOWARD H. GOLDMAN, MD, MPJ:I, ~H~


Profesor de Psiquiatra
La obra que usted tiene en sus manos posee un gran valor. lnstitute ofPsychiatry and Human Behavior
En ella, su autor ha vertido conocimientos, experiencia y mucho trabajo. El editor University ofMaryland, Baltimore
ha procurado una presentacin digna de su contenido y est poniendo todo su empe-
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zacin .: Center for Health Services Research and Development
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Revtew of Cenerat Psychiutry
Bruce Africa, MD, PhD Howard L Fields, MD, PhD
Copyright 2000 by The McG"aw-Hill Companies, Inc, Former Associate Clinical Professor of Psychiatry, Professor of Neurology, Physiology, and Psychiatry,
Previous editions copyright 1995, 1992, 1988 by Appleton & Lange University of California, San Francisco. University ofCalifornia, San Francisco
ISBN 08385.84349 David Anderson, MD Michael .B. First, MD
Senior Staff Physician, Henry Ford Hospital, Detroit, Associate Professor of Clinical Psychiatry, Columbia
Psquiatrta "general Michigan.
D.K 2001
University College of Physicians & Surgeons; Editor,
Kenneth L Appelbaum, MD DSM-IV Text and Criteria, American Psychiatric
ISBN 968-426-9390
Associate Professor of Clinical Psychiatry; Director, Association, Washington, DC; Research Psychiatrist,
Editorial El Manual Moderno, S.A de C.V, Correctional Mental Health, University ofMassachusetts New York State Psychiatric Institute, New York.
Av. Sonora 206, Col. Hipdromo, Medical Center, Worcester. Frederick G. Flynn, DO, COL, MC
Deleg. Cuauhtmoc, Paul S. Appelbaum, MD Chief, Neurology Service, Program Director, Neurology
06100 Mxico, D.E AF Zeleznik Professor and Chairman, Department of Residency, and Chief, Neurobehavior, Madigan Army
Tel. 5265-11-00 Psychiatry, Uni versity ofMassachusetts Medical School, Medical Center, Tacorna, Washington; Associate
Worcester. Professor of Neurology, University of Washington
Miembro de la Cmara Nacional
Rene Binder, MD School of Medicine, Seattle; Associate Professor of
de la Industria Editorial Mexicana, Reg. nm. 39
Professor of Psychiatry, Director, Psychiatry and Law Neurology, Uniformed Services University of Health
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H Westley Clark, MD, ID, MPH Scienees, Duke University Medieal Center, Durharn,
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New York. Richard J. Goldberg, MD
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Health System, Detroil, Michigan; Professor of
Miriam Hospital, Providence, Rhode Island.
Psychiatry, Case Western Reserve University; Clinical Beth Goldman, MD, MPlI
Psiquiatra general i [ed.] Howard H Goldman , te Estilo editorial: Pro fessor of PsychialIy, Universily ofMichigan
Gloria Padilla Sierra. - - 5a ed. - - Mxico Manuel Bernal Prez Private practiee, Birrningham, Michigan; Medical Con-
Kathryn N. DeWitt, PhD
Editonal El Manual Moderno, 200 I sultant, Center ror Healtheare Quality and Evaluative
xiv, 698 p. i1., 26 cm Disco y formacin de pginas: Private practice, Palo Alto, California. Studies, Bine Cross Bine Shield ofMiehigan
Traduccin de: Review of general psychiatry - 5th ed Roco Prez Mor.tles Stuart J. Eisendrath, MD Howard H Goldman, MD, MPH, PhD
Incluye ndice
Correccin ortotipogTfica: Professor of Clinical Psychiatry and Director of Adult Professor of Psychiatry, Institnte of Psychiatry and
ISBN 968-426939.0
l. Psiquiatra. 2. Psicologa patolgica Oiga L Paeheeo C"uz J'>sychiatryCliillc, University of California, San Fran- Human Behavior, University of Maryland, Baltimore;
3. Psicoterapia. L Goldman, Howard H., ed. cisco.
ndice: Research Associate, Center for Health Services Research
IL Padilla Sierra, Gloria, tr. Elvia Maldonado Garca
616.89 PSIQ g. 2001 Biblioteca Nacional de Mxico Ilustracin de portada:
T.l'.D.G. Jssiea Bernal Canseeo
VI Psiquiatra general
(Colaboradores)
Colaboradores Vll

and Development, School ofHygiene and Public Health, Richard J. Loewenstein, MD


Johns Hopkins University, Baltimore. David E. Reiser, MD Lonnie Snowden, PhD
Gary L. Gottlieb, MD, MBA Clinical Associate Professor, Departrnent of Psychiatry Associate Clinical Professor o[ Psychiatry, University Director, Center for Mental Health Services Research;
and Behavioral Sciences, University ofMaryland School of Colorado Health Sciences Center, Denver.
Professor ofPsychiatry, Harvard Medical School; Chair- of Medicine, Baltimore Professor, School of Social Welfare, University of
man, Partners Psychiatry and Mental Health Systern, Victor 1. Reus, MD California, Berkeley.
David Lor rcck, MD
Boston, Massachusetts. Professor, Department of Psychiatry and Senior Inves- Crag Van Dyke, MD
John H. Greist; MD Assistant Professor, University 01' Maryland Medical tigator, Center for Neurobiology and Behavior, Uruver- Professor and Chair, Department of Psychiatry, Univer-
School, Director, Baltimore Veterans Affairs Medical sity ofCalifornia, San Francisco, School ofMedicine sity of California, San Francisco.
Clinical Professor ofPsychiatry, University ofWisconsin Center Alzheimer's Prograrn.
Medical School; Distinguished Senior Scientist, Madison Cary M. Rodin, MD Robert S. Wallcrstcin, MD
Shane MacKay, MD
Institute of Medicine, Inc, Madison, Wisconsin. Head, Mental Health Prograrn, University Health Professor Emeritus and Former Chair, Department of
Phillip Grob, MD StaffPsychiatrist, Alta Bates Medical Center, Berkeley, Network, Toronto, Cariada; Pro fes sor of Psychiatry, Psychiatry, University of California, San Francisco,
Califonla University of Toronto, Canada.
Assistant Professor, University of Maryland School o[ School of Medicine.
Charles R. Marmar, MD Jeffrey Rowe, MD Daniel S. Weiss, PhD
Medicine, Baltimore.
Professor and Vice Chairman, Department ofPsychiatry, Assistant Clinical Professor oPsychiatry, University of Professor of Medical Psychology, Department of Psy-
Gemma G. Guillermo, MD
University of California, San Francisco; Cruel; Mental California, San Francisco. chiatry, UniversityofCalifornia, San Francisco; Director
Clinical Instructor of Psychology, Division of Psycho- Health Sen'ice, Acting Chief of Staff, San Francisco Stuart R. Schwartz, MD of Research, PTSD Research, Veterans Affairs Medical
social Medicine, University ofCalifornia, San FranCIsco Veterans Affairs Medical Center.
EBeh HaBer, MD Professor ofPsychiatry; Vice Chairman ofEducational Center, San Francisco.
Terry Michael McClanahan, MA Programs at UMDNJ Robert Wood Johnson Medical Mitchell D. Wilson, MD
AssociateAdjunct Professor, Department ofPsychiatry, Universtly ofCalifornia, San Francisco
University ofCalifornia, San Francisco School, Piscataway, New Jersey. Assistant Clnical Professor ofPsychiatry, University 01'
Laurie E. McQueen, MSSW Rodncy J. Shapiro, PhD California, San Francisco; Faculty Member, San Fran-
Rona J. Hu, MD
DSM Project Manager, American Psychiatric Asso- Clnical Professor ofPsychiatry, Ullversity ofCalifonlia, cisco Psychoanalytic Institute; Private practice in
Assistant Professor of Psychiatry, Stanford University ciation, Washington, DC. San Francisco; Director, Networks Fanlly Counseling Psychoanalysis and General Psychology, Berkeley,
School ofMedicine, Palo Alto, Califomia. Edward L. Mcrrin, MD Center, San Francisco. California.
Roberta Huberman, MD
Medical Director, Psychstrategies, Inc., Santa Rosa, David Smith, MD Mary Witt, MD, MPH
Assistant Clinical Professor of PsyehiatIy, MI Sinai Califomia. AssistantClinical Professor ofPsychiatry and Pediatncs.
Founder and Medical Director, Haight Ashbwy Free
Medical Center, New York, New York; Private practice, Aubrey W. Metcalf, MD Albert Einstein College of Medicine; Psychiatrist,
Medical Clinics; Associate Clnical Professor of Occu-
Princeton, New Jersey.
Clnical ProfessorofPsychiatry, UniversityofCalifomia, pational Health and Clinical Toxicology, University of Children's Evaluation and Rehabilitation Center, Rose
Gerard J. Hunt, PhD F KennedyCenter University Affiliated Program, Bronx,
San Francisco; Senior Supervising Child and Adolescent Califomia, San Francisco.
Senior Psychotherapist, Resource Group, Towson, Psycllatrist, LPPI, University of Cahfomia, San Fran- NewYork
Maryland. CISCO.
James W. Jefferson, MD Jonathan Mueller, MD
Clinical Professor ofPsychiatry, University ofWisconsin Associate Clnical Professor, Department ofPsychiatry,
Medical School;Distinguished Senior Scientist, Madison University ofCalifrnia, San Francisco. . .
Institute ofMedicine, Inc., Madison, Wisconsin. Kim Norman, MD
Nick Kanas, MD Clnical Professor, Department ofPsychiatry, University
Professor and Director, Group Therapy Training Pro- ofCalifornia, San Francisco; Director, Eating Disorder
gram, Departnlent ofPsychiatry, University ofCalifornia, Cltnic, Langley Porter Psychialric Institute.
San Francisco; Associate Chief, Psychiatry Service, Jacqueline B. Persons, PhD
DepartInent of Veterans Affairs Medical Center San Director, San Francisco Bay Area Center Cognitive
Francisco. ' Therapy; Associate Clinical Professor, Department of
Ralph J. Kiernan, PhD Psychiatry, University ofCalifornia Medical School San
Clnical Assistant Professor ofPsychology in Psychiatry, Francisco. '
Stanford University Medical Center, Palo Alto, Cali- Harold A Pincus, MD
[ornia. Executive Vice Chair, Department of Psychiatry, Uni-
Ellen S. Krantz, PhD versity ofPittsburgh School ofMedicine
Postdoctoral Fellow, Kermedy Krieger Institute, Johns S. Michael Plaut, PhD
Hopkins University, Baltimore, Maryland. Associate Professor of Psychiatry, University of
J.W. Langston, MD Maryland School ofMedicine, Baltimore.
Presiden!,The Parkinson's Institute,Surrnyvale,California Kenneth S. Pope, PhD
Miro J. Landry Private practice, Nonvalk, Cormecticut.
Freelance medical writer, Silver Spring, Maryland Steven D. Prakkcn, MD
Gregory K Lehne, PhD Senior Resident, DepartInent of Psycruatry, University
Assistant Professor ofMedical Psychology, DepartInent of California, San Francisco.
of Psychiatry and Behavioral Sciences, The Johns David Preven, MD
Hopkins University School of Medicine, Baltimore, Clinical Professor, DepartInent ofPsycruatry and Beha-
Maryland
vioral Sciences, Albert Einstein College of Medicine,
Hanna Levenson, PhD
New York, New York; ChJef ofPsychiatry, Weiler Hos-
Clinical Professor, Department of Psychiatry, Unive- pital, Brom(, New York.
rsity of California Medical School, San Francisco; Di- Stcphen D. Purcell, MD
rector, Levenson Institute for Training (LIFT), San Associate Clnical Professor, DepartInent ofPsychiatry,
Francisco. Unjver~ifvofr::llifnrni:;: .~!:ln Rr~:H1r;Q"'1"\
Contenido

Colaboradores V
Prefacio XllI

SECCIN I
TEORA y CONCEPTOS

Captulo 1. Psiquiatra general: introduccin 3


Howard H. Goldman, MD, MPH, PhD

Captulo 2. Fundamentos tericos de la psiquiatra 7


James David, MD y David Preven, MD

Captulo 3. La mente y las enfermedades somticas: factores psicolgicos que infieren


en las enfermedades fsicas 17
Stuart J. Eisendrath, MD y Steven D. Prakken, MD

Captulo 4. Desarrollo en nios, adolescentes y adultos ; 27


Aubrey W Metcalj, MD y JejJrey Rowe, MD

Captulo 5. Cerebro y conducta ; 57


Frederick G. Flynn, DO, COL, MC, Jonathan Mueller, MD y Howard L. Fields, MD, PhD

i,'1 Captulo 6. Neuroqumica en psiquiatra 95


Rona J. Hu, MD y Victor 1 Reus, MD

Captulo 7. Aspectos sociales y culturales de la salud, enfermedad y tratamiento 115


Gerard J. Hunt, PhD y Lonnie Snowden, PhD

Captulo 8. Psicopatologia: diagnstico psiquitrico y formulacin psicosocial 129


Howard H. Goldman, MD, MPH, PhD Y Steven A. Foreman, MD
x Psiquiatra general (Contenido) Contenido' Xl

SECCIN 11 Captulo 19. Trastornos delirantes y otros de tipo psictico : 307


VALORACIN PSIQUITRICA
Edward L Merrin, MD

Captulo 20. Trastornos del estado de nimo 323


Captulo 9. Introduccin a la valoracin clnica: el "alcalde"
de Wino Park 141 Viclor I Reus, MD

Howard H. Goldman, MD, MPlf, PhD Captulo 21. Trastornos por ansiedad 347

Captulo 10. La entrevista psiquitrica 143 John H Greist, lvlD y James W Jefferson, MD

David E. Reiser; JI_ID Captulo 22. Trastornos somatomurfos y disociativos 369

Caprulo 11. Exploracin del estado mental 155 Richard J Loewenstein, ]l,1b, Shane Mac Kay; MD
y Stephen D. Purcell, MD
Jonathan Mueller; .UD, Ralph J Kiernan, PhD y J W Langston, MD
Captulo 23. Trastornos adaptativos 397
Captulo 12. Exploracin fsica y valoracin del laboratorio 167
Daniel S Weiss,PhD y Kathryn N DeWitt, PhD
Frederick G Flynn, DO, COL, MC y Jonathan Muel/er, MD
Captulo 24. Trastornos de la personalidad 405
Capitulo 13. Pruebas psicolgicas 185
Charles R. Marmar; MD
Daniel S Weiss,PhD y El/en S Krantz, PhD
Captulo 25. Disfuncin sexual, trastornos de la identidad sexual y parafilias .1 433
Captulo 14. Resumen de un caso clnico: el "alcalde"
S Michael Plaut, PhD y Gregory K Lehne, PhD
de Wino Park y su to 197
Howard H Goldman, MD, MPH, PhD y David Anderson, MD Captulo 26. Trastornos de la alimentacin ..............................................................................................
461
Kim Norman, MD

Captulo 27. Trastornos facticios 477


SECCIN 111 Stuart J Eisendrath, MD y Gemma G. Guillermo, MD
TRASTORNOS MENTALES
Captulo 28. Trastornos mentales en la infancia y psiquiatra infantil .487
l,. ...
"

Captulo 15. Clasificacin de los trastornos mentales: Manual diagnstico y estadstico Roberta Huberman, MD, Linda Cahill, MD y Mary Witt, MD, MPH
de los trastornos mentales, cuarta edicin (DSM-IV) 211
Harold A. Pincus, MD, Michael H First, MD, Allen Frances, MD
y Laurie E. McQueen, MSSW

Captulo 16. Demencia, delirio y trastornos amnsicos 231 SECCIN IV


Phillip Grob, MD, David Lorreck, MD, Rene Binder, MD y Ellen Haller, MD MODALIDADES DE TRATAMIENTO

Captulo 17. Trastornos relacionados con sustancias: alcohol y drogas 235


H Westley Clark, MD, JD, MPH, TerryMichael McClanahan, .M4, Captulo 29. Introduccin al tratamiento psiquitrico 519
Nick Kanas, MD, David Smith, MD y Mim J Landry Beth Goldman, MD, MPH y Howard H Goldman, MD, MPH, PhD

Captulo 18. Trastornos esquizofrnicos 2t5


Captulo 30. Terapias somticas 525
Bruce Africa, MD, PhD, Oliver Freudenreich, MD y Stuarl R. Schwartz, MD
Beth Goldman, MD, MPH y Glenn e Davis, MD
XII Psiquiatra general (Contenido)

Captulo 31. Psicoanlisis y psicoterapia dinmica prolongada , 555


Robert S. Wallerstein, MD y Mitchell D. Wilson,MD

Captulo 32. Psicoterapia de tiempo limitado ; ; 567


Charles R. Marmar; MD
Prefacio
Captulo 33. Terapia conductual y terapia cognitiva 579
Hanna Levenson, PhD, Jacqueline B. Persons, PhD
y Kennetb S. Pope, PhD

Captulo 34. Psicoterapia de grupo ..; 591


'\<. Nick Kanas, MD Psiquiatra general, 5a. edicin, es una obra diseada para estudiantes de medicina, quienes han iniciado el
curso y para complementar los materiales de los programas de estudio y las lecturas sobre la materia, y ser
Captulo 35. Terapia familiar y marital 601 utilizada como texto acompaante de trabajos ms amplios. Al ser elaborado por catedrticos de psiquiatra,
esta obra es til para las necesidades de los estudiantes de medicina en la 'mayora de los contextos. Adems,
Rodney J Shapiro, PhD puede servir como texto de repaso para residentes de psiquiatra y otras reas, as como -referencia para mdicos
y otros profesionales de la salud.
Captulo 36. Tcnicas de medicina conductual , 617 La psiquiatra es una disciplina de observacin y sondeo minucioso, una ciencia bsica del comportamiento
y una ciencia clnica del trastorno mental y las respuestas emocionales a los cambios fisiolgicos, enfermedades
Daniel S. Weiss,PhD somticas y acontecimientos de la vida. Los crticos cuyo fundamento es la neurociencia consideran que la
psiquiatra no toma en cuenta al cerebro como tal, mientras que aquellos que tienen su base en la medicina
Captulo 37. Atencin psiquitrica del paciente crnicamente enfermo psicolgica temen que la psiquiatra deje de lado a la mente. Los estudiantes de todas partes se preocupan de que
y del paciente agonizante 621 su currculo mdico no pierda validez. Nuestro propsito es presentar a la psiquiatra con una mezcla apropiada
de cerebro, mente y sensatez.
Gary M Rodin, MD

Captulo 38. Psiquiatra geritrica 631 NUEVO EN ESTA EDICiN


Gary L. Gottlieb, MD, MBA
Esta edicin le da la bienvenida a 15 colaboradores nuevos, muchos de los cuales son coautores que han contri-
Captulo 39..Consulta psiquitrica en el hospital general 643 buido en ediciones anteriores de Psiquiatra general.
Se ha efectuado una revisin extensa de 7 captulos:
Richard J Goldberg, MD y Craig VanDyke, MD Neuroqumica en psiquiatra
Aspectos sociales y culturales de la salud, enfermedad y tratamiento
Captulo 40. Psiquiatra forense 653 Demencia, delirio y trastornos amnsicos
Trastornos esquizofrnicos
Kennet L. Appelbaum, MD y Paul S. Appelbaum, MD Trastornos somatomorfos y disociativos
Trastornos mentales en la infancia y psiquiatra infantil
Captulo 41. Psiquiatra en urgencias 667 Terapias somticas
Belh Goldman, MD, MPH
CARACTERSTICAS SOBRESALIENTES
ndice ; 681
Material sobre ciencia biolgica bsica y psicosocial, as como material clnico sobre diagnstico y
tratamiento.
Amplia cobertura de trastornos con criterios de diagnstico completos como se describen en el Manual
diagnstico y estadstico de los trastornos mentales, cuarta edicin (DSM-IV).
Neurociencia y psicofarmacologa actualizada.

XIII
XIV Psiquiatra general (Prefacio)

Casos clnicos que ilustran las caracteristicas de la mayoria de los trastornos mentales y su amplia

Seccin I
evaluacin clnica.
Glosaro de signos y sntomas psiquitricos.
Seis captulos sobre la valoracin psiquitrica.
Algoritmos de diagnsticoy tratamiento.
Formato legj.bl~y consistente, que permite su uso en mltiples ambientes clnicos.
Referencias seleccionadas para una investigacin ms amplia.
Informacin til no slo para el mdico general, sino tambin para el estudiante de medicina y el residente
en psiquiatra. r-
Teora y conceptos
RECONOCIMIENTOS

Psiquiatra general representa mucho ms que slo el trabajo del autor y sus colaboradores antes menciona-
dossme gustaria reconocer la ayuda de otras personas que contribuyeron a la elaboracin de este texto. Capltulo 1. Psiquiatra general: introduccin 3
A pesar de que la quinta edicin se parece poco a los materiales originales del curso que se prepararon en Howard H. Goldman, MD, MPH, PhD
la USCF antes de la primera edicin, deseo dar las gracias a mis predecesores y colegas de San Francisco por
plantear la directriz inicial para este texto. Asimismo, me gustara agradecer al personal editorial de la compaa Captulo 2. Fundamentos tericos de la psiquiatra .................................................................................. 7
McGraw-Hill, en especial-a David Barnes y Harriet Lebowitz, y al editor del manuscrito, Arline Keithe. Quiero James David, A1Dy David Preven, MD
agradecer muy especialmente a Jirn Ransom, cuyo excelente trabajo editorial en la primera edicin contina Captulo 3. La mente y las enfermedades somticas: factores psicolgicos
haciendo legible este texto. que infieren en las enfermedades fsicas 17
Quienes contribuyeron con este trabajo, el editor y yo, agradecemos a la American Psychiatric Association Stuart J. Eisendrath, MD y Steven D. Prakken, A1D
por el penuiso para tomar citas directas del Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales, cuarta
edicin (DSM-IV). El texto descriptivo se encierra entre comillas exactamente como aparece en el DSM-IV Captulo 4. Desarrollo en nios, adolescentes y adultos ......................................................................... 27
La informacin de cuadros se modific ligeramente en cuanto a su forma, de confonuidad con las normas Aubrey W.Metcalf, MD y JejJrey Rowe, MD
editoriales.
Captulo 5. Cerebro y conducta.................................................................................................................. 57
Seguimos interesados en solicitar comentarios y recomendaciones para futuras ediciones de este libro. Frederick G. Flynn, DO, COL, Me, Jonathan Mueller, MD ji Howard L. Fields, MD, PhD
La correspondencia debe dirigirse a nosotros a McGraw-Hill, Medical Publishing Division, Lange Medical
Books, Two Penn Plaza, 12th Floor, New York, NY 10121. Captulo 6. Neuroqumica en psiquiatra ............................................................................................. 95
Rona J. Hu, MD y Victor 1. Reus, MD
Captulo 7. Aspectos sociales y culturales de la salud,
enfermedad y tratamiento .................................................................................................... 115
HOWARD H. GOLDMAN, MD, MPH, PHD Gerard J. Hunt, PhD y Lonnie Snowden, PhD
Baltimore, Maryland
Junio de 2000 Captulo 8. Psicopatologa: diagnstico psiquitrico
y formulacin psicosocial ...................................................................................................... 129
Howard H. Goldman, MD, MPH, PhD y Steven A. Foreman, MD
1
Psiquiatra general: introduccin
Howard H. Goldman, MD, MPH, PhD

En Psiquiatrta genera] se examinan y describen los modelo biopsicosocial a percatarse de estos aspectos
dos dominios principales del campo de especialidad compartidos? Se acepta en gran medida que los proble-
mdica de la psiquiatra: los trastornos mentales y la mas biomdicosclnicos,por ejemploataques cardiacos,
conducta del individuo en caso de salud y enferme- son influidos en parte por factores psicosociales, como
dad. Ambos campos se caracterizan por un grado de la muerte sbita de un ser amado; y. que los problemas
incertidumbre cientfica. La psiquiatra utiliza mode- biomdicos (p. ej., un accidente vascular cerebral) pue-
los de conducta y actividad mental para reducir la den producir problemas de la conducta y psicosociales
incertidumbre, organizando lo que se conoce dentro secundarios (p. ej., prdida del trabajo o disolucin
de un marco conceptual. del matrimonio). Es ms dificil observar el efecto es-
pecfico de los factores sociales y psicolgicos sobre
las estmcturas anatmicas y la fisiologa. El caso cl-
MODELO BIOPSICOSOCIAL nico que sigue, acerca de una pareja de ancianos, de-
mostrar la manera en que el modelo biopsicosocial
El modelo biopsicosocial es una defensa contra la in- facilita la comprensin de las interacciones entre los
certidumbre, un criterio de pensamiento sobre los factores biomdicos y psicosociales. El modelo animal
trastornos mentales y la conducta individual. El psi- de ansiedad de Aplysia ilustra el uso del modelo
quiatra puede considerar ambos dominios desde las biopsicosocial en la investigacin bsica. En particu-
perspectivas biomdica y psicosocial y considerar los lar, examina el mecanismo por el cual las reacciones
problemas especficos y las soluciones potenciales aprendidas (p. ej., ansiedad) pueden producir cambios
desde cada punto de vista. El modelo biopsicosocial neuroqumicos y neuroanatmicos.
es una perspectiva, no una teora -=una manera de
organizar los datos dispares que permite a los clnicos Caso ilustrativo
y a los cientficos considerar diversos puntos de vista e
integrarlos en un criterio coherente ante el paciente-. Una pareja en la mitad de sus 80 aos de vida haban
Por ejemplo, el estudiante de medicina atareado que estado casados durante 65 aos y seguan viviendo
tiene migraa no se considera como una victima pasiva juntos en un departamento a pesar de sus enfermeda-
de defectos familiares del funcionamiento neuro- des cada vez ms avanzadas. El marido padeca
vascular, o como el combatiente iracundo de una pro- enfisema-grave y. arritmias cardiacas, y se estaba vol-
fesin competitiva que lleva un estilo de vida cargado viendo olvidadizo; su esposa tenia hipertensin leve
de tensin. Pero ambos criterios son correctos, poten- y cada vez estaba ms incapacitada por la demencia
cialmente tiles, y no excluyentes entre s. El modelo, senil. La vspera del da en que cumplira 85 aos, el
apoyadopor George Engel y descrito de nuevo en otros anciano empez a' experimentar disnea y a ponerse
captulos, se presenta a continuacin en un caso clnico ansioso. Temeroso de que fuera a morir, llam a su
y en lm resumen de algunas investigaciones recientes hija casada, quien lo traslad al hospital con insufi-
de las ciencias neurolgicas para demostrar su ampli- ciencia respiratoria aguda. Ms tarde se encontr que
tud y utilidad. tenia cncer pulmonar inoperable, para el cual slo se
Qu tienen en comn la vieja pareja del siguiente le ofrecera tratamiento paliativo.
caso ilustrativo y el modelo animal de ansiedad obser- Mientras el paciente se encontraba hospitalizado,
vado en el caracol Aplysia? De qu manera ayuda el su esposa se mud con la hija y el yerno. Por las noches

3
4 Psiquiatrageneral
(Captulo 1)
Psiquiatrageneral: introduccin 5

vagaba por las habitaciones de la casa en busca de su En la actualidad se investigan los mecanismos por
marido. Discuta y se encontraba ansiosa, y al parecer los cuales el estrs precipita y exacerba las enferme- crnica, que parece producirse por facilitacin pre- ansiedad, la neurobiologa ha evolucionado tanto que
no saba dnde estaba o qu debera hacer. Sus hijos dades, disminuye la resistencia del husped y quiz sinptica. Los choques elctricos repetidos sobre la Kandel ha enunciado un nuevo esquema intelectual
y sus nietos se haban percatado de sus problemas cabeza. producen un "incremento de las conexiones para la psiquiatra. Este nuevo esquema, fundado en
produce algunos trastornos. Seda de utilidad tambin
mentales cada vez mayores, pero estaba mucho ms de las neuronas sensoriales con sus clulas blanco: la la neurociencia, puede resumirse en cinco principios
aprender cmo enfrentar las cosas y adaptarse para
alterada de lo que se haban imaginado o, quiz, interneurona y las neuronas motoras..." (Kandel, 1983, acercade la relacin de la mente con el cerebro (Kandel,
haban querido imaginarse. prevenir las enfermedades o reducir su gravedad. Un
desafio para la investigacin futura es dilucidar de qu p. 1285), lo que da por resultado WI incremento en la 1998, p. 460)
Su cambio,al parecer impresionante, podra expli- conducta de escape. "Principio 1. Todos los procesos mentales.. se
carse de dos maneras: 1)estaba pasando por un periodo manera acontecimientos simblicos, pensamientos y
sentimientos, influyen en la conducta e inician los pro- La intensificacin es causada por aumento del derivan de operaciones del cerebro.
de tensin situacional aguda y 2) su deterioro no se neurotransmisor serotonnico de las neuronas senso- Principio 2. Los genes y sus productos proteni-
haba puesto de manifiesto mientras era parte de una cesos patolgicos en el hombre. Uno de los primeros
trabajos en esta rea es el de Eric Kandel y sus colabo- riales presinpticas, que a su vez incrementa el cos son determinantes importantes de las interco-
pareja en funcionamiento Su esposo la ayudaba en el monofosfato de adenosina cclico (cAI\IIP,del ingls
radores, quienes estudiaron un modelo animal de nexiones entre neuronas en el cerebro y de los detalles
hogar, la cuidaba y cubra sus fallas, de modo que la cyclic adenosinemonophosphatey. Por su parte, ste de su funcionamiento.
familia no se haba percatado de lo que pasaba. Ya no ansiedad en el caracol marino Aplysia, cuyo sistema
nervioso es sencillo, se conoce bien y es accesible a la produceawnento de la liberacin de neurotransmisores Principio 3. Los genes alterados no explican, por
contaba con l para todo esto. Se lucieron planes para desde las terminales de la sinapsis que conectan a las s mismos, toda la variacin en una determinada enfer-
trasladar al seor a una casa de asistencia en donde investigacin
neuronas sensoriales con las motoras. La neurotrans- medad mental importante.
pudiera seguir viviendo con su esposa en una habita- misin resultante activa la "locomocin de escape" y Principio 4. Las alteraciones en la expresin de
cin doble. Aunque estaba deprimido, se adapt a su Ejemplo de investigacin: otras conductas de defensa como reaccin a gran vari- los genes, inducidas por el aprendizaje, dan lugar a
lluevo hogar y acept el hecho de que tendra que pa- modelo animal de ansiedad dad de estimulas. cambios en los patrones de conexiones neuronales.
sar ah sus ltimos das. Vivi hasta ver casarse a su Los investigadores observaron que el mecanis- Principio 5. En lo que respecta a que la psico-
nieta, y a continuacin muri. La esposa nunca se Tras sus estudios con el caracol marino Aplysiacomo mo molecular que se activa fomenta la fosforilacin terapia o la orientacin psicolgica son efectivas y
adapt y su estado mental sigui deteriorndose. An sujeto de investigacin, Kandel describi un modelo de protenas e incrementa la entrada de caicio, origi- producen cambios conductuales a largo plazo, presu-
esperaba que su marido llegara a casa todas las no- animal de ansiedad anticipatoria y ansiedad c,rJUCa nando cambios morfolgicos en las neuronas presi- miblernente lo logran a travs del aprendizaje, me-
ches, concluyendo que nunca se encontraban. porque que se refleja en dos formas de temor aprendido pro- npticas, lo que podia percibirse mediante microscopia diante producir cambios en la expresin de los genes."
l se marchaba temprano antes que ella despertara y ducidas por el condicionamiento clsico y la sensibili-
volva cuando ya estaba dormida. electrnica. Supusieron que los cambios funcionales
zacin. Cada forma de miedo se acompaa de cambios y estructurales relacionados con la sensibilizacin po-
Este caso ilustra la interaccin de los factores celulares y moleculares distinguibles.
biomdicos y psicosociales en caso de enfermedad. dan ser causados por alteraciones de la expresin PLAN DE LA OBRA
Aplysia manifiesta una "reaccin de miedo defen- gnica: " ... Ia posibilidad de regulacin gnica por la
El padecimiento del marido haba precipitado un cam- siva" cuando se somete a estmulos nocivos, como un
bio en el equilibrio delicado de independencia de la experiencia sugiere una clase de defectos reguladores
choque elctrico en su cabeza. La reaccin consiste moleculares que podrian ser causados por aprendi- Psiquiatra general se ha dividido en cuatro seccio-
pareja. La mujer necesitabaasistencia personal y la en- en aumento de los movimientos de alejamiento del nes: teora y conceptos, valoracin psiquitrica,
fermedad del marido le impidi brindrsela, Muchas zaje" (KaIldel, 1983, p. 1287)
estmulo ("locomocin de escape") o de otras con- El modelo condicionante de la ansiedad anticipa- trastornos mentales y tratamiento e intervenciones es-
personas mueren o enferman cuando llegan a ciertos ductas defensivas (p. ej., retiro de la cabeza e iritro- peciales.
momentos de la vida, por ejemplo, un aniversario, un toria no est tan bien descrito, pero parece ser seme-
duccin en la concha con liberacin de tinta), y jante de muchas maneras a la sensibilizacin. El miedo En la primera seccin se presenta la ciencia b-
da festivo o, como ocurri en este caso, un cumplea- disminucin de la conducta de alimentacin. El cara- sica de la psiquiatra, material incluido de ordinario
os. El cumpleaos nmero 85 de este hombre tuvo condicionado tambin produce facilitacin presinp-
col suele aprender esta reaccin de miedo de dos tica y parece "incrementar" el proceso de "actividad- en los cursos de primer ao en psiquiatra. Esta sec-
una importancia especial. Su licencia para conducir, maneras: puede condicionrsele, como el perro de cin presenta el modelo biopsicosocial y explora sus.
clave de su independencia y su capacidad para cuidar aumento de la dependencia". Esto significa que la
Pavlov (captulo 2), para que reaccione con miedo a relacin aprendida entre el estmulo condicionado diversos aspectos. La seccin concluye con una intro-
a su esposa en el hogar, expiraba el da de su cum- un estmulo neutro, como el extracto de camarn, sin duccin a la psicopatologa, la ciencia clnica de la
pleaos. Se haba estado preparando para la nueva (extracto de camarn) y la reaccin de miedo se pro-
necesidad de choque elctrico. Si el caracol recibe. duce a causa de aumento de la liberacin de neuro- psiquiatra, el estudio del trastorno mental y un glo-
prueba de manejo con grandes dificultades y tema no repetidamente un choque elctrico cada vez que se le sario de trminos psicopatolgicos.
aprobarla. Ir a la casa de asistencia le ofreci el bie- transmisor, cuando el caracol percibe la presencia del
presente extracto de camarn, a la larga reaccionar La segunda seccin se dedica a la valoracin cl-
nestar de saber -que, cuando muriera, su esposa extracto de camarn. Como consecuencia, el aumento
con miedo a la sustancia sola. Este condicionamenm nica. Puede servir como obra de texto bsica para los
quedara al cuidadode alguien sin convertirse en una de la neurotransmisin como respuesta al estmulo
clsico es semejante a la ansiedad anticipatoria huma- cursos introductorios sobre entrevista y psiquiatra cl-
carga para la familia. Su cncer haba estado desarro- condicionado desencadena el mismo mecanismo de
na (y a la ansiedad fbica).Aplysia se puede sensibili- ruca e incluso para la gente que labora en esta espe-
llndose durante mucho tiempo, pero la enfennedad reaccin de miedo que se observa en el modelo de sen- cialidad.
zar tambin mediante choques elctricos imprevisibles
se manifest clnicamente el da de su cumpleaos. sibilizacin de la ansiedad crnica.
aplicados al azar, lo que da por resultado una capaci- Las secciones tercera y cuarta se pueden emplear
La esencia de la medicina clnica es la percep- dad de reaccin en general intensificada, de modo que Esta investigacin sugiere que "aprendizaje nor- en los cursos introductorios de psiquiatra clnica y
cin sagaz de las relaciones que guardan los factores casi cualquier estmulo producir conducta de miedo, mal, aprendizaje de ansiedad y desaprendizaje de la para el residente en psiquiatra. AIgwlOScaptulos se
biomdicos y psicosociales. Conocer los detalles de como ocurre en el caso de ansiedad crnica en el misma mediante intervencin psicoteraputica,podran han diseado tambin para su empleo en cursos de
esta interaccin ayudar a responder a las preguntas hombre. abarcar cambios funcionales y estructurales a largo psiquiatra de consulta y de enlace, y para los cursos
ms importantes que hay en medicina. Por qu el pa- En una serie de magnficos experimentos Kandel plazo en el cerebro.. "(Kandel, 1983, p. l29l) Las in- sobre los aspectos psiquitricos del ejercicio mdico.
ciente enferm ahora (y no ayer o hace una semana o y colaboradores exploraron los mecanismos celula- vestigaciones de este tipo demuestran la interaccin En la tercera seccin se presentan los trastornos men-
un mes)? De qu manera se puede tratar a este indi- res y moleculares que se relacionabaIl con estas dos entre fenmenos biomdicos y psicosociales, cerebro tales, en su mayor parte como se clasifican en la cuarta
viduo con un diagnstico establecido (que podra ser fonnas de nliedo aprendido. Se ha estudiado con ma- y conducta, en la vida diaria y en la medicina clnica. edicin de la obra Manual diagnstico y estadstico
incurable)? Despus de l5 ailos e incontables experimentos de los trastomos mentales (DSM-IY, del ingls Diag-
yor amplitud el modelo de sensibilizacin de ansiedad
a partir de estos estudios sobre un modelo animal de noslic and Slalistical Manual o/ Mental Disorders)
6 Psiquiatra general (Captulo 1)

Para muchos de los trastornos que se exponen en cada


captulo se proporciona un caso ilustrativo.
La cuarta seccin analiza mtodos de tratamien-
Aunque el texto se dise para su empleo en la
educacin mdica general y psiquitrica, es de esperar-
se que a quienes se estn capacitando o ya ejercen otras
2
to psiquitricos y presenta algunos materiales sobre disciplinas de la salud, salud mental y bienestar social,
temas especiales en psiquiatra. Psiquiatra general les sea de utilidad y estimulo .
Fundamentos tericos
REFERENCIAS y LECTURAS SUGERIDAS
de la psiquiatra
American Psychiatric Association: Diagnostic and Kandel E: From metapsychology to molecular biology: James David, MD y David Preven, MD
Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edition, Explorations into the nature of anxiety. Am J Psychiatry
American Psychiatric Association, 1994. 1983;1401277.
Dubos R: Man Adapting. Yale University Press, 1980. Kandel ER: A new intellectual frarnework for psychiatry.
Eis~berg L: Psychiatry and society. N Engl J Med 1977; Am J Psychiatry 1998;155:457.
296903. Kandel ER. Schwartz JH, Jessell TM (editors): Essen-
Engel G: The need for a new medical model: A challenge tials of Neural Science and Behavior: Appleton & Lange,
for biomedicine.Science 1977;196:129. 1995. En este capitulo se incluye una breve historia de la tomas psiquitricos, con hiptesis acerca de que la
psiquiatra prefreudiana y una revisin de las princi- causa residia en los efectos de algn desequilibrio de
pales teoras y mtodos de tratamiento que comprende los humores esenciales (sangre, flema, bilis amarilla y
la prctica moderna. Se discutirn estos temas con bilis negra) y de otros desajustes en los procesos vi-
mayor detalle en captulos posteriores. El propsito tales. La doctrina hipocrtica considera a la histeria
es proporcionar un esquema del rea que puede enri- (derivada de la palabra griega para matriz: hysterus)
quecerse con lecturas y experiencias clncas ulteriores. como la consecuencia de un tero fisicamente sinuoso.
El campo de la psiquiatra, junto con otras profe- Galeno (130-201 d.C.) atribuy la melancola a un exce-
siones de la salud mental, abarca un amplio rango de so de bilis negra.
la experiencia mental, instintiva y conductual del ser Los manicoruios se establecieron por primera vez
humano: trastornos emocionales, alteraciones en la en el medievo. En el renacimiento, las personas ena-
ingesta de alimentos, trastornos sexuales, fobias, etc. jenadas -quienes se consideraba que estaban
Si se considera la cantidad y diversidad de los trastor- posedas por el demonio-- eran condenadas por las
nos mentales incluidos, no.'es de sorprender que autoridades eclesisticas y torturadas como los bru-
hayan evolucionado gran cantidad de teoras contra- jos. Incluso los ms eruinentes mdicos de la poca
propugnaban porque dichas personas fuesen quema-
dictorias acerca de sus causas, mecanismos y trata-
das. Esta antigua estigmatizacin del enfermo mental,
miento adecuado. El estudiante' que busque un marco
con el ruiedo y la discriruinacin concomitantes, se
conceptual que las unifique ,_..".unateora unificada del
encuentra, desafortunadamente, an presente.
campo de la psiquiaora-> se sentir decepcionado. Se
Los manicomios de los siglos XVII y XVIll, con
exhorta a considerar que cada una de las diversas teo- algunas excepciones, eran lugares horribles donde se
ras que comprende la psiquiatra moderna tiene su encadenaba y azotaba a los pacientes como una forma
propio lugar dentro del mosaico incompleto del cono- de tratamiento. Hacia la ltima parte de este periodo,
cimiento en este campo. sobre todo cerca de la poca de la Revolucin France-
sa, comenzaron.las reformas en el tratamiento de los
dementes. Phillipe Pinel (1745-1826) en Francia y
HISTORIA DE L A PSIQUIATRA William Tuke (1732-1822) en Inglaterra fueron influ-
ANTES DE FRE:UD yentes defensores de un tratamiento humanitario para
los enfermos mentales. Las cadenas y la crueldad co-
Las primeras civilin iciones atribuian con frecuencia la menzaron a dar paso a condiciones de vida decentes y
causa de la locura a fuerzas mgicas o divinas. Los 'a los prmeros intentos de rehabilitacin .
. intentos de tratamiento eran administrados principal- A finales del siglo xvrn, Franz Mesmer (l734-
mente por sacerdotes y se basaban en creencias y 1815), mdico austriaco, inici un trabajo que actual-
rituales religiosos. mente algunos consideran como el primer ejemplo de
Las sociedade s griega y romana comenzaron a psicoterapia. Lo que hizo fue relacionarse y trabajar
aplicar el conocimiiento mdico de su tiempo a los sn- con un paciente de manera individual, practicando lo

7
8 Psiquiatrageneral
(Capitula 2)
Fundamentos tericos de la psiquiatra 9

,,'queentonces recibi el nombre de mesmerismo y pos- que ocupan en el tratamiento psiquitrico contem-
. teriormente lleg a conocerse como hipnosis. porneo .
sus pacientes, Freud formul la hiptesis de que el no Formacin de sntomas
El siglo XIX anunci el comienzo de una aproxi- completar la tarea de una fase psicosexual determi- "
Aunque Freud haba recibido entrenamiento como
macinms cientfica a la psiquiatra. Se registraron nada, podra daar la salud y el funcionamiento Freud formul la hiptesis de que los sntomas de los
neurlogo, se le prohibi ejercer la neurologia tradi-
muchas descripciones detalladas de sndromes psi- psicolgicos del adulto. Por ejemplo, los problemas trastornos mentales surgan cuando emociones en
cional en Viena debido, en parte, al antisemitismo Esa
quitricos y se establecieron las bases para una de una alimentacin inadecuada durante la etapa oral conflicto como odio y amor, asertividad y pasividad,
crsis profesional proporcion a Freud una oportuni-
clasificacin moderna de los tipos de trastornos men- podran producir un adulto que no se siente amado y producan una angustia inmanejable Tomando pres-
dad inesperada, pues entonces comenz a dar consulta
tales. Emil KraepeLin (f856-1926) es bien conocido por a pacientes cuyos sntomas no podan explicarse me- sufre de problemas de dependencia en sus relaciones. tadas las nociones cientficas populares sobre la
su contribucin al diagnstico diferencial en psiquia- diante los enfoques de la neurologia tradicional. El En el concepto de las etapas psicosexuales est conservacin de energa, postul que el conflicto ps-
tria, Sugiri dos categoras principales de los trastornos trabajo de Freud con estos pacientes lo inspir a for- implcito que las primeras experiencias moldean la quico creaba un desequilibrio energtico en el aparato
mentales graves: la enfermedad maniaco-depresiva y mular las teoras y la prctica del psicoanlisis La auto imagen del adulto y su potencial para lograr el psquico. El paciente era alertado de este desequili-
la demencia precoz, La categora maniaco-depresiva palabra psicoanlisis, entonces y ahora, se refiere tan- xito en el trabajo y las relaciones. Una de las principa- brio de energa psquica al experimentar ansiedad. Esta
de Kraepelin corresponde, en trminos generales, a la to a la teora que desarroll Freud como al tratamiento les contrbuciones de Freud a la comprensin moderna alarma psicolgica, llamada seal de ansiedad, indu-
clasificacin moderna de los trastornos emocionales mismo (captulo 31). de la enfermedad mental es que el trauma durante el ca al aparato psquico a aliviar la angustia mediante la
(tsastorno bipolar, depresin importante recurrente y desarrollo causa psicopatologa en la vida adulta. Por transferencia de la conciencia que se tiene del conflic-
otros que se analizarn en el capitulo 20); adems se- Psicoanlisis como teora tanto, un psicoanlisis exitoso debe incluir una historia to, hacia el inconsciente. El mecanismo que enva esa
al el curso cclico de este tipo de enfermedad, con detallada de la vida inicial del paciente al igual que una informacin del consciente a inconsciente se denomi-
una recuperacin que sigue a los episodios sinto- exploracin completa de sus dificultades actuales. na represin. Sin embargo, es frecuente que sta no
El psicoanlisis como teora proporciona un enfoque
mticos. La demencia precoz es la precursora de la logre sepultar por completo el conflicto. Hay seales
integral para la comprensin del desarrollo psquico,
clasificacin actual de la esquizofrenia y sndromes Psicoanlisis como un tipo de alerta que se filtran en la conciencia, causando an-
emocional y conducrual, asi como para la enfermedad
relacionados (captulos 20 y 21) Ms an, Kraepelin siedad nuevamente. Entonces, en otro intento por
psiquitrica Al desarrollar sus ideas, Freud postul de tratamiento
seal el curso deteriorante alargo plazo de este tipo disminuir la angustia, el aparato psquico se libera de
un aparato pxquico en tres partes: ello, yo y supery.
de enfermedad, en' contraste con el curso fluctuante la ansiedad transformndola en un sntoma neurtico
Esta teora estructural, como la llam, defina al su- Psicoanlisis no es sinnimo de psicoterapia. Es lll1
que toman las enfermedades' maniaco-depresivas, (formacin del sntoma). Freud postul la creacin de
pery como la conciencia, al ello como el depositario tipo de psicoterapia que es practicada por una minora
Eugen Bleuler (1857 -1939), psiquiatra suizo, continu defensas psquicas como proteccin contra el confl ic-
de los impulsos y estmulos bsicos (p. ej., sexo y de terapeutas activos quienes deben recibir un entre-
el estudio y la descripcin de la demencia precoz y to intrapsiquico y la ansiedad, y consider en gran
agresividad), yal yo como el mediador racional entre narnento analtico especializado adems de su en-
rebautiz este sndrome con el nombre de esquizofrenia medida la formacin de sntomas como una conse-
las expectativas del supery y las presiones del ello trenamiento teraputico general. El psicoanlisis como
para distinguirlo de la verdadera demencia. cuencia del fracaso de los mecanismos de defensa
para obtener gratificacin Freud consideraba que un mtodo de tratamiento especifico requiere de cierta
A finales del siglo XIX, lean Charcot (1825-1893), (cuadro 2-1).
las tres estructu ras se relacionaban entre s dentro de explicacin dado que sus tcnicas son poco comunes
. neurlogo francs, trat la histeria por medio de hip- un equilibrio di nmico. Si el yo no lograba mantener lll1 y con frecuenciamaLinterpretadas. El paciente yace en Trabajando con material inconsciente
nosis; tcnica teraputica que adopt temporalmente equilibrio entre las exigencias del ello y del supery, un divn mientras el analista toma asiento fuera de la
un oscuro mdico austriaco que se sinti impresiona- el individuo experimentaba tensin y sntomas psi- vista del paciente. El analista intenta representar, has- En su intenso trabajo con pacientes, Freud descubri
do por el trabajo de Charcot, E surgimiento (bajo colgicos.
ta donde le es posible, una figura neutral. Con el fin de fenmenos y desarroll tcnicas. que permitan al
hipnosis) de material psquico no disponible en el es- Otro concepto fundamental del psicoanlisis, las proceder con la principal tarea del anl isis -lll1 examen analista observar el inconsciente. Estas incluyen lap-
tado normal de vigilia contribuy las revelaciones etapas del desarrollo psicosexuat, postula que una de la vida ntima del paciente- el analista responde a sus linguae, anlisis de sueos, asociacin libre,
posteriores de este facultativo concernientes al fun- persona tiene que llevar a cabo una serie de pruebas o muchos de sus comentarios con silencio o con una transferencia v resistencia. Estos temas se describirn
cionamiento mental. Su nombre era Sigmund Freud. tareas desde la infancia hasta la edad adulta con el fin explicacin(interpretacln) que tiene como objetivo e ilustrarn por medio de material clnico.
de alcanzar la salud psicolgica (captulo 4) .: Freud develar su significado latente, el ms profundo. Cono-
asociaba cada una de estas etapas del desarrollo cido como regla de abstinencia, este medio de co-
LA CONTRIBUCiNDE FREUD psicosexual con una parte de la anatoma as corno A. Lapsus linguae
'municacin aparentemente antisocial est disefado
con las funciones fisiolgicas y psicolgicas Por ejem- 'Los lapsus 'linguae, comnmente llamados lapsus
para ayudar a los pacientes a superar su resistencia
Pocos hombres en el siglo XX cobraron tanta impor- plo, la etapa oral, del nacimiento a los 18 meses de freudianos, fueron uno de los primeros descubrimien-
natural a exponer detalles ntimos de sus vidas.
tancia como Sigmund Freud (1856-1939) tanto corno edad, se representaba a nivel anatmico por la boca, tos de Freud, Las claves para el material inconsciente
Por antinatural que parezca esta tcnica en la co-
fundador de la psiquiatra moderna como por su fuerza donde la alimentacin (simblicamente la succin de se hacan evidentes cuando una persona se equivo-
'municacin normal, Freud consider que era de suma
cultural. Su impacto sobre las artes, la literatura y la los senos) es la funcin fisiolgica y el recibir amor y caba depalabra; lo que podra parecer Wl error trivial
importancia para lograr el objetivo esencial de UD psi-
educacin fue profundo y de largo alcance. Mucho de alimento es la tarea psicolgica La fase anal, que co- en realidad revelaba los sentimientos ms profundos
coanlisis: dejar al descubierto la vida psquica oculta del paciente. Un tpico lapsus freudiano se muestra a
esto puede atribuirse a la maestra con la que descri- mienza alrededor de los dos aos, se concentra anat- del paciente a la que llam el inconsciente. Lo defini
bi sus teoras e historias de casos, vinculndolas fre- micamente en el ano, con el control de esfnteres como continuacin:
como una capa de vida mental que exista fuera de la
cuentemente con referencias bblicas, literatura clsica funcin fisiolgica y la autonoma y autocontrol conciencia, pero que todava influa en las emociones Un hombre joven y sin compaera, al sentir envidia de
y cultura renacentista. La influencia que tuvo en el como tarea psicolgica Finalmente, la etapa genital, y/(a conducta. Freud enfatiz que la tarea central del una pareja enamorada, dice cuando ellos se dirigen a la
desarrollo de la psiquiatra; estadounidense y en la entre los 3 y 5 aos, define a los genitales como rga- playa "Have a mee [ay " (que tengan Wl buen "acostn")
analista era ayudar al paciente a descubrir los secre-
cultura de mediados del siglo XX fue de tal enverga- nos que proporcionan placer y los vincula psicol- en vez de "nice day" (que tengan un buen da). Antes
tos de su inconsciente. Una vez consciente de estos
dura, que todo estudiante de medicina deberia conocer gicamente con la nocin enl.onces frecuente de que de este lapsus, si se le hubiera preguntado directamen-
sentitnientos y pensarnentos ocultos, el paciente se- te, este joven no se habria dado cuenta de que teIauna
algo de Sigmund Freud y sus teoras, independiente- los varones eran activos (fliCOS)y las mujeres pasivas ra capaz de exarnnar la fimcin que tuvieron en el fantasa sobre la vida amorosa de esa pareja. Pero el
mente de las controversias recientes acerca del papel (receptivas). Al escuchar las lustaras de la lufez de desarrollo de sus sntomas. error sugiere otra cosa.
10 Psiquiatra general (Captulo 2) Fundamentos tericos de la psiquiatra 11

sible. Los exmenes neurolgicos previos no explican tieron en parlisis. Ahora, con el insight que tiene
Cuadro 2-1. Me'canismosde defensa esta disfuncin. A pesar de que la familia de la paciente acerca de estos conflictos, puede translaborar, o bien
Negacin expresa su preocupacin por los sintomas, ella parece aceptar el hecho de que los sentimientos ambivalentes
El inconsciente borra literalmente de la conciencia una realidad desagradable o que provoca ansiedad. Un paciente al que notablemente tranquila al respecto (la belle indiffrence). son una parte inofensiva dentro de la experiencia hu-
se le diagnostica una enfermedad terminal se "olvida"de haber recibido tal informacin En el curso del tratamiento, el analista descubre que el
Sublimacin
mana. Una vez que ella descarga el conflicto, la ansie-
anciano padre de la paciente, quien es viudo, sufri un
Redirige un impulso inaceptable hacia una manera aceptable de conducta. Un individuocon intensos impulsos incons- ataque de embol ia paralizante que lo dej incapacitado
dad desaparece, la conversin sintomtica se resuelve
cientes voyeuristas se convierte en terapeuta sexual para alimentarse por s mismo. Las dos hermanas ma- y el brazo funciona de nuevo.
Formacin reactiva yores de la paciente deciden que las tres deberan turnarse En resumen, la parlisis proporciona una salida
Redirige un impulso inaceptable en su opuesto. Un ex fumador apoya celosamente la nueva ley de "no fumar" para alimentar a su padre. Horas antes de que la paCIen- para un dilema sin resolver.El sntoma elimin su an-
Desplazamiento te tomara su primer turno, ocuni la parlisis. Dado siedad (transformada en parlisis) porque la impo-
Impulso hacia una persona o situacin determinadas se redirige hacia un objeto "ms seguro", menos opresivo. Un que su incapacidad no tiene una explicacin fsica, el sibilit para golpear o alimentar a su padre (ganancia
residente es humillado por un mdico de guardia y se enfurece con sus internos subordinados y estudiantes de medicina analista trata de develar sus orgenes psicolgicos. indi-
Proyeccin primaria). El trastorno de conversin tambin haca
ca a la paciente que verbalice lo que venga a la mente surgir el apoyo y preocupacin de su familia (ganan-
Un impulso o afecto inaceptable o que provoca ansiedad se traslada a otro sujeto o situacin. Por tanto, est ahora (asociacin libre) y que lo tenga informado sobre to-
"afuera" ms que en uno mismo. Un padre de familia est preocupado por la supuesta promiscuidad de su hija adoles- dos sus sueos. Estas tcnicas de asociacin libre y de cia secundaria) (captuloZz):
.....
cente, proyectando as sus propios impulsos hacia la joven La parlisis histrica es un sntoma especialmen-
interpretacin de sueos permiten que el analista
Racionalizacin vislumbre el inconsciente de la paciente. Los datos pro- te sobresaliente, sin embargo, podra considerarse qlle
Se utiliza una explicacin aceptable para un sentimiento o conducta con el fin de enmascarar el motivo o impulso una parlisis intrapsquica (p. ~j.~en la intimidad o
inaceptable subyacente. Un hombre obeso cree que comi de ms en una fiesta slo para no ofender a sus anfitriones venientes de la asociacin libre y de los sueos se
complementarn como las partes de un rompecabe- funcionamiento sexual) es menos evidente aunque
Intelectualizacin
zas para construir una imagen del material inconsciente quiz no menos tensionante para el sujeto que la pa-
El acto de evitar el "sentimiento" refugindose en el "pensamiento". Tras una derrota, el jugador defensivo en un equipo
de futbol, para evitar sentimientos de culpa e inadecuacin, explica meticulosa y lgicamente los detalles de sus errores relacionado. dezca. Los conflictos inconscientes no resueltos pue-
estratgicos Tras varias sesiones, el analista se entera de que la
den conducir a diferentes sntomas.
Represin paciente tiene emociones conflictivas con respecto a su
Un material psicolgico inquietante se saca de la conciencia de manera secundaria, o bien, primariamente, no se le padre. Por ejemplo, durante la asociacin libre, ella le
permite hacerse consciente. Recuerdos y sentimientos reprimidos asociados con el abuso sexual infantilemergen a la informa que tiene la sospecha de que el analista est Mente y cuerpo
conciencia cuando, ya como adulta, la paciente ve una pelcula sobre una mujer que ha sido violada clavando la vista en sus senos y desea tocarlos. La ex-
Aislamiento del afecto ploracin de esta fantasa la lleva a viejos sentimientosde A menudo, los estudiantes en la fase preclnica de la
La separacin del afecto, que es molesto e inquietante, de una idea o acontecimiento, mantenindose desapasionada- vulnerabilidad sexual ante la presencia de un hombre facultad de medicina encuentran dificultades para
mente los detalles o la descripcin relativos. Un veterano de guerra cuenta una y otra vez cmo vio que mataron a un de mayor edad que ella. El analista ahora -y su padre aceptar el concepto de que los estados mentales pue-
amigo, pero habla en un tono fro y distante. Ha "aislado" y "reprimido"el temor y horror intensos (afecto) que deberan en el pasado-- est as vinculado (transferencia). Bajo
acompaar al recuerdo una angustia considerable, la paciente recuerda episo-
den influir en las funciones corporales. El fascinante
Supresin dios de su adolescencia cuando su padre le haca bromas fenmeno de la hipnosis proporciona un ejemplo fa-
Es la represin intencional de un material consciente desagradable. Un estudiante de medicina sale de la primera parte acerca de sus senos en desarrollo y se los tocaba jugue- miliar del poder de la mente sobre el cuerpo. Durante
del examen con la sensacin de haber reprobado. Decide no preocuparse al respecto hasta que lleguen los resultados tonamente. Este recuerdo doloroso pudo recuperarse un estado de sugestin hipntica, un sujeto, a quin
por correo ya que de todas maneras no puede hacer nada al respecto tan solo despus de mucha renuencia por parte de ella, se le pide que haga que su brazo permanezca "rgido
Humor incluso hasta el punto de que considerara la posibilidad comourla tabla", descubre que otra persona no puede
Es una defensa consciente e inconsciente que permite tolerar mejor en la conciencia l material que remueve afectos de suspenderel tratamiento.Este fenmeno,llamadoresis-
desagradables. Un paciente vociferante es sujeto de risa e imitacin burlesca en la privaca del consultorio doblarle el brazo. Si tal sujeto no estuviera bajo hip-
tencia, ocurre cuando un paciente trata de evitar un tema nosis sera incapaz de resistir tal flexin forzada. Lo
que le pueda conducir a traer a la conciencia un material que es ms, las personas hipnotizadas pueden experi-
inconsciente que se ha esquivado debido al dolor emo-
cional que pudiera causar su descubrimiento.
mentar estmulos dolorososestndar sin perturbacin
En la medida en que progresa el tratamiento usando aparente.
B.Sueos la masturbacin. Cuando se analiza completamente, asociacin libre, sueos, transferencia y resistencia, el
Se han descrito los sueilos como el camino real hacia el ngel que le sostiene el brazo, evitando la mastur- analista descubre que la paciente se encuentra de manera
el inconsciente. Freud consideraba que tenan un con- bacin, representa de manera simblica los valores inconsciente en conflicto con respecto a cuidar a su ESCUELAS DE PSICOANLISIS
religiosos que entran en conflicto con sus impulsos moribundo padre. Se expresa de l con hostilidad cuan-
tenido aparente o manifiesto el cual disfrazaba el
do evoca su fastidiosa conducta, pero lo recuerda con
Y PSICOTERApIAS POSTERIORES
contenido inconsciente o latente. Segn la teora ana- sexuales. De esta manera, el anlisis del sueo lleva a
afecto por el apoyo que le brind posteriormente Ahora,
ltica, la labor onrica permite que el sueo .contine su conciencia conflictos acerca de la masturbacin La teora psicoanalticapor mI tiempo fue sinnimo de
a sabiendas de que abriga el impulso vengativo de ator-
sin interrupciones al transformar el contenido latente que entonces pueden explorarse teraputicamente. mentar a su ahora indefenso padre (impulso que antes , los escritos y enseanzas de Sigmund Freud. Sin em-
angustiante del sueo en un contenido manifiesto que Con este insight, puede entonces decidir cmo mane- era inconsciente), comprende la manera en que su con- bargo, con el paso de los aos, evolucionaron escuelas
nicamente provoca perplejidad. jar el conflicto entre los impulsos sexuales y las normas flicto entre alimentarlo y agredirlo le ha producido una divergentes de la teoria y psicoterapia psicoanalticas,
Por ejemplo, un adolescente describe un sueo religiosas. parlisis que le permite liberarse de una situacin dificil. Se haba formado un estrecho crculo de facultativos
en el cual aparece un ngel que le sostiene el brazo. Al La naturaleza de este conflicto era inconsciente y, por en torno de Freud y,de manera irnica, fueron precisa-
C. Vietade un anlisis ende, desconocida para la paciente antes del anlisis. mente estos discpulos quienes rompieron con los
analizar el sueo, el joven revela que se siente a dis-
gusto con la presencia del ngel. Una exploracin del El siguiente ejemplo de un artlisis ilustra la asociacin Una vez que ella ha podido recordar su trauma de principios freudianos ortodoxos para fundar las prin-
sueo mediante la asociacin libre, el proceso de ex- libre, la transferencia, la resistencia y la formacin de adolescente dentro del ambiente seguro del artlisis, cipales escuelas no freudianas de la psicologa
presar verbalmente los pensamientos casuales que sntomas. decide elaborar sus sentimientos conflictivos de amor psicoanaltica.
vengan a la mente, revela que el joven asocia la ima- y hostilidad. En otras palabras, sus sentimientos par- Carl Jung y Alfred Adler son quiz los ms cono-
Una mujer soltera de 33 MOS consulta a un analista
gen del sueo con manos, sbanas y, finalmente, con debido a que su brazo derecho est paralizado e insen- cialmente reprimidospor el cuidar a su padre se convir- cidos de este grupo y se hablar brevemente sobre
12 Psiquiatra general
(Captulo 2) Fundamentos tericos de la psiquiatra 13

ellos ms adelante. Otros pioneros del psicoanlisis


ms individualizados, de la enfennedad mental en fa- foco de atencin fundamental del conductismo, los del conductismo. Thorndike postul la ley del efecto,
que cobraron influencia en la historia de la psiquiatra
vor de un nfasis en las fuerzas sociales e interper- eventos observables, concediendo poca o ninguna segn la cual, las consecuencias de una conducta de-
y la psicologa son Wilhelm Reich, Otto Rank, Erik sonales del desarrollo.
Erikson, Arma Freud y Karen Horney. atencin a los reportes ubjetivos de fenmenos in- terminan la frecuencia de la misma, Skinner, una figura
Harry Stack Sullivan (1892-1949), un estadouni- observables como los pensamientos o sentimientos. central en el desarrollo y exposicin de la teora
Carl Jung(f875-1961) discrep con Freud y final, dense que no recibi entrenamienro con Freud fund
mente lo dej para fundar una escuela de psicologa y Con el tiempo, las teoras y tratamientos conductuales conductista, es conocido particularmente por su tra-
.una escuela de.psicologa psicoanaltica que se enfo- .se ampliaron para abarcar fenmenos que son menos bajo en condicionamiento operante.
psicoterapia independiente. Uno de los numerosos c en las relaciones interpersonales --con menor
conceptos por los que se le conoce ampliamente fue cuantificables, tales como la cognicin y la ansiedad, . El condicionamiento operante es la manipula-
nfasis en las etapas psicosexuales de Freud-. Este aun as el dogma central de los conductistas y su mo- cin de conductas mediante consecuencias estruc-
su divisin del inconsciente en el inconsciente<perso- autor introdujo teoras sobre etapas que iban ms all
nal y el colectivo. Se formul que el inconsciente delo sigue enfocndose en el cambio conductual y no turadas para acompaar a las conductas meta. Los
de las de Freud, en las que se les daba importancia a en el insight, la autorreflexin o la actividad mental reforzadores positivos aumentan la frecuencia de una
colectivo es una herencia comn a toda la especie hu- las etapas preadolescente y juvenil, y que perciban
mana, como un receptculode arquetipos, imgenes y inconsciente. conducta y, al contrario, el castigo disminuye la fre-
a las relaciones con compaeros como crticas para el La historia de la teora conductista comienza con cuencia de una conducta. Esta definicin conductual
conceptos universales que se hallan repetidamente desarrollo individual. Sullivan opinaba que los ami-
en las mitologas de diversas culturas. Se contrasta los experimentos de lvn Pavlov (1849-1936), mejor de castigo requiere de una disminucin concomitante
gos ntimos ("los camaradas") de la preadolesceneia conocidopor su paradigma del condicionamiento cl- en la frecuencia de la conducta problema. Si regaar a
con el inconsciente personal, el cual se basa en las y adolescencia temprana conformaban el cimiento
experiencias tempranas y recuerdos individuales. Jung sico, en el cual a Wl perro que segrega saliva de manera un IU 110 no conduce a que disminuya la conducta meta,
esencial para el desarrollo posterior de las relaciones natural cuando ve carne, se le somete a un condicio- no se define tcnicamente como castigo. El reforza-
postulaba que todos los 'seres humanos enfrentan la amorosas con el sexo opuesto.
vida con una herencia comn de imgenes y patrones namiento para que salive al or el toquede una campana miento negativo consiste en -recornpensar mediante
Las escuelas humansticas/existenciales de psi- aunque no est presente la comida. Este ejemplo ilus- remocin o evitacin una consecuencia indeseable y
programados de antemano, es decir, la historia colec- cologa surgeron ms tarde en el siglo XX y repre-
tiva de la raza humana. tra varios trminos clave en la teoria del aprendizaje sirve, lo mismo que el rcforzamiento positivo, para in-
sentaron el eclecticismo creciente en el rea as como social.El estmulo incondicionado (la comida) es el es- cremental" la frecuencia de una conducta meta. Estos
Jung tambin es conocido por su esquema des- una ampliacin gradual de las teoras alejadas de los
criptivo de los tipos de personalidad segn tres tmulo original que condujo a la respuesta de saliva- trminos se ilustran en el siguiente ejemplo:
principios freudianos originales. Evidentemente, es- cin. Este estimulo incondicionado se aparea despus
ejes:extroversin-introversin, sensacin-intuicin y tas escuelas tienen una tendencia ms filosfica, con Una paloma podra picotear la barra de sujaula en cual-
pensamiento-sentimiento. Crea que los estilos deper- con el estmulo condicionado, el sonidode la campana. quier momento. Si se reforzara positivamente su pICO-
atencin a conceptos como autenticidad, toma de res- Ms adelante, se obtiene la respuesta de salivacin
sonahdad individual tendan hacia una de las dos ponsabilidad de la propia vida, individuacin exitosa leo de la barra recompensando inmediatamente esta
polaridades en cada uno de estos tres ejes y que es mediante el estimulo condicionado (campana) incluso conducta con alimento, la frecuencia con la que picotea-
y el logro de la autorrealizacin. Estas escuelas insis- en ausenciadel estimulo incondicionado (comida),Este
benfico reclamar nuestra capacidad para formar un rla precisamente en este lugar aumentar. Esto es con-
tan en que las personas tienen un gran potencial para -sencillo proceso de condicionamiento clsico tiene su dicionamiento operante. Si, posteriormente, el picoteo
todo integral, es decir, manifestar caractersticas de la la salud mental y la capacidad para vivir de manera
personalidad que se encuentran menos desarrolladas. rol en conductas humanas ms complejas. en la barra ya no conduce a una recompensa de comida,
vigorosa y "con significado". se extinguir de manera gradual el aumento condicio-
Sostuvo la importancia de integrar los aspectos opues- Los modernos especialistas en adicciones saben
El desarrollo ha ido-desde Freud hasta las escue- que sus pacientes se encuentran en un riesgo espe- nado en la frecuencia del picoteo en la barra. El tiempo
tos que se hallan dentro de uno mismo. las de sus seguidores y colegas, incluyendo un amplio que transcurre para la extincin de tilla respuesta con-
Alfred Adler (1870-1937) tambin se separ de cial de reincidencia cuando se ven expuestos a est-
espectro de teoras psicolgicas, al punto en que la mulos que en alguna poca estuvieron estrechamente dicionada vara considerablemente dependiendo de la
Freud, despus de colaborar con l varios aos, 'para mayora de los psicoterapeutas activos se consideran naturaleza del condicionamiento que inici la conducta.
fundar su propia escuela de psicologa. Fue el primero relacionados con la sustancia de la cual abusaron. La
a s mismos en cierto modo eclcticos con respecto a vista de un expendio de licores familiar o la esquina de
del crculo en hacerlo. Adler concedi un peso menor En el caso de la paloma, si se proporciona comida cada
los tratamientos no somticos, por lo que aplican una una calle frecuentada por traficantes, pueden ocasio-
al material psicosexual inconsciente y se enfoc ms vez que picotee la barra (reforzamiento continuo), la
amalgama de constructos psicolgicos en su trabajo nar un poderoso deseo hacia la sustancia en indi-
pien en los fenmenos en los que interviene la socie- conducta se extinguirla rpidamente despus de que
con los pacientes. Muchos psicoterapeutas siguen viduos cuya "aventura intensa" estuvo estrechamente
dad como mediadora. Analiz los sentimientos de se suspendiera el reforzamiento de comida. Si la comi- .
identificndose con una tcnica o escuela de pensa- asociada con estos estmulos. En este ejemplo, la sus-
inferioridad, basndose en la experiencia infantil de da se daba tan solo algunas de las veces que picoteaba
miento especifica, pero esto se est convirtiendo en la
desamparo, as como el ansia de poder (ComoWl im- excepcin ms que en la regla. tancia de la cual se abusa es el estmulo incondi- la barra (reforzamiento intermitente) la:extincin de
pulso compensatorio) que influye en las interacciones cionado, que induce un anhelo vehemente en el dro- esta conducta ocurrira de manera mucho mslenta. El
sociales propias. Tambin se conoce a Adler por sus gadicto, siendo el frenes el homlogo de la salivacin poder del reforzamiento positivo intermitente sede-
observaciones concernientes al rol que juega el orden .en el perro de Pavlov. muestra de manera grfica en los casinos y cartetas,
TEORA DEL APRENDIZAJE SOCIAL J. B. Watson (1878-1958), psiclogo estadouni- en donde el relativamente raro premio mayor conduce
'de nacimiento en el desarrollo de la personalidad y
.por su descripcin de los estilos tpicos de persona- dense influenciado por Pavlov, condujo un famoso a una gran frecuencia dejuegos sin recompensa a-pe-
Lateoria del aprendizaje social afirma que lasconduc- experimento en el cual un nio de 11 meses, Albert B., 'sar del costo de cada uno. Este es un ejemplo de la
lidad de los hermanos primognitos, quienes son
intermedios y los menores. tas (incluso las conductas complejas) estn determi- era el sujeto. Normalmente, Albert lloraba y se asusta- importancia que tiene el programa de reforzamiento
nadas de manera externa y que las mantienen ms ba en respuesta a sonidos fuertes, un estmulo en la persistencia de conductas. Las conductas con-
Karen Horney (1885-1952) fue una influyente
las consecuencias ambientales, como la recompensa incondicionado. Watson acompa el sonido fuerte dicionadas mediante intensos reforzadores positivos
analista que tambin fund su propia escuela. Sus
y el castigo, que los procesos psicolgcos internos. con la aparicin de una rata blanca, el estmulo condi- con una dosificacin intermitente del reforza miento
puntos de vista enfatizaron el contexto cultural en el
cual nos desenvolvemos, en particular con respecto a El desarrollo de las teoras y principios que cionado. Rpidamente, Albert aprendi a evitar a la se extinguen lentamente.
subyacen a los tratamientos conductuales modernos rata, a la cual no le haba tenido temor antes. Es ms, Las conductas complejas pueden condicionarse
Iosroles sexuales. Consideraba que los rasgos de ca-
y el desarrollo histrico de los tratantientos psicoana- tambin esquivaba otros objetos con apariencia simi- mediante moldeamiento, en donde se refuerzan las
rcter comnmente considerados como femeninos
lticos ocurrieron simultneamente. Ambas escuelas lar a la de la rata blanca, lo cual es un ejemplo de aproximaciones sucesivas hacia la conducta deseada.
(dependencia, sumisin, etc.) se derivaban deinfluen-
de pensamiento evolucionaron de manera inde- 'generalizacin del estmulo. Alentar a un paciente introvertido que se encuentra
cias culturales ms que biolgicas.Horney, en general,
pendiente, en apariencia con poco terreno en comn. Edward Thorndike (1874-1949) y B. F Skirmer hospitalizado para que interacte con otros pacientes
revel un alejamientode los orgenes psicosexuales,
La diferencia cmcial surge de lo que al principio fue el (1904-1990) fueron pioneros destacados en el campo podra involucrar inicialmentela recompensa del simple
14 Psiquiatra general (Captulo 2) Fundamentos tericos de la psiquiatra 15

hecho de sentarse cerca de ellos, despus recompen- dopam.ina en el sistema nervoso central, esto hace
sar ocasionales "gracias" o "disculpe ..."; la inter- En la esquizofrenia, por ejemplo, el ndice de con~ aspectos psicolgicos del problema y al contexto so-
pensar que el exceso de neurotransmisin de doparnina
vencin se disearia paso a paso hacia la conducta cordancia en los gemelos monocigticos es ~e casi cial de la vida del paciente (familia, trabajo, etc.). La
quiz sea causa de las alucinaciones. Este ejemplo informacin sobre el siguiente caso se proporcion
compleja deseada, que es la de interactuar completa- est en cierto modo sobresimplficado pero ilustra la 50%. Esto indica que si uno de los gemelos tden~lc~s
mente con los dems pacientes. tiene esquizofrenia, existe una probabilidad de )0 Vo como una narracin hecha por n paciente, capataz de
evolucin concomitante de los tratamientos somticos
Los principios conductistas se usan frecuente- de que el otro tambin tenga la enfermedad ..En los obra de 41 aos de edad.
y la ciencia de la neurobiologa. Los frmacos han
mente en el tratamiento de fobias y emplean a menudo gemelos dicigticos el ndice de concordancia es de "Tuve que ir por un seguro de riesgos fsicos prqu~
ayudado a dilucidar los mecanismos biolgicos de.la
una combinacin de entrenamiento de relajacin y aproximadamente tilla c~arta parte de la que se ,en- consezu un nuevo trabajo Este joven galeno encontro
enfermedad mental, lo m.ismo que los estudios con
desensibilizacin sistemtica, unin de tcnicas cuyo cuentra en los monocigticos, corroborando aSI la algo sospechoso en W1Q de mis testculos y dijo que
pruebas qumicas que son estructuralmente similares
precursor fue Joseph Wolpe (1915-). Se entrena al funcin que tiene la herencia en esta ~nfermedad. Es~a quiz no era nada pero que yo debera acudir con un
a stos. La psicofarmacologa actual es la ciencia que tasa de concordancia de 50% en individuos gene-
paciente para que se autoinduzca un estado de relaja- urlogo para que me revisara. Me.9_IJoesto y IQ segun-
trata de las influencias sobre la neurotransm.isin en ticamente idnticos implica un argumento elocu~nte dos ms tarde ya haba cruzado la puerta. Un muchacho
cin mediante fases de tensin y relajarniento de los el sistema nervioso central.
msculos, abrindose paso entre los principales gru- tanto para la contribucin gentica como no gcnenca muy ocupado.
Hasta ahora, los mecanismos especficos que tie- o ambiental de la enfermedad, puesto que la tasa de As que me fui a casa y empec a preocuparme,
pos musculares, usualmente de la cabeza a los dedos nen injerencia en la mayor parte de las enfermedades aunque no senta nada malo ah abajo. Me preguntaba SI
de los pies o viceversa. Luego se le instruye para que discordancia es igualmente de 50%. Los estudios su-
psiquitricas no se han comprendido plenamente, pero gieren que los pacientes esq?izofrnicos con el peor podra ser grave, como el cncer, y me paso por la
fmagine la situacin fbica, comenzando solamen- las teorias modernas se enfocan bsicamente en torno mente que, Dios no lo quisiera, me podran operar y
te con un estmulo dbil y, de manera simultnea, per- resultado a largo plazo quiza tengan una predispOSI-
de la neurotransm.isin disfuncional. Por ejemplo, se hacerme perder los testculos o no vol ver a tener
manezca en estado de relajacin. cin gentica mayor (p. ej., parientes consangumeos erecciones fuertes, o algo as. Eso me asust de verdad,
piensa que los medicamentos utilizados para tratar con este trastorno) que la de los esquizofrnicos con
Por ejemplo, alguien que tenga temor a volar po- as que no le dije nada a !T mujer y slo trat de 01vidar
los sntomas de la esquizofrenia actan mediante el resultados ms favorables (Keefe el al., 1987). todo. Ella estaba intentando quedar embarazada y pen-
dra aprender primero el ejercicio de relajamiento y efecto que tienen sobre la neurotransmisin dopami-
despus recibir instrucciones de que se imagine com- s que yo podra esperar hasta que eso ocurriera.
nrgica Los antidepresivos y la terapia electro con- Transcurrieron casi dos aos y ella no estaba embara-
prando un boleto de avin m.ientras se mantiene en vulsiva afectan la neurotransmisin mediada por la zada. Su gineclogo envi a la casa un envase de plstico
estado relajado. El siguiente paso podra ser que siga EL RETO DE LA INTEGRACiN
noradrenalina, serotonina o ambas. El trastorno obse- para que yo depositara en l una muestra 'de semen y
relajado m.ientras se imagina llegando al aeropuerto sivo-compulsivo se trata con frmacos que afectan la luego hacerla analizar en un laboratorio. De acuerdo.
con su equipaje y as sucesivamente, hasta que el Las secciones precedentes han cubierto un terreno Me he estado observando y siento los testculos exac-
neurotransmisin serotonrgica, y as sucesivamente.
estado de relajacin pueda persistir aun cuando ima- considerable, desde la religin primitiva hasta la tamente como siempre, por lo que me dije que no haba
Se analizan con mayor detalle estos tratam.ientos y gentica, de Freud hasta Skinner, desde el.inconscien-
gine vvidamente un vaje turbulento dentro de un sus mecanismos hipotticos de accin en los captu- de qu pr~ocupanne Pero me preocupaba de todas
avin repleto de pasajeros. De este modo el paciente te colectivo hasta la terapia electroconvulsiva. En un maneras.
los 6 y 30, as como en los captulos dedicados a tipos momento dado, se tiene que reconocer y tratar de re- Para no hacer el cuento largo, result que ella no se
es desensibilizado sistemticamente hacia un es- especficos de enfermedad mental.
tmulo que en algn momento le produjo una respuesta solver la dficultad de integrar este cuerpo de Infor- embarazaba porque !T semen era muy escaso. Enton-
Se obtiene ms entendimiento sobre la neuro- macin de manera interdisciplinaria y de un marco ces fui con un urlogo y me dijo que tena una vena de
fbica. Enlos captulos 33 y 36 se encuentra un anli- biologa de la enfermedad mental mediante la inves- terico a otro dentro del campo de la psiquiatria. ms que estaba causando el problema, que podra arre-
sis ms completo de los tratam.ientos conductuales.
tigacin en los campos de la gentica y la biologa La calidad en la atencin del paciente es, en lti- glarlo y que quiz aumentara mi semen.. . .
molecular. Corno se ilustra en la siguiente discusin y Me 'dijo que no era cncer aunque ru siquiera se lo
ma instancia un empeo interdisciplinario e integra- haba preguntado. Dijo que bsicamente no haba pro-
ejemplos, en trminos generales se acepta que, con tivo. A lo I;rgo de este texto se presentarnv~os
NEUROBIOLOGA respecto a la enfermedad mental, la respuesta a las babilidades de que perdiera nada e hizo unos dibUJOS
estudios de casos con el fin de ilustrar el pnncipio ~e sobre un pedazo de papel. Era un buen mdico y acept
Y TRATAMIENTOS SOMTICOS preguntas sobre la influencia relativa de la naturaleza que todos los problemas que involucran la compleji- la operacin. Dijo que el mdico del seguro terna 'muy
contra la crianza es que ambas contribuyen al desarro- dad de los seres humanos requieren de un enfoq~e buen ojo' y que a muchos doctores se les ,habna esca-
Se considera que los tratam.ientos somticos (captu- llo de los trastornos mentales. Frecuentemente se integrativo con un fundamento amplio. P:rra constrnIr pado. Cuatro meses despus de la operacion nu espo~a
lo 30) tienen una naturaleza no psicolgica y consisten estipula en las discusiones sobre las causas de los dicho fundamento, se requiere la aplicacin de l~CI~~- se embaraz. A veces deseara haberme hecho mas
esencialmente en la aplicacin de medicamentos principales trastornos psiquitricos, que stos son el cia mdica y la psicologa, as como la apreciacron pronto una revisin."
psicotrpicos y el empleo de terapia electroconvulsiva. resultado de la confluencia de una vulnerabilidad al simultnea del contexto sociolgico de la enfermedad
La historia de los tratamientos somticos es emprica Comentario: Como lo not el urlogo, el descubr-
trastorno que es genticamente heredada ms facto- de un paciente. . .
y, en ocasiones, de avances fortuitos. En muchos ca- m.ientooriginal del varicocele fue tener un "buen ojo
res ambientales, por ejemplo, experiencias durante el La especializacin es la realidad de la medicma
sos se descubri que los frmacos que no se pres- clnico" desde un punto de vista biomdico, pero el
desarrollo (el as llamado modelo de ditesis-tensin) .' moderna y de la sociedad contempor~e~ en gen~r~.
criban de manera especfica para el tratamiento de contacto entre mdico y paciente, no obstante, fue
Una herramienta poderosa en la evaluacin.de Incluso dentro de las especialidades medicas y quirur-
padecimientos psiquitricos eran eficaces en el ma- gicas tradicionales hay subespecialistas. Ante la inadecuado y permiti que existiera un nivel sig-
los factores genticos en comparacin con los am-
nejo de un trastorno mental. Este efecto clnicamente floreciente base de datos biomdicos, esta tendencia nificativo de angustia en las esferas psicolgica y
bientales en la enfermedad es el estudio de la historia
observado de un frmaco sobre un sndrome psiqui- genealgica y especialmente el estudio de mellizos. es racional e inevitable, con una salvedad: todos los social de la vida del paciente.
trico, llevara inevitablemente a hiptesis concer- especialistas y subespecialistas tienen. que evitar. la En un artculo decisivopublicado en 1977, George
Los gemelos monocigticos (idnticos) virtualmente
nientes a las bases neurobiolgicas del efecto del me- poseen genomas idnticos, m.ientras que los dicig- creencia de que una relacin compasiva y efectiva Engel expuso el modelo biopsicosocial, un marco que
dicamento. entre mdico y paciente cae dentro del dominio de la se basa en una aproximacin integrativa en la aten-
ticos (o fraternos) en promedio comparten solamente
Si, por ejemplo, se descubre que till medicamento la m.itadde sus genes. Por tanto, se puede pronosticar "especialidad de otro". ., ,. cin del paciente, como Ul13 persona total. Engel acu
prescrito originalmente para el tratamiento de las nu- Debe recalcarse tambin que toda relaclOnchlllca este trmino como un intento por distinguir este enfo-
que las enfermedades con base gentica mostrarn
seas pero tambin eficaz en el tratamiento de las eficaz involucra ms que el tratam.iento de una enfer- que ms holstico del modelo biomdico dom.inante.
una tasa ms alta de concordancia en gemelos
alucinaciones disminuye la neurotransmisin de medad o un sntoma. El hecho de tratar a una persona, En la medida en que evoluciona el campo de la medi-
monocigticos que en los dicigticos.
compleja necesariamente, requiere de atencin a los cina, del m.ismo modo nuestra comprensin de la
16 Psiquiatra general
(Captulo 2)

interaccin entre cuerpo y mente se hace ms sofisti- manera particular a la ciencia cerebral. Uno de los po-
cada. Eric Kandel escribe, en un artculo de 1998 que
narra [as interrelaciones entre las reas de la neuro-
biologa y [a psicodinamia:
Desde 1980 se han atestiguado importantes avances en
deres de la psiquiatra, de la psicologa cognitiva y del
psicoanlisis reside en sus perspectivas. La psiquiatra,
la psicologa cognitiva y el psicoanlisis pueden definir
para la biologa las funciones mentales que requieren de
3
estudio para una comprensin significativa y sofisticada
.las ciencias del cerebro, en particular en el anlisis del
modo en que diferentes aspectos del funcionamiento...
mental tienen representacin en distintas regiones del
de la biologa de la mente humana En esta interaccin
la psiquiatra puede representar una doble funcin Pri-
mero, puede buscar respuesta para las preguntas a su
La mente y las enfermedades
cerebro [yen psicofarmacologa]. Por tanto, a la psi-
quiatra se le presenta ahora una oportunidad nueva y
nica. En lo que se refiere al estudio del funcionamienro
propio nivel, preguntas relacionadas con el diagnstico
y tratanuenro de los trastornos mentales. En segundo somticas: factores pslcolqtcos
lugar, pu~de enunciar las preguntas sobre conducta que
mental, los bilogos tienen una gran necesidad de orien-
tacin Aqu es donde la psiquiatra y la pscologa
la biologa debe responder SIes que hemos de tener una
comprensin avanzada y realista acerca de los procesos
que infieren en
cogrutiva, como guas y tutores, pueden contribuir de
mentales superiores del ser humano (Kandel, 1998)..
las enfermedades fsicas
Stuart J. Eisendrath, MD y Steven D. Prakken, MD
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bles dl.\Iantelos ltimos,(t;Ct;WOs,En [a actualidad los El descubJimiel1to de que los agentes causantes de
tericQscreen que no existen enfermedades "psicoso- enfel'111edadeseran bacterias, puso de relieve los as-
mticas" por s fIl.islI1aS,
y que todas las enfermedades pectos fisicos de la medicina y tamoin culmin en el
fsicas tienen componentes psicosociales. Estos com- concepto de la causalidad lineal: un tipo de bacteria
ponentes pueQen prediSPOner a lls enfermedades, produce directamente una eQfermedaq..Este concepto
inioiarlas o c;onservarlas. sobresimplificado de que un factor unitario causa una

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18 Psiquiatra general (Captulo 3) La mente y las enfermedadessomticas: ... 19

enfermedad especfica, influy en el desarrollo de la Un dficit importante del criterio de "personali- secreciones gstricas. A su vez, las secreciones pro- personalidad de su hijo conflictos en cuanto a la depen-
teoria psicosomtica durante varios decenios. dad especifica" para comprender las relaciones entre ducan lceras. dencia de otros para la atencin y la crianza. La pre-
Cannon, uno de los pioneros en la medicina psico- psicologa integral y enfermedad es que casi todos los Alexander dio un avance importante a la teora de disposicin gentica a la hipersecrecin gstrica
somtica, llev a cabo complicados experimentos de _datos se basan en anlisis retrospectivos. Los in- la medicina psicosomtica al abandonar un modelo podra producir efectos somatopsquicos. Por tanto,
laboratorio que estudiaron los efectos del temor y la vestigadores estudian desde el punto de vista psicol- de enfermedad basado en la causstica unitaria directa. el desarrollo de la personalidad sera resultado de
ira en animales; Observ que reaccionaban a las situa- gico a personas que ya tienen cierta enfermedad, cort Postul una constelacin de tres partes de factores acontecimientos fisiolgicos y no todo lo contrario.
ciones urgentes.con cambios fisiolgicos adaptativos objeto de discernir si existen ciertos rasgos de per- necesarios para producir enfermedad: Grinker (1973) comenz a integrar estas posibi-
que los preparaban para "luchar o huir", Supuso que el sonalidad que la produjeron, pero los perfiles psico- lidades en una teora de campo unificada de la
mecanismoconssta en inhibir funciones anablicas lgicos especificos. tienen valor limitado. Los espe- 1. El individuo debe tener un grupo especfico de con- medicina psicasomtica, bsicamente un modelo de
(parasimpticas, colinrgicas) y activar las fnciones cialistas que seguan el modelo de la causstica lineal flictos psicolgicos. sistemas generales de enfermedad. POIa de relieve
catablicas (simpticas, adrenrgicas). As, se propor- directa derivado de los postulados de Koch tendieron 2. Debe ocurrir una situacin especifica que desenca- que cada elemento del "sistema" humano (p. ej., per-
cionaba a los animales la energa necesaria para hacer a adoptar el criterio, en los decenios de 1930 y 1940, dene la iniciacin de la enfermedad (en caso de sonalidad o constitucin gentica) tena conexiones
frente a la situacin de emergencia. de que la personalidad podria "causar" enfermedad. lcera pptica, esto podria consistir en la prdida reverberantes mltiples a travs del sistema. Las fuer-
Selye (1974) extendi los estudios de Cannon. Sin embargo, fracasaron de manera notable las tcni- de una persona de la que dependa el paciente). zas biolgicas y psicosociales podran interactuar para
Postul que el organismo entero reaccionaba al es- cas teraputicas (principalmente el psicoanlisis) con 3. El individuo debe tener una vulnerabilidad cons- producir la enfermedad. Esta teora seal con clari-
trs, por ejemplo, el flujo sanguneo poda desviarse las que se trat de erradicar el factor psicolgico titucional, un "factor X" que lo predisponga bio- dad la insuficiencia del modelo unitario de causstica
desde el tubo gastrointestinal hacia el corazn, cere- precipitante. lgicamente a esta enfermedad especfica. directa de enfermedad.
bro y musculatura durante la situacin estresante. Esta As que qued claro que la causstica unitaria Al mismo tiempo, Engel orient la teora psico-
adaptacin ayudaria al organismo a afrontar el estrs directa no operaba en el desarrollo de las enferme- Los estudios de Alexander encontraron muchos obs- somtica hacia conceptos menos especficos pero ms
a corto plazo, pero si ste se prolongaba la adaptacin dades. La propia Dunbar tuvo cuidado de evitar las tculos porque se basaban en el anlisis retrospectivo. amplios sobre la produccin de enfermedad. Engel
podria dar por resultado aumento de la friabilidad de implicaciones de causa y efecto en sus investigacio- Mirsky (1958) investig las ideas de Alexander en un (1975) observ que la prdida de una persona impor-
la mucosa gastrointestinal y, a la larga, ulceracin de la nes. Se formularon explicaciones alternativas para la ingenioso estudio a futuro en el que se vali de reclu- tante en la vida del paciente, a menudo preceda al
misma. Selye propuso que podran desencadenarse conducta relacionada con ciertas enfermedades. Quiz tas del ejrcito que estaban sometindose a entrena- inicio o exacerbacin de una enfermedad. l mismo
reacciones al estrs en situaciones inapropiadas si el la conducta era resultado de la enfermedad, o tal vez miento bsico. Los dividi en dos grupos consideran- describi la manera en que sufri un infarto del mio-
organismo se haba acostumbrado a reaccionar de esta conducta y enfermedad fsica eran expresiones do los valores elevados o bajos de pepsingeno en cardio cuando estaba en duelo por la muerte de su
manera. Estudios posteriores del condicionamiento fenotpicas de algn gen comn. Estas teoras suge- suero, rasgo determinado de manera gentica que se hermano gemelo.
vegetativo sugieren que quiz sea dificil extinguir rian que los tratamientos psicolgicos con los que se relaciona con ciertos tipos de lceras. Aquellos que Engel (1967) crea que la prdida de cualquier rela-
estas reacciones inapropiadas. intentaba cambiar la conducta podran no "curar" la tenan concentraciones sricas elevadas de pepsi- cin importante produca diversas fases de reaccin.
enfermedad. ngeno manifestaban los rasgos infantiles sugeridos Al principio el individuo se vea impnlsado a buscar
Personalidad y enfermedad mdica En contraste con la investigacin de la personali- por Alexander; ms an, los clasificadores indepen- la relacin perdida. Si esta bsqueda fracasaba, la per-
dad especfica de Dunbar, Alexander (1950) explor dientes que no conocan las concentraciones sricas sona entraba en un estado de "retiro para conser-
En el decenio de 1940, Dunbar (1942, 1946) empez las relaciones entre los conflictos psicolgicos espe- de pepsingeno de estos sujetos podan identificarlos vacin" y dejaba de buscar; los procesos fisiolgicos
a desarrollar sus "perfiles de personalidad" de en- cficos y los estados patolgicos. Este autor investig por sus respuestas a las pruebas psicolgicas. Los re- (p. ej., la secrecin gstrica) se volvan hipoactivos.
fermedades especificas. Senta que cada enfermedad siete enfermedades consideradas como trastornos clutas que desarrollaron a continuacin lcera Engel crea que esta sucesin de acontecimientos
se acompaaba de un cmulo especifico de sntomas, psicosomticos clsicos: lcera pptica, asma bron- relacionada con el estrs del entrenamiento bsico re- podra culminar en un estado de "renunciaciny renun-
y, por tanto, revis los datos psicolgicos sobre los quial, artritis reumatoide, colitis ulcerosa, hipertensin sultaron ser del grupo que tena concentraciones cia" en el cual el sujeto se senta desamparado para
pacientes con enfermedades como hipertensin, dia- esencial, tirotoxicosis y neurodermatitis. Con sus in- sricas elevadas de pepsingeno. cambiar su situacin y sin esperanza de recibir ayuda
betes, artritis reumatoide e infarto del miocardio y, a vestigaciones intent responder al planteamiento de otros. Engel nunca crey que esta sensacin de im-
partir de estos datos, formul patrones de conducta, principal de la medicina psicosomtica de los dece- Desarrollo ulterior de las teoras potenciafuera, por s misma, suficientecomo para pro-
historia familiar y patrones de comienzo de la enfer- nios de 1930 y 1940: por qu experimenta el indi- de la medicina psicosomtica vocar una enfermedad, ni que esta alteracin tuviera
medad tpicos que pudieran relacionarse con estos viduo estos sntomas especficos? que existir antes de que la enfermedad se presen-
aspectos. Esta investigadora sugiri, por ejemplo, que Alexander crea que las enfermedades psicoso- El estudio de Mirsky tenda a confirmar muchas de tara. Sin embargo, volvera al sujeto propenso a ella.
las personas que experimentaban infarto del mio- mticas se originaban en la "neurosis visceral". Los las ideas de Alexander, pero dej muchas preguntas Los experimentos en animales se inclinaron en
cardio tendan a ser compulsivas y a trabajar en exce- cambios psicolgicos acompaaban a los conflictos sin responder. De qu manera el estrs precipita las favor de la posicin de Engel. Kaufman y Rosenblum
so, y que el infarto tenda a ocurrir despus de expo- emocionales no resueltos y producan, a la larga, enfermedades? Por qu los criterios psicoteraputicos (1969) emplearon diferentes especies de monos para
sicin a situaciones de choque en particular durante alteraciones patolgicas del sistema orgnico. Por tienen un xito tan variable en el tratamiento de los estudiar la reaccin fisiolgica de un lactante que era
el trabajo. ejemplo, emiti la hiptesis de que los individuos que trastornos psicosomticos? separado de su madre. Los patrones de conducta-de
La idea de que una personalidad especifica pue- sufran lcera pptica eran vctimas de deseos infanti- El estudio de Mirsky abri un nuevo campo de los lactantes tendieron a seguir las series de reaccio-
de tener relacin directa con cierta enfermedad es les de que otros les brindaran amor, apoyo, consejo y investigacin en medicina psicosomtica. Podra la nes descritas por Engel y se increment la frecuencia
ms evidente en la investigacin actual en la conduc- dinero. Cuando estos sujetos se vean frustrados, sus tendencia biolgica heredada hacia la hipersecrecin de enfermedad. Entre ciertas especies, sin embargo,
ta de las personas con enfermedades coronarias. deseos se intensificaban, pero luego se sentan culpa- gstrica producir secuelas psicolgicas? Por ejemplo, el patrn era moderado si el pequeo mono privado
Friedman y Rosenman (1974) designaron a la con- bles y avergonzados, ya que queran dar la impresin un neonato con secreciones gstricas de magnitud de su madre reciba apoyo social.
ducta de estas personas como del tipo A. Su trabajo de ser adultos independientes y capaces. El deseo de elevada podra requerir, desde el punto de vista biol- Los estudios epidemiolgicos se han inclinado
sugiri que estos pacientes sienten crnicamente la ser cuidado equivala al deseo infantil de alimentarse, gco, alimentacin cada hora para disminuir su acidez tambin en favor de los estudios de Engel. Holmes y
presin del tiempo y albergan sentimientos de y los impulsos conflictivos entre independencia y de- gstrica. Si la madre alimentara al neonato a interva- Ralle (1967) valoraron los efectos de losacontecimien-
competitividad hostil. pendencia se expresaban como incremento de las los "promedio" de cada tres horas, podra crear en la tos estresantes sobre la ocurrencia de enfermedad
20 Psiquiatra general (Captulo 3) La mente y las enfermedades somticas: ... 21

fisica. En estudios tanto retrospectivos como a futuro examina un internista nuevo que tambin sospecha otras palabras, cmo se convierten las experiencias de presin sanguinea, ritmo cardiaco y catecolarninas
encontraron que la cantidad y magnitud de los cam- infarto e iritenta insertarle una linea intravenosa. Des-
psicolgicas en cambios corporales? cuando se enfrentan a tareas estresantes (Goldstein y
bios de la vida (p. ej., duelo, nuevos trabajos, cambios pus de varios intentos sin xito deja al paciente solo
en su cubculo y va en busca de ayuda. Mientras se El trabajo en el campo de la conducta tipoA (CTA) Niaura, 1992). Esta evidencia recibe apoyo de Sundin
de residencia) se relacionaban con-el inicio y grave- y de la psicoinmunologia orienta los enfoques actua- y colaboradores (1995) en un estudio en el que se com-
dad de la enfermedad. Su investigacin sugiere que encuentra sin compaia, el paciente sigue sintiendo
dolor y adems se siente solo y preocupado por la les cuyo objetivo es comprender el proceso de trans- paran grupos sanos y posinfarto del miocardio (IM),
los cambios de la vida pueden fomentar el desarrollo duccin. Como una extensin del trabajo de Friedrnan con perfiles tanto tipo A como B. Estos investigado-
incompetencia de quienes lo estn atendiendo, Sufre paro
de enfermedad, pero de manera inespecfica. cardiaco y un equipo de urgencias lo reanima de inme- y Rosenrnan, diversos estudios prospectivos han de- res encontraron que cuando los factores estresantes
Otros investigadores han valorado el duelo como diato con xito. mostrado que la CTA es, de hecho, lUl factor de riesgo mentales y sicos se aplicaban a los grupos sano y
un tipo especfico y poderoso de cambio vital. Rees y en cuanto al desarrollo de arteriopatia coronaria (APC). posinfarto del miocardio con individuos tipo A, haba
Lutkins (1967) observaron que el nmero de muertes Si el punto de vista adoptado por el clnico es el mo- Estos estudios corrigieron una laguna importante un aumento de reactividad en presin sangunea
entre parientes de los pacientes que haban fallecido delo biomdico preponderante que se basa en la causa- en la investigacin retrospectiva anterior. Brackett y sistlica y diastlica, en comparacin con los perfiles
era siete veces superior al de la poblacin general. lidad lineal, la reanimacin del paciente con xito es Powell (1988) descubrieron que la personalidad tipo B. Tambin se presentaron cambios hernodin-
Parkes y Brown (1972) encontraron proporciones de Ul1 acontecimiento laudable. Si se toman en cuenta los tipo A en sujetos a los que se les ha diagnosticado micos consistentes con activacin r.> adrenrgica. Se
mortalidad elevada de manera semejante en otra po- factores psicosociales, sin embargo, se revela infor- APC, aumenta el riesgo de muerte cardiaca repen- requiere una mayor cantidad de estudios para aclarar
!Uacinde individuos en duelo. Estas observaciones macin importante sobre el paciente y el incidente; es tina, sin embargo, no lo incrementa para otros suce-
se' han reproducido en muchos pases. Est claro que an ms cules son los mecanismos conductuales,
decir, que el dolor, miedo y dudas del paciente afec- sos cardiacos o muerte cardiaca no repentina. hemodinmicos y neuroendocrinos que pueden con-
la prdida de una persona emocionalmente impor- taron con mayor probabilidad al proceso patolgico Estudios ms recientes han investigado los com-
tante se acompaa de aumento de la frecuencia tanto tribuir al desarrollo de aterosclerosis.
fisico, posiblemente por efectos vaga les directos, ni- ponentes de la CTAqe se relacionan ms con la APC La psicouununologa y la psiconeuroirununologia
de enfermedad como de muerte, particularmente en veles elevados de catecolaminas circulantes u otras y otras enfermedades. Las primeras reseas (Golds-
personas que han enviudado a edad joven. son reas relacionadas de investigacin en las que se
reacciones fisiolgicas. Si el personal mdico hubiera tein y Niaura, 1992) sealaron que la expresin de esclarece la relacin entre los procesos psicolgicos
Reiser (1975) crea que existan tres fases rela- considerado los factores psicosociales e iniciado el hostilidad y las interacciones antagnicas eran los
cionadas con la enfermedad, Durante el periodo previo, y los acontecimientos fisiolgicos, Numerosos estu-
tratarniento apropiado, es decir, garantizar la atencin elementos txicos graves en la personalidad tipo A, dios de investigacin han probado, de hecho, la hip-
al desarrollo de la misma, el paciente se encuentra constante del personal de enfermera o administrar pero esto se ha refinado todava ms con algunos resul-
configurado por una constitucin gentica y por ex- tesis de que los sucesos psicolgicos tienen efectos
medicaciones ansiolticas, quiz no hubiera ocurrido tados particularmente fascinantes. En un estudio de fisicos profundos en los individuos. Schliefer y colabo-
periencia psicosocial previa. Cuando aparece la enfer- Price y colaboradores (1995) se encontr que la inse-
el paro cardiaco. El modelo biopsicosocial no afirma radores (1983) estudiaron a los maridos de mujeres que
medad, se activa la "programacin" previa a causa de guridad era el motivador subyacente de los dos com-
de manera Simplista que el infarto del miocardio fue haban muerto de cncer mamario. Descubrieron que la
tensiones psicosociales inespecficas, tales como el ponentes explcitos principales de la CTA, el apremio
resultado directo del estado mental del paciente. Ofrece respuesta linfoctica a los mitgenos estaba deprimida,
duelo; otros factores, como la exposicin ambiental a de tiempo y la hostilidad libre flotante. En una revi-
una comprensin ms arnplia de los procesos patol- lo que lleg a su punto ms alto a los dos meses des-
virus o la transformacin maligna de las clulas, abru- sin de Hart (1997) se seal que el componente de
gicos, y anima a los mdicos para que piensen sobre pus del fallecimiento de la cnyuge; la mayora de
man al individuo ya sometido a tensin y le producen apremio de tiempo/premura de la CTA pronostica tanto
el tratamiento verdaderamente amplio que toma en los sujetos alcanz gradualmente una respuesta nor-
enfermedad. Durante la tercera fase, una vez iniciada la incidencia como la gravedad de la enfermedad, in-
cuenta los elementos tanto fisicos como psicosociales mal al trmino de ese mismo -ao Este cuidadoso
la enfermedad, las fuerzas psicosociales modulan cluso para el trastorno no coronario, mientras que el
de la enfermedad. estudio demostr que las anormalidades en el sistema
su evolucin. componente de alto impulso/competitividad no tiene
El modelo incluye tambin factores sociocultura- inmunolgico eran un resultado directo del proceso
efecto sobre la enfermedad, pero tiene influencia po-
les en su concepto de enfermedad. Se ha demostrado de duelo y no se deban a factores como nutricin,
Modelo biopsicosocial de enfermedad sitiva sobre el logro. La existencia de elementos de
ampliamente, por ejemplo, que el dolor como sntoma actividad o sueo. Tambin es posible que otras pr-
proteccin en la CTA se documentan en Cannelli y
de presentacin se ve afectado por sexo, raza y origen didas, como la separacin marital y el divorcio,
Swan (1996), donde la incidencia ms baja de morta-
Engel (1977) sintetiz los progresos de la medicina cultural. El modelo biopsicosocial sostiene que un lidad debida a todo tipo de causa en una poblacin se conduzcan a cambios inmunolgicos (Kiecolt-Glaser
psicosomtica al desarrollar el modelo biopsicosocial estadounidense estoico de Nueva Inglaterra puede encontraba entre los individuos tipo A que tenan un y Glaser, 1986).
de enfermedad, que reconoce que todas las enferme- experimentar tanto dolor como Ul1 paciente italiano ex- estilo no hostil, sociable y emocionalmente expresivo. La experimentacin animal tambin ha demos-
dades tienen componentes biolgicos, psicolgicos y presivo que tiene la misma enfermedad. Todava son pocos los estudios que investigan los trado notables efectos del estrs sobre la enfermedad.
sociales. El modelo de Engel pone de relieve que cada efectos del tratamiento psicolgico de la personali- Riley (1975) expuso a dos grupos de ratones al virus
individuo est compuesto por sistemas y es, a su vez, dad tipo A en pacientes con APC. Nunes y colaborado- de Bittner causante de tumores. El grupo en un am-
parte de sistemas exteriores de mayor tamao. Cada res (1987), en su metaanlisis de estudios controlados biente libre de estrs 1l1VO una incidencia de 7% en
persona est compuesta por molculas, clulas y r- existentes, encontraron que el tratamiento psicolgico tumores, mientras que el grupo sometido a estrs tuvo
ganos; es tambin miembrode una farnilia, comunidad, CONCEPTOS ACTUALES reduce significativamente las medidas de la perso- una incidencia de 92% de tumores.
cultura, nacin y mundo. Cada sujeto tiene una es- DE LA MEDICINA PSICOSOMTICA nalidad tipo A. A pesar de que stas mejoran slo mar- Los efectos del estrs psicolgico no se limitan
tructura biolgica, psicolgica y social que puede ginalmente el resultado clnico de APC en un ao, el slo al sistema inmunolgico. Tambin se han docu-
afectar a los dems niveles del sistema, y viceversa. tratamiento psicolgico puede mejorar significati- mentado cambios relacionados con el estrs en los
Como ejemplo, Engel (1980) describi a un paciente vamente el resultado en tres aos. Adems, en estudios sistemas cardiovascular, metablico y neurolgico
que haba experimentado paro cardiaco, aspecto ya El modelo biopsicosocial proporciona un enfoque para recientes se encontr que la falta de apoyo social pre- de los humanos. La percepcin de falta de control,
parafraseado aqu, para ilustrar la manera en que po- estudiar la relacin entre enfermedad y factores psico- dice gravedad y mortalidad en sujetos con APC y tipo aunada a un elevado estrs psicolgico en el sitio d
dra aplicarse su teora: sociales. La investigacin actual en la medicina psi- de personalidad A (Niaura y Goldstein, 1992). trabajo, produce presin sangunea elevada en estado,
cosomtica ha cambiado de "por qu?" preguntas En 1Ul intento por entender cmo la CTA puede ambulatorio, aumento en el ndice de masa ventricu-
Un paciente sufre dolor precordial y llega a la sala de comunes en los primeros decenios, a preguntas sobre producir APC, algunos estudios que investigan los lar izquierda (Schnall et al., 1992) e incremento en
urgencias del hospital. Como ya haba sufrido un infar- el "cmo?" -por ejemplo: de qu manera se tradu- cambios psicolgicos en individuos tipo A, encontra- aterosclerosis (Everson el al., 1997). El estrs crni-
to del miocardio, sospecha que es vctima de otro, Lo ce la experiencia de duelo en enfermedad fisica? En ron que estos pacientes muestran mayor incremento co y la hostilidad se vinculan con la activacin del
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22 Psiquiatra general (Captulo 3) La mente y las enfermedades somticas: . .. 23

sistema fibringeno y de las plaquetas, ambos factores puede tener interesantes implicaciones en cuanto a la sistema inmunolgico hasta e,lSNC. En tercer lugar, uno de los candidatos posibles para este tipo de "va
de riesgo de infarto del.miocardio (Raikkonen el al., etiologa del efecto placebo. se ha encontrado que ocurren cambios significativos comn" central. Muchos de los mecanismos estudia-
1996; Markowe el al, 1985). En estudios de imge- Se han estudiado las aplicaciones clnicas poten- en las funciones celulares en respuesta a mensajeros dos que provocan desregulacin en el sistema psico-
nes por resonancia magntica se ha observado atrofia ciales de las alteraciones condicionadas de la res- del otro sistema. Ader y colaboradores (1990) revisa- neuroinmunolgico (PNI) pueden replantearse con la
del hipocampo en pacientes con trastorno por estrs puesta inmunitaria. Olness y Ader (1992) pudieron ron numerosos estudios con animales que ilustran los cuestin de la "sensacin de control" en su ncleo
postraumtico, trastornos depresivos recurrentes y en- reducir a la initad la dosis total de ciclofosfamida en diversos efectos de las hormonas de la hipfisis ante- principal. Un ejemplo es la CTA, donde la hostilidad
fermedad de Cushing (Sapolsky, 1.996: McEwen y un adolescente con lupus eritematoso grave mediante rior y las glndulas suprarrenales sobre el sistema y la premura de tiempo se utilizan como estrategias de
Magarinos, 1997). Algunos de los cambios en el hipo- aparear inicialmente el frmaco con un sabor (aceite inmunolgico, las cuales afectan procesos como la pro- enfrentamiento contraproducentes para compensar
campo pueden relacionarse con aumento en niveles de hgado de bacalao) y de manera subsecuente ofre- liferacin de linfocitos y la produccin de linfocinas, la inseguridad. En este caso, la inseguridad presenta
de hidrocortisona. cer el sabor por s solo en algunos tratamientos. El pa- A la inversa, las citocinas afectan el tejido neural. Un una falta evidente de un sentido de influencia sobre el
Aunque se han documentado los efectos negati- ciente t11\'0una mejora clnica y cinco aos despus ejemplo muestra que la interleucina 1aumenta la acti- mundo. Se le puede ver como un pertinaz temor de no
vos del estrs sobre el sistema inmunolgico, an continuaba bien. Experimentos recientes con anima- vidad de la informacin que enva el sistema nervioso poder afectar al mundo de la manera deseada. En lbs
queda por establecer si la disfuncin de dicho sistema les han demostrado que el condicionamiento puede autnomo al timo, suprarrenales, rin y bazo. estudios que se citan antes tambin se puede notar el
tiene algn efecto directo sobre la ocurrencia de en- atenuar el desarrollo de artritis en ratas, prolongar la Las estructuras lmbicas son muy conocidas por tema central de la falta de control: en la depresin
ferrnedades. Los estudios prospectivos han mostrado supervivencia en ratones sometidos a injertos de piel su modulacin y procesamiento de la emocin, me- (disminucin del tamao del hipocampo), en las fa-
que el nmero de episodios de enfermedad (documen- y aumentar la supervivencia en ratas con trasplante de moria y diversas funciones cognitivas. Se ha mostrado milias caticas (susceptibilidad a infeccin viral) o en
tados a travs de cultivos virales) se relaciona con corazn (Ader, 1992). Ader destac la importancia de manera clara que existen. conexiones aferentes y las expectativas simples de normalidad (disminucin
puntuaciones de estrs cotidiano, y el estrs produci- clnica potencial de tales estudios, debido a que pue- eferentes entre este "asiento de las emociones" y los en la reaccin a la tuberculina cuando se invierten los
do por familias "rgidas y caticas" aumenta en cuatro den permi tir el desarrollo de regiInenes de tratamiento esteroides suprarrenales, hormonas gonadales, hormo- sitios de inyeccin).
veces la incidencia de influenza B (Cohen, 1995). En que reduzcan los efectos acumulativos de ciertos fr- na tiroidea, el eje hipotlamo-hipfisis-suprarrenales Otros autores han estudiado de modo directo la
un estudio sobre amenaza viral, Cohen (1995) encon- macos inmunosupresores. (HHS) y el sistema inmunolgico. Estos efectos pue- falta de control y han encontrado una amplia variedad
tr una relacin de la reaccin de respuesta a dosis Ha quedado claro. incluso a partir de la pequea den ser tan diversos como lesiones lmbicas unila-. eleefectos, los cuales incluyen aumento en catecola-
entre el estrs psicolgico y la enfermedad clnica en muestra de estudios sealados antes, que existe un terales que producen alteraciones en la proliferacin minas y corticosteroides circulantes, incremento
cinco diferentes virus. En ratones bajo estrs (inmovili- vnculo documentado entre estados psicolgicos y de linfocitos, problemas inmunolgicos prenatales que significativo en morbilidad y mortalidad, depresin,
zados), Bonneau y colaboradores (1991) demostraron cambios fisiolgicos, y que estos ltimos producen inducen un funcionamiento anormal del eje HHS en ansiedad, postracin, desconfianza y desmoralizacin
supresin de una respuesta inmunolgica a un virus verdaderos padecimientos clnicos. La manera en que adultos o administracin de interleucina perifrica (Mirowsky, 1997). Incluso otros autores hall mostra-
de herpes smple (HSV) y un aumento proporcional esto ocurre ha sido el tema de intensa investigacin que produce aumento en el recambio de noradrenalina do que la presencia de control se relaciona con menor
de ese virus en el sitio de la infeccin. que ha mostrado una virtual red de interconexiones en el hipotlamo e hipocampo, y en el recambio de nmero y gravedad de sntomas fisicos, recuperacin
Varios estudios sorprendentes han examinado los entre mente y cerebro. 5-hidroxitriptarnina (serotonina) en el hipocampo y ms rpda de la enfermedad y mayor longevidad
efectos del condicionamiento sobre el sistema inmune- Existen tres conjuntos principales de evidencia corteza prefrontal (Hass, 1997). (Lachrnan y Weaver, 1998). En un estudio diseado
para las interconexiones entre mente y cerebro. El pri- Los efectos sealados son slo unos cuantos de para aclarar los factores que conducen a las diferen-
lgico y han demostrado la relacin entre dicho siste-
mero implica la fundamentacin de inervacin aut- los cientos que se han docwnentado, lo cual seala la cias de salud bien conocidas entre diversas clases
ma, mente y cerebro. Estos experimentos comenzaron
noma directa del tejido linfoide. Esto incluye la visua- complejidad de este sistema sumamente extenso que se sociales; se encontr que aquellas personas en el gru-
con un innovador estudio de Ader y Cohen ( 1975),quie-
lizacin de terminales "similares a sinapsis" en ha estudiado de manera marginal. Es probable que en po de menores ingresos que haban teludo un alto
nes indujeron irununosupresiu en ratas como respues-
asociacin con linfocitos y otros rganos linfticos la siguiente generacin llegue a ser obvio que el siste- sentido de control mostraron niveles de salud y bie-
ta condicionada. Expusieron a las ratas a sacarina junto
como la mdula sea, timo, bazo, amgdalas y tejido ma psiconeuroinmunolgico es fundamental para la nestar comparables a los del grupo de mayores
con la sustancia inmunosupresora ciclofosfamida. La
linfoide asociado con el intestino (Romano et al., salud y curacin del organismo humano. ingresos. Est 'contrasta con el descubrimiento comn
reexposicin subsecuente de las ratas nicamente a la 1994). El segundo es que ambos sistemas comparten Ya que la investigacin ha demostrado que exis- de que los bajos ingresos y la poca sensacin de con-
sacarina produjo inmunosupresin a niveles signifi- receptores y mensajeros comunes. Se ha encontrado ten estas diversas intercomunicaciones, de qu manera trol se relacionan con una salud deficiente (Lachman
cativos y demostr que la supresin del sistema una elevada concentracin de sitios de enlace para mu- moldea esto nuestra prctica clnica? De inicio nos y Weaver, 1998).
, inmunolgico puede ser una conducta aprendida chos neuropptidos y neurotransmisores, mensajeros conduce a comprender que los tratamientos clsicos Se requieren otros estudios para esclarecer la fun-
Al ampliar este enfoque, Smith y McDaniel principales del sistema nervioso central (SNC), en la con antidepresivos y neurolpticos bien pueden tener cin de la "sensacin de prdida de control" y otras
(1983) examinaron la posibilidad de una respuesta superficie de los leucocitos, lo cual permite comuni- efectos ms amplios de los que por lo comn se han posibles vas comunes en el sistema PNI. Esto seria
condicionada similar en humanos. Llevaron a cabo cacin transportada por va sangunea entre el SNC y considerado, aunque esto todava debe estudiarse. til como gua mientras se buscan aplicaciones clni-
pruebas cutneas mensuales de reaccin a la tuber- el sistema inmunolgico. Al mismo tiempo, se ha en- Tambin sustenta nuevas direcciones en cuanto a tra- cas significativas para este nuevo conocimiento.
culina en uno de los brazos de los sujetos durante cinco contrado que las clulas inmunitarias no slo producen tamiento, como la posibilidad de tratar algunas depre-
meses, inyectando solucin salina en el otro brazo. citocinas (mensajeros del sistema imnunolgico como siones mediante influir en los niveles persistentemente
En el sexto ensayo, sin informar al sujeto o a la enfer- las interleucinas y las interferonas) sino tambin neuro- elevados de hidrocortisona a travs de agentes como
mera que aplicara la prueba, se invirtieron las hormonas, neuropptidos y neurotransmisores como el ketoconazol. Pero, es posible, desde tul punto de
inyecciones. Los investigadores descubrieron un no- las catecolaminas y la acetilcolina (mensajeros del vista psicoteraputico, que cierta intervencin dirigi- RESUMEN
table descenso en la reaccin cutnea en el brazo donde SNC) (Haas, 1997). Como se esperara de esta comu- da a una "va comn" en este sistema psiconeuroin-
se inyect el antgeno de tuberculina, pero en el cual nicacin de dos vas, existe una amplia distribucin munolgico logre que un sistema humano se acerque
los sujetos y las enfermeras haban esperado que se de receptores de citocina en el cerebro, muchos de los a la homeostasis y, de manera similar, mejore la salud El campo de la medicina psicosomtica ha virado de
aplicaria la solucin salina. Tales estudios demostra- cuales se concentran en el cerebro medio y sistema mental y fisica? . las teoras de causas psicgenas lillitarias para la enfer-
ron que los estados psicolgicos, incluyendo las expec- lmbico. Esto permite un flujo correspondiente de re- Se han realizado algunos fascinantes estudios que medad, hacia un enfoque que integra factores psico-
tativas, pueden afectar la respuesta inmunolgica. Esto greso de informacin y retroalimentacin desde el sealan que la "sensacin de prdida de control" es sociales y biolgicos. La investigacin actual est
24 Psiquiatra general
(Captulo J)
La mente y las enfermedades somticas: . " 25

revelando incluso los mecanismosa travs de los cuales el curso de su enfermedad, quiz otros factores tam-
los factores psicolgicos dan lugar a cambios fisio- Mirowsky J, Ross CE: Fundamental analysis in research Rees WD, Lutkins SG: MortaJity or bereavement. Br Med
bin estn implicados. stos incluyen su sensacin de on well-being. Distress and the sense of control. Geron- J 1967;413.
lgicos. - control, su obediencia al plan farmacolgico y su ca- tologist 1996;36(5) 584 Reiser MF: Changing theoretical concepts in psychosomatic
El-modelo biopsicosocial es importante en todas pacidad para llevar a cabo cambios en conductas como Mirs ky lA: Physiologic, psychologic, and social determi- medicine. In: Am,erican Handbook 01 Psychiatry, 2nd
las enfennedades'y es de especial utilidad para ayu- tabaquismo, dicta y ejercicio. Como seal Lipowski nants U!the etiology 01' duodenal ulcer. Am J Dig Dis ed. Vol 4, pp 477-500. Basic Books, 1975.
dar a decidir qu tratamientos se utilizarn; por (1977), la causa completa de la enfermedad debera ser 1958;3 285. Romano TA el al: Noradrenergic and peptidergic inner-
ejemplo, el tratamiento basado slo en las considera- el punto principal de inters. Se espera que, a medida Naura R, Goldstein MG: Psychological factors affecting vation of the lymphoid organs in the beluga, Delphi-
ciones biolgicas puede ser intil en los trastornos que contine acumulndose la investigacin, el campo physical condition: Cardiovascular disease literature napterus leucas: An anatornical link between the nervous
coronarios, a menos que se tomen en cuenta las carac- review Part II: Coronary artery disease and sudden death and immune systems. J Morphol 1994;221243.
de la salud reconocer la funcin central de las interac- and hypertension. Psychosornatics 1992;33:146.
tersticas psicosociales del paciente. Adems de sus Rose RM: Endocrine responses to stressful psychological
ciones entre mente y cerebro, y comenzar a aplicar de Nunes EV, Frank KA, Komfeld DS: Psychologic treatment
posibles conductas tipo A y de la influencia que pue- events: advances in psychoneuroendocrinology.
manera uniforme tratamientos integradospara enferme- for the type A behavior pattern and for coronary heart Psychiatr CIll1North Am 1980;3 251
den tener la hostilidad y la premura de tiempo sobre dades en las reas tanto mdica como psicolgica. disease: a meta-analysis ofthe literature. Psychosom Med Schliefer SJ el al: Suppression of Iymphocyte stimulation
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..........

4
Desarrollo en nios, adolescentes
y adultos
Aubrey W Metcalf, MD y Jeffrey Rowe, MD

DESARROLLO Y CICLO DE VIDA meses y aos de vida-. Esta herencia de los mami-
feros parece afectar el desarrollo (con influencia cada
La comprensin de los procesos de crecimiento y de- vez menor) a lo largo del ciclo de vida.
sarrollo normales es indispensable para el estudio de La ontogenia es el estudio de las formas sucesi-
la biologa y conducta humanas. Ahora, este campo vas por las que atraviesa cada individuo a lo largo de
es una ciencia bsica en toda la curricula clnica. Los su vida. Los antiguos estaban al tanto de los cambios
avances continuos en el conocimiento confirman un continuos y progresivos en el organismo desde la vida
notable orden, coherencia y continuidad en las trans- temprana hasta la madurez, pero su concepto no se
formaciones inmensamente complicadas, misteriosas asociaba con el "desarrollo", como se utiliza el trmi-
y bellas que ocurren desde la concepcin hasta la no hoy da. Su idea de la embriologa se fundaba en la
vejez. Estos avances proporcionan abundante infor- teora del homnc-ulodel "preformacionisrno", pro-
macin acerca de cmo llegamos a ser de la manera puesto,iru:cialmentepor un filsofogriego en el siglo V
que somos. Todava queda por realizar un estudio ms a. C."Este era un modelo lineal del desarrollo -lo
detallado, pero los mecanismos principales del desa- que ahora se conoce como crecimiento--, es decir,
rrollo biolgico se comprenden bien en animales y .- un aumento en. la cantidad y tamai'o de las clulas -
humanos jvenes y sus vnculos con la conducta se (hiperplasia e hipertrofia). Dicho concepto no' se so-
aclaran con rapidez. A medida que se acuruula la in- meti a juicio por ms de 2000 aos, hasta que el
vestigacin sobre la personalidad en las etapas estudio microscpico revel que los embriones care-
posteriores de la vida, se ha hecho evidente que las can de algunos de los rganos y tejidos presentes en
reorganizaciones conductuales y las tareas del desa- los miembros de mayor edad de la misma especie, lo
rrollo relacionadas con la edad son caractersticas no cual estableci que el desarrollo no era una simple
slode los primeros aos, sino del ciclo vital completo. expansin lineal, sino una progresin a travs de eta-
Para el clnico, una comprensin del orden del desa- pas sucesivas, con la aparicin de nuevas formas.
- rroll sirve como un esquema dentro del cual puede
evaluarse y entenderse a cada paciente en particular.
CAUSAS DEL DESARROLLO
HISTORIA DEL ESTUDIO En la ontogenia fisica de cualquier organismo joven,
DEL CRECIMIENTO y DESARROLLO la interaccin entre el sustrato orgnico inicial y el
ambiente anticipable forma IDl nuevo sustrato gentico
La t1Iogenia es el estudio de las formas sucesivas de listo para el siguiente paso en el desarrollo. En la
vida que han surgido sobre la Tierra. No slo la forma ontogenia de la conducta, la constitucin gentica hace
fisica, sino muchas de las conductas que han evolu- surgir los actos reflejos y patrones primitivos en un
cionadoa lo largo de 60 millones de aos para asegurar itinerario controlado, algunos dentro del tero y otros
la supervivencia de las cras de mamferos se extien- tan tarde como en la adolescencia y quiz despus.
den a la vida humana --en particular a los primeros Este proceso se llama epignesis. Como resultado, el

27
28 Psiquiatra general (Captulo 4) Desarrollo en nios, adolescentes y adultos 29

organismo se desarrolla y aprende las conductas nece- Conducta humana: con la persona que cuida del lactante, las conexiones pectrvas ti les y varias aspiran al estatus de teoras
. - sarias para la supervivencia. instintiva y no instintiva interpersonales son los principales factores en el cre- generales de la psicologa humana. Los dos sistemas
Para algunas funciones, existen periodos crti- cimiento de la personalidad, y las relaciones trastor- mejor conocidos que utilizan los clnicos de hoy se
cos despus de tos cuales la diferenciacin conductual La actividad fsica del feto humano comienza con los nadas o inadecuadas a una edad temprana subyacen a derivan del psicoanlisis clsico y de la psicologa del
est incompleta o es imposible. Por ejemplo, los ga- movimientos espontneos caractersticos y respuestas gran parte de la infelicidad y enfermedad mental en desarrollo de Piaget. Se han dirigido crIicasjustas en
tos a los que se les vendan los ojos desde el nacimiento reflejas simples a los procesos internos y a la inorma- la infancia y posteriormente. contra del primero por considerarlo excesivamente
pierden su capacidad para ver de manera apropiada si cin sensorial externa. Despus del nacimiento, y den- intrapsquico e inflexible ante la validacin sistem-
no se les descubren antes del final del periodo crtico. tro del ambiente de adaptabilidad evolutiva, estas tica, y en contra de la segunda por no tomar en cuenta
Estos itinerarios son ms o menos fijos en un sentido tendencias constitucionales se extienden para formar PERSPECTIVA DEL DESARROLLO las emociones o los mecanismos biolgicos del desa-
genmico, dependiendo de la especie y la edad del las conductas iniciales del desarrollo normal: orienta- rrollo. Ambas teoras son sistemas cerrados y produc-
organismo, y muchos de dios tambin se aplican al cin de ojos y cabeza, bloqueo, succin, prensin y Casi todas las teoras actuales de personalidad y psico- tos de la cultura occidental, pero tienen largas historias
desarrollo humano. deglucin. Las nuevas conductas se vuelven los sus- patologa tienen lo que se llama una perspectiva del de utilidad clnica y pueden servir como instrumentos
tratos para el siguiente paso en el desarrollo. La expe- desarrollo, cuyas principales caractersticas fueron apropiados para posterior investigacin y validacin.
Desarrollo individual riencia fsica y social afecta la manera en que se descritas por Breger (1974): 1) la progresin de la Un tercer enfoque, el de la vinculacin, es un intento
v
expresan los genes y promueve el desarrollo poste- maduracin conductnal va de menor a mayor compleji- moderno por actualizar los dos primeros utilizando
Cuando se reflexiona acerca de las fuerzas que impul- rior de las conexiones y estructuras cerebrales, lo cual dad; 2) lo que surja en el futuro inmediato (e inclusive los descubrimientos recientes en teora general de
san al desarrollo individual, es obvio que la ontogenia conduce a nuevas conductas. ste es el desarrollo en el distante) depende en trminos relativos de lo que sistemas y etologia animal.
no depende por completo del condicionamiento alea- epigentico (Lombroso, 1998). Los actos del lactan- ya ha surgido; y 3) por encima de todo, el efecto de Tres de las explicaciones de mayor influencia
torio por parte de losestmulos ambientales requeridos. te pueden en s mismos evocar la respuesta ambiental cualquier experiencia depender a menudo de la etapa acerca de la psicologa humana se analizan aqu a
Existen numerosos ejemplos de animales (incluyendo necesaria para el siguiente paso del desarrollo. Por en la cual ocurra dicha experiencia dentro del desa- profundidad debido a su especial pertinencia para el
primates) que actan de maneras que nunca han teni- ejemplo, la sonrisa del beb provoca y mantiene las rrollo individual desarrollo del nio: la epistemologa gentica de Pia-
. do oportunidad de aprender. A esta conducta por lo respuestas sociales positivas que son necesarias para La tercera caracterstica es la ms importante para get, la perspectiva psicoanaltica de Erikson y la teora
comn se le denomina instintiva (no aprendida) y se lograr un desarrollo normal. comprender la ontogenia de la personalidad y el fl111- de vinculacin de Bowlby. La falta de espacio impide
piensa que representa algn sistema interno transmi- El desarrollo conductual deficiente puede ser cionamicnto mental. Las tensiones ambientales, C0ll10 la discusin de las consecuencias que tienen para el
tido por herencia. provocado por defectos hereditarios, influencias intra- la muerte de la madre, varian en gran medida depen- desarrollo los problemas de cuidado paterno, clase so-
En todo organismo existe un ambiente dentro del uterinas nocivas, enfermedades maternas, nacimiento diendo de la etapa de desarrollo de rula persona; las cial y econmica, pobreza, contexto cultural familiar
que operan mejor sus sistemas fisiolgicos y con- prematuro o trauma al momento del nacimiento; sin consecuencias son muy diferentes para rula hija que y otros temas importantes.
ductuales en cualquier punto de su ontogenia. John embargo, la principal causa de trastornos conductua- es un beb de cuatro meses de edad, una nia de cua-
Bowlby lo llam "ambiente de adaptabilidad evolu- les de brote en la lactancia es la interferencia con los tro aos o una adulta de 40. El nacimiento de un her-
tiva". Las causas del desarrollo individual para todos
los animales, desde los unicelulares hasta el lactante
humano, son aquellos estmulos ambientales a los que
es sensible el organismo joven en cada nivel de su
ciclo de maduracin. El ambiente natural de los lac-
intercambios interpersonales necesarios para que
surja la conducta normal. La interaccin social es tan
esencial como el desarrollo fisico en la formacin de
un nio ntegro.
En los seres humanos, como en otros mamferos,
I mano tiene consecuencias diferentes para un nio de
I o 6 aos que para uno de dos atlas. Un conocimiento
acerca de la progresin normal de la capacidad del
individuo para comprender y enfrentarse con el am-
biente ayuda al psiquitra a diferenciar la maduracin
JEAN PIAGET (1896-1980)

Piaget es el psiclogo infantil ms conocido en el mun-


do y su teora del desarrollo cognitivo ha sido la ms
influyente. Naci en Ginebra, Suiza, y pas toda su
tantes es el entorno de cuidado dentro del que ocurren la conducta instintiva compleja no est presente en el social patolgica de las variaciones normales y ser- carrera all. Para Piaget, las funciones intelectuales se
el desarrollo y aprendizaje. Puede esperarse un resul- nacimiento, como ocurre con los insectos. Aquello que vir al terapeuta para decidir qu tratamiento tendr encuentran en el ncleo de la formacin de la persona-
tado normal en tanto las experiencias no sean se hereda es el notable potencial para desarrollar probabilidades de ser benfico. lidad y sirven para coordinar el desarrollo en todas las
demasiado discrepantes con respecto al ambiente de ciertos tipos de sistemas conductuales necesarios para Para la prctica mdica, el aspecto ms importan- reas. Reconoci la importancia de la vida emocional
adaptabilidad evolutiva. El gozo del lactante al ver a la supervivencia en diversos ambientes, dadas las te de cualquier teoria de la psicologa o psicopatologa en la infancia, pero no especul acerca de su desarrollo.
la madre' al principio no se conecta con la experien- experiencias anticipables de las crias de esa especie. es su utilidad para predecir el desarrollo futuro y para Piaget fue el primer terico modemo en enfatizar
cia consciente de necesitar su apoyo fisico o nutri- Esta capacidad permite una mayor adaptabilidad indi- sugerir los medios de alterar el curso de una enferme- que desde el inicio el lactante es activo en cuanto a la
cional, sino con una respuesta a seales especficas vidual de la que poseen otros animales, pero tambin dad o deficiencia del desarrollo existentes en direccin exploracin del mundo y lucha por dominarlo, Este
para las cuales est preparado debido a la evolucin. impone un riesgo de conducta distorsionada o des- a la salud. Por desgracia, no existe una teora nica autor sostiene que el procesose hereda genmicamen-
Es un mecanismo instintivo para lograr el vnculo tructiva si el ambiente durante el desarrollo difiere de que sea adecuada para explicar la diversidad de la in- te y procede en todos los nios a travs de tilla serie
vital entre los menores de edad y quienes cuidan de modo significativo con respecto al ambiente para el dividualidad humana y cultura, aunque la investiga- de fases y subfases fijas del desarrollo. Es epigentico
ellos, mismo que es necesario para la supervivencia. cual la especie est adaptada. Por tal razn, existen cinneurofisiolgica, conductual y etolgica comienza en cuanto a que el dominio de cada fase depende del
lmites en la capacidad de los lactantes humanos para a proponer enfoques ms elaborados de los senti- xito en el dominio de los elementos de la fase ante-
ajustarse a las variaciones en su ambiente de provisin mientos y conducta de los seres humanos. rior y forma la base para refinamientos posteriores.
de cuidados. Para Piaget existen dos procesos fundamentales
La experiencia interpersonal de los lactantes a travs de los cuales el organismo se adapta: asimila-
* Para evitar la repeticin constante, las referencias a progenitores, proviene de la atencin nutricia de quienes cuidan de cin v acomodacin. La asimilacin es la absorcin
madres y padres, deben entenderse como representaciones de
TEORAS DEL DESARROLLO
cualquier 'persona que de manera consistente atienda al nio y ellos. Para los seres humanos, los principales motiva- Cinc~rporacin") de una experiencia como un todo,
con la cual ste haya formado un vnculo primario o importante, dores de la vinculacin son las interacciones sociales Lasteoras vlidas del desarrollo humano deben deri- hasta donde el individuo la comprende. Consiste en
como las parejas conyugales de cualquier sexo, otros adultos en e interpersonales entre el nio y quien cuida de l, varse de una combinacin de experiencia clnica y ajustar una experiencia dentro de una estructura cog-
el hogar, padres adoptivos o sustitutos y, en ocasiones, otro tipo ms que el papel secundario de este ltimo en el alivio observacin sistemtica, cientfica. Muchas hiptesis nitiva existente. Una analoga es la asimilacin de
de cuidadores del dolor, hambre o peligro fisico. De este primer lazo que se emplean en la actualidad contribuyen con pers- alimento en el intestino, la cual se limita segn el grado
30 Psiquiatra general (Captulo 4) Desarrollo en nios, adolescentes y adultos 3J

en que el organismo es capaz de digerir lo que recibe. como el primer maestro Montessori varn. Despus
La acomodacin es el proceso de cambiar la estruc- se volvi un psicoanalista lego con un inters especial
tura cognitiva existente para ajustarse a las nuevas en los problemas de la infancia. Emigr a EUA en ...J
~
::l
experiencias y utilizarlas. El tracto digestivo de una 1933 y tuvo una distinguida carrera como escritor 1--
o",
especie puede evolucionar de tal modo que los indivi- sobre temas de antropologa, desarrollo de la perso- W ..
...J>
duos puedan procesar nuevas comidas, o bien una nalidad y psicohistoria. Su primer libro, Childhood UJ: =-
1--c:0>
Z ",,,,
teoria puede modificarse para explicar datos contra- and Society (Infancia y Sociedad) en 1950, propor- -o"
Qua:::
dictorios. El aprendizaje ocurre al asimilar las nuevas cion una sntesis sobre el desarrollo humano desde ...J '"
...J .......
00.-
percepciones en trminos de la capacidad cognitiva su punto de vista nico (Roazen, 1997). a:J!!
a:w
existente y reestructurar el aparato cognitivo para aco- Erikson desarrolla la teora freudiana para incluir ~
(f)
modar las nuevas percepciones. las dimensiones social y cultural. En su reestructura- w
e
Piaget describe cuatro etapas en el desarrollo de cin de la psicologa psicoanaltica del desarrollo
la cognicin (cuadro 4-1): la sensorromotora y del observa dos impulsos bsicos que funcionan en direc- UI
ca
pensamiento preoperacional (pensamiento prel- ciones opuestas -un vector expansivo que tiende al >
~ico) ocurren en la temprana infancia; la de las desarrollo y a la vida, y W1vector regresivo que tiende ~Q)
operaciones concretas, aproximadamente en los Mios a retraerse de la vida-. La tensin entre estos dos im- a.
UI
de instruccin primaria; y la de las operaciones for- pulsos da lugar a las crisis normales del ciclo de vida. ....
Q)
males, en los aos de adolescencia. Algunos nios En su descripcin del desarrollo emocional, Erikson a.
alcanzan y dominan la etapa siguiente un poco antes da prominencia al yo al igual que al ello. Fue el pri- UI
Q)
que otros, pero esto no est en funcin de la-inteligen-
cia. Los nios muy inteligentes que se encuentran en
mer analista en ganar la atencin del pblicoen general
para la entonces moderna idea de que las relaciones
:g.
interpersonales son importantes para los fundamen- :s
la etapa preoperacional son incapaces de llevar a cabo E
tareas comunes de la etapa concreta aun cuando pue- tos de la vida emocional y una de las principales fuerzas Q)
que moldean el desarrollo. El nio afecta a sus padres "C
dan leer, escribir y hablar mejor que sus compaeros UI
Q) o
de la misma edad. Cada etapa reinterpreta la compren- y, a travs de ellos, a la sociedad. Por tanto, el desa- o
.e.,
"C
sin y experiencia previa de acuerdo con las nuevas rrollo es psicosocial al igual que psicosexual. o
Erikson ha sintetizado los modos de operacin c: c:
maneras de pensar y organizar la informacin (Singer ca 15
de las zonas y fases psicosexuales del psicoanlisis E o
y Revenson, 1996). ::::1 o
.;
clsico y muestra cmo se reflejan estos modos en las s: c.
conductas tpicas a lo largo de la vida (cuadro 4-1). ..2 .2
Regresin durante estrs y enfermedad
Los mdicos y quienes atienden a personas enfermas
Por ejemplo, aunque con rapidez se supera la fase
"oral" del desarrollo psicosexual, nunca se abandona
e....
ca
g.,
s
Ul
la necesidad de alimento o la realizacin de las tareas UI
o lesionadas han notado que, a menudo, el estrs se Q)

acompaa de regresin en el funcionamiento cognitivo. dominadas durante esta fase del desarrollo. Nuestro "C
modo de "obtener" o "tomar" refleja la suficiencia de Qj
Un adulto est propenso a volverse "concreto" yego- "C
nuestra resolucin de esa fase y proporciona un pa- c:
cntrico como un nio de ocho aos cuando ve Q)
trn de funcionamiento que puede incluir regresin a
amenazada su salud o relacin amorosa. Inclusive los E
conductas infantiles. ::::1
adolescentes y adultos con un funcionamiento ade- UI
Erikson concibe el desarrollo normal como una Q)
cuado quiz abriguen ideas sobre la enfermedad que a::
sucesin de ocho etapas desde el nacimiento hasta la
estn desfasadas con respecto a su dominio cognitivo vejez. Estas etapas son epigenticas en cuanto a que
de otras materias no estresantes. La importancia es- el xito de cada etapa subsecuente depende en parte
pecial de Piaget reside en su nfasis en la psicologa de qu t311bien se haya dominado la anterior; cada
clnica del desarrollo. Insisti, dcadas antes de vol- una se representa por un equilibrio personal, intraps-
verse popular, en que los nios comprenden el mundo quico (el psicosexual) y uno externo, interpersonal
de manera diferente que los adultos y que aprenden de (el psicosocial). El equilibrio es dinmico y se ve afec-
modo distinto. Todo aquel que trabaja con nios (y con tado en gran medida por las relaciones personales y
adultos bajo estrs) se encuentra en deuda con Piaget por la cultura en que se cra al nio. Cada etapa suce-
por estos insights. siva presenta un nuevo reto a enfrentar, si es que el
desarrollo normal ha de continuar, pero cada etapa
tambin presenta oportunidades para soluciones nue-
ERIK ERIKSON (1902-1994) vas y ms adaptativas a las etapas anteriores dominadas
de manera inadecuada. Esto es cierto porque todos los
Existen muchos vstagos de las teoras originales de modos de operacin estn potencialmente presentes ~
.,
Freud acerca del desarrollo humano, el ms conocido
de los cuales sigue siendo de Erik Erikson. Este teri-
co naci en Alemania y recibi entrenamiento en Viena
en cada etapa.
Erikson conserva el concepto clsico de "pulsin
secundaria" (aqulla por la que el lactante se vincula
..,
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34 Psiquiatra general (Captulo 4) Desarrollo en nios, adolescentes y adultos 35

emocional o cognitiva al trauma de la separacin y no sensorial nociva (de existir) distorsiona o impide ese bilidad de formar lazos ms tempranos y fuertes entre sidades fisiolgicas de oxigenacin, nutricin, elimi-
de ausencia de vinculacin. desarrollo. Se sabe que el exceso o deficiencia de las s. Esta suposicin lgica ha conducido a que las uni- nacin, regulacin de la temperatura corporal, etc.
El enfoque de Bowlbyacerca del inicio de las rela- hormonas circulantes en la madre (p. ej., tiroideas, dades obsttricas progresistas proporcionen una Debido a que el lactante normal se comporta de
ciones interpersonales ha aclarado los orgenes esen- hipofisarias, adrenocorticales y sexuales) afectan de atmsfera ms similar a la del hogar en las salas de manera tan natural en la situacin de cuidados mater-
cialmente socialesdel vnculoentre el nio y quien cuida manera adversa el desarrollo, en particular del siste- labor y parto y que den un papel ms activo a los pa- nos, es tentador creer que el recin nacido percibe las
de l. El sistema de vinculacin es el primer y ms im- ma nervioso central. El dao al feto puede ocurrir como dres, incluyendo la presencia del padre o de otro adulto experiencias de un modo psicolgico; pero no hay
portante esquema psicolgico en desarrollarse. En un resultado de causas directas, como agentes fisicos que preste apoyo durante el proceso de nacimiento y certeza en cuanto a esto. Para que un suceso tenga sig-
principio comparte algunas conductas con el sistema de (traumatismo, anormalidad gentica, suministro inade- despus. Los mtodos de LeBoyer o Larnaze pueden nificado psicolgico en las primeras horas y das de
alimentacin y posteriormente con el sistema sexual, cuado de sangre y enfermedad) y agentes qumicos reducir el temor y dolor de la madre y hacer que el vida, deben existir procesos de evaluacin bastante
pero es un sistema conductual independiente en su (p. ej., insecticidas y mercurio del pescado contarni- parto sea una experiencia ms positiva. complejos, adems de la capacidad para discriminar
totalidad y esencialmente social (Karen, 1997). nado). El dao indirecto puede provenir de enfermedad Una cosa es segura, aun al momento del parto, el entre estmulos externos e internos, pero no existe
en la madre o de que sta utilice drogas, alcohol y lactante no es una "tabula rasa" sobre la cual la expe- evidencia de ello. A menos que se sufra dao a los
tabaco o tenga otros hbitos destructivos, muchos de riencia escribe todo. En la sala de parto se ha observado tejidos, un parto fsicamente dificil--e incluso la in-
RESUMEN DE LAS TEORAS los cuales conducen a nacimiento prematuro, un ries- que algunos lactantes siguen ciertos colores y formas comodidad, crueldad o descuido en las primeras
".DEL DESARROLLO INFANTIL go cualesquiera que sea la causa. Adems del naci- de luz con sus ojos mientras que ignoran otros. Des: semallas- no limita el potencial del niI10para el desa-
miento prematuro y las complicaciones obsttricas, pus de unos cuantos das ysinmucha experiencia, rrollo futuro. De hecho, las anormalidades congnitas
los principales peligros para el sistema nervioso fetal tal habilidad mejora de manera notable; lo que parece ms importantes que requieren de mltiples procedi-
El cuadro 4-1resume cinco perspectivas sobre el de-
son las infecciones virales maternas, el abuso de sus- estar sucediendo es que el lactante busca patrones. mientos quirrgicos y de otros mtodos dolorosos de
sarrollo humano. No son, por supuesto, los nicos
tancias y la grave desnutricin protenica. La meta- En ese punto, los patro.nes son relativamente poco tratamiento, por lo comn no resultan en un desarro-
puntos de vista acerca de ese tema. Los enfoques
plasia (aumento en el nmero y complejidad de las especficos, pero definitivamente el intento no es llo psicolgico deficiente si la situacin de vinculacin
psicodinmicos tienen una fuerte representacin en
clulas) del sistema nervioso central alcanza su mxi- indiscriminado. Con el tiempo, 16 que buscan los lac- es adecuada. Es slo despus, cuando la psique del
este cuadro debido a que son los que ms se utilizan
mo durante los tres primeros meses del embarazo y tants toma forma por aquello que en realidad obtie- nio est organizada con base en la calidad y frecuen-
en la prctica psiquitrica clnica. Para una perspec-
. la carencia de protenas durante este periodo es devas- nen y por cun satisfactorio es, pero desde el principio cia de las respuestas sociales de la persona encargada
tiva psicoanaltica moderna sobre el desarrollo en
tadora para el desarrollo intelectual futuro. El tejido existen inclinaciones a reaccionar de maneras posi- de su cuidado, que es posible hablar de una' vida psi-
infancia y adolescencia, moldeada por otras discipli-
cerebral que no recibe nutricin adecuada en esta fase bles de predecir a ciertos patrones anticipables de colgica verdadera en el nio. Sin embargo, la inves-
nas, vase Lewis (1997). Una reciente sntesis de
del embarazo no puede, a diferencia de otras partes del vista, sonido y tacto. tigacin futura puede revelar que ciertos estmulos
psicologa cognitiva, neurociencia y psicodinamia se
cuerpo, repararse despus a trays de alimentacin Las interacciones satisfactorias entre el nio y tempranos tienen una importancia epigentica para
encuentra en Horowitz (1998). Una excelente integra-
adecuada. Esta vulnerabilidad contina, aunque en quien cuida de l, resultado de la respuesta rpida el desarrollo ptimo posterior y esta posibilidad debe
cin entre la neurobiologia del desarrollo, investigacin
menor grado, a lo largo de la gestacin y en los prime- y contingente de este ltimo a las seales del lactante, tenerse en mente cuando se maneja a los lactantes ms
sobre vinculacin y psicoterapia est disponible en
ros IDOS de vida. No existe evidencia de que el estado consolidan los ritmos de la vida del beb y conducen pequeos.
Siegel (1999) y en Lewis, Amini y Lannon (2000).
emocional de la madre, sus actitudes, pensamientos o a un mayor tiempo de alerta consciente dentro del cual Se supone que la "conciencia" en los neonatos
Las teoras de personalidad y psicopatologa que se
conflictos puedan tener cualquier efecto psicolgico ocurre el aprendizaje antes que las tensiones fsicas consiste slo de estar cmodo o no, y los lactantes
derivaron de la psicologa no analtica y la filosofia,
sobre el feto (Lecanuet el al., 1995). La atencin al como el hambre u otras incomodidades estimulen la diferencian slovagamente entre los ambientes exter-
en particular las teorias humanistas modernas, se ana-
feto y despus al recin nacido, al igual que a los fac- intranquilidad o el llanto. El acto de estar satisfecho no e .interno. Los patrones de accin fija presentes al
lizan en los captulos 2 y 3 de este libro.
tores psicosociales de la familia, es muy importante sirve como un primer prototipo de un futuro senti- nacimiento -reflejos de boqueo, succin, ajuste pos-
en la prevencin y tratamiento del nacimiento prema- miento de confianza o seguridad. Si las necesidades rural, ver y escuchar,asir y llorar-estimulan al adulto
turo y de otras condiciones de riesgo del nacimiento. se satisfacen con eficiencia y de manera emptica, el a proporcionar lo necesario para aliviar la incomo-
Las intervenciones multimodales pueden mejorar sentido de confianza y seguridad comienza a tomar didad. Aunque los lactantes buscarn escapar de la"
significativamente los resultados posteriores (Zeanah forma; si las necesidades no se satisfacen en un tiempo estimulacin desagradable, la experiencia principal
DESARROLLO INFANTIL et al., 1998). especifico, el resultado es angustia y, a la larga, des- comn consiste de la exposicin repetida, en un con-
DESDE ANTES DEL NACIMIENTO confianza, que son los predecesores de la inseguridad, , texto decididamente social, a los estimulos placenteros
HASTA LA ADOLESCENCIA Nacimiento y periodo neonatal ansiedad y conflicto fsico en los meses posteriores y de alivio de la tensin. (Esta asimilacin de estmu-
de la lactancia y en la infancia. los externos o "incorporacin" del mundo exterior a
Se ha utilizado gran cantidad de energa creativa en travs de la boca en la alimentacin, pero tambin
especular acerca del nacimiento como factor en el de- Inicio de la conciencia psicolgica a travs de otras modalidades sensoriales, ha dado lu-
sarrollo emocional. A pesar de conjeturas plausibles, gar al concepto de oralidad en teoria psicoanaltica.)
PERIODO PREPSICOLGICO: la evidencia actual indica que el acto fisico del parto Los periodos prenatal y neonatal parecen estar domi-
DE LA CONCEPCiN tiene poca importancia psicolgica para el lactante. nados por las necesidades y respuestas biolgicas. Rol del padre
A LOS 2 MESES DE EDAD Sin embargo, es de importancia psicolgica primor- La madre u otra persona encargada del nio funge
dial para la madre y quienes la apoyan, lo cual significa como el "yo auxiliar" que hace que la vida no slo sea El rol del padre o compaero conyugal, desde el nac-
que aunque nunca se demuestre que las condiciones soportable sino posible y fundamentalmente es a tra- miento en adelante, puede ser tan importante para el
Vida prenatal favorables especificas en el parto son cruciales para vs de ella -por los ritmos de su cuerpo durante la lactante como es el de la madre. Si la madre es quien
el futuro psicolgico del nio, con toda seguridad pue- gestacin y su cuidado y estimulacin social al naci- principalmente cuida al nio, el padre puede ser la
No se sabe si el feto debe tener algunas experiencias den serlo para la madre y otras personas y, por ello, miento-- que el nio experimenta al mundo. La ayuda primera alternativa sustituta. Es slo ahora que se co-
sensoriales especficas para desarrollarse de manera indirectamente para el nio, Una madre y un padre fsica de la madre permite enfrentar con xito los enor- mienza a examinar de manera estrecha la relacin entre
apropiada, como tampoco se sabe qu informacin satisfechos y un beb sonriente tienen mayor proba- mes cambios que crea el parto en cuanto a las nece- padres varones y lactantes, pero parece ser que los
36 Psiquiatra general
(Captulo 4)
Desarrollo en nios, adolescentes y adultos 37

padres y otras personas pueden servir como encarga- zarn un conjunto de conductas que se pueden juzgar
dos primarios de la misma manera que las madres. El de modo objetivo como "inseguras". Existen dos tipos Lo que une a los nios y a las personas que cui- de deseosos de moverse dentro de l. Intentan tomar de
que exista ms de una figura de vinculacin en el ho- principales, "evitan te" y "ambivalente-resistente". dan de ellos para estos fines de proteccin y nutricin manera propositiva todo lo que aparezca a su vista, cn
gar, la cual no necesariamente tiene que ser uno de los Ambos tipos de vinculacin "insegura" se consideran, es la conducta de vinculacin. Aunque desde el ini- tanto puedan ver sus propias manos dentro del campo.
padres, constituye una ventaja tanto para los lactantes en la actualidad, dentro de rango normal, aunque cio los lactantes se orientan hacia las seales externas Intentan sentarse y ver o seguir todo aquello que se
como para quienes cuidan de ellos. La conviccin sos- "menos que ptimas" (Stroufe el al., 1996). que emanan los seres humanos, al principio no discri- mueva, siempre y cuando no se acerque con dem~-
tenida por la mayora de la gente acerca de que los minan entre una persona y otra, sino que parecen siada velocidad o mucho ruido. En particular, estan
Las aberraciones en el desarrollo del lactante que
lactantes se desarrollan mejor en un hogar donde hay son resultado de defectos fsicos, extremo de estilo rastrear patrones o cosas en movimiento. Los lactantes deseosos de aproximarse y permanecer cerca de su
.-.un padre y una madre puede ser cierta, pero se basa en muy pequeos responden de manera preferente a vo- principal encargado o de su madre, abrazndose a ella
constitucional, etc., se pueden notar al momento del
convenciones y tradiciones ms que en datos de in- nacimiento o poco despus. Si el adulto que atiende ces suaves y de tono alto, y a sonidos tranquilizadores y explorndola. No tienen imgenes mentales de los
vestigacin (Larnb, 1997) y arrulladores; sin embargo, el mpetu para orientarse
al nio las trata de manera hbil, pueden resolverse o objetos fuera de su vista y pierden inters de modo
persistir a pesar de un cuidado nutricional ideal. Si el hacia el adulto que lo atiende es tan fuerte que ya en rpido, despus de un breve instante de perplejidad,
Temperamento adulto contina funcionando sin culpa, ira o rechazo la cuarta semana de vida el lactante voltear hacia la si desaparece repentinamente debajo de una manta
y no existe trauma posterior, el nio se desarrollar voz de la persona que principalmente cuida de l, sin aquello con lo que han estado jugando. Sin embargo,
"En las primeras semanas o meses de vida, los lactantes hasta jos lmites de su potencial constitucional, el cual importar que el tono sea suave o elevado, alto o pro- para ese momento han comenzado a asociar ciertos
comienzan a mostrar estilos caractersticos de con- an puede estar comprometido. Sin embargo, el cui- fundo, mientras que ignora a otras. La sonrisa del nio objetos Cal! actividades que les han proporcionado
ducta que evolucionan en patrones consistentes. Las dado nutricional ideal en los casos problemticos no y sus primeros balbuceos y arrullos son poderosos gratificacin, como un bibern.
personas encargadas de cuidar a los nios reaccionan es tan comn como podra desearse. Los requiri- "liberadores sociales" que provocan la atencin y el Entre los 4 y Gmeses y medio de edad, la rnayora
ante este estilo de mejor o peor manera, segn sus mientas de algunos lactantes son abrumadores y los afecto de los adultos. Sin embargo, por el momento, de los ni os criados en casa estrechan su conducta de
expectativas y tolerancia, y sus respuestas tienden a encargados del cuidado del nio, adems el ser hu- la sonrisa, vocalizacin y emocin general ante la vinculacin para enfocarla en la figura del adulto prin-
moldear la conducta subsecuente. Por lo general, esta manos, pueden tener sus propios problemas, deriva- aparicin de un rostro y del sonido de una voz huma- cipal con el que tienen un lazo emocional, generalmente
constancia en patrones es estable hasta aproximada- dos de la crianza inferior a lo ptimo o del fracaso na son todava respuestas de accin fija similares al la madre y, en menor grado, con otras personas de las
mente los dos aos de edad, despusde lo cual co- actual de los sistemas de apoyo social. reflejo de prensin palmar. La sonrisa social se vuel- que obtienen una respnesta social en el hogar, en par-
mienzan a aparecer los rasgos de la diversidad indivi- Si se consideran las variaciones en ambientes, ve distinguible de la "sonrisa" refleja entre la cuarta y ticular el padre. Los lactantes con vnculos dbiles
dual que reflejan el temperamento innato del nio y su pueden existir ciertos extremos o "deficiencias" con- octava semanas. estn en mayor probabilidad de confinar su conducta
ambiente. No existe duda de que los "bebs difciles" ductuales aun en ausencia de cualquier predisposicin El lactante realiza una respuesta rpida y positiva social a una sola persona. La interaccin con una o
pueden representar una dura prueba para quienes los genmica. Un ejemplo seria un lactante pasivo naci- ante personas desconocidas hasta aproximadamente unas cuantas personas constantes es esencial para la
atienden y algunos adultos no pueden satisfacer sus do de una mujer muy dependiente con poca educacin la decimoctava semana. El placer en estas interacciones formacin de vnculos seguros. No se sabe cunto inter-
demandas. Inclusive con lactantes "fciles", la capa- formal y baja autoestima, En ausencia de influencias no se relaciona de manera simple con el alivio antici- cambio social es necesario y probablemente vara
cidad de la familia para proporcionar un buen ambiente contrarias, este lactante puede exhibir retraso Iirni- pado del hambre o de la incomodidad fsica, sino que dependiendo de la constitucin del nio. Entre el quin-
emocional puede ser inadecuada y estas deficiencias trofe, aun cuando no exista indicacin de inteligencia es el resultado de conductas sociales primarias pre- to y sptimo mes, la inclinacin a enfocarse en una
comienzan de inmediato a influir en el progreso subnormal potencial al inicio de la vida, Tales situa- sentes al momento del nacimiento o poco despus. figura particular es ms intensa y cuando se ha logra-
epigentico del desarrollo, de tal manera que la com- Estos actos no coordinados maduran y se unen en un do esta conexin, la tendencia a buscar otras figuras
ciones contribuyen a la diversidad de la humanidad
petencia de un nio a los 2 o 6 aos de edad puede ser y, aunque desafortunadas, no necesariamente deben sistema a medida que el nio se asocia en trminos para vincularse disminuye de manera notable. Este
inferior al potencial que tena presente al nacer. considerarse patolgicas. sociales con quien lo atiende. El lazo cercano entre el cambio recuerda los periodos crticos de la Impronta
An existe considerable desacuerdo acerca de De todas las caractersticas de los recin nacidos nio y el adulto que cuida de l proporciona la protec- en los animales. La fase sensible dentro de la cual se
cmo se relacionan el temperamento y la vinculacin, que estimulan las respuestas de los padres y afectan cin y sustento fisico y es una preparacin necesaria puede formar la vinculacin termina normal mente tan
pero es claro que se influyen entre s de manera rec- lo que el nio aprende, la ms notable es si el lactante para las relaciones en la vida futura. La aparicin de pronto como el sexto mes o tan tarde como el octavo.
proca. La calidad de la vinculacin se muestra a travs es mujer o varn. El gnero del nio provoca respues- la sonrisa social generalizada y el inicio de la discri- En el caso poco usual de que el lactante no haya terudo
de la manera en que se organiza la conducta con una tas de los padres que son congruentes CQI]sus minacin entre la figura primaria de vinculacin y otras un acceso consistente a una figura sobre la cual enfo-
pareja especifica. El temperamento es el estilo de con- esperanzas, temores, identificaciones y percepciones, personas marca el final de la etapa prepsicolgica y el carse, la capacidad para formar vinculas se desvanece,
ducta con todas las parejas. En la actualidad, el con- mismas que moldean la direccin de las reacciones inicio de la vinculacin propiamente dicha. en trminos aproximados, luego del decimoctavo-mes
senso es que el temperamento influye en la manera en del nio y, posteriormente, los sentimientos de ste y despus es extremadamente dificil de lograr. .
que se expresa la seguridad de la vinculacin, pero no acerca de s mismo. Aquellos que tratan con recin na- Aunque la complejidad y riqueza de las relacio-
la determina. Los lactantes normales se adaptan a los cidos y menores de edad, a menudo escuchan a los nes con las figuras de vinculacin contina creciendo,
cuidados maternos mediante "organizar" sus respues- PERIODO DE VINCULACiN:
padres atribuir a sus hijos de manera subjetiva cualida- la respuesta positiva de simpata hacia personas des-
tas, es decir, entretejen de manera espontnea los EL LACTANTE DE 2 A 9 MESES
des que no son obvias en trminos objetivospara otros. conocidas, que alcanza su mximo entre las 14 y 18
fragmentos iniciales de conducta (p. ej., mirar, llorar, semanas, cede a un comportamiento serio a las 18 a
llamar) para convocar y retener los servicios de su 24 semanas. Este cambio en actitud hacia los desco-
Precursores de la vinculacin Fase positiva de la vinculacin
figura de vinculacin. Si el adulto que cuida del nio nocidos marca la terminacin de la fase positiva de
es "suficientemente bueno", el nio tendr una "vincu- Al momento del nacimiento, el lactante tiene conduc- vinculacin.
lacin segura", como se puede juzgar en un procedi- tas simples de vinculacin, pero la vinculacin en s Durante el tercer mes de vida un lactante reconoce a la
miento de investigacin simple pero elegantemente todava no existe. La dependencia de los adultos principal persona que lo atiende y poco despus co- Fase de limitacin de la vinculacin
clsico que se denomina "situacin desconocida". Si que cuidan su nutricin es completa. Esto comienza mienza a reservar sus sonrisas y pataleos ms vivaces
en circunstancias comunes en el hogar la respuesta 10 que se podria llamar el "periodo prepsicolgico" para ese individuo. Las madres y padres dirn, "Ahora Despus de los seis meses de edad, las condiciones
del adulto es menos que ptima, los lactantes organi- de la vinculacin. me ve" o "Sabe que soy yo". Para los seis meses, los para el desarrollo de la vinculacin en los nios cria-
lactantes estn alertas y atentos al ambiente, adems dos en casa se fomentan por el inicio de las respuestas
Desarrollo en nios, adolescentes y adultos 39
38 Psiquiatra general (Captulo 4)

y planeadas. Dado que muchos tipos de conducta pro- equipado ahora para aventurarse al mundo de la ex-
de temor.La ansiedad de separacin es la sensacinde la sonrisa social se ha desarrollado por completo.
ducen resultados entretenidos, como el ruido de una periencia ms all de los brazos de su madre, y la
incomodidad que siente un nio cuando experimenta, Cualquier persona puede provocar tal sonrisa en un
sonaja o el movimiento de un juguete que se activa mayora de los nios superan este periodo de manera
o se ve amenazado por, una separacin de la figura de beb salla de esta edad mediante acercarse de manera
con una cuerda, el inters vira de la accin en s a sus ms o menos exitosa. Sin embargo, si el vnculo en la
vinculacin. Cuando esto sucede, el nio abandona la lenta y presentar su rostro para inspeccin. Las vocali-
consecuencias repetibles. No obstante, el lactante propia infancia de los adultos que cuidan del nio ha
exploracin y comienza a dar seales y conducta de zaciones suaves ayudan. Si el lactante est bien y no
est inclinado a considerar iguales el movimiento o sido inseguro, se aumentan las probabilidades de que
vinculacin. Como se seal antes, la conducta de se- se le distrae, sonreir cuando el observador sonra.
el ademn y el resultado, un procedimiento esencial- estos nios experimenten dificultades en sus relacio-
riedad y escrutinio ante los desconocidos comienza Aunque esta sonrisa puede ser tambin una respuesta a
mente mgico. nes sociales y en otros aspectos del mundo en general
alrededor de las 18 semanas. La ansiedad ante desco- otras seales, el rostro humano, cuando sonrie, asiente
(Main, 1995).
nocidos se manifiesta en tiempos variables, incluso en o arrulla, es el estmulo ms fuerte. La ausencia de tal
ausencia de una mala experiencia. Comienza aproxi- reaccin caracterstica a esta edad justifica la investi-
madamente a las 26 semanas en lactantes criados gacin de alguna anormalidad fsica o psicolgica. EL LACTANTE DE 9 A 12 MESES Efectos negativos de la separacin
en el hogar pero, en general, no se establece bien sino A partir del sptimo mes, la vinculacin con la por largo tiempo
hasta el octavo mes. Esta respuesta consiste en angus- principal persona encargada del cuidado del nio pue-
Dado que la vinculacin es necesaria para el desarro-
tia al ver al desconocido y no tan solo por ansiedad de de estudiarse con facilidad en la clnica o en otros si- Capacidades fsicas y cognitivas llo fisico y emocional, y en vista de que la separacin
'eparacin, porque ocurre mientras los lactantes se tios. A medida que el desconocido, como un mdico
encuentran seguros en los brazos de la principal per- u otro adulto no familiar, se acerca al nio y a su ma- es tolerable slo hasta cierto punto, se puede esperar
Cerca del final del primer afio, los nios se pueden que la separacin por largo tiempo en la vida temprana
sona que los atiende. Es importante sealar que estos dre, el nifo muestra aprensin ante la intrusin de un sentar, gatear hacia objetos atractivos y lejos de aque-
dos tipos de conducta, aunque se relacionan entre s, rostro extrao. Mientras que se encuentra seguro en tenga consecuencias mrbidas. Bowlby y los Robert-
llos que son repugnantes o que les provocan temor, son describierony filmaron la respuesta de nios peque-
se diferencian y cualquiera de ellos puede aparecer el regazo de su madre, un nio que no tenga alguna caminar unos cuantos pasos sin apoyo o ms si utilizan fas, bien vinculados, a las separaciones prolongadas
antes que el otro. otra angustia continuar sonriendo ampliamente ha- la mano de alguien para sostenerse, fijan y rastrean
Corno es natural, el temor a los desconocidos y la cia ella. tratando de alcanzarla y jugando con su ca- de sus padres cuando no estaban disponibles sustitutos
con los ojos, toman las cosas con cualquiera de sus adecuados (p. ej., un nio de 20 meses de edad que fue
ansiedad de separacin a menudo funcionan juntos; bello, pero de inmediato se mostrar serio cuando vea manos y llevan a su boca lo que han tomado. Tienen
el nio intenta alejarse de una situacin.aternorizante al doctor y su sonrisa no regresar sino que, en lugar internado en una guardera residencial debido a que
dominio sobre sus sistemas motores, representacio- se haba hospitalizado a su madre). Los resultados son
y acercarse a la persona o lugar que ofrece protec- de ello, voltear con preocupacin hacia la madre. Este nes mentales de personas y objetos familiares en el
cin y seguridad. Dado que la angustia ante descono- es el inicio de la discriminacin activa entre familiares la protesta, desesperacin y desvinculacin. La fase
ambiente y estrategias rudimentarias para obtener y de protesta comienza despus de cerca de tres dias de
cidos refuerza la conducta de vinculacin, funciona
para aumentar el desarrollo de los impulsos del apego
y desconocidos que un lactante completamente vincu-
lado mostrar de manera normal. A los 7 u 8 meses, es
',.
"
conservar las cosas y personas que quieren o necesi-
tan. Ahora, los objetos tienen una existencia que
separacin, con llanto, llamados y bsqueda de la fi-
con lo cual se cierra la fase positiva de la vinculacin posible que el nio llore cuando se le coloca sobre una gura de vinculacin. El nio clama por la atencin de
sobrevive la prdida de contacto visual o tctil, de adultos que le presten cuidados, pero sabe que slo
primaria. Posteriormente, el lactante se dirigir a otras mesa de examen y protestar vigorosamente cuando modo que los nios pueden buscar un juguete que ha
personas y se mostrar amistoso, pero no desarrollar se le retire del regazo de su madre. La angustia del son sustitutos. Se desarrolla enojo que se muestra en
desaparecido de manera reciente. Si se coloca una la ambivalencia del nio cuando la madre regresa; el
los mismos vnculos emocionales establecidos coh la nio ante el rostro desconocido del examinador y la pelota debajo de una manta y los nios ven el bulto,
persona que principalmente cuida de l Este enfoque separacin de su madre es una indicacin de que el nio puede apartar la vista del rostro de la madre, re-
buscarn debajo de la manta y recuperarn la pelota. chazar sus ofrecimientos de un abrazo afectuoso y en
en la familia inmediata proporciona un aprendiza- sistema de vinculacin est en buen funcionamiento. Sin embargo, si se toma la bola de debajo de una pri-
je en relaciones humanas que debe dominarse antes lugar de ello aferrarse a un asistente. Si la separacin
mera manta y se coloca debajo de otra, incluso aunque contina por demasiado tiempo, sigue una fase de
de que el nio pueda desenvolverse de manera c- Avances cognitivos vean que esto sucede, no buscarn en el segundo
moda fuera del crculo familiar. desesperacin. El nio an est vinculado a la madre
sitio. Esto ilustra la afirmacin de Piaget de que los ausente, pero comunica un aire de desesperanza que
Cuando la experiencia dolorosa, o la amenaza Piaget denomin al periodo desde el nacimiento hasta lactantes no distinguen un objeto de la accin motora
de ella, proviene manera consistente de las figuras de el punto de vinculacin completa y ms all (de O a requiere de habilidad y tiempo para superarse. Si la
con la cual se asocia el objeto. madre regresa en la fase de desesperacin, antes de
vinculacin en s -<:omo en las familias donde ocu- 16-24 meses de edad) la etapa sensoriomotora, en la
rre maltrato-s- esto impulsa al nio hacia esas figuras que el aparato biolgico determina la experiencia que ocurra la desvinculacin, el nio puede parecer
Respuestas de vinculacin y de temor bastante indiferente hacia ella. Esto no quiere decir
en lugar de lejos de ellas. El resultado es un fuerte cognitiva del nio. Los sentidos reciben estmulos y ante desconocidos
lazo de vinculacin que es inseguro y, con frecuencia, el aparato motor responde de una manera estereotipa- que el nio ya no est vinculado, sino que la seguri-
masoquista. Este puede ser el origen de una psicopa- da o refleja: entra el estmulo, sale la respuesta. Se dad del vnculo ha sufrido tal golpe que el nio se ha
Inclusiveantes de que los objetos tengan para ellac- adaptado mentalmente a travs de cambiar su modelo
tologa mucho despus. forma Wl circuito de retroalimentacin y el resultado
tante una existencia independiente de las acciones interno de la madre.Todoesto provocauna gran tensin
es la primera estructura cognitiva ms all de los re-
con las que se asocian, se han .formado ya afiliacio- en la capacidad del nio para confiar en el ambiente de
Deteccin de la vinculacin adecuada flejes. Por ejemplo, el reflejo de prensin se vuelve
nes con las personas amadas y el lactante tiene modelos cuidado. Si el adulto que cuida principalmente del
propositivo, aquello que se toma adquiere nuevos usos
Dado que el logro ms importante del primer ao es internos duraderos de ellas. Para los 12meses, la vincu- nio, debido a la decepcin o enojo por el rechazo,
aparte de llevarlo a la boca. A medida que prosigue el
la vinculacin segura con una o ms personas adultas, desarrollo de este modo, los nios adquieren concien- lacin con las principales personas encargadas de su responde de manera ambivalente o en apariencia indi-
los pediatras y otros profesionales que trabajan con cuidado se ha completado. Si se les separa, el lactante ferente hacia el nio rechazndolo, puede presentarse
cia de que pueden influir sobre el ambiente.
nios deben vigilar el desarrollo normal de ese fen- se angustia; si la separacin es permanente, el lactante una desastrosa falta de afecto o alejamiento. Por lti-
Entre los 6 y 9 meses, cuando se desarrolla el
meno y estar alertas a sus desviaciones. La conducta de muestra seales de duelo. La capacidad para discri- mo, si no se da la reunin, el nio se desvincula. En
temor a los desconocidos, se observan los primeros
vinculacin se puede evaluar de manera aproximada minar entre personas al igual que el temor ante desco- esta fase comienza a volverse a interesar de manera
actos cognitivamente intencionales. En la encantadora
al inicio del primer ao principalmente a travs de frase de Piaget, el nio aprende a iniciar "procedi- nocidos une al nio con la familia nuclear y sirve para progresiva en el ambiente, aunque ms en los objetos
notar la respuesta del lactante a un rostro humano que protegerlo de otros peligros. Mantenido por la relacin materiales que en las personas, y es dificil establecer
mientos calculados para hacer que duren los espectcu-
lo mire desde arriba. Durante el tercer y cuarto meses, social activa que se ha formado, el nio pequeo est de nuevo una vinculacin discriminada y funcional.
los interesantes". Comienzan las acciones deliberadas
40 Psiquiatra general
(Captulo 4)
Desarrollo en nios, adolescentes y adultos 41

Los nios entregados en adopcin pueden pasar de riesgo. Sin embargo, estas conclusiones no pueden
de un hogar sustituto a uno adoptivo con pocas difi- compararse con las prcticas de cuidado diurno con manera innata a tales cosas y aprenden a evitar otras haber comprendido el propsito de la conducta. Al
cultades' hasta que tienencerca de seis meses de edad; lactantes que a menudo se encuentran en EUA, donde situaciones que se han asociado con dolor o con ex- gato se le acaricia o se le jala la cola, al osito de felpa
despus de ese periodo muchos nios se muestran el aumento excesivo de los costos, el personal de cui- periencias de temor, tales corno animales grandes o se le castiga o recompensa y se pone en funcionamiento
visiblemente enfadados, y para e octavo mes todos dado sin entrenamiento y las condiciones de hacina- maquinaria ruidosa. Tambin aprenden a estar cons- todo tipo de conducta familiar adulta. Esta propen-
manifiestan grave angustia cuandose les muda de un miento amenazan la calidad de la atencin. Aqu se cientes del temor de sus padres y hermanos, y a expre- sin a imitar a los adultos y a absorber sus emociones
hogar sustituto a otro o de un hogar sustituto a uno presentan aparentes factores de riesgo en el cuidado sarlo como propio. refuerza la inclinacin del nio a responder con te-
adoptivo -en particular si el hogar sustituto fue diurno iniciado antes del primer ao de vida, incluso Estc ao de vida se ha denominado periodo de mor, ansiedad o angustia a los mismos estmulos que
uno socialmente estimulante en el que el nio desa- en el caso de servicios relativamente buenos. dominio del cuerpo, ya que la exploracin del propio evocan estas respuestas en sus padres.
rroll fuertes afiliaciones-. La angustia es producida Aunque muchos lactantes tienen buenos resulta- cuerpo, en particular de las zonas ergenas, es una El efecto de moldeamiento de la intervencin pa-
por la ruptura del lazo de vinculacin que comienza a dos en un cuidado diurno fuera del hogar desde una preocupacin primordial. Sin embargo, los I'OS tie- terna asume ms importancia a medida que el lenguaje
fortalecerse durante el sexto mes, y la secuencia de edad muy temprana (y algunos tienen mejores resul- nen una irreprimible tendencia a explorar tambin el se vuelve el principal medio de interaccin entre pa-
protesta, desesperacin y desvinculacin, ocurre como tados de los que obtendran en casa), las estadsticas mundo exterior, simplemente por el disfrute y solu- dres e hijos. Aunque esta influencia puede empezar a
se acaba de describir y requiere de manejo sensible de varios estudios (revisados por Belsky el al., 1995) cin de problemas que implica, en particular si sus tener algn efectodesdeel tercer mes, alcanza su mxi-
~11 el nuevo hogar sustituto o adoptivo. nuevas habilidades motoras se acompaan de los elo- mo despus del primer ao, cuando el nio adquiere
continan mostrando que el cuidado diurno extenso
En todas las situaciones de separaciones prolon- (ms de 20 horas por semana) durante el primer ao gios y gusto de los padres. Debido a que el desarrollo la capacidad para adivinar las intenciones de los pa-
gadas sin sustitutos adecuados se presenta alguna de vida aumenta el riesgo de desarrollar Ull vnculo motor es anterior al inicio de la racionalidad y la dis- dres, ver a travs de sus planes y evaluar con precisin
forma de estrs, independientemente de las circuns- que no es seguro. El buen cuidado diurno no causa una crecin, inevitablemente surgen conflictos con lo que algunas de sus emociones. Esta conciencia da lugar a
tancias que causaron la separacin y a pesar de la vinculacin menos que ptima durante este periodo, los padres consideran como conducta apropiada. conflicto y a la internalizacin del mismo. El m110de-
atencin brindada por personas hbiles, pero desco- pero es una seal que indica un aumento en la proba- Cuando se obstaculizan las demandas del nio, puede sea hacer algo y los padres se oponen. Su oposicin
nocidas, que cuiden del nio. La presencia de un her- bilidad de que ello ocurra La mayora de los obser- aparecer frustracin y rabia, y ste comienza a poner es "internalizada" a medida que el nio modifica su
mano, abuelo o de otra figura secundaria de vincula- vadores considera que el cuidado diurno de baja a prueba los lmites de tolerancia de los padres. Dado conducta para complacerlos y evitar que se le repudie
cin puede reducir en gran medida el estrs de la calidad a menudo es la causa de inseguridad en nios que el nio es pequeo, en general sus padres tienen o castigue. Un ejemplo comn es la absorcin del con-
separacin, y la atencin especial de parte de un adul- pequeos. Todos los padres desean tomar decisiones xito en controlarlo mediante retirarlo o refrenarlo; cepto de "[no!"; a menudo los infantes actan como si
to entrenado y paciente que sirva como sustituto y que que sirvan a los mejores intereses de sus hijos, pero sin embargo, existen reas de funcionamiento fisio- el "no" fuera todava externo. Quiz intenten tocar los
no trabaje por turnos con otras personas en un horario en cuanto al cuidado diurno, con frecuencia deben lgico sobre las cuales los padres no pueden ejercer controles de la televisin y luego, Con la mano en el
de trabajo, reducirn al nnimo el dao potencial. basar sus decisiones en cuestiones econmicas y per- control -como el sueo, alimentacin, bebida y aire, dicen firmemente "jno!" y la retiran. Una vez
Puede verse que la disposicin a formar vnculos y sonales apremiantes. Dado que no existe tUl acuerdo excrecin- y esto produce conflicto. intemalizado, el poderoso concepto del "no!:' puede
sus fases normales son producto de cuestiones biol- slido de parte de los expertos en cuanto a si los pa- Para el decimoctavo mes, el nio es capaz de uti- volverse en contra de los padres a medida que el nio
gicas. Qu tan seguros sean depende de la experien- dres deberan utilizar o no un servicio de cuidado lizar de manera apropiada cucharas, tazas y otros se percata de que puede oponerse a ellos de alguna
cia del nio. diurno de buena calidad en el primer ao de vida de artculos sencillos del hogar. Hacia los dos aos de manera. La oposicin bien conocida en este grupo de
Muchos adultos con problemas emocionales de los nios, los padres deben evaluar su situacin indi- edad, los juguetes, cochecitos, muecas y mobiliario edad ha resultado en que se le llame los "terribles
moderados a graves parecen haber tenido vinculacio- vidual y elegir la solucin que mejor (ame en consi- de casas de muecas comienzan a utilizarse en juego dos aos".
nes inseguras en la infancia. Sin embargo, esto no deracin tanto las necesidades del lactante como las imaginativo. Durante este periodo, el entrenamiento de esfin-
quiere decir que todos los nios que forman vnculos suyas propias (Leach y Eyer, 1997). En este punto de la vida, es probable que tanto teres depende en parte de la maduracin del sistema
primarios inferiores a lo ptimo o que han sufrido se- nios como nias establezcan una prolifica relacin nervioso. El control de esfnteres tiene la importancia
paraciones dolorosas tendrn tales problemas. Para con el mundo. A medida que surgen las habilidades que le conceden los padres. La preocupacin excesi-
los nios que an no han alcanzado la etapa de la sociales, disminuye la timidez ante desconocidos y va acerca de los "accidentes" enfoca la atencin del
SEGUNDO AO DE VIDA: los nios vuelven a iniciar la bsqueda de asociacio-
desvinculacin, el inicio o reanudacin de cuidados nio en estas actividades fisiolgicas y les confiere
afectuosos puede revertir el proceso y limitar el dao DOMINIO DEL CUERPO nes amistosas. Esto impone nuevas demandas sobre una importancia injustificada en las luchas entre el
al desarrollo. los principales encargados del cuidado del nio quie- progenitor y el nio acerca de cuestiones sobre las
Avances fsicos y sociales nes tienen que estar a la par de sus hijos y protegerlos cuales ninguno de ellos tiene un dominio absoluto.
Cuidado diurno temprano del dao. El inters del nio en su propio cuerpo durante
El segundo a110de vida del nio se caracteriza por esta poca enfatiza las partes que le proporcionan pla-
La investigacin sobre cuidados no paternos propor- una conducta autnoma cada vez ms vigorosay una co- Ejemplo e intervencin de los padres cer y que se encuentran baj algn tipo de control.
cionados a nios mayores a dos aos de edad (o in- rrespondiente angustia ante la separacin de figuras Los productos de la excrecin no son repulsivos al
clusive de 12 meses) ha mostrado efectos benignos o Durante el segundo ao de vida dos influencias prn- principio. Un nio pequeo disfruta al dirigir el ~horro
de vinculacin. Estar con alguien familiar es de impor-
inclusive ptimos para los nios si puede obtenerse cipales ejercen un efectocada vez mayor en la conducta de orina y eljuego con heces representa un fenomeno
tancia primordial a esta edad; sin embargo, el temor a
un cuidado "bueno". Los criterios ms importantes de y personalidad del nio: el ejemplo de los padres (mo- transitorio en algunos nios. Con frecuencia se nota
la separacin no es el nico que se experimenta. Como
tal tipo de cuidados son, para los nios, un personal ocurre con los lactantes ms pequeos, los ruidos delamiento) y la intervencin paterna (reforzamiento una tendencia general a "hacer un desastre", como
bien entrenado, sensible, estable y una alta propor- positivo y negativo). Incluso antes de este tiempo, ocurre con todas las actividades fisicas que tienen al-
repentinos, la aparicin de objetos desconocidos y
cin entre trabajadores y nios y, para los padres, los nios estn deseosos de imitar e identificarse con guna semejanza con los intentos por dominar el am-
de personas no familiares y la rpida aproximacin de
disponibilidad, posibilidad de pago y colaboracin. objetos de gran tamao inician la respuesta de temor y uno o ambos padres; los juegos de "escondidillas", biente. Dado que an no se ha obtenido control motor
La investigacin ha mostrado que el cuidado excelen- "palmadas" y de "balbuceo infantil" de los prmeros fino y el juicio es inmaduro, la vida, los miembros y
estimulari la conducta de vinculacin. Existe poca evi-
te de lactantes fuera del hogar, financiado y vigilado dencia de que la imaginacin o la fantasa representen seis meses de vida son ejemplos comunes. Despus, los artculos del hogar estn en peligro. Ya que sta tam-
por el gobierno sueco, no ha representado un factor alguna funcin en tal angustia; los nios temen de los infantes se deleitarn en imitar conductas com- bin es una poca en la que el nio tiene el poder de
plejas de sus padres con base en la observacin, sin expulsar o retener las heces -y quiz ha entrado en
Desarrollo en nios, adolescentes y adultos 43
42 Psiquiatra general (Captulo 4)

(imgenes y ademanes) y para combinarlos de nuevas caractersticas conductuales de una etapa previa del
competencia con el adulto que cuida de l para ver saria produce rabia y arranques de enojo, los nios
formas para enriquecer la vida interior con fantasa, y desarrollo. La respuesta del progenitor a la conducta
quin tiene el control de esa actividad placentera- se deberan recibir una firme explicacin de dnde,
para ex-plorary controlar el mundo exterior. Aunque del niI10determinar si ste se adaptar a la nueva
le ha llamado etapa anal-sdica en las descripciones cundo, cmo y con quin se puede obtener la gratifi-
existe enorme variacin en cuanto a la edad a la que situacin con pocos efectos residuales o si, para el
psicoanalticas del desarrollo. cacin deseada, en lugar de obtener una respuesta
negativa de enojo o ansiedad. Los padres deberan cul- los nios dominan el lenguaje, en la cultura estado- nio, esto continuar siendo fuente de preocupacin
tivar un hbito de aceptacin sin rencores del enojo unidense para los dos aos de edad la mayora de los ansiosa y amargura. La madre debera responder per-
Avances cognitivos nios dominan un vocabulario de 100 a 300 palabras mitiendo cierta regresinen su hijode dos aos de edad-
de sus hijos, pero no deberan dudar en utilizar res-
tricciones fsicas moderadas si los nios intentan y pueden comprender varios cientos ms. Experimen- y expresando su comprensin de porqu est suce-
Durante el segundo ao de vida puede observarse que diendo esto. El padre; u otro adulto de la familia que
el nio estudia las situaciones e inventa experimen- lastimarlos a ellos o a s mismos. tos ingeniosos han demostrado que, con ciertos apoyos,
algunos nios pueden reconocer hasta 1000 palabras. no sea directamente responsable del cuidado del nue-
tos para crear experiencias nuevas. Las habilidades de
Si sus vinculaciones son seguras, los nios y ni- vo beb, deberia pasar ms tiempo con el ni110mayor.
reciente adquisicin se perfeccionan a travs de repe-
as comienzan a pasar menos tiempo con sus padres y Para el lactante, un hermano mayor es una figura
ticin y prctica. La consolidacin por medio de la EL NIO DE 2 A 4 AOS
a buscar diversin y estimulacin en el exterior, en de posible vinculacin e identificacin. Para el nio
repeticin es un aspecto reconocido del proceso de ra-
particular en compaa de otros nios. El juego para- mayor, el nuevo beb puede representar menos un
zonamiento y muestra que la funcin en s es una fuente
Avances cognitivos lelo se inicia primero y en l se observa que los nil10s competidor que un compaero de juego, o el objeto
'-'dedisfrute, aparte de cualquier necesidad de aliviar el
aburrimiento o la tensin o derivar placer libidinal. pequeos juegan "juntos", pero todava no "unos con de la conducta en la imitacin del progenitor admira-
Durante este periodo el nio utiliza la accin, a la que El periodo de los 2 a 4 afias de edad es el momento otros". Entre los 2 aos 6 meses y los 3 aos de edad, do, para bien o para mal. Los efectos del orden de
en un momento dado superar el lenguaje, como el cuando los nios, despus de haber dominado los evoluciona el juego asociativo, con elementos de nacimiento se han mostrado para cada miembro de la
medio principal para enfrentar al mundo y conformarse mecanismos sensoriomotores de sus cuerpos, comien- interaccin y cooperacin entre compaeros; durante hermandad (Sulloway, 1997).
con sus requerimientos sociales. Por tal razn, Piaget zan a utilizar smbolos y sintaxis en su trato con el el cuarto a110es posible el juego cooperativo con otro
llama etapa "sensoriomotora" a los primeros dos aos mundo. Sin embargo, an "razonan" por intuicin ms nio. No es sino hasta los cinco aos de edad que el Objetos transicionales
de vida y la considera preinteligente (es decir, una fase que por lgica. Las cosas se juzgan por su apariencia juego cooperativo en grupo se vuelve un aspecto re-
anterior al pensamiento conceptual verbal). superficial y se interpretan a travs de racionalizacio- gular en la conducta infantil. Muchos padres 'sienten molestia cuando sus hijos
Pero aproximadamente los 16 meses; a medida nes a posteriori. Los nios de esta edad confunden la -inclusive hasta la edad escolar- tienen algn ob-
que madura la cognicin, los procesos cada vez ms causalidad, atribuyendo efectos a los acontecimien- Fantasa jeto que les gusta cargar o llevar con ellos, en general
conceptuales reemplazan de manera lenta a la acti- tos ms ruidosos, recientes o impresionantes; por ejem- una manta, un animal de felpa u otro artculo de mate-
vidad sensoriomotora. El nio puede conservar una plo, un ni110de 3 aos 6 meses de edad podria supo- La fantasa representa un medio a travs del cual los rial suave, que buscan en momentos de decepcin,
imagen mental de un objeto, imaginar su desplaza- ner que una tormenta elctrica ha causado su irritacin nios de 2 a 4 aos dominan al mundo. En la fantasa, fatiga o dolor.D. W. Wmnicott, un pediatra convertdo
miento simple y buscarlo en lugares donde podria estar de garganta y que el examen del mdico lo ha curado. pueden vengar, resarcir, modificar y mejorar su condi- en analista infantil, introdujo el concepto de objeto
oculto. Piaget denomina "permanencia del objeto" a Durante este periodo, la etapa piagetiana del cin de maneras que estn ms all de su control en la transicional para explicar este fenmeno. Su inter-
este fenmeno. Los estudios han mostrado que el prin- pensamiento preoperacional (de los 2-4 a 6 aos de vida real. El ni110puede revivir ex-perienciasdesagra- pretacin psicodinmica contina sujeta a debate, pero
cipal adulto encargado de los cuidados es, en general, edad), los nios conservan un egocentrismo relativo; dables o atemorizantes en la fantasa y juego y, con no existe evidencia de que la prctica tenga algn
el primer "objeto" en adquirir tal permanencia en la personalizan sus observaciones y experiencias: (En al- frecuencia, revisarlas y dominarlas. sta es tilla de las efecto pernicioso, en tanto el nio no prefiera el ob-
mente del infante y que los nios cuyas vinculaciones gunos nios, el egocentrismo se desvanece incluso bases de la psicoterapia de juego (vase captulo 28). jeto transicional en lugar de la figura de vinculacin.
son fuertes y positivas tienen mayor capacidad para desde los 4 afias de edad.) Aunque muchos infantes
desarrollar imgenes mentales de otras cosas. seguros muestran empata por la angustia-de los de- Identidad de gnero
Rivalidad entre hermanos
Las experiencias del nio en la comunicacin con ms, incluso desde una edad tan temprana como el
sus padres sirven como directivas internas relativas a primer ao, no pueden ser objetivos acerca de por qu La edad de 2 a 4 rulos es el lapso en el que el ni110 Durante el tercer y cuarto aos (si no es que antes) los
cules impulsos cognitivos se pueden expresar abier- se sienten de esa manera y no comprenden en abso- tiene mayor probabilidad de que aparezca en su vida nios descubren la diferencia entre varones y mu-
tamente y cules deben permanecer inconscientes; es luto o bien, en el mejor de los casos, repiten sin un hermano o hermana menor. Despus de la separa- jeres, y tienen una curiosidad natural al respecto'.
decir, sin que el nio se percate del proceso, se les aleja entender lo que se les dice. cin por largo tiempo de la principal figura de vincu- Aumenta el inters en cuestiones asociadas con el bao
de la conciencia debido a su contenido prohibido y a Tampoco son capaces de revertir un proceso de lacin u otra catstrofe, la llegada de Wl hermano es y por los genitales y eljuego con stos, el cual prohiben
travs de esto, la "mente inconsciente" comienza a ad- pensamiento. Si se les muestra una imagen de un re- el acontecimiento psicolgico ms frecuente e impor- en general los adultos de la familia, quienes no tole-
quirir forma. El nio percibe las propias sanciones sultado, no pueden reconstruir el punto de inicio a tante en la infancia temprana; sus efectos,en partcular ran el exhibicionismo genital como pueden haber
inconscientes de los padres y las recibe como reglamen- partir de otrasescenas que lo representen. No clasifi- en el moldeamiento de actitudes acerca de competi- tolerado y alentado otros tipos de ostentacin. La res-
taciones junto con sus directivas abiertas y conscien- can las cosas de manera relativa sino en trminos de dores y dependientes, continan sintindose a lo largo triccin no conduce a conflicto si los padres aceptan
tes. En tanto los padres estn relativamente libres de opuestos, por ejemplo, "malo" o "bueno". Las leyes el impulso como algo natural, pero indican que la tra-
de toda la vida. La llegada de un hermano proporciona
conflicto en cuanto a sus valores, el nio puede, de ser morales existen como partes indivisibles de ciertos dicin social demanda discrecin en esas cuestiones.
una oportunidad especial para desarrollar importan-
necesario, tolerar instrucciones conscientes e incons- tipos de conducta. Ser "bueno" es obedecer a los adul- sta tambin es una edad en la que ocurre la cons-
tes habilidades sociales y aprender a manejar la
cientes ms bien estrictas acerca de lo que se puede o tos; ser "malo" es desobedecerlos, incluso si se hace ciencia sobre ser varn o mujer. La manera en que
agresin, pero tambin es el ncleo alrededor del cual
no se puede hacer y pensar. Sin embargo, las inclina- por accidente o no puede evitarse. acten los padres dentro de sus propios roles de g-
puede aparecer la distorsin neurtica.
ciones sexuales y asertivas son fuertes y, en ocasiones, Lo ms comn es que el nio que ha disfrutado nero y las conductas que esperen y demanden de sus
su fuerza se ejercer contra cualquier oposicin. Avances fsicos y sociales hijos e hijas determina cmo internalizan los nios su
del amor y atencin totales de la madre durante varios
Los padres haran bien en ayudar con delicadeza gnero. En nuestra sociedad, las madres aceptan ms
La expansin de la vida mental es ms llamativa duran- aos ahora tenga que compartirlos con un competidor.
a sus hijos a gratificar algunos de sus impulsos como la presentacin de conducta del gnero contrario que
te el tercer y cuarto rulos de vida. Hay un enorme au- El nio puede responder con actividades y demandas
sea razonablemente posible dentro de lmites sociales los padres y hermanos varones.
mento en la capacidad para utilizar palabras y smbolos infantiles de atencin y presentar una regresin a otras
y culturales aceptables. Cuando la frustracin nece-
44 Psiquiatra general
(Captulo 4) Desarrollo en nios, adolescentes y adultos 45

En la actualidad, una n~nne controversia rode~


a la psicologa de la identidad de gnero y ~ la poste- gran medida con el pene, las nias de 4 o 5 afias pue- Experiencia sexual en la infancia minos de su conducta sexual y gnero. La experiencia
rior preferencia de UI} compaiero sexual (heterosexual, den cO,n toda facilidad comprender la idea de que
ms comn en la cultura occidental es que entre los
bisexual u homosexual) Como ocurre con todas las tienen rganos mternos de valor comparable. Tambin La sexualidad es extremadamente compleja, importan- 4 y 6 aos de edad los nios y nias atraviesan por
conductas, es probable que la influencia genmica. a a los 4 o 5 aos de edad, cuando se vuelve Comprensi- te e interesante. Se desarrolla de manera lenta y diver- tilla fase de amor sexual percibido de manera inmadura
travs de la estructura y hormonas moldeadas por "a ble el nustero de la procreacin, tanto nias como . sa y cambia con la edad y el refinamiento. Se liga con hacia el progenitor del sexo opuesto, seguida de la ine-
evolucin, proporcione de inicio un rango (limitado) de nios se sienten fascinados por l. Despus, en los aos la vinculacin y las relaciones amorosas, pero tambin vitable decepcin cuando se vuelve claro que la com-
resultados posibles, en lnea con la supervivencia es~olares,. algunas de las conductas agresivas que los con el temor, la ansiedad y el masoquismo. Toda per- petencia con el padre o la madre por la posesin
de la especie. Dicho sea esto, la experiencia vital de nmos dirigen hacia las nias -y su presuncin y solla tiene una ex-periencia un tanto diferente y aqu slo exclusiva del otro progenitor es una causa perdida.
cada milo, a lo largo de arios de cambio epigentico, autoengrandecimiento-- pueden ser indicio del de- se pueden describir los elementos ms comunes. Sin embargo, esta experiencia tambin es tranquili-
selecciona y moldea las posibilidades viables, lo cual seo de tener las capacidades de procreacin de la De los 4 a 6 aos de edad, la conducta sexual
mujer (Linday, 1994) zadora, ya que no necesitan arriesgarse a lo que creen
resulta en la diversidad de preferencias sexuales en explcita se puede diferenciar de la conducta de vincu- que sera la prdida del amor del progenitor del mis-
la raza humana. Las convicciones personales tien la lacin. La mayora de los adultos no pueden recordar mo sexo si tuviesen xito.
aceptacin e interpretacin de la evidencia cientifica sus propias preocupaciones sexuales durante esa Para tener la capacidad de madurar sexualmcnte
"disponible. Actualmente, las opiniones de los exper- El NIO DE 4 A 6 AOS poca y muchos prefieren creer que los nios son ino-
despus, todos los nios enfrentan la tarea de renun-
tos en desarrollo son diversas" pero .Ia mayora sienten centes de taJes pensamientos. El que esta conducta
ciar a sus padres como objetos sexuales primarios, al
sexual explcita constituya el nacimiento de un nuevo
que la influencia de la experiencia vital explica una Avances cognitivos mellas en la realidad, sin perder su apoyo y amor. La
preponderancia de la variedad en estas cuestiones su- sistema instintivo o que sea un producto de la sensua-
manera en que manejen las tres partes esta renuncia
mamente complejas. Por supuesto, en cualquier indi- lidad fsica caracterstica de la vinculacin es todava
Durante los aos preescolares, momento del pensa- determinar en cierto grado la estabilidad y madurez
viduo dado, los elementos genmicos, ambientales o motivo de discusin. Sin embargo, est claro que las
miento preoperacional (prelgico) (desde los 2-4 a 6 emocional del nio en su vida posterior. Si los padres
de ambos tipos pueden apartarse en gran medida de formas que asuman las nuevas iniciativas erotizadas
aos), el pensamiento del nio es principalmente ego- estn en s mismos libres de conflicto acerca de los
aqullos esperados en promedio y es posible que la se vern afectadas por aquello que es aceptable den-
centnco, como lo fue durante el periodo sensoriomotor. impulsos incestuosos del nio y tienen cuidado en evi-
tro de la fa mi lia y reflejarn las actitudes paternas, en
conducta resultante no se conforme a la "norma" esta- A esta edad an no es posible conservar el concepto tar cualquier semejanza de participacin en tal conducta,
dstica (Bradley y Zucker, 1997) particular las inconscientes. Con frecuencia, un padre
de una cosa en su totalidad junto con la individuali- el nio aprender en un momento dado a seleccionar
se sentir complacido por la conducta coquetamente
La conducta sexual agrega una complicada di- dad de sus partes. La apariencia domina el juicio, de personas fuera de la familia que respondan a sus de-
"femenina" de su hija y una madre por la conducta
mensin emocional a la relacin del nio con la modo que algo que es muy largo y angosto puede con- mandas sexuales y que sean apropiadas para su edad y
"masculina" de su hijo, y ambos respondern de ma-
familia. La comprensin de los nios acerca de los siderarse como "ms grande" que algo que no es tan etapa del desarrollo. El resultado aumentar el respeto
nera positiva ante ello. Sin embargo, sus respuestas
impulsos sexuales se determina en gran medida por la l';ll'goo alto, pero que tiene mayor 'Volumen. La mayo- propio inclusive el orgullo al haber tomado un paso
ante el contenido incestuoso de la conducta de los

com~lejidad de sus procesos cognitivos. La desapro- na de las cosas se ven en trminos absolutos: mejor/ hacia la maduracin y en el caso de la mayora de las
nios sern limitadas, de modo que, a la larga, el nio
bacin de los padres hacia la conducta sexual de un peor, malolbueno, etc. El nio de cinco aos de edad oersonas a un olvido de los sentimientos erticos antes
deber soportar cierta decepcin. Pero las necesida-
nio pequeo puede excitar temores acerca de dao no tiende a las comparaciones o a los conceptos mate- dirigidos' a los miembros de la familia.
des de amor, atencin y direccin no asociadas con
potencial a su pene, al que percibe como elemento mticos bsicos. Si se esparcen varios dulces, el nio Las diferencias en la conducta sexual entre varo-
la sexualidad -las necesidades de vinculacin-
central de sus sentilnientos sexuales. Cuando descubre puede saber que hay 10 piezas; pero si los dulces se nes y nias en desarrollo puede depender en parte del
continuarn por muchos aos.
que las nias no tienen pene, el nio inmaduro puede amonton~n o se colocan en una bolsa de papel, el nio hecho de que, aunque el primer objeto amoroso de
La investigacin sobre identidad de gnero y pre-
preguntarse dnde podran estar los penes faltantes y ya no esta seguro y debe contarlos de nuevo. ambos es, en trminos generales, lUla mujer (la madre),
ferencia sexual indica que tambin existen efectos
cmo se perdieron u ocultaron. Los nios de esta edad Las palabras son de particular importancia en esta elluI10 varn debe renunciar a los elementos sexuales
hormonales prenatales, al igual que influencias gen-
no estn lejos de la fase del desarrollo en la que trata- etapa muy egocntrica. Debido a que las palabras se de este amor, y tambin mucho de la cercana no
ticas, en combinacin con la experiencia vital espec-
ron con el mundo slo a travs de sus cuerpos y se perCIben como cosas concretas y tienen nna capaci- SeX'1lal,mientras que conserva la posibilidad de tener
fica de la persona. El porcentaje de varianza que se
preocupan en gran medida por su iiltegridad corporal dad mgica de representar hechos conswnados a me- despus una relacin completa COIluna mujer. Ann-
puede adjudicar a cada lilla de estas influencias en
y por cualesquiera amenazas posibles a ella. nudo los nillos se sienten profundamente lasti~ados
cualquier caso dado es imponderable. Sin embargo, las que la ni'ia tambin debe abandonar la vinculacin
La niiia pequeia de 2 o 3 aiios tambin puede de que se les apliquen apodos; como si la persona que
prcticas actuales de criariza infantil que restan nfa- sexual que siente por su madre, no tiene que expen-
preocuparse cuando descubre que carece de nn pene les puso el apodo los convirtiera en el objeto menos-
preciado. sis a los estereotipos sexuales tienen poca probabilidad mentar esta dolorosa separacin del amor de manera
y es posible que no se sienta totalmente satisfecha con de descarrilar el desarrollo apropiado de una slida tan absoluta como los varones porque, en nuestra socie-
los comentarios tranquilizadores acerca de que no lo Los nifios de esta edad tienen slo un concepto
identidad de gnero, en tanto que el amor y vincula- dad la vinclacin fisicamente cercana con su madre
ha perdido, que ella tiene algo de valor equivalente vago del tIempo. Hoy, ayer y maiiana pueden ser sufi-
cin bsicos sean seguros (Tasker y Golombok, 1997). puede continuar, junto con el desarrollo de su inters
dentro del cuerpo y que algn dia tendr la capacidad cientemente claros, pero el ni'o_de 4 a 5 aos de edad
La sex'ualidad infantil smge en etapas que no se sex'1lal por el padre y otros hombres. Posteriormente,
de procrear lUl beb. A pesar de los temores y dudas tiene dificultad para comprender qu tanto falta para
fttilden al principio en un conjlll1to organizado. La con- la expresin fisica de amor de la Iu'a hacia la madre,
resultantes de los pensamientos y fantasas sexuales que pasen 2 o 3 das y que el pasado distante y el
ducta sexualizada de vinculacin es normal en nios en abrazos no sexuales, confidencias, pltiGa entre
de esta edad, el respeto propio de los niiios depende pasado reciente pueden estar incluidos en el trmino
de edades previas aljardin de nifios y se dirige hacia mujeres, etc., es la regla en las familias felices de nues-
todava de la manera en que los padres se comporten "tiempo atrs". Una enfermedad fisica quiz sea des-
ambos padres. Durante estos a'jos, dependiendo de tra 'sociedad. En general, el varn no tiene este tipo de
hacia ellos y entre s. La seguridad de la madre como crita COlUOel resultado de algn aspecto de la
la respuesta de los adultos, los niiios aprenden lo que relacin ntima con su madre o padre, sino que vuelca
experiencia personal del nillo, en general una sola ex-
mujer adulta, y el respeto que recibe de su esposo, es aceptable y lo que no lo es. (A esta edad los nifios, su inters hacia otros nifios en bsqueda de su propia
periencia sensorial. "Cmo te enfermaste?", "Fue por
proporcionan a su hija la mejor fuente de reafirmacin todava inocentes, responden con celeridad a la seXlla- infonnacin y discusiones sobre sexo. Posterionnente,
la noche, en la noche" o "Es que jugu con Juan".
en cuanto a ser un miembro digno y completamente lidad que les imponen sus padres u otros adultos que es frecuente que los lUI10Smuestren sus selltimientos
Hacia el final de este periodo comienza a aparecer abusan de ellos.) Para los 3 al10s 6 meses de edad, la
igual a los dems dentro de la familia. Aunque algu- erotizados hacia sus madres a travs de formacin
una comprensin de la causalidad impersonal y el mayoria de los niI10s saben que son varones o ITIluereS
nos ni'os y nillas de 2 y 3 afios se impresionan en egocentnsmo se debilita. reactiva: discutiendo con ellas de manera apasionada
y que se espera que acten de ciertas maneras en tr- mientras que desvan su atencin hacia las luas de su
46 Psiquiatra general (Captulo 4) Desarrollo en nios, adolescentes y adultos 47

misma edad. Se desconoce qu tanto de estas diferen- Si los padres aceptan de manera natural los senti- e intentan controlar y cambiar aquello que les parece necesarios para conducirse bien lejos del hogar. Para
cias se debe a la cultura y qu tanto a la naturaleza. mientos sexuales durante este periodo inicial de descu- insatisfactorio. Cuando los humanos faltan, tienen el este momento, los nios han renunciado a sus preocu-
Muchas nias entre los 4 y 6 aos atraviesan por brimiento y experimentacin con el romance dentro recurso de la imaginacin y de la racionalizacin en paciones incestuosas y han volcado su atencin haci_t.
una fase en que desean tener un pene (no necesaria- de la familia y tratan con ello a travs de una simple las que los problemas ceden a soluciones mgicas y las las relaciones con compaeros y a intereses acerca de
mente desean ser varones) y algunas nias experimen- redireccin, explicaciones y reafirmacin, el nio vol- decepciones se pueden revivir como victorias. Todo cmo funciona el mundo.
tan una sensacin de deficiencia acerca de ello, en car su atencin hacia cosas en las que el xito es posi- esto se encuentra implcito en los juegos infantiles, SIn embargo: lo quepuede parecer como un fun-
particular dentro de familias donde los progenitores ble, mientras que silenciosamente contina explorando las historias que inventan y los cuentos de hadas que cionamiento independiente a esta edad, an depende
valoran mucho ms a los varones. En tales casos, es la sexualidad por s solo o en secreto COIl otros nios. aman. Algunas de las fantasas de la infancia sobrevi- del cuidado continuo de adultos confiables para lo-
posible que las nias se vistan como nios (o que se Si este periodo de la vida, en el cual es normal el con- ven en el inconsciente y reaparecen en la vida adulta grar su consolidacin y seguimiento. Bajo condiciones
les vista como tales) y que participen en actividades flicto, se ve perturbado por la separacin, enfermedad en forma de sueos, en las asociaciones libres de los de privacin social, cuando los nios de esta edad slo
que por tradicin se asocian ms con los varones que o lesin del nio o de los padres, o si existe una eroti- pacientes durante el tratamiento psiquitrico y en las disponen de sus propios recursos, puede desarrollarse
con las nias, como juegos competitivos rudos, hasta zacin encubierta de la relacin nio-padre, inversin vidas que creen llevar los pacientes psicticos. La ca- un sentido prematuro y patolgico de independencia
llegar a la mitad de la adolescencia. (Sin embargo, hoy del rol entre hijo y padre, se alienta de manera vicaria pacidad para fantasear aumenta a medida que las y emancipacin. Aunque quiz ello permita la super-
da la vestimenta unisex tanto de nias como de nios el uso de vestimenta del sexo opuesto u ocurre un in- habilidades cognitivas se refinan. En cada ruvel suce- vivencia en circunstancias anormales como guerras o
\.'.vuelve un tanto discutible esta cuestin.) Aunque en tenso juego sexual entre hermanos, se experimentar sivo del desarrollo, se vuelven a elaborar las anteriores privacin socTaT,-tantaTndependencia demasiado
algunas nias comportarse como "marimacho" puede ansiedad en el contexto de las preocupaciones sexua- preocupaciones conscientes. A travs de este proceso, pronto obstaculiza casi siempre el pleno desarrollo
representar un repudio a la femineidad, con mayor fre- les del nio y esto puede dejar marcas psicolgicas es posible examinar y corregir algunas distorsiones del individuo.
cuencia es simplemente una exploracin de formas que persistirn como temas dominantes en los poste- inconscientes, formadas en la infancia, que vuelven a
ms fisicas de juego. La misma inversin de las acti- riores sntomas psicolgicos, al igual que en el trata- surgir en psicoterapia. Avances cognitivos
vidades tradicionales de gnero puede ocurrir en los miento (Metcalf, 1991).
varones. No obstante, hay un porcentaje ms amplio Durante los aos escolares, la'maduracin del sistema
Efectos de la enfermedad
de nias en edad escolar que estn en libertad de ser Culpa durante la infancia nervioso central yJas experiencias vitales acumula-
"marimachos" que de nios que estn en libertad de das permiten a los nios relacionar las partes oe uri
comportarse como "afeminados". Sin duda esto se El rudimentario sentido moral que se desarrolla en los La reaccin de un nio ante una enfermedad o lesin objeto con su totalidad y conservar el concepto del
debe a que otros nios varones no pasan por alto nin- nios durante este periodo engendra culpa acerca de est condicionada por tres factores: 1) los aspectos todo al mismo tiempo que consideran sus partes. Los
guna desviacin al respecto (como tampoco sus padres los impulsos sexuales y agresivos hacia padres y her- nios aprenden no slo a concebir un curso de acon-
especficos del trastorno (gravedad, duracin, signos
varones), mientras que las nias y sus madres lo tole- manos. En esta etapa de pensamiento prelgico, los tecimientos desde el principio hasta el fin, sino tambin
y sntomas), 2) la etapa del desarrollo psicolgico lo-
ran bien. Aparte de estos aspectos, las nias que en nios reconocen de manera inconsciente que los pa- a comprenderlo en sentido inverso desde el final has-
grada para ese momento y su estabilidad, y 3) la res-
otros sentidos se identifican por completo con sus dres se oponen a estos impulsos y suponen que, al ta el principio, como cuando ordenan dibujos para
puesta de padres y hermanos. La reaccin ms obvia
madres y con otras mujeres y no tienen problemas con tenerlos, merecen un castigo severo a nivel de "ojo formar una historia coherente. Piaget denomina a esto
es la regresin, por ejemplo, aferrarse, lloriquear, chu-
su femineidad, pueden buscar metas asertivas tanto por ojo". Debido a que los nios tambin aman y ne- etapa operacional o del pensamiento lgico. En la
parse el dedo y presentar enuresis, en un nio que ya
como los nios lo hacen, simplemente debido al do- cesitan a los padres, buscan cubrir estas transgre- etapa inicial (concreta) del pensamiento operacional,
ha superado tal conducta "infantil". El nio ms pe-
minio fisico y a las gratificaciones competitivas que siones. Tales conductas o pensamientos y fantasas la lgica an depende de la percepcin del nio acer-
queo est ms temeroso de la separacin; un pre-
se pueden lograr. En la mayora de las sociedades, las secretos deben permanecer inconscientes por ser tan ca de lo que las cosas parecen ser. Despus, durante la
escolar de mayor edad puede tambin temer al dolor
nias, como grupo, no son tan asertivas como los nios, peligrosos, pero la culpa contina operando, aunque adolescencia, comienza el pensamiento abstracto (for-
o a la mutilacin (si se requiere ciruga) o percibir la
en particular en la pubertad. Las razones para esto son sea vaga, y puede liberarse a travs del castigo y el mal): el pensamiento acerca del pensamiento.
enfermedad como un castigo por las transgresiones
poco claras. Es muy probable que. esto se deba a la perdn. Los padres necesitan estar conscientes de En la etapa de las operaciones concretas (6 a 12
cometidas o imaginadas.
cultura, pero las inclinaciones genticas, incremen- que algunas conductas provocativas del nio hacia aos) el pensamiento impresionista o intuitivo se
Los nios tambin tienden a interpretar las sea-
tadas por las hormonas, tambin deben tener alguna ellos pueden haberse calculado de modo inconsciente refuerza a travs de la posibilidad de tomar pequeos
les que les dan sus padres. Si los padres se horrorizan,
funcin. La cultura popular estadounidense estrecha para provocar el castigo, a fin de liberarse de la culpa pasos lgicos en razonamiento, y los resultados son
se paralizan con el temor, muestran disgusto o enojo
el dimorfismo cultural para todas las edades y ahora por las fantasas sexuales, hostiles o destructivas. Para ms constantes, reproducibles y comunicables. Los ni-
por la desgracia del nio, y se alejan, complicarn el
tanto hombres como mujeres estn en mayor libertad la mayora de las personas, esta inclinacin a casti- IlOS comienzan a comprender los sistemas de clasifi-
dao psicolgico y fisico. Puede minimizarse el trau-
de explorar lo que antes se consideraba conducta espe- garse a s mismas debido a transgresiones reales o cacin. Por ejemplo, la "jerarquizacin" es descriptiva
ma psicolgico si los padres conservan una actitud
cfica del sexo opuesto. Es un signo de progreso social supuestas contina en cierto grado a lo largo de la de todas las clases que son aditivas; cada categora
compasiva y de apoyo y se muestran particularmente
y de salud el que las mujeres jvenes participen con vida, en proporcin a la relevancia de cualesquiera ms amplia resume todas las partesanteriores. Es slo
tanta facilidad en deportes atlticos y al aire libre y atentos durante Ia fase ms estresante, sin ser dema-
residuos inconscientes de esta etapa temprana de la siado indulgentes. ahora, en la etapa concreta, que los nios pueden com-
que no se considere poco femenino que tengan activi- existencia. prender la pregunta, "Hay ms aves o ms cuervos
dades fisicas e, incluso, competitivas.
en el mundo?". Con esta capacidad, los nios pueden
Funcin de la fantasa AOSESCOLARES: conceptuar de manera individual las experiencias y
6 A 12 AOS DE EDAD despus organizarlas como parte de un todo mayor.
Uno de los rasgos humanos ms notables es la capa- El cambio ocurre de una manera inductiva a una deduc-
cidad para la fantasa aunado al empleo de palabras y Durante el sexto o sptimo ao de vida, casi todos los tiva de comprender al mundo y del pensamiento m-
La controversiasobre la psicologa del desarrollo sexual femenino smbolos y de recuerdos dirigidos para aumentarla.
se ha mantenido desde que Freud propuso sus primeras conclu- nios han alcanzado la suficiente madurez como para gico a un enfoque ms cientfico. ESte conocimiento
siones tentativas hace 100 aos. En la actualidad, las opiniones Los nios tratan de dar sentido a sus experiencias; ocupar una parte de cada da en algn tipo de expe- precede a la capacidad para aplicarlo correctamente o
varan ampliamente entre psicoanalistas y otros aspectos del formulan hiptesis, efectan investigacin, llegan a riencia educativa y lejos de sus figuras de vinculacin. ponerlo en palabras -una nia de siete aos tiene
desarrollo, tanto hombres corno mujeres. conclusiones con base en urta comprensin imperfecta Tienen las capacidades cognitivas y los controles dificultad para explicar por qu sabe que hay ms
48 Psiquiatra general
(Capitulo 4) Desarrollo en nios, adolescentes y adultos 49

aves que cuervos- y las nuevas habilidades se utili- hermanos mayores y, en particular, de sus maestros, samiento y juicio adultos. Las habilidades sociales
zan principalmente al servicio de los fines sociales y el mundo real. Esta capacidad contribuye a la propen-
para adquirir de manera gradual las habilidades que desarrolladas en las relaciones con los miembros de sin del adolescente a la abstraccin moral.da gran-
de gratificacin de fases anteriores del desarrollo requieren de paciencia y prctica. Bandura denomina la familia, compaeros de juego y otras personas,
como derrotar a los dems en una competencia u ob~ diosidad, el idealismo y la dedicacin a cosas que
"andamiaje" al-sistema de apoyo que proporcionan determinan si la transicin a la edad adulta ser tur- "podran ser, pero no lo son". Aunque Piaget descri-
tener mayor atencin y ventajas. estas personas a travs de retroalimentacin y orien- bulenta o tranquila, corta o larga. bi este avance como la etapa final del crecimiento
Debido a que el nio de esta edad est ms capa- tacin apropiadas en trminos del desarrollo. - La adolescencia comienza con los cambios fsi-
citado para percibir causa y efecto, existe un cambio cognitivo normal, se le debera considerar como un
Durante este periodo, existe una obvia separacin cos reconocibles de la pubertad. Las etapas subse- logro especial ms que como una expectativa univer-
que va de los juicios categricos aprendidos- de me- voluntaria entre los sexos. Las manifestaciones de des- cuentes de avance psicolgico, regresin y reagrupa-
moria a la manipulacin cognitiva de reglas y razones. sal. Slo aproximadamente un tercio de los adultos
precio de cada grupo hacia el otro pueden representar miento, fijacin parcial y mayor avance son diversas funcionan en alto grado dentro de la etapa formal; otro
A medida que aumenta la capacidad para comprender un esfuerzo por controlar los intereses Iibidinales y pueden ocurrir de manera simultnea o en forma
y manejar el mundo exterior, el ambiente se vuelve ms tercio lo hace en algn momento, pero tiene poca
incmodos. La preferencia por compaeros de juego alterna en cualquier persona joven en particular. El necesidad de ello en su vida diaria; y el resto parece
estimulante y comprensible. Ocurre el juego coopera- del mismo sexo parece ser principalmente un fen- punto final de la adolescencia se define con base en
tivo en grupos, dado que la competitividad intrafami- nunca lograrlo en absoluto. Aunque la capacidad para
meno natural ms que cultural, dado que ocurre en criterios sociales ms que fisicos y es motivo de gran el pensamiento formal se correlaciona con la inteli-
liar puedeexpresarse ahora a travs dejuegos y fantasa. casi todas las sociedades durante los afias previos a la controversia entre generaciones. Sin embargo, en un
"'A medida que el nio atraviesa los aos de la escuela gencia normal, no se relaciona de manera directa con
adolescencia. momento dado la presin de la maduracin fsica lle- ella. El fracaso para progresar del pensamiento preo-
primaria, las reglasse vuelvenms razonablesy las ideas va a la persona joven de la adolescencia a la adultez,
de castigo menos estrictas. Lo correcto e incorrecto peracional a la etapa concreta es evidencia de defi-
Escuela Para los propsitos de esta obra, el final de la ciencia o trastorno mental: una falla en el desarrollo.
comienzan a perder sus cualidades absolutas. adolescencia se define como el punto en la vida juve-
Desde la poca de Piaget, muchos estudiantes han Esto no necesariamente ocurre con el fracaso para
Ir a la escuela es el acontecimiento ms significativo nil cuando se concluye la principal investidura social lograr la etapa formal en la adolescencia. La mayora
sealado que estas etapas invariables y especificas no del desarrollo en la infancia media. Cuando los nios para una deternunada clase social. En este punto se
siempre encajan en el rango ms amplio de vas del de las personas pasan de la etapa concreta a aprender
dejan a sus familias e incluso a sus grupos dentro del asumen, posponen o rechazan las obligaciones y pri- tcnicas cotidianas que les sirven para resolver los
desarrollo. Tambin, el contexto social parece tener vecindario para ir a la escuela durante la mayor parte vilegios de la adultez. La duracin de este proceso
ms influencia de lo que l pens. vygotsky ha sea- problemas vitales y no requieren de las habilidades
de casi todos .los das, salen a relucir todas las defi- ser corta o larga en relacin directa con las condicio- de la etapa formal.
lado las "zonas de desarrollo proximal" justo ms all ciencias de la interaccin social y conductual que se nes locales de supervivencia, es decir, la necesidad de
del nivel actual del pequeo, cuando los nios pueden han tolerado o han pasado desapercibidas en el am- aumentar las fuerzas de procreacin, trabajo o lucha.
resolver los problemas piagetianos un poco antes si Estructura de la adolescencia
biente familiar. Existen muchas causas de problema En la mayora de las sociedades es bastante corta; en
han tenido suficiente apoyo. en la escuela, pero las dificultades ms frecuentes son algunas clases de la sociedad occidental es un periodo Aquellos que han estudiado y escrito acerca de la ado-
el resultado de la privacin cultural o econmica. extenso y se mezcla con una fase especial, posado- lescencia normal en EUA perciben por lo comn tres
Latencia o moratoria sexual Esto, junto con las incapacidades especficas del lescente, que se ha llamado 'Juventud", donde el indi- etapas: temprana, media y tarda. Algunos aaden una
aprendizaje y los trastornos emocionales, subyace a viduo ya no es un adolescente en sentido fsico o fase preadolescente anterior y una juvenil sucesiva, lo
La desaparicin de la conducta ertica observable la mayora de las dificultades escolares y del aprove- cognitivo, pero todava no se ha vuelto un completo cual ayuda a enfatizar que la adolescencia en s no se
en la mayora de los nios de esta edad dentro de la - charnientoinferior a lo ptimo. adulto dentro de la sociedad. ste es un periodo que puede separar de lo que ocurri antes o de lo que su-
sociedad occidental (y la falta de inclinacin de los se complica por la falta de resolucin o se mejora a cede despus. En la mayora de los '(asas, es claro que
adultos para reconocer tal conducta en los nios de travs de la influencia de la educacin, viajes, activi- aproximadamente dentro del afio anterior al brote de
cualquier edad) sugiri inicialmente que este periodo ADOLESCENCIA dades de bsqueda de placer o servicio voluntario la pubertad comienza un intranquilo aumento en las
implicaba una latencia sexual y una disminucin de hacia otras personas. necesidades motoras y psicolgicas que fue tipico del
este impulso. Lo que parece ms probable es que las
Describir la experiencia extraordinariamente compleja mismo individuo durante las edades de 2 a 4 aos.
energas que antes se gastaban en la competencia Quiz sea dificil tratar con el joven, las actividades
y variable de la adolescencia representa un desafio, Avances cognitivos
incestuosa dentro de la familia, ahora se vuelcan al que realizaba durante los aos escolares ya no le re-
de modo que la siguiente resea representa slo un
exterior (sublimacin). A nivel interno, la eroticidad Durante los aos de la escuela primaria la actividad sultan taIl satisfactorias y es dificil mantener el control
contina en formas clandestinas. esbozo y un resumen del amplio rango del desarrollo
adolescente en la clase media. Los estudios sobre otras de solucin de problemas se limita en su mayora a paterno. Una caracterstica de este periodo es que los
A pesar de la frecuente regresin ante la decep- sociedades y acerca de diferentes clases sociales en situaciones verdaderas en el mundo real o de fantasa. nios, ms los varones que las mujeres, se alejan de
cin y frustracin, los nios en edad escolar son inge- el mundo occidental indican grandes diferencias en la En algn momento entre los 12 y 15 afias de edad sus madres y se dirigen a sus crculos de amigos cer-
niosos en beneficio propio y comienzan a ser menos -en general la etapa que aqu se describe como ado- canos. Estos cambios se intensifican a medida que
clase de conducta y dificultad que se experimenta
rgidos en sus juicios morales. Es natural que en este durante este periodo. lescencia temprana- algunos jvenes desarrollan la avanza el desarrollo.
tiempo se inicie y contine por un largo periodo una Las principales tareas de la adolescencia son capacidad para tratar con abstracciones, para pensar
tendencia a amoldarse a las costumbres y "pautas de 1) establecer una firme individualidad (un sentido del sobre situaciones improbables. Piaget lo denomina A. Adolescencia temprana
vestimenta" de sus compaeros de escuela y a menudo s mismo o identidad del yo) y 2) integrar la descarga etapa de las operaciones formales para enfatizar que
existe una desilusin general -al menos de manera La adolescencia comienza con la llegada del cambio
de impulsos sexuales y asertivos de la pubertad. Ambas la forma de la proposicin es ms importante que el de la pubertad, cuando aparecen nuevas maneras de
abierta- con la imagen de los padres. Si stos ofrecen tareas, ya familiares en otros periodos de la infancia, contenido (como en las frmulas matemticas, que
apoyo y orientacin amorosa, el ni o continuar iden- autoexpresin (sexual y social) y nuevas habilidades.
conforman el aspecto psicolgico concomitante del pueden aplicarse a una infinita variedad de nmeros). La aparicin de estos intereses es notable debido a
tificndose con sus caractersticas generales, enfati- crecimiento fisico de la pubertad. El sistema motor en En la etapa del pensamiento formal, el individuo ex-
zando por lo comn aqullas del progenitor del mismo que las personas fuera de la familia se vnelven los
maduracin se acerca a la fortaleza y el dominio adul- trae los elementos clave y despus es capaz, a travs objetos de conexiones a veces apasionadas. Las rela-
sexo. Durante los aos de la escuela primaria y la ado- tos; los cambios y descargas hormonales anuncian de procesos mentales, de combinar, invertir y volver
lescencia, cuando las cuestiones de autoestima son tan ciones disponibles dentro de la familia ya no son
la capacidad para la fertilizacin; y el anmento en a combinar dichos elementos dentro de posibilidades suficientes para gratificar las nuevas aspiraciones de
importantes, el nio necesita la ayuda de sus padres, complejidad neuronal en el cerebro posibilita el pen- que quiz nunca hayan ocurrido o puedan ocnnir en una persona que progresivamente es ms vigorosa y
(Captulo 4) Desarrollo en nios, adolescentes y adultos 51
50 Psiquiatra general

con la amistad ntima, la masturbacin y los Juegos llos que antes pudieron haber repudiado en sus pa-
sexual. La adolescencia temprana comienza en trmi- torias con grupos de adolescentes o adultos o con es-
sexuales con miembros del mismo sexo. La relacin dres. Los valores paternos admirados y respetados se
nos generales con el ejercicio de estos impulsos dentro trellas del espectculo proporcionan oportunidades
para que los jvenes pongan en prctica diversos ro- dematldante, argumentativa y dependiente con el pa- hacen propios -para bien o para mal- y de esta ma-
del ambiente hogareo y el resultado puede poner una dre o (con mayor frecuencia) la madre se resuelve de nera las generaciones se enlazan. Las luchas de-gnero -
dificil prueba a las relaciones familiares. Si puede reco- les. El primer contacto con las drogas ocurre por lo
general en esta poca -principalmente con alcohol, manera repentina a medida que los jvenes invierten y libidinales de la adolescencia media ceden la esce-
nocer las demandas de un espacio para crecer y la ms de sus energas fuera de la familia. Los clubes na central a la bsqueda de una eleccin vocacional y
expresin sexual y se permite la libertad progresiva, marihuana y tabaco, pero a menudo tambin con tilla
variedad de "elevadores" o depresivos del estado de escolares, atlticos y las actividades sociales de todo de una posicin satisfactoria en el gmpo social. Los
la familia continuar siendo una fuente de apoyo y tipo proporcionan ahora oportunidades para agregar
nimo yen ocasiones con drogas ms fuertes-. La estudiantes con bajas calificaciones en los primeros
orientacin durante estas escapadas experimentales al una dimensin fisica a las relaciones con personas
influencia de compaeros respetados es de enorme aIlOSde la educacin media, sbitamnte, con el cie-
amplio mundo. jvenes del sexo opuesto. El acceso a automviles, rre de las principales presiones del desarrollo de las
Mucho se ha escrito sobre la turbulencia o torbe- importancia en la bsqueda o evitacin del empleo
destructivo de drogas. Las amistades positivas, las mayor libertad en horario, ms dinero y menos super- primeras dos fasesde la adolescencia, pueden empren-
llino de la adolescencia en la sociedad occidental. Sin visin adulta tienen el mismo efecto.
embargo, es slo cuando la conducta del joven es con- fantasas sexuales y la masturbacin, y el placer del der sus estudios con dedicacin y alcanzar la cali-
crecimiento en la actividad fisica e intelectual consti- Durante este periodo de aumento en la preocu- ficacin para ingresar a la universidad.
traria a s mismo, a su familia o a la sociedad que se pacin libidinal, contina siendo obvio que las con-
debe sospechar la influencia de fuerzas patgenas, en tuyen, en la mayora de los casos, las alternativas Para muchos jvenes de las clases sociales me-
preferidas en lugar de la experimentacin sexual peli- versaciones privadas con compaeros del mismo sexo dia y trabajadora, la adolescencia tarda representa el
"'-particular dentro de la familia. En ocasiones, estas . protegen en contra de la actividad heterosexual pre-
fuerzas potencialmente destructivas conducen a los grosa o el abuso de drogas. . . - _- - finalde la escuela y el 'momento -en-que se toman o
La atencin de los adolescentes flucta de un lado matura. La modestia excesiva (o su equivalente, el son inminentes las elecciones laborales o-matrimo-
jvenes a buscar apoyo y experiencias benficas en exhibicionismo incitante o el coqueteo nervioso) re-
otros sitios. Si un ambiente externo benvolo satisface a otro, de los amigos a ellos mismos, a hroes idealiza- niales. Pasan de inmediato a la adultez. Para algunos,
dos y de regreso a s mismos. Los accesos de actividad fleja la fuerza de los impulsos sexuales y la energia en particular en las zonas populares de las reas me-
la necesidad, el joven problemtico puede ser capaz que se ocupa en su control. Sin duda, algunos adoles-
de continuar con un desarrollo normal y lograr un alternan con periodos aparentemente interminables de tropolitanas, sobreviene un limbo de desempleo, falta
abstraccin pasiva en msica, lectura, videojuegos, centes aceleran su desarrollo durante esta fase, pero de metas y delitos menores (si no es que graves) entre
ajuste adulto exitoso. Sin embargo, lo ms frecuente otros, al sentirse desesperadamente fuera de lugar,
es que tales conflictos conduzcan a un estancamiento internet y televisin. Un deseo de ser diferente se el abandono del bachillerato y el embarazo o la pri-
combina de manera paradjica con una insistencia cohibidos o atemorizados, titubean y se detienen en sin, donde quiz se presente un ingreso tardo en el
en una etapa intermedia, a la ruptura prematura de las algn estado fijo. Incluso un tercer grupo, guiado de
relaciones familiares, o a una regresin parcial a for- apasionada en ser igual, de modo que tener unos pan- mercado laboral. Esta va, aunque no se puede llamar
talones o una chamarra de diseador o los mismos manera inconsistente o ignorado por sus padres en "normal", es con toda segudad bastante comn bajo
mas anteriores de adaptacin inadecuada. etapas anteriores, abusa de la libertad y, a travs de-
A pesar de los riesgos, y de sus propios temores, aretes que un amigo especial se vuelve una necesidad tales circunstancias desventajosas. Para otros ms
urgente. Los adolescentes parecen formar una sub- conducta extrema, intenta provocar a sus padres y a afortunados, la adolescencia tarda seala el inicio de
la mayora de losjvenes tiene un impulso irresistible otras figuras de autoridad para que le impongan los
hacia las satisfacciones y prerrogativas que parecen cultura -un mundo aparte al cual slo los jvenes largos aos de escolaridady entrenamiento profesional
pueden pertenecer. lmites necesarios. -una fase de adultez ms all de la adolescencia, pero
disfrutar los adultos, en particular en el rea de la ex- En el inicio de la adolescencia media, mientras
periencia sexual. Incluso en lo que se percibe como Alguna vez se supuso que una adolescencia tur- lejos con respectoa la investiduratotal de la adultez-.
bulenta era esencial para un desarrollo pleno. Sin que la bsqueda de dominio de s mismos y de satis-
una sociedad permisiva moderna, los adolescentes si- En esta fase de "juventud" persisten algunos de los
embargo, slo una quinta parte de los. adolescentes faccin de las relaciones sexuales alcanza su mximo
guen experimentando conflicto acerca de susimpulsos sellos distintivos de la poca de estudiante adolescente.
normales tiene una adolescencia tormentosa; aproxi- se observa el movimiento progresivo, en retroceso;
erticos y la expresin de stos. Las fantasas de la . -. --Sin embargo; en trminos psicolgicos, la ado-
madamente la misma proporcin avanza de manera lateral que caracteriza al adolescente occidental. En
infancia acerca de la anatomia y funcin sexual pue- general, el objeto del "primer amor" se asemeja de lescencia normal termina en los aos de universidad
den persistir en esta poca, a pesar del libre acceso a tranquila a la adultez. Los restantes muestran agita- (aproximadamente a los 20 aos de edad) para aque-
alguna manera al progenitor del sexo opuesto o -si
informacin precisa sobre sexualidad y procreacin. cin y ansiedad en oleadas, con arranques de desarro- llos que continan con su educacin. Pueden persistir
el conflicto acerca de renunciar a ste como meta
Con toda segurdad, la preocupacin sobre temas llo y periodos de estrs y estancamiento (Bukowski los conflictos de tipo adolescente, pero la adolescen-
sexual fue demasiado intenso-- el adolescente quiz
sexuales en todos los tipos de entretenimiento ypu- et al., 1996). busque los rasgos fisicos diametralmente opuestos en cia ha terminado. Un estudiante graduado de 24 aos
blicidad han aumentado en dcadas recientes la inten- la primera eleccin amorosa. Durante est lapso, el de edad que tiene difusin de identidad o conducta
sidad de la vida ertica activa y han acelerado su inicio B. Adolescencia media antisocial, las cuales podran ser normales en algn
En un momento dado, despus de que ha ocurrido joven se identifica por lo comn con el progenitor del
dentro de todas las clases sociales. Aun as, para una mismo sexo, a menudo con una imitacin abierta de joven de 16 aos, no es una persona con una adoles-
cantidad importante de jvenes, la conducta sexual una consolidacin a travs de las relaciones con com- cencia prolongada sino un adulto con problemas.
paeros y la experiencia con la fantasa pierde su suvestuario y manerismos. El varn se vuelve de pron-
explcita se suprime, desva o reprime .durante la ado- to ms integrado y genuinamente masculino, en com- Junto con las capacidades cognitivas en madura-
lescencia temprana y media. La experiencia prematura atractivo, los nios y nias se interesan de manera cin, quienes viven la adolescencia tarda general-
abierta unos en los otros como objetos de conducta paracin con sus pavoneos y poses anteriores. La joven
se evita a travs de los canales de escape del roman- se vuelve ms femenina, en comparacin con sus va- mente se preocupan menos acerca de s mismos y ms
ticismo, la masturbacin y las conversaciones con sexual y comienza la adolescencia media. Hasta este con respecto a losvalores e ideologas culturales. Con
momento, el varn ha enfocado por lo comn su nidades y afectaciones previas. Este suceso seala el
compaeros del mismo sexo. final del periodo de la adolescencia media. frecuencia se interesan de manera seria en religin,
La adolescencia temprana se caracteriza por un inters en los modelos masculinos de identificacin, tica o poltica pero, por lo general, todava de modo
aumento en la introspeccin y el ensimismamiento; mientras que en la mayoria de los casos, la nia ha tentativo, reversible, esperando que los resultados
C. Adolescencia tarda
ocurren nuevas sensaciones y cambios emocionantes, mantenido un inters activo en los varones y en dolos negativos se puedan eliminar, se conceda amnista y
En la adolescencia tarda ocurre una consolidacin de
pero indescriptibles, en las proporciones fisicas, de tanto masculinos como femeninos. En la adolescen- se sellen los archivos. El compromiso con una causa
cia temprana, tal inters generalmente est libre de la personalidad, con una relativa estabilidad y conso-
manera que la imagen corporal establecida durante nancia entre sentimientos y conducta. Con frecuencia formal tambin representa parte de la energia despren-
los aos escolares se desestabiliza. Dado que sienten contenido ertico consciente, aunque en Occidente est
disminuye la introspeccin y la imaginacin creativa dida de los lazos familiares y una salida para las
que gran parte de lo que les sucede no lo pueden ana- aumentando la sexualidad explcita en el grupo de
que son caracteristicas de la adolescencia temprana. energias todavia no dirigidas a la vocacin y la elec-
lizar con sus padres, los jvenes de esta edad forman edad de 11 a 13 aos. Con el inicio en la adolescencia
Para el final de este periodo, los estilos conductuales cin de un compaero amoroso y otras preocupaciones
relaciones personales intensas con uno o dos amigos media del inters heterosexual enfocado, las identi-
de losjvenes muestran notables semejanzas con aque- comunes de los adultos.
de la misma edad y gnero. Las identificaciones transi- ficaciones con grupos reemplazan a la preocupacin
52 Psiquiatra general (Captulo 4) Desarrollo en nios, adolescentes y adultos 53

Vinculacin estado en desacuerdo con Freud a este respecto, a pe- edades se pueden beneficiar del entrenamiento y la rasgos, y un desarrollo en procesos intrapsiquicos,
sar de que sus races se encuentran en el psicoanlisis. experiencia. como se observa en el tratamiento psicoanaltico o en
La dependencia con respecto a las figuras primarias Jung fue contra la corriente e introdujo la idea de las Adems, dependiendo de las medidas que se uti- entrevistas abiertas a lo largo del ciclo vital.
de vinculacin que es caracterstica del primer dece- etapas vitales, incluyendo el concepto de crisis de la licen, existen contradicciones en los datos sobre
nio de vida --estar bajo el cuidado de otra persona-s- mitad de la vida. Erikson tambin fue un pionero al inteligencia. Con las Escalas de Inteligencia Wechsler-
cede el paso de manera gradual a una independencia sostener que el desarrollo prosigue a lo largo de-la Bellevue, se ha demostrado una disminucin lineal de
mesurada en la segunda dcada. ste es el momento vida y, de manera ms reciente, Vaillant, Gould,
TAREAS DEL DESARROLLO
hasta 30 puntos en el nivel de funcionamiento intelec- EN LA ADULTEZ
de la vida cuando las personas aprenden a cuidar de s Levinson, y Colarusso y Nemiroff han realizado con- tual general durante las dcadas despus de los 30 aos.
mismas en el mundo. Ocurre una separacin fisica y tribuciones importantes. Un aspecto central de estas Sin embargo, como se refleja en una prueba vlida y
emocional con respecto a los padres, se consolida la teoras es la evolucin ulterior de la identidad pCI'SO- confiable de las capacidades mentales, la inteligencia Aunque los rasgos de personalidad pueden permane-
sexualidad y el iuters ertico se enfoca de manera ms nal o autoconcepto Estos autores buscaron describir parece permanecer estable hasta los 50 aos, despus cer estables a lo largo del curso de la adultez, es claro
slida en personas elegibles Para el final de la ado- cmo es que los individuos llegan a pensar sobre s de lo cual existe una disminucin progresiva. En otro que existen ciertos retos, o tareas, que deben enfren-
lescencia, las relaciones amorosas reflejan la calidad mismos y cmo cambia y evoluciona su identidad a instrumento, la capacidad del sujeto para percibir re- tarse a medida que se pasa de la adolescencia a la
de los viejos vnculos incluyendo en esta ocasin, si travs del tiempo. laciones en rompecabezas no se deteriora con la edad, adultez joven (20 a 40 aos), a la adultez media (40 a
\oO. todo ha ido bien. la sexualidad genital tierna y satis- A pesar de la falta de datos empricos concluyen- aunque una persona sana de 80 rulosde edad requiere 65 aos) y a ia adultez de mayor edad. Estas tareas
factoria con un compaero emocionalmente valorado. tes, parece razonable~incluso evidente en s mismo-- cerca del doble de tiempo que lUl individuo de 20 aos incluyen impulsar una carrera profesional, modificar
Cuando se logra este proceso, en general al ini- que los cambios que ocurren a lo largo de la vida adulta para lograr la misma puntuacin. As, ninguna expli- las relaciones con los propios padres, lograr intimi-
cio de la tercera dcada, los jvenes adultos estn ~alllor, carrera, matrimonio, hijos, retiro, proximi- cacin simple parece describir el cambio observado dad en las relaciones amorosas, manejar el embarazo
preparados para emprender el cuidado primario de dad de la muerte-e- deben tambin forzar el logro de en el funcionamiento cognitivo que ocurre con el en- y la paternidad, sufrir un divorcio, estabilizar la pro-
otros, sin que esto implique un estancamiento en su pasos del desarrollo, de la misma manera que lo ha- vejecimiento. Un enfoque nuevo y prometedor de la pia identidad, enfrentar la enfermedad y la incapacidad
propio desarrollo posterior. El crculo de vinculacin cen los cambios en la infancia. En lo que resta del investigacin entre la edad y el Cl consiste en y prepararse para la muerte (Aiken, 1998).
se completa en la calidad del cuidado que se propor- captulo' se analizar la adultez en trminos de cmo correlacionar la estabilidad o disminucin en inteli-
ciona a una nueva generacin. En este momento, los piensan los adultos (cognicin), cmo se representan gencia con factores generales y especficos rela- Carrera
jvenes adultos pueden comenzar a regresar hacia sus a s mismos (rasgos) y, por ltimo, las tareas del desa- cionados con la salud ~padecitruentos que se sabe
padres con una base de igualdad. Los viejos vnculos rrollo que enfrentan la mayora de ellos a medida que afectan el funcionamiento mental. A medida que la adolescencia cede el paso a la adultez,
continan expresndose en forma atenuada a travs de envejecen. Lo que se debe mantener en mente es que cuales- el individuo pasa de su rol de "estudiante" al de "tra-
cartas, llamadas telefnicas y visitas, y se busca a las quiera diferencias en las capacidades adultas descritas bajador". Las actividades laborales asumen un papel
figuras de vinculacin cuando son tiempos de tristeza o Cognicin en la adultez aqu son estadsticas y se refieren a grupos completos central en la vida del adulto joven. Existe tUl periodo
adversidad, lo que proporciona estructura y continui- o a subgrupos, La comprensin acerca de cualquier de ex-perimentacincon estilos y de identificacin con
dad a las relaciones personales a lo largo de la vida. Despus del logro de la etapa formal de la inteligen- persona individual requiere de un conocimiento de los mentores, despus del cual se modelan nuevas y dife-
cia en la adolescencia media, existe evidencia de una factores relacionados con la edad para ella y de la rentes conductas laborales. Los turnos de trabajo, la
etapa "posformal" especfica que algunas personas 10- percepcin de que las capacidades actuales de una demanda de salarios ms altos o la bsqueda de un
gran dominar. Muchos adultos utilizan una va lgca persona especfica se encuentran ligadas de manera empleo interesante y prestigioso deben integrarse de
diferente a aqulla descrita por Piaget que es, al mis- inseparable con el contexto de su experiencia vital y manera gradual con las preocupaciones acerca de la
1110 tiempo, ms complicada, relativa y especfica del de su potencial presente. seguridad laboral, la disponibilidad de seguros mdi-
DESARROLLO ADULTO contexto. La investigacin avanza sobre esta cuestin cos y de vida, y la planeacin del retiro. Ellogro indi-
y es posible que algn da pueda explicar por qu al- Rasgos en la adultez vidual debe combinarse con las necesidades de otros
gunos adultos con lID buen funcionamiento no utilizan empleados y patrones. El xito conlleva la oportuni-
Al inicio de este captulo se defini al desarrollo como de manera principal la lgica formal. La psicologa de los rasgos es una disciplina que con- dad de supervisar y ayudar a otros, y transmitir los
un cambio legtimo, cualitativo, hacia una mayor ca- Ms all de cualquier cambio en calidad en la cog- sidera a la personalidad como un conjunto de actitudes conocimientos propios. En la mediana edad y en la
pacidad para la vida adaptada. Ha sido fcil ver que el nicin adulta, tambin existe una controversia conside- internas que influyen sobre pensamiento, conducta y adultez de mayor edad, deben hacerse preparativos
paso a travs de la infancia y adolescencia satisface rable acerca de si ocurre una disminucin significativa autorrepresentacin. Investigaciones transversales han para dejar el trabajo corno principal fuente de placer
esta definicin formal del desarrollo y estos cambios en inteligencia y en otros procesos cognitivos bsicos producido datos confiables que muestran muchos cam- y autoestima.
son tan pronunciados ~y tan rpidos=- que se ha durante la adultez y, de ser as, cundo aparece ini- biossignificativos en rasgos, pero no ha surgdoningn
dedicado un gran espacio a describirlos. A pesar del cialmente y en qu procesos. Las respuestas a estas patrn claro. Un resumen de tales investigaciones Relaciones con los padres
hecho de que la parte restante del ciclo vital es, a me- preguntas provienen de manera principal de la inves- muestra =-ms que un desarrollo y cambio caracters-
nudo, 3 o 4 veces ms prolongada que los 20 aos tigacin emprica en la que se utilizan bateras de tareas ticos~ un grado notable de estabilidad en los rasgos La dependencia de los nios y adolescentes en sus
que se requieren para alcanzar la adultez, an queda cognitivas con grandes muestras de sujetos sanos. a lo largo de intervalos extensos. padres en cuanto a ayuda econmica, consejo y apoyo
por resolverse la cuestin de si los cambios que ocu- En general se coincide en que entre los 30 y 60 rulos Esta tendencia a la estabilidad en la personalidad psicolgco, a menudo contina hasta los aos de la
rren durante los rulosdel resto de la vida adulta pueden de edad ocurre una disminucin variable en una di- parece contradecir la idea de que, a lo largo del ciclo adultez joven, Cada uno lucha con la manera de apoyar
denominarse correctamente "desarrollo", en corres- versidad de tareas de memoria, aun cuando se tomen vital, ocurre un desarrollo de acuerdo con pasos gra- y permitir que el adulto joven tenga un pensamiento,
pondencia con la definicin anterior. en consideracin la motivacin y los factores psicol- duados y en una progresin epigentica. Neugarten autoridad y responsabilidad independientes acerca
Freud consideraba que el desarrollo ocurra de gicos. Existen hiptesis mltiples y contradictorias ha ofrecido 11l1aexplicacin para la escasez de eviden- de la toma de decisiones, adems de la oportunidad de
manera primordial en la primera dcada. Sin embargo, para ex-plicareste descubrimiento. Sin embargo, se est cia de un desarrollo. en la adultez. Esta investigadora conducir una vida por separado. Para algunos, esto es
la mayora de los tericos ms conocidos que han es- de acuerdo en que, aunque la capacidad para apren- Sugiere que existe estabilidad en los procesos socio- una extensin natural del patrn familiar de conceder
crito acerca de la psicologa del ciclo de vida han der se vuelve ms lenta, las personas de todas las adaptativos, como se refleja de manera externa en los la independencia apropiada para cada nivel del desa-
'~ , !
(Captulo 4) Desarrollo en nios, adolescentes y adultos 55
" 54 Psiquiatra general

dad, sortear las crisis y aprender a discutir, son tareas confianza bsica y el propio alivio, y construir una flictivas de los hijos y el impacto emocional en fami-
rrollo, para otros, es fuente de enonue conflicto entre
continuas a lo largo de la vida adulta. Las presiones vinculacin segura. Posteriormente, la facilitacin de liares y amigos. Los beneficios del divorcio pneden
generacioues (McAdams y de St. Aubin, 1998).
de la carrera profesional, de la crianza de los hijos y de la separacin, el aliento a la independencia, la ense- incluir una reduccin en el conflicto entre la pareja,
A medida que el adulto joven llega a la niediana
la disminucin en funcin sexual son retos para man- fianza de reglas sociales y moral, el establecimiento libertad para volver a establecer una intimidad con
edad existe un sentido de igualdad y mutualidad en
tener esta intimidad. de lmites conductuales apropiados, al igual que el otro compaero y aumento en la oportunidad para
la relacin con los padres. Al mismo tiempo, hay un
cambio en la comprensin acerca de las vidas de los fomento al desarrollo de la autorregulacin y de la lograr la identidad personal.
padres. Las elecciones tomadas, que pueden haberle Embarazo capacidad para inhibir la condncta son, todas, respon-
parecido inexplicables al adolescente o al adulto jo- sabilidades de los padres. Consolidacin de la identidad
ven, se vuelven ms comprensibles a la luz de la La decisin de tener hijos es otro paso en el desarro- A medida que los padres ayudan a sus hijos a
llo adulto de un individuo. Seala la preparacin del transitar por las diversas etapas del desarrollo, con En algn punto durante la adultez joven, se desarrolla
experiencia. El aprecio por la inteligencia, perse-
adulto joven para dejar a un lado su preocupacin por frecuencia reviven los recuerdos de su propia infan- una sensacin de "finalmente sentirse como 1m adulto".
verancia o compromiso con ideales o costumbres de
s mismo y responsabilizarse del cuidado de otro. Las cia. La identificacin con ciertas luchas y xitos, los Para muchas personas esto ocurre a la mitad de la
los padres puede acercar emocionalmente a las dos
dificultades econmicas y la falta de una intimidad intentos por llegar a una resolucin de los viejos con- adultez joven, a medida que progresa la carrera pro-
generaciones. fesional, se logra una intimidad, se hall experimentado
En algn momento de la adultez media, el cuida- madura entre los padres pueden volverse peores con flictos con los propios padres y los nuevos descn-
el estrs del embarazo. La cantidad de atencin y de- brimientos acerca de cmo se sienten los padres con el embarazo y la paternidad, y maduran las relaciones
'"do de padres enfermos o incapacitados se vuelve una
dicacin que se comparte dentro de la pareja ahora respecto a la conducta de sus hijos, son algunas de las con los padres. Se han experimentado el xito y el
cuestin importante. La dependencia que sola tener
debe dar sitio al nio que se espera. Las madres notan cosas que ayudan a aumentar la empatia en los nuevos fracaso. La prdida de los miembros de la familia o
el adulto joven en sus padres ahora se revierte, a me-
los cambios fsicos y emocionales que ocurren dentro padres. Los padres necesitan reconocer cules cuestio- del empleo o los acontecimientos inesperados han
dida que se vuelve necesaria una preparacin para su
de sus cuerpos y se enfocan al interior. Los padres no nes se relacionan con su hijo y cules tienen que ver atemperado la omnipotencia adolescente. Existe lID
envejecimiento y posterior muerte. Alimentar, limpiar
tienen los mismos cambios internos y pueden negar la con su propia infancia, a fin de prevenir la perturba- sentido realista acerca de los cnrsos posibles que po-
y cuidar a los propios padres durante la ltima etapa
realidad del embarazo hasta que sienten que el beb cin del desarrollo del nio (Liebennan, 1997). dra seguir la propia vida. ~
de sus vidas puede ser una experiencia conmovedora
se mueve. El fracaso para comprender esta atencin La ayuda para guiar las elecciones y conducta del Para la adultez media, el individuo ha experimen-
o un enorme desgaste sobre los recursos emocionales
enfocada al interior que ocurre en la madre puede ha- nio disminuye a medida que ste alcanza la adoles- -tado mucho de lo anterior y ahora se enfoca menos en
y econmicos. Se transmite el liderazgo en la familia
cer que el padre se sienta rechazado y enojado, y la cencia tarda y se prepara para lanzarse al mundo con el potencial de vida-y ms en el xito o fracaso de sus
extensa a medida que los adultos mayores transfieren
madre abandonada y resentida. Ambos necesitan es- sns propios recursos. Alentar el crecimiento y desa- propios esfuerzos. Muchas personas desarrollan un
la toma de decisiones a sus hijos y nietos.
forzarse para conservar la intimidad a travs del pro- rrollo, lo cual conduce a la autonoInia y separacin del deseo de transmitir las "lecciones aprendidas" a la si-
ceso, a fin de protegerse de los malos entendidos. hijode la familia, es la meta de la paternidad.Estoltimo guiente generacin. Escribir libros, ensear cursos y
Intimidad en las relaciones da por resultado que los padres tengan que adaptarse donar dinero son ejemplos de lo que Erikson deno-
Con frecuencia, el ltimo trimestre del embarazo
es el tiempo en el que los padres primerizos consoli- al "nido vaco" y confrontar cualesquiera cnestiones min generatividad.
Al principio de este captulo se resumi el trabajo de
dan sus identidades como padres. La seleccin del no resueltas o atendidas con respecto a la intimidad. Existe tambin una prdida de las ilusiones. No se
Bowlby y Erikson. Sus ideas acerca de la necesidad
nombre para el nio, la preparacin de una habitacin puede tener absoluta seguridad ni proporcionarla a
de vinculacin con otras personas significativas y de
para l y la compra de ropa y artculos son seales Divorcio otros. El trabajo duro y la perseverancia no siempre
establecer relaciones' amorosas e ntimas son bsicas
clars de que los padres se estn preparando para con- conducen al xito. La vida no puede controlarse; las
para la comprensin del cortejo y matrimonio en la
vertirse en una familia. El nio recibe un "lugar dentro Desafortunadamente, muchas parejas tienen conflic- cosas malas suceden a pesar de todas las preparacio-
adultezjoven. Durante la adolescencia se identifican
de la familia" antes de nacer, a medida que se vuelve tos que interfieren con la intimidad y provocan enojo, nes y precauciones, Estas lecciones de vida condncen
los objetos afectuosos, tienen lugar algunas citas
amorosas, pero es poco comn que se desarrolle una real para sus padres. los cnales en ocasiones dominan la necesidad de co- a menndo a reformular la identidad, lo cual puede
nexin social o la esperanza de resolncin. El divorcio resultar en lID aumento en la confianza y creatividad,
intimidad madura. Esta tarea de conexin realista con
de una pareja es una decisin complicada que resulta o en depresin y desesperacin (Colamsso, 1997).
otra persona, marcada por el cuidado y la compren- Paternidad
sin de las necesidades y deseos del otro sin perder el en una variedad de estados emocionales. Es comn
propio sentido de uno mismo, es uno de los principa- Con el nacimiento de un hijo llegan enormes cambios que el adulto joven o de mediana edad experimente Enfermedad e incapacidad
les retos en la vida. Los jvenes adultos ocupan tina en la rutina diaria y patrn de interaccin de la pareja, culpa, tristeza, sensacin de fracaso, temor a la sole-
parte importante de su tiempo, dinero y esfuerzo inten- Se vuelven necesarias nuevas distribuciones de roles dad, sensacin de prdida de identidad y depresin, A medida que los adultos se hacen viejos notan cam-
tando lograr esta intimidad (Brennan et al., 1998). y responsabilidades. Deben tomarse decisiones con sin importar quin haya solicitadoel divorcio.Un nuevo bios en sus capacidades funcionales. Hay )IDadismi-
Las rondas iniciales de citas amorosas son, con la familia extensa acerca del cuidado del nio, la eco- matrimonio demasiado rpido, depresin continua, nucin en memoria y cognicin, disminuye la fuerza
nomia y las relaciones. El desamparo del nuevo hijo, abuso de sustancias, relaciones sexuales superficiales fsica, y decrece la capacidad para sanar las heridas o
frecuencia, intentos por ordenar los sentimientos de
junto con los cambios fsicos y psicolgicos de la y conducta irracional pueden ser resultado de estos enfermedades. Con frecuencia esto llega como una sor-
un individuo acerca de alcanzar la intimidad. Estas
madre que comenzaron en el embarazo, apoyan el de- estados emocionales. presa para los adultos en la ltima etapa debido a que
actividades tambin ayudan a determinar cules sen-
timientos son idealizaciones exageradas y cules se sarrollo de lazos de parte de la madre. Este cambio en Las consecuencias del divorcio inclnyen prdida su perspectiva sobre s mismos tiende a avanzar con
basan ms en la realidad. "Vivir juntos" antes del ma- atencin afectnosa puede amenazar la intimidad de la de la condicin socioeconmica (en particular para menos rapidez qne estos cambios fsicos.
pareja, a menos qne ambos sean capaces de manifes- las mujeres), alejamiento del grupo social, distancia- Las enfermedades crnicas o degenerativas, el fra-
trimonio puede constituir un intento de resolver cual-
tar empata entre ellos al luismo tiempo que se cuida miento de la familia poltica y la prdida de la amistad caso para recuperarse por completo de las lesiones, y la
quiera de estas tareas.
Algunas personas consideran que asumir un com- del nuevo hijo. con el ex cnyuge. Cuando se tienen hijos, los resul- ocurrencia de enfermedades producidas por el estilo
premiso para casarse es el final de un largo proceso Las actividades de los padres tambin deben cam- tados pueden incluir un conflicto constante entre los de vida pueden resultaren incapacidad.Esto llega como
biar para proporcionar el ambiente apropiado de sostn. padres acerca de la custodia, visitas y apoyo econ- un golpe narcisista para el adulto de mediana edad.
para lograr la intimidad pero, en realidad, slo es el
Al principio, el elemento de inters principal residir mico. Adems, existe el estrs que representa criar a En general, el individuo ha tenido suficiente experien-
principio. Encontrar una relacin ntima, desarrollar
en cubrir las necesidades fisicas del nio, fomentar la los hijos por s solo, las reacciones emocionales con- cia en su vida como para darse cuenta de que no es
una identidad como pareja, conservar la individuali-
56 Psiquiatra general (Captulo 4)
r
posible una recuperacin completa. Adaptarse a no
ser y a nunca volver a ser capaz de hacer una actividad
comn es un pensamiento deprimente para muchos.
La enfermedad y la incapacidad, junto con el retiro de
tilla carrera profesional, son factores importantes de ries-
go para el desarrollo de desesperanza e ideacin suicida,
Para la mayora de los adultos mayores, la revisin de
sus vidas, la. reconciliacin de los xitos con los fra-
casos, y la preparacin para el final de la vida son las
ltimas tareas, pero no necesariamente las ms depri-
mentes o temibles (vanse tambin los captulos 37 y
38). Muchos adultos mayores llegan a algn tipo de
I 5
en particular en los varones. El individuo incapacitado
de adultez media a tarda debe encontrar significado y
resolucin acerca del tipo de vida que han tenido y
estn listos para el final. Dedican gran esfuerzo a poner .
Cerebro y conducta
valor en la vida para evitar la ocurrencia de desaliento
y depresin (Colarusso, 1998). en claro su ltima voluntad, transmitiendo los recuer- Frederick G. Flyl1.l1.,DO, COL, MC, lona/han Mueller; MD
dos o informacin importante o resolviendo viejos con- y Howard L. Fields, MD, PhD
Muerte flictos. Otros se aseguran de que su legado no causar
confusin o problemas a su familia. Integridad del
La vida tiene un principio y un fin. Los adultos pa- yo es el trmino que emple Erikson para describir la
san la mayor parte de su vida evitando este hecho . participacin exitosa en estos procesos .
......,

I
REFERENCIAS y LECTURAS SUGERIDAS El ejercicio de la psiquiatra requiere conocimientos psicodinrnica. El clnico debe distinguir entre los
actualizados sobre la estructura y [uncin del cerebro, cambios conductuales y cognitivos causados por lesio-
lo mismo que sobre la psicologa del individuo. Los nes cerebrales, y las reacciones psicolgicas causadas
Aikcn LR (editor): Human Development in Adulthood. 2nd ed. Weiner J (editor). American Psychiatric Press,
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MacLean (1969) emple el trmino "triado" para des-
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McAdams DP, de St. Aubin E (editors): Generativityand Para valorar y tratar a los pacientes con lesiones
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Colarusso CA: Separation-indivicluation processes in Generation. An1erican Psychological Association, 1998. persop.alidades, dotes intelectuales y procesos cog- Imbico o visceral) y 3) cerebro reptiliano antiguo
middle aclulthood The fourth individuation. In The Metcalf A: Childhood: From process to structure. In: nitivos antes de la lesin cerebral son aspectos muy ("complejo R"). Se hablar de estos tres niveles a con-
Seasons 01Life: Separation-Jndividuation Perspectives. Hysterical Personality, 2nd ed. Horowitz M (editor). tinuacin bajo los encabezados de anatoma de la
individualizados; las lesiones que producen cambios
Akhtar S, Kramer S (editors). Aronsen, 1997. Aronson, 1991 superficie neocortical, anatomia del sistema lmbico
Colarusso CA: Development and treatment in late adult- de conducta y de la capacidad cognitiva nunca son en
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Leacb P, Eyer DE: Women's behavior: Do mothers han11 SuUoway FA: Bom toRebel: Birth Oroel;Family Dynamics,
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Lecanuet J-P el al (editors): Fetal Development: A Psy_ Zeanab CH et al: Infant development and developmental sin dellenglL:1je) por causas orgnicas pueden irtterpre- tudinal (interhemisfrica) constituye el lnte ms
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Lewis M: Overview of infant, child, and adolescent deve- Dulcan MK (editor). American Academy ofChild and
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Cerebro y conducta 59
58 Psiquiatra general (Captulo 5)

derecho a nivel de la lnea media; tambin estn la Circunvolucin Lbulo ral


frontal superior
cisura central (cisura de Rolando) que separa los l-
bulos frontal y parietal, y la cisura cerebral lateral
(cisura de Silvio), misma que delimita el borde su- Lbulo cuadriltero

perior del lbulo temporal.


Cisura parietooccipital
A. Organizacin de la corteza " Cuerpo calloso

La corteza est constituida por reas motoras, senso-


riales y de asociacin. Aunque se analizar la locali- Porcin cuneiforme
del lbulo occipital
zacin anatmica tradicional de las funciones motora
y sensorial, la evidencia reciente a partir de la electro-
corticografia sugiere que las acciones motoras y la per-
cepcin sensorial pueden producirse a travs de la
estimulacin de la corteza fuera de estas reas tradi-
cionales. Circunvolucin
1. Corteza motora: La corteza motora se encuentra lingular
por delante de la cisura central y se puede dividir
en reas motora, premotora, motora complemen- Circunvolucin fusiforme
(occpltoternporal)
taria y del campo visual frontal.
2. Corteza sensorial: La corteza sensorial primaria Circunvolucin
Circunvol
est constituida por regiones que reciben proyec- uncinada parahipocmpica
Figura 5-1. Cerebro "triado" de MacLean. (Reproducida con ciones de los ncleos talmicos de relevo. (Observe
autorizacin de MacLean PD: The brain, ampathy and medio que los estimulos olfatorios no tienen estaciones tal-
cal education. J Nerv Ment Dis 1967;144:374. Copyright 1967 Figura 5-3. Vista medial del hemisferio cerebral derecho. (Reproducida con autorizacin de Chusid JG: The brain. Chapter 3 in:
micas de relevo.) Los impulsos auditivos estimulan CorreletiveNutoenetomy& Functional Neurology, 19th ed. Lange. 1985.)
by Williams & Wilkins.

al octavo nervio craneal, viajan por vas del tallo asociacin polimodal o heteromodal recibe el men-
. 'Cisura central enceflico y se conducen por medio de fibras audi- saje proveniente del impulso de mltiples reas de
'(de Rolando) tivas desde el cuerpo geniculadomedial o interno asociacin sensorial. La corteza deasociacin supra-
Circunvolucin central anterior Circunvolucin central posterior del tlamo hacia la circunvolucin de Heschl (cor- modal desempea el nivel ms alto de integracin
teza auditiva primaria), situada en el plano temporal sensorial; sta no recibe ningn impulso de las cor-
Cisura poscentral tezas sensoriales primarias, pero al igual que las
Cisura precentral superior, Alrededor de la circunvolucin de Hescbl
se encuentra la corteza de asociacin auditiva. En regiones lmbicas, integra tanto la informacin
Cisura intraparietal
el hemisferio dominante se encuentra la corteza de unimodal como la polimodal, Se cree que la corteza
Circunvolucin frontal superior asociacin receptiva para el lenguaje, conocida de asociacin supramodal se localiza en las regio-
como rea de Wernicke, localizada en el tercio pos- nes parietal inferior, frontal anterior y temporal
Circunvolucin terior de la circunvolucin temporal superior. Los superior.
frontal media
Circunvolucin impulsos visuales viajan desde la retina por el ner-
angular vio y la cintilla pticos y llegan al cuerpo geniculado B. Divisiones de los lbulos
lateral o externo del tlamo; a continuacin se trans- Adems de la divisin funcional del lbulo frontal en
rniten por fibras que se deslizan hacia atrs despus regiones motora, premotora y prefrontal, tres circunvo-
de hacer un asa ligera hacia adelante para llegar a luciones horizontales =-frontales superior, media e
Parte opercular de inferior- constituyen los principales puntos de refe-
la circunvolucin_----'~-----~-."..,- los bancos de la cisura calcarina (corteza visual pri-
frontal inferior maria) de la superficie medial del lbulo occipital. rencia. De manera semejante, la superficie lateral del
El impulso somatosensorial es llevado a travs del lbulo temporal se divide tambin en circunvoluciones
Parte triangular de la tracto talrnico espinal y trigmino hacia el tlamo superior, media e inferior. Las divisiones principales
circunvolucin frontal del lbulo parietal son circunvolucin poscentral,
inferior . ventral posterior. Las proyecciones del tlamo ter-
anan en la corteza sensorial primaria, a lo largo lbulo parietal superior y lbulo parietal inferior.
Porcin orbital de de la circunvolucin central posterior. La corteza de El lbulo occipital, dividido tambin en circunvolu-
la circunvolucin
asociacin somatosensorial se encuentra en los l- ciones superior e inferior,contiene las circunvoluciones
frontal inferior
bulos parietales posterior, inferior y superior. cuneiforme y lingular, respectivamente.
Cisura cerebral 3. Corteza sensorial de asociacin: La corteza senso-
lateral (de Silvio) Circunvolucin temporal
rial de asociacin se puede dividir en regiones un- C. Conexiones entre corteza sensorial
inferior
modal; polimodal y suprarnodal. La corteza unimo- y sistema lmbico
dal de asociacin recibe mensajes exclusivamente Por medio de las conexiones entre la corteza senso-
Figura 5-2. Vista lateral del hemisferio cerebral izquierdo. (Reproducida con autorizacin de Chusid JG: The brain. Chapter 3 rial y el sistema lrnbico la informacin sensorial que
in: Correlative Neuroanatomy & Functional Neurology. 19th ed. Lange. 1985.)
de su respectiva modalidad sensorial. La corteza de
60 Psiquiatra general (Captulo 5) Cerebro y conducta 61

refleja la experiencia del "mundo exterior" se comu- entre el diencfalo y el telencfalo. Desde el punto de para llegar de nuevo al hipocampo. En la actualidad yendo el ncleo accurnbenssepti, el tubrculo olfatorio
nica el "mundo interior" de las emociones y los.im- vista funcional, estas estructuras se encargan de las se sabe que el frnix es una va bidireccional consti- y el pallidum ventral, reciben circuitos limbicos de la
pulsos, que se supone se encuentran bajo el gobierno transacciones entre el mundo extracorporal (segn se tuida principalmente por vas colinrgicas. Se cree que amgdala, la corteza frontal anterior y el rea tegmental
del sistema lmbico. someta a procesamiento en la corteza sensorial de es parte de una va intrinseca u obligatoria que parti- ventral. Adems, el hipocampo y la corteza de los cn-
Desde el decenio de 1960 se ha reconocido que asociacin) y los impulsos y las reacciones internos cipa en el registro de nueva informacin, y an se sigue gulos tambin contribuyen en esta regin. Las princi-
las fibras de asociacin visual se deslizan hacia ade- primitivos o viscerales "representados" en el hipot- examinando su funcin en la experiencia emocional. pales proyecciones del filamento eferente del estriado
lante desde la regin occipital a travs de las cir- lamo. En vista de que el aprendizaje es un proceso Once aos despus de que Papez publicara su ventral incluyen la amgdala, el ncleo dorsal medio
cunvoluciones temporales inferior y media para llegar por medio del cual la experiencia sensorial logra sig- documentoahora famoso, Yakovlev(1948) sugiri que del tlamo y el ncleo habenular lateral. Existen ter-
al polo temporal. A continuacin, las fibras se deslizan nieado o permanencia en la memoria al ser asociada adems de las estructuras mediales descritas por minaciones eferentes adicionales para el hipotlamo
hacia atrs y hacia adentro para llegar a la amgdala, con la experiencia del placer o el.dolor al nivel cen- Papez, haba tres regiones corticales laterales exter- y el rea tegmental ventral, al igual que ms regiones
componente del sistema lirnbico. Se ha conceptuado tral o "visceral" del cerebro, puede decirse que todo nas (corteza orbitofrontal, polo temporal e nsula) que caudales del cerebro medio. La influencia emocional
a la amgdala como puerta, puente o estacin de relevo el aprendizaje es influenciado por el sistema limbico. desempeaban una funcin muy importante en la mo- en los movimientos motores y de gesticulacin se pue-
entre la corteza sensorial y el hipotlamo. La amgdala tivacin. Yakovlevpuso tambin de relieve la posicin de apreciar poniendo como ejemplo desde una simple
desempea una importante funcin en las respuestas A. Circuitos Imbicos estratgica de dos estructuras subcorticales que no sonrisa hasta un arranque violento. Tambin es impor-
,-,-condicionadasal temor, la modulacin autnoma, la A pesar de que Willis en el siglo XVII y Broca en el haba incluido Papez en su circuito, la amgdala y la t.antemencionar que los trastornos del movimiento con
memoria emocional, el impulso de motivacin y el siglo XIX, emplearon el trmno "lmbico" para des- parte dorsomedial del tlamo. frecuencia estn acompaados de cambios neurocon-
reconocimiento de la expresin facial emocional. cribir el anillo de tejido situado en la superficie medial En 1952 MacLean relacion de manera explcita ductuales, y la enfermedad psiquitrica suele acom-
de los hemisferios, fue hasta 1937 cuando la nocin de el circuito lmbico medial o interno de Papez con el
los circuitos lmbicos tuvo un impacto importante en' pai'arse de cambios en el movimiento.
D. Conexiones entre lbulo frontal circuito lmbico basolateral de Yakovlev y se refiri a
y sistema lmbico psiquiatra. En ese afio Papez public "A Proposed ellos en conjunto como sistema lmbico o cerebro vis-
Mechanism 01Emotion ", documento en el que sugeria ceral. A continuacin se encuentra un resumen de las Algunas caractersticas de la anatoma
Las vas que se originan en las regiones prefrontales del tallo cerebral
-'que un grupo de estructuras participaba en la trans- principales conexiones del sistema lmbico: 1) ambos
orbitomedial y dorsolateral llegan al hipotlamo y al
ferencia de la informacin desde el hipotlamo hacia circuitos ejercen efectos poderosos hacia abajo, posi-
tallo enceflico directariiete. Como estas fibras son A travs del techo del tallo cerebral pasa una densa
- la corteza y de nuevo hacia el hipotlamo. De manera blemente reguladores, sobre el tallo enceflico. 2) Am-
bidireccionales, ofrecen un camno por el que los l- especfica, el circuito de Papez (figura 5-4) seala la red de neuronas' e interneuronas en proyeccin 'que
bulos frontales no slo pueden vigilar, sino tambin bos circuitos tienen conexiones intrinsecas, y el cir-
transferencia de informacin desde el hipocampo cuitode Papez se ha descrito como "reverberante", 3) El componen la formacin reticular. Las fibras ascenden-
modular la actividad central del cerebro o sistema sobre el frnix hacia los cuerpos mamlares del hipo- tes que surgen de este ncleo forman el sistema acti-
vegetativo (autnomo). circuito lmbico basolateral tiene conexiones particu-
tlamo y, a continuacin, por medio de la va mami- larmente poderosas hacia arriba con las cortezas sen- vador reticular. Desde la formacin reticular en el
lotalmica, hacia el tlamo anterior, desde donde las sorial y frontal, en tanto que el hipocampo (circuito rnesencfalo, las fibras ascienden tanto hacia el cere-
Anatoma del sistema lmbico fibras ascienden a travs de la parte anterior de la cp- lmbico medial) recibe mensajes sensoriales y dell- bro anterior ventral como a los ncleos intrala.rninares
sula interna para llegar a la circunvolucin del cuerpo bulo frontal por medio de vas multisinpticas que y reticulares del tlamo. A su vez, las fibras talmicas
El trmno "sistema limbico" se refiere a lID grupo de calloso, en donde se deslizan en direccin posterior convergen sobre la regin entorrinal antes de entrar se proyectan hacia reas difusas de la corteza. Nauta
estructuras cuya ubicacin anatmica se encuentra por la corteza que est por detrs del cuerpo calloso en el propio hipocampo: (1958) ide el trmno continuo septohipotalamome-
senceflico para describir un ncleo central que con-
B. Conexiones entre sistema lmbico tiene haces neurales mltiples que conectan: 1) regin
y neocorteza septal (parte ms anterior del sistema activador
Lbulo cuadriltero reticular), 2) hipotlamo y 3) mesencfalo. Este con-
Circunvolucin del cuerpo calloso Las fibras que nacen en las estructuras lmbicas al ni-
vel de las partes mediales e internas de los lbulos tinuo es burdamente sinnimo del cerebro reptiliano
temporales viajan hacia las regiones prefrontales por de MacLean ("complejo R") (figura 5~1).
dos vas distintas: una directa por el haz unciforme y La regin septal est constituida por un grupo
una indirecta por el ncleo dorsomedial del tlamo. de ncleos localizados por debajo, por delante y por
Tlamo anterior Otro ejemplo de conexiones entre sistema lmbico y dentro de la cabeza del ncleo caudado. En el dece-
neocorteza es el sistema de proyeccin colinrgica nio de 1960 se encontr que la estimulacin elctrica
difusa, que se origina en el ncleo basal de Meynert de la regin septal, tanto en animales como en huma-
en el cerebro anterior basal y viaja hacia reas dise- nos, daba por resultado una sensacin intensa de placer
mi nadas de la neocorteza, lo mismo que hacia el hipo- y esta regin septal se denomin, como consecuen-
campo y la amgdala. La degeneracin de las neuronas cia, "centro del placer".
en el ncleo basal de Meynert es uno de los sellos El hipotlamo est constituido por muchos n-
distintivos de la enfermedad de Alzheimer y es respon- cleos localizados por debajo y por arriba del quiasma
sable de gran parte de las deficiencias colinrgicas en ptico, por debajo del tlamo y por arriba de la hip-
la enfermedad. fisis. El hipotlamo constituye el suelo y parte de las
Circunvolucin del hipocampo paredes laterales del tercer ventrculo, y en su borde
Cuerpo mamil C. Conexiones entre sistema lmbico posterior se encuentran los cuerpos rnamilares. El hipo-
y ganglios basales tlamo funciona como va final comn de salida de
Figura 5-4. Circuito de Papez, segn lo ha descrito MacLean. (Reproducida con autorizacin de Elsevir Science Publishing Muchos textos convencionales de anatoma fallan al las descargas vegetativas y desempefia una funcin
Co., In., from MacLean PO: Psychosomatic disease and the "visceral brain". Psychosom Med 1949; 11:340. Copyright 1949 describir la complicada relacin entre el sistema lm- de primera importancia en la regulacin de la hipfisis.
by The American Psychosomatic Society, Inc.) bico y los ganglios basales. El estriado ventral, inclu- Contiene tambin regiones bsicas de los estados de
62. Psiquiatra general (Captulo 5) Cerebro y conducta 63

expresin de los impulsos y parece funcionar como peces. El alboroto que haran estos animales sera en- cen al pez espinoso no producen estas conductas en ticados y describi la reaccin masiva de estos ani-
dispositivo de control homeosttico para conservar el sordecedor. olros machos o hembras. Por otra parte, las piezas males a los estimulas triviales (p. ej., tocarles el
ambiente interno. burdas de madera pintadas con manchas de color rojo lomo) como "furia falsa", que consista en la siguien-
Esta cita de Becker (1975) ilustra la trascendente fun-
El mesencfalo, regin situada en la parte alta del slo provocan acercamiento de los machos. De este te conducta: 1) dilatacin pupilar y erizamiento del
cin de los impulsos, en este caso el de comer. Los
tallo cerebral, tiene importancia especial para los psi- tipo de investigacin surgi el concepto de un "est- pelo, 2) emisin de silbidos y gruidos, 3) exposi-
filsofos han discutido durante mucho tiempo el sig-
quiatras, puesto que es el sitio en el que se originan mulo de seal=o "liberador", una configuracin o un cin de dientes y colmillos y 4) arqueo del dorso y
nificado de las fuerzas biolgicas universales e innatas
las dos vas doparrunrgicas ascendentes principales. rasgo particular contenido en un estmulo complejo, estiramiento de la cola. En 1928, Bard seal que
de los impulsos que se manifiestan en todas las for-
Las fibras que se originan en la sustancia negray que que desencadena conducta instintiva como comer, toda esta sucesin dependa de la integridad de la
mas de vida. Los cientficos han tratado de traducir
viajan hacia el cuerpo neostriado (ncleo caudado y aparearse o atacar. Como estas conductas de reaccin parte posterior del hipotlamo.
ciertos conceptos en consideraciones de materia y
putamen) constituyen la va nigroestriatal. La va me- estereotipada ocurren en animales desarrollados en 2. Ingestin de comida: Se han estudiado con detalle
energa, tejido cerebral y transmisin nerviosa.
solmbica est constituida por fibras que se originan aislamiento total, los etlogos hablan de ellas como la alimentacin e ingestin de comida. Despus de
El Proyecto de una psicologa cientfica de Freud
en el rea tegmental ventral del mesencfalo y ascien- fenmenos que operan mediante "mecanismos inna- las observaciones iniciales de que las lesiones des-
(1895) fue un intento por considerar la manera en que
den hacia las regiones frontal y lmbica del cerebro tos de descarga". tructivas de la parte ventromedial del hipotlamo
se manifiesta por s misma la energia y se transmite en
anterior, al igual que el estriado ventral. (Los efectos A continuacin se hablar de IDl ejemplo de los daban por resultado hiperfagia y obesidad, otros
el cerebro, y cmo los objetos del mundo externo em-
"'. antipsicticos de los agentes neurolpticos parecen ser tipos de conductas que se originan en los mecanismos informes empezaron a sealar la comprobacin de
piezan a adoptar una carga o Wl significado particu-
mediados por bloqueo posinptico de doparnina en innatos de descarga: CU311do llegan los tordos al ludo anorexia profunda y prdida de peso despus de la
lares para el observador. Despus de considerar de
las vas mesolmbicas, en tanto que los sntomas par- donde tienen a los polluelos recin nacidos y lo sacu- destruccin de la parte lateral del hipotlamo.
manera hipottica la transferencia de la energa elc-
kinsonianos se producen por bloqueo de la dopamina den, estos ltimos abren sus picos hacia arriba. Unos Por tanto, surgieron los conceptos de "centro de
trica (catexis) desde una neurona hacia otra, Freud
al nivel del neostriado.) Estudios con animales han cuantos das despus, tocar un lado del pico del po- la saciedad" ventromedial y "centro de la alimenta-
extendi su modelo para abarcar los objetos dotados
relacionado la va dopaminrgica del sistema meso- lluelo de tordo produce la misma reaccin. En poco cin" o "centro del apetito" lateral. Estas observacio-
o privados de catexis. Por ejemplo, seal que los lac-
lmbico con las redes cerebrales de estimulacin tiempo la visin del pjaro progenitor (o incluso de nes iniciales han encontrado apoyo en los informes
tantes extendan seudpodos libidinales hacia los
positiva. Hay evidencia de que las propiedades refor- objetos del mundo. un dedo humano) desencadena tilla conducta de abrir de neurociruga estereotctica del hipotlamo en ani-
zantes de las drogas que producen adiccin como la el pico con orientacin vertical. Ms tarde todava, la males, simultneamente con unos cuantos informes
Aunque la conducta refleja es totalmente prede-
herona y cocana dependen en parte de la activacin conducta de abrir el pico se dirige hacia el estmulo impresionantes de casos de seres humanos que ex-
cible, existen otras formas ms complejas de la misma
de este sistema. Adems de estas vas dopaminrgicas, visual. Se observan dos tipos definidos de conducta: perimentan lesiones en esta regin. Sin emb.argo,
que no guardan una correlacin tan precisa con las
las vas noradrenrgicas y serotonrgicas se originan 1) una reaccin desencadenada y controlada inicial, diversas lneas de investigacin, como lo ilustran
situaciones de estimulacin externa pero an distan
respectivamente del locus coeruleus y el raf dorsal, mente por estmulos proximales (vestibulares o los ejemplos que siguen, sugieren que quiz sea
mucho de ser voluntarias. Quienes estudian la con-
yjunto con las vas dopaminrgicas constituyen el haz tctiles), y 2) una reaccin que se presenta de manera inapropiado conceptuar a las regiones hipotalmi-
ducta han invocado como mecanismos hipotticos los
medial del cerebro anterior. gradual a partir de estmulos ms distales, como los cas como "centros" de la ingestin de comida o la
conceptos de los estados motivacional es que estable-
En resumen, el continuo septohipotalamornesen- cen la intensidad y la direccin de las conductas com- visuales. saciedad.
ceflico tiene conexiones intrinsecas extensas y ejerce Las lesiones del hipotlamo interrumpen las vas
plejas. Reflejos, conductas impulsivas y conductas B. Reflejos humanos dopaminrgicas ascendentes del haz medial del ce-
una fuerza poderosa sobre la corteza por medio de la totalmente voluntarias parecen existir, por tanto, no Ocurren conductas reflejas'tempranas como succionar, rebro anterior. El .seccionar estas fibras fuera del
red reticular ascendente y las numerosas vas del haz
medial del cerebro anterior. Adems, el continuo est
como aspectos perfectamente delimitados sino a lo
largo de un continuo.
sujetar y volver la cabeza hacia un estmulo (p. ej., el hipotlamo produce tambin que disminuya l:;l. ex-
pezn o un dedo que toca la mejilla del lactante) no citacin y la afagia que se observan en las lesiones
sometido a las influencias descendentes provenientes slo en los lactantes despiertos, sino tambin en los hipotalmicas laterales. En realidad, los animales
de los circuitos lmbicos medial y basolateral. Teoras de los impulsos que estn dormidos o en estado de coma, tambin se que tienen lesiones del hipotlamo no experirnen-
produce conducta de succin en los lactantes anen- t311una prdida aislada o selectiva del inters por
En las investigaciones de los etlogos, los psiclogos ceflicos.Aunque la reaccin plantar extensora puede los alimentos. Ms bien parecen manifestar sndro-
IMPULSOS Y TRASTORNOS del desarrollo y los anatomistas pueden encontrarse persistir durante un ao, la mayor parte de estos refle- mes de inatencin sensorial multimodal, es decir,
DE LOS IMPULSOS diversos criterios para comprender los impulsos. jos primitivos desaparecen entre los 4 y 6 meses de reduccin de la capacidad de reaccin a los estmu-
edad. Sin embargo, reaparecen a menudo en los adul- los visuales, auditivos, tctiles y olfatorios que se
A su nivel ms elemental el organismo humano, al igual A. Capacidades innatas tos humanos que tienen trastornos del lbulo frontal aplican en el lado opuesto a la lesin.
que los otros seres vivos que se mueven, tiene boca, Los etlogos como Lorenz y Tinbergen han efectuado (p. ej., tumor o demencia de Alzheimer avanzada). Aunque los animales que experimentan lesiones
tubo digestivo y ano, piel para conservarse intacto y descubrimientos importantes sobre lo que han llamado Por tanto, estas conductas primitivas parecen haberse hipotalmicas ventromediales suelen comer ms
apndices con los que adquiere comida. Para todos los "capacidades innatas". Apartndose de la compleji- quedado en reserva en la neocorteza frontal. alimentos que los que no tienen estas lesiones, si se
organismos la existencia es tilla lucha constante para dad de la conducta humana, los etlogos han estudiado adultera la comida (p. ej., si se le da un sabor amar-
alimentarse, una lucha para incorporar organismos que -Ios instintos o impulsos en animales como peces, aves C.Anatoma de las conductas go con quinina) comern menos que los animales
puedan meterse en la boca y tragar S1I1 ahogarse ... Si al e insectos. impulsivas especficas normales. Por t31110,parecen manifestar una reac-
final de la vida de cada persona se le presentara delante 1. Furia: En el decenio de 1890 se observ que la
el espectculo viviente de todo lo que incorpor desde el Un buen ejemplo de este criterio es el trabajo de cin intensificada a los estmulos tanto nocivos
punto de vista organsmico para conservarse vivo, se Tinbergen con el pez espinoso macho. En tanto la pre- decorticacin cerebral del perro haca que ste como placenteros.
horrorizara al contemplar la energa viviente que in- sencia del pez macho con vientre de color rojo brillante reaccionara a los estimulas triviales (tirarlo del rabo, Los ani males sometidos a inanicin antes que se
giri. El horizonte de un "gourmet", o incluso de la durante la estacin de apareamiento provoca conduc- sacarlo de la jaula e incluso que se le posara una les destruya la parte lateral del hipotlamo, come-
persona promedio, estara abarrotado por cientos de ta belicosa o de ataque en otros machos, desencadena mosca en la nariz) con furia descontrolada. rn y aumentarn de peso inmediatamente despus
pollos, rebaos de corderos, W1 pequeo hato de bovi- a la vez conducta de acercamiento o de apareamiento En la dcada de 1920 Cannon estudi la descarga de producida la lesin, al parecer en un intento por
nos, porquerizas llenas de cerdos y ros abarrotados de en las hembras. Los modelos incoloros que se pare- simptica de la mdula suprarrenal en gatos decor- llevar su peso a un "punto ya establecido".
64 Psiquiatrageneral (Captulo 5) Cerebroy conducta 65

Estas observaciones sealan las dificultades para Modulacin de los impulsos enfermedades neuropsiquitricas ocurren a menudo presin secundaria las lesiones del hemisferio iz-
conceptuar los "centros" de actividades tan com-
plejas como la ingestin de comida. constelaciones de trastornos de los impulsos. Los si- quierdo (especialmente fronta1es) que las del
Los impulsos dependen de circuitos neurales cuya
El criterio jerrquico de la conducta de alimen- maduracin es vulnerable a las lesiones quncas y guientes son ejemplos de estos trastornos en humanos: hemisferio derecho. Tambin es ms comn que pro-
tacin reconoce contribuciones a esta conducta estructurales, Los propios circuitos estructuralmente duzca depresin la enfermedad subcortical de los
desde tres niveles de control: 1) el hipotlamo, con intactos estn sometidos a modificaciones y modula- A. Anorexia nerviosa ganglios basales (p. ej., lesiones caudadas, enfer-
su "circuito densamente alambrado", regula las con- ciones por numerosas fuerzas. Los siguientes son ejem- Este trastorno se caracteriza por prdida de 25% del medad de Parkinson,' enfermedad de Huntington)
centraciones de glucosa, vigila la plenitud del plos de los factores que dan forma y modulan los peso ideal basal, alteracin de la percepcin corporal que la enfermedad cortical difusa o multifocal (p. ej.,
estmago (saciedad o hambre) y determina el "punto circuitos en los que surgen los estmulos. v miedo a la obesidad, amenorrea, aparicin de lanu- enfermedad de Alzheimer).
de ajuste", es decir, qu cantidad de alimento debe go, hipotensin, bradicardia y conducta peculiar que
comerse; 2) el sistema Imbico, en conjunto con los A. Gentica acompaa a la ingestin de alimentos y el control de D. Mana,
sistemas sensoriales, gobierna la seleccin de los ali- Los individuos vctimas de sndrome de Down peso,como atesoramiento de alimentes, abusode laxan- En los estados manacos son comunes la disminucin
mentos apropiados para satisfacer el apetito, es (trisomia 21) parecen tener una renuencia biolgica tes, conlonas (bulimia) y vmitos. Ocurre anorexia de la necesidad de dormir, la hiperactividad, presin
decir, qu come; y 3) las regiones prefrontales par- hacia la conducta violenta. ms a menudo en mujeres que en varones (20: 1), y es para mantenerse hablando y la hipersexualidad. Puede
ticipan en las decisiones sobre las costumbres en la ms comn en el grupo de 15 a 25 aos de edad. No observarse mana secundaria, despus de las lesiones
\.'.
mesa, es decir, cundo, dnde y cmo comer. B. Ritmo circadiano est clara la funcin de los factores psicodinmicos peridienceflicas o subcorticales.
Pueden ocurrir trastornos a cada uno de estos ni- "Secrecin de cortisol, actividad motofa y temperatura en ese trastorno. Al parecer el nico criterio terapu-
veles: 1) los tumores de la regin dienceflica pue- corporal estn sujetos a ciclos de 24 horas. En la adap- tico que ha tenido xito en este trastorno ha consistido E. Sndrome de Klver-Bucy
den alterar el metabolismo de los carbohidraros y tacin a los cambios del ciclo de luz y oscuridad y de en regmenes de la conducta (p. ej., confinamiento en Las manifestaciones de este trastorno consisten en
producir hiperfagia, furia y obesidad. Los pacien- la ritmicidad circadiana, participa de manera impor- cama hasta que ocurre aumento satisfactorio de peso)
tante una va que corre desde la retina hasta el ncleo placidez (mansedumbre), agnosia visual, falta de inhi-
tes que tienen alteraciones de la regulacin del en conjunto con psicoterapia (capitulo 28). biciones sexuales y tendencia a colocarse objetos en
apetito pueden incluso arrancar las puertas de los supraptico del hipotlamo.
la boca. Este sndrome generalmente est asociado con
refrigeradores con objeto de satisfacer su impulso C. Hormonas B. Sndrome de Kleine-Levin lesiones bilaterales del temporal anteromedial, en es-
de ingerir carbohidratos. Esto se llama "megafagia Este sndrome que ocurre en varones adolescentes pecial cuando estn involucradas ambas amgdalas.
apropiada", puesto que los artculos ingeridos no Para tratar a los delincuentes sexuales en Europa se
emplean castracin y antiandrgenos. El propio cere- consiste en crisis de hipersomna (hasta de 20 horas) Esto puede ser secundario a la enfermedad isqurnica-
son cualitativamente diferentes de los que se co- alternadas con hiperfagia, grandes comilonas e hi- hipxica, el paro cardiopulmonar, el herpes encefaltico
men en condiciones normales. 2) Los pacientes que bro humano puede tener una "identidad sexual": se ha
llamado a una regin del hipotlamo anterior (ncleo persexualdad (masturbacin y conducta sexual y la enfermedad de Pick.
tienen trastornos de la parte medial del lbulo tem- agresiva). Los pacientes no recuerdan estas crisis, que
poral (p. ej., sndrome de Klver-Bucy) pueden preptico) "regin dimrfica" en las ratas, puesto que
su anatoma macroscpica es moldeada tras la expo- reaparecen a intervalos de 3 a 6 meses, duran de 1a 3 F. Convulsiones parciales complejas
ingerir cosas como bolsas de t o colillas de ciga- semanas y remiten de manera espontnea.
rrillos. Esta "hiperfagia inapropiada" se ha consi- sicin a los estrgenos circulantes. La cc-feroprotena Aunque pocos pacientes con convulsiones parciales
derado una desconexin sensoriolmbica con producida por el hgado fetal protege al cerebro en complejas y prolongadas manifiestan el trastorno de
desarrollo del feto humano de ambos sexos contra la C. Depresin
agnosia visual consecuente, que se manifiesta en este
caso por la incapacidad para reconocer y disti nguir
las cosas comestibles de las que no lo son. 3) La
masculinizacin mediante hacer circular estrgenos
maternos. Al parecer, la poca del tercero al cuarto
I La depresn mayor se acompaa de las siguientes
alteraciones neurovegetativas:
personalidad interictal ya mencionado, es ms comn
que slo se manifiesten uno o dos elementos de este
sndrome de la personalidad. Muchos pacientes con
demencia o la lobotona frontal pueden producir mes de la gestacin humana es un "periodo critico" 1. Sueo: En caso de depresin est disminuido cl- convulsiones parciales complejas no manifiestan nin-
alteraciones de la conducta social con prdida de para el desarrollo de la sexualidad. La evaluacin sicamente el sueo. Manifestaciones prominentes guno de los rasgos de personalidad que se observan
las buenas maneras en la mesa. histopatolgica del hipotlamo anterior demostr una son el despertar temprano por la maana y una acti- en este trastorno.
3. Placer: En el decenio de 1960 se iniciaron los ex- diferencia de densidad celular y de volumen del n-
vidad de reflexin continua, aunque los trastornos
perimentos con animales que arrojaron luz sobre cleo intersticial entre varones homosexuales, varones
afectivos de primera importancia pueden caracteri- G. Sndrome de Wernicke-Korsakoff
los sustratos neurales para el "placer". Despus de heterosexuales y mujeres heterosexuales. El volumen
zarse tambin por sueo prolongado con excitacin El sndrome arnnsico de Korsakoffva precedido por
la implantacin de electrodos en ciertas regiones de este ncleo era mucho mayor en los varones hetero-
sexuales, y el volumen y densidad celular en los frecuente. Se ha reconocido claramente el hiper- la triada caracterstica de la encefalopata de Wernicke,
del haz medial del cerebro anterior, el animal podia sornnio en las "depresiones atpicas". es decir, confusin, ataxia y trastorno de los rnovimien-
accionar una palanca para recibir una corriente elc- varones homosexuales se asemejaba ms al tamao
del ncleo intersticial femenino (LeVay, 1991). Desa- 2. Alimentacin: Es comn la anorexia con prdida tos oculares (nistagmo u oftalmopleja). Es posible
trica en el cerebro (estmulo placentero). Se observ de peso, pero con frecuencia se observa la inges- ver, como parte del sndrome de Korsakoff, apata
que los animales presionaban la palanca de manera fortunadamente todos los pacientes que estudi LeVay
haban muerto de SIDA y, por tanto, se desconoce si tin excesiva de alimentos en las "depresiones profunda en la que no hay inters por el sexo o por el
repetida (hasta el punto de rechazar agua o comida atpicas". alcohol en el paciente. El sndrome de Korsakoff es
o hasta el agotamiento) y cruzaban la rejilla elctri- sea o no un modelo representativo de diferenciacin
de la anatoma hipotalmica. A pesar de que esto puede 3. Impulsos sexuales: Se observa a menudo disminu- un modelo til de trastorno de los impulsos, con dis-
ca para recibir ms estimulacin placentera Actual- cin del inters sexual como manifestacin de anhe- tribucin de las lesiones en estructuras estratgicas de
mente est claro que un componente principal de la apoyar una teora biolgica de la preferencia sexual,
no descarta el papel de las influencias ambientales y donia (incapacidad para encontrar placer en los la lnea media: 1) cuerpos mamilares en la parte pos-
va cerebral para el reforza miento es la proyeccin acontecimientosque producan disfrutepreviamente). terior del hipotlamo (parte del circuito de Papez),
sociales en la conducta sexual.
dopaminrgica del sistema mesolmbico, la cual 4. Actividad motora: Es comn el retrasopsicornotor 2) regin periacueductal (entre el tercero y el cuarto
parte del rea tegmental ventral del mesencfalo Trastornos clnicos en caso de depresin. ventrculos) con lesiones que interrumpen las fibras
hacia el nucleus accumbens, localizado cerca del que afectan a los impulsos Puede considerarse a la depresin secundaria ascendentes del haz medial del cerebro anterior y el
rea septal. Esta misma va contribuye a los efectos

I
como el resultado de una enfermedad orgnica del sistema activador reticular y 3) ncleo dorso medial
gratificantes que tienen la comida, lquidos y cier- Es raro que psiquiatras y neurlogos observen tras- cerebro (p. ej., infarto cerebral, tumor, enfermedad del tlamo, que es un puente de primera importancia
tas drogas adictivas, como la cocaina. tornos de los impulsos aislados. Sin embargo, en las de Parkinson). Es ms probable que produzcan de- entre regiones limbicas mltiplesy los lbulosfrontales.
66 Psiquiatra general (Captulo 5) Cerebro y conducta 67

ANATOMA Y FISIOLOGA DEL DOLOR (Lmina V, X). ELcampo anterior funciona en una base Otras vas ascendentes tienen su origen en diversos miocardio, la risminucin en LamotiLidad intestinal,
de "todo o nada", recibe informacin de AS y se pro- grupos ceLulares en eL asta dorsal. La mayora de es- La disminucin de la capacidad inmunitaria y Lade-
yecta a travs del ncleo sub medio del tlamo hasta el tos tractos cruzan al nivel espinal, pero aLgunos pueden presin contribuyen, todos ellos, a un aumento en el
El dolor es una experiencia subjetiva que posee com-
cngulo anterior. Se piensa que esta va transmite la tener modulacin bilateral en la formacin reticular. ciclo del dolorLa farmacoterapia nuncadebera uti-
ponentes sensoriales, emocionaLes y conductuaLes.
informacin concerniente a Los componentes afecti- Diferentes tractos se proyectan a Laregin gris peria- lizarse sola en estos pacientes. Se debe instituir un
Cada individuo percibe y enfrenta eLdolor de manera
vo, emocional y motivacional del dolor. Las neuronas cueductal (GPA) del mesencfalo, eLncleo giganto- tratamiento con U1I equipo multidisciplinario dedi-
muy personal. La InternationaL Association for the
RDA no son nociceptivo especficas, reciben infor- celular (bulbo raqudeo), parabraquial y locus coeruleus cado aLdolor, en el cual se utilicen terapias farmaco-
SI1Jdy of Pain define al dolor como "una experiencia
macin no slo de las fibras AS y C, sino tambin de (puente de Varolio), hipotlamo, amigdala, cngulo y lgica, fsica y ocupacional, terapia psiquitrica y, en
sensorial y emocional desagradabLe asociada con daJ10
las fibras A~; las RDA demuestran un aumento gra- ncleos septales (regiones Lmbicas). Por su parte, las ocasiones, bloqueos anestsicos y neurociruga. El
real o potencial del tejido o que se describe en trmi-
duado en la frecuencia de respuesta. Las fibras con- regiones cortical y Lmbica proyectan a Losncleos de equipo dedicado al dolor debera incluir a cnyuges y
nos de dicho dao". La transmisin de impulsos noci-
vergen en las neuronas RDA desde varios niveles tallo cerebral, el cual a su vez desciende para modular miembros de la familia dentro de sesiones de orienta-
ceptivos tiene una anatoma compleja. Las seales se
adyacentes, por tanto, estas neuronas participan en ~I Laactividad de fibras C y neuronas RDA en Lamdula. cin psicolgica, de modo que pueda obtenerse una
integran y modulan de manera constante a lo largo de mejor comprensin sobre el padecimiento del pacien-
dolor referido. Las proyecciones van hacia ncleos La regin GPA (una regin opicea rica en dinorfina
las vas relacionadas con el dolor. Esto es particular- te y se proporcione apoyo emocionaL adecuado.
sensoriales talmicos mltiples. Los dos tractos ms y ~ endorfinas) estimuLa Las neuronas en el locus
mente cierto en el sitio de la lesin, el asta dorsal de la
conocidos que cumplen con esta funcin son los tractos coeruleus y el ncleo del raf. Cada una de estas re-
". mdula espinal, a lo largo de la formacin reticular en
espinotalmicos contralaterales lateral y anterior. Estas giones enva informacin inhibidora descendente a las Cefalea
el tallo cerebral y a niveles limbico, talmico y cortical.
vas llevan informacin acerca de discriminacin sen- clulas nociceptivas del asta dorsal. Estas neuronas
Los tractos supraespinales descendentes modifican la
sorial al igual que de localizacin del estmulo. Las buLboespinales secretan 5-hidro'Xitri"ptamina (sero- La migraa es uno de los sndromes clnicos ms co-
percepcin del dolor y producen respuestas eferentes.
.fibras A~ actan sobre las interneuronas que secretan tonina, 5-HT), noradrenaLina y encefalina, las cuales munes en el que participan los mecanismos primarios
Las estrategias teraputicas pueden dirigirse a uno o
cido y-aminobutrico (GABA, del ingls y-ami- tienen un efecto inhibidor sobre la descarga de las fi- deLdolor y donde la interaccin cortico-lmbica desem-
varios de estos sitios anatmicos.
nobutyric acid), un neurotransmisor inhibidor. El bras C y tienden a hiperpoLarizar las descargas de las pea una [uncin importante. La migraa clsica y
Las fibras aferentes primarias subordinadas a la neuronas RDA. Esta anatoma funcional permite com-
GABA acta sobre la neurona RDA para modular la complicada se acompaa, a menudo, de secuelas neuro-
nocicepcin incluyen las pequeas fibras AS (delta) prender Lamanera en que ias emociones "positivas" y
informacin nociceptiva de las fibras C y AS sobre conductuaLes. Con frecuencia, el aura de la migraa
mielinizada y C no mielinizada. La fibra AS responde La motivacin que emanan de las regiones cortical
la neurona RDA. De aqu que la estimulacin de las se presenta con sentimientos de disociacin y cambios
a los estmulos mecancotrmcos mientras que la fi- y Imbica pueden, de hecho, dar por resultado una
fibras A~ aumentar la liberacin de GABA y dismi- en eLestado de nimo. Los signos neurolgicos focales
bra C es un nociceptor poli modal. stas son fibras reduccin en eL dolor percibido. Por otro Lado, las
nuir los efectos de la informacin nociceptiva sobre (p. ej., defectos en eLcampo visual, hemiparesia, afa-
con alto umbral, lo cual tiene sentido, ya que si fueran emociones negativas, como aqullas observadas en la
la neurona RDA. Este es el principio que se utiliza sia) son eL sello distintivo de Lamigraa compLicada.
fibras de bajo umbral (p. ej., las fibras A~ para el tacto) depresin, pueden resultar en un aumento de la per-
en la estimulacin elctrica nerviosa transcutnea Algunos sndromes de migraf.a pueden manifestarse
todo individuo padeceria de dolor constante. Cuando cepcin del dolor. Es interesante sealar que la
(EENT) y en la estimulacin dorsal de la columna para a travs de confusin, amnesia transitoria y sucesos
el trauma lesiona tejidos donde residen estas fibras actividad central de la noradrenalina y de la 5-HT dis-
eliminar el dolor. Cuando la lesin da por resultado ilusorios o del irantes (en particular visuales), que pue-
nociceptivas, ocurren varos sucesos celulares, vascu- minuye en la depresin, siendo ambas crticas para la
lUl aumento en la frecuencia de descarga y reduce el den conducir a los clnicos a diagnosticar de manera
lares y qumicos que dan por resultado que estas neu- inhibicin supraespinal de la informacin nocicep-
umbral de las fibras C y AS, su informacin anular inadecuada epilepsia o un trastorno psiquitrico pri-
ronas efecten descargas. El daJ10 a las clulas provo- tiva. Si no se trata la depresin, puede ponerse en
el efecto protector de las fibras A~. Las fibras C secre- mario. El tratamiento con frmacos antimigraf.osos
ca o causa movilizacin de mastocitos y plaquetas que movimiento un ciclo continuo de dolor-depresin-
tan sustancia P, glutamato y pptido de calcitonina puede resultar benfico para eLalivio de Los cambios
secretan histarnina y serotonina. La bradicinina, trom- mayor dolor-mayor depresin. Conceptos recientes
vinculado al gen (CGRP, del ingls calcitonin gene- cognitivos al igual que de la cefalea.
boxano, prostaglandinas y citocinas producen UI). related peptide). Esto despolariza las neuronas RDA acerca del doLor crnico sugieren que ste puede re-
aumento en la excitacin y estimulacin de las fibras C. y resulta en su descarga y en la transmisin de la per- sultar en potenciacin a largo plazo de Las neuronas
La inflamacin perpeta este ciclo. Los botones en la RDA, mediada por receptores de N-metil-o-aspartato
cepcin del dolor al cerebro. Con la estimulacin EPILEPSIA
terminal nerviosa resultan en llil aumento en la sensi- repetitiva y ms rpida de las fibras C, ocurren los (NMDA) con induccin de genes primarios inmedia-
bilidad a la estimuLacin mecnica y en descargas fenmenos de facilitacin progresiva (encordarniento). tos (expresin c-fos). Este proceso resuLta en aumento
espontneas. Tambin ocurren descargas ectpicas en en la sntesis de prostagLandinas y formacin de xido Los trastornos convulsivos iLustran Lamayora de Las
Las fibras en el rea adyacente no lesionada se vuel-
las neuronas adyacentes. Todos estos procesos dan por relaciones bsicas entre cerebro y conducta. stos
ven hiperexcitables y estimulan de manera colateral a nitrico, que retroalimentan y facilitan Ladescarga de
resultado una disminucin en el umbral ante los estmu- producen disfuncin paroxstica intenuitente del cere-
las neuronas RDA. Esto provoca que las fibras de bajo Lasfibras C, lo cual crea un ciclo ilimitado de descar-
los mecnicos y en descargas vigorosas en nocicep- bro, que se manifiesta como descargas eLctricas
umbral al tacto produzcan una respuesta dolorosa gas de fibras nociceptivas.
tores generalmente inactivos. En otras palabras, bajo sincrnicas de alto voltaje y diversos fenmenos mo-
(cuando se toca ligeramente una herida, sigue produ- La fannacoterapia deL dolor incluye dirigirse al
tales circunstancias el movimiento y eLtacto comunes tores, sensoriales y de la conducta. Llamada en la
ciendo una respuesta dolorosa). Dicha facilitacin cen- sitio de LaLesin (antiinflamatorios, inhibidores de la
producen dolor. antigedad "Laenfermedad sagrada", debido a la creen-
tral persiste a pesar de la anestesia general.Jo anterior ciclooxigenasa, anestsicos locales y sirnpaticolticos),
Las fibras aferentes ingresan al asta dorsal donde cia de que una persona epilptica estaba poseda por
puede evitarse con analgesia preventiva mediante un al nivel espinal (opiceos, frmacos asociados con
ascienden o descienden unos cuantos niveles en el fas- un "espritu", la epilepsia ha servido como modeLo
bloqueo anestsico local prximo al sitio de la lesin. GABA, inhibidores de la ciclooxigenasa, inhibidores
ccuLo de Lissauer antes de participar en una interac- cientfico para comprender la [uncin del cerebro en
La anatomia supraespinal del dolor es muy com- de sintetasa deL xido nitrico, antagonistas de recep-
cin compLeja con neuronas espinales intrnsecas al tores de NMDA) y al niveL Imbico y del tallo cerebral Laconducta humana.
pleja y va ms all del alcance de este captulo. Sin
igual que con fibras supraespinales descendentes. La embargo, es importante comprender algunas de las (opiceos, agentes serotoninrgicos y de la noradre-
integracin en el asta dorsal de fibras nociceptivas principales vas y neurotransmisores que participan naLina, p. ej., antidepresivos). Clasificacin de la epilepsia
ocurre en neuronas nociceptivas especficas en el asta en el dolor. Las vas espinotalmicas directas terminan El dolor crnico es un proceso maligno que tiene
dorsal Lateral (Lmina Rexed 1) y en neuronas de ran- en los ncleos ventroposterior lateral (extremidades) consecuencias funestas. EL aumento en la actividad Han sido muchos Losintentos por clasificar a las epi-
go dinmico amplio (RDA) en eL asta dorsal medial y medial (cara), al igual que centroLateral del tlamo. deL sistema autnomo, la hipertensin, la tensin al lepsias. Se encuentran dificultades porque un solo pro-