HISTORIA CLÍNICA

Nombre del/los estudiante(s):

Datos generales del consultante

Nombre: John Nash
N° de documento: No reporta
Edad: Aparenta estar en la quinta década de la vida
Estado civil: Casado
Ocupación/Profesión: Doctor y profesor de Matematica
Derivada por:
Grado máximo de escolaridad: Doctorado
Fecha de la entrevista:
Lugar de residencia:
sexo: Masculino
Motivo de consulta
El paciente es llevado al hospital psiquiátrico en contra de su voluntad a petición de
su esposa, debido a los comportamientos que ha presentado en las últimas
semanas.

Historia de la Enfermedad Actual

(Descripción de signos y síntomas; inicio de sintomatología; posibles factores que
desencadenaron la sintomatología; evolución de la sintomatología; tratamientos
anteriores y si los mismos tuvieron efectos o no)
La aparición de los síntomas se remonta al inicio de la etapa universitaria, sin
embargo, durante mucho tiempo estos estaban inadvertidos por familia y amigos.
La coyuntura dramática se ubica a las semanas de enterarse que su esposa estaba
embarazada, puesto que el paciente empezó a presentar comportamientos
paranoicos, constantemente se sentía perseguido, vigilado y tomaba precauciones
para no ser visto, además algunos de sus allegados señalan que se veía agitado y
que pasaba el tiempo en su oficina buscando patrones o mensajes en recortes del
periódico.

El paciente no ha tenido tratamientos anteriores a este.

 Antecedentes en salud mental
(familiares y/o propios)
El paciente no presenta antecedentes de salud mental.

Historia personal
Paciente mayor de edad, casado y con una hija. Ha dedicado toda su vida al
desarrollo profesional e intelectual y a su trabajo, incluso por encima de otras
esferas sociales.

Historia Familiar.
Actualmente vive con su esposa Alicia y su hija pequeña. No se evidencian otros
vínculos.

Examen Mental/ Sintomatología

1. Descripción general (con quién y cómo llega el pte; establece o no contacto
visual y verbal; aspecto fisico, arreglo y aseo personal; actitud)

Paciente que aparenta estar en la quinta década de la vida. Fue llevado al hospital
psiquiátrico en contra de su voluntad. Al momento de la entrevista se encuentra en
silla de ruedas, vestido con ropa de hospital y atado de manos y pies. Presenta una
actitud alucinatoria y de extrañeza. Establece contacto visual y verbal
espontáneamente, pero se reserva información.

2. Area psicomotor:
Cualitativo: Tensión muscular
Cuantitativo: Presenta agitación

3. Afecto:
Cualitativo: Afecto marcado de desconfianza
Cuantitativo: Miedo
 4. Pensamiento:
Curso/Habla: Presenta un curso del habla relevante
Contenido: El paciente presenta delirios sistematizados de grandeza y de
persecución. No presenta ideas suicidas ni homicidas.

5. Sensopercepción: El paciente presenta alucinaciones visuales, auditivas y

táctiles.

6. Sensorio (estados de conciencia, orientación, atención y sueño): Se

encuentra orientado en tiempo, espacio y persona.

7. Juicio de realidad: Presenta introspección aceptable, no presenta conciencia

de la enfermedad. Su juicio de realidad se encuentra comprometido, debido a la
presencia de delirios y alucinaciones.

Diagnóstico Presuntivo
Esquizofrenia paranoide