DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS

Unidad de Atención Médica

Coordinación de Unidades de Primer Nivel

Autorización aplicación de Vacuna contra VPH

Fecha___________________ Tipo de escuela: Primaria ( ) Secundaria ( )
Nombre de la Escuela ______________________________________________________
SEÑORES PADRES DE FAMILIA Y/O TUTORES:

Se les informa que en el mes de septiembre de 2023 se iniciará la aplicación de la vacuna contra el Virus del Papiloma
Humano (VPH-4 cuadrivalente) a todas las niñas de quinto y sexto grado de primaria, así como a las niñas de primer
grado de secundaria, Y SEGUNDO Y TERCERO QUE NO HAY RECIBIDO VACUNA DE VPH con la finalidad de
prevenir la infección por el Virus del Papiloma Humano. Se completara esquema de vacunación de cartilla con vacunas
de tetanos. Hepatitis B y SR

Por tal motivo, se solicita de su autorización para la aplicación de la vacuna a su hija.

SI ACEPTO NO ACEPTO
GRADO ESCOLAR__________ CURP________________

NOMBRE DE LA ADOLESCENTE__________________________________________________________________________

NOMBRE DE QUIEN AUTORIZA__________________________________________________________________________

NO. DE SEG SOCIAL ________________________________________________

PARENTESCO (MADRE, PADRE O TUTOR)____________________ FIRMA_______________________________

Autorización aplicación de Vacuna contra VPH

Fecha___________________ Tipo de escuela: Primaria ( ) Secundaria ( )
Nombre de la Escuela __________________________________________________________
SEÑORES PADRES DE FAMILIA Y/O TUTORES:

Se les informa que en el mes de septiembre de 2023 se iniciará la aplicación de la vacuna contra el Virus del Papiloma
Humano (VPH-4 cuadrivalente) a todas las niñas de quinto y sexto grado de primaria, así como a las niñas de primer
grado de secundaria, Y SEGUNDO Y TERCERO QUE NO HAY RECIBIDO VACUNA DE VPH con la finalidad de
prevenir la infección por el Virus del Papiloma Humano. Se completara esquema de vacunación de cartilla con vacunas
de tetanos. Hepatitis B y SR

Por tal motivo, se solicita de su autorización para la aplicación de la vacuna a su hija.

SI ACEPTO NO ACEPTO GRADO ESCOLAR_______

CURP_______________________________

NOMBRE DE LA ADOLESCENTE___________________________________________________________________________

NOMBRE DE QUIEN AUTORIZA____________________________________________________________________________

PARENTESCO (MADRE, PADRE O TUTOR)__________________ FIRMA__________________________________