FARMACO TEO – SEMANA 5

OPIOIDES
La vía del t requiere de una neurona sensitiva, la cual, posee dendritas con nociceptores o receptores
del dolor que constituyen las fibras a delta mielinizadas y las fibras c que son amielinizadas, en el
ganglio espinal está el cuerpo neuronal que emite un axón pequeño que hace sinapsis con neuronas
del asta posterior de la medula y ahí empieza la vía espinotalámica (desde la medula hasta el tálamo),
entonces se lleva la señal del dolor hasta el tálamo que es el principal centro de relevo del dolor y de
ahí a la corteza sensitiva, los opioides actúan desde la medula, a nivel central.

En este caso, están los receptores

presinápticos Mu, Kappa y Delta, y los
postsinápticos Mu; los presinápticos evitan que
haya influjo de calcio a través de los canales
dependientes de voltaje, si no hay calcio, no
hay desgranulación de las vesículas que
contienen a los neurotransmisores que
transmiten el dolor.
Con respecto al receptor postsináptico Mu,
aquí hay un aumento del potasio que
hiperpolariza a la membrana y hace más difícil
que se despolarice, se llama impulso post
sináptico inhibitorio (IPSP).
Las endorfinas son los mayores compuestos biológicos que inhibe el dolor.
Opioides Moduladores (agonistas y antagonistas a la vez): Nalorfina y Pentazocina.

Típicamente, la vida media de los opioides es

corta, es coherente con su uso en anestesia,
lo hace ideal ya que se puede administrar
continuamente y a penas uno lo suspende el
efecto se revierte; la mayoría tiene una radio
potencia oral – parenteral baja, es decir, por
vía oral no se absorbe bien porque son muy
lipofílicos y son metabolizados por el hígado
(1er paso); todos los opioides orales son
débiles o menores porque tienen una mala
biodisponibilidad.
Comparando las dosis es que podemos saber
la potencia, el más potente de todos es el
sufentanilo.
El único opioide que se absorbe muy bien
en vía oral es la metadona.
Farmacocinética
Absorción Distribución Biotransformación Excreción
IV e IM 100% BHE: liposolubilidad y Metabolización Filtración glomerular.
biodisponibilidad. transporte pasivo. hepática. Secreción tubular
VO paso hepático. Volumen del espacio Remifentanilo: activa.
SA y epidural central. esterasas. Morfina: 7 – 10%
Nasal Traspasa barrera Disminuyen con la heces.
Transdérmica placentaria y también edad (disminuye Leche materna.
(parches). puede estar en leche. capacidad
Lipofílicos Vm de eliminación metabolizadora)
Unión a proteínas corta. OH dosis mayores
Son muy lipofílicos, llegan al cerebro fácilmente, se absorben muy bien, pero el hígado lo metaboliza,
principalmente se excretan por el riñon. En adultos mayores se da menos dosis.
Codeína y Tramadol: No se usen mucho a proteínas plasmáticas.

Efectos adversos de los opioides

Los pacientes van a tener efectos de los
distintos receptores opioides que hay,
kappa y mu son un poco al inverso (como
alfa1 y alfa 2) en algunos casos, por
ejemplo, el comportamiento impaciente,
tembloroso, hiperactivo y de reacciones
disfóricas es un efecto kappa, porque no
es característico de un efecto depresor,
en cambio, depresión respiratoria, nausea
y vomito, incremento de la presión
intracraneal, hipotensión postural potenciada por hipovolemia, reduce frecuencia cardiaca, entre otros,
son efectos del receptor mu.

La intoxicación por opioides se parece mucho a una abstinencia por cocaína, pero a diferencia de esta
última es que habrá flacidez de los músculos mientras que en intoxicación por opioides hay rigidez del
musculo. Algunos adictos a opioides tienen galactorrea, ya que los opioides estimulan la liberación de
prolactina.

Diferencia entre AINES y

OPIOIDES
Los AINES (analgésicos periféricos)
intervienen en el estímulo del dolor,
mientras que los opioides
(analgésicos centrales) actúan en la
transmisión del dolor a nivel central.
La eficacia de los opioides mayores
es mucho más alta que la de los
AINES, pero si es con los opioides
menores al revés; usualmente los
AINES se utilizan para el dolor
somático mientras que los opioides
para el dolor visceral porque estos
son más severos.

Adyuvantes analgésicos
Incluye sobre todo antidepresivos (amitriptilina, Imipramina, duloxetina) y anticonvulsivantes o
neurotrópicos (gabapentina, valproato de sodio, carbamacepina, pregabalina); también algunos
consideran a los sedantes – hipnóticos como las benzodiacepinas (diazepam) pero usualmente en
procedimientos; corticoides en caso de que el dolor sea por inflamación, se pueden considerar
adyuvantes, pero no propiamente son analgésicos sino que ayudan a controlar el dolor como por
ejemplo en la migraña, se les da corticoides porque hay un fenómeno inflamatorio que dilata los vasos
cerebrales y eso reduce la presión de perfusión y es casi como una isquemia, sobre todo en las zonas
más distantes de la masa encefálica, sufre, entonces hay cefalea, en otras palabras, la cefalea se da
por isquemia, que baja la presión de perfusión debido a la dilatación de los vasos, entonces la sangre
ya no entra con fuerza y ya no alcanza las zonas más distantes.
Por lo general, si el dolor es por inflamacion puede considerarse un adyuvante y benzodiacepinas solo
como sedante mas que como analgesico, no son propiamente analgesicos, en cambio los otros si,
incluso se pueden usar solos, los antidepresivos y anticonvulsivantes, por ejemplo:
- Neuralgia del trigémino: solo se le da carbamazepina.
- Neuralgia postherpetica: solo se le da pregabalina.
- Neuralgia diabética: se le da solo pregabalina.
De los antidepresivos, los tricíclicos como la amitriptilina o la Imipramina son los más eficaces para
tratar dolor neuropático, también se usan mucho los duales como duloxetina y también los selectivos,
aunque estos son menos analgésicos que los otros antidepresivos.

Tratamiento del cáncer

- Escalón 1: están los no opioides, en otras palabras, AINES (a los aines los conocemos por lo
que no son, o sea como antiinflamatorios son antiinflamatorios no esteroides y como
analgesicos son no opioides), con o sin adyuvante.
- Escalon 2: si el dolor persiste o se incrementa lo mismo que el escalon 1 solo que con opioides
débiles.
- Escalon 3: si el dolor persiste o se incrementa lo mismo que el escalon 2 solo que en vez de
opioides débiles o menores se dan opioides mayores.
- Escalon 4: es intervencionismo; se hacen bloqueo de troncos, en este sentido igual cirugía,
electroestimulación, acupuntura, toxina botulínica.
o Generalmente por ejemplo para la neuralgia del trigemino se utiliza también toxina
botulínica, su efecto dura un año.
o Todo lo que es intervencionista sería en el cuarto nivel.

Corticoesteroides: Se diseñaron para imitar a los glucocorticoides, específicamente el Cortisol.

Los corticoesteroides son extremadamente lipofílicos, esto se debe que son hormonas esteroideas,
a menudo se abrevian como “corticoides”, pero su nombre largo es “corticoesteroides”, esteroides
significa que derivan del colesterol (principal lipido), por lo que son muy lipofilicos y en esencia son
casi grasa, molecularmente son lipidos porque tienen el núcleo esteroideo en su estructura farmaco –
quimica. Los corticoesteroides naturales son:
- Mineralocorticoides: aldosterona y corticosterona, son producidos por la zona glomerular de la
glándula suprarrenal; se encargan de regular el equilibrio hidrosalino.
- Glucocorticoides: cortisol (hidrocortisol), cortisona, son producidos por la zona fasciculada de la
glándula suprarrenal; controlan el metabolismo de carbohidratos, grasas y proteínas.
o “gluco” nos hace recordar a glucosa.
o Tienen efectos sistemicos multiples.
Entonces, los corticoides buscan imitar a los glucocorticoides

Corticosteroides semisintéticos
Todos los corticoesteroides que se usan son sintéticos o semi sintéticos, no hay ninguno natural porque
todo lo neurológico y endocrino es regulado estrictamente por nuestro organismo, por lo que no es que
hayan “sustancias circulando por ahí incontroladamente” y por esto se han tenido que crear
compuestos sinteticos, lo cual ha hecho que los sinteticos se terminen pareciendo a todos los
esteroides, es decir, principalmente tienen efecto como glucocorticoide pero terminan pareciendose a
todos un poquito, por ejemplo:
- Aumenta la presion y trae edema por su efecto mineralocorticoide.
- Da ginecomastia en varones por su efecto estrogénico.
- En mujeres da acne y les hace crecer bigote por su efecto androgénico.
- Cuando se altera la regulacion hormonal a causa de estos farmacos es que se empiezan a ver
sus sintomas.
Pero ¿por qué los corticoesteroides terminan teniendo un poquito de efecto de todas las hormonas
esteroideas?
Porque todas las hormonas esteroideas se sintetizan a partir de una vía común llamada la “vía de las
aromatasas”, a partir del colesterol. Por ejemplo, en varones, si tiene efecto estrogénico, se va a notar,
en mujeres, si tiene efecto androgénico, se va a notar.

Entonces, los Corticoesteroides, son drogas o fármacos sintéticos o semisintéticos, que en su mayor
proporción tienen efecto glucocorticoide, más otros efectos de hormonas esteroideas, que va a causar
su efecto terapéutico y adversos.
o En un varón que consume corticoides crónicamente, los efectos adversos esperados serán el
efecto estrogénico, causando ginecomastia, impotencia sexual, hipogonadismo, feminización
testicular.
o En las mujeres que consumen crónicamente, se va a notar el efecto androgénico, causando
acné, piel grasa, seborrea hirsutismo (vellos).
o El efecto Mineralocorticoide como efecto adverso, la Aldosterona hace que, en el túbulo
contorneado distal de la nefrona, en el riñon se expresen los trasportadores de sodio y potasio,
que reabsorben sodio y agua, y se pierde en orina el potasio, aumentando el volumen sanguíneo
y con esto la presión arterial.
o Causan edema, empeoran la insipiencia cardiaca, estimulan la Gluconeogenesis (empeorando
la glucemia, es decir son diabetogénicos).

Mecanismo de acción
- Genómico: regulando los genes, tanto inhibiendo los genes involucrados en la inflamación o
activando genes de la gluconeogénesis. Este predomina.
o Los corticoides como son tan
lipofílicos entran fácilmente
atravesando la bicapa lipídica
y en el citosol está su
receptor, y la razón sobre por
qué está ahí es, debido a que
hay un inhibidor que impide
que el receptor ingrese al
núcleo, pero, cuando entra el
corticoide desplaza al
inhibidor; al unirse el
corticoide con el receptor
busca formar un dimero junto
con otra cadena que haya
formado el mismo complejo
fármaco – receptor, y juntos van al núcleo y se unen a una secuencia regulatoria de
expresión de genes llamada “elementos de respuesta a glucocorticoide”, que son
secuencias genómicas que activa o inhibe (regulan) la transcripción de genes, es decir,
su codificación hacia una molécula de ARNm, la cual a su vez va a servir para sintetizar
proteínas.
✓ Entonces cuando se une los receptores como dimero a sus receptores, a esta
secuencia de elementos de respuesta a glucocorticoides, hay 2 consecuencias, o
se activa la transcripción o se inhibe, por ejemplo, de los genes involucrados en
la inflamación, pues se inhibirán porque son antiinflamatorios, pero si es la
Gluconeogenesis, pues esto se activará para codificar enzimas que ayudan en
este proceso.
o Lento, con latencia y persistencia del efecto por horas – meses.
¿Por qué los corticoides si se usan en el
tratamiento del asma? Porque estos
inhiben la síntesis de la fosfolipasa A2,
mientras que, por ejemplo, los AINES,
solo bloquean una de las dos vías del
ácido araquidónico, la COX, haciendo
que los componentes se vayan hacia la
vía de la lipooxigenasa causando
broncoconstricción, vasoconstricción y
un aumento en la permeabilidad capilar.
Entonces si desde un inicio no hay acido
araquidónico pues no habría vía de la
lipooxigenasa y ciclooxigenasa.

- No genómico: rápido, de inicio y

persistencia fugaces.
o Comprende el efecto
neuro protector y
hepatoprotector (no se
utiliza mucho porque aumenta la sobrevida de los hepatocitos, pero a la larga enferma al
hígado al dar hígado graso; a corto plazo si es hepatoprotector).
o El efecto neuro protector si se usa en la práctica clínica, los neurocirujanos no entran a
sala si a su paciente no le han puesto una dosis de corticoides, esto sobre todo si hay
traumas o tumores porque por un lado aumenta la sobrevida de las neuronas, evita su
apoptosis, es un mecanismo extraño que no tiene mucho sentido biologico, entonces los
corticoides pues previenen de alguna forma por su efecto antiinflamatorio la apoptosis
de las neuronas.
▪ También se utiliza cuando hay metastasis.
▪ Si no se usa puede haber edema cerebral.
o El efecto hepatoprotector, a corto plazo protege a los hepatocitos, pero a largo plazo
enferma al hígado, porque hace circular mucho los lípidos, convirtiéndolo en Hígado
graso.

Efectos de los glucocorticoides: Influye en todos los tejidos.

- Cortisol mantiene la glucemia, la función del SNC y la función cardiovascular durante el ayuno,
aumenta la glucemia mediante la estimulación de la gluconeogénesis, por eso son
extremadamente diabetogénicos (los que más lo inducen).
- Reduce la captación de glucosa mediada por GLUT4 en el musculo esquelético y el tejido
adiposo. Durante la fase Inter digestiva (ahorro de la glucosa) potencia los efectos de las
catecolaminas sobre la lipólisis.
- El cortisol inhibe la síntesis de proteínas y aumenta la proteólisis, sobre todo en el musculo
esquelético, lo que aporta hidratos de carbonos para la gluconeogénesis hepática.

Diabetes Corticoesteroidea: Causada por corticoides, es la única curable, pero se puede convertir en
incurable si se da complicaciones vasculares (crónicas).
- Aumenta las transaminasas.
- Aumenta las proteínas en el hígado, lo cual puede ser favorable porque habrá más albumina y
globulina, pero desfavorable, porque este también produce factores de coagulación,
aumentando el riesgo de coágulos, es decir aumenta el riesgo trombótico (venosa profunda).
También se reduce la antitrombina 3 (anticoagulante natural), aumentando los pro trombóticos.
No se usa Corticoides como analgésico, porque deteriora los musculos, para eso existen los
coadyuvantes, excepto en Lupus, aquí si se usan.
No hay órgano o sistema que no sea influido por los
corticoides
➔ Los corticoides son extremadamente
diabetogénicos, es la única diabetes curable ya que,
si se suspende el corticoide, se cura.
➔ Aumentan el riesgo de trombosis porque los
corticoides aumentan la producción de proteínas en
el hígado.
➔ Si aumenta las proteínas en hígado, las disminuye
en el musculo, por lo que este se degrada y da una
miodistrofia (miopatía esteroidea) por corticoides,
por eso no se usa como analgésico.
➔ Corticoides también pueden causar osteoporosis
porque reducen la síntesis de la matriz ósea.
➔ Aumenta la lipolisis, pero estos ácidos grasos libres
son captados por el hígado, este es captado por el
hígado, este vuelve a formar triglicéridos y vuelve a
circular en forma de VDL, LDL, y eso se empieza a
depositar en tejido adiposo, es decir no reduce el tejido adiposo, solo lo distribuye hacia el
abdomen, lo logra ya que libera ácidos grasos hacia la sangre, lo cual se dirige al hígado y ahí
lo hace recircular, es decir,
vuelve a sintetizar triglicéridos y
en lipoproteínas vuelve a hacer
circular a la grasa y termina
almacenándose más lípidos en
el tejido adiposo.
➔ Cuando los ácidos grasos entran
a beta oxidación, los productos
finales son cuerpos cetónicos
(aumentándolos), los cuales
también son utilizados en las
neuronas como fuentes de
energía.
➔ Aumenta la filtración glomerular,
en teoría si hay más filtrado,
implica botar más agua,
reduciendo la presión, pero
predomina el efecto
mineralocorticoide de los
corticoides, que al final terminan
aumentando la presión.
➔ En el estómago, es uno de los
mayores gastrolesores porque
produce más acido clorhídrico y
pepsina y también debilita la
defensa del tracto GI al inhibir a
la fosfolipasa A2 y acido araquidónico.
➔ Tiene propiedades cardiotónicas, porque es capaz de vitalizar al musculo cardiaco (ayuda con
la fuerza de contracción), pero a la larga lo hace más insuficiente porque aumenta los lípidos,
lo cual hace que se formen ateromas.
 ➔ Resistencia al estrés (cortisol es la hormona del estrés), ayuda a enfrentar situaciones de
exigencia, este estimula la liberación de adrenalina.
✓ En un paciente maniaco depresivo, cuando el paciente esta con altos niveles de
corticoide, puede activar la manía, pero si el paciente dejo de consumir el
corticoide bruscamente, puede activar la depresión.
✓ Si el paciente es esquizoafectivo puede activar la psicosis cuando consume el
fármaco.
➔ Crecimiento y maduración pulmonar fetal, esto da 48 horas más, porque como es totalmente
lipofílica, atraviesa sin problema, y llega a la maduración de los sacos alveolares.

Efectos Inhibitorios:
➔ Inhibe la captación de glucosa por células periféricas en el musculo esquelético, al no captar
hace que la glucosa se quede en sangre y por ende se aumenta la glicemia.
➔ Inhibe la lipogénesis en tejido adiposo, lo cual lleva a que no se forme más grasa y en teoría
debería reducirse, sin embargo, el hígado se va a encargar de generar toda la grasa y se va a
depositar en el tejido adiposo del abdomen.
➔ Inhibe la reabsorción renal de agua, a través de la inhibición de la antidiurética, ya que como
esta evita la diuresis, si se inhibe, se va a favorecer la diuresis, es decir la eliminación de agua,
en teoría debería bajar la presión, pero predomina el efecto glucocorticoide, aumentando la
presión.
➔ En la piel causa lipodistrofia (redistribución de grasa hacia el abdomen), en la piel se ve con las
estrías, por atrofia de la piel, porque se almacena la grasa en la piel.

Respuesta antiinflamatoria, antialérgica e inmunosupresora

➔ Inhibe la produccion de citokinas proinflamatorias como la IL1, IL2, IL3, IL5, IL6, IL8, IL12, TNF
– alfa, IFN – g, y factor estimulante de colonias granulociticas y macrofagicas (GM – CSF), por
interferencia directa sobre las cascadas y meacnismos genomicos.
➔ Acumulacion de macrofagos y neutrofilos en focos inflamatorios, por reprimir la expresion de
las moleculas de adhesion endoteliales y la sintesis del activador de plasminógeno.
➔ Sintesis y liberacion de autacoides y de enzimas lisosomales en las reacciones de fase aguda.
➔ Degranulacion y respuesta de los mastocitos (para que no liberen histamina) a la IgE.
➔ Expansión clonal y citotoxicidad espontanea mediada por células T.

Eje hipotálamo – hipófisis – adrenal

Hipotálamo (Nucleo Supraquiasmático), en respuesta a la luz, sobre todo en el día, por eso de la via
óptica viene el Glutamato, que hace que el Nucleo Supraquiasmático libere la hormona liberadora de
Corticotropina (CrH), esta a su vez hace que la Adenohipofisis libere la Adrenocorticotropica, ésta a
su vez hace va a la corteza suprarrenal, y hace que se libere cortisol, está por su parte hace una
retroalimentación negativa hacia el hipotálamo y la hipófisis.
o Cuando damos Corticoides, este eje no reconoce si es cortisol o corticoide, porque como
se unen a los mismos receptores, entonces los corticoides cuando lo damos suprimen el
eje, porque el hipotálamo o hipófisis, interpreta que ya hay mucho cortisol, por eso hay
riesgo de depresión cuando se suprime el eje.
o Este cortisol normalmente se libera y actúa en respuesta al estrés físico (quemaduras,
lesiones, hipertermia. Hipotermia, hiperglucemia, cirugía, etc.) y psíquico.

Ciclo circadiano
Cortisol se libera en el día para ayudarnos con el estrés del día en respuesta a la exposicion a la luz
ya que esta activa la vía optica para que libere glutamato hacia la zona supraquiasmatica del
hipotalamo, la cual libera la hormona liberadora de corticotropina.
 ➔ Implicancia: nunca se debe dar corticoides en la noche ni al final de la tarde porque se altera
ritmo circadiano, sobre todo los de acción prolongada, porque altera muchas noches el ritmo.
o Hay excepciones, por ejemplo, normalmente los asmaticos empeoran en la noche por un
aumento en la acetilcolina y porque hay poco cortisol el cual es un antiinflamatorio
natural, si se le puede dar corticoides.
o Esto explica porque los infartos se dan en la mañana, porque el cortisol favorece la
liberación de catecolaminas, y estas favorecen más liberación de cortisol, y ambos suben
la presión y esta predispone a infarto cerebral.
o El asma empeora en la noche, porque hay más acetilcolina y poco cortisol, y este al ser
glucocorticoide tiene un efecto antiinflamatorio natural, esto favorece a los asmáticos.

Clasificacion
- Accion prolongada – duran de
66 - 72 horas, parenteral,
topico, intramuscular.
o Betametasona –
inhalador (acá no hay),
cremas, intramuscular.
o Dexametasona – vía
oral e intravenosa o
intramuscular.
- Accion intermedia
o Triameinolona,
parametasona,
fluprednisolona.
▪ Triameinolona
es la mas usada
– inhalacion,
cremas o
lociones para la
piel.
o Prednisona: Es una pro droga, es más potente por sus dosis, pero tiene menos efecto
mineralocorticoide.
- Accion breve a media: son los mas usados
o Abarcan: hidrocortisona, cortisona, prednisona, prednisolona, metilprednisolona,
meprednisona.
▪ Hidrocortisona IV – es la de accion mas corta de todos los corticoides, y de accion
mas rapida.
▪ Prednisona VO
▪ Prednisolona es prodroga.

Características farmacocineticas
➔ Cortisol se absorbe bien por vía oral. Metabolismo de primer paso variable.
➔ Existen preparados para ser administrados por cualquier vía (parenteral, oral, topica, etc.).
➔ Los corticoides circulan unidos a proteínas, el 15% a la albumina, y el 75 -80% a transcortina (o
CBG). Los corticoides sinteticos se unen menos.
➔ La vida media del cortisol es de unos 90 minutos, pero su semivida biologica es mucho mayor.
➔ Los corticoides sinteticos tienen una biodisponibilidad mayor que el cortisol, se usan para evitar
el primer paso hepático.
➔ Todos se metabolizan en hígado a compuestos hidrosolubles y se excretan por riñón.
➔ Son los fármacos con mas diversidad de vías de administración.
Usos terapeuticos
- Insuficiencia suprarrenal aguda y cronica.
- Hiperplasia suprarrenal congénita (deficit en alguna enzima que interviene en la sintesis de GC).
- Enfermedades alergicas: edema, angioneurótico, asma, picaduras, urticaria, dermatitis de
contacto, fiebre del heno, anfilaxia.
- Colagenopatias, enfermedades autoinmunes: AR, LES, DM/PM, vasculitis, etc.
- Enfermedades hematologicas: anemia hemolitica autoinmune, PTI, LLA, linfomas, MM, etc.
o Corticoides estimulan la hematopoyesis.
- Enfermedades gastrointestinales: colitis ulcerosa, hepatitis autoinmune, hepatitis cronica activa.
o Corticoides son gastrolesivos.
- Enfermedades neurologicas: traumatismo raquimedular, esclerosis multiple, edema cerebral
vasogenico asociado a tumores o MTS.
o Por su efecto antiinflamatorio previene edema cerebral.
- Enfermedades respiratorias: asma, EPOC, sarcoidosis, prevencion del distres respiratorio del
recien nacido.
- Enfermedades renales: sindrome nefrotico.
- Enfermedades dermatologicas: psoriasis, penfigo, dermatitis seborreica, micosis fungoide,
dermatitis atopica.
- Enfermedades oculares: exoftalmia maligna, uveitis aguda, coroiditis, neuritis optica, etc.
o Nafazolina (agonista alfa 1), se usa para el ojo rojo, contrae los vasos, disminuye la
permeabilidad, baja la inflamación.
o Framidex, Framycort
o Puede generar catarata o glaucoma.

Reacciones adversas
- Supresión del eje hipotálamo-hipofiso-adrenal.
- Sindrome de Cushing exógeno.
- Retención de Na+ y agua, hipertensión arterial, edemas, alcalosis hipopotasémica e
hiperclorémica.
- Diabetes metacorticoidea. Empeoramiento del control glucémico en diabéticos.
- Miopatía esteroidea: Debilidad y atrofia de músculos de las cinturas y las extremidades.
- Osteoporosis, fracturas.
- Retraso del crecimiento en niños.
- Susceptibilidad a las infecciones. Reactivación de infecciones latentes.
- Ulcera gastroduodenal. Hemorragia digestiva. Perforación.
- Disminución de la libido. Amenorrea.
o En varones por su efecto estrogenico.
o En mujeres el efecto androgenico estimula el apetito sexual.
- Mala cicatrización de heridas.
- Catarata subcapsular posterior. Glaucoma.
- Nerviosismo, insomnio. Distimias. Depresión. Euforia. Psicosis maniaco depresiva.
Esquizofrenia. Tendencia al suicidio. Evita el edema cerebral.
- Complicaciones tromboembólicas.

Contraindicaciones
- Absolutas: Infecciones micóticas no tratadas.
- Relativas: Infecciones sistémicas activas, TBC pulmonar latente o activa, ICC, HTA, DBT, ulcera
péptica, herpes simple, zoster, glaucoma, psicosis, hipertiroidismo.

Recomendaciones para el uso de corticoides

- Una única dosis, incluso elevada, esta prácticamente libre de RAM.
- Empezar con dosis bajas, y nunca se suspende bruscamente.
 - No dar en la noche.
- Para cualquier paciente y cualquier enfermedad, la dosis efectiva es empírica y debe ser
reevaluada periódicamente. Se debe indicar la menor dosis efectiva.
- Utilizar preferentemente la via tópica a la sistémica, y los preparados de acción corta a los de
accion prolongada.
- En el tratamiento de una enfermedad potencialmente letal, se debe comenzar con dosis
elevadas para luego irlas disminuyendo.
- El riesgo de supresión del eje H-H-A es menor cuanto menor es la dosis y el tempo de
tratamiento, y cuando se administran en una única dosis por la mañana, respetando el ritmo
circadiano.
- Se debe considerar el retiro gradual de la terapia si: el tratamiento duro mas de tres semanas
(independientemente de la dosis), o si recibió el equivalente a mas de 40 mg/dia de prednisona
(independientemente de la duración), o si recibió pulsos recientes y repetidos de GC o si estuvo
tratado en forma prolongada con GC en el ultimo año o si tine otra causa de supresión adrenal.
- La reducción debe ser lenta, a lo largo de semanas (2,5 mg prednisona cada 2 semanas).
- Si durante la reducción sobreviene una situación aguda (infección, cirugía, etc.), se deberán
vigilar los signos de hipocorticalismo y aumentar de nuevo temporalmente las dosis de
corticoide.
Acné: Empeora con el efecto androgénico.

¿Qué analgésico se le indicaría a un hipertenso?

o Opioides, si el dolor es agudo, va bien, porque este baja la presión, pero como son adictivos
tienen que ser en cortos periodos.
¿Qué AINES se indicaría en Hepatopatas?
o Se tiene que evitar el que más se metaboliza, que en este caso es el paracetamol.
¿Qué AINES se indicaría en un paciente nefrópata?
o Todos son nefrotóxicos porque se eliminan por el riñon, pero si la enfermedad renal no es tan
grave, se podría indicar el Ketorolaco o el paracetamol.
¿Qué AINES contraindicaría a un paciente con un riesgo cardiovascular alto?
o Sobre todo, los COXIB, en segundo lugar, los convencionales.
o Si es otro analgésico, también serian los corticoides.

ANTIHIPERTENSIVOS
Reflexión desde la experiencia
Varon de 72 años, hipertenso y diapetico por 20 años, además con enfermedad renal crónica y
dislipidemia mixta. Toma amlodipino 5mg qd, HTZ 25mg qd, aspirinia 81 mg qd, metformina 850 mg
qd. Examen: PA 153/94 mmHg, FC 64; Pulmón: subcrépitos bibasales, edema maleolar bilateral
++/+++, ingurgitación yugular, hipoestesia en plantas (neuropatía diabética). Auxiliares: HbA1c 7.4%,
albuminuria 80mg%, GFR 34ml/min/1.73m2. ¿Qué fármacos le prescribiría y que le descontinuaría?
¿Por qué? Argumente sus respuestas.
Es una hipertenso no controlado, pero diabético controlado.
Basado en sus antecedentes, podemos notar que tiene un muy alto riesgo cardiovascular:
o Varón y 75 años.
o Hipertenso, diabético, enfermedad renal, dislipidemia.
No se le puede dar aspirina, porque ya toma aspirina.
Todo esto nos indica que el paciente tiene una Insuficiencia Cardiaca Congestiva (ICC), estadio C.
➔ Amlodipino: bloqueador de canales de calcio, es un vasodilatador, puede empeorar edema,
entonces en un paciente que ya de por si tiene insuficiencia cardiaca, no deberia tomar este
farmaco.
o Es un farmaco dihidropiridico (DHP), si se pueden usar en insuficiencia cardiaca hasta
estadio A y B, pero en estadio C no se usa porque empeora el edema, en este caso ya
estamos en un estadio C.
 o Los farmacos no DHP se contraindican en cualquier estadio de insuficiencia cardiaca
(verapamilo y diltiazem).

➔ Hidroclorotiazida (HTZ): diurético tiazidico.

o Aumenta riesgo de cáncer de piel.
o Es diabetogenica y dislipidemica.
o No es contraindicación absoluta, pero si relativa.
o Se podrian reemplazar por indapamida y clortalidona, quienes son diureticos parecidos
a los tiazídicos, pero no tiazídicos porque su perfil difiere (no aumentan riesgo de cáncer
de piel), tampoco son dislipidemicos ni diabetogenicos.
o Esta bien el diuretico, lo que esta mal es que sea tiazidico.
➔ Aspirina: dosis baja, no lo toma como analgesico sino como antiplaquetario.
o No deberia estar recibiendo aspirina si es que no ha sufrido un infarto antes, y si lo está
recibiendo por su alto riesgo cardiovascular deberia recibirlo con un gastroprotector.
➔ Metformina: eje del tratamiento de la diabetes, está bien indicado.

En este caso es de un Hipertenso no controlado y diabético controlado, se da IECA o BRA, porque

son nefro protectores, se daría un Diurético parecido a los tiazídicos (Indapamida o Clortalidona),
además, si no se control la presión, se podría dar un Diurético ahorrador de potasio (Espinoralactona).

Hay signos de congestion pulmonar y liquido allí; hay edema porque aumenta la presion hidrostatica
en los vasos y hace que se escape agua al intersticio. Al mencionar que tiene ingurgitacion yugular,
nos damos cuenta de que tiene una insuficiencia del corazon derecho que a menudo es por una
insuficiencia izquierda.
➔ Un hipertenso diabetico siempre deberia estar con (salvo con una contraindicacion) IECA/BRA,
porque estos además son nefroprotectores y como este paciente tiene albuminuria, se debe
prevenir el deterioro de la función renal.
o CC: hiperkalemia ya que los IECA/BRA bloquean o inhiben el eje RAA, y bueno la
aldosterona favorece la expresion de transportadores que hacen retener sodio y perder
potasio y así se sube la presion, pero como estos farmacos hacen perder sodio y agua,
por lo que nos quedamos con el potasio, entonces nos van a dar hiperkalemia. Si un
paciente ya tiene hiperkalemia, estos farmacos van a ser agravantes de la condicion, y
el potasio es toxico para el corazon.
o También son antiremodelacion cardiaca.
o No se usan ambos farmacos al mismo tiempo porque suprimen tanto al eje que se
comenzó a liberar más renina como mecanismo de defensa causaba engrosamiento de
vasos y aumento de la presion arterial a traves de la resistencia periferica.
o Los IECA son mejores.
o La unica ventaja de los BRA es que no dan tanta tos porque mientras que los IECA evitan
que se active la vía de la angiotensina 2, ese sustrato ya no se utiliza para esa vía sino
para la bradicinina que son reactantes inflamatorios que vuelven a irritar a la vía
respiratoria.

Antihipertensivos de primera linea: IECA/BRA, Calcio Antagonistas y Diureticos tiazidicos y los

parecidos.
Antihipertensivos de segunda linea: se usan cuando no se logra el control de la presion o cuando
hay otras condiciones que ameritan (ej. Espironolactona (diurético ahorrador de potasio) es el primer
antihipertensivo de 2da linea que se agrega; ayuda a la HTA y la insuficiencia cardiaca; también es un
diuretico, también se podria reemplazar por la furosemida, pero esta se usa más en insuficiencia
cardiaca).
o Amlodipino: Se contraindica en cualquier paciente con una frecuencia menor de 60, porque es
muy bradicardico.
 o Todo Hipertenso que es Diabético se da o bien el IECA o el BRA (SARA 2), porque son nefro
protectores.

Hipertensión
Es una enfermedad crónica, controlable
y multifactorial que se caracteriza por el
aumento sostenido de la presión arterial
sistólica (PAS) igual o mayor de 140
mmHg y/o presión arterial diastólica
(PAD) igual o mayor a 90 mmHg. Al ser
una enfermedad crónica que tiene que
ser encontrada por lo menos 2 elevada la
presión, pero en momento distintos.
En el 1 momento de la presión se debe de tomar la presión 3 veces, pero en momentos basales.

La mayoría de casos son de etiología primaria (90 – 95%), es decir, no hay una causa única sino varias
razones, en cambio, del 5 – 10% si se dan por una causa conocida a menudo renal, hacen que no
llegue sangre al riñon por ende este empieza a retener más sodio y agua, feocromocitoma,
hipercortisolismo, etc.

Clasificación de HTA según el riesgo

Su riesgo cardiovascular es basado en otros
factores de riesgo además de la HTA.

o Los pacientes Normal Alto (High

Normal): Solo son de alto riesgo si es
que tienen ya daño de órgano blanco,
enfermedad renal grado 3, diabéticos o
enfermedad coronaria.
o Si es de Grado 1: Y tiene 3 factores o
más, el paciente ya es de alto riesgo.
o Si es de Grado 2: Siempre es de alto
riesgo.

HMOD o daño de órgano blanco: la presión

como va a todo el cuerpo obviamente afecta a
los órganos que más sangre reciben, es el
caso del riñón, corazón y del cerebro y por
ende se llaman órganos blanco, porque son a
quienes afecta principalmente la HTA. Entonces, si ya tienen HMOD, enfermedad renal crónica de
grado 3, diabetes mellitus, entre otros, ya se le considera paciente de alto riesgo.

A más edad, más riesgo de HTA y esta sobre todo predispone a eventos cerebro vasculares.
Nosotros mismos nos causamos la hipertensión con consumo de sal, estrés, etc.
Clasificación de la hipertensión severa:
- Hipertensión Severa: Presión Arterial Diastólica ≥ 120 mmHg (ACC/AHA 2017); ≥ 130 mmHg
(Canadá 2018).
o Grado 2 no es lo mismo que HTA severa.
- URGENCIA HIPERTENSIVA: HTA severa sin daño o mínimo daño de órgano blanco.
o Se tiene entre 12 – 24 horas para controlar esta hipertensión, sino si se puede dañar.
 - EMERGENCIA HIPERTENSIVA: HTA severa con evidencia de daño de órgano blanco que
incluye, pero no sólo limitado a corazón, cerebro y riñon, retina y extremidades también.
o Se tiene menos de 2 horas para controlar esta hipertension porque el paciente ya tuvo
daño de organo blanco (infarto, etc).
- HTA MALIGNA: PA >200/120 mm Hg
+ hemorragias oculares, exudados y
papiledema (signos HED).
o Maligna siempre hace
referencia a alta mortalidad.
o Es la más grave y tiene signos
de hipertensión
Endocraneana.
- Emergencias Hipertensivas ocurren
hasta en el 2% de los pacientes con
HTA.
- El 25 % de las crisis HTA son Emergencias Hipertensivas.
- Crisis HTA más frecuentes en hombres, ancianos, hispanos, raza negra, bajo estatus
económico.
- El no tratamiento, drogas y HTA secundarias pueden precipitar una crisis hipertensiva.

Grado 1: Sistólica entre 140 – 159.

Grado 2: Sistólica mayor de 160.
Normal alta: Sistólica entre 130 – 139.
Forma clásica de diagnosticar: Consultorio, Mapa, tensiómetro.
Si se toma varias veces en la casa, en un promedio de 24 horas y sale mayor o igual de 130/80, es
hipertensión, porque en la casa tiene que haber presiones más bajas.
En el día (4 – 8am) la presión es mayor, porque hay liberación de cortisol y catecolaminas, por eso
hay predisposición a infartos. (Promedio Diurno: Mayor o igual 135/85).
En la noche, la presión va a bajar, porque la persona va a estar en reposo. (Promedio Nocturno: Mayor
o igual 120/70).
 o Hipertensión de Predominio nocturno: Se necesita cubrir las 24 horas, como el Telmisartán.
Son de mayor cuidado, porque tienen hipertensión todo el día prácticamente, es de cuidado
porque puede tener eventos cerebro hemorrágicos.
Presión Arterial Media: Se usa cuando se quiere individualizar los criterios para un paciente.
o Es igual a la diastólica + 1/3 de la Diferencial (Diastólica – Sistólica: X/3).
o Si esta presión en un paciente aumenta 25 mmHg o más, puede significar una crisis
hipertensiva, y va a venir con síntomas como dolor de cabeza, tinnitus, dolor en el pecho,
disnea, etc.

Un Hipertenso tiene casi la mitad de riesgo de eventos cerebrovasculares. Estos aumentan su riesgo,
porque no cumplen su tratamiento, consumen sal, alcohol, etc.
o Diabéticos, fumadores, dislipidémicos, tienen más riesgo de hacer infarto cardiaco.

Captopril: Nunca se da 1 vez al día.

o Es un antihipertensivo de 1 linea con más corta acción, por eso se da como mínimo 2.
o En cambio, los demás se da mayormente 1 vez al día, o como mucho 2, porque el predominio
es en la mañana (matutino).
El Vinotinto baja la presión de manera inmediata.

HTA resistente
PA ≥ 140/90 mmHg pese a usar 3 o más antihipertensivos, incluyendo un diurético, a dosis óptima,
con buena tolerancia y adherencia, y después de haber descartado la pseudoresistencia, fármacos
inductores y causas secundarias.

Es cuando hemos usado al menos 3 farmacos y uno de ellos diureticos (porque son muy eficaces en
reducir la presion de manera sostenida) que han sido tomados a dosis optimas y bien tolerados, pero
aun así la presion sigue sin bajar.

Como tomar la Presión Arterial:

o Tomar 3 medidas con separación de 1 minuto.
o Relajado el paciente entre 3 a 5 minutos, no fumar, café, ni ejercicios por 30 minutos.
Epidemiologia
- El 1° factor de riesgo de muerte, causa 1 decada 8 muertes en el mundo (12.8%)
- 27 397 muertes/día, cerca de 10' al año.
- Hay 1.38 billón de hipertensos en el mundo.
- Prevalencia de 24% en varones, 20% enmujeres y 60% en > 60 años.
- El 50% de hipertensos desconocen su dx.
- Los países pobres son los que menos saben que son hipertensos.
- América no es el país con más riesgo de hipertensión, pero África si lo es.
- Las personas con menos recursos son los más susceptibles.
- La hipertensión es mala porque genera ventos cerebrovasculares.
La gente se entera a veces que es hipertensa, ya cuando les da el infarto, por eso se tiene que hacer
al menos una vez al año, exámenes de perfil lipídico, de la presión.

Características de la Hipertensión:
o Demencia
o Aneurismas
o Problemas con la memoria
o Compresión por la demencia
o Trastornos del sueño (insomnio)
o Anginas
o Visión borrosa
o Alteración de la retina
o Hipertrofia ventricular izquierda
o Infarto cerebral y cardiaco
o Insuficiencia Cardiaca
o Disfunción eréctil (si toma Beta bloqueadores y tiazídicos empeora esto)
o Sequedad vaginal (bajo apetito sexual)
o Osteoporosis (sobre todo en las mujeres)
o Trombosis Venosas Profunda y Arteriales (amputaciones de las extremidades)
o Arterioesclerosis (endurecimiento de las paredes)
o Falla renal
Casi no hay casos de signos y síntomas con la Diastólica aislada.
La mayoría de los problemas son causados por la Mixta, y en menor cantidad la Sistólica aislada.
Historia natural de la HTA
¿Cómo la hipertensión lleva a la enfermedad cardiovascular?
Es por la inflamación, esto lo causa porque cuando estamos en el vientre materno la sangre
oxigenada llega por el lado derecho del corazón (lado venoso), como el pulmón está lleno de líquido,
no oxigena, este tiene que pasar al lado izquierdo (circulación sistémica) por la Ventana Oval que
esta entre las Aurículas y el Conducto Arterioso Persistente, pasando la sangre de la Vena Pulmonar
Izquierda a la Aorta, pero cuando el bebe nace, este ya puede respirar y oxigenar su propia sangre, y
al revés, porque si este conducto no cierra ahora la sangre va a pasar de la Aorta a la Vena
Pulmonar, es decir se invierte el shunt porque aumenta la presión cuando el bebe nace, y eso hace
que la sangre rose con los vasos, porque es viscosa la sangre, ya que tiene celulas, proteínas,
glucoproteínas, elementos formes, ósea es viscosa y rosa con las paredes, y esto pasa sobre todo
en las bifurcaciones de las arterias causando la fuerza de rozamiento (shear stress), por eso se
produce la inflamación, esto empieza desde el día 1 que nacimos.

Entonces de la inflamación sale la Ateromatosis, si estos ateromas están en las Coronarias, se

obstruye el flujo y si el corazón se exige aún más, habrá una Isquemia Miocárdica, pero si el shear
stress aumenta, se fisura el endotelio que cubre el ateroma, se agregan las plaquetas, se forma un
coagulo y el complejo trombo fibrino plaquetario obstruye todo eso y no pasa sangre, ahí si se va a
infartar a nivel cardiaco y cerebral, pero en el caso del corazón habrá remodelación porque el
tejido muerto tiene que de alguna forma repararse, no con miocardio, pero si con fibroblastos, pero
como estos fibroblastos no se contraen, el gasto cardiaco se reduce, y para compensar esto se va a
activar el SNS y el SRRA, pero esto va a exigir aun más al Ventriculo, pero si no se hace esto, se va
a seguir remodelando el corazón, se va a dilatar y adelgazar, porque se va a llenar un montón de
sangre, pero no puede bombearla toda, y por eso la fracción de eyección (Disfunción Sistólica) cae y
el gasto cardiaco también, y esto causa la Insuficiencia Cardiaca.

Pero si no sucede nada del infarto, ni nada de eso, hay otra forma de llegar, porque al haber
hipertensión, habrá mucho esfuerzo por parte del corazón, haciendo que se hipertrofie, y esto
también comprime arterias y no deja irrigar bien, por lo que también predispone a infartos, pero lo
más típico es que cause una Disfunción Diastólica, porque no se llena bien, pero si bombea casi
todo lo que se llena, porque como esta engrosado y poquito es lo que se llena si se bombea, incluso
la fracción de eyección puede aumentar, pero igual sigue siendo poco volumen y al final el gasto
cardiaco también va a estar disminuido, pero ahora por Disfunción de llenado, causando a las
finales la Insuficiencia Cardiaca, y posteriormente la muerte.
Pero si no pasa esto, este corazón remodelado, deformado, va a llevar a arritmias.

Factores de Riesgo de HTA:

Se puede limitar reduciendo el consumo de sal, tabaquismo, etc.
Mucha excreción urinaria de sodio, esto es bueno, pero esto significa que el paciente consumió
mucho sodio.
Fosfato: Esta presente sobre todo en los productos animales cocidos, gaseosas negras y
trasparentes.
o No solo predispone a hipertensión, sino también a osteoporosis, porque el fosfato con el calcio
es como el sodio con el potasio, porque si gana uno tiene que perder el otro, ósea si se
ingiere mucho fosfato se pierde el calcio.

DATOS EPIDEMIOLOGIA PERU:

o Hay más riesgo en Lima que en Puno.
o Hay mas riesgo en Puno urbano que en Puno rural.
o La hipertensión normal alta lo predispone el consumo excesivo de licor.
o La hipertensión lo predispone el tabaquismo, consumo de licor y obesidad.
o El factor protector lo predispone 5 a más porciones de frutas o verduras durante el día.

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR: Siempre busca que el hipertenso este asociado a

otras patologías como la diabetes.
o Debe cuantificarse el riesgo cardiovascular.
o Sólo un % bajo de la población tiene elevación en PA aislada, la mayoría exhiben otros
factores de riesgo CV
o Dichos factores pueden potenciarse entre sí aumentando en riesgo CV
o En individuos de alto riesgo, la PA es más difícil de manejar
o Tabaquismo
o Hiperlipidemia
o Alta ingesta de sal
o Homocisteinemia
o Sedentarismo
o Exceso de norepinefrina (fármacos que lo aumentan)
o Obesidad
o Diabetes
o Consumo de Alcohol
o Genética

FISIOPATOGENIA:
Fisiológicamente los mecanismos que suben la presión se dan cuando hay perdida de volumen
sanguíneo (traumatismo, desangrado, deshidratado, etc.), lo mismo pasa en los Hipertenso, pero con
la excepción de que no es porque perdió volumen, no es porque bajo la presión, sino que sin
justificación estos mecanismos se activan.
Cuando baja el volumen o la presión, los barorreceptores lo sensibilizan y se empieza a activar a
nivel Hipotalámico la regulación del SNA y del eje hipotálamo – hipófisis- adrenocortical, por eso hay
sed (aumento de la osmolaridad), se activa en Simpático y libera norepinefrina, esto en B1 aumenta
el inotropismo, cronotropismo y Dromotropismo, ósea la frecuencia, contracción y velocidad de
conducción, esto se traduce en más presión, en Alfa 1 aumenta el retorno venoso.
Formula de la Presión Arterial:
Además, el Simpático, también promueve la liberación de renina a través de receptores B1, y esta
renina es una enzima que convierte el Angiotensinogeno que produce el hígado en la
Angiotensina 1, y como toda la sangre pasa por el pulmón, aquí la ECA lo convierte en
Angiotensina 2, pero no solo el pulmón tiene la ECA, el cerebro, riñon, endotelio también lo tiene, y
esto es importante, porque en un hipertenso no solo la ECA pulmonar es importante, sino también
las extra pulmonares, sobre todo la renal, por eso al final se tiene demasiada Angiotensina 2, y está
también contrae vasos a través de los receptores AT1, también hay AT2, pero estos dilatan, en un
hipertenso predominan los AT1.
Esta Angiotensina 2 va a la corteza suprarrenal y hace que se libere aldosterona, y esta es un
mineralocorticoide, va a los túbulos contorneados distales de la nefrona y aumenta la expresión de
transportadores de sodio potasio, que hacen retener sodio y perder potasio, por eso los IECA/BRA y
anti aldosterona, diuréticos ahorradores de potasio, que inhiben todo eso hacen al revés, porque
hacen perder sodio y retener potasio, causando hipercalemia e hiponatremia.

Pero esto es por parte del Simpático, porque el Hipotálamo tiene otros mecanismos, libera la ADH,
hormona liberadora de corticotropina (ACTH) que a su vez hace que se libera
Adrenocorticotropica por la Adenohipofisis, y esto a su vez va a la corteza suprarrenal y hace que se
libere aldosterona y corticoide, ambos con efecto mineralocorticoide.

Además, el poco volumen que hay, hace que llegue menos sangre al riñon y este por su cuenta
empieza a retener sodio y agua. Por otro lado, como también hay poco volumen, las atrias
(Ventriculo) no se distienden y dejan de producir peptido natriurético auricular, los cuales se liberan
para botar sodio en la orina, pero como no hay, esto se reduce.

FARMACOS 1 LINEA: IECA/BRA, Calcio Antagonistas y Diuréticos.

o IECA: Actúan inhibiendo la enzima convertidora de Angiotensina (ECA).
o BRA o ARA 2: Actúan bloqueando los receptores AT1, a nivel Hipotalámico (ya no causa
sed), impide la liberación de ADH, en la corteza suprarrenal impidiendo la liberación de
aldosterona.
 o Calcio Antagonistas: En el corazón, arterias y venas (por eso empeora el edema, porque las
dilata).
o Diuréticos: Actúan impidiendo el exceso de retención de sodio y agua.
✓ Solo los ahorradores de potasio y los tiazídicos y parecidos.
✓ Los de Asa no se usan porque baja demasiado la presión.

FARMACOS DE 2 LINEA: BB, anti aldosterona, anti renina, alfa 1 bloqueadores, alfa 2 agonistas y
Nitratos.
o Beta bloqueadores: Actúan en corazón bajando la frecuencia y volumen sistólico, y con esto
la presión. En vasos no actúan, pero en algunos casos si, porque se bloquea también alfa1.
o Anti aldosterona (Espinoralactona): Estos actúan bloqueando los receptores de aldosterona
y asi no se expresan los transportadores de sodio y potasio.
o Anti renina (Aliskiren): Actúan bloqueando la renina.
o Alfa 1 bloqueadores (Prazosina)
o Alfa 2 agonistas: Como es negativo se tiene que activar.
o Nitratos: Actúan en venas, son venodilatadores, dilatan más a las venas que a las arterias,
pero si lo hace con las Coronarias.
✓ Solo se usa en crisis hipertensiva como en antihipertensivo, más se usa como anti
anginoso.

CAUSAS: Cuando es secundaria se tiene que corregir.

o Hipertensión Renal: Hay estenosis de las arterias renales, y esto hace que haya menos
volumen sanguíneo y aumento de sodio y agua, causando hipertensión. Para esto se tiene
que hacer una Endardectomia para remover el ateroma en la arteria y ya no hay necesidad de
usar antihipertensivo.
o Tumores: De igual manera se trata el tumor porque este afecta el riñon.
o Obesidad: También se da hipertensión, porque hay una grasa perirrenal y una capsula de
Glisson (fibrosa) que envuelve al riñon, pero cuando hay obesidad esta grasa perirrenal
aumenta y comprime al riñon, evita que se irrigue bien, y esto el riñon lo interpreta como que
falta agua, y empieza a retener sodio y agua.
o Hipertensión Hormonal: Hay déficit de la enzima que convierte la 11 desoxi corticosterona
en cortisol.
o Sindrome de Conn: Exceso de aldosterona.
o Cushing: Produce cortisol.
o Consumo de corticoides por parte del paciente: Esto aumenta la presión por el efecto
mineralocorticoide.
Además de subir la presión por el efecto mineralocorticoide y glucocorticoide, también aumentan el
Simpático por el cortisol y corticoesteroides.
✓ Todos los Corticoides aumentan la presión y hacen retener sodio y agua, asi no tengan
efecto mineralocorticoide, pero por el efecto glucocorticoide si lo hace.
o Feocromocitoma: Produce catecolaminas (80% epinefrina en la medula suprarrenal y 20%
norepinefrina).

FISIOPATOGENIA DE HIPERTENSION PRIMARIA:

En los musculos viscerales (corazón) no se revierte la hipertrofia, solo se da en glándulas y musculo

esquelético.
La Disfunción endotelial es un factor peligroso en la hipertensión por la hipertrofia que causa.
Si el cuerpo detecta que no hay SRRA, el aparato yuxtaglomerular va a secretar más renina, y la
renina no es solo una enzima, también es una hormona, y las hormonas en los tejidos tienen efecto
trófico, por lo que también hipertrofia los vasos.

SISTEMA SIMPATICO:
En obesos se ha visto que esta aumentando tanto en normotensos como en hipertensos.
Denervar el riñon mejora la presión.

Sistema Renina Angiotensina Aldosterona (SRRA):

o Receptor AT1: Estos producen hipertensión, porque están asociados a Gq, es decir este va a
activar a fosfolipasa C, que a su vez produce Inositol Trifosfato y Diacilglicerol, el IP3, saca
calcio del reticulo y aumenta en el citosol, favoreciendo la contracción de musculo liso
vascular.
✓ BRA (SARA 2): Son los antagonistas AT1.

o Receptor AT2: Está asociada a óxido nítrico sintasa, es decir relaja.

✓ Agonistas AT2

En mujeres los estrógenos y progestágenos aumentan la presión, pero cuando las mujeres estan
en su edad fértil sus ovarios producen estrógenos y esto reduce la actividad del SRRA, por eso
se ha visto que la hipertensión en hombres aparece antes.
 o En hombres es por la cantidad de andrógenos, pero en las mujeres cuando dejan de producir
estrógenos, ya no hay quien se oponga al andrógeno, por lo que va a predominar y va a
aumentar la presión, esto pasa en la menopausia.

Inflamación:
En Hipertensos, la inflamación esta incrementado, sobre todo las interleucinas, interferón gamma,
a nivel renal en particular favorece a la ECA en tejido renal, con esto la actividad del SRRA.

Obesidad: Su hígado produce más Angiotensinogeno.

o También es resistente a la Leptina, y esta da saciedad, pero como hay resistencia, habrá un
aumento de la Leptina para compensar, y esto genera un aumento del Simpático, y esto
refuerza el SRRA liberando más renina, por eso los obesos tienen tendencia a hacer
hipertenso.

Genética de la HTA:
La mayoría de factores genéticas involucran a canales de transportadores en el riñon.
Entonces se puede decir que la Hipertensión Primaria es de origen renal.

Manejo de la HTA:

HTA grado 2: Son de alto riesgo.

o Empezar desde un inicio con 2 fármacos.
o Cambio en el estilo de vida.
HTA grado 1:
o De bajo riesgo: Primero se intenta la modificación de estilo de vida de 3 a 6 meses, si durante
ese tiempo no se controla, recién se empieza con 1 fármaco.
o De alto riesgo: Desde el inicio se da fármacos. Pero también cambio en el estilo de vida.
Para todo hipertenso tiene que haber un cambio de estilo de vida.

¿Qué fármacos se da? Se da los de 1 linea.

No Raza negra: Se usa cualquiera de 1 linea, excepto los Diuréticos.

o Se puede combinar IECA con Calcio Antagonistas o BRA con Calcio Antagonistas.
o Se empieza con dosis baja, si no funciona se usa dosis alta.
o Estos fármacos deben actuar en poco tiempo, por eso no se debe esperar mucho.
o Si en todo caso no funciona, se agrega el 3 fármaco que es el Diurético.
o Si a pesar de todo no funciona, se agrega un 4 fármaco de 2 linea, que seria la
Espinoralactona, si no se puede usar este, ya usa los demás.
Raza negra: Acá se reemplaza el IECA por el Diurético.
o Se puede usar BRA con Calcio Antagonista o Diurético con Calcio Antagonista.
o La 3 droga seria usar el complemento en la combinación, si ya se toma Diurético con Calcio
Antagonista, se usaría como 3 al BRA o IECA (poco eficaz).
o Si a pesar de todo no funciona, se agrega un 4 fármaco de 2 linea, que sería la
Espinoralactona, si no se puede usar este, ya usa los demás.

Los de raza negra responden menos a los IECA y más a los Diuréticos.
Los Diuréticos no se usa al inicio.

Meta:
o Bajar la presión 20 la sistólica y 10 la diastólica en países con bajos recursos.
o Priorizar la edad biológica, sobre la cronológica. Esto tiene que ver con la edad y forma de
vida del paciente.
Esencial
✓ ↓PA mínimo 20/10 mmHg, ideal < 140/90 mmHg
Óptimo
✓ < 65 años: PA < 130/80 mmHg si tolera (>120/70)
✓ ≥ 65 años: PA < 140/90 mmHg si tolera, pero individualizar la PA objetivo en el contexto de
fragilidad, independencia y tolerabilidad.
Agentes de elección para las Emergencias Hipertensivas:
o Labetalol: Es un beta bloqueador.
o Nicardipina Intravenosa
Estos se usan como elección, excepto en un evento coronario agudo (SICA), para esto la mejor es la
Nitroglicerina o Labetalol porque son antihipertensivo y anti anginoso.

Los Beta bloqueadores se convierten en primera linea en Coronariopatías (pacientes con ateromas
en las coronarias, angina estable o inestable, infarto con o sin elevación de ST).

o Los Beta bloqueadores y Calcio Antagonistas: Son antihipertensivos, anti anginoso y anti
arrítmicos.
Las emergencias se tratan con todo INTRAVENOSO.
Las urgencias se tratan con ORAL o SUBLINGUAL, como la Nitroglicerina o Nifedipina.

Situaciones Especiales:

Remodelación (adelgazamiento y engrosamiento): En ambos se da IECA o BRA.

o Un ejemplo, de esto es la Hipertrofia de Ventriculo Izquierdo.
o Los Calcio Antagonistas son anti remodelativos solo en Hipertrofia.
o Los Beta bloqueadores son anti remodelativos solo tras infarto.

Ateroesclerosis: Se dan vasodilatadores.

o Calcio Antagonistas
o IECA o BRA: Porque la Angiotensina 2 constriñe, si se suprime este eje, va a vasodilatar.

Renal: Se da nefro protectores.

o Esos son los IECA o BRA.
 o Salvo en contraindicaciones, las cuales son que tenga Hipercalemia, Estenosis Bilateral de la
arteria renal, enfermedad renal terminal (porque retiene sodio y potasio).

Ictus: Eventos cerebrovasculares (ateromas en las carótidas, ataque isquémico transitorio, etc.)
o Todo antihipertensivo lo previene, porque la hipertensión causa estos eventos.
o Pero los Calcio Antagonistas son superiores al resto cuando hay más riesgo de hacer algo
cerebrovascular que cardiaco, pero si el paciente es hipertenso y tiene angina, ahí puede ser
cualquiera.

Angina de pecho: Se da Calcio Antagonistas y Beta bloqueadores.

Insuficiencia Cardiaca:
o Se da Diuréticos, porque hay sobre carga de volumen.
o Beta bloqueadores o IECA/BRA porque se exacerba el Simpático y el SRRA.
o Anti mineralocorticoides porque se evita que se acumule el volumen y se retenga el sodio.

Aneurisma de Aorta:
o Se da Beta bloqueadores porque la Aorta se dilata cuando el corazón bombea, si bombea
más veces habrá más dilatación, por lo que hay que reducir la frecuencia para que no haya
más dilatación.
o NO se da Calcio Antagonistas porque estos son relajantes, y si se relaja a una arteria que se
esta dilatando, se va a hinchar más.

Fibrilación Auricular, prevención:

o Se dan por remodelación, por lo que para prevenir la arritmia se debe dar antirremodelativos
que son IECA o BRA.
o También se da fármacos que pueden ser anti arrítmicos como los Beta bloqueadores.
o Los anti mineralocorticoides porque las arritmias se dan cuando se extienden mucho las
atrias, y como este hace perder sodio y se reduce la extensión, también se usa la
Espinoralactona.

Fibrilación Auricular, control: Se da los antihipertensivos que también son anti arrítmicos.
o Se usa los Calcio Antagonistas y Beta bloqueadores.

Hipertensión Sistólica Aislada: Es porque hay mucho volumen, por ende, se usan Diuréticos y
dilatadores como Calcio Antagonistas.

Sindrome Metabólico y Diabetes: No se debe dar fármacos que aumenten la glucosa.

o En Diabetes sobre todo se da IECA o BRA, porque estos hacen Nefropatia y estos son nefro
protectores.
Embarazo: Se prefiere la Metildopa, pero también se da Beta bloqueadores y Calcio Antagonistas.
Raza Negra: Se prefiere los Diuréticos, también los Calcio Antagonistas y los BRA.

DATOS:
o Calcio Antagonistas para arritmia: Se prefiere los No Dihidropiridinicos.
o Fármacos que aumentan la glucosa: Beta bloqueadores y Diuréticos Tiazídicos.
o Los IECA/BRA son teratogénicos, por eso no se usa en embarazo.
o Los IECA son superiores a los BRA.
✓ La única ventaja de los BRA es que NO causan tos, porque no desplazan sustratos.
✓ Los IECA si causan tos, porque desplazan sustratos al impedir la conversión a
Angiotensina 2, entonces todos esos sustratos previos (angiotensino, etc.) se van a la
via de la Bradicinina, y esta es un reactante inflamatorio, por eso tosen.
 ✓ Si el paciente tolera esta tos con los IECA, es preferible a usar un BRA, porque en todo
le gana (nefro protector, anti remodelación, etc.)

Todos los antihipertensivos se dan 1 o 2, porque no esta 24/7 elevada la presión en un hipertenso,
sobre todo es matutino (día) el problema, basta con cubrir las horas del umbral, ósea temprano, para
poder evitarlo.
✓ El peligro es entre las 4 – 8 am, sobre todo a las 6 am que es el pico.
✓ Los infartos cerebrales se dan a estas horas.
✓ El único que nunca se debe dar solo 1, dentro de los de 1 linea, es el Captopril (IECA).
RAMS:
o Diuréticos: Estos bajan sodio y potasio, ósea causan hiponatremia e hipercalemia.
✓ Pero aumentan varias cosas como la glucosa, lípidos, acido úrico (por eso esta contra
indicado en Gota), el calcio (contra indicado en ateromas), impotencia sexual.
✓ Los Tiazídicos aumenta el riesgo de cáncer de piel. Lo ideal sería usar la Indapamida y
la Clortalidona (diuréticos parecidos), porque son los mejores, ya que no causan
cáncer, no son diabetogénicos, hiperglucémicos, pero no los venden en Perú.

DATOS:
Mayores de 20 años, hasta 45, tienen un riesgo de 10% de prevalencia, ósea de cada 10, 1 va a ser
hipertenso, pero a partir de 75 año, el 75% será hipertenso.
Enfermedad renal terminal: Cuando la filtración es menor de 15ml por minuto o la creatinina mayor
de 3.
Metildopa: También se da varias veces al día (4 o 5), pero este no es de 1 linea.
Diuréticos: Hay 3 tipos.
o Tiazídicos y parecidos a los Tiazídicos
o Los ahorradores de potasio
o Los de Asa
Los 2 primeros se usan como antihipertensivos.
La Hipoglicemia es peor que la Hiperglicemia.
Subcrepitos: Significa congestión pulmonar, porque se destapa los alveolos que han estado con
líquido.
o Esto se da porque cuando el lado izquierdo del corazón no bombea bien la sangre, esta se va
frenando con la que viene más atrás, aumentando la presión hidrostática en la presión
pulmonar y esto genera la congestión.
o Esta afectación izquierda del corazón, puede afectar el lado derecho, haciendo que exista una
ingurgitación yugular.

GFR: Casi ningún fármaco se puede usar si la tasa de filtración es tan baja.
Espinoralactona: Bloquea los receptores de aldosterona.
Diabético: Tiene más riesgo de hacer infarto cardiaco.
La mortalidad del infarto cardiaco es de 5 – 10%.
Las personas que le da infarto cerebral, ya quedan postradas, le da problemas a nivel sistémico.
Después de un infarto o hipertrofia hay remodelación.
Si la presión sube solo en la Sístole es porque tiene que ver con el volumen que bombea el corazón,
es decir que hay mucho volumen.
o En estos casos se da Diuréticos, porque hace perder volumen.
Beta bloqueador: Disminuye el SNS exacerbado.
IECA/BRA: Disminuye la exacerbación del SRRA.
Insuficiencia Cardiaca: Cuando el corazón no bombea lo suficiente para los tejidos, sobre todo para
el cerebro.
Antihipertensivos antirremodelativos: Para evitar llegar a las arritmias.
o Se usan los IECA o BRA(ARA2)
Hay que tener cuidado con combinar IECA/BRA con ahorradores de potasio: Porque ambos
aumentan el potasio, y este es toxico para el corazón y cerebro.
En la Insuficiencia Cardiaca, hay una correlación entre más liberación de PNA y PNC con la ICC,
porque el paciente esta que retiene mucho líquido y se están distendiendo las atrias, y cuando más
se distiende, más se libera PNA, porque como no llega volumen al riñon, este esta que retiene más y
más agua, aumentando asi el PNA con el esfuerzo de botar el sodio, pero no lo llega a botar todo el
sodio, al final se sigue acumulando, por eso estos pacientes con Insuficiencia pueden llegar al
Edema Agudo de Pulmon por el acumulo de líquido.
Los Diuréticos de Asa solo se usan cuando el Hipertenso tiene Insuficiencia Cardiaca.
Seminario Anti anginosos:
Se usa la clasificación en estadios:
La novedad con la nueva guía AHA/ACC es la incorporación de los pacientes que están todavía
en riesgo, que son los que están en estadio A.
o Todo paciente que tiene al menos 1 factor de riesgo cardiovascular ya esta en Insuficiencia
Cardiaca estadio A.

Todos haremos artrosis, es parte del envejecimiento, un paciente con riesgo cardiovascular va a
progresar a Insuficiencia Cardiaca, pero la cosa es que lo hagan en edad avanzada.
o Los pacientes en riesgo, son los que lo harán precozmente, antes de la edad avanzada.

Estadio A: Son pacientes en riesgo.

Pacientes con Diabetes: Se tiene que usar los inhibidores de SGLT2.
o Al inhibir los SGLT2 ya no se reabsorbe la glucosa, y como este jala agua, los pacientes
tendrán deshidratación, además de infecciones urinarias porque estas se alimentan de
glucosa. Como ya no hay quien jale agua, se va a botar bastante agua, ósea funciona como
un Diurético, esto es bueno en una Insuficiencia Cardiaca, por eso en Diabetes los mejores
fármacos que previenen la progresión a Insuficiencia Cardiaca son los inhibidores de
SGLT2.

Hacer el Screening Genético para saber si esta en riesgo cardiovascular o no.

Dosar el Peptido Natriurético Auricular desde el estadio A.
Estadio B: Son pre insuficiencia cardiaca. Son pacientes que su corazón ya se daño
estructuralmente, la diferencia es que no hay síntomas.
o Pacientes con fracción de eyección menor o igual de 40%: Deben recibir IECA.
o Pacientes con infarto de miocardio reciente y una fracción de eyección menor o igual de 40%:
Acá deben recibir IECA, si es intolerante recibe BRA.
o Pacientes con fracción de eyección menor o igual a 30% y con un score de supervivencia
mayor a 1 año o de 40 días post infarto: Se coloca un desfibrilador implantable cardiovascular.
o Pacientes con cardiopatía no isquémica: Hacer un screening genético.

Paso 1:
o Orientarse hacia la congestión pulmonar: Estos pacientes tienen ortopnea, disnea paroxística
nocturna.
En el estadio C se usa IECA/BRA, Beta bloqueador, anti mineralocorticoide, anti SGLT2 y Diuréticos
(de asa).

Paso 2: Se tiene que optimizar como sea tolerado y según como lo manden la evaluación que se
hace al paciente, como va mejorando la fracción de eyección, como van los niveles de PNA y el
estado general funcional del paciente.

Paso 3: Considerar a los pacientes en distintos escenarios.

o Si esta en NHYA 3 (pequeños esfuerzos) o 4 (reposo) los síntomas, y si el paciente es
afrodescendiente, aquí si se usan los nitratos, y estos son venodilatadores, ósea hacen que
la sangre se quede en el lado venoso, entonces menos se le regresa al corazón, reduce la pre
carga y como ahora tiene mucho que bombear, hace su trabajo mejor, pero también se debe
usar el diurético porque no se puede dejar la sangre ahí.
o Si es NHYA 1 – 3 con una fracción menor o igual a 35% y con una supervivencia mayor a 1
año, aquí se usa un desfibrilador implantable cardiovascular (ICD), porque estos pacientes
están en riesgo de que en cualquier momento hacer un arritmia letal o una falla cardiaca.
 o Si tiene un NHYA 2-3 con una fracción menor o igual a 35%, y cambios en EKG con un QRS
ancho con bloqueo de rama izquierda, estos son signos de remodelación marcados de
arritmias ventriculares, aquí se usa el desfibrilador.

Paso 4: Es el uso de dispositivos.

Paso 5: Son los casos refractarios, se re evalúa todo.
o El estadio D son refractarios, es la forma más grave de Insuficiencia Cardiaca, estos
pacientes van a necesitar trasplante o cuidado paliativo.
✓ Estos pacientes tienen síntomas en reposo.
✓ Mayormente estos pacientes fallecen.

SEMANA 6 – Antiarrítmicos
Son fármacos que se indican en trastornos del ritmo y/o frecuencia. Las arritmias son importantes
porque subyacen a la actividad cardiaca, esto es importante en la vida del paciente, porque de una
arritmia puede progresar a otra arritmia con una condicion grave.

Todo fármaco que sea para arritmias es de cuidado, porque modifican la actividad eléctrica del
corazón, por eso es que todo antiarrítmico es pro arrítmico.
Caso Clínico:
♂55 años con HTA, DMt2 y dislipidemia, acude a EMG con dolor torácico subesternal que se irradia
al brazo izquierdo. Además, diaforesis, dificultad para respirar, vómito 2 veces y ahora mareo
intermitente. Examen Físico: PA 110/70 mm Hg, FC 70 lpm, FR 20 rpm, T° 37.4 ° C. Distensión
venosa yugular (JVD), estertores bibasilares leves, ruidos cardíacos son regularmente irregulares y
ruido cardíaco S4. Se muestra su ECG.

Factores de riesgo: Varón, 55 años, Diabético, Hipertenso, Dislipidemia.

Dolor torácico subesternal que se irradia al brazo izquierdo: Signo de infarto.
Diaforesis y Vómitos: Signos vegetativos del dolor, lo presenta alguien que esta agudamente
enfermo. Los vómitos también pueden ser algo cardiaco.
Dificultad para respirar (Disnea): No solo es de origen respiratorio, también puede ser de origen
cardiaco.
Las arritmias SI cursan con alteración de la consciencia (mareos).
o Tras un infarto solo 10% o menos fallecen inmediatamente.
o El infarto es una importante causa de arritmia, porque no hay oxígeno.
Su Hipertensión y Frecuencia están controladas.
o En las arritmias casi siempre se tiene Taquiarritmia o Bradiarritmia.
o Aunque la frecuencia este normal, no significa que no haya arritmia.
El mejor examen para ver la presencia de arritmias es el EKG.
La respiración esta en 20 (normal), si fuera un problema respiratorio, la respiración estaría acelerada.
Distensión Venosa Yugular: Nos indica una sobre carga de volumen o Insuficiencia Cardiaca
Derecha.
Ruidos cardiacos irregulares: Arritmia.
o Regularmente irregulares: Significa que hay irregularidad, pero con un patrón regular.
Ruido Cardiaco S4: Esfuerzo de las aurículas por llenar el Ventriculo, esto pasa cuando las
aurículas por alguna condicion tienen que contraerse adicionalmente para asegurarse del llenado
ventricular, a veces hay estenosis de las valvas o hipertrofia con reducción de la luz, etc.

EKG:

Si se encuentran irregularidades
En V5:
o Intervalo R-R: Hay espacios regulares, pero una pausa grande, espacio regular y pausa
grande, y asi.
En D2: Es el que mejor permite analizar el ritmo cardiaco.
o El Intervalo R-R es variable.
o El segmento PR se va prolongando progresivamente en su ancho hasta que ya no pasa y se
pierde el QRS. (Bloqueo de 2 grado Mobitz tipo 1).

Onda P: Despolarización Auricular

QRS: Despolarización Ventricular
PR: Tiempo entre la despolarización Auricular y Ventricular
o Cuando se prolonga es porque hay algo que impide que se propague la despolarización
desde las aurículas hacia los ventrículos, por eso se llama Bloqueo.
Bloqueo 2 grado Mobitz tipo 2: El PR esta normal, de pronto y ya no pasa, y luego sí, y asi va
variando, la cosa es que no se prolonga, solo desaparece.
Bloqueo de 3 grado: Cuando las aurículas nacen por su lado y los ventrículos por su lado.
Los Bloqueos generalmente cursan con bradicardia, por lo que, estos son un tipo de Bradiarritmia.
o Este paciente tiene una Bradiarritmia por un Bloqueo de 2 grado Movids 1.
¿Qué ha causado este bloqueo?
D2, D3 y AVF: Son derivadas que enfocan la cara inferior del corazón.
o Se puede ver la elevación del segmento ST, por lo que, podemos decir que ha habido un
infarto en la cara inferior del corazón. Por eso el paciente vino con dolor sub esternal.
o A menudo, esto también puede venir con sensación de indigestión, causando náuseas y
vómitos, porque como la cara inferior esta sobre el diafragma y debajo de este está el
estómago, a veces el paciente puede venir con estos síntomas, y resulta que es un infarto.
¿Qué vasos puede estar obstruido en la cara inferior del corazón?
La arteria Descendente Posterior, que a menudo es rama de la Coronaria Derecha, pero a veces
puede ser de la Circunfleja.
o Estas arterias que irrigan la cara inferior, discurren por el Septo, irrigándolo, y como por esta
zona se encuentra el Nódulo Auriculoventricular y el Haz de His, al haber un infarto inferior, se
puede comprometer a ambos, lo cual podría explicar el Bloqueo, por el cual no pasa la
despolarización de las Aurículas a los Ventrículos.

Dolor Típico Pre cordial: Solo se da en menos del 50%, en el resto se da variantes, le puede dolor
más hacia la izquierda, derecha, cuello, brazo (si es lateral alto), espalda (si es posterior), estomago.
✓ Depende de cómo está ubicado el corazón en la cavidad torácica.
✓ Lo único que faltaría para confirmar el Infarto es que salgan las “Troponinas elevadas”.
Los “Bloqueos Cardiacos” son un tipo de bradiarritmia, porque lo va a llevar a esta situación.
Fármacos:
Ningún antiarrítmico ha sido diseñado para bradiarritmias, todos son para taquiarritmias.
✓ El tratamiento de las bradiarritmias es tratar la causa que llevo a esto, entonces en este
paciente lo que se tendría que tratar es el infarto con anti anginosos (nitroglicerina sub
lingual o beta bloqueadores o Nitroglicerina intravenoso o calcio antagonistas o morfina),
dislipidémicos dosis alta (Estatina para estabilizar la placa ateromatosa), antiplaquetarios,
anticoagulantes, básicamente todo el tratamiento que corresponde a un infarto.
▪ En este paciente si se puede usar Beta bloqueadores, porque NO hay bradicardia
todavía, hay bloqueo, pero este es por isquemia, y estos son anti isquémicos.
✓ Normalmente las “Bradiarritmias” se dan por causas secundarias, puede que el paciente
este tomando beta bloqueadores o calcio antagonistas, que de por si causan bradicardia.
Si después de meses, este paciente no mejora, sigue con bradiarritmia, con síntomas como mareo,
desmayos, sincope, y demás, lo último con lo que se puede tratar es el “Marcapasos” (congénita).

Nomenclatura Convencional: Son 4 y no hay bradiarritmicos, pero causan bradiarritmias (RAM).

1. Bloqueadores de Canales de Sodio
2. Beta Bloqueadores: Más se da como anti anginosos.
3. Bloqueadores de canales de Potasio
4. Bloqueadores de canales de calcio

Bradiarritmia: Arritmia que cursa con bradicardia (FC < 60 lpm en reposo).
o Hay fármacos para las bradiarritmias que son solo sintomáticos (clase 2c), osea no es que
vayan a corregir la bradiarritmia, como la atropina y escopolamina, son anticolinérgicos en
su mayoría, que se dan para bloquear el efecto M2 que enlentece el corazón y asi poder
recuperar la frecuencia, y si ha estado desmayándose, sincope, con síntomas, este va a
mejorar, esto permite que el paciente se estabilice y se le pueda colocar el marcapasos.
Taquiarritmia: Arritmia que cursa con Taquicardia (FC > 100 lpm en reposo).
o Acá se pueden utilizar las 4 clases de Convencionales.

Arritmia: Son anomalías en la frecuencia o en el ritmo cardiaco causados por desórdenes en la

generación o conducción del impulso cardiaco. Puede ser ambos también.
Según la localización:
 o Taquicardia Supraventricular: Taquicardia (FC > 100 lpm en reposo) que tienen un origen
superior a la bifurcación del haz de His, es decir a nivel de la unión auriculoventricular
(Conjuncionales), del Nodo; generalmente regulares y con complejo QRS angosto (< 120 ms
o menos de 3 cuadraditos pequeños).
o Arritmia Ventricular: Arritmia resultante de un circuito anómalo (Haz de His) o foco en los
ventrículos (miocardio), con complejo QRS ancho (>120 ms o mayor de 3 cuadraditos) y
generalmente resultante de condiciones cardiacas, algunas reversibles, y a veces asociado a
arresto cardiaco o muerte súbita si no se tratan pronto.
✓ Estas son las más graves, porque los Ventrículos son los que hacen el trabajo.

Taquicardias Atriales: Se origina en la parte auricular o atrial (nodo Sinusal).

Taquicardia Sinusal: Se da en la fiebre, ansiedad, con el ejercicio, NO es un trastorno del ritmo, solo
de la frecuencia que va a estar acelerado.
Taquicardia Atrial Focal: En un foco ectópico se origina el impulso, pero NO en el Nodo Sinusal.
Taquicardia Multifocal: Hay varios focos disparando el impulso.
Taquicardia de entrada: En vez de pasar al Ventriculo, regresan a la aurícula.
Taquicardia Conjuncionales: Se da cerca de la unión auriculoventricular, incluye a las re entradas
ectópicas.
Fibrilación Ventricular: Es la peor de todas porque no se diferencia nada.
Fibrilación Ventricular: Es la peor de todas.
Antiarrítmico clase 1B: Solo se usan en Arritmias Ventriculares.
Prácticamente ninguna Arritmia Ventricular es QRS angosto, todas serán anchas, excepto una, que
es Taquicardia Ventricular Idiopática, esta tendra QRS angosto.

Epidemiologia: Son un problema frecuente en el mundo.

✓ Latinoamérica tiene una prevalencia media.
✓ Perú a comparación de los demás países de Sudamérica,
tiene una prevalencia mayor, sobre todo de las arritmias
Atriales y Fluter Atriales.
✓ Es más frecuente en hombres.
✓ Son más prevalentes en los países desarrollados.
✓ La mortalidad por arritmias aumenta con la edad.
✓ La letalidad (muerte por arritmias) es cuando aparece a más
temprana edad.
La letalidad es a más temprana edad, porque si eres joven no deberías tener arritmias, pero si lo
tienes es probable que subyacen causas más graves.
✓ Lo bueno del tratamiento contra las arritmias es que tiene impacto, porque aumentan la
sobrevida, tanto los medicamentos como los procedimientos.

Bases Fisiológicas:
Sistema de Conducción:
El Nódulo Sinusal es el marcapasos, este despolariza el Atria, el impulso
pasa por el Nódulo Auriculoventricular, el Haz de His, Fibras de Purkinje
(rama derecha e izquierda).
o Los antiarrítmicos sobre todo actúan en el miocardio contráctil,
aunque algunos a los Nodos como el 2 y 4.
Fase 0: Ingresa masivamente el sodio. Se vuelve positivo.
Fase 1: Sale el potasio, el cual es positivo, para repolarizar.
Fase 2: Es la meseta que se forma por el ingreso de calcio, el cual tambien
es positivo y contrarresta la salida de potasio.
Fase 3: La salida de Potasio supera a la entrada de calcio, por lo que, se repolariza la membrana y
se vuelve negativa.
Fase 4: Las bombas de sodio – potasio (sale sodio y entra potasio) actúan en contra de su gradiente,
por eso gastan energía (ATPasas).
o Cuando se modifica la frecuencia de forma fisiológica, no se modifica el potencial de acción,
se modifica la fase 4. Si hay taquicardia la fase 4 se acorta (norepinefrina), si hay bradicardia
(acetilcolina) se alarga la fase 4.
EKG:
Precordiales:
✓ V1 Y V2: Miden la parte atrial derecha.
✓ V2 y V3: Mide el Septo.
✓ V2 a V5: Toda la cara anterior del corazón.
✓ V5 y V6: Miden la punta y borde izquierdo del corazón.

Onda P: Despolarización Auricular

QRS: Despolarización Ventricular
PR: Tiempo entre la despolarización Auricular y Ventricular
ST: Repolarización Ventricular.
QT: Mide toda la actividad Ventricular, desde la repolarización
hasta la despolarización.
RR: Para calcular la frecuencia.
Derivadas:

o D2, D3 y AVF: Apuntan a la cara inferior

del corazón.
o D1: Apunta el lado izquierdo.
o AVL: Lado izquierdo alto.
o D2: Es el mejor para discernir el ritmo,
porque justo esta alineado con el eje del
corazón (60°).
o AVR: Muestra el lado derecho del
corazón, pero no da mucha información.

Origen de las Arritmias: Básicamente hay 3.

1. Los Canales tipo L o

Dihidropiridinicos de calcio, que estan
en la membrana celular y alineados con el reticulo sarcoplasmico, el calcio entra del
extracelular por estos canales tipo L, pero tambien hay unos intercambiadores de Sodio
Calcio (ingresa 3 sodio y sale 1 calcio), y lo que harán es sacar al Calcio que acaba de
ingresar y meten 3 sodios, y este sodio lo que hará es despolarizar los miocitos, esto lleva a la
apertura y salida por los canales de Rianodina del reticulo sarcoplasmico, que hacen que
salga el calcio, este se concentra en el Citosol y se da la contracción. Esto se ve porque es
tan rápido que hay impulsos anómalos poco después de un impulso normal, a esto se le llama
Post despolarizaciones tempranas.

2. El reticulo sarcoplasmico, se abre los canales de Rianodina y deja salir el calcio del reticulo,
como si fueran a favorecer la contracción, pero no, porque es una cantidad pequeña,
entonces dejan salir el calcio por los intercambiadores de sodio calcio, es decir no solo deja
salir calcio, sino que por cada calcio que salga, entra 3 sodios, y de igual manera que la
anterior, hay despolarización, pero esto es lento, por eso son Post despolarizaciones
tardías.

3. Infección, isquemia, infarto: Viene a propagarse el impulso por las uniones GAP en los
miocitos y se encuentra con el tejido dañado, pero este tejido dañado si es capaz de
responder, pero lo hace muy lentamente. En tejido sano si podrá pasar el impulso, pero el
problema es que cuando llegue a la parte más distal va a buscar propagarse por donde se
pueda propagar, y si el tejido anteriormente no se ha despolarizado, entonces se va a
propagar por ese mismo (fenómenos de re entrada), teniendo una frecuencia muy alta de
arritmia, por esta causa. (es un circulo vicioso).

CLASES DE ANTIARRITMICOS:
FASE 0: Actúan los bloqueadores de los canales de sodio (Clase 1). Tiene 3 sub clases:
Clase 1a: Procainamida, Quinidina, Amitriptilina, Disopiramida.
✓ Si se bloquean estos canales, va a entrar lentamente el sodio, y la fase 0 se va a inclinar y el
potencial de acción se prolonga.
Clase 1b: Acá tambien se inclina la curva, pero acortan la duración del potencial de acción tras
administrar esta clase de antiarrítmicos.
Clase 1c: Tambien esta inclinada la fase 0, pero no varía la duración del potencial de acción.

Fase 4: Actúan los Beta bloqueadores (Clase 2), en la repolarización. Prolongan esta fase.
o Actúan bloqueando Beta 1, y van a reducir el Cronotropismo (Bradicardia).
o Reducen la frecuencia, al prolongar la fase 4.
Fase 1: No actúa ninguno.
Fase 2: Actúan los Calcio Antagonistas (Clase 4). Actúan en el Nodo Auriculoventricular.
o Sobre todo, los No Dihidropiridinicos, como el Verapamilo o Diltiazem.
Fase 3: Actúan los bloqueadores de Canales de Potasio (Clase 3).
o Estos son los que más prolongan la duración del potencial de acción, se ensancha la curva,
en esto se parecen a la clase 1a.
o Esto es importante, porque en 1 minuto no se puede encajar más ciclos, por lo que, al final la
frecuencia se reduce.

Clase 2 y 4: Actúan en los Nodos.

o Clase 2: Actúan en el Nodo Sinusal.
o Clase 4: Actúan en el Nodo Auriculoventricular.
Las Arritmias son malas porque limitan el llenado ventricular, y no tiene volumen para bombear.
Las Bradiarritmias pueden ser provocadas por causas secundarias, como el caso de consumir
fármacos como los Beta bloqueadores o Calcio Antagonistas, porque son muy bradicardicos.

Manifestaciones Clínicas: Como el corazón no tiene tiempo para llenar bien los ventrículos,
entonces no tiene volumen para bombear sangre, y lo sufre el cerebro principalmente porque no le
llega sangre.
✓ Mareo, aturdimiento, vertigo
✓ Presíncope, síncope, crisis de Adam-Stokes
✓ Fatiga, letargia
✓ Angina, disnea
✓ Insuficiencia cardiaca congestiva
✓ Incapacidad mental (por falta de sangre al cerebro).

Diagnostico:
o Bradicardia Sinusal: Todo esta normal, la morfología, los intervalos, segmentos, lo único que
esta mal es la frecuencia. Se ve en Hipotiroideos o enfermedad del Nodo Sinusal.
o Bloqueo de 1 grado: El PR esta prolongado más de 5 cuadrados pequeños o 1 grande.
o Bloqueo de 2 grado Movids tipo 1: El PR se va prolongando en el ancho hasta que ya no
pasa.
o Fibrilaciones Atriales: Es una taquiarritmia, la de mayor frecuencia. Estas atrias pueden
contraerse más de 500 veces por minuto, pero una cosa es la frecuencia Auricular, porque
desde la perspectiva de los Ventrículos puede que el paciente este con una Bradiarritmia, por
eso se ve que los QRS estan con mucho espacio.
Todos los bloqueos se consideran bradiarritmias, porque tienden a ello, asi la frecuencia este bien.
Taquiarritmias Supraventriculares:
Taquicardia Atrial: No se ve un “P” normal, se ve
un P superpuesto al T. Esto es anormal.
o Es un “P” que se origina en las Atrias no en
el Nodo Sinusal, osea es ectópico.
Flutter Atrial (borde de serrucho): La adenosina
no solo es terapéutica, sino que tambien es
diagnostica, bloquea la unión Auriculoventricular.
o Si un paciente viene con arritmia y no se
sabe si es de origen Supraventricular o
Ventricular, se le da Adenosina, si controla
es porque la Arritmia era
Supraventricular, porque este bloquea el
paso de la arritmia.
En cambio, si se le da la Adenosina y
empeora la Arritmia, es porque era una
Ventricular.
o Los QRS dejan de pasar, osea los
ventrículos ya no estan despolarizándose,
pero si hay actividad auricular y se ve el
clásico borde en serrucho.

Fibrilación Atrial: En la linea isoeléctrica se ve

como un montón de “P”, acá diversas zonas de la aurícula se despolarizan espontáneamente y cada
una disparando, pero no todas a los ventrículos, y como cada P tiene una forma (negativa o positiva),
en este caso se ve la “P” polimórfica (a veces picuda, roma, +, -).
o Pero los QRS no se ven mucho, en cambio las “P” sí.
o Respuesta Ventricular alta: Se da antiarrítmico y se da anticoagulantes para evitar trombos.
Fenómenos de Entrada (Wolf Parkinson White): Se ve la famosa onda Delta con una muesca
antes del QRS.
Taquiarritmias Ventriculares:
Contracción Ventricular Prematuro:
o Porque esta normal, pero en un momento
hay una contracción ventricular anómala
y dispara, esto es adicional a las que
vienen de arriba, y como es ancho, es
ventricular.
o A menos que afecte la frecuencia, estos
no requieren manejo.

Taquicardia Ventricular Monomórfica:

o Se parece a la dentadura del T-Rex.
Todos los QRS son los dientes, y son
claramente anchos. Es la menos grave.

Torcida de Puntas: Hay un aumento y

disminución de la amplitud de la frecuencia
constante. El QRS varia de tamaño.
o Además, hay un momento donde se ve
un QT largo.
Estos QT largo a menudo lo causan o
son RAMS de los antiarrítmicos clase
1a y 3, porque son los que más
prolongan el potencial de acción.

Fibrilación Ventricular: No se reconoce absolutamente nada, es la más grave, porque después

sigue la asistolia y muerte. Se considera un tipo de paro.

Progresión Grave: A veces un paciente empieza con un QT largo, luego progresa a una Torcida de
Puntas, luego a Taquicardia Ventricular Polimórfica, luego a Fibrilación Ventricular, finalmente a
asistolia.
o Asistolia: Cuando no hay ninguna actividad cardiaca (el Pi…. en el monitor). Es un paro.

Tratamiento de las arritmias agudas: Cuando se presenta en menos de 48 horas.

Como es aguda no se debe perder el tiempo en establecer que tipo especifico de arritmia es, por lo
que, siempre se debe cardiovertir (reestablecer), entonces:
o Primero se diferencia si es QRS angosto (Supraventriculares) o QRS ancho (Ventriculares).
QRS Angosto: Si el paciente viene con inestabilidad hemodinámica (hipotenso, signos de
hipoperfusión periférica, llenado capilar lento, pulso débil, inconsciente, etc.) debe pasar
inmediatamente a resincronización con el desfibrilador, pero si no tiene la inestabilidad, se usa las
maniobras Vagales, como el masaje Carotideo para aumentar el tono parasimpático y enlentecer el
corazón (por los M2), pero si no funciona, se da Adenosina, si con esta no funciona, se tiene como
opción primero a los bloqueadores de canales de calcio (clase 4) y luego a los Beta
bloqueadores (clase 2) intravenoso, en todo caso fueran ineficaces ambos, se pasa a desfibrilación
eléctrica.

QRS ancho: Si el paciente viene con inestabilidad hemodinámica (hipotenso, signos de

hipoperfusión periférica, llenado capilar lento, inconsciente, etc.) debe pasar inmediatamente a
resincronización con el desfibrilador, pero si no tiene la inestabilidad, se usa las maniobras Vagales,
como el masaje Carotideo para aumentar el tono parasimpático y enlentecer el corazón (por los M2),
pero si no funciona, se da Adenosina, si tampoco funciona se da la Procainamida (clase 1a) o
Amiodarona (clase 3), ya si no responden, toca cardioversión eléctrica.
La Adenosina solo es seguro en arritmias Ventriculares cuando NO hay signos de pre excitación,
porque si hay signos de esta, va a empeorarlos.
o Pre excitación: Antes de que venga un estimula cardiaco normal, hay uno anormal.

Nomenclatura nueva de Antiarrítmicos: Clases 0 y clase 1.

Clase 0: Son bloqueadores de la corriente If. Prolonga la fase 4.

o Ivabradina: Esta actúa en la fas 4 del Nodo Sinusal, reduciendo la despolarización.
✓ Es antiarrítmico, tambien es anti anginoso y cardiotónico.
✓ Este fármaco va muy bien en pacientes, que además de arritmia tienen Insuficiencia
Cardiaca.
✓ Se indica en arritmias Supraventriculares y Ventriculares.
✓ Causa más “bradicardia” que los Beta bloqueadores y Calcioantagonistas.
✓ Esta no se usa cuando la frecuencia esta por debajo de “70” latidos.
Dato: Los pacientes con Insuficiencia Cardiaca son los que más Arritmias hacen.
Beta bloqueadores y Calcioantagonistas: No se usan cuando la frecuencia esta por debajo de 60.

Clase 1b: Estan los anestésicos locales como Lidocaína, y solo se dan en Arritmias Ventriculares.
o Casi todas las clases, incluyendo las 4 convencionales se indican para arritmias
Supraventriculares y Ventriculares, excepto la 1b, esta solo se indica en Arritmias
Ventriculares, porque si se da en una Supraventricular puede empeorar el cuadro.
Clase 1c: Esta la Propafenona y Flecainida.
o Solo se indican en Arritmias crónicas que NO tienen daño estructural, es decir esta la Arritmia,
pero no ha habido infarto, hipertrofia, dilatación, etc. (remodelación cardiaca)
o Tambien se les considera bloqueadores de canales de calcio.
Clase 1d: Esta la Ranolazina. Esta es de la nueva nomenclatura.
o Al igual que la Ivabradina, es antiarrítmico, anti anginoso y cardiotónico.
 o Bloquea la corriente tardía de sodio, la cual se da en la fase 1, tarda más en iniciar un ciclo.
o Beneficia el control de la Insuficiencia Cardiaca. No son tan bradicardicos.

Clase 2: Anteriormente era 1 solo grupo, pero ahora se divide en 2a, b, c y d.

o Clase 2a: Beta bloqueadores.
✓ Estos se indican en taquiarritmias.
o Clase 2b: Son agonistas de los receptores B1, por eso estos se indican en bradiarritmias.
✓ Esta el Isoproterenol, pero se usa poco, se usa en hipotensión, en vez de adrenalina.
o Clase 2c: Estan los antimuscarínicos (anti M2).
✓ Son sintomáticos para bradiarritmias. Son más usados.
▪ Clase 2d: Son los agonistas M2.
✓ Se indica en taquiarritmias. Esta el Carbacol, Pilocarpina, Digoxina, Metacolina.
▪ Clase 2e: Esta la Adenosina, la cual bloquea la transmisión auriculo ventricular.
✓ Es terapéutico en Arritmias Agudas.
Clase 3: Son antiarrítmicos interesantes, porque no solo bloquean los canales de potasio, sino que
tambien son clase 1, 2, 4, osea bloqueadores de los receptores beta, de canales de calcio, sodio,
receptores simpático miméticos.
▪ Clase 3a: La Amiodarona es la más usada.
✓ En Perú se usa bastante, porque no siempre se logra saber qué tipo de arritmia es, y
como esta clase es la que más cubre todo tipo de canales y receptores, son las más
completas en taquiarritmias. Se indican cuando hay daño estructural.
✓ La Dronedarona, es más nueva, pero no es más eficaz ni segura.
✓ El Vernakalant al igual que la Flecainida, se indican cuando hay una taquiarritmia sin
daño estructural.
▪ Clase 3b: Esta la Nicorandil (anti anginoso) y Pinacidil. Actúan en canales especificos
Clase 4: En la nueva nomenclatura los bloqueadores de canales de calcio, hay varios espacios en
blanco para futuros targets, porque todavía no estan especificados.
▪ Clase 4a: Estan los No Dihidropiridinicos, como Verapamilo y Diltiazem.
▪ Clase 4b: Esta la Flecainida y Propafenona, son los mismos que 1c.
✓ Estos solo bloquean canales de Riodina en el reticulo sarcoplasmico del corazón.

RAMS de los Antiarrítmicos:

Estos fármacos por lo general van a controlar la arritmia, pero se tiene que tener en cuenta que estos
fármacos van a causar Bradiarritmia.
▪ Estos enlentecen la frecuencia para aumentar el tiempo de llenado ventricular, pero se corre el
riesgo de excederse y causar bradiarritmia.

Como la clase 1a y 3 prolongaban el potencial de acción, pueden dar el QT largo, lo que puede dar
torcida de puntas, de ahí a Taquicardia V. Polimórfica, fibrilación ventricular, luego a Asistolia y muerte.
o Los que causan Taquicardia son los 2b y 2c, tambien los 1c que incrementan la frecuencia
Ventricular, pero disminuyen la atrial.
Como son para Taquiarritmias, son bradicardicos, sobre todo los clase 2 y 4.
o 2b y 2c: Causan taquicardia atrial, pero bradicardia ventricular por compensación.

DATOS:
o Cuando hay bloqueo repentino de QRS es porque algo lo impide, esto mayormente es por
isquemia, infarto o fármacos.
El tratamiento definitivo de la bradiarritmia es el Marcapaso, solo cuando no se corrige la causa.
o El beta bloqueador es un anti isquémico (post IMA).
Los fármacos de la nueva nomenclatura para controlar la bradiarritmias son los 2c.
Si hay taquicardia, acetilcolina (M2), lo que se modifica es la fase 4 del potencial de acción, en cambio
cuando se da antiarrítmicos clase 1 y 3 si se modifica o se prolonga el potencial.
Taquicardia Supraventricular Crónica:
▪ Con daño estructural: Se usa los clase 3, específicamente la Amiodarona en daño severo. Un
ejemplo, de daño es la “remodelación” del corazón.

Trastorno de Repolarización temprana:

▪ Tambien tiene elevación del ST, pero sin elevación del “punto J”, este punto es el pico donde
terminar el QRS y empieza el ST. Cuando si esta elevado, es porque es infarto.

Insuficiencia Cardiaca Aguda por Arritmia: Se compromete los musculos Papilares que estan en las
valvas Auriculoventriculares.

Tratamiento de Arritmias Crónicas: Se basa en controlar la frecuencia, pero no la arritmia, si se

puede reestablecer, pero lo principal es controlar la frecuencia, esto se logra reduciéndola para tener
mayor tiempo de llenado ventricular.
✓ Acá no se debe cardiovertir, excepto cuando es crónica descompensada (inestabilidad
hemodinámica), tambien se busca reestablecer el ritmo sinusal.
✓ Si NO es descompensada, no se busca como prioridad cardiovertir, solo controlar la frecuencia.

Taquicardia Supraventricular crónica (Fibrilación y Flutter Atrial): Se maneja o se diferencia en si

tienen o no daño estructural, es decir esta remodelado (hipertrófico, adelgazado).
o Sin daño estructural: Se inicia con los 1c como Flecainida o Propafenona, los nuevos anti
anginosos como Ivabradina, Ranolazina, Vernakalant, Dronedarona (clase 3, pero menos
eficaz), clase 4 y 3 tambien.
o Con daño estructural: Tiene que ser los clase 3, sobre todo la Amiodarona (principal), si es de
menor severidad puede ser el Sotalol (clase 3).

Anticolinérgicos (clase 2c): Sirve para controlar temporalmente la bradiarritmia hasta que se le
coloque el marcapasos ambulatorio.
Cuando hay una Arritmia Ventricular, es la más grave, porque para que los Ventrículos estén
generando su propio impulso, significa que no lo hace nada del sistema de conducción, osea es el
último soldado de pie, ya si este falla, no queda más.

El peligro de prolongar el potencial de acción es que predispone a prolongar el QT, y esto predispone
a la torcida de puntas (arritmia ventricular), esto puede progresar a una Taquicardia Ventricular
Polimórfica y a una Fibrilación Ventricular, pudiendo pasar a una asistolia y muerte.
o Los que hacen esto es la clase 1a y 3.

Si la frecuencia Ventricular es mayor de 150 – 200, se dice que la respuesta Ventricular es alta, y
aquí si se da antiarrítmicos, para reducir la frecuencia, porque si no, no habrá tiempo de llenar los
ventrículos, pero si la frecuencia es menor de 150, la respuesta Ventricular es lenta o baja, aquí no
siempre se da anti arrítmicos, pero si se monitorea y se da anti coagulantes, porque se forman trombos
en las atrias que embolizan a los vasos cerebrales y dan infarto.
o Respuesta Ventricular alta: Se da antiarrítmico y se da anticoagulantes para evitar trombos.

Si se enlentece la frecuencia se pone marcapaso, pero si la acelera se da antiarrítmicos.

QT: Mayor de 460 mls es largo. Si el T esta alejado del QRS es largo.

Paro Cardiaco: Asistolia, Fibrilación Ventricular, actividad eléctrica sin pulso y Taquicardia Ventricular
Polimórfica.
Taquicardia Ventricular Monomórfica Sostenida: De igual manera que las Agudas.
Tratamiento de las Arritmias Ventriculares: Primero se busca tratar la causa secundaria, en caso
no se pueda, se pasa a Antiarrítmico, primero con Amiodarona (más grave), o Beta bloqueadores o
Lidocaína (intravenosas), sino se hace ablación con catéter.
o Clase 1a (Nueva nomenclatura): Esta la Quinidina, es por lo general toxico, pero se usa porque
es seguro en el embarazo, es de las pocas.
Antiarrítmicos seguros en el embarazo: Quinidina (1a), Lidocaína (1b), algunos Beta bloqueadores
y Calcio antagonistas, el resto de clases se contraindica.
o La Amiodarona esta contraindicado de forma absoluta en el embarazo, por más que venga con
una Fibrilación Auricular, da igual, para eso esta el desfibrilador. Pero si viene con Arritmia
Ventricular, se puede usar la Lidocaína, la cual es segura, y está dentro del algoritmo.
Fármacos antiarrítmicos y anti anginosos: Ivabradina, Ranolazina y Nicorandil.

¿Cómo se manejaría una arritmia crónica en inestabilidad hemodinámica?

o Desfibrilador (cardioversión).
SEMANA 7 - Anti hemostáticos
Hay fármacos que actúan en distintas hemostasia (primaria y secundaria).
Caso Clínico:
Varón 46a., diabético desde hace 1 año que controla con dieta y ejercicio. No fuma ni ingiere bebidas
alcohólicas. No otras patologías. Última HA1c 6.8%. Madre diabética. Padre murió de IMA a los 78
años. ¿Qué le indicaría para prevenir un ECV?
✓ Guía ADA 2022: Apenas se sabe que un paciente es diabético, debe empezar a tomar fármacos
anti diabéticos.
Este paciente no tiene factores de riesgo, no fuma, no bebe, su última hemoglobina glicosilada (HA1c)
es de 6.8% (lo cual para un diabético está bien porque debe ser menor a 7).
▪ La hemoglobina glicosilada en diabéticos debe ser menor a 7, pero si es joven debe ser menor
a 6.5%, por lo que, en este caso, está por ahí, pero podría mejorar su meta.
▪ Cuando un factor de riesgo está controlado, deja de ser factor de riesgo.
Madre diabética y padre murió de IMA a los 78 años:
▪ Que la madre sea diabética no suma, porque el paciente ya es diabético.
▪ Que el padre haya tenido un infarto a los 78 años tampoco suma, porque en la gran mayoría el
ser humano fallece de Infarto y de avanzada edad, por lo que no supone un riesgo, pero si el
padre hubiera tenido un infarto (fallezca o no) antes de los 50 años, esto si sería un factor de
riesgo para el paciente, pero a los 78 años no es factor.

Entonces el paciente NO es de alto riesgo cardiovascular: Porque su diabetes está controlada.

¿Cómo prevenir un infarto cardiaco en este paciente?
o Se le podría dar aspirina, pero para darle este fármaco, el paciente tiene que ser de alto
riesgo cardiovascular (este paciente NO lo es), y bajo riesgo de sangrado (Es de bajo riesgo,
porque es menor de 70 años, no toma otro anti hemostáticos, no tiene antecedentes de
gastrolesion, no consume alcohol, tabaco, etc.) Pero, para poder darle la aspirina como
profiláctico (preventivo) tiene que cumplir con los 2 requisitos, para pacientes que nunca han
tenido infarto.
▪ Si nunca ha tenido infarto el paciente, su riesgo es bajo, y, sin embargo, de cada 100
que tomen aspirina, 1 infarto se previene, pero se causa 3 hemorragias graves, por
lo que, hay más riesgo que beneficio. Pero, si el paciente ya ha tenido 1 infarto al
menos, si o si (salvo contra indicación), debería estar recibiendo aspirina, pero no es el
caso de este paciente.

Hemostasia: Proceso mediante el cual los componentes celulares y plasmáticos interactúan en

respuesta a una lesión vascular con la finalidad de mantener la integridad vascular y promover la
resolución de la herida.
o De forma fisiológica el flujo sanguíneo debe detenerse cuando hay riesgo de pérdida
sanguínea, ante lesión de un vaso, por ejemplo. El problema, es que, en pacientes con riesgo
cardiovascular, se activa estos mecanismos sin que haya un riesgo de pérdida sanguínea,
sino más bien en riesgo de obstrucción.
Hemostasia 1°: Respiración Celular / Vascular-Plaquetaria
Hemostasia 2°: Factores de la coagulación / Plasmática
Tipos:
o Primaria: Involucra las plaquetas, es una respuesta celular.
o Secundaria: No depende de celulas directamente, depende de proteínas (factores de
coagulación) que produce el hígado.
▪ Esta es la más eficaz de la Hemostasia, es la que más previene la perdida sanguínea.
Lesión Vascular: Antes una lesión hay vasoconstricción, y queda
expuesto lo que esta debajo del endotelio, estas son las estructuras
sub endoteliales, que incluyen al colágeno y factor de Von
Willebrand, estos sirven de punto de enganche para que se
adhieran las plaquetas que estan por ahí pasando, cuando estas se
anclan al colágeno y Factor VW, con sus glicoproteínas, se activan y
se agregan formando un tapón, este tapón a su vez favorece la
coagulación.
La coagulación lleva a la activación de la trombina por la pro
trombina, y esta trombina se encarga de polimerizar el fibrinógeno a
fibrina (coágulos), pero además de esto tambien activa y agrega más
plaquetas.
El tapón plaquetario (plaquetas) le “agrega fosfolípidos y calcio” a la cascada de coagulación,
pero las cascadas le devuelven el favor con la “trombina” que va a activar y agregar más plaquetas.
o Por lo que, hay como una especie de colaboración entre ambas hemostasias.
o De esta manera la “aspirina” evita la formación de trombos, porque evita que se forme el
tapón plaquetario, y asi se libere fosfolípidos y calcio, desfavoreciendo la Hemostasia
Secundaria.

La Hemostasia Secundaria o cascada de coagulación se activan porque el endotelio lesionado

libera “Factor Tisular”, si bien reciben ayudan del tapón, necesitan al factor tisular para empezar.
▪ Entonces el Factor Tisular activa al 7, este 7 al complejo Pro trombinasa y este complejo
reciben el calcio y fosfolípidos del tapón, se activa la trombina y se forma el coagulo.

Cuando el vaso se repara, y se tiene que reestablecer el flujo sanguíneo, se activa el mecanismo
inverso que es la “Fibrinolisis”, osea la lisis del coagulo.
Vasoconstricción:
✓ Daño dir. /↓PAiv → Reflejo Miogénico (lleva a la
contracción del vaso)
✓ Dolor, otros → Reflejo Neurogénico
✓ Endotelio lesionado → Endotelina (mayor
vasoconstrictor).
✓ Agentes Paracrinos y Autocrinos
▪ Plaquetas → TxA2; serotonina, Epinefrina (vasoconstriñen).
▪ Tejido traumatizado
✓ Presión Intravascular
✓ Presión Extravascular
✓ Anormalidades Vasculares
✓ Enfermedades Hereditarias
✓ Medicamentos

Hemostasia Primaria: Tapón Plaquetario:

✓ Función Plaquetaria
▪ # Plaquetas: 150 – 450 mil
▪ Trombopoyesis  Trombopoyetina (TPO), IL-6 e IL-11
▪ GP IaIIa y VI→ Unión a Colágeno Subendotelial
▪ GP Ib-IX-V → Unión a Factor de Von Willebrand
▪ GP IIbIIIa (Se adhieren a la membrana) → Forman puentes Fibrinógeno → Plaquetas
libera → ADP, serotonina, TxA2, Ca++ (gránulos densos)→ Mediadores de Agregación.
▪ P-selectina, fibrinógeno, FvW, PF4 (gránulos α) → Mol. de Adhesión

Este tapón depende de la Trombopoyetina, pero tambien de trastornos inflamatorios e infecciosos,

por eso en COVID se ha visto trombosis. (Esos trastornos promueven ambas hemostasias).
Glicoproteína 2b3a: Son las que permiten unirse de plaqueta a plaqueta.
o Estas GP se expresan en la pared de la plaqueta cuando se activan, y estas se activan con
estos mediadores: ADP, 5-HT, TxA2, Ca++, contenidos en sus gránulos densos.

Plaquetas: Su vida media es de 7 – 10 días.

o Esto explica porque la vida media de la aspirina es 5 días, o hace efecto a los 5 días, por eso
cuando un paciente se va a operar se suspende la aspirina 5 días antes.

Esquema Importante de toda la Hemostasia:

Hasta la Activación es un fenómeno reversible, pero la agregación es irreversible.
Fibrina: Es insoluble, pero trombina si es soluble.
Complejo Trombo fibrino plaquetario: Es el conjunto del Tapón Plaquetario (Hemostasia Primaria)
+ Coagulo o malla de fibrina (Hemostasia Secundaria). Todo esto forma el trombo.

En pacientes con riesgo cardiovascular este mecanismo

se activa, dando el riesgo de que ya no pase sangre, antes
de que pase mucho y se pierda ante una lesión.
▪ Esto pasa porque el ateroma esta revestido de
endotelio, no está encima, está por debajo del
endotelio, y ha remodelado el vaso, lo ha fibrozado,
ha llamado a celulas inflamatorias, y este ateroma
cuando más factores de riesgo tenga, más se va a
hinchar, esto a veces pasa cuando hay shear stress
(crisis hipertensiva), generando una fuerza de
rozamiento a nivel del ateroma, o tambien porque el
paciente sigue con su colesterol elevado y más
grasa implica más deposito, tiene mucha
inflamación y eso remodela más al vaso y crece
más el ateroma, etc.
▪ Sea la razón que sea, estos pacientes con riesgo
cardiovascular se va a fisurar ese endotelio del
ateroma, esto se llama “inestabilizar la placa”, y se fisura y como debajo del endotelio hay
estructuras sub endoteliales (colágeno y factor de Von Willebrand), y como las plaquetas NO
diferencian, basta que le expongan eso, se unen, se activan y llaman a otras plaquetas para
agregarse, favoreciendo fosfolípidos y calcio, formando de a pocos el tapón plaquetario. Esto
favorece la coagulación, y se puede llegar a trombosar completamente.
Esto no debería pasar porque se tiene mecanismos anti hemostáticos, como el óxido nítrico que
vasodilata, la prostaciclina que es un antiplaquetario natural, y el activador de Plasminogeno
tisular (t-PA) que activa el Plasminogeno a plasmina para que degrade el coagulo. Pero, en
pacientes con riesgo cardiovascular estos mecanismos estan disminuidos, por eso predomina la
trombosis en estos pacientes.
TARGETS HEMOSTASIA PRIMARIA:

1 linea (Aspirina): Bloquea a la COX1, y con

esto su cascada, pero se puede ir por otra via
como la del ADP, es decir son resistentes.
o 30% son resistentes.
2 linea: Bloqueadores de receptor de ADP
(P2Y1, P2Y12). Asociados a Gi.
▪ Clopidogrel, Ticagrelor, Prasugrel,
Tienopiridinas (bloqueadores de P2Y12)
▪ El problema es que hay personas
resistentes a esta, porque se puede ir por
la via del ácido araquidónico, serotonina,
norepinefrina, trombina, tromboxano y
calcio, causando su efecto.

El resto son 3 linea:

▪ Bloqueadores de receptores de trombina
(PAR1 y 4). Se asocian a Gq.

GP 2B3A: Si se bloquean estos, simplemente no hay agregación plaquetaria, por lo que son el
mecanismo antiplaquetario más eficaz.
▪ No dejan posibilidad de resistencia. Pero son 3 linea, intravenosos y muy caros. (pitucos)
Tambien hay bloqueadores de los receptores de Tromboxano (TP- Rc), pero estos no son eficaces.

Segundos Mensajeros:

El AMPciclico es enemigo con el calcio, si uno aumenta el otro reduce.

Anormalidades plaquetarias adquiridas: Afecta la eficacia de los antiplaquetarios.
o Trombocitopenia → Hemorragia
o Trombocitopenia Inducida por Heparina (HIT).
o Trombocitopenia inmune producida por drogas:
< 100,000 o ↓ < 50%.
o Cuenta plaquetaria ↓ 5 -7 días después de administrar heparina.
o Si ocurre trombosis → HITTS (Sx Trombocitopenia-trombosis inducido por Heparina).
o Sx. Hemolítico Urémico (SHU) → 2° a Infección por E. coli.

Sindrome de Bernard Soulier: Existe un déficit de Glicoproteína 1B, la cual le permite anclarse a al
factor de VW.
Trombastenia de Glanzman: Hay déficit de la Glicoproteína 2B3A, y asi no hay agregación.
Enfermedad de Von Willebrand: Hay déficit del factor de VW.

Elementos necesarios para la coagulación:

▪ Factores de coagulación: Producidos por el hígado.
▪ Calcio
▪ Vitamina K: Necesario para sintetizar 4 factores de coagulación (2, 7, 9 y 10).
Cascadas de Coagulación:
▪ Intrínseca
▪ Extrínseca

El que activa el Complejo Pro

trombinasa, es la Via Extrínseca,
porque esta es la más inmediata en la
lesión de un vaso, porque el endotelio
lesionado libera Factor Tisular y este
activa al 7, y el 7 al Complejo.

Trombina: Estimula a ambas vías. Se

auto propaga, es la que más trabaja,
porque activa y se auto estimula.
Evaluación de los factores de coagulación: Sobre todo,
con las Heparinas
▪ Las Heparinas no fraccionadas sobre todo
afectan la Intrínseca y por eso se monitorea su
efecto con el dosaje de TPTA (Tiempo parcial de
tromboplastina activado), esta mide la Via
Intrínseca y via Común.
▪ La Warfarina al ser antagonista de la vitamina K no
se formarían los factores 2, 7, 9 y 10, entonces no
habría coagulación. Se monitorea con el INR.
✓ INR: Normal en 1.5.

Tiempo de Pro Trombina: Valora la via Extrínseca.

o Varia en cada laboratorio.
Tiempo de Trombina: Mide la via Común.
o Ya no se usa, porque la estimulan las otras vías.

Fibrinolisis:
✓ Coágulo de fibrina sometido a lisis → restauración flujo sanguíneo y reemplazado por tejido
conectivo.
✓ Fibrina degradada por Plasmina.
✓ Trombina → Liberación celular tPA → tPA + Plasminogeno
✓ Productos de degradación de fibrina:
• Nódulos E
• Dímero D: Se usa para confirmar si hubo trombosis, aunque también aumenta en
trastornos inflamatorios o infecciosos. (negativo: descarte de trombosis; positivo: puede
que sí.)

Usar fibrinolíticos en infarto cardiaco no ha demostrado ni reducir las complicaciones ni la muerte,

pero en infartos cerebrales, sí.
El Factor Tisular lo libera el mismo endotelio
lesionado, pero el endotelio que no está afectado, el
que esta alrededor de la lesión se puede liberar niveles
de t-PA y Trombomodulina, para evitar que la
coagulación se propague a toda la circulación y cause
una coagulación intravascular diseminada.

Anti trombina 3: Evita que actúe la trombina.

Proteina C y S: Degradan al factor 5 y 8. (es anti
hemostático natural)
Prostaciclina y óxido nítrico: Son antiplaquetarios. (anti hemostático).

PAI-1: Inhibidor del activador de Plasminogeno tisular.

▪ Inhiben al t-PA, y este ya no va a poder activar
el Plasminogeno hacia plasmina para que
degrade el coagulo. (no lo activa y no degrada).
▪ En obesos hay mucho PAI-1.
▪ La estreptoquinasa y uroquinasa son análogos
de t-PA (en provincia aun se usa por lo barato).
▪ Es pro hemostático.

FARMACOLOGIA DE LA HEMOSTASIA:
✓ Antiagregantes plaquetarios: Son anti
hemostáticos de la hemostasia primaria.
✓ Heparinas: Anti hemostáticos contra la
hemostasia secundaria.
✓ Anticoagulantes orales
✓ Fibrinolíticos
✓ Antifibrinolíticos: Se indican cuando hay riesgo de sangrado, estos favorecen la hemostasia,
impidiendo que se dé la fibrinolisis.

Antiagregantes Plaquetarios: Los antiagregantes plaquetarios son medicamentos usados para

prevenir (profiláctico) la formación de trombos en las situaciones siguientes:
• Riesgo de episodios obstructivos coronarios y cerebrales.
• Cirugía vascular.
 • Diálisis.
• ¿Trombosis venosas profundas?: No han demostrado beneficio ante esta situación.
Se usa más que todo para prevenir, pero también puede ser usado después para evitar que se forme
otro.

Si se puede dar terapia antiplaquetaria dual, pero cuando los mecanismos sean distintos:
Normalmente se combina Aspirina con Clopidogrel (bloqueador del receptor de ADP).
▪ Al actuar sobre vías diferentes: efectos aditivos o sinergéticos. Combinaciones: AAS +
Ticlopidina, AAS + Clopidogrel…

Inhibidor de COX-1:
▪ Aspirina
▪ Trifusal: Ya casi ni se usa y es menos eficaz.
▪ Nitro aspirina: Se absorbe mejor que la aspirina.
▪ Todos los AINES son pro trombóticos, excepto la Aspirina.

Inhibidores de la Fosfodiesterasa: La Fosfodiesterasa degrada AMPciclico, el problema es que, si

se degrada, aumenta el calcio, por eso se inhibe esto.

Si el paciente es resistente a Aspirina, se da los de 2 linea, que son los Inhibidores de los
receptores de ADP (P2Y1, P2Y12).
▪ Hay de 2 tipos: Irreversibles y reversibles.
▪ Los más usados son Clopidogrel, Prasugrel (irreversibles) y Ticagrelor (reversible).
▪ El más eficaz es Ticagrelor, luego el Prasugrel y Clopidogrel.

Antagonistas de GP 2B3A: Estos son muy eficaces, pero solo vienen intravenosos y cuestan
demasiado.
▪ Si salen orales van a reemplazar a la trombina.
▪ Se ha visto en estudios que reduce el riesgo de Trombosis venosa profunda.

Inhibidor del receptor de tromboxano: Como el Ridogrel, pero no son eficaces.

Estimulantes de la Adenilciclasa: Aumenta el AMPciclico y esto reduce el calcio.
▪ Epoprostenol e Iloprost
▪ Son de 3 linea

Vías de bloqueo y escape:

Prevención Primaria: De la aspirina.

▪ Tiene que ser de alto riesgo cardiovascular y bajo riesgo de sangrado, si es alérgico o no
puede tomar aspirina, se usa Clopidogrel.
▪ Si cumple ambas condiciones se da 75-100mg/día.
Riesgo de Eventos Cardiovasculares (Muerte, IAM, ACV):
o Hipertensión, diabetes, tabaquismo, alcoholismo, enfermedad renal, hipertrofia del
Ventriculo izquierdo, indicios de coronariopatías, etc.
Riesgo de Sangramiento
o Historia de sangramiento, Enf. ulcerosa péptica, > 70 años, trombocitopenia,
coagulopatía, I. Renal, I. Hepática, uso de otros anti hemostáticos, AINE, corticoides
A mejor control de otros riesgo cardiovascular, menor utilidad de AAS.
Se podría considerar su uso en pacientes con:
o Alto riesgo y mal control de riesgo cardiovascular, incapacidad de alcanzar metas de
glucosa, ¿lípidos, fumadores, fuerte historia familiar de EC precoz (< 50 años)?
o Pacientes con ateroesclerosis coronaria no obstructiva demostrada, que no han tenido
eventos, síntomas o isquemia. ¿Score de calcio coronario elevado? Si sale entre 40 –
70 no hay síntomas, y es prevención primaria, si hay síntomas si se da y justifica.
Prevención Secundaria: De la aspirina, en estos casos el beneficio supera el riesgo.
✓ Enfermedad Coronaria Estable
✓ Síndrome Coronario Agudo
✓ Sólo tratamiento médico
✓ Angioplastia coronaria-stent
✓ Cirugía de bypass
✓ Monoterapia (Aspirina)
✓ Terapia antiplaquetaria dual (ASA + inh P2Y12)

Angina Estable o Enfermedad Coronaria Estable: Dolor anginoso que aparece con el esfuerzo,
pero calma con el reposo y nitratos, y dura menos de 5 minutos. Es pre cordial.
▪ En estos casos se le da si o si aspirina, pero si es intolerante o esta contraindicada, se le da
Clopidogrel.
▪ En estos pacientes no está indicado el dual.

Angina Estable con colocación de stent:

▪ En estos casos se le debe dar terapia antiplaquetaria dual (Clopidogrel más Aspirina) desde
el día dosis alta, por un mínimo de 6 meses, si no hay riesgo de sangrado puede ampliarse
hasta 30 meses, pero si hay riesgo, se reduce a 3, y si hay riesgo extremo baja a 1 solo mes.

Infarto Agudo de Miocardio (con elevación de ST) y Trombólisis (tratamiento médico):

▪ Tambien se da terapia antiplaquetaria dual, empezando el 1 día con una dosis mayor.
▪ Se recomienda Clopidogrel (300 mg de carga en pacientes ≤ 75 años, 75 mg/d) junto con
Aspirina. Cuando hay un infarto también se da terapia anticoagulante.
▪ A partir del 2 día ya se da dosis normales, porque la aspirina a dosis alta pierde el beneficio
de ser antiplaquetario.

Sindrome Coronario Agudo (SICA): Angina Inestable o Infarto sin elevación de ST.
▪ Se da terapia antiplaquetaria dual, que es Clopidogrel o Ticagrelor con aspirina durante 12
meses.
▪ Por lo general, se usa Ticagrelor porque es más eficaz, pero si hay riesgo de sangrado es
preferible el Clopidogrel.

Sindrome Coronario Agudo con colocación de PSI o Stent:

▪ Lo mismo que la anterior, pero solo que ahora se prefiere el Ticagrelor con aspirina.

Pacientes con cirugía de By pass:

▪ En estos casos se suspende la 2 linea (Clopidogrel o Ticagrelor), pero se mantiene la 1 que
es la aspirina.
▪ Se suspende la 2 linea para evitar el sangrado, pero se retoma después de la cirugía.
▪ Estos se suspenden entre 3 a 7 días antes.

Cirugía Electiva NO Cardiaca y TAPD:

▪ Para evitar mayor riesgo de sangrado se suspende el antiplaquetario de 2 linea y se deja solo
la aspirina, y de igual manera se retoma después de la cirugía.
▪ Días de suspensión: Ticagrelor (3 días), Clopidogrel (5 días), Prasugrel (7 días).

DATOS:
La aspirina previene trombos, pese a que no son anticoagulantes, solo antiplaquetarios, lo hace
porque el tapón plaquetario le dona fosfolípidos y calcio a la Hemostasia Secundaria, sin los cuales
no podría funcionar bien, entonces al dar aspirina, no se dona estos componentes y no habría
coagulación, ni formación de trombos.
Antiarrítmicos seguros en el embarazo: Quinidina, Lidocaína, los demás estan contraindicados.

No hay análogos de Prostaciclina, pero este se libera contrarrestando a Tromboxano A2, porque su
receptor está asociado a proteina Gs, osea estimula la Adenilato Ciclasa, es decir aumenta el
AMPciclico, al aumentar este, hace que el calcio se almacene en los gránulos densos de las
plaquetas, y al no estar el calcio concentrado en el citosol, no se da la activación de plaquetas.
Proceso inflamatorio o infeccioso predispone a trombosis.
La hemostasia tiene importancia tambien en la enartrosis.

Los mecanismos hemostáticos y anti hemostáticos deben estar en equilibrio, pero en pacientes con
riesgo cardiovascular estan a favor de la hemostasia, antes que de la anti hemostasia, y por eso se
infartan con más frecuencia.
o A favor de la hemostasia: Predispone a trombosis.
o A favor de la anti hemostasia: Predispone a hemorragias.
o Lo ideal es que con los fármacos se mantenga en equilibrio.

Epinefrina con Lidocaína: Se usa en procedimientos donde se espera que se sangre mucho.
o La epinefrina tiene 2 beneficios: Prolonga la anestesia de la Lidocaína, porque al contraer
vasos, evita que se difunda la lidocaína fuera del sitio de administración, y porque reduce el
sangrado, osea se usa como mecanismo hemostático.

Si se quiere desfavorecer la formación del tapón plaquetario no se puede dar para el calcio, porque
el calcio lo utilizan todas las celulas, se darían muchos efectos colaterales, por eso los fármacos que
se usan para afectar la agregación plaquetaria son contra el ADP y Tromboxano, porque estos son
los que lo permiten activarse.
o Cuando las plaquetas se activan expresan las Glicoproteínas 2b3a, estas son las que
permiten formar puentes con fibrinógeno de plaqueta a plaqueta, de modo que se puedan
agregar, y esto es el tapón plaquetario, por eso es que, sin estas Glicoproteínas, no se
podrían agregar las unas a las otras.

Plaquetas: Tambien se les llama trombocitos.

Trombo: Es la integración de tapón plaquetario más coagulo.

Los inhibidores de la Glicoproteína 2b3a: Reducen trombosis arteriales, pero son los únicos
antiplaquetarios que tambien reducen trombosis venosas.
o Estas solo se dan antes que se produzcan, cuando ya se ha producido se da anticoagulantes.
o Hoy por hoy, se dan anticoagulantes para reducir el riesgo de trombosis venosa, pero dan
mucho riesgo de sangrado.
Pacientes que tienen viajes largos, estasis, varices, o alguna dolencia, tienen riesgo de trombosis,
porque hay estasis venosa, al estar detenido el flujo sanguíneo pueden interaccionar las moléculas y
activar la via intrínseca.

Anti plasmina: Evita que la plasmina degrade al coagulo.

Los “procesos inflamatorios o infecciosos” predisponen a trombosis, porque lesionan el endotelio y
este libera factor tisular.
o La hipertensión tambien lesiona el endotelio.
Fibrinolisis: Altera la eficacia y seguridad.

Anticoagulantes:
Parenterales: Más que todo incluye a la Heparina.
o Heparina No Fraccionada: Se le llama asi porque la cola esta entera, con su Penta sacárido.
 ✓ El ejemplo de esta es la Heparina Sódica, esta al tener cola larga, no solo inhibe al
factor 10, sino tambien al 2 (trombina).
o Heparina de Bajo peso molecular: Son similares, solo que la cola esta fraccionada, es más
pequeña por eso pesa menos.
✓ Solo inhibe al factor 10.
o Inhibidores directos de 10a: Fondaparinux e Idraparinux, estos tambien tienen su Penta
sacárido y han perdido toda la cola, y este Penta sacárido es el responsable de fijar la
antitrombina 3 para que inhiba a la trombina y al 10 tambien. No tiene cola, por eso no inhibe.
o Inhibidores de Trombina: Estos son inhibidores del 10 y con esto al 2. No fijan anti trombina
3, solo inhiben directamente al 10, y asi a la trombina y al 2.
✓ Hirudinas: Del factor 10. (Lepidurina, Desidurina, Hirulog).
✓ Sinteticos: Del factor 2. (Argatroban).
Eficacia y Seguridad:
o No Fraccionadas: Son eficaces, pero las Fraccionadas o de bajo peso molecular, según
algunos estudios tienen un beneficio adicional en pacientes sometidos a cirugías ortopédicas
(fracturas, luxaciones), aquí vienen a ser un poco mejor, en reducir lesiones.
o Análogos de Penta sacáridos: Son similares a las No Fraccionadas en eficacia.
o Los Antitrombinas: Comparten eficacia similar que las Fraccionadas y Análogos de Penta
sacáridos.
Riesgo de sangrado: Es mayor con las NO Fraccionadas.
✓ Protamina: Es un antídoto de las No Fraccionadas, tiene buena eficacia en controlar
los sangrados causado por la Heparina Sódica o NO Fraccionada. Esta separa la anti
trombina 3 del Penta sacárido.
o Las Fraccionadas tienen menor riesgo de sangrado, pero lo tienen, aquí, no hay un antídoto
especifico, pero se puede usar la Protamina, aunque la respuesta no será la misma.
o Análogos Penta sacáridos: Tienen mucho menor riesgo de sangrado, pero aquí la
Protamina ya no tiene ningún beneficio.
o Antitrombinas: En las Hirudinas, hay riesgo de sangrado incrementado, porque tienen gran
eficacia, algunos dicen que es más eficaz que las Fraccionadas, el problema es que no hay
antídoto, porque como no tienen Penta sacárido, esta no tiene función alguna.
✓ Lo único que se puede hacer como antídoto es dar plasma fresco congelado, trasfundir
al paciente para ayudarlo.

Trombocitopenia inducido por Heparinas:

o Es mayor con las NO Fraccionadas, menor con las Fraccionadas, casi nulo con los Análogos
de Penta sacáridos y totalmente ausente con las anti trombinas directas.

Heparina NO Fraccionada: Heparina Sódica.

Vías de administración: Intravenosa y Sub cutánea, nunca intramuscular porque da necrosis.
o La sub cutánea (cuando no hay trombos) se da como profiláctico, no como anticoagulante.
Indicaciones:
o Se van a indicar como profilaxis y terapéutico, en profilaxis es cuando el paciente todavía no
tiene coágulos, pero tiene alto riesgo tanto venoso como arteriales, y si ya ha tenido trombosis
con mayor razón se indica como anticoagulación (trombosis venosa profunda,
tromboembolismo pulmonar, SICA), pero de manera intravenosa.
o Su vida media es corta, por lo que es flexible y se ajusta al tratamiento.
o Se metaboliza y excretan por el hígado y es saturable tiene cinética de orden 0. Son seguras
en Nefrópatas.
o No se suelen recomendar para ambulatorio, es más usado en intrahospitalario.
Estas no requieren monitoreo, estas se monitoreaban con el TPTA (Tiempo parcial de
tromboplastina activada). Se busca que se prolongue el tiempo (60 – 70 s). Antídoto: Protamina.
RAMS: Necrosis de piel, Osteoporosis y alergias.
Heparinas Fraccionadas o de bajo peso molecular: Enoxaparina, Dalteparina.
Via de administración: Solo se puede dar sub cutánea.
o Se puede dar como profilaxis o anti coagulante por esta via, porque se absorben bien.
o Estas tienen una vida más prolongada, por eso no se da intravenosa. (es ambulatorio).
o Si se pasa el efecto solo queda esperar porque su vida media es prolongada, es inflexible, se
da 1 o 2 veces al día como profilaxis, y 2 veces al día como anticoagulación.
o Son más seguros y riesgo de sangrado es menor, porque su eliminación es via renal y con
cinética de eliminación de 1 orden (no es saturable). Por lo que, son seguras en Hepatopatas.
Solo actúa en la via común, sin interactuar con la trombina.
Indicaciones: Se usa como profilaxis de trombosis y en anticoagulación cuando ya ha habido
trombos arteriales y venosos, se evita que se formen nuevos.
o Son superiores en tratamientos ortopédicos, traumatológicos y tambien en SICA.

RAMS: Similares a las NO Fraccionadas, pero menos frecuentes, osea menos riesgo de sangrado.
Enoxaparina: Se da como Profilaxis (40mg/día).
Estas NO se monitorean, porque como el riesgo de sangrado es menor, no hay necesidad.

Ambas Heparinas (fraccionadas y no fraccionadas) y Análogos de Penta sacáridos: Son

seguros en el embarazo y son seguros en la lactancia.
Warfarina: Es “inseguro en el embarazo, pero es seguro en lactantes”.
o Es el único anticoagulante que se puede usar ambulatoriamente por largo plazo, que ha
demostrado suficiencia eficacia para “prevenir trombosis en portadores de válvulas
mecánicas, en pacientes que han tenido fiebre reumática, endocarditis”.
o Es teratogénico, causa mal formaciones más que todo de los huesos en el feto.
o Puede causar hemorragias, porque atraviesa la placenta.
o Es categoría D: “Se puede usar en gestantes portadoras de válvulas protésicas”.

Nuevos Anticoagulantes Orales (NOA):

o “Estos son inseguros en el embarazo y lactantes”.

Análogos de Penta sacáridos (Fondaparinux): Tienen el mismo perfil que las Fraccionadas,
excepto que no responden a la Protamina, el riesgo de sangrado es menor, y causan menos
Trombocitopenia.
o Estos se unen a la anti trombina 3 y hacen que inhiba al 10, y este al 2.

Antitrombinas (Hirudinas): Son antitrombinas directas, pero no directamente del 2, sino del 10, NO
hay riesgo de trombocitopenia, pero tampoco hay antídoto, son de acción prolongada.

Sinteticos:
o El Argatroban tiene vida media corta, por eso se puede dar 1 o 2 veces al día.
 o El Dabigatran es oral.

Anticoagulantes Orales: Se dividen en 2:

o Antagonistas de vitamina K: Que a su vez se van a dividir en Cumarínicos (Warfarina) y No
Cumarínicos (ya no se usan).
✓ Son los más baratos, y los que se usan más, pero tienen más problemas, porque
inhiben que se active la vitamina K y por ende los factores, 2, 7, 9 y 10, pero el
problema está en que la vitamina K está en las verduras y si el paciente como verduras
va a bajar su eficacia, ose es influenciado por la dieta y varia en cada paciente.
✓ Son muy eficaces.
o Nuevos Anticoagulantes Orales (NOA): Actúan en la cascada, pero no en la síntesis.
✓ Inhibidores Directos de 2a: Dabigatran (Antitrombina directos).
✓ Antagonistas directos del 10a: Rivaroxabán y Apixaban.

Heparinas No Fraccionadas:
o Actúan en toda la Via Intrínseca, y en la Via
común, tanto el 10 como el 2.
o Esta la Heparina Sódica: Fija la anti
trombina 3 e inhibe al 10 y al 2.

Heparina Fraccionadas:
o Esta la Dalteparina, Enoxaparina.
o Estas inhiben al 10 nada más, por su cola.

Antitrombina Directo - Indirecto:

o Dabigatran: Inhibe al 2.

Warfarina: Actúa interfiriendo la síntesis de esos

factores (2, 7, 9 y 10).
o NO tiene efecto In Vivo, porque no actúa
directamente en las cascadas, sino en la
síntesis de los factores (en el hígado).

Mecanismo de acción de Warfarina:

Actúa en el hígado para los nuevos factores que se
van a producir, es por eso que no tiene efecto in vitro,
por eso cuando se saca una muestra de sangre y se
agrega warfarina no va a pasar nada, porque ya estan
formados los factores.
La warfarina actúa inhibiendo la síntesis de los
factores de la coagulación dependientes de la vitamina
K, entre los que se encuentran los factores 2, 7,9 y 10,
y las proteínas anticoagulantes C y S.

o Actúa a partir del 5 día, porque ya hay factores

circulando por sangre, y acá no actúan, tienen
que esperar el re cambio, el cual se da normalmente a partir del 5 día, por eso hay que
superponer con uno que tenga efecto de inmediato, que serían los Parenterales (Heparina o
Enoxaparina) o los NOA, porque actúan en las cascadas, entonces se usan 2
anticoagulantes hasta el 5 día, que recién hace efecto.
 o Su eliminación es hepática, es el fármaco con más interacciones, porque es sustrato de la
isoenzima 3A4 (la más ocupada), además se une mucho a albumina (97%) porque es acido
débil.
o Atraviesa la placenta.
o Se monitoriza con el Tiempo de Protrombina en la via extrínseca, pero casi nadie lo usa, por
eso ahora se mide con el INR (Razón normalizada internacional). Se controla cada mes, hasta
que lo deje de usar.
o Una de sus desventajas es que es muy variable en cuanto a sus respuestas.
o La dieta interfiere, porque como son antagonistas de la vitamina K, entonces si el paciente
consume mucha verdura y fruta, va a ingerir vitamina K y esto reduce su capacidad de
inhibición y con esto su eficacia.
o Los pacientes con necesidad de anticoagulación son porque tienen riesgo de trombosis, osea
tiene riesgo cardiovascular, y esto supone que tengan diabetes, dislipidemia, obesidad,
tabaquismo, etc.
✓ A estos pacientes se les dice que no coman tanta grasa, carbohidratos y que coman
mucha verdura, por este lado es recomendable que coman, pero por el lado de la
anticoagulación no lo es, aquí viene la contradicción, por eso es un problema serio.
✓ Por eso los nuevos anticoagulantes orales son los preferidos porque no tienen nada
que ver con la vitamina K, sino directamente con las cascadas.
RAMS:
✓ Hemorragia: Todo anti hemostático su primera RAM es hemorragia.
✓ Necrosis cutánea
✓ Diarrea
✓ Reacciones de hipersensibilidad
INR:
o 3 – 5: Esta sobre la meta, se omite la dosis y se vuelve a medir, si se ajusta ahí quedo.
o 5 – 9: Se omite hasta 2 dosis, pero se da el antídoto que es la vitamina K (en la farmacia es
Fitomenadiona).
o Más de 9, pero sin sangrado significativo: Se suspende 2 dosis y se da el doble de dosis de
Vitamina K, y se reevalúa el INR en 24-48 horas, y se ajusta la dosis a una menor.
o Más de 9, pero con sangrado: Se suspende la warfarina temporalmente hasta que deje de
tener riesgo de sangrado, se administra vitamina K en dosis alta por via parenteral y además
se puede poner plasma fresco congelado, dependiendo de la necesidad del paciente.
Interacciones:
o A la izquierda estan los
que aumentan su eficacia,
y por lo tanto el riesgo de
sangrado.
o A la derecha estan los que
reducen su eficacia y con
esto riesgo de trombosis.
En el lado izquierdo estan los
que, a nivel farmacocinético,
interfieren con su metabolismo,
todos esos por lo general, son
sustratos de citocromo P450,
entonces el hígado no se
abastece para metabolizar todo,
por ende, se enlentece y
aumenta el riesgo de toxicidad.
o Causa Hepatopatía, con
mayor riesgo de sangrado.
o Los que reducen el efecto, generalmente son los inductores del metabolismo (Rifampicina),
porque al inducir el metabolismo, acelera la degradación de la Warfarina, y esto implica que
se inactiva.
o Los Barbitúricos y la Colestiramina, estos reducen su absorción de la Warfarina.
o En lo que es a nivel Farmacodinámico, tambien reducen su eficacia los Diuréticos Tiazídicos
y Vitamina K.
o Resistencia Hereditaria a la Warfarina: Son los metabolizadores rápidos de Warfarina, estos
no responden porque rápido lo depuran.

Si en esos 5 días de espera, se da simultáneamente Heparina cuando todavía no actúa, habrá

mayor riesgo de sangrado.
 o El Hipertiroidismo aumenta el efecto de la Warfarina, mientras que el Hipotiroidismo lo
reduce.

Acenocumarol: Antagonista de Vitamina K.

o Entre este fármaco y la Warfarina no existe grandes diferencias, solo que Warfarina es más
eficaz.
o Warfarina: mayor estabilidad terapéutica a largo plazo.
o Acenocumarol: tarda menos en normalizar los valores de hemostasia tras interrupción.
o Su indicación, es al igual que la Warfarina, para trombosis arteriales y venosas, tambien se da
post eventos.

Warfarina: Su vida media es intermedia, ni tan corta como el Acenocumarol, ni tan prolongada
como el Fenprocumon.

Contraindicaciones Absolutas:

En Hemorragias Actuales: Cuando es menor de los 3 meses. (cerebral, gastro, intraocular).

Tiene Historia de hemorragia: Cuando es más de 3 meses.
Relativas:
o Alteraciones hemostáticas: En trastornos de la coagulación si se da, pero con precaución.

Limitaciones de los antagonistas de vitamina K:

El efecto lento se superpone con otro anticoagulante, sobre todo Heparinas.
Variaciones genéticas: Cada uno debe estar con sus propias dosis, monitoreando muy seguido.
Estrecho rango terapéutico: Aumentar un tableta dispara el INR a 9 – 10, de igual manera si se quita
una dosis, se precipita el INR.
Múltiples controles: No cualquier centro lo mide.

Nuevos Anticoagulantes Orales: Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban.

Si han superado esas limitaciones, tienen un margen más amplio, por lo que su efecto es más
predecible, y no varía los efectos en el régimen terapéutico.
o No requiere fijar anti trombina 3, como los Parenterales, pero la Warfarina tampoco lo hace.
o No potencian la Trombocitopenia inducida por Heparina.
o Tienen muchos menos interacciones que la warfarina.
o No interfiere la dieta. Son caras.
o Se usan con las mismas indicaciones que la Warfarina, excepto en 2:
✓ Portadores de válvulas protésicas.
✓ En SICA.
o Ya tienen antídoto, que es el Idarucizumab (sobre todo activo contra el Dabigatran).
Rivaroxaban: Se absorbe poco, pero cuando se da como pro fármaco se absorbe más.
La mayoría se une en gran cantidad, pero el Rivaroxaban se une menos.
Fluindiona (No Cumarínico).
o Estos nuevos son los que no sobre cargan mucho el metabolismo hepático.
Vida media de la Warfarina: 40 horas (casi 2 días).
La mayoría de los nuevos se eliminan por vía renal, aunque se metabolizan en el hígado.
TABLA DE ANTICOAGULANTES ORALES:

Warfarina: Muy segura en Nefrópatas, pero muy insegura en Hepatopatas.

Dabigatran: Anti trombina directo.
Pacientes con válvulas protésicas: Se usa Warfarina, pero si está hospitalizado se usa Heparina.
Durante el SICA se usa los Parenterales, luego cuando se da en alta se cambia a Orales (Warfarina).

Cuando un paciente viene intoxicado, a menudo se recurre a la diálisis en fármacos que se puedan
eliminar por acá, en este caso, solo el “Dabigatran se puede eliminar por hemodiálisis”.
Apixaban: Se elimina por via biliar en su mayoría.

Fibrinolisis:
o Los que favorecen la fibrinolisis se usan cuando hay trombosis (Análogos de TPA, como el
Alteplase).
Los TPA son primera linea en fibrinolíticos, pero en eventos cerebrovasculares, en eventos
coronarios no ha demostrado eficacia.
 o En SICA se usa bastante los Fibrinolíticos, con esperanza de re perfundir, pero no se ha
demostrado con estudios que mejore o reduzca el número de muertes.
o Con independencia de edad, sexo o localización infarto
o No se contraindican, aunque tengan Retinotapia diabética proliferativa o menstruación.
Contraindicaciones: Cuando hay sangrado.
o Absolutas: disección aórtica, hemorragia cerebral previa, historia de aneurisma cerebral o
malformación arterio-venosa, neoplasia intracraneal, sangrado interno, …
o Relativas: Hipertensión severa incontrolada, uso de anticoagulantes,
cirugía/traumatismo/sangrado reciente, embarazo.

Si el paciente sangra, se suspende el fibrinolítico y se da plasma fresco o crioprecipitado de factores

especificos.

Estreptoquinasa y Urquinaza: Fueron los primeros, pero conllevan riesgo de sangrado, en Perú se
usa aun porque son baratos.
o La Estreptoquinasa es muy antigénica, por lo que puede dar reacciones de hipersensibilidad,
y no se podía dar más de 1 vez en 4 – 5 años.
Todos actúan activando al Plasminogeno a plasmina, y esta degrada la fibrina.

Antifibrinolíticos: Se usan cuando hay riesgo de sangrado, por ejemplo, en la hemorragia

intracerebral, internas, procedimiento dentario, aborto frustro, aborto incompleto. Se usa el ácido
Tranexámico y acido épsilon amino caproico.
o Estos evitan que se active el Plasminogeno hacia Plasmina.
o Se usan mucho post cirugía o post trauma en abortos incompletos, etc.
o Hay por via oral y parenteral, el más usado es el ácido tranexámico.

En prevención primaria la aspirina no se indica, a menos que haya riesgo cardiovascular y bajo
riesgo de sangrado, lo cual no suele concurrir, pero para prevención secundaria, que cuenta desde
angina estable, inestable, infarto, sin y con elevación de ST, en estos casos si es justificado dar
aspirina como 1 linea.

¿Qué antiplaquetario son óptimos en la prevención primaria?

o Es la aspirina, pero si hay contraindicación, alergia, se usa el Clopidogrel, pero en general
ninguno se da en prevención primaria, a menos que se cumpla los requisitos, pero ninguno es
eficaz u optimo en prevención primaria.

¿Qué anticoagulante tiene mejor perfil de seguridad?

o Las Heparinas Fraccionadas, porque son baratas, eficaces, no requieren monitoreo, menos
riesgo de sangrado, menos trombocitopenia inducida por heparina, tambien son seguros los
Análogos de Penta sacáridos, pero son más costosos y no tienen antídoto.

¿Qué anti hemostático son seguros en el embarazo?

o Solo las Heparinas en embarazo y lactantes, pero la Warfarina, no es que sea seguro, es
inseguro, pero cuando hay portadores de válvulas protésicas hay que priorizar la vida de la
madre.
¿Qué rol terapéutico cumplen actualmente los fibrinolíticos?
o Solo en infartos cerebrales, porque en cardiacos no tienen beneficio.

SEMANA 8 - Anti hiperglucémicos:

La 1 causa de muerte de un diabético es infarto cardiaco, la segunda es la falla renal.
o Es difícil su control, porque son muchos órganos involucrados y no hay 1 solo fármaco que
actúe en todos ellos, por eso se necesitan varias medidas farmacológicas.
 o La Hipoglicemia es peor que la Hiperglicemia, porque las neuronas sin glucosa y sin oxígeno
no sobreviven.
Caso clínico:
♂72a., hipertenso y diabético por 20 años, además con enfermedad renal crónica y dislipidemia
mixta. Toma Amlodipino 5 mg qd, HTZ 25mg qd, Aspirina 81mg qd, Metformina 850mg qd. Examen:
PA 153/94 mmHg, Pulmón: Subcrépitos bibasales, edema maleolar bilateral +/+++, hipoestesia en
plantas. Auxiliares: HbA1c 7.4%, GFR 34ml/min/1.73m2. ¿Qué fármacos le prescribiría y cuáles
los descontinuaría?

Metformina: En este caso se podría continuar, porque la tasa de filtración está en 34, cuando este
en menos de 30 sería el problema.

Inhibidores de SGLT2 (ISGLT2): Tiene la ventaja de tener efecto diurético, porque al inhibir la
absorción de glucosa, está ya no estaría en plasma, pero el problema sería que se va a ir a la orina,
y esto formaría un caldo de cultivo en la orina, y esto predispone a infecciones urinarias (bacterias) y
genitales (hongos).
o Reduce la glicemia, pero aumenta el riesgo de infecciones genitourinarias, pero al no
absorberse la glucosa, este funciona como un osmol que jala agua, y tiene efecto Diurético,
osea hace perder volumen, y en una Insuficiencia Cardiaca son ideales, porque ayuda a
botar el exceso de agua.
✓ Pero si el paciente no tiene la Insuficiencia, podría causar deshidratación, entonces
habría que decirle al paciente que se hidrate bien cuando los consume.
✓ Hace normalizar el peso estos fármacos, osea si fuera obeso, lo ayudaría a reducir.

Este paciente tiene Insuficiencia Cardiaca, porque tiene edemas, congestión pulmonar, ingurgitación
yugular, sobre carga de volumen, nos conviene que esta paciente elimine agua.

Pacientes con co morbilidades: Su hemoglobina glicosilada (HbA1c) puede estar entre 7.5 y 8 para
evitar la hipoglicemia.

Tanto la metformina, como los inhibidores de SGLT2: Tienen bajo riesgo de hipoglicemia, pero si se
combinan si habría riesgo.

Indicaciones:
o En este caso como glicemia no está mal, se podría reducir la Metformina a 500, y se le agrega
los inhibidores de SGLT2, con tal de que estos últimos tambien ayuden a controlar su
insuficiencia cardiaca.
✓ Esto nos ayudaría a no tener que requerir a Diuréticos de Asa.

SGLT2: Son transportadores de reabsorción de glucosa, por eso no hay glucosa en orina.
Diabetes tipo 1: Requiere de inmediato la insulina, la tipo 2 lo requiere más tardío.

Diabetes Mellitus: Es un grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas por hiperglicemia

anormal que resulta de una deficiencia en la secreción de insulina (DM1) o de una combinación de
resistencia a la insulina más una inadecuada secreción compensadora de insulina (DM2).
o Al principio hay hiper insilunismo, pero a la larga hay un déficit, esto es lo que marca las
complicaciones micro vasculares.
Epidemiologia:
✓ En el mundo, cada 5 segundos 1 persona desarrolla DM.
✓ Cada 10 segundos 1 persona muere de DM.
✓ Cada 30 segundos una extremidad es amputada por DM.
 ✓ Empieza más temprano en hombres, en mujeres es después de los 60, pero una vez
que empiezan se aceleran, pero la prevalencia es similar.
✓ Entre el 2010 y 2030 se estima un incremento del 70% en dicho número en los países
en desarrollo y de 20% en los países desarrollados.
✓ En Perú, Tumbes es el departamento con más diabetes.
✓ 95% de pre diabéticos, no solo saben, son asintomáticos.

Es la primera causa de Falla Renal, de Amputación No traumática de Extremidades, y de nuevos

casos de Ceguera en adultos.
o Es la causa mayor de Enfermedad Cardiaca y ECV
La más frecuente es la tipo 2, sin embargo, tiene menos mortalidad, comparado con la tipo 1.
En estudios de población latina, somos el grupo con más riesgo étnicamente.

Factores de Riesgo:
No Modificables
1- Factores Genéticos.
2- Determinantes demográficos: Edad, raza, etnicidad, estatus socioeconómico.
Modificables
1- Relacionados a la Conducta y Estilos de vida: Obesidad, sedentarismo, mala dieta, tabaquismo.
2- Metabólicos y Categorías de Riesgo Intermedio (Prediabetes: IOG, GAA; DMG).

Factores de Riesgo de Diabetes Mellitus tipo 1:

Probables
1. Hereditarios:
✓ 65% incidencia acumulada en gemelos monocigotos.
✓ Susceptibilidad en Cromosoma 6:
- 80% HLA-DR3 o DR4
- Mutaciones puntuales especificas en HLA-DQA1 y HLADQB1.
2. Formación de Autoanticuerpos contra las células de los islotes (fenómeno Epitope)
Posibles
1. Alto peso al nacer (4kg o más).
2. Obesidad durante la niñez.
3. Mayor edad materna.
4. Ablactación temprana: Darles alimentos a los bebes antes de los 6 meses.
5. Resistencia a la insulina con antecedentes. familiar de DM1.
6. Infección por enterovirus (fenómeno etipotes).

Si el papá tiene Diabetes tipo 1 y la mamá tipo 2, nosotros tendremos mayor riesgo de heredar la
diabetes tipo 2, la coincidencia de heredar en gemelo homocigotos es de 90%, en cambio en tipo 1
es de 65%.
Un niño con bajo peso al nacer o prematuro, tiene más riesgo de Diabetes tipo 2.

Factores de riesgo de Diabetes Mellitus tipo 2:

Probables
1. Condiciones Metabólicas
- Obesidad (esta, es más) o bajo peso
- Prediabetes
- Sd. Metabólico
- Sd. Ovario Poliquístico
- Diabetes Gestacional
2. Factores. Modificables
3. Factores. Demográficos.
Protectores:
↑Niveles Adiponectina y Ácido Transpalmitoleico.

Posibles
1. Otras Enf.: Hipertensión, hemocromatosis, HCV, Depresión, Cáncer.
2. Medicamentos: Olanzapina, HTZ, BB, Anticonceptivos sólo Progestina, TARV, SSRI+ATC,
Estatinas, Fibratos, Niacinas, Ezetimiba.
3. Toxinas ambientales: Pesticidas, Bifenil Policlorinado, Arsénico.
4. Niveles anormales de Biomarcadores: PCR, GGT, ALT, K, Fe, ICAM-1. Porque la inflamación
predispone a la diabetes.
5. Polimorfismo TCF7L2 y puntuales.
6. BPEG, Arteria Retina ocluida (vasculitis), Sueño alterado (dormir mal), Bajo IMC, Ant. litotripsia

Progesterona: Es una hormona hiperglicemiante, por eso en el embarazo hay Diabetes, ya luego da
a luz y los niveles regresan a lo normal, por eso es una Diabetes Gestacional.
Basal: Menos de 126 es pre diabetes, más es diabetes.

Riesgo bajo: Solo el 10% va a progresar a Diabetes en

los siguientes 10 años.
o En Riesgo Moderado más del 10% lo hará.
Riesgo Alto (Glicemia en ayunas más de 100, osea pre
diabetes, obesidad central, hipertensión y la edad): Más
del 20% en los siguientes 10 años va a progresar a
Diabetes.
Riesgo muy alto (hemoglobina glicosilada mayor de
5.7%, intolerancia a la glucosa (más de 140), diabetes
gestacional): Más del 30% en 10 años serán Diabéticos.

Fisiopatologia
Diabetes tipo 1: Hay un ataque inmunológico (insulitis),
osea los islotes pancreáticos se inflaman por ataque de los linfocitos T, macrófagos, y se destruyen
las celulas beta, hay una depresión severa de celulas beta, por eso estos pacientes dependen de la
insulina, no hay otra opción de tratamiento, solo agregantes a la insulina.
o Disfunción de Linfocitos T reguladores  Pérdida de auto-tolerancia  Ataque contra las
células  por parte de los Linfocitos T
PATOLOGÍA:
• Insulitis temprana (células T, macrófagos)
• Depleción severa de células 
• Atrofia & fibrosis en islotes de Langerhans

Diabetes tipo 2: Hay depresión de celulas beta menos intensa, porque al inicio hay una resistencia y
eso exige a las celulas beta que aceleren sus procesos celulares, y es como si se envejeciera.
• No ataque auto inmune
• Resistencia a insulina en tejidos. periféricos + falla de células  para compensar
• Factores asociados a la obesidad (múltiples)
PATOLOGÍA:
• No hay insulitis
• Depleción leve de células , depósitos amiloides en los islotes de Langerhans
En la Diabetes tipo 2, al inicio puede que no se requiera insulina, pero cuando hay igualmente
depresión de celulas beta, tambien lo va a requerir a la insulina, por eso en estados avanzados del
tipo 2 llegan a depender de la insulina.

Fisio patogenia de la Diabetes tipo 2:

1. Predisposición Genética:
2. Resistencia a Insulina y Obesidad
3. Disfunción de células β

1. Predisposición Genética:
• Más influyente que en Diabetes Mellitus tipo 1.
• 30% riesgo si un padre tiene DM2, el doble si son ambos.
• 90% riesgo si gemelo monocigoto tiene DM2.
• No relacionado a inmuno-tolerancia (no ligado a HLA).
• Varios loci de susceptibilidad identificados relacionados a la función de celulas β y
secreción de insulina.
2. Resistencia a Insulina: Procesos anabólicos.
Normal: Cuando uno come
alimentos ricos en calorías o
carbohidratos, el intestino
libera incretinas (GLP1), este
va a las celulas Beta y hace
que liberen insulina, otro es
que tambien aumenta la
glicemia en la sangre y esto
tambien es detectado por las
celulas Beta, porque
aumenta la síntesis de su
ATP, entonces se libera
insulina en la sangre y llega
al hígado y le ordena que
deje de producir glucosa
porque está viniendo
exógenamente (del alimento),
y que más bien almacene glucosa en forma de glucógeno (Glucogénesis), tambien al musculo que
almacene la glucosa y sintetice proteínas, al tejido adiposo que capte glucosa y lo convierta en ácido
graso y lo almacene como triglicéridos (Lipogenesis), y que reduzca la lipolisis, esto es lo que hace la
insulina cuando comemos.
o Inhibe la Gluconeogesis, pero estimula la Glucogénesis.
En ayunos: Pasa todo lo contrario, pero esto lo ordena el glucagón, cortisol, catecolaminas y
hormonas del crecimiento (en ese orden), van a tejidos como el cerebro, nervios, riñon, vasos
sanguíneos, estos captan siempre la glucosa, NO solo por el estímulo de la insulina.
o La insulina tambien se libera, pero en pequeñas cantidades, porque hay tejidos (hígado,
musculo esquelético y tejido adiposo) que captan glucosa solo a través del estímulo de la
insulina.

En la Diabetes: Hay una hiperglicemia anormal, la glicemia nunca se debe pasar los 200mg/dl, solo
los diabéticos llegan a estas cantidades.
o Si un paciente llega con una glicemia de 600mg/dl, esta glucosa no viene de la dieta, sino que
su hígado está produciendo abundante glucosa, a pesar que este deje de comer, es decir hay
aumento de la Gluconeogenesis.
✓ Glucogénesis: Es síntesis de glucógeno.
 ✓ Gluconeogenesis: Es síntesis de glucosa a partir de sustratos distintos a los
carbohidratos, es decir aminoácidos y ácidos grasos.
o En estos pacientes a pesar que se deja de consumir, la Glicolisis hace que haya aumento de
la glucosa y posteriormente piruvato.

El mejor anti diabético que es la Metformina, reduce la Gluconeogenesis y aumenta la Glicolisis, y

al aumentar este proceso, convierte la glucosa en piruvato, pero este luego se convierte en lactosa, y
puede haber riesgo de acidosis láctica.
o Esta acidosis láctica es un efecto colateral, pero no hay muchos casos de esto.
o Como no involucra a la insulina, tiene bajo riesgo de Hipoglicemia, hace perder peso.

En la diabetes los otros tejidos periféricos dejan de captar glucosa, por eso aumenta en la sangre,
tejidos como el musculo, tejido adiposo, cerebro, etc.

2. Resistencia a Insulina y Obesidad:

o Obesidad está ligada con la resistencia a la
Insulina, aún durante estadio pre hiperglicémico.
o >80% diabéticos T2 tienen al menos sobrepeso.
o Mayor IMC ≈ Mayor Riesgo de DM2.
La hiperglicemia a menudo revierte con menor peso.

El tejido adiposo es el tejido con menos irrigación del

cuerpo, osea es casi isquémico, entonces en la
obesidad este cuadro empeora, porque hay más
isquemia, porque hay inflamación, y esta isquemia lleva
a oxidación celular, que lleva a lesión celular, y a más
inflamación y esto a más isquemia, y asi se auto
refuerza.
o Tambien es un órgano endocrino.
En el obeso, hay aumento de la lipolisis aun cuando
este comiendo, osea la degradación de triglicéridos a
ácidos grasos, y el paciente va a bajar de peso, esto
pasa en el tipo 1 porque es algo severo, pero en el tipo
2 como es más lento, al final esos ácidos grasos libres
que libera el tejido adiposo, el hígado los capta y los
vuelve a transportar de vuelta y a depositar.

Resistencia a la insulina: Las vías metabólicas no le hacen caso a la insulina, porque hay muchos
sustratos, muchos productos, y no se sabe qué hacer.
o Por eso el hígado a pesar de estar en ayunos el paciente sigue produciendo glucosa, porque
hay tantos productos intermediarios de la degradación de los ácidos grasos libres que han
sido liberados por el tejido adiposo, esto hace que ordene que se debe hacer, porque la
presencia de sustrato libre significa que se tiene que convertir a su producto, en este caso a
glucosa.
En la pre diabetes: Las celulas Beta todavía compensan con hiperinsulinismo.
En la diabetes: Las celulas Beta ya no pueden compensar, porque se tuvieron que hipertrofiar y
agotaron su ciclo celular, y ahora empiezan a atrofiarse, se fibrosan los fibroblastos y los islotes, y
dejan de hacer su función.
o Recién cuando hay “diabetes hay complicaciones microvasculares”, en un pre diabético se
puede infartar a nivel cardiaco, nivel cerebral, pero NO le puede dar Nefropatia, Neuropatía y
Retinopatía diabética que son las complicaciones microvasculares, esto solo les da a los
Diabéticos.
El tejido adiposo es la reina de la fisio patogenia de la Diabetes:
o Libera más ácidos grasos libres por eso
hay dislipidemia y la hiperglicemia.
o Libera más resistina por es la resistencia a
la insulina.
o Hay resistencia a la Leptina, por eso
aumenta la obesidad.
o Hay liberación de Angiotensinogeno, por
eso mayor riesgo de hipertensión.
o Liberación de PAI-1 (Inhibidor del
Plasminogeno tisular), osea evita que se
degraden los coágulos, entonces hay
riesgo de trombosis.
o Se deja de liberar Adiponectina, le cual es
anti diabetogénico.
o Se libera marcadores inflamatorios, y
estos contribuyen a la aterogénesis (estrechamiento de las arterias).

3. Disfunción de células β: Falla para compensar resistencia a insulina → hiperglicemia crónica

- Variantes alélicas de gen de factor de transcripción 7 similar al 2 (TCF7L2) → menor
secreción basal de insulina.
- Exceso de Ácidos Grasos Libres.
- Depósitos amiloideos en Islotes en DM2 de larga evolución: Causante vs. resultante.
La clave para entender la Diabetes es la Disfunción de las celulas Beta, esto nos dice que mientras
más tiempo de enfermedad, hay más disfunción de celulas beta.
o Los secretagogos aumenta la secrecion de celulas Beta, esto las exigen aún más, por lo que
solo se indican en estadios temprano de Diabetes, no en estados avanzados, porque se
empeora.

Causas de la Hiperglicemia:

Glitazonas: Aumentan el peso.

Agonista del receptor de GLP1 (AR-GLP1): Imita el GLP1, es como una incretina exógena, se da 1
o 2 veces al día, por lo que tiene una acción prolongada.
o “Esta tampoco agota al páncreas”.
o “Hace reducir el peso”, en pacientes obesos esto va muy bien.
o “Tienen bajo riesgo de Hipoglicemia”.
o Se puede dar en cuadros iniciales y avanzados.
o Tienen una alta eficacia, la más eficaz después de Metformina.
o Es bueno en Coronariopatías (Angina, Infarto, mayores de 55 años, Hipertrofia).
o “Sus RAMS son gastrointestinales”.

Inhibidores DPP4: Es una enzima que metaboliza al GLP1, entonces si se metaboliza ya NO hay
quien estimule a las celulas Beta para que produzcan insulina, pero si se inhibe la enzima, pues va a
seguir actuando el GLP1 y sigue estimulando la insulina.
o “No aumentan ni reducen el peso”, porque es más fisiológico.
o Es el que “más conserva la masa de celulas Beta”, es decir “mantienen funcional a las
celulas Beta”, porque solo actúa cuando el paciente come, ya que el GLP1 solo se libera
cuando se come, y es ahí cuando el fármaco va a evitar que se degrade, pero cuando no
come, no se libera y el fármaco no exige al páncreas.
o “Tienen bajo riesgo de Hipoglicemia”.
o “Tienen muy pocos RAMS, pero su eficacia es moderada”.

El déficit de insulina se repone dando insulina si ya está avanzado el cuadro.

o Una forma de aumentar la insulina de manera rápida, es dar insulina de acción rápida, con
los secretagogos (Sulfonilureas), los cuales van a las celulas beta y hacen que libere
insulina, estos se dan al inicio.
✓ Las consecuencias de la insulina y secretagogos, es que “aumentan el peso”, porque
más insulina mayor trofismo, y el otro es que “aumenta el riesgo de hipoglicemia”.
✓ Los secretagogos aceleran la “degeneración de celulas Beta” y solo se puede dar en
estados iniciales, NO se da en estados avanzados.
o Otra manera es de forma fisiológica, a través de las Incretinas.

Tipos de insulina:
o Ultrarrápida: Estan las Aspart.
o Acción rápida: Es para simular esa mayor liberación de insulina en las comidas (post
pradial).
✓ Son los que más aumentan el riesgo de Hipoglicemia.
o Intermedia: Se utiliza tambien para “control basal”. Se usa la NPH (dura 12 horas).
o Prolongada: Se da para simular la insulina basal que normalmente se liberó durante todo el
día. Se usa la Glargina y Detemir (duran 24 horas y son las más usadas).
Riesgo de Hipoglicemia: Insulina y Secretagogos les ganan a todos los demás fármacos. Orden:
o Insulina De acción rápida, le sigue la basal, sigue las Sulfonilureas y por ultimo las Glinidas.

Grupos de fármacos que recomienda el ADA:

o Sulfonilureas (secretagogos)
o Agonistas de GLP1 (AR-GLP1): Son buenos en Coronariopatías.
o Inhibidores DPP4
o Tiazolidinedionas (TZD) o tambien llamados Glitazonas (Solo queda la Pioglitazona)
✓ El resto se descontinuaron porque “causaban infarto cardiaco”.
✓ Pioglitazona: Aumenta el riesgo de Insuficiencia Cardiaca, de fracturas (en
osteoporosis es más dramático), edemas.
✓ Son sensibilizadores, que actúan en el tejido adiposo, musculo e hígado.
✓ “Aumentan el peso, pero tienen bajo riesgo de Hipoglicemia”.
 o Inhibidores SGLT2: Actúan en el riñon.
✓ Aumenta el riesgo de infecciones genitourinarias y de deshidratación aguda, porque la
glucosa jala agua. Se debe hidratar el paciente.
✓ Es excelente en Insuficiencia Cardiaca Congestiva, porque ayuda a botar agua,
tambien en Insuficiencia Renal, obesidad y diabetes.
✓ Más bajan el peso, junto con los AR-GLP1.
✓ “Tienen bajo riesgo de Hipoglicemia”.
o Metformina: Reducen la Gluconeogenesis y aumenta el consumo (glicolisis), el resultado final
es que se normaliza la glicemia.
✓ “Ayuda a perder el peso, pero solo en Diabéticos”, en los NO Diabéticos no lo hace.
✓ “Bajo riesgo de Hipoglicemia”.
✓ Tiene gran eficacia, porque ha ayudado a reducir el número de muertes y
complicaciones por diabetes.
✓ Es la 1 linea de tratamiento, salvo contraindicaciones.
✓ Da muchas molestias gastrointestinales.

DATO: Hoy por hoy, a todo diagnóstico de Diabético se actúa con fármacos y medidas no
farmacológicas, para evitar posibles complicaciones.

Factores de riesgo para sangrado en terapia Anticoagulante: Si hay 2 o más es alto riesgo.

DATOS: Antifibrinolíticos: Se da en riesgo de sangrado, porque son anti hemostáticos.

Antiplaquetarios: Se usa para prevenir trombosis arteriales (aspirina y antagonistas de receptor de
ADP).
o Su beneficio está en prevención secundaria, más que en primaria.
o AINES: Aumentan el riesgo de sangrado y trombosis, pero la aspirina reduce el riesgo de
trombosis.
Inhibidor de receptor de ADP: Más eficaz es Ticagrelor, además es reversible.
o Se usa para sustituir a la aspirina o para terapia antiplaquetaria dual.
o Son de 2 linea.
Terapias antiplaquetarias: Para bloquear todas las vías posibles, se tendría que dar un fármaco por
via, por eso hay resistencia, para eso estan los Inhibidores de Glicoproteína 2b3a, pero estos son
costosos y solo hay intravenosos.
De cada 100 que toman aspirina para evitar infarto, hay 1 infarto y 3 hemorragias.

Si alguien ya tuvo Angina, esto supera el riesgo de sangrado, por lo que se usa la prevención
secundaria.
Si no hay unidades coronarias: Dentro de las primeras 6 horas, se hace Trombólisis.
Si hay unidades coronarias: Se hace angioplastia, en 1 o 2 vasos.
By pass (CABG): Se usa en más de 3 vasos o lesiones troncales (mismas coronarias).

Resistencia a la Aspirina:

Bloqueadores de ADP: Puede dar granulocitosis.

Todos los que tienen Penta sacárido, fijan anti trombina 3 para que inhiba a la trombina.
Macrovasculares: Involucra vasos medianos.
A penas se diagnostica, se da fármacos.
Inhibidores de SGLT2: Ayuda en Insuficiencia Cardiaca tambien, porque aumenta el volumen
urinario.
Órganos que requiere insulina: Hígado, musculo esquelético y tejido adiposo.

Inhibidores de alfa glicosilada: Causan mucha RAMS gastrointestinal, evitan que se absorba la
glucosa, y se convierte en metano, gases y eso molesta en el estómago, llega hasta diarrea.
✓ No está en los 6 grupos de ADA.
Molestias gastrointestinales del grupo ADA: Agonistas GLP1 y Metformina.
Insulina: Puede aumentar el peso.
Criterios Diagnósticos:

Recién empiezan Diabetes, jóvenes, sin comorbilidades: Menos de 6.5%.

Acantosis (resistencia a insulina): Le vienen bien los sensibilizadores.

La insulina se da cuando ya esta avanzado el cuadro, y se da la Basal, si no funciona con esto en 3

meses, se da una 3 droga.
Nunca combinar Agonistas de DLP4 e Inhibidores de DPP4.
No usar insulina y sulfonilurea como drogas juntas.
En Diabetes siempre medidas no farmacológicas y Metformina, porque tiene alta eficacia, bajo riesgo
de hipoglicemia, bajo costo, neutral con el peso, ayuda a perderlo en diabéticos, empezar con dosis
bajas y con los alimentos.
✓ Su RAM es inhibir la Gluconeogenesis, pero aumentar la Glicolisis, esto podría causar
Acidosis Láctica.

Si en 3 meses no se alcanza la meta, se tiene que medir la hemoglobina glicosilada (3 meses), se

agrega una 2 droga (Terapia Dual), pero como saber cuál agregar:
✓ Agonistas de GLP1: Estos se priorizan cuando el paciente tiene Coronariopatía. (Es el más
eficaz en ayudar a perder peso en diabéticos y no diabéticos) (Causa cierta molestia
gastrolesiva).
✓ Inhibidores de SGLT2: Se priorizan si el paciente tiene Insuficiencia Cardiaca y Renal. (Son
los 2 mejores en inducir pérdida de peso, tambien funciona en no diabéticos).
✓ Inhibidores de DDP4: Se podría priorizar si el paciente NO está lejos de la meta de glicemia,
además que son los mejores en conservar la masa de las celulas Beta. Son los menos
eficaces del nuevo grupo. No aumenta ni reduce el peso. (Son los que menos RAMS dan). (Es
el más barato, se usa en Perú).
✓ Sulfonilurea (secretagogos): Es el más barato y se usa bastante en el Perú, se da junto o
antes de las comidas, porque tiene un efecto rápido y uno lento. Estos solo se dan en la fase
de inicio e intermedio de la enfermedad, los que estan en fase avanzado deterioran más las
celulas beta. (Induce a riesgo de muerte por el riesgo de hipoglicemia) (De los Orales es el
que más induce a riesgo de hipoglicemia).
✓ Tiazolidinedionas: Hacen que aumente el peso, porque son sensibilizadores del tejido
periférico (musculo, hígado, tejido adiposo), además causan infartos, se usa más la
Pioglitazona, pero se asocia a riesgo de I.C, edemas, fracturas. (Tiene alto costo, es el peor
entre los más caros).
✓ Insulina (Basal): Se usa en los estados más avanzados, porque ya no producen su propia
insulina. Se usa la Basal, antes que la Post prandial. (Aumenta la mortalidad por la
hipoglicemia) (Son los que más aumentan el peso) (Su costo es variable).

Si después de los 3 meses aun asi no controla, se agrega una 3 droga:

▪ Nunca se combina Agonistas de GLP1 e Inhibidores de DPP4, porque ambos tienen
efecto Incretina.
▪ Si la 2 droga fue Insulina, la 3 droga no puede se Sulfonilurea, porque si se le da
insulina es porque este paciente ya no produce insulina, entonces si se le da la
Sulfonilurea este exige aún más a las celulas beta a producir insulina, la cual ya no
habría, por eso se dio insulina. En cambio, si es 2 droga Sulfonilurea (Dosis baja) y
luego Insulina (dosis moderada), ahí sí se puede, pero el riesgo de hipoglicemia es
mucho mayor.

Si con 3 fármacos no funciona, se da terapia inyectable combinada:

✓ Acá se sigue usando Metformina, además se da Insulina.
✓ Si se da mucha dosis nocturna de NPH, a las 2 y 3 am va a bajar demasiado la glucosa
(hipoglicemia), y eso desencadena que las hormonas contrarreguladoras se liberen y traten de
resolver ese problema, aumentan glucagón, cortisol, catecolaminas, hormonas de crecimiento,
estas tienen efecto hiperglicemiante y el paciente al despertar tendra la glucosa elevada, y al
ver esto le van a subir aún más la dosis de insulina, empeorando el cuadro. (Efecto Somogyi).
✓ Tambien se da Insulina Post Pandrial de acción rápida o ultrarrápida, la diferencia es que la
rápida se da antes de comer porque empieza a actuar en 30 minutos, en cambio la ultra
rápida actúa en 5 minutos y se antes o durante la comida, pero esta es la que más lleva a
hipoglicemia.
✓ Otro dato es que en vez de la Insulina Basal se puede usar Inhibidores de SLGT2 inyectables.
Sintomas de Hiperglicemia: Poliuria, Polidipsia, Polifagia, pérdida de peso.

Sapsaglitina (Inhibidor DPP4): Solo esta da insuficiencia Renal y Cardiaca.

La Antiagregación Plaquetaria no se da en la prevención primaria, solo en la secundaria, cuando ya
tiene angina, SICA, etc.
La Metformina tambien es anti dislipidémico, por eso su uso es tan eficaz.

Los únicos que han logrado reducir el riesgo de infartos y muertes:

✓ Metformina
✓ Agonistas de GLP1: Liraglutida, Semaglutida, Dulaglutida. Pero no la Exenatida/Lixisenatida.
✓ Inhibidores de SGLT2: Empagliflozina, Canagliflozina, Dapagliflozina.
✓ Pioglitazona, tambien tiene un efecto modesto en reducir el riesgo.
✓ Acarbosa
Acarbosa: Es un inhibidor de alfa glicosilasa, no está en el grupo de los 6 recomendados, pero antes
si se usaba, es de bajo costo, es eficaz, tiene gran molestia gastrointestinal, porque evita que se
reabsorba glucosa y lo aprovecha las bacterias intestinales, y eso lo convierte en gases, distensión y
hasta diarrea.

Los que tienen más efecto de reducir la Hemoglobina glicosilada:

✓ Sulfonilureas
✓ Metformina
✓ Agonistas de GLP1
✓ Insulina
✓ Modestamente eficaces estan las Tiazolidinedionas, algunas Glinidas (Repaglinida) e
inhibidores de SGLT2.
✓ Los que son neutros son la Acarbosa, Inhibidores de DPP4, insulina en terapia no intensiva.

Impacto en el peso:
✓ Los más eficaces en hacer perder peso son los Agonistas de GLP1, seguido por los
inhibidores de SGLT2, Metformina y Acarbosa.
✓ Los que lo aumentan son la insulina en terapia intensiva, Tiazolidinedionas, Sulfonilureas,
Glinidas (Repaglinida y Mitiglidina) (en ese orden).
Riesgo de Hipoglicemia:
✓ La Metformina no tiene.
✓ Las Sulfonilureas (Glibenclamida o Gliburida) si tienen, esta es la que se usa en el Perú.
✓ Insulina en terapia intensiva tiene más riesgo
✓ Pioglitazona tiene bajo riesgo.
✓ Nateglinida tiene bajo riesgo de hipoglicemia, pero la Repaglinida es neutra.

Riesgo de Insuficiencia Cardiaca:

✓ Son beneficiosos la Metformina y los Inhibidores de SGLT2.
✓ Los que son desfavorables son la Tiazolidinedionas (Pioglitazona y Rosiglitazona),
Sapsaglitina (Inhibidor de DPP4).

Si la Tasa de Filtración Glomerular esta debajo de 30 se contraindica la Metformina.

Efecto a nivel Gastrointestinal:

✓ La Acarbosa es la peor, porque inhibe la absorción de glucosa y esto es aprovechado por las
bacterias del intestino.
✓ La Metformina y Agonistas de GLP1 tambien produce ciertas molestias.
✓ La insulina tambien produce en menor medida.
✓ Las demás son tolerables en este efecto en via oral.

Costo:
✓ Los más baratos son Metformina, Sulfonilurea y Insulinas NPH regulares.
✓ El resto son caras, sobre todo los 3 nuevos y las Tiazolidinedionas.

Datos:
o A las Tiazolidinedionas, tambien se les ha asociado a cáncer de vejiga, menos de 3 de cada
10 mil pacientes, sobre todo cuando se combina con Dapagliflozina.
o Los Inhibidores de DPP4 y Agonistas de GLP1 (efecto incretina) en pocos casos se han
asociado a pancreatitis y riesgo de cáncer de páncreas.
o Inhibidores de SGLT2 aumentan el riesgo de amputación de extremidades, gangrena de
Fournier, cáncer de mama y vejiga.
o Los 4 que son caros tienen riesgo de cáncer (pro carcinogénicos)
o La Metformina es anti carcinogénico.
o Sindrome de Somogyi: Se da por la insulina NPH en dosis de la noche, nos damos cuenta
de esto porque se le dice al paciente que se tome la muestra a las 2 o 3 am.
o Si la hemoglobina glicosilada es mayor del 10% (más de 300) se da insulina como rescate, y
viendo los resultados se ajusta a protocolos con las opciones, porque si baja su glicemia se
mantiene solo con orales, pero sino se necesitará insulina de todas maneras.
o Si el paciente tiene molestias gastrointestinales, no es que se va a proscribir la Metformina, se
podría desaconsejar, pero esto se va midiendo conforme va mejorando o reaccionando el
paciente.

Seminario Hipolipemiantes:
Estos fármacos han demostrado reducir el número de efectos cardiovasculares (infartos) y muerte.
Las Estatinas son las que destacan en estos efectos.
o Sus beneficios no es solo que bajan los lípidos, sino que tambien son antiinflamatorios.
o Su RAM es que es diabetogénica, de cada 200 pacientes, se previene 9 infartos por dar
Estatinas, pero se crea 1 diabetes, pero su beneficio es mayor que su riesgo.
o Los Fibratos tambien son antiinflamatorios, pero en menor medida.
Estatinas vs dieta: Ambos logran reducir los lípidos, pero solo las estatinas en cuanto a reducción de
colesterol se traducen en menos eventos cardiovasculares y muerte.
o Si bien la dieta ayuda a reducir los lípidos, no reduce los eventos ni la muerte.

Por eso en pacientes con riesgo cardiovascular y colesterol alto, la dieta no es suficiente para reducir
este tipo de eventos, por eso se acompaña de fármacos anti dislipidémicos (estatinas).

Estatinas, Fibratos, Ezetimiba, incluso la Niacina o ácido Nicotínico: Son diabetogénicos.

o A su vez estos 4, son Miotoxicos, puede producir mialgia o rabdomiólisis, tambien son
diabetogénicos y hepatotóxicos (excepto la Niacina).
o Rabdomiólisis: Se degradan las fibras musculares, nos damos cuenta por la CPK (Creatin
Fosfoquinasa) aumenta en sangre, y al degradarse se libera potasio, osea habría
hipercalemia con acidosis metabólica, por otro lado, tambien liberan mioglobina, estas
proteínas complejas como la hemoglobina, que terminan taponando el riñon, y puede haber
una Insuficiencia Renal Aguda.
o Todas estas, excepto la Niacina, son Hepatotóxicas.
o Si el paciente ya tiene daño muscular, se contraindican.
o Combinar 2 agentes, que causan rabdomiólisis, aumenta el riesgo de daño muscular.
o En embarazo se contraindican todos, excepto el Fibrato, porque estos secuestran al
colesterol y hacen que este se pierda en las heces, no se llegan a absorber, osea no llegan a
la sangre y no pueden atravesar la barrera placentaria.
✓ Las únicas drogas anti dislipidémicas seguras en el embarazo son las Resinas.
La Niacina (forma común) es diabetogénica, pero la Nicotinamida (derivado de B3) este es anti
diabetogénico.
o Se recetan porque aumentan el HDL. El problema es que es la menos eficaz de las demás.
Pacientes con riesgo cardiovascular y se embarazaron después de los 35 años (añosas), esto
aumenta el riesgo de pre eclampsia, eclampsia, Sindrome de Hellp, en estos pacientes riesgo –
beneficio, podría usarse Estatinas, pero monitorizando de cerca, con dosis bajas y agentes que no
son tan eficaces, para minimizar las RAMS.

Resinas: Son secuestradoras de colesterol. Como no se absorben, son las más seguras en términos
de absorción, interaccion, metabolismo, unión a proteínas, excreción, pero a nivel gastrointestinal
van a causar distensión abdominal, espasmos, constipación, diarrea, heces oleosas, incontinencia
(porque la grasa es viscosa, se ve en la ropa), su eficacia es más baja que las estatinas y fibratos.
o Como causa mucho disconfort gástrico no son tan preferidos, sin embargos, son las más
seguras y su eficacia es buena, pero no la mejor.

Ventajas: Todas tienen su efecto, pero uno más que todo.

o Estatinas: Reducen sobre todo el colesterol.
o Fibratos: Reducen sobre todo los triglicéridos.
o Niacinas: Aumenta sobre todo el HDL. Da mucha irritación en la piel, tambien da bochornos,
alergias. Es Hepatoprotector.
o Ezetimiba: Reduce sobre todo el colesterol.

En dislipidemias mixtas los que más se usan son las Estatinas.

o Las terapias intensivas se usan sobre todo cuando hay un evento agudo.
✓ Acá se usan las estatinas más eficaces, que son Atorvastatina, Rosuvastatina, y
darla en dosis alta (10 – 20), pero si acaba de tener un SICA, se puede dar 20 - 40 mg.
o Las terapias estándar o moderada se usan solo cuando se quiere reducir la dislipidemia.

Los Omega 3, no tienen beneficio como tal, pero se decía que aumentaba la HDL.
 o Omega 6 y 9: Son pro inflamatorios, porque aumentan los fosfolípidos de membrana, y el
ácido araquidónico se obtiene de acá, se obtiene de lo cual es malo para un ateroma, porque
lo favorece.
o El aceite de olivo extra virgen es Omega 3 puro, mientras que el que NO es extra virgen es
una mezcla de 3, 6 y 9.

SEMANA 9 – Antiasmáticos:

Caso Clínico: Niño de 6 años, obeso, aqueja tos y dificultad respiratoria 2 a 3/sem desde hace 1
año. La madre refiere que 1 a 2 /mes se despierta en las noches con “silbido” de pecho. Hace 8
meses le indicaron en C.S. Salbutamol 100mcg 2 puff cada 6 - 8 horas, lo que usa a necesidad, con
alivio sólo transitorio, pues los síntomas recurren. La madre ha advertido que, durante los juegos, se
cansa más rápido que sus hermanos. ¿Cuál es patología y qué le indicaría?

La prevalencia del asma es mucho mayor en niños.

Bronquiolitis: Por virus sincicial respiratorio.
La sintomatología del asma es persistente.
En el asma la sintomatología empeora si el paciente se resfría, por eso si el paciente tiene fiebre no
significa que sea asma o bronquiolitis, por eso es difícil diferenciarla de las infecciones respiratorias
virales.

Este niño al tener 6 años, tiene Sibilancias, disnea, tos, dificultad respiratoria, etc. Es más, facil
diagnostica asma, porque no hay muchas opciones para confundir, ya que el EPOC se da más en
adultos mayores, por lo que el Asma sería lo más probable.

El asma se trata con Salbutamol, pero como es un trastorno inflamatorio, se trata con
antiinflamatorios, pero no se da AINES porque induce a mayor cantidad de Leucotrienos y eso
genera el broncoespasmo, pero si con Esteroideos como los Corticoides, porque estos inhiben toda
la via del ácido araquidónico.
o Es un error dar Salbutamol (broncodilatador) solo, este se da como coadyuvante. Si usa solo
los broncodilatadores, esto aumenta la morbimortalidad.
Si no se trata, al ser una inflamación va a dejar cicatrices y el pulmón es un tejido elástico, por lo
que, si deja cicatrices, hará que se destroce y eso es algo catastrófico.
El “Eje del tratamiento del asma son los antiinflamatorios”.
Los sintomas de 2 a 3 veces por semana es un asma leve, algo que este paciente tiene.

En este paciente esta alterado la capacidad pulmonar, porque dice que se cansa con demasiada
rapidez, pero sus sintomas son de 2 a 3 veces (leve), pero la capacidad pulmonar es disminuida
(moderado), la forma de diferenciar esto es con el VEF1, si es disminuido (<60%) es moderado, si
no lo está, pero con el ejercicio sí, es algo leve.
Step 2: Como es un niño, le corresponde Corticoide inhalatorio solo (dosis baja), todos los días, o
sino tambien los Antileucotrienos, pero se prefiere este ultimo para no quemar etapas.

Definición: Enfermedad heterogénea caracterizada por la inflamación crónica de las vías aéreas
bajas y definida por historia recurrente de: [≥2]
✓ Sibilancia: No muchas enfermedades causan esto.
✓ Disnea
✓ Opresión Toracica
✓ Tos
Éstos varían en el tiempo e intensidad junto a una limitación variable del flujo espiratorio, reversible
con tratamiento o espontáneamente, más puede llegar a ser persistente. Se asocia a
hiperreactividad bronquial (espasmo) y es precipitado por alérgenos, irritantes, ejercicio, cambios
climáticos e infecciones respiratorias virales. El fenotipo más común es el atópico o alérgico.
Condiciones para decir que un paciente tiene asma, sobre todo cuando se trata de un fenotipo
alérgico:
1. Alergia o Atopia: Antecedente personal (Dermatitis o Rinitis) o familiar.
2. Hiperreactividad bronquial: Es la tendencia al espasmo que tienen los bronquios, que
involucra el musculo liso bronquial y al sistema nervioso autónomo, además de leucotrienos e
histamina.
3. Sibilancias: Obstrucción tan marcada en la espiración que genera este sonido.
✓ Los sibilantes siempre son Espiratorios, pero a veces, en casos muy severos pueden
ser inspiratorios.

Epidemiologia:
o Es máximo en Estados Unidos.
o Las alergias son típicas de los países ricos, esto tiene que ver con la menor exposición a
gérmenes a temprana edad.
o La prevalencia varia con la edad, en los varones durante la niñez (6 años), se ven
numerosos casos, más niños que damas, en las mujeres el pico es de aproximadamente un
30% menos.
o Más de la mitad de los niños que tuvieron sintomas de niños nunca más lo vuelven a tener,
algunos se activan en la adolescencia y otros en la vejez.
o En el caso de las mujeres tienen un pico hasta los 70 años, osea la distribución del asma es
bimodal, se expresa en mayor expresión en los límites de edad.

La máxima severidad se alcanza aproximadamente a los 45 años, de ahí en adelante la evolución

será peor, los que empezaron entre 18 y 15 años, los sintomas no dejan de empeorar.
El asma de las niñas adolescentes, atópico, estacional, son los que avanzan hacia la adultez y son
los que se mantienen, a esto se suma el asma de inicio en la adultez.

o Lo peor es Asma y Epoc, porque por el Epoc la respuesta broncodilatadora es menor.

El asma se origina por exposición ambiental, los alergenos y la microbiota.

o Se ha visto que los bebes cuando nacen por canal de parto, se colonizan por bacterias
(lactobacilos) de este canal por parte de la madre, es asi que estos bebes tienen menos asma
que los que nacen por cesárea.
o Los que tienen exposiciones temprana a las granjas.
o Uso de antibióticos por la madre durante el parto o cuando nace el bebé, porque se asocia a
riesgo de asma.
o Componentes como pelos, ácaros, peluches, etc.
o Humo industrial, vehicular, tabaco, etc.
o Factores dietéticos, económicos, social, obesidad (asma inducido por la obesidad), déficit de
vitamina D, etc.

Dentro de los casos alérgicos se tiene varios fenotipos:

o Esta el TH2, que es el más frecuente, pero este no solo abarca el asma, tambien hay para
rinitis, dermatitis alérgicas.
✓ Dentro de estos hay vario sub fenotipos: Aquellos en donde las interleucinas estan
altas, hay de inicio temprano, tardío, intermedio.
o Fenotipo TH17: Uno de los cuales tambien son alérgicos, pero hay otros que no lo son.
o El endotipo neutrofílico, donde migra mucho los macrófagos y neutrófilos a los bronquios y ya
no parece una alergia, sino un trastorno inflamatorio granulomatoso, como lo hace la
tuberculosis, osea se vuelve más heterogéneo.
 o La intercepción de endotipos, son los casos más severos, cuando co existe el fenotipo TH2,
neutrofílico y el TH17, estos son los que más van a dar dificultad al momento del manejo,
porque son los que más progresan.

Fenotipo de Sibilancias:
o Transitorio: Son los que inician temprano, estan las infecciones respiratorias virales, sobre
todo, la bronquiolitis, rinitis.
o Persistente: Después de los 3 años hasta los 6 años, estos se dan porque co existen alergias
e infecciones respiratorios virales.
o Tardía: Después de los 6 años, se da por otro tipo de alergias.

Estos 3 tipos pueden contribuir a la etiopatogenia del asma.

Hiperreactividad bronquial: Acá entran a tallar muchos factores, la inflamación, patrón respiratorio,
integridad de los epitelios, desarrollo de nacer prematuro, bronquios con musculo liso hipertrófico,
hiperplásico o tendencia al broncoespasmo.
o Esto se mide con la prueba de la Metacolina (solo se puede hacer en adultos), este es un
agonista Muscarinico, esto en un paciente sano se tiene que dar 70mg para que se reduzca el
volumen espiratorio forzado en un 20%, pero en un paciente con asma, basta con que le den
un poco para que tenga la misma reducción de la capacidad pulmonar.

Cuando uno inhala se expanden los pulmones, lo cual origina un reflejo de la relajación de los
bronquios, pero si no se trata adecuadamente, esto progresa a la hipertrofia, hiperplasia y cada vez
responde menos, y no se revierte el broncoespasmo, y peor si hay fibrosis.

En la alergia se favorece a la TH2.

o En los países pobres hay mucha exposición a los gérmenes y esto promueve a la TH1.
Fisiopatogenia:

Hay 11 elementos celulares: Eosinofilos, Celulas innatas, Fenotipo neutrofílico con neutrófilos o
macrófagos, Fenotipo TH7, TH1, linfocitos T reguladores, etc.
o Es un desbalance inmunológico, que incluye la inmunidad adaptativa e innata.
o Adaptativa: Son los linfocitos B que se convierten en plasmáticas, produciendo IGE.
o Innato: Estan las celulas de la inmunidad innata.

Proceso:
Nosotros estamos expuesto a alergenos diariamente, estos alergenos van a ser captados por las
celulas dendríticas de la mucosa respiratoria, estas como son celulas presentadoras de antígenos
van a las celulas T virgen por las señales de la IL-4, esta va permitir que se convierta en linfocito
TH2 (se activa su Data 3 y Stap 6), estas van a liberar IL-4, IL-5, IL-13, la IL-4 del TH2 junto con
otras 2 señales, van a incentivar a los linfocitos B en transformarse en celulas plasmáticas, estas
celulas plasmáticas van a sintetizar y liberar IGE, esta IGE tiene 2 porciones (fracción AB y C), la
fracción Constante va a llegar al receptor de la fracción constante (FeR1) que se encuentra en los
mastocitos, una vez que vuelve a ocurrir la exposición a los alergenos, estos se van a unir a la
fracción AB de las IGE que ya están unidas al receptor de mastocitos, y esto va a permitir
degranulacion de las vesículas y la liberación de histamina.
o Esta histamina va a dar todo el proceso inflamatorio, aumento de mucosidad, permeabilidad
vascular, broncoconstriccion, escozor, picazón en el pecho, por eso es una hipersensibilidad
de tipo 1.
Además, los Linfocitos TH2 liberan IL-5, la cual es un importante activador de los eosinofilos, por
eso en los pacientes asmáticos hay una eosinofilia (aumento de eosinofilos), habrá aumento de la
IGE.
o Esto es importante porque en el tratamiento del asma, hay anticuerpos monoclonales en
contra de las IGE, para que estos no generen el proceso asmático.
Estos eosinofilos junto con la IL-5, IL-13 e IL-33, estimulan más a los eosinofilos y van a promover
que la celulas musculares lisas de los bronquiolos aumenten en número, ósea que haya una
hiperplasia e hipertrofia, generando que haya aumento del musculo liso bronquial, generando asi una
broncoconstriccion y obstrucción de las vías, porque habrá más musculo liso, además de que se
fibrosa los pulmones, porque proliferan los fibroblastos.
o Los Linfocitos T reguladores normalmente evitan que haya un desbalance hacia la TH2, pero
no lo hacen porque en paciente asmáticos porque están disfuncionales o en desventaja. Por
eso en la inmunoterapia más reciente, han señalado como target a estos Linfocitos T.
o Estos Linfocitos T inhiben por un lado la proliferación de Linfocitos TH2, y por otro lado
estimulan a los linfocitos B para que produzcan IgG y A, para que destruyan a la IGE
producida para reaccionar a los alergenos, por eso cuando el paciente deja de ser alérgico se
insensibiliza.
Estos mecanismos inmunológicos alérgicos llevan a la sintomatología del paciente asmático:
o Broncoespasmo, edema de mucosa y acumulo de moco, estos 3 hacen que las vías
respiratorias se hagan pequeñas y silben.

Como solucionar esto: Con Broncodilatadores (SABA o LABA).

▪ Antimuscarínicos: LAMA (larga acción) o SAMA (Corta acción), este último se usa en crisis
asmáticas, el LAMA en asma severo crónico (exacerbaciones).
▪ Antileucotrienos: Son antiinflamatorios, pero bloqueando el Muscarinico que es el que lo
contrae se llama Broncodilatador, y sabemos que los leucotrienos contraen los bronquios, si
se bloquea este receptor, tambien son considerados broncodilatadores.
▪ Metilxantinas: Al inhibir la Fosfodiesterasa, la cual degrada el AMPciclico, entonces habrá
más AMP y con esto menos calcio, por lo tanto, menos calcio y menos contracción.
▪ Adrenalina: En casos severos. Esta además de ser beta agonista, tambien es alfa agonista,
la cual en edema de mucosa tambien cumple un papel importante, porque esa mucosa se
hincha cuando los vasos se han dilatado y escapa el líquido hacia el intersticio, pero si se
contrae los vasos ya no va a salir el líquido y eso reduce la hinchazón.
▪ Sulfato de magnesio: Porque se opone al calcio e inhibe la actividad de la fosfodiesterasa.
Se puede usar en asma casi fatal, se pone endovenoso.

La inflamación básicamente se reduce con Corticoides inhalatorios, porque es un patrón inflamatorio.

En casos severos se puede dar Corticoesteroides por via oral, en crisis o exacerbaciones se da
intravenoso o parenteral, pero todos son Corticoides.
o Logrando reducir la inflamación se resuelve todo, incluyendo el broncoespasmo para que no
se repita, pero en el momento los Broncodilatadores reducen esto, pero puede tardar.
Si no se hace bien el trabajo en la terapia, se añade un 4 patrón, este es la hipertrofia e hiperplasia
del musculo liso, porque esto es irreversible, estos paciente no responden a los broncodilatadores,
cada vez responden menos, esto pasa cuando NO se dan antiinflamatorios.

Diagnóstico: Guía GINA.

Sintomas: Sibilancias, disnea, opresión Toracica y tos.

✓ Generalmente > 2, variables en el tiempo e intensidad, más frecuentes en el día, pero más
intensos en la noche o al caminar.
✓ Precipitados por el ejercicio, risa, alergenos, aire frío e infecciones virales.

El diagnostico se confirma a través de la Espirometria.

Limitación del flujo espiratorio:
▪ Si FEV1 reducido (<20% o z-score < -1.645), entonces FEV1/FVC < 0.75-0.8 en adultos o <
0.9 en niños.
Función Pulmonar:
▪ Prueba de reversibilidad con broncodilatador: Salbutamol 200-400mcg o equivalente, medir
cambio a los 10-15 minutos. Si ya en tratamiento., suspender SABA > 4h, LABA bid > 24h,
LABA qd > 36h.
o Adultos: ↑FEV1 >12% y >200ml (muy probable si >15% y >400ml)
o Niños: ↑FEV1 >12%.
▪ Variabilidad del PEF 2veces/día en 2 sem.: ↑en adultos >10%, ↑ en niños >13%.
▪ Mejora de la función pulmonar en 4 semanas de tratamiento antiinflamatorio:
o Adultos: ↑FEV1 >12% y >200ml (o PEF >20%)
▪ Test de ejercicio (+): Adultos: ↓FEV1 >10% y >200ml. Niños: ↓>12% o PEF>15%.
▪ Test de Reto Bronquial (+): Adultos: ↓FEV1 >20% con Metacolina o >15% con
hiperventilación estandarizada, solución salina o manitol. No realizar en niños.
▪ Variación entre Consultas:
o Adultos: FEV1 >12% y >200ml (muy probable si >15% y >400ml), fuera de infecciones
respiratorias.
o Niños: FEV1 >12% o PEF>15%, incluido infecciones respiratorias.

De las pruebas más contundentes es la prueba del ejercicio, porque tienen bastante especificad.
La especificidad a distintas pruebas es muy variable,
pero una de las más precisas es la prueba del
ejercicio.

Lo primero es el diagnostico, saber que el paciente tiene asma (3 criterios).

Una vez diagnosticado es necesario saber qué tipo de asma es:
o Asma Leve
o Asma Moderado
o Asma Severo
Para saber cuál es, todo depende de sus síntomas, estos sintomas son para todas las edades:
✓ Síntomas diurnos: Disnea, taquicardia, sibilancia, picazón en el pecho, opresión.
✓ Síntomas nocturnos
✓ Uso de beta agonistas
✓ PEF
✓ Limitación física
✓ Crisis en el año
Asma Leve:
o La sintomatología es menos de 2 veces por mes, ósea máximo 1 día de cada mes tiene
sintomas. (Le corresponde el Step 1)
o Si tiene 2 o más de 2 veces por mes, pero menos de 4 o 5 por semana, le corresponde el
Step 2. (Un promedio de 2 hasta 16 días de sintomas por mes).
Asma Moderado:
o Si los sintomas son la mayoría de días o se despierta en la noche por asma 1 o más de 1 vez
a la semana, ósea tiene sintomas entre un promedio 4 a 7 días por semana. (Le corresponde
el Step 3).
o De igual manera tiene sintomas la mayoría de días o que se despierte en la noche por asma 1
o más de 1 vez a la semana, pero además que tenga un FEV1 menor al 60%. (Le
corresponde el Step 4).
Asma Severo:
o No controla pese a adherencia y máxima dosis optimizada y control de factores modificables,
o que empeora cuando se reduce la dosis alta. Es decir, persiste el asma No Controlado
porque es Difícil de Tratar, y dentro de este ultimo esta el Asma Severo. (Le corresponde el
Step 5).
Ejm: Paciente sigue fumando, tiene sintomatología que corresponde asma severo y con FEV1 menor
de 60%, a este paciente no corresponde el STEP 5, en todo caso le corresponde el STEP 4.
o No le corresponde el Step 5, porque este paciente sigue fumando, el STEP 5 solo es cuando
a pesar de que ya dejo de fumar o controlo los factores modificables, su sintomatología no
mejora, ahí recién le corresponde el Step 5.
Dentro del Asma No Controlado esta el Asma Difícil de Tratar.
El FEV1 se mide basal y post tratamiento, con la prueba de reversibilidad.
Medidas Farmacológicas y No Farmacológicas:

No Farmacológicas:
✓ Dejar de fumar si es fumador.
✓ Minimizar la exposición a material particular
del ambiente.
✓ El ejercicio precipita el asma, pero cuando se
usa previamente un LABA.
✓ Evitar los fármacos que causan o empeoran el
asma, como los AINES, beta bloqueadores.
✓ Dieta saludable
✓ Evitar los alergenos dentro de la casa.
✓ Las heces de la cucaracha es lo más alergeno.
✓ Los ácaros.
✓ Evitar los cambios bruscos de temperatura.
✓ Evitar alimentos que tengan sobre todo
componentes químicos, porque son
alergenos.

INICIO DE TRATAMIENTO SEGÚN GINA:

A partir de los 12 años para adelante (Adolescentes y adultos)
Step 1 y 2: Asma Leve
Step 3 y 4: Asma Moderado
Step 5: Asma Severo
Controlador y Rescate Preferido (1 línea):
Step 1 y 2: Usar Corticoides Inhalatorios (dosis baja) y Formeterol (LABA) según sea requerido y
necesario.
✓ Osea hay días que no tiene sintomas y pues no se usa, cuando si se tiene se usa, pero lo
máximo que se puede usar de LABA son 2 veces al día porque dura 12 horas.
✓ En el caso del Corticoide si se puede usar varias veces, pero combinado son más eficaces.

Step 3: Tambien se usa Corticoides Inhalatorios (dosis baja) y Formeterol (LABA), pero acá se usa
diario.

Step 4: Tambien se usa Corticoides Inhalatorios, pero ahora se aumenta su dosis (dosis intermedia),
y acompañado de Formeterol (LABA), tambien es todos los días.

✓ Antes de pasar al paso 5, en todo caso no se pueda adquirir porque es un tratamiento muy
caro el Step 5, se recomienda “usar solo” Corticoides Orales de corta duración, como la
Prednisona (<7.5mg/día por menos de 3 meses, si se da por más de 3 meses se combina con
Bifosfonato).

Step 5: Se mantiene Corticoides dosis intermedia, Formeterol (LABA), pero se complementa con
Tiotropio (LAMA).
✓ En todo caso no responda a este tratamiento, se refiere al Inmunólogo Alergólogo.

Controlador y Rescate Alternativo (2 línea):

Step 1: Se da Corticoides Inhalatorios con SABA en dosis baja.
✓ Esto si es probable que el paciente lo use más de 2 veces porque tiene poca duración.

Step 2: Se puede usar el Corticoide Inhalatorio de manera solitaria, pero de manera diaria, pero de
igual manera a dosis bajas.
✓ Otra opción es que para no tener que dar Corticoides todos los días, se da dosis baja
combinado con SABA solo cuando lo requiera.
✓ Otra opción es dar Antileucotrienos (antagonista de receptor) todos los días por via oral.
✓ Tambien se puede complementar al Corticoide dosis bajas todos los días con ITSL HDM
(inmunoterapia sublingual contra los ácaros del polvo de la casa).

Step 3: Se puede usar Corticoides inhalatorios con LABA de manera diaria a dosis bajas.
✓ Otra opción es usar Corticoides Inhalatorios a dosis intermedias, o complementar con
Antileucotrienos diario.
✓ Tambien se puede complementar al Corticoide dosis bajas todos los días con ITSL HDM
(inmunoterapia sublingual contra los ácaros del polvo de la casa).

Step 4: Se usa Corticoides Inhalatorios con LABA de manera diaria, pero a dosis intermedias o altas.
✓ Otra opción seria complementar con LAMA o Antileucotrienos, con dosis generalmente
intermedia.
✓ Otra opción es complementar con ITSL HDM (inmunoterapia sublingual contra los ácaros del
polvo de la casa).
✓ Por último, otra opción es dar Corticoides Inhalatorios solo, pero a dosis altas.

Step 5: Al Corticoides dosis intermedia con LABA (forme o salme), se le agrega LAMA.
✓ Si no responde se refiere al Inmunólogo Alergólogo.
 ✓ Otra opción es dar dosis alta de Corticoide Inhalatorio más LABA.
✓ Otra alternativa es que para no tener que agregar LAMA, referir al especialista o aumentar la
dosis de Corticoide Inhalatorio con LABA, es que se puede agregar Azitromicina
(antibacteriano), este tambien es antiinflamatorio.
▪ “Entonces seria dosis intermedia de Corticoide más LABA más Azitromicina”.
✓ Otra opción seria que, en vez de Azitromicina, agregar Antileucotrienos.
✓ Tambien se puede “complementar” con Corticoides Orales a dosis baja.

Prednisona: Puede causar Osteoporosis particularmente en mujeres adultas, por eso se acompaña
de Bifosfonato (Alendronato semanal) para evitar que se reabsorba el hueso.
o En manejo de mantenimiento se usan los fármacos Controlador y Aliviador (Corticoide y
Formeterol a dosis baja).
o Los Aliviadores se usan cada cuanto el paciente lo necesite, pero siempre usando los
Controladores unas 2 veces al día.
En el manejo de rescate se usan fármacos de Rescate.
LABA: Formeterol y Salmeterol.
o Cuando se usa Formeterol con Corticoide, es porque se va a usar como Controlador y como
Aliviador.
Antileucotrienos junto con LABA: Aumento el riesgo de arritmias.

Asma en niños de 6 – 11 años:

Step 1 y 2: Leve
Step 3 y 4: Moderado
Step 5: Severo
En niños solo se llega hasta el Step 4, el Step 5 solo se encarga el Inmunólogo Alergólogo.
Step1: Se le da Corticoides Inhalatorios a dosis baja con SABA (Salbutamol) cuando el paciente
tenga sintomas.
o Dar Corticoides Inhalatorios solo a dosis baja, de manera diaria.
Step 2: Dar Corticoides Inhalatorios solo a dosis baja, de manera diaria.
o La alternativa inmediata es dar Antileucotrienos diario.
o Se le da Corticoides Inhalatorios a dosis baja con SABA (Salbutamol) cuando el paciente
tenga sintomas.

En niños se prefiere SABA antes que LABA, porque cuando recién salieron los LABAS, la
broncoconstriccion la controla el parasimpático, al usar LABA se induce a Down Regulation, osea se
reduce el numero de receptores Beta, y esto no es bueno, osea los Beta 2 agonistas sobre todo los
LABA son broncodilatadores y pro inflamatorios, por eso si se da LABA solo, el efecto inmediato será
que bronco dilate y a la larga habrá inflamación, esto sobre todo se veía en niños, por ende los LABA
en niños nunca se da solo, se da con Corticoide, es más se restringe hasta que sea necesario.
o Los LABAS (Formeterol) han demostrado tener morbi/mortalidad en los niños menores de 11
años, estos se evitan en su mayoría de usar.
o Si el paciente nunca ha usado Corticoides, se puede empezar con Antileucotrienos para no
quemar etapas, pero si ya ha usado Corticoides, se sigue con estos.
Step 3: Dar Corticoides Inhalatorios más LABA a dosis bajas todos los días, o dar Corticoides
Inhalatorios solo, pero aumentando la dosis a intermedia todos los días.
o Otra alternativa es dar Corticoides Inhalatorios más Formeterol (LABA) de “controlador y
aliviador (MART)” a dosis MUY bajas.
o Otra opción es dar Corticoides Inhalatorios dosis bajas más Antileucotrienos.

Step 4: Dar Corticoide Inhalatorio más LABA a dosis intermedia todos los días, o dar MART a dosis
bajas (Corticoide y Formeterol), o sino consultar con el especialista.
o Otra alternativa es complementar el Corticoide Inhalatorio y LABA con LAMA o
Antileucotrienos.

Step 5: El especialista se encarga de referir para la evaluación fenotípica.

Niños menores de 6 años:

No hay Step 1, porque generalmente a esas edades predomina las Bronquiolitis, por infecciones
virales.

Step 2: Dar dosis bajas de Corticoides Inhalatorios todos los días.

o Otra alternativa es dar Antileucotrienos todos los días.
o O tambien un curso intermitente de Corticoides si el paciente presenta infecciones.

Step 3: Duplicar la dosis de Corticoides Inhalatorios.

o Otra alternativa es dar Corticoide Inhalatorio dosis baja, pero con Antileucotrieno.

Step 4: Se sigue usando doble dosis de Corticoides Inhalatorios, pero solo por el tiempo que va a
tardar el paciente en ser evaluado por el especialista o hasta que le modifiquen el tratamiento.
o Como alternativa es dar Antileucotrieno o incrementar la frecuencia del Corticoide Inhalatorio.
O agregar intermitentemente los Corticoides, pero con más frecuencia que en el Step 3.

Acá no se usa LABA para nada.

Manejo de las crisis:

Leve o Moderada:
✓ Si el paciente habla en frases completas.
✓ Prefiere estar sentado o acostado, no esta agotado.
✓ Su frecuencia respiratoria esta en menos de 30.
✓ No utiliza musculos accesorios.
✓ Frecuencia cardiaca de 100 – 120 lpm.
✓ Saturación de oxígeno entre 90 – 95% (Hipoxemia).
✓ PEF mayor del 50%.
Grave:
✓ Habla con palabras cortas.
✓ Se sienta inclinado hacia adelante, esta agotado.
✓ Su frecuencia respiratoria está en más de 30.
✓ Utiliza musculos accesorios.
✓ Frecuencia cardiaca más de 120 lpm.
✓ Saturación de oxígeno menor de 90%.
✓ PEF menor del 50%.
Manejo de Leve y Moderado:
Inicio de Tratamiento:
o Se les hace inhalaciones (SABA) de 4 – 10 con el espaciador o aerocámara, repitiendo cada
20 minutos por 1 hora.
o Otra opción es usar los Corticoides Orales como la Prednisolona (en adultos 40-50 mg, niños
1-2mg/kg, máx. 40mg).
o Tambien suplementar con oxigeno para mantener la saturación en adultos 93-95% y en niños
94-98%.
Si el paciente no responde a esta tratamiento inicial de 1 hora con SABA, se repite otra hora más.

Si el paciente mejora:
✓ Mejora sus sintomas y no necesita SABA.
✓ Su PEF esta mayor 60-80%.
✓ Su saturación esta mayor 94%.
Si mejora en todo caso, se da de alta y se le cita a la semana porque el curso de la Prednisona es de
1 semana en adultos (niños:3-5 días).

Manejo de Severo:
Inicio de Tratamiento:
o Debe ser trasladado a un centro de 2 nivel, pero mientras se espera, administrar SABA
(nebulizado) y Bromuro de Ipatropio en la aerocámara (SAMA), además de Corticoides orales
si puede deglutir, sino por via intravenosa.
o Tambien en los casos más severo se puede usar Sulfato de Magnesio intravenoso o
nebulizado, o tambien usar Aminofilina (metaxantina) parenteral para evitar que vayan a
intubación.
Antiasmaticos:
Controllers
✓ Anti-inflammatories Relievers
• ICS ✓ ld-ICS/Formoterol
• LTRA / LT inhibitor ✓ vld-ICS/Formoterol (MART, in children)
• OCS ✓ ld-ICS/SABA
• SLIT Exacerbations
• Biologic Agents (Anti-IgE, Anti-IL5/5R, AntiIL4) ✓ SABA inh-s/solNBZ
• Azithromycin ✓ SAMA inh-s/solNBZ
✓ Bronchodilators ✓ OCS or iv-CS
• LABA, LAMA ✓ O2, MgSO4, MX, Adr
✓ Prophylactics
• Chromones

Los Broncodilatadores resuelven el broncoespasmo, pero no el edema ni el moco, aquí los que
tienen que intervenir son los antiinflamatorios.

Tambien se pueden usar anestésicos como la Ketamina porque tiene efecto adrenérgico (B2), y
además reduce la necesidad de oxigeno del paciente, porque no deprime la función respiratoria, pero
si mejora la broncodilatacion.

Corticoides Inhalatorios:
Se prefiere los inhalatorios, porque se minimiza los efectos sistémicos, sin embargo, cuando el
paciente inhala no todo se va a la via aérea, la mayor parte va a la via digestiva y luego se
metaboliza.
MDI (más usado) y DPI:
o Cuando se usa el inhalatorio, el 70% se va a la via digestiva y el 30% a la
via inhalatoria, pero de la via digestiva la mitad es metabolizada, al final
sistémicamente se va a encontrar que circula poca cantidad 65% en el
MDI, porque en el DPI solo 13% va por via inhalatoria y 87% por via
digestiva, la mitad se absorbe y a nivel sistémico llega 57%.

A nivel sistémico dan muchas RAMS: Cardiovascular, gastrolesivo, glaucoma,

dislipidemia, trombosis, osteoporosis, predisposición a infecciones.

En Perú se usa más la Beclometasona en niños y Fluticasona en jóvenes y adultos, sobre todo la
Propionato.
o En Estados Unidos se usa más Budesónida y Fluticasona.
o Se absorben muy bien, distribuyen bien, excretan por via biliar y renal, metabolizan bien,
atraviesan la barrera hematoencefálica.

Reduce el número de eosinofilos y mastocitos, reduce la

citoquinas liberadas por los linfocitos T y macrófagos, por las
celulas epiteliales reduce la liberación de mediadores, reduce
la permeabilidad vascular, reduce las citoquinas liberadas por
las celulas musculares lisas, aumenta la expresión de
receptores Beta 2 en las celulas, inhibe la secrecion mucoide.

La eficacia de los Corticoides es que mejora el FEV1.

o Los sintomas nocturnos más controlan con los LABA
que con los Corticoides.

Ningún Corticoide Inhalatorio es más eficaz que otro, son equivalentes.

En crisis los Corticoides Inhalatorios se tienen que agregar al Corticoide sistémico, porque ha
demostrado beneficios.

Fluticasona Furoato: Tiene mucho efecto pulmonar y poco efecto sistémico.

RAMS:
Los Corticoides reduce la secrecion de hormonas de crecimiento, es por eso que los papás no les
gusta que sus hijos usen esto, porque temen que afecte su talla.
o Además, reduce la formación de condrogénesis, de la matriz en centros de osificación
secundarios.

El Corticoide Sistémico aumenta el riesgo de la severidad y mortalidad de Covid, pero no el riesgo de

infección, en cambio los Inhalatorios y los Inmunoterapicos no aumenta ninguno de los 3.

Broncodilatadores: Principalmente son los B2 agonistas y antimuscarínicos.

Los que se utilizan para asma son Albuterol o tambien llamado Salbutamol que son los SABA o
Formeterol y Salmeterol que son los LABA.
o No hay más aprobados para el asma.

Los antimuscarínicos se usa el Ipratropio en crisis y Tiotropio en mantenimiento a partir del Step 4.

Los B2 agonistas acoplados a Gs, estimula el AMPciclico y reduce el calcio, con esto el
broncoespasmo, pero el problema es que la mayoría no son selectivos, se va a otros receptores Beta
localizados en todo el cuerpo, de igual manera con los Antimuscarínicos.

Fármacos B2 adrenérgicos (LABA y SABA):

▪ Producen relajación de todas las vías aéreas, desde la tráquea hasta los bronquiolos
terminales.
▪ La acción broncodilatadora aumenta con la dosis, pero, por encima de una dosis máxima, no
aumenta la intensidad sino la duración del efecto.
 ▪ Reducen la secreción de moco y favorecen el aclaramiento mucociliar, osea reduce el
volumen, pero gana viscosidad, por eso tiene que estar hidratado el paciente.
▪ Los b2-agonistas no inhiben de forma neta la función de los macrófagos y eosinófilos
pulmonares.
▪ Inhiben la liberación de mediadores de histamina por mastocitos, por eso se les denomina
“Estabilizador de membrana de los mastocitos”, son parecidos a algunos medicamentos
antiguos llamadas Cromonas.
▪ Hacen que se secrete más surfactante por parte de los Neumocitos tipo 2.

Esto en la clínica se traduce en menos sintomas, se previene el asma inducido por el ejercicio y
reducen el numero de crisis y la necesidad de tratamiento de rescate, esto es algo que solo hacen
los LABA (Los SABA no lo hacen).
o Los SABA aumentan el numero de crisis y la necesidad del tratamiento de rescate.

Es más potente y eficaz el Formeterol en B2, mientras que el Salmeterol es menor cantidad.
o La diferencia es que da mucha taquicardia el Formeterol porque tambien es 100% B1, en
cambio el Salmeterol en menor cantidad por eso no produce mucha taquicardia.
o En resumen, el Formeterol es superior al Salmeterol y a los nuevos LABA que han salido.

“Combinado con Corticoides es mejor que el Corticoide solo”, combinado con Corticoide en un solo
inhalador es mejor que dar por separado un Corticoide inhalatorio y otro inhalador de Formeterol.

Como Aliviador (Reliever): Los LABA son muy buenos, aunque en niños se trata de evitar.

Los LABA no se usan solo porque aumenta la morbi/mortalidad, en cambio con Corticoides tienen
ventajas en los pacientes.

¿Por qué los LABA cuando se da solo produce

muchos riesgos?
Esto es porque los receptores B2 tienen 2 vías, la
primera es cuando esta acoplado a proteina Gs y
aumenta le AMPciclico y reduce el calcio, inhibiendo
la cinasa de cadena ligera de miosina y esto produce
la relajación del musculo (broncodilata), pero
tambien hay otra via, la cual es la que esta acoplada
a proteina Gq, donde se produce fosfolipasa C,
activa Inositol trifosfato que a su vez aumenta el
calcio, lo cual termina inflamando, porque el
Diacilglicerol aumenta proteínas cinasas y hace que
empeore la inflamación, osea el mismo fármaco
mejora y empeora, es por eso que siempre se da
combinado con Corticoides.

Los LABAS son seguros en todo tipo de pacientes (ancianos, Hepatopatas, nefrópatas, etc).
Contraindicaciones:
o Usarlo solo (monoterapia).
o El Salmeterol se contraindica en alérgicos a la leche.

Los SABA tienen una duración más corta (3-6 horas), pero un inicio más rápido (3-5 minutos).
o Se usa Salbutamol y Albuterol en forma racémica, osea 50 – 50 que es lo típico, o la forma de
Levalbuterol (levógiro) que es dosis alta dosis baja, esta dura más que la forma racémica, es
por eso que reduce el numero de hospitalizaciones con el Levalbuterol.
Sus RAMs de los B2 agonistas son extensión de sus efectos farmacológicos y su aparición depende
de la dosis y vía de administración.
o Disminución transitoria de la presión de oxígeno por vasodilatación pulmonar con
alteración de la relación ventilación-perfusión (Hipoxemia).
o Temblor
o Taquicardia
o Inquietud.
o Ansiedad.
Cuando se administran por vía parenteral pueden aumentar la concentración de glucosa, lactato,
ácidos grasos libres y disminuir la concentración de potasio.

Los SABA ya no aparecen entre las primeras opciones en adolescentes y adultos porque cuando
más SABA se utilice como monoterapia, empeora el riesgo de muerte del paciente.

Los antimuscarínicos tambien son

antiinflamatorios:
✓ Reduce el numero de celulas inflamatorias y
citoquinas pro inflamatorias.
✓ Reducen la fibrosis.
✓ Reducen la hipertrofia, hiperplasia del musculo
liso, osea son antirremodelativos.
✓ Reducen el estrés oxidativo.

Pero no son mejores que los B2 agonistas por los

receptores, de cierta manera en ciertos aspectos
puede ser superior, pero no se reemplaza, sino que
se agrega.

RAMS:
✓ Aumento de infecciones respiratorias porque
son antinflamatorias.

Antileucotrienos: Tambien son antinflamatorios, por ende, tienen los mismos beneficios que los
Corticoides, pero menos intensos.
Se dispone de dos grupos de fármacos anti-LT:
o Inhibidores de su síntesis (Zileuton).
o Antagonistas de sus receptores (Montelukast, zafirlukast, pranlukast).
Efecto de los anti-LT:
o Mejoran los síntomas de asma.
o Disminuyen la frecuencia de crisis.
o Mejoran la función respiratoria.
o Disminuyen la necesidad de fármacos de rescate.
o Permiten reducir las dosis de corticoides inhalados en el tratamiento
de fondo.

Todos estan indicados en el asma crónico.

Todos tienen metabolismo hepático, sobre todo el Zileuton, es más se
monitoriza para ver como estan las transaminasas y se contraindica si el
paciente es Hepatopata.
o Esta Zileuton tambien se contraindica en embarazo.

Zafirlukast tiene interaccion con los alimentos, osea se toma 1 hora antes
o 2 horas después de comer.
o Este tambien tiene contraindicación en el sindrome de Churg
Strauss.
RAMS: Todos dan cefalea y molestias gastrointestinales.

Si se inhibe a los Leucotrienos, se inhibe todas sus funciones del cuadro.

Si se combina con Corticoides es mejor que usar Antileucotrienos solos.

Se ha visto sinergismo de potenciación por los mismos mecanismos distintos en los que actúan.

Inmunoterapia: Son de 2 tipos: Anti-IgE y Anti IL-4 y 5.

Metaxantinas: Como la Teofilina y Aminofilina.

o No se usan porque su margen terapéutico es muy estrecho, osea de 10 – 20 causa su
efecto, hasta 30 los sintomas y 40 puede causar arritmias cardiacas, hipocalemia, hipotensión,
hipoglicemia.

Cromonas: Son los estabilizadores de membrana de mastocitos, osea evita que se libere histamina,
pero son solo profilácticos (profilaxis), si el paciente ya tiene sintomas estos fármacos no tienen
nada que hacer.
Asma y Embarazo: Se usa SABA, LABA, Corticoides Inhalatorios, Antileucotrienos (antagonista del
receptor), Anti-IgE.
o Los Antileucotrienos inhibidores de la síntesis como el Zileuton no se usan en embarazo, pero
los antagonistas de receptor como Montelukast si se usa.
o Los Anti-IgE solo se usa si la paciente ya lo ha estado usando antes de que se embarace.
o De los Corticoides Inhalatorios se “evita” la Beclometasona, Fluticasona Furoato y Propionato.

¿Qué Antiasmaticos tienen efecto terapéutico y no solo sintomático?

o Los antiinflamatorios.
¿Qué antiasmático reducen los sintomas y exacerbaciones a largo plazo?
o Los antiinflamatorios y los LABA.
¿Qué Antiasmaticos previenen la remodelación?
o Solo los antiinflamatorios.
¿Qué Antiasmaticos tienen mejor perfil riesgo-beneficio?
o Los Corticoides inhalatorios.
¿Cuál es la mejor forma de controlar el asma?
o Con un buen manejo de tratamiento de mantenimiento, para tener que evitar usar los
aliviadores y de rescate.
Seminario Antihistamínicos:
Los antihistamínicos de 1 generación tienen un perfil de seguridad un poco desfavorable por su
llegada a muchos receptores (mecanismos secundarios), causando muchos RAMS, no solo da
alergia, además tambien se usa como anticinetosicos, antivertiginoso, imnoticos (atraviesa la barrera
hematoencefálica), por un lado, tienen múltiples indicaciones tambien.
o H1 en el cerebro no sirve para alergias, sino más bien para neurotransmisión, entre ellos, el
apetito y el sueño.
o El bloquear el H1 da más apetito, porque normalmente da saciedad, pero si se bloquea habrá
hambre, tambien da sueño, porque el H1 da vigilia o alerta, pero si se bloquea da sueño.
o El vómito tiene que ver la dopamina, histamina y serotonina, si se bloquea se tendra un efecto
anti emético.
o Tambien tiene efecto anticinetosicos para los que viajan en bote, crucero, lancha, y sienten
serios vértigos con náuseas y vómitos.
o Como son de corta acción se tiene que dar 2 o 3 veces al día, pueden ser utilizados para un
efecto rápido, como cuando alguien hace una Urticaria.

Los de 2 generación son más especificos y no atraviesan de manera neta la barrera

hematoencefálica, entonces solo se utilizan como anti alérgicos, pero tienen un efecto más
prolongado.
o Menos seguridad, pero más aplicaciones son los de 1 generación, y efecto más corto
(múltiples dosis cada 8 horas en la mayoría).
o Los de 2 son más seguros, pero restringidos a la alergia.
o Son de acción prolongada por lo que se da 1 vez al día, y su efecto no es tan rápido, pero si
es más sostenido, y como no atraviesa la barrera, no da sedación, no afecta el apetito.
o Se usa más que todo en Rinitis alérgica, Rinosinusitis, etc. Antes se da descongestionantes
como los alfa 1 agonistas y anti histamínicos, con esto se reducía la secrecion de moco y el
edema de la mucosa y se despejaba las fosas y el paciente podía respirar, pero estos tienen
un efecto leve y momentáneo.

Los antihistamínicos NO se utilizan en asma, pese a que tienen un fenotipo alérgico, pero no se
usan en esta enfermedad, porque espesan el moco y pueden dificultar la expectoración.
o En Rinitis alérgica si se utiliza, pero como adyuvante, para el manejo sintomático, porque no
modifican el curso de la enfermedad. Generalmente esta enfermedad se trata con Corticoides,
en spray nasal.

Mucolíticos y Expectorantes
o Expectoración: Significa movilizar secreciones con la tos.
✓ Todo lo que facilite esta movilización de las secreciones a través de la tos, es un
expectorante.
Fluidificantes: El agua es el mejor en este aspecto, pero hasta cierto punto, porque en estados
congestivos y estar muy fluida la secrecion, ya no tiene ese agarre y viscosidad a las paredes para
que se pueda movilizar, si esta fluido el agua cae por gravedad a la parte baja y más bien va a
congestionar a los pulmones, por eso los fluidificantes como la N acetil cisteína, carbocisteina,
estan contraindicados en estados congestivos (Insuficiencia Cardiaca), porque ya de por si en la
Insuficiencia por la congestión pulmonar hay tos, por eso lo último que se da son los Fluidificantes,
porque va a empeorar la congestión pulmonar.

Ambroxol (metabolito activo) y el Bromhexina (pro droga): Son fármacos que tienen un efecto
mucoquinetico, y un efecto mucolítico, por ende, es expectorante, pero la N acetil cisteína y
carbocisteina tienen efecto antiinflamatorio y tambien son fluidificantes, y al ser de este tipo,
tambien son expectorantes.
Erdosteina (Dosteina): Es un fármaco que mejora la función pulmonar y velocidad de restauración a
niveles de pre enfermedad en pacientes sobrevivientes de covid grave.

Antitusígenos:

o Todos los Opioides (acción central) son antitusígenos y antidiarreicos, son fármacos que no
siempre se prescriben, por su cantidad de RAMS.
o Hoy por hoy se prefieren los de acción periférica, como la Levodropropizina es un excelente
antitusígeno, en la mayoría de estudios sale como superior, tanto en eficacia como en
seguridad, pero son adictivos tambien.
o En cuanto a los de acción central, está el Dextrometorfano, el cual tiene un perfil más
favorable en cuanto a eficacia y seguridad, y no es adictivo como los Opioides.

Todo musculo visceral (como el liso) es irreversible la hipertrofia e hiperplasia.

SEMANA 10 – Farmacología Digestiva:

Caso clínico: ♂52a., ingeniero, aqueja epigastralgia urente (quemazón), llenura precoz y distensión
abdominal desde hace 3 años. Fuma 2-3 cig/día, bebe los fines de semana whisky o ron. Su horario
es irregular y con constantes viajes y estrés. Sus molestias empeoran cuando no come y mejoran
temporalmente cuando toma esomeprazol, más siente que sus molestias están empeorando. Creció
en condiciones precarias, pero siempre fue un estudiante muy dedicado. Su madre falleció con Ca.
gástrico. Examen Físico: Palidez +/+++. Leve dolor a palpación profunda en epigastrio. ¿Cuá sería
su conducta diagnóstica y terapéutica?

Datos del caso:

▪ A esa edad suele ser más frecuente los problemas “lesivos” que los “funcionales”.
▪ Distensión abdominal desde hace 3 años, esto podría ser algo crónico.
▪ No comer a la hora (gastrolesivo), estrés, fuma, bebe, todo es gastrolesivo.
▪ Creció en condiciones precarias (mayor riesgo de infección por bacterias), además dice que
su mamá falleció de cáncer gástrico (daño de ADN) y la bacteria que causa esto es la
Helicobacter Pylori, osea es un factor de riesgo por su precariedad.
▪ Palidez: Podría ser una posible anemia porque se esta desangrando de a pocos.
▪ Dolor a la palpación, esto indica que hay inflamación, si seria Gastritis seria la que está
asociado a inflamación.
Todo esto indica a un cuadro gastrolesivo, pero no se sabe cuál, puede ser ulcera, cáncer, etc. Pero
no se puede hacer el diagnostico o decir si es agudo o crónico hasta hacer una endoscopia, hasta
la sintomatología del paciente solo se puede decir que tiene una “Dispepsia” con factores
gastrolesores.
o Es un paciente hipersecretor acido porque dice que calma cuando toma Omeprazol, el cual
es un inhibidor de la bomba de protones y reduce la acidez, generalmente los hipersecretores
ácidos son los que tienen Ulcera Duodenal (1 porción).

Dispepsia: Epigastralgia aguda, crónica o recurrente o disconfort en hemi abdomen superior que
dura ≥ 1 mes, que puede asociarse a nausea, vómito, pirosis (sensación de ardor desde el epigastrio
hasta la garganta), llenura, y que se presenta en 10% a 20% de la población y es motivo del 3% de
consultas médicas generales. Esta puede ser funcional.
▪ Dispepsia Funcional (DF): Es decir no hay una herida, sino que la función esta alterada,
ósea algo esta acelerado o lento.
Abarca (1) ardor o dolor epigástrico persistente o recurrente (Sindrome de dolor epigástrico
[SDE]) y/o (2) saciedad precoz o llenura posprandial c/una ingesta promedio (Sindrome de
distrés posprandial [SDP]), en ausencia de anomalías estructurales o de la motilidad
Gastrointestinal.
 ✓ Se diagnostica por los criterios de Roma (si tiene 1 de estos sintomas por más de 3
meses e inicio hace más de 6 meses).
✓ Esto es más común es los jóvenes, va disminuyendo a mayor edad.
✓ Más común en mujeres.

Gastritis Aguda: Alteración de la mucosa

gástrica por inflamación, lesión (¿erosión?) o
irritación, aunque sobre todo por la inflamación,
y que dura de días a semanas. Puede ser
mayormente infecciosa, ulcero hemorrágica, o
secundario a drogas, parasítico (Giardia
Lambia), quimioterapia o cáusticos
(químicos/reactivos). Mal usada para referirse a
síntomas agudos (náuseas, vómitos,) antes de
un diagnóstico subyacente. Su diagnóstico de
agudo o crónico es por endoscópico.

Gastropatía: Lesión de la mucosa gástrica SIN

inflamación.
o Es el reflujo biliar, es algo amargo como si
fuera vinagre.
o Por eso la sales de hierro en anemia pueden generar gastrolesion, porque el estomago no
aguanta de cierta manera estos componente, igual que las sales biliares, etc.
Dispepsia más diarrea crónica: Es Giardiasis.
✓ El Helicobacter Pylori NO da diarrea, este da lesión gástrica.
✓ Paciente con tos y Dispepsia: Es Mycobacterium Tuberculosis.
✓ Si tiene una larga historia de Dispepsia, probablemente sea Helicobacter Pylori.

Gastritis Crónica: Inflamación crónica de la mucosa gástrica con un amplio espectro histopatológico
y topográfico, que dura de semanas a meses o años.
Incluye 3 tipos mayores:
o Atrófica (Por autoinmunidad, Helicobacter Pylori, dieta (comida quemada) o posprandial,
factores ambientales). Esta es la peor, porque progresa a cáncer, además que afecta al 60%
de la población.
o No-atrófica (Por Helicobacter pylori, otros factores). Esta NO lleva a cáncer, pero es la más
frecuente.
o Tipos especiales (química o reactiva [AINE], colagenosa, eosinofílica, etc.).

Puede ser asintomática o puede estar asociada con síntomas gastrointestinales, úlcera péptica
benigna y malignidad gástrica. Afecta al 60% en la población.
Más del 90% de causas es por Helicobacter Pylori, por AINES o por ambos, el resto de causas es el
menos del 10%.

La enfermedad de úlcera péptica (EUP) comprende un defecto de la mucosa en la pared gástrica o

duodenal que se extiende a través de la muscularis mucosae (capa más interna de la mucosa) hacia
las capas más profundas (submucosa o muscularis propia).
✓ Prevalencia de 5 -10% a lo largo de la vida en la población general, incidencia 0.1 - 0.3% por
año.
✓ Los 2/3 de pacientes son asintomáticos.

Gastritis: Solo limitado a la mucosa.

Ulcera: Cuando atraviesa hasta la muscularis mucosae
(capa que separa la mucosa de la submucosa).
▪ Las Crónicas pueden llegar hasta la Muscular, y
estas son las que perforan.
▪ Las Agudas pueden llegar a la Submucosa.

3 principales complicaciones de una Ulcera: Que sea

gigante (+2cm), hemorrágica o perforante.

Ulcera Duodenal:
✓ Más frecuentes (x4)
✓ Más común a mediana edad (pico 30-50 a.) Ulcera Gástrica:
✓ Proporción hombre/mujer 4:1 ✓ Menos frecuente
✓ Herencia: 3 veces más común en 1° grado ✓ Más común más tarde a mediana edad, su
✓ Más comunas con el Grupo Sanguíneo “O” incidencia se incrementa con la edad.
✓ Asociado con ↑ pepsinógeno sérico ✓ Proporción hombre/mujer 2:1
✓ Infección por Helicobacter pylori en 95% ✓ Más común con el Grupo Sanguíneo “A”
✓ Tabaquismo 2 veces más común ✓ Los AINE incrementan el riesgo x 3 - 4
✓ Infección por Helicobacter pylori menos
frecuente: 80%
✓ En 10 - 20% de casos también ulcera
duodenal
La Ulcera inducida por Helicobacter Pylori se caracteriza por ser crónica, sobre todo en Duodeno,
más dependiente del ácido, sintomas que cursan con dolor Epigástrico, su profundidad generalmente
es superficial, rara vez se complica con sangrados.
La Ulcera inducida por AINES se caracteriza por ser crónica, sobre todo Gástrica, menos
dependiente de ácido, a menudo no siente nada el paciente, es más profunda y se complica con más
sangrado.
La Ulcera inducida por el estrés oxidativo son más agudas, sobre todo es Gástrico, menos
dependiente de ácido, asintomáticos a menudo, más superficiales, pero más extensas, por ende,
pueden dar sangrados más extensos por sangrado capilar.
✓ Son pacientes que han sufrido algún traumatismo, estos liberan mucho cortisol y esta
hormona tambien es gastrolesor porque aumenta el acido e inhibe el ácido araquidónico.

Etiología de la Ulceras: Más del 90% son por estas 2:

o Mayormente es por Helicobacter Pylori (Generalmente en Duodeno).
o AINES (Generalmente Gástrico).

Fisiopatologia: Desbalance entre los factores agresivos y los protectores.

Factores agresivos:
▪ H. pylori
▪ AINE
▪ HCL
▪ Pepsina
▪ Ácidos Biliares
▪ Tabaco, OH, Cafeína
▪ Estrés
Factores Protectores:
Extrínsecos:
▪ HCO 3-
▪ Moco
▪ Prostaglandinas
▪ Irrigación Sanguínea
▪ Intrínsecos
Intrínsecos: Dependen de la mucosa y de su
capacidad regenerativa.
▪ Recambio, Reparación
▪ Permeabilidad a H +

Helicobacter Pylori: Bacilo espiralado Gram (-),

espiroqueta, no invasivo, sobrevive en el moco,
degrada la urea – amonio, disrumpe los
mecanismos de defensa de la mucosa, induce
inflamación crónica superficial.

NO es invasivo: Porque coloniza, pero no penetra, osea está en la superficie, el problema es que
induce gran capacidad antigénica, osea alborota demasiado el sistema inmunológico, de tal manera
que hace que este sistema mismo nos lesione, hace que erosione la mucosa, pero no invade.
▪ Se une a receptores en las celulas epiteliales y estas liberan citoquinas, quimiocinas, que
atraen neutrófilos, macrófagos, linfocitos T y se da todo el daño.

Donde se ha visto que hay Helicobacter Pylori, hay cáncer, esto es más que todo en países pobres.
▪ En niños es 40%, pero en adultos aumenta hasta 60%.

Acido Clorhídrico (HCL):

o Estomago: 1000 millones células parietales
→ HCL 150ml/L → 2-3 L/día → Ph = 0,8
- MEDIADORES ENDÓGENOS: Regulan la secreción → AGENTES SECRETAGOGOS
o Células parietales del estómago secretan HCL según diversos estímulos:
✓ Acetilcolina: Terminaciones vagales
✓ Gastrina: Células G antrales
✓ Histamina: Celulas parecidas a las Enterocromafines.
El cloro viene de la ingesta, circula por la sangre, hay un transportador, la bomba que hace que el
bicarbonato se absorba, es el mismo que lo intercambia con cloro, haciendo que se junte el cloro con
el Hidrogenión, formando ácido clorhídrico.
o Los pacientes que vomitan mucho pueden tener hipocalemia, porque en el jugo gástrico hay
mucho potasio por las celulas Parietales.
o La bomba de protones libera H y otro canal secreta el cloro.
Cuando uno come, por cada H (ácido) se genera un Bicarbonato (HCO3), por eso se da la marea
alcalina cuando comemos, mientras más comemos, más Bicarbonato se genera.

Es regulado por 3 Secretagogos:

1. Esto funciona básicamente porque cuando comemos nuestros alimentos, sobre todo carne
que es rico en proteínas, recordando que el ácido clorhídrico es fundamental para procesar
las proteínas porque las desnaturaliza y las hace más digerible, cuando esto pasa las
llamadas celulas G del Antro producen Gastrina, esta Gastrina viaja a través de la gran
anastomosis arterial que hay en el estomago hacia el Fundus del estomago donde estan las
celulas Parietales, por un lado “directamente (30%)” actúan sobre receptores de Gastrina o
“indirectamente (60%)” estimulando a las ECL (Celulas parecidas a las Enterocromafines),
ambas tienen receptores de CCK-B (colecistoquinina B), que es el receptor de Gastrina y de
la Colecistoquinina, entonces la Gastrina es el principal estimulo Secretagogo de HCL, sin
embargo, el principal es el Indirecto, porque en realidad no hay muchos receptores de
Gastrina en las celulas Parietales, pero si en los ECL (Celulas parecidas a las
Enterocromafines), y van a responder liberando histamina, y esta es la que estimula a la
celula Parietal para que produzca HCL.
✓ Es por eso que los Anti H2 tienen mayor efecto que los Anti Gastrina, porque no hay
muchos receptores de Gastrina.

2. Otro es por las terminaciones vagales, que estimula más HCL, en las horas de comer o
vemos algo rico, por el parasimpático con los receptores M3, sobre todo.

3. Otro es que, de manera natural tambien hay inhibidores, el más inmediato es por las llamadas
celulas D, estas cuando hay mucho acido el pH baja (<3), y estas liberan somatostatina
(alcalino) en sus receptores ST2 en las ECL (Enterocromafines) y estas inhiben la liberación
de Histamina, por ende, los análogos suprimen el 60% de la secrecion acida.

4. Otro mecanismo inhibitorio natural es por la PEG2 y Prostaciclina, estos tienen 2 efectos: El
primero es un efecto anti Secretagogo por sus receptores EP3 en las celulas Parietales,
osea inhiben la secrecion de ácido clorhídrico y el otro es que tienen un efecto mucho
protector, osea de barrera, porque estimulan a las celulas NO Parietales, las cuales secretan
moco y bicarbonato, para contrarrestar y crear una barrera de protección.

Si se evita que se secrete protones (Hidrogeno) por la bomba de protones a través de fármacos, no
habría HCL, los 2 principales son:
o Los fármacos que más reducen la secrecion ácida hasta en 90% son los Inhibidores de la
bomba de protones, y lo hace de forma irreversible, la vida media es de 1 hora o 1 hora y
media, pero su efecto dura bastante porque se une irreversiblemente a la sub unidad alfa.
o Otro fármaco son los Anti H2, estos inhiben el 60% de la secrecion.
o Los análogos de Somatostatina suprimen el 60% de la secrecion acida, estas en eficacia
son casi parecidas a las Anti H2, el problema es que son más caras.

Secretagogos: Gastrina, Histamina, Acetilcolina y Grelina.

Coadyuvantes de antisecretagogos: Son 3:
1. Los análogos de Prostaglandinas, tambien son antisecretagogos (receptor EP3) porque
promueven en las celulas NO Parietales la secrecion de moco y bicarbonato.

2. Sucralfato: Este combina Sucrosa más hidróxido de aluminio, esta mezcla es una especie de
coloide que cuando se ingiere, justo en la zona donde esta la herida, va a crear una capa
como gelatinosa que protege la mucosa, osea de barrera.

o El hidróxido de aluminio cuando se combina con Hidrogenión da agua, osea lo

neutraliza por la misma reacción.
o Osea este fármaco es de barrera y antiácido de neutralización.

3. Bismuto: Es un Gastroprotector, viene en sales, este forma una capa protectora y además es
un antibacteriano.
✓ Este fármaco tambien hace negras las heces (melena), entonces para decir que el
paciente esta sangrando, tenemos que estar seguros que no es el Bismuto.

El mejor calcio que se absorbe es el Citrato de calcio.

Antimicrobianos que causen molestias gástricas son los que causan efecto motilina, como
Azitromicina, Claritromicina, Eritromicina.
Los AINES no aumentan el cáncer gástrico porque son antiinflamatorios y lo que causa el cáncer es
la inflamación.
▪ Además, estos tienen un efecto irritativo químico (Diclofenaco), osea irrita la mucosa
químicamente, hace que se erosione la mucosa.
Otro fármaco seria los Anti gastrina, pero no tienen mayor beneficio.
Los antimuscarínicos son los menos eficaces.
Otros factores que influyen en la secrecion de ácido:
▪ Los Agonistas de GLP1 dan como RAMS las molestias gastrointestinales, pero estos
fármacos son anti secretagogos, es decir inhiben la secrecion acida, en el mejor de los casos
tiene efecto anti ulceroso, pero induce espasmos y eso genera molestias.
▪ Factor de crecimiento endotelial, porque este estimula el crecimiento del endotelio y de
paso evita que se secrete mucho ácido.
▪ Factor de crecimiento transformador alfa: Estos tambien inhiben la secrecion acida.
▪ La misma celula Parietal libera Apelina para decir a las ECL (Enterocromafines) que ya no
liberen más histamina, es más las mismas ECL tienen receptores H3 que son inhibitorios, es
decir asi misma se retroalimenta para evitar la sobre secrecion de histamina.
▪ La Grelina secretada por las celulas X hace que el Vago libere más acetilcolina, es decir es
un Secretagogo.
Dato:
▪ Ya hay fármacos para la Apelina, Grelina, pero estos no se usan porque dan muchas
molestias, a pesar de que reducen el ácido.

Protectores Principales:
Barrera Mucosa:
El moco, este tiene 2 capas: Externa e Interna.
▪ Fuera de la capa de moco el pH esta en 1.5,
en la superficie del moco esta en 2, por
debajo de la capa de moco el pH esta en 7,
osea es un pH neutro donde las celulas no se
lastiman.
▪ Otra característica es que es permeable, osea
si el acido pasa a la sangre, ya lo esta
esperando el bicarbonato para que se de el
 proceso inverso y se convierta en CO2 y agua.
▪ Proteínas claudina: Poro, amplificadoras de barrera
▪ TAMPs: Proteínas MARVEL (Myelin and lymphocyte protein and related proteins for vesicle
trafficking and membrane link) asociadas a uniones estrechas.
▪ Proteínas de andamiaje (scaffolding): ZO-1, ZO-2, ZO-3 y cingulina → regulan la vía de fuga y
organización.
▪ Mucinas: Formadores de gel (MUC5AC y MUC6) y transmembrana (MUC1).
Hay pacientes que tienen defecto en estas proteínas, haciendo que fallen en su función y dejen
pasar muchos Hidrogeniones, debilitando la capa, etc.

¿Por qué se debe de usar estos fármacos?

Porque si no se hace nada al respecto y se deja que la lesión siga progresando, esto llevara a
cáncer.
▪ “El cáncer gástrico es el más frecuente en el Perú, además es la causa numero 1 de muerte
en el Perú”.
Si tenía Gastritis Atrófica hay hasta 8 veces más riesgo de tener cáncer que los pacientes que
estaban sanos.

Cuando se da IBP (inhibidor de bomba de protones) NO se reduce el riesgo de cáncer, porque lo

que causa el cáncer en el estomago son generalmente las bacterias porque producen inflamación y
progresa a cáncer, pero estas mueren por el ácido, entonces al inhibir la bomba que produce ácido,
las bacterias producirán mayor inflamación porque no hay quien las mate, entonces NO reduce el
riesgo de cáncer, es más lo aumenta.
o Las Ulceras Gástricas tienen mayor riesgo de cáncer porque son “hipersecretores” de
ácido, entonces no hay ácido que mate a las bacterias.

El cáncer gástrico que se da en el Cardias normalmente se da en países ricos porque son más que
todo por hábitos, como: fumar, beber, estrés, reflujo, hernias, etc. En cambio, en el cáncer NO
Cardias, es más frecuente en los países pobres porque depende de las bacterias.
o De 100 infectados por Helicobacter Pylori, solo 2% hacen cáncer, los demás algunos no
hacen y otros solo gastritis, ulceras.
o El 2 compuesto más carcinogénico después del Helicobacter Pylori son las Nitrosaminas,
que se generan cuando se conserva mal la carne, se come en exceso.

La Ulcera Duodenal no llega a ser muy significativo en cuanto a cáncer porque son
hipersecretores de ácido, pero las Ulceras Gástricas sí.

Datos del IBP (inhibidor de bomba de protones):

▪ Los que consumen IBP al menos 2 veces semanal tiene riesgo de cáncer, los que consumen
diario se quintuplica el riesgo de cáncer.
▪ El IBP hoy por hoy no solo corresponde a cáncer de NO Cardias, sino que ahora tambien al
de Cardias.
▪ Estos son facilitadores, pero no causantes, porque los causantes es el Helicobacter Pylori.
Puede que el IBP produzca la lesión porque al dejar repentinamente los IBP habrá menos ácido,
entonces el cuerpo intentara defenderse haciendo hipergastrinemia, osea genera un efecto rebote,
esto le da más que todo a los que toman intermitentemente.
o Entonces, al haber más acido, disminuye la absorción de iones, calcio, hierro, magnesio.

Importante: Donde hay más Helicobacter Pylori (HP), hay más cáncer.
o Nuestra HP es la “más resistente”, por eso el tratamiento debe ser por más tiempo, un
aproximado de 14 días.
 o El HP es carcinogénico porque produce interleucinas, interferón, factor de necrosis tumoral
alfa, debido a los antígenos que presenta, estos son inductores de inflamación, lo cual daña el
tejido.

Si en la erradicación del HP el paciente no respondió a la terapia de salvataje (1 linea), lo que se

hace es el cultivo (2 linea), para saber a que va a responder.
▪ Erradicar el HP, reduce el riesgo de cáncer.
Si en un paciente con una endoscopia sale que todo esta bien, no hay sangrado ni nada, pero tiene
la presencia de HP, ¿se erradica o no?, si se tiene que erradicar porque puede generar un
desequilibrio en los factores protectores y agresores, ocasionando futuras lesiones.

Diagnóstico:

Historia: Dispepsia + Exposición a agresores.

▪ Si el paciente tiene menos de 60 años sin signos de alarma, pero vive en regiones con
prevalencia de HP, NO se hace endoscopia, solo se hace detección de HP.
▪ Si el paciente tiene más de 60 años con historia de dispepsia y exposición a gastrolesores, o
más de 1 signo de alarma (pérdida de peso no intencionada, saciedad precoz, disfagia,
odinofagia, HDA, anemia ↓Fe, masa abdominal., vómito persistente, adenopatía, imagen
anormal), antecedente familiar 1 grado de NM GI alta, niñez en zona de ↑NM, varón.
✓ Osea basta que sea mayor de 60 años y con historia de dispepsia con exposición a
gastrolesores para hacerle una endoscopia más biopsia.

Los vómitos con sangre (hematemesis) puede ser por excesiva inflamación del esófago, ya que se
tiende a romper capilares o por regurgitación, pero esto es solo cuando sale sangre, porque
hematemesis es cuando sale vómitos con sangre.
▪ Adenopatía: En el angulo subclavio izquierdo, donde se manifiesta el cáncer gástrico.

En Nefrópatas tener cuidado con el aluminio, magnesio y Bismuto.

▪ El Bismuto (sales) puede generar Melena.

La endoscopia es la que te confirma que lesiones hay, que tipo es y cuál es el diagnostico.

Gastritis Eritematosa: Hay enrojecimiento.

Prueba para HP:

▪ Endoscopia con Biopsia tiene una efectividad de más de
95%. Es más eficaz.
▪ Prueba de la Ureasa, se aproxima a la Endoscopia, pero
es muy cara.
 ▪ Tristemente acá en Perú cuando se trata de evitar HP lo primero que se hace es pruebas
serológicas e inmunológicas (IgG e IgM contra HP), pero esta tiene efectividad de 85-79%, es
decir de cada 100 hay 15 falsos negativos y 21 falsos positivos.
▪ La prueba antigénica en heces tiene más efectividad que la inmunológica, esta tiene un 91-
96% de efectividad, además es más sencilla, es decir solo 4 a 9 falsos negativos y solo 3 a 7
falsos positivos por cada 100 pruebas, es muy próximo a la prueba de la ureasa.

Targets Terapéuticos:
Para evitar las complicaciones de las Ulceras se
tiene que dar Antiulcerosos, de los cuales los
principales son los antisecretagogos, de barrera,
neutralización y erradicador de HP:
o 1 linea: Inhibidor de la bomba de protones
(reduce 90%).
o 2 linea: Anti H2 (reduce 60%).
o 3 linea: Análogos de Somatostatina (ST2)
El resto son coadyuvantes:
▪ Análogos de Prostaglandinas: Aumentar
secrecion de moco y bicarbonato (celulas
No Parietales), y antisecretagogos
(receptor EP3).
▪ Sucralfato: Tiene efecto de barrera y de
neutralización.
▪ Bismuto: Tiene efecto de barrera y
antibacteriano.
Erradicación de HP.
Los Anti M3 (Pirenzepina, Atropina, Escopolamina) no son efectivos, porque es un efecto mínimo de
casi 10%.
Los Anti Gastrina (receptores de celulas Parietales), tampoco son de utilidad.

El M3 fisiológicamente se asocia a Gq, es decir aumenta el calcio, la cual activa a la bomba de

protones y tambien hace que las bombas que estan almacenadas en vesículas se fusionen a la
membrana apical y estén disponibles para bombear más Hidrogeniones.

Los receptores de Gastrina que son los CCK-B (colecistoquinina B) tambien se asocian a Gq como
los M3, es decir de igual manera aumenta el calcio y aumenta el Hidrogenión.
Los H2 tienen que ver con Gs, acá se aumenta el AMPciclico y reduce el calcio, pero hay 2
excepciones en la cual no reduce el calcio, estas son en el corazón y en las celulas Parietales, es
decir acá no es enemigo del calcio, sino que lo ayuda a hacer su trabajo y hace que las bombas en
las vesículas se anclen en la zona apical y liberen los Hidrogeniones.
▪ Ranitidina, Famotidina, Nizatidina: Estos bloquean H2.

Los EP3 se asocian a Gi, estas reducen el AMPciclico, por eso estos son Antisecretagogos
naturales, por eso como fármaco para reducir la secrecion se bloquea los H2, pero se activa los EP3.
▪ Misoprostol: Son agonistas de EP3.

Los ST2 estan asociados a Gi, para que inhiba la liberación de Histamina.

El H3 se asocia a Gi.

Tratamiento:

Inhibidores de Bomba de Protones:

Complicado:
Si el paciente cuando se hace la endoscopia, se ve que esta complicado, hay sangrado, inflamado,
se da IBP intravenosos.
▪ Todos los IBP son intravenosos, excepto el Lansoprazol (solo es intravenoso), este no se
indica en una Ulcera complicada porque no se puede tomar por Via Oral, solo intravenoso.
Si toma AINES, se deja de indicar.
Si hay HP se erradica.
Repetir endoscopia para ver si se ya se resolvió.

No es Complicado:
Si en la endoscopia se ve que NO es complicada, pues con más tranquilidad se determina la causa:
o Si es por Helicobacter Pylori se da terapia de erradicación de HP, el cual se da por 14 días.
Es una terapia que puede generar ciertas molestias a los días por el efecto motilina, pero es
necesario que no deje la terapia de 14 días.
✓ Una vez que se ha erradicado el HP se repite la Endoscopia a las 2 a 4 semanas
después del tratamiento para ver si se cicatrizo la herida y se logro erradicar.

A quienes se justifica que sigan tomando “IBP de manera indefinida”, aunque genere riesgo de
cáncer:
▪ Los que a pesar del tratamiento siguen con Ulcera.
▪ La Ulcera es gigante (+2 cm) en mayores de 50 años o con comorbilidades.
▪ Historia de recurrencia, osea se curó y volvió a aparecer 3 a más Ulceras por año.
▪ Los que requieren tomar Aspirina o AINES por x razones.
▪ No se logro erradicar el HP, después de haber intentado con el salvataje y cultivo.

Si el paciente NO tiene estos requisitos, no se le puede decir que tome IBP de manera indefinida,
porque puede generar riesgo de cáncer.

Si no tiene Helicobacter Pylori, lo 2 más probable es que sea por consumo de AINES:
▪ A estos pacientes se les da IBP (Omeprazol) dosis estándar o doble (20-40), según el tamaño
de la lesión, osea si la lesión es de menos de 1 cm se da de 4 a 6 semanas de IBP, si la
lesión es de 1 cm a más se da 6 a 8 semanas de IBP. Además, se les suspende el AINE.
✓ De igual manera se repite la Endoscopia.
Se justifica el uso de IBP indefinidamente si persiste, si es gigante, mayor de 50 o con
comorbilidades, recurrente, el paciente necesita tomar crónicamente por otras razones, a estos de
igual manera se les da IBP de mantenimiento de manera indefinida.

Si NO es por HP o AINES, osea Ulceras no HP o AINES se trata según la localización:

▪ Si es Gástrica se da 8 semanas de IBP.
▪ Si es Duodenal se da 4 semanas de IBP.

Si se hace la Endoscopia y sigue la lesión, tambien se justifica indefinidamente, generalmente

estos pacientes son pocos.

Las lesiones resuelven rápido, el problema es que el paciente no es constante en su tratamiento.

Fármacos Antiulcerosos:
✓ Fármacos antisecretores
✓ Fármacos neutralizadores del HCL
✓ Fármacos protectores de la mucosa GI
✓ Fármacos erradicadores de H. pylori

Fármacos Antisecretores:
✓ Inhibidores de la ATP asa H+ K+ (bomba de protones)
✓ Antihistamínicos H2
✓ Análogos de Somatostatina
✓ Antagonistas de gastrina
✓ Anticolinérgicos

Omeprazol (losec, Lomex, Zomepral)

o Cápsulas 10, 20 mg
o Ampollas 40 mg
Pantoprazol (Zurcal, Ulcemex)
o Comprimidos 20 ,40 mg
o Ampollas 40 mg
Lansoprazol (Lanzopral)
o Comprimidos 15, 30 mg
Esomeprazol (Nexium)
o Comprimidos 20, 40 mg
o Ampollas 40 mg

Algunos estudios favorecen en eficacia al Rabeprazol y al Esomeprazol (en ese orden).

▪ Estos inhiben irreversiblemente la subunidad alfa de las bombas.
▪ Son pro drogas básicas, por ende, no se liberan en estómago, sino en Duodeno y Yeyuno,
porque son básicas (forma enlaces disulfuros). Por eso vienen en capsulas para que no se
liberen en estómago.
▪ Su vida media es de 1 a 2 horas, pero su efecto dura 24 horas, porque su unión irrompible
hace que la bomba no funcione, haciendo que se tenga que sintetizar una nueva bomba y
esto demora 24 horas.
▪ Vida media corta: 1 – 2 horas
▪ Biodisponibilidad oral 60 % aprox. preparados recubiertos
▪ Los alimentos parecen no afectar mayormente su acción
▪ Altamente unidos a Proteínas Plasmáticas (sobre todo a Globulinas porque son bases)
(glucoprot. ácida) sobre el 95% en promedio.
▪ Metabolización hepática, 2 metabolitos inactivos. (diferencia entre distintas razas)
 ▪ Volumen distribución 0.4 L / kg
▪ Eliminación renal

Usos principales:
✓ Gastritis
✓ Ulceras gástricas
✓ Ulceras duodenales
✓ Síndrome de Zollinger Ellison: Son tumores secretores de gastrina, generando hipersecreción.
✓ Reflujo gastroesofágico

RAMS:
• Diarrea
• Náuseas
• Mareos
• Jaqueca
• Alteración flora bacteriana GI (PH alto): Porque reduce el ácido y no hay quien mate la
bacteria, hay enteropatógenos.
• Hipersecreción (RAM tipo E): Se da cuando se deja de tomar el fármaco.

Anti H2:
▪ La Cimetidina ya no se usa porque afecta a nivel del Sistema Nervioso Central (confusión,
psicosis, delirio, ginecomastia, impotencia sexual, etc).
▪ Ranitidina: Hace en menos medida las RAMS de la Cimetidina.
▪ La Famotidina es la más segura, eficaz y potente (oral y parenteral).
✓ Esta NO da Ginecomastia, neutropenia, trombocitopenia.

Derivados del imidazol: CIMETIDINA

Derivados del furano: RANITIDINA
Derivados del guanidinotiazol: FAMOTIDINA

Estos fármacos son ácidos débiles.

Si se toma IBP más antiácido de neutralización van a absorber más IBP porque son bases, pero
si se da Anti H2 más antiácido de neutralización se va a absorber 30% menos porque son ácidos
débiles y necesitan liberarse en estómago.
▪ Antiácido de neutralización (Magaldrato): Combinación de hidróxido de aluminio y
magnesio.
▪ Los alimentos no lo alteran.

Seguridad:
▪ Los IBP si se pueden en gestantes, son seguridad C, pero si se puede usar.
▪ Los Anti H2 NO se pueden utilizar en gestantes, porque atraviesan barrera
hematoencefálica (problemas neurológicos tampoco), placentaria (gestante), glándulas
mamarias (lactantes).
▪ Los Análogos de Prostaglandinas se contraindica en gestantes, porque son oxitócicos, es
decir inducen contracciones uterinas.

RAMS:
o Todos dan hipersecreción de rebote, pero más los que son más eficaces, que son los IBP,
Anti H2, pero por rapidez los que más dan efecto rebote son los de neutralización.
o En general son más bien escasos, aun cuando es necesario nombrarlos:
o Hipersecreción de rebote (4 semanas tratamiento)
 o Efectos sobre SNC (cefaleas, delirio, psicosis, etc.)
o Efectos endocrinos (ginecomastia, excepto famotidina)
o Efectos sanguíneos (neutropenia, trombocitopenia)
o Tolerancia el efecto antisecretor
▪ Sensibilización aumentada a la secreción (mecs estimulantes)
▪ Desensibilización homóloga mec. inhibitorios
o Interacciones medicamentosas (ketoconazol, teofilina, warfarina, fenitoína),
principalmente cimetidina, en menor grado la ranitidina y casi nulo la famotidina.

Los IBP se metaboliza por varias enzimas hepáticas, pero estos Anti H2 sobre todo por las 3A4, por
eso son las que más interacciones tienen a nivel hepático (metabólico), pero casi no tienen
interaccion en uniones a proteínas plasmáticas, en cambio los IPB se unen hasta 95% a proteínas
plasmáticas, además que tienen muchas interacciones.

Antagonistas de Gastrina: Ya no se usa como Antiulceroso.

Actualmente se encuentran en estudio para demostrar su eficacia clínica.
• Proglumida
• Benzotript

Anticolinérgicos: No se usa ninguno como Antiulceroso.

▪ Atropina
▪ Escopolamina
▪ Pirenzepina
▪ Telenzepina
No representan un efecto antisecretor importante comparados con los demás antisecretores
(antagonistas de H2, inhibidores de bomba de protones), por ende, no tienen un uso importante en
terapia de hipersecreción de HCL

Fármacos Neutralizadores de HCL:

ANTIÁCIDOS
• Bicarbonato de Sodio: No se da porque exceso de gases hay riesgo de hipercapnia,
porque hay mucho CO2.
• Carbonato de Calcio
• Hidróxido de Aluminio: No se da porque estriñe.
• Hidróxido de Magnesio: No se da porque da diarrea.
• Magaldrato (mezcla Al y Mg): Es el que más se da porque no da diarrea ni
constipación, a menos que el paciente tome demasiado, ahí predomina el magnesio y
da diarrea.
Como estos neutralizantes actúan en el momento son los que más interacciones tienen en
absorción.

Interacciones:
▪ A proteínas plasmáticas son los IBP.
▪ A enzimas metabólicas (hepático) son los Anti H2.
▪ A nivel de absorción son los Neutralizantes.

Fármacos Mucoprotectores:
Se usan para prevenir lesiones ocasionadas por el uso de AINES.
o Sales de Bismuto
o Sucralfato
o Análogos de prostaglandinas
Erradicadores de Helicobacter Pylori (HP):
▪ Incluye 2 antibacterianos como mínimo, pueden ser hasta 3, nunca hay de 4.
▪ Esto junto con un IBP, si no se puede se acompaña con Anti H2, pero es más recomendable
que se use el IBP.

Terapia Triple: Amoxicilina, Claritromicina e IBP.

o Si es alérgico a Amoxicilina (Penicilina) se reemplaza por Metronidazol.
o En la versión estadounidense se agrega el Bismuto (subcitrato o subsalicilato) osea
terapia cuádruple.

Otra es la Concomitante, que:

o Es una mezcla entre triple y cuádruple, está la Amoxicilina, Claritromicina de la triple y el
Metronidazol (o Tinidazol) de la cuádruple.
Otra es la Secuencial: Divide en 2 fases
o 7 días de Amoxicilina e IBP.
o 7 días de Claritromicina, Metronidazol o Tinidazol más el IBP.

DATO: En Perú no se debe de reducir de 14 días el tratamiento, si el paciente no lo tolera, se da

probióticos.

Si con la 1 linea para HP no controlo, se da los de salvataje:

▪ Esta la Terapia Cuádruple y Concomitante.
Osea si usaron la Terapia Triple en la 1 linea, como 2 linea se puede usar la Cuádruple o
Concomitante, pero si como 1 linea usaron la Cuádruple y Concomitante, ahora como 2 linea se
usa Terapia triple con Fluoroquinolona o Rifabutino.
Eficacia:
▪ La más eficaz es la que más antimicrobiano tienen, estas son la Cuádruple y la
Concomitante, la mejor es la que tiene probióticos, estos se pueden agregar a cualquiera
terapia.

Fármacos Pro Cinéticos:

Fármacos que aumentan las contracciones y propulsión del tracto GI por estimulación colinérgica
directa (favorecen al parasimpático) o indirecta sobre receptores M3 de la musculatura lisa.
o Agonistas muscarínicos (Betanecol: Directo a M3)
o Inhibidores de la AChE (Neostigmina: Inhibe a la Acetilcolinesterasa para que no degrade la
acetilcolina y aumenta los M3, estos no se usan)
o Inhibidores de Dopamina (metoclopramida, domperidona)
o Agonistas de Serotonina (5-HT4) (cisaprida)
o Agonistas de Motilina (eritromicina)

El Betanecol no se usa como Pro Cinético porque tendra muchos efectos colinérgicos, osea va a
causar lagrimeo, sialorrea, broncorrea, bradicardia, incontinencia urinaria, erecciones prolongadas,
priapismo, todos los efectos Muscarinicos.

La Neostigmina es peor porque al aumentar la acetilcolina, este tiene 2 efectos: Nicotínicos y

Muscarinicos, osea dará los mismos efectos Muscarinicos que el Betanecol, pero ahora se suma
los efectos Nicotínicos en el musculo como contracciones, hipertonía, etc.

Los que más se usan son los Anti dopaminérgicos (D2), los cuales inhiben la liberación de
acetilcolina, pero si se quiere un efecto Pro Cinético, osea que favorezca la peristalsis, se debe
antagonizar a estos inhibidores, osea si la dopamina es enemigo de la acetilcolina, se tiene que dar
un anti dopaminérgico para favorecer a la acetilcolina.
o Metoclopramida y Levosulpirida: Atraviesa la barrera hematoencefálica.
✓ Estos fármacos anti dopaminérgicos que cruzan la barrera, al igual que los
antipsicóticos tienen un riesgo de producir signos extrapiramidales (distonía, acatisia,
parkinsonismo, sindrome del conejo, sindrome neuroléptico maligno, disquinesia tardía,
galactorrea). Estos son los más usados.
✓ La mayoría usa la Metoclopramida porque si produce, pero no mucho.
o Domperidona: No atraviesa la barrera hematoencefálica, por eso es más seguro.

La Serotonina estimula la liberación de acetilcolina, por eso que los Agonistas de receptor de
Serotonina tipo 4 (5-TH4) como la Cisaprida o Mosaprida, hace que se libere más acetilcolina, y
por ende más peristaltismo.
o Esta Cisaprida esta descontinuada porque prolongaban el QT (repolarización ventricular), lo
cual predispone a arritmias ventriculares (torcida de puntas), lo cual puede progresar a una
fibrilación ventricular y muerte.
o Hay nuevos agentes como el Tegaserod.
o En un Sindrome Carcinoide donde hay mucha serotonina y mucha diarrea, se da un Anti
Serotoninérgico porque esta serotonina tiene un efecto pro cinético.

La Motilina se libera cuando el estomago recibe alimentos grasos para acelerar el vaciamiento
gástrico, por eso se da Agonistas de Motilina como la Eritromicina.
o Este fármaco pertenece a los macrólidos que son antibacterianos, este es un problema,
porque estos fármacos para darlo por un tiempo prolongado llevan a resistencia bacteriana, lo
cual no es conveniente.
o Este fármaco prolonga la QT (repolarización ventricular), lo cual predispone a arritmias
ventriculares (torcida de puntas), lo cual puede progresar a una fibrilación atrial y muerte.

Macrólidos más usados: Eritromicina, Azitromicina, Claritromicina, todos tienen efecto motilina, pero
el que más lo tiene es la Eritromicina, y es el que se usa para este propósito.

Dato: Agonistas de 5HT4 y Agonistas de Motilina son los menos seguros a nivel cardiaco,
porque prolongan el QT (repolarización ventricular), lo cual predispone a arritmias ventriculares
(torcida de puntas), lo cual puede progresar a una fibrilación atrial y muerte.
Metoclopramida y Levosulpirida, además de tener un efecto anti dopaminérgico tambien tienen
un efecto serotoninérgico (5-TH4), osea tiene doble efecto pro cinético, y tambien tiene efecto
emético, lo cual es importante porque en la “gastroparesia diabética” (retraso del vaciamiento) se
cursa con náuseas y vómitos, entonces este fármaco “acelera el vaciamiento gástrico y alivia las
náuseas y vómitos”, es muy conveniente.
o Tiene doble mecanismo anti emético: Por un lado, la dopamina participa en el vomito
porque antagoniza dopamina, y tambien tiene un efecto anti 5-HT3, pero agonista 5-HT4, el
ser antagonista del 5-HT3 se logra el efecto anti emético.

La Domperidona solo es anti dopaminérgico, pero esto le alcanza para tener un efecto anti emético
y pro cinético. Llega a la zona del vomito porque ahí no hay barrera.

Los Agonistas de 5-HT4 solo son pro cinéticos, pero NO son anti eméticos. Se da en constipación.
o Estos fármacos son los que más dan diarrea (de irse al otro extremo), si se da como pro
cinético es porque el peristaltismo esta enlentecidos, osea el paciente esta estreñido, su
estomago tarda en vaciarse, etc. Dan palpitaciones.

La Eritromicina (Agonista de Motilina) solo son pro cinéticos, pero NO son anti eméticos.
o Este fármaco es sustrato de 3A4, pero solo este, los demás no, por eso se tiene que tener
cuidado con las interacciones con otros fármacos.
o Estos fármacos pueden dar calambres o espasmos, porque hacen que se contraiga mucho
el estómago y eso da dolores espasmódicos, porque acelera el vaciamiento gástrico e
intestinal.

Análogos de Grelina: La Grelina favorece la secrecion acida y la peristalsis.

Quien se opone a la peristalsis es un Agonista Opioide, por eso para favorecer la peristalsis se tiene
que antagonizar el efecto Opioide, osea los Antagonistas Opioides como el Alvimopan y la
Metilnaltrexona, estos tambien se pueden usar como Pro Cinéticos, no se utilizan tanto en la
práctica, pero se puede usar.
Tegaserod (5-HT4): Es más nuevo que la Cisaprida, es más seguro, no prolonga tanto el QT.

Pro Cinéticos: Tratamiento

1 linea: Son los Anti dopaminérgicos.
o La Domperidona y Metoclopramida
son los únicos que estan aprobados
para la Gastroparesia Diabética
porque son más eficaces.

Todos están aprobados para reflujo

gastroesofágico y Dispepsia funcional.

El Tegaserod no se comercializa mucho en

Perú.

Agonistas 5-HT4:
La Cisaprida es la que más prolonga el QT.

Mosaprida tambien esta indicado en

Dispepsia funcional y reflujo
gastroesofágico.

Prucaloprida se indica en constipación,

primero en la idiopática y segundo asociada
al intestino irritable.

Velusetrag, está aprobado, pero todavía no

se comercializa, pero se indica en Gastroparesia diabética e idiopática.

Renzaprida tambien esta indicada en Gastroparesia diabética. Este todavía tiene uso restringido,
pero pronto puede que se amplie porque tiene buen perfil.
Naronaprida tambien se indica en Gastroparesia diabética, pero en la que se da en pacientes por lo
demás sanos (No diabéticos).

Los mejores de los nuevos son el Velusetrag y Renzaprida.

¿Cuál es mejor?
La Metoclopramida sale en mayor ventaja respecto a
placebo. (Anti dopaminérgicos).

La Trimebutina más que pro cinético es un

regulatorio, puede que favorezca la peristalsis como
puede que la desfavorezca, dependiendo del paciente.
Es un anticolinérgico y un agonista Opioide, osea
estimula y reduce la peristalsis.
o Si en un paciente esta disminuido, lo regula,
pero si esta aumentando tambien lo regula.

Con los nuevos Agonistas 5-TH4 se ha visto

seguridad en ancianos para tratar su constipación.

Fármacos Anti eméticos:

1 linea: No se usa en el embarazo.
Antagonista Nk1: Son los de elección por eficacia.
o Aprepitant: Es el mejor, algunas clínicas lo tienen en nuestro país. Se usa en la emesis
asociada a quimioterapia.
o Estos fármacos sobre todo se combinan con los de 2 linea.
o Sus RAMS son debilidad, disfunción intestinal, reducción de la eficacia a anticonceptivos
orales, se contraindica combinar con Agonistas 5-HT4 que se usan como pro cinéticos.

2 linea: No se usa en el embarazo.

Antagonistas 5 HT-3: Pueden estreñir a nivel intestinal. Su principal RAM es constipación.
o Ondansetrón: Tiene vida media más corta y se usa 2 o 3 veces al día.
o Granisetrón: Se usa 3 veces al día.
3 linea:
Antagonistas D2: No se aconseja en el embarazo.
o Metoclopramida
o Fenotiazinas
o Domperidona
o Haloperidol
o Droperidol
Aquí en Perú se suele combinar la 2 y 3 linea.
Corticoides: Se usa como coadyuvante.
o Dexametasona

Cannabinoides: Se usa como coadyuvante.

o Delta 9 tetrahidrocannabinol (Bob Marley)

Antihistamínicos 1 generación y Antimuscarínicos: Son seguros en el embarazo.

o Los antimuscarínicos van a dar xeroftalmia, xerostomía, no habrá broncorrea, taquicardia.
o Los Anti H1 darán sedación, confusión.

Benzodiazepinas: Su principal RAM es la sedación.

Fármacos Antiperistálticos:
Son fármacos contrarios a Pro Cinéticos.
Solo se usan cuando hay espasmos, en exceso de gases, por presencia de cálculos (cólico biliar o
renal).
En espasmos se da Antiespasmódicos, estos son los Anti M3:

o Hyoscyamine
o Atropina
o Escopolamina
o Diciclomina
o Dimenhidrinato: Es un antihistamínico, pero tiene gran
efecto anti Muscarinico.
o N-Butilbromuro de Hioscina

Se usan solo cuando hay dolor por espasmos.

Otros Antiperistálticos son los Agonistas Opioides, porque son

los que se oponen al parasimpático, es el mayor efecto
Antiperistálticos que se tiene.
Estos fármacos solo se dan cuando la peristalsis es exagerada.
o Loperamida
o Difenoxilato
o Opio en polvo
o Codeína

Se indican en diarrea NO inflamatoria, porque en la inflamatoria se contraindica porque favorece la

infección.
o Se llama inflamatoria cuando es invasiva, el paciente tiene fiebre, moco, sangre en heces,
NO hay tanto peligro de deshidratación. Si se se da agonistas Opioides las bacterias ya no
son eliminadas en las heces, pudiendo hacer que proliferen, por eso no se usa acá.
o Se da en diarrea NO inflamatoria (No invasiva) para evitar la deshidratación, como en el
Colera, Rotavirus, Giardia, Norovirus, Vibrio, Esherichia Coli, etc.
Si no hay moco o sangre, se hace una reacción inflamatoria en heces y si tiene leucocitos mayor a
los normales, es una inflamatoria.

SEMANA 11 - Estrógenos, Progestinas y Andrógenos

Mujer 42a., multípara, sexualmente activa, ya no desea tener más hijos. Menstruación regular, 30/2-3
días. Antecedente de dislipidemia y obesidad. Examen Físico no contributario. Mamografía hace 1.5
años: Fibroadenomatosis. ¿Qué anticonceptivo hormonal le indicaría o contraindicaría?

Fibroadenomatosis: Tumor benigno con pequeño riesgo de cáncer de mama.

Anticonceptivos:
o De barrera: Condón, son los menos eficaces, pero los únicos que previenen contra ITS.
o Hormonales: Combinados
✓ Estrógenos más progestinas: Píldora, parche semanal, anillo vaginal mensual. Son los
menos eficaces.
✓ Solo progestina: Mini píldora (fracaso: 3%), Implante sub dérmico (tiene acción
prolongada como el Etonogestrel), DIU (cobre, liberador de Levonorgestrel), inyectable
trimestral (es casi igual a la vasectomía).
o Quirúrgicos
Los naturales tienen una eficacia del 50-60%, osea tienen mucho fracaso.

Esta paciente no tiene múltiples parejas, por ende, no tiene riesgo de infección por ITS, por eso se
descarta los de barrera, se tiene que dar uno muy eficaz, en cuanto a los Hormonales, queda
descartado los combinados de estrógenos más progestina porque son los menos eficaces, en
cambio los de solo progestina se podría usar el DIU liberador de Levonorgestrel porque es el
método más eficaz de todos. Si se le hace quirúrgico, no hay efecto anti neoplásico, por ende, no
seria tan eficaz para su Fibroadenoma, en cambio el DIU liberador si lo tiene porque es anti
neoplásico y anti estrogénico. Su problema de este fármaco es la dislipidemia, pero en balance
riesgo – beneficio, se indicaría este DIU liberador, aunque tambien podría ser los quirúrgicos
porque no repercutiría en nada en la paciente, pero los DIU tienen más beneficios, pero esto
depende del perfil de la paciente.
Opciones para el caso (orden): DIU liberador, implante de Etonogestrel, Cobre, Quirúrgicos.

Cobre: Es eficaz, pero puede incrementar el sangrado y dolor de cólico menstrual. Uso de 5 años.
Tuberectomia y Vasectomía: Tienen eficacia, pero no es la mejor. Estos son irreversibles.
Terapia Combinada: Son los menos eficaces, además estos aumentan el riesgo de cáncer de
mamá por los estrógenos y progestinas, por eso NO se puede dar a partir de los 35 años. Además,
del riesgo de cáncer de endometrio, trombosis venosa y arterial por el estrógeno.

DIU liberador de Levonorgestrel: Son fármacos que no dan picos, son estables, casi no se ven
RAMS, son eficaces, es el anticonceptivo más eficaz de todos, incluyendo los quirúrgicos.
o Tiene efecto anti neoplásico porque es anti estrogénico, osea reduce el riesgo de cáncer.
o Tiene un pequeño efecto androgénico, entonces al ser androgénico puede aumentar los
lípidos, y esta paciente ya tiene dislipidemia, se puede dar siempre y cuando la paciente
controle su dislipidemia con dieta o fármacos, porque si es una dislipidemia familiar, mixta,
resistente a fármacos, aquí se contraindica este DIU.

Inyectable trimestral: Contiene Medroxiprogesterona, que, a su vez de tener efecto de progestina,

tambien tiene un efecto glucocorticoide y puede dar un Mini Cushing (aumento de peso), esta
paciente es obesa, por ende, no se da, tambien aumenta la presión, dar edemas, esta paciente no
esta en la edad de tener estos efectos sistémicos. El Etonogestrel NO modifica el riesgo de cáncer
de mama.
o Estos Inyectables son los que más se asocian a depresión.

Edad promedio de menopausia: 47 años.

Estrógenos, progestina, andrógenos, estas son hormonas esteroideas, es decir tienen un

componente esteroide (esqueleto de colesterol), ósea se necesita un colesterol para poder sintetizar
estrógenos, progestinas, andrógenos, por lo tanto, al ser hormonas esteroideas, sus receptores se
van a encontrar a nivel Citosolico o algunos a nivel nuclear, pero son intracelulares.
Estos 3 son Hormonas esteroideas cuyos receptores se encuentran a nivel intracelular (nuclear y
citosolica).

Además, también hay otras hormonas esteroideas como las Mineralocorticoide y Glucocorticoide,
estas son sintetizadas en la medula suprarrenal, estas también tienen un esqueleto de colesterol y
se sintetizan en la misma via (aromatasa), por lo que, al tener este componente, tendrán cierto
problemas los fármacos, por ejemplo, algunas progestinas podrán tener comportamiento
mineralocorticoide o glucocorticoide, esto se da por que la estructura es la misma, por eso algunas
hormonas esteroideas tienen otras funciones.
▪ Es por eso que algunas progestinas aumentan el peso, porque al actuar como
glucocorticoide como el cortisol, induce a la lipolisis, esto genera la distribución del tejido
adiposo, aumentando el peso de la paciente.
▪ Los receptores glucocorticoides y mineralocorticoides tienen receptores intracelulares
(citoplasmáticos).

Etinil Estradiol: Su efecto prolonga más, porque son derivados. Se evita un metabolismo hepático
que depure al fármaco.

Los Glucocorticoides se sintetizan a partir de los progestágenos, a su vez de los progestágenos

tambien se produce los andrógenos, y de estos se produce el estradiol (principal estrógeno).
Al derivar del colesterol son muy lipofílicos, se absorben muy bien, se distribuyen ampliamente, se
metabolizan muy bien en el hígado (fase 1 y 2), atraviesan rápido la bicapa lipídica, se unen a sus
receptores en el núcleo en forma de dímeros, al igual que los Corticoides, modula la expresión de
genes.

Ciclo Ovárico: Comprende la maduración y

ovulación. Regulado por FSH y LH.

Un folículo primario empieza cada mes un proceso

de maduración, esto lo estimula la FSH. Cuando ya
madura este folículo (día 14 aproximadamente)
eclosiona este folículo madurado, esta ovulación lo
estimula la hormona luteinizante (LH), osea sale el
ovulo a esperar al espermatozoide y el remanente
es el cuerpo Lúteo, cuando sale este ovulo puede
encontrarse con el espermatozoide y forman el
huevo o cigoto el cual tiene que implantarse en el
endometrio, pero este tiene que estar preparado
para esto, por eso, simultáneamente se va dando el
Ciclo Uterino, donde se modifica el endometrio
para prepararse y recibir al cigoto, pero si no ha
habido embarazo se tiene que deshacerse de esta
remodelación mediante la menstruación, por eso el
Ciclo Uterino empieza con el día 1 de la
menstruación, este tiene 2 fases:
o Día 1 al 14: Es la fase estrogénica o proliferativa. Todo factor que estimule la proliferación
en tejido tiene un efecto carcinogénico, en este caso como el estrógeno estimula la
proliferación del endometrio tiene este efecto carcinogénico, aumentando el riesgo de cáncer
de Endometrio.
o Día 14 – adelante: Es la fase secretora o progestágena, acá ya se produjo la ovulación y
hay más progesterona, la cual es la hormona que mantiene y favorece el embarazo, esto
favorece la maduración celular y una celula muy diferenciada (especializada) tiene menos
capacidad de producirse, osea induce la diferenciación de celulas endometriales a celulas
secretoras, y al favorecer la maduración tienen un efecto anti proliferativo endometrial, lo cual
reduce el riesgo de cáncer endometrial.

Eje Hipotálamo-Hipófisis-Ovario: Los estrógenos son hormonas que van a ser sintetizadas a nivel
del Ovario, que es un órgano reproductor femenino, este va a estimular la síntesis de estrógenos, a
través de las celulas granulosas, donde los folículos se dividen primordiales, luego en primarios, por
la FSH (de la Adenohipofisis), esta FSH es liberada por órdenes del Hipotálamo, a través de la
GnRH, la cual llega a las celulas gonadotropas, van a estimular a estas celulas de la hipófisis para
liberar FSH, esta llega a nivel ovárico, a las celulas de la granulosa, a estos Folículos, para la
síntesis de la enzima aromatasa, la cual se encarga de la conversión de la testosterona a estrógeno,
estos estrógenos permiten la distribución de la grasa en caderas y bustos, agrandamiento mamaria
(más que todo se da a partir de la menarquia), evita la resorción ósea, metabolismo proteico,
participa en la protección del riesgo cardiovascular de la mujer.
✓ En las celulas de la Teca se sintetiza testosterona, esta viaja a las celulas granulosas
y acá se convierte en estrógenos por la enzima aromatasa.
✓ El estrógeno (sobre todo el Estradiol) protege del riesgo cardiovascular a través de la
inhibición de la Down Regulation de los receptores de Angiotensina, hay aumento del
 Down Regulation de los receptores de Angiotensina (AT1), disminuyendo el riesgo
cardiovascular.
✓ A este estrógeno también le dicen la hormona de la belleza, porque permite que la
mujer tenga el cabello brillante, firme, que no se caiga, permite que a nivel de la
mucosidad vaginal haya bastante secrecion de moco vaginal, permitiendo que la
microbiota vaginal este en orden, permite tener la piel hidratada, uñas brillosas, es por
eso que después de la Menopausia, ya no hay folículos primordiales, disminuye la
FHS y LH, entonces la concentración de estrógenos disminuye, por lo tanto, disminuye
todas sus funciones, esa distribución de grasa va perdiendo forma, y empieza a
atrofiarse a nivel de glúteos y mamas, por eso las mamas empiezan a caer o se
achican, la grasa se empieza a acumular en la zona abdominal, uñas quebradizas,
cabello se empieza a caer, mayor cantidad de infecciones vaginales por disminución de
la mucosa, dolor al tener relaciones (dispareunia).
El mecanismo de los Anticonceptivos es imitar al estrógeno y progesterona, se hace creer al
Hipotálamo y Adenohipofisis que ya hay mucho, y el eje se inhibe, por la retroalimentación negativa,
si no se libera FSH no hay quien favorezca la maduración folicular y si no hay LH no hay quien
favorezca la ovulación.
o Su mecanismo primario es suprimir la ovulación por una retroalimentación negativa del eje.
o Se ha descrito otro mecanismo donde las progestinas espesan el moco endocervical,
formando como un tapón que evitan que pasen los espermatozoides.
¿Cuándo empezar los Anticonceptivos?
Se inician en los primeros 5 días del ciclo, fundamental que sean esos días.
Si la paciente viene a consultar el día 18, pues no lo va a poder usar hasta los primeros 5 días de
menstruación, porque, por ejemplo, si se da un anticonceptivo con solo progestina el día 15, donde
ya hubo ovulación y esta progestina favorece el embarazo, entonces en vez de prevenirlo, se va
a favorecer, de igual manera cuando es combinado los estrógenos y progestina, estos fármacos si se
dan entre los días 24 a 48 horas antes (Día 12 – 14) de la ovulación harán una retroalimentación
positiva, porque fisiológicamente esto es lo que pasa, formando un pico de LH, ósea en vez de tener
un efecto de prevención, va a favorecer la ovulación.
En los varones: La FSH promueve la maduración de los espermatozoides al estimular las celulas de
Sertolli que son las que los nutren, y la LH favorece la secrecion de testosterona por parte de las
celulas de Leydig, de igual manera se da el eje, pero las hormonas tienen funciones distintas.

En la menopausia (50 años) se reduce el estradiol (principal estrógeno), mientras que el de las
Gonadotropinas aumentan, porque detectan la caída y buscan estimular al ovario, pero ya no
responde, porque ya no hay folículos que maduren y no se producen estrógenos.
o En el perfil hormonal sale estradiol bajo y alta gonadotropina, FSH y LH.
En los hombres se ve algo similar, a partir de la pubertad incrementa los niveles de andrógenos
(testosterona, sobre todo), en concordancia con la liberación de FSH y LH, pero resulta que tambien
se ve un pequeño descenso de testosterona, lo cual es suficiente para que se dispare los niveles de
gonadotropina, por eso en el varón tambien se habla de Andropausia, es menor que en el de las
damas.
o En el perfil debe haber baja testosterona y altos niveles de FSH y LH.

El papel de la testosterona es reproductivo nada más.

El efecto estrogénico predomina en mujeres, pero ambos lo tenemos.
Todos reducen el riesgo de cáncer de ovario.

Efectos del Estrógeno:

o En útero y en mamas es proliferativo, y por eso aumenta el riesgo de cáncer de mama y de
endometrio. Aumenta el riesgo de cáncer de cuello uterino, pero reduce el riesgo de cáncer
de colon y de ovario porque suprimen el eje.
o Antes de la menopausia tiene efecto vasodilatador (baja la presión), aumenta HLD, pero
después de la menopausia aumenta la presión.
o Modifican la densidad osea, aumentándola, favorecen la formación de matriz osea, por eso,
después de la menopausia hay riesgo de osteoporosis, porque no hay estrógenos y hay un
desbalance entre resorción y mineralización, a favor de la resorción, se vuelve más frágiles y
predispone a fracturas.
o Tiene que ver con el estado emocional de la paciente, por eso hay fluctuaciones en el
sindrome pre menstrual, sintomas asociados a la menopausia, moldeando el humor y
personalidad del paciente.

En los varones el estrógeno se forma a partir del tejido adiposo, sobre todo, por eso los niños
obesos a veces tienen ginecomastia o hipogonadismo, porque el tejido adiposo en exceso
convierte el andrógeno a estrógeno en exceso.

La Terapia que se da después de la menopausia se llama “Terapia a reemplazo hormonal” (TRH).

▪ El principio es que NO se de a nadie dar este tipo de terapia a las menopaúsicas, por los
riesgos que generan, solo se da en casos excepcionales, en casos de que la paciente tenga
un problema personal (marital), de alto riesgo, que, si o si la necesita, pero una indicación
como tal no hay para poder dar esta terapia. Se da más por vía Tópica.
▪ Los estrógenos son hormonas tróficas, es decir que aumentan el tejido donde están sus
receptores, o sea van a llevar a una hiperplasia, por ejemplo, generan hiperplasia de mama,
de endometrio, por eso si se da muchos estrógenos hay riesgo de que esa hiperplasia en
algún momento se convierta en una neoplasia, por diversas mutaciones celulares, es decir
tienen riesgo de generar cáncer de mama y de endometrio.
▪ Los estrógenos exógenos (medicamentos), elevan el riesgo cardiovascular, dan riesgo de
trombosis, pero el estrógeno endógeno (propio), generan protección cardiovascular.
✓ Da riesgo de trombosis, porque a nivel hepático aumentan la síntesis de proteínas,
entre ellos los factores de coagulación, por eso da trombosis y de cáncer.
Se da las Progestinas por la única razón para proteger el endometrio, por que lo que se busca
reemplazar es el estrógeno, más no la progesterona.
Si se da farmacológicamente ambos juntos (Progestágenos y Estrógenos), en Endometrio, lo que
pasara es se podría evitar el riesgo de neoplasias por el estrógeno, ya que el progestágeno le da la
contra, por lo que nos conviene. Pero el problema es en mama, porque ambos son proliferativos en
mama, aumentando el riesgo de cáncer de mama.
 o Es por esta razón que en la “Terapia de Reemplazo hormonal se da estos 2 fármacos juntos”,
para proteger al útero, pero si la mujer no tiene útero (histerectomía), aquí si es suficiente
con dar estrógenos porque no hay útero que proteger, ya no se daría ambos porque el riesgo
de cáncer de mama sigue, pero esto es solo en casos excepcionales y en periodos cortos.

Efecto de la Progesterona: Tiene efecto a nivel cerebral, regula el sueño, influye en el humor,
reduce el riesgo de cáncer de endometrio, regula el estado de ansiedad, depresión, efecto
analgésico, anticonvulsivante, ansiolítico, antidepresivo, anti mineralocorticoide, pequeño efecto
glucocorticoide, tiene más efectos que mantener el embarazo.

Efecto de los andrógenos:

o El cáncer de próstata crece a expensas del
estímulo androgénico, por eso se da Anti
andrógenos, pero un efecto adverso es la
Osteoporosis.
o Sensación de bienestar, mejora capacidades
cognitivas, por eso los que tienen
Hipogonadismo tienen mejor capacidad cognitiva.
o Reduce las capacidades verbales, aumenta la
orientación espacial, adaptación mental, modula el
comportamiento, aumenta la agresividad, reduce
la ansiedad y depresión.
o Modifica los niveles, actividad física, sexual,
interviene en el estrés.

Clasificación de Hormonas Sexuales:

Directos: Son los que interaccionan con el receptor.
Incluyen a los moduladores de receptores de andrógenos.
▪ Agonistas Androgénicos, estos se usan muy poco: Hay pacientes que tienen feminización
testicular, o sea tienen un fenotipo femenino (déficit de secrecion de andrógenos), lo cual
puede ser congénito, osea son XY, pero fenotipo totalmente femenino, cuando esto se trata,
se usa andrógenos, pero si no se trata, pues quedan como damas. Estas son las únicas
razones por las que se usan generalmente, porque esto en las mujeres crea acné, hirsutismo
(crecimiento de vello), remodela los huesos (más gruesos), piel grasosa, lípidos en sangre,
sialorrea, caspa. Por eso se evitan.
✓ Más se usa en el contexto de fisicoculturismo, porque aumenta la masa muscular, la
fuerza, resistencia, acá mucho se utiliza, pero esto es de forma NO medicada.
✓ Medicamente se usa los derivados de la misma Testosterona, Dihidrogesterona y
Danazol.
▪ Moduladores selectivos de receptores de andrógenos: Se comportan como agonistas y
antagonistas: Andarine y Emobosam.
▪ Anti andrógenos: Son los más usados porque son los que se utilizan en el cáncer de
próstata, el cual es el número 1 en varones, y tambien en Hiperplasia Benigna de Próstata.
✓ Antagonistas Androgénicos: Está la Flutamida, Bicalutamida, estos se utilizan en el
cáncer de próstata. La ciproterona (progestina) y Espironolactona, estos no son
propiamente anti androgénicos, porque la primera es una progestina, pero tambien
tiene un gran efecto anti androgénico para las mujeres con “ovario poliquístico con
hiper androginismo severo”.
❖ “Los 2 primeros se usan para el cáncer de próstata y los 2 últimos para
tratar el hiperandrogenismo en damas”.

✓ Inhibidores de la síntesis de Andrógeno (son indirectos): Son inhibidores de la 5

alfa reductasa, es decir no activan a la testosterona. Las más usadas son Finasteride y
Dutasteride.
❖ Hay otros fármacos que tienen un efecto tambien como el Ketoconazol
(antifúngico), este se da para la caspa. O como el Saw Palmeto, el cual usan los
naturistas para la HBP.
❖ Se usa más la Dutasteride, porque es más eficaz, más segura, un efecto más a
largo plazo, se usa como 1 linea en Hiperplasia Benigna de Próstata, incluso
logra que reduzca el tamaño.
❖ La Finasteride ahora se usa más en la Alopecia androgénica (perdida de
cabello).

✓ Anti gonadotropinas: Inhiben la LH para que no se produzca la testosterona en las

celulas de Leydig, estos tambien se usan en el cáncer de próstata.
❖ Esta la Leuprorelina, Cetrorelix.

▪ Moduladores de Estrógenos:
✓ Agonistas de Estrógenos: Se dan en anti concepción y terapia de reemplazo
hormonal en la menopausia.
❖ El más usado es el Etinil Estradiol, tambien se usa el Estradiol.

✓ Antagonistas de Estrógenos: Se usan en cáncer de mama. Este cáncer tiene 4 tipos:

❖ Cáncer que expresa receptores para estrógenos, este se trata con anti
estrógenos. Se usa el Fulvestrant como anti estrogénico puro, este reduce el
cáncer de mama, pero aumenta el riesgo de osteoporosis.
❖ Cáncer que expresa receptores para progestágenos, este se trata con anti
progestágenos.
 ❖ Cáncer que expresa receptores para ambos, este se trata con anti estrógenos y
anti progestágenos.
❖ Cáncer que no expresa ningún receptor, este no se puede atacar, solo la
mastectomía profiláctica lo previene.

✓ Moduladores selectivos de receptores de estrógenos: Pueden ser agonistas o

antagonistas.
❖ Estan los SERM, los cuales se comportan como antagonistas estrogénicos, pero
solo en mama, pero en lo demás como agonista estrógenos, osea se puede usar
para el “cáncer de mama y osteoporosis”.
❖ SERM: El Tamoxifeno y Raloxifeno se usan para el cáncer de mama, porque
el Clomifeno se usa más para la infertilidad, pero estos pueden llevar al
extremo. El Bazedoxifeno es el que más se usa para Osteoporosis.

▪ Moduladores de receptores de Progesterona:

✓ Agonistas de Progesterona: Estan los puros como Progesterona y las Progestinas,
que además de efecto Progestágeno tienen otros efectos, estas se usan en
anticoncepción y en terapia de reemplazo hormonal cuando hay que proteger al
endometrio.
❖ Esta las progestinas como la Medroxiprogesterona, Levonorgestrel,
Dihidrogesterona.

✓ Antagonistas de Progesterona: Esta la Aglepristona, Onapristone. Estas se utilizan

en cáncer de mama sensible a progesterona.

✓ Moduladores selectivos de receptores de Progestágenos: Se comportan como

agonistas y antagonistas a la vez.
❖ Se ha visto que el Ulipristal a nivel central se comporta como agonista, pero a
nivel periférico puede ser antagonista. Este se usa mucho en anticoncepción
hormonal de emergencia, se da antes de los 5 días después del acto sexual
sin protección, acá casi no se vende.
❖ Tambien esta la Mifepristona, pero esta se utiliza más en cáncer de mama,
porque en mama se comporta como antagonista, pero en el resto se comporta
como agonista.

Casi todos los anticonceptivos de progestina derivan de la testosterona, excepto la Drospirenona,

que se obtiene de la Espironolactona.
Levonorgestrel se puede usar hasta antes de los 3 días después del acto sexual.

Tratamiento hormonal de cáncer de próstata: Antagonistas Androgénicas (2 linea) y los Análogos

de Gonadotropina (1 linea). Ambos dan riesgo de Osteoporosis, pero el que MENOS da este riesgo
de Osteoporosis es la Bicalutamida (Anti andrógeno).
o Hoy por hoy ya no se usa la Flutamida, porque está la Bicalutamida (menor riesgo de
osteoporosis), la que tiene más efectos adversos es el análogo de Gonadotropina.

Indirectos: Modifican la secrecion, síntesis, degradación, etc.

▪ Anti gonadotropinas: Son análogos de la hormona liberadora de gonadotropina, pero en vez

de imitar propiamente, su efecto es contrario, osea suprime el eje.
❖ Análogos de Gonadotropina: En el varón son la 1 linea para el “tratamiento
hormonal del cáncer de próstata”. Da riesgo de osteoporosis. Es la que más efectos
adversos da, pero es la más eficaz.
 ❖ Liberadores de Prolactina: Se da en déficit de prolactina.

▪ Inhibidores de Esteoidogenesis: Estan los inhibidores de la Aromatasa, se utilizan en

cáncer de mama, endometrio, osea los ginecológicos que dependen del estimulo hormonal.

▪ Pro Gonadotropinas: Buscan imitar, este se da cuando la paciente tiene déficits, o sea en
disfunción ovárica, anovulación, infertilidad (1 linea), aquí se dan Agonistas de hormona
liberadora de Gonadotropina (GnRH) o derivados de Gonadotropina.

▪ Inhibidores de Síntesis de Andrógenos: Estos casi ni se utilizan.

Estrógenos Bioidénticos:
▪ Todos son por via tópica: crema, gel, capsulas vaginales. No por via oral porque se
metabolizan rápidamente.
▪ El Etinil Estradiol se usa por via oral, es de los Sinteticos más idénticos.

Como son muy lipofílicos son muy metabolizados en el hígado.

Se secretan por la bilis tanto en fase 1 y 2, y se vuelven a reabsorber, al final se excretan por el
riñon.
Hay 2 tipos de receptores: Alfa y Beta, los más abundantes son los alfa, pero en algunos casos
tienen efectos contrapuestos con respecto a los Beta:
o A nivel prostático alfa tiene un efecto inhibitorio, mientras que beta estimulante.
o A nivel intestinal alfa tiene efecto inhibitorio y beta estimulante.
o Pero a nivel de función sexual si coinciden.

Post menopausia habrá hipertensión.

Su efecto es principalmente genómico: Forman dímeros con receptores y modifican la expresión
de genes.
▪ Otro mecanismo es que, en vez de tener un efecto promotor, tiene un efecto inhibitorio, es una
suerte de regulación de su efecto genómico.
El más importante es el Estradiol:
▪ Hormona implicada en el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios femeninos, en la
regulación del ciclo menstrual, ovulación y embarazo.
▪ Es 10 veces más potente que la estrona y alrededor de 80 veces más potente que el estriol en
sus efectos estrogénicos, alivia los síntomas asociados a la menopausia, previene la
osteoporosis y la atrofia del tejido genital tras la menopausia. Se le puede emplear en
tratamiento de cáncer de mama (SERM) y puede combinarse con progesterona.

Estrógenos No Esteroideos: Sistemas no esteroideos que fueron empleados para disminuir el

riesgo de aborto en mujeres embarazadas y para tratar problemas de la próstata. Fueron
descontinuados tras causar daños graves en la salud de las hijas de las mujeres que lo consumieron
durante el embarazo (cáncer de seno, cervical, problemas en los órganos reproductores).
▪ El Dietiletilbestrol y sus congéneres destacaron por sus efectos negativos, porque producía
riesgo de cáncer vaginal en las niñas que nacían, además de amenaza de aborto.

Antagonistas de estrógenos: Los derivados de trifeniletileno como el tamoxifeno y la Nafoxidina

pueden emplearse en el tratamiento del cáncer de mama dependiente de estrógenos, e incluso
modificar los procesos reproductivos. El clomifeno por su parte, conlleva a un aumento de los
estrógenos e induce a la ovulación en los tratamientos de fertilidad, aunque hay riesgo de embarazos
múltiples.

Progestinas:
✓ Progestágenos: Origen endógeno. Por ejemplo, la progesterona.
✓ Progestinas: Origen sintético, son numerosas. La OMS recomienda este término.
Todas las progestinas sólo tienen un único efecto común: efecto progestagénico en endometrio.
En el resto de efectos biológicos, las progestinas tienen grandes diferencias (ACH vs TRH).

Levonorgestrel: Es el más usado de las progestinas, se usa más porque tiene efecto anti
androgénico, de modo que si se combina con el Etinil estradiol que tiene efecto estrogénico, esta
combinación reduce el riesgo de trombosis y de carcinogénesis porque contrarresta ese efecto.
▪ Tambien tiene efecto androgénico parcial, por eso produce acné, hirsutismo, sialorrea, etc.
Por eso se contraindica en pacientes con acné, ovario poliquístico.

Noretisterona: Este no viene combinado y tiene un efecto estrogénico, por eso no se combina con
Etinil estradiol porque su efecto estrogénico más este efecto, aumenta el riesgo de trombosis, cáncer
de mama, endometrio, el de cuello uterino queda contrarrestado por el efecto progestágeno.

Inyectable Trimestral: Medroxiprogesterona, el Megestrol casi no se utiliza.

▪ Medroxiprogesterona tiene un pequeño efecto glucocorticoide, osea puede dar un Mini
Cushing, osea la paciente gana peso, edemas, aumenta la presión, lipodistrofia. Es el que
más lo hace. O sea, no se da a ningún paciente con esos sintomas.
▪ “Toda ampolla trimestral tiene Medroxiprogesterona”.

Ciproterona, Clormadinona, Dienogest: Tienen un efecto anti androgénico por eso se usa para
tratar el acné.
▪ El mejor anti androgénico es la Ciproterona, tanto asi que ya no se usa como anticonceptivo,
sino como anti androgénico en damas, es 1 linea en “ovario poliquístico con
hiperandrogenismo severo”, pero si la paciente NO tiene casos severos, la 1 linea es
Dienogest o Clormadinona.

Efecto Anti mineralocorticoide: Drospirenona.

▪ Reducen los edemas, reduce la presión, porque deriva de la Espironolactona. Va perfecto en
pacientes con hipertensión, edemas, obesidad.
▪ Incluso tiene un pequeño efecto anti androgénico.
▪ Se puede usar de manera sola para Endometriosis, pero combinado con Etinil Estradiol tiene
riesgo carcinogénico.
Distintos efectos:

Fármacos y su efecto:
Progestágenos cuya función es la de preparar la membrana mucosa del útero para el embarazo,
suprimir la ovulación, estimular la formación de estructuras en las mamas y prepararlas para su
función de producción de leche, manteniéndola durante la lactancia, a su vez, se relaciona con la
prolactina, que igualmente contribuye al aumento de la secreción de leche desde las glándulas
mamarias. También da cáncer de mama.
▪ En el embarazo tambien aumenta el tamaño mamario, esto es por la progesterona.

Progestinas: Tienen un montón de sitios para modificar.

▪ Es poco activa por vía oral, por lo que se han sintetizado derivados más estables por
oxidación en el C17 y modificando su relación estructura actividad.

Tiene varias clasificaciones:

1 generación: Son las más antiguas, estas se caracterizan porque tienen efecto androgénico, por
ende, empeoraban el acné, hirsutismo.
o Eran anti estrogénicas.

2 generación: Eran más androgénicos, pero tambien anti estrogénicos, osea eran seguros en
trombosis, cáncer de mama y cuello uterino.
o Son los que hoy en día se usan más porque reduce el riesgo de trombosis y de cáncer.

3 generación: Eran menos androgénicos, pero tampoco tenían efecto anti estrogénico.

4 generación: Tienen efecto anti androgénico, pero tampoco anti estrogénico.

o Esta la Clormadinona, Ciproterona, Dienogest, Drospirenona, Nomegestrol.
Los que más se usan son los de 2 generación, aunque tambien los de 4 se usan.
RAMS:
✓ Ambos aumentan el peso, pero más las progestinas.
✓ Ambos aumentan la presión.
✓ Ambos dan cefalea.
✓ Ambos dan Leucorrea, pero la de estrógenos es por exceso de secrecion vaginal y la de las
progestinas es por infección por hongos (picazón, prurito, tipo queso).
✓ El exceso de estrógeno aumenta el sangrado, mientras que el exceso de progestina reduce el
sangrado.
✓ El déficit de progestina da sangrado y el déficit de estrógeno reduce el sangrado.
✓ Ambos dan sangrado con la deficiencia, pero los estrógenos lo dan al inicio del ciclo y las
progestinas al final del ciclo.

Farmacocinética:

Indicaciones: Como anticoncepción, solo progestina, combinados, las anti progestinas además del
cáncer de mama tambien se utiliza para inducir abortos, porque sin esta hormona no se mantiene el
embarazo, infertilidad, terapia de reemplazo hormonal.
Cáncer Endometrial: Se usan las progestinas.
Cáncer de mama: Se usan los SERM, inhibidores de aromatasa.
Terapia de reemplazo hormonal: Se usa solos como combinados los estrógenos y progestinas.
Todo anticonceptivo reduce el riesgo de cáncer endometrial, porque siempre viene acompañado de
progesterona.
Los únicos hormonales que se dan para prevenir el cáncer de mama son los SERM.
En endometriosis se usa solo o combinado, análogos.

Testosterona: Puede hacer las veces de esteroide anabolizante pues induce la síntesis de proteínas
y frena su descomposición, con lo que acelera el crecimiento muscular. No se administra por via oral
púes el hígado la metaboliza.
Sus derivados ésteres (enantato, cipionato y propionato) se administran por vía intramuscular,
mientras que otros como la metiltestosterona, fluoximesterona y otros andrógenos anabolizantes se
pueden administrar por vía oral, generan efectos adversos después de un uso prolongado (dopaje).

Los más usados son los Anti andrógenos: Utilizados en el tratamiento del cáncer de próstata como
por ejemplo Flutamida, la cual contrarresta los efectos de la testosterona por inhibición de esta en
los receptores androgénicos.

¿Cómo tratar la Hiperplasia Benigna de Próstata?

Acá se utilizan los anti alfa 1, estos relajan el Esfínter.
Menor de 8 y menor de 40 ml significa que no hay tanta obstrucción, se usa básicamente medidas
higieno-dietéticas, es decir que el paciente no tome líquidos tarde, no beba, fume, haga ejercicio.

Si esta mayor de 8, pero NO tiene el volumen aumentado: Se da anti alfa 1 (Tamsulosina).

Si la próstata esta grande (volumen mayor de 40 ml o PSA: más de 1.4 o 1.5), pero no hay tantos
sintomas obstructivos (menor de 8): Se da inhibidores de 5 alfa reductasa (Dutasteride).

Si la próstata esta aumentada (volumen mayor de 40 ml o PSA: más de 1.4 o 1.5), y hay sintomas
obstructivos (mayor a 8): Se combina los anti alfa 1 (Tamsulosina y Terazosina) e inhibidores de
5 alfa reductasa (Dutasteride).
El anticonceptivo de emergencia no es tan bueno, porque si tuvo relaciones en los días de pico de
LH, va a terminar favoreciendo.

Los hormonales incluye los Combinados (píldora, anillo vaginal, parche), los solo progestina (mini
píldora, inyectable trimestral, implante, DIU liberador de Levonorgestrel), luego estan el de cobre y
de barrera, pero estos no se prescriben, es solo opción de la paciente.

Si se quiere prevenir ITS y tener eficacia: Se tiene que combinar, porque no hay uno solo.

El DIU liberador y el parche NO lo tiene el MINSA.

Etinil estradiol: Las dosis más usadas es de 20 a 30.
Levonorgestrel: Las dosis más usadas es de 100 a 150.

Beneficios de los Combinados: Se prefieren cuando la paciente es irregular en su ciclo, porque

son los mejores en regular el ciclo. En cambio, las progestinas hacen irregular el ciclo.
▪ Regulan el ciclo y disminuyen el sangrado menstrual.
▪ Mejoran la dismenorrea, endometriosis, quistes mamarios, quistes funcionales de ovario,
síndrome premenstrual.
▪ Impiden, durante su uso, el embarazo ectópico.
▪ Mejoran el acné, seborrea e hirsutismo. Solo si la progestina tiene efecto anti androgénico,
porque si tuviere efecto androgénico lo empeoraría.
▪ Protegen la densidad mineral ósea por el estrógeno.
▪ Disminuyen la incidencia de cáncer de endometrio (progestina) y ovario (por ambos).
RAMS de los Combinados:
Los RAMS mayores obligan la suspensión de su administración, porque corresponde a las trombosis
y cáncer.
Estos Combinados se usan hasta máximo los 35 años, porque después ya es la edad que
empieza el riesgo de trombosis y neoplasias.

Solos de Progestina: Son los de elección desde los 35 años.

▪ Se usan cuando la paciente tiene sangrados excesivos o irregulares, no para regularizar, sino
para disminuir el sangrado.
▪ Cobertura anticonceptiva eficaz, larga duración, reversible.
▪ Evitan los efectos adversos de los estrógenos: disminuyen el riesgo trombótico (estrógeno-
dependiente).
▪ Varios mecanismo de acción: inhibición de la ovulación, etc.
▪ No hay deprivación hormonal: patrón de sangrado irregular (motivo de rechazo o abandono
del método).
▪ Opción en mujeres con factores de riesgo de TEV (fumadoras, ≥35) años, etc.), con efectos
adversos/contraindicaciones con los estrógenos, lactancia, o si se prefiere un método de larga
duración.

Esta la Mini píldora (Desogestrel), Implante subdérmico (Etonogestrel), Inyección trimestral

(Medroxiprogesterona), DIU (Levonorgestrel).

Beneficios:
✓ Reduce sangrados excesivos.
✓ Menorragias idiopáticas.
✓ Anemia.
✓ Endometriosis.
✓ Dismenorrea.
✓ Hemoglobinopatías.

RAMS:
✓ Alteraciones del patrón de sangrado (amenorrea, ciclos irregulares, manchados, sangrado
infrecuente o frecuente) (motivo de abandono).
✓ Náuseas.
✓ Cefalea.
✓ Mastalgia.
✓ Acné y otros síntomas androgénicos: Depende de que progestina es.
✓ Cambios de humor.
✓ No existe evidencia de que los progestágenos por sí solos produzcan un aumento del riesgo
de trombosis.

Los de Urgencia: Son dosis altas de progestinas. Utilización de un fármaco/dispositivo para prevenir
un embarazo tras coito desprotegido o en el que haya fallo del método.
Nunca debe considerarse como método habitual.
▪ Levonorgestrel: A 1500 mcg por 3 días.
▪ Ulipristal: A 30 mcg antes de los 5 días.
▪ El mejor es el de Cobre, antes de los 5 días.

Puede indicarse sin autorización de los padres en >16 años y entre los 13-16 años si a juicio del
médico la menor es considerada madura psicológicamente. No más de 2 veces por año.
Informar del riesgo de infecciones de transmisión sexual (ITS) ante un coito no protegido.

Eficacia:
El más eficaz es el DIU-LNG.
El menos eficaz es el preservativo, pero el único que protege de ITS.
Los combinados tienen baja eficacia.

Terapia de Reemplazo Hormonal:

Solo se usan cuando la paciente presenta alguno de estos sintomas y afecta severamente su calidad
de vida:

Solo asi es justificable dar esta terapia de estrógenos (Etinil Estradiol), aunque predispone a
trombosis, pero para que no afecte su calidad de vida, se da los SERM.
▪ La mayoría de veces se da para genitourinarios porque se da por via tópica.
▪ Se usa par Osteoporosis (2 linea), etc.
Después de la menopausia se tiene sangrado es cáncer de endometrio hasta que se demuestre lo
contrario.
Seminario Oxitócicos y Tocolíticos:
Hemorragia post parto primaria: Si es dentro de las primeras 24 horas después ocurrido el parto.
Hemorragia post parto secundaria: Si es después de las 24 horas hasta el 12 día después de
ocurrido el parto.
Methergina (Metilergometrina): No se usa si la paciente tiene antecedentes de hipertensión,
porque aumenta la presión.

Si la paciente tomaba varios fármacos y después no reacciona a otros medicamentos parecidos, lo

más probable es que haya hecho un Down Regulation, por esa razón los fármacos no estan
haciendo efecto.

Sangrado persistente, signos de hipovolemia, hipotensión severa: Se clasifica dentro de un estadio

2 o 3, con lo que se tiene que hacer una Histerectomía.

En un parto pre termino lo que se busca es inhibir las contracciones uterinas, por lo que lo
correcto sería NO usar fármacos que promuevan estas contracciones como el Misoprostol (análogo
de prostaglandinas).

Oxitócicos: Estimula las contracciones uterinas para la inducción del parto, además de que tambien
controla la hemorragia post parto.
▪ Estos fármacos no se usan en un parto prematuro, porque sería ilógico estimularlo si no es la
fecha ideal para que nazca.
¿La atonía uterina es la causa más frecuente de parto pre termino?
▪ Es falso, la atonía uterina es la causa más frecuente de una hemorragia post parto.

¿El misoprostol se puede utilizar para la inducción y conducción del parto?

▪ Esta correcto.

La inducción del parto se divide en 2 fases, la inducción y la conducción. Algunas madres solo
necesitan la conducción, pero otras la inducción.
o Si solo necesita conducción se prefiere el uso de la Oxitocina, pero si se quiere hacer
inducción y conducción a la vez se prefiere el Misoprostol.

¿El sulfato de magnesio es considerado la 1 linea del tratamiento de parto pretérmino?

▪ Es falso, ya que no es 1 linea, además no se recomienda su uso porque es dosis
dependiente.
La 1 linea en el parto pretérmino son los bloqueadores de canales de calcio, que seria el
Nifedipino.

Oxitócicos: Más que todo se usa cuando hay un embarazo hiper maduro, es decir la paciente ya
tiene 42 semanas y todavía no hay estímulos para el parto.
▪ La Oxitocina es un estimulador de contracción uterina indiscriminable, osea hace que se
contraiga el cuerpo, pero el cuello no se va a relajar ni adelgazar, por lo que no es la mejor
para inducir la labor de parto, lo son los Análogos de Prostaglandinas.
▪ Todo Oxitócico puede dar fatiga uterina, contracciones tetánicas, pero la que menos lo hace
es la Oxitocina, porque es la más natural, la más fisiológica, además de que da contracciones
con una buena frecuencia.
Esta Oxitocina se para prevenir y tratar las hemorragias uterinas, acá hay 2 contextos:
1. Viene con hemorragias, pero no ha perdido tanto volumen y la presión esta estable, acá no
hay problema en que se use la Oxitocina o Carbetocina, pero si la paciente ha perdido
mucho volumen sanguíneo, se le pone solución salina, transfunde sangre y no restaura, sigue
hipotensa, taquicardia, esto es Shock Hipovolémico, pero no se sabe que pasa, esto es efecto
de la Oxitocina o Carbetocina, porque estos son hipotensores porque vasodilata, por eso
se contraindica en hipotensión, en estos casos se usa los Derivados del Ergot, porque son
simpaticomiméticos, es decir va a aumentar la presión.

2. Si la paciente como parte del protocolo se da Oxitócicos para evitar la hemorragia, osea que
no sangre mucho, por eso se da como profilaxis y tratamiento, pero si la paciente esta con
trastorno hipertensivo (preeclampsia a eclampsia), en estos casos es conveniente darle
Oxitocina y Carbetocina, porque son hipotensores, y acá NO se usa Derivados del Ergot,
porque estos empeorarían la hipertensión.

La oxitocina es la que más aumenta la frecuencia e intensidad, pero NO modifica el tono basal, en
cambio los derivados del Ergot no hacen eso, estos aumentan y ya no dejan que se relaje, además
que es irregular, de distinta intensidad, osea el tono basal aumento, dando más riesgo de fatiga y
contracciones tetánicas.
o Por esta razón, los Derivados del Ergot se prefieren usar cuando ya ha nacido el bebé,
porque contracciones tan sostenidas, cuando el musculo se contrae evita que se llene los
vasos uterinos, es decir reducen la perfusión placentaria, por eso se usan para tratar las
hemorragias post parto, por su constante contracción y con esto falta de perfusión.

Estos Derivados del Ergot son simpaticomiméticos, al hacer vasoconstricción va a aumentar la

presión, porque tienen efecto alfa 1, estos fármacos se usan cuando una paciente viene con
hipotensión severa por la misma hemorragia post parto, es decir un shock hipovolémico.

Los que más efectividad han demostrado para inducir la labor de parto son los Análogos de
Prostaglandinas como el Misoprostol, pero hay uno especifico que se une al receptor de
Prostaglandina de útero, este es el Carbaprost, pero no se usa si la paciente es asmática porque
induce el broncoespasmo.
▪ En cambio, el Misoprostol no está contraindicado en asmáticas, pero si se tiene que tener
cuidado.
▪ Estos fármacos dan contracciones, pero no con tanta frecuencia, regular intensidad, pero no
con tanta frecuencia

Eficacia en Inducción: Resulta que el Cuello Uterino para que se adelgace, relaje y dilate, involucra
no solo relajación, sino tambien un proceso proteolítico, porque cuando se examina el cuello de una
gestante que aun no tiene labor de parto, este cuello es grueso, pero luego cuando ha pasado la
fase activa (4 de dilatación), acá el cuello esta delgadísimo, ni si quiera se palpa un borde, por eso
se ha determinado que es un proceso inflamatorio, proteolítico, osea hay una inflamación y
enzimas que degrada al musculo en esa zona, es por eso que los prostanoides que son mediadores
inflamatorios tienen que ver en este proceso inflamatorio, es por esta razón que los Análogos de
Prostaglandina son mejores, porque la Oxitocina no tiene nada que ver con el proceso de
inflamación.

Pero si la paciente ya viene en una labor de parto inicial, osea tiene contracciones, pero no son
buenas, lo ideal es que llegue a 3 contracciones en 10 minutos con buena intensidad (máximo
12 horas), pero si no es asi, se tiene que mejorar, en estos casos se da Oxitocina, porque es lo más
parecido a lo fisiológico, pero el efecto de esta oxitocina durante el parto es casi toxico por los
receptores que se llegan a pegar al musculo.

Tocolíticos: Se van a usar para detener las contracciones uterinas antes de que complete el
desarrollo el bebé, osea una amenaza de parto pre termino.
▪ Si alguien tiene 30 semanas de gestación y se da Tocolíticos no se llegará a las 37 semanas,
porque lo que se espera retrasar el parto son a lo mucho 48 horas (2 días) para la
maduración pulmonar, esta es la única razón de hacer Tocolisis, pero esto depende, porque
si el bebé ya ha hecho maduración pulmonar por si mismo, para que postergar 2 días.

▪ El bebé hace maduración pulmonar después de las 34 semanas, entonces solo se indica
“Tocolisis si el embarazo NO ha alcanzado las 34 semanas”, si ya paso este tiempo NO se
indica Tocolisis, que nazca nomas el bebé, esto no significa que estará bien, pero igual si se
hace Tocolisis no tendra ningún beneficio ni en la mamá ni en el bebé.

Pero a manera de grupo, los de 1 linea son:

✓ Antagonista de los canales de calcio (Nifedipino).
✓ Antagonista del receptor de Oxitocina (Atosiban).
✓ Simpaticomiméticos (Beta 2 agonistas).
✓ AINES
Hoy por hoy se prefiere el uso de Nifedipino y Atosiban.

Contextos clínicos:
o Si la paciente viene con trastorno hipertensivo SI se puede usar Nifedipino, Atosiban,
Simpaticomiméticos, pero NO se usa los AINES porque estos causan Hipertensión Renal.

Lo mejor para utilizar en una paciente de Preeclampsia a Eclampsia (amenaza de parto pre
término) es el Sulfato de Magnesio, porque es el mejor para prevenir convulsiones, es decir evitar el
paso de pree a eclampsia.
▪ Los trastornos hipertensivos tambien es causa de parto pre termino.
▪ Si se da Nifedipino se puede controlar la presión, pero no previene las convulsiones, por eso
lo mejor como Tocolítico, prevensor de convulsiones, neuro protector, reduce el riesgo de
hemorragia intraventricular es el Sulfato de Magnesio (MgSO4).

Sulfato de Magnesio: Es dosis dependiente, es el más débil de los Tocolíticos, por eso puede que
no sea suficiente y tener que dar otro Tocolítico, o dar dosis más alta de Tocolisis, pero el problema
de dar dosis más alta es que el bebé puede nacer con flacidez porque el magnesio es enemigo del
calcio, entonces nacerá con flacidez (hipotonía).

Lo que se le hace al niño que aun no llega a las 34 semanas, es darle Corticoide Endovenoso a la
madre, porque como son lipofílicos atraviesan la barrera placentaria, canal del bebé, llegan a su
pulmón por la vena Umbilical y aceleran el proceso de diferenciación de los bronquiolos y
proliferación de los sacos alveolares y alveolos mismos, ya cuando el bebé nace este ya podrá
hacer intercambio gaseoso y además para que se expanda esos sacos alveolares se le pone
surfactante. Esto es el propósito de la Tocolisis.

Lo ideal para que nazca es de 38 – 42 semanas. (Prematuro: Antes de las 37 semanas).

o Alguien que nace a las 37 semanas con un par de días, no se considera prematuro, pero
tampoco es lo ideal.

Preeclampsia severa: Hipertensión grado 2 (160/100 a más), cefalea severa, epigastralgia severa,
transaminasas elevadas, plaquetas bajas.

Datos:
▪ Solo se nebuliza a un paciente cuando está en crisis.
▪ Los LABA ni los SABA son antiinflamatorios, estos son broncodilatadores y estabilizadores
de la membrana de mastocitos, pero NO son antiinflamatorios.
▪ Constipación crónica es peristalsis disminuida, por eso la constipación.
▪ Si un paciente tiene constipación, distonía y sindrome del conejo (temblor alrededor de la
boca), es por causa de un anti dopaminérgico, porque son sintomas extrapiramidales.

▪ La Domperidona no atraviesa barrera hematoencefálica, pero la Metoclopramida y la

Levosulpirida si lo hacen.

▪ En una diarrea inflamatoria (con sangre y pus o moco) está contraindicado cualquier
antidiarreico o antiperistáltico, porque esto va a favorecer a que las bacterias proliferen más.
Estos fármacos solo se indican en diarreas NO inflamatorias.

▪ Anti – D2: Es Pro cinético y aumenta la peristalsis.

▪ Para aumentar el riesgo de Glaucoma Agudo se tiene hacer Midriasis, por eso es que los anti
colinérgicos empeoran este Glaucoma.

▪ Si un paciente tiene tos, NO se dan antitusígenos como la Codeína, Morfina, Dextrometorfano,

Levodropropizina, peor la Atropina.

▪ Si la gestante tiene menos de 34 semanas es justificable hacer la Tocolisis. Los AINES son
Tocolíticos, pero aumentan la presión, por eso se contraindican en Tocolisis.
✓ La Aspirina se usa para prevenir la Preeclampsia por el riesgo de la trombosis, pero
NO se usa para tratarla.

▪ 17 años Vida sexual activa, esporádicas y que previene ITS, se usa los de barrera
(Preservativo) para prevenir las ITS, pero para prevenir el embarazo y es más eficaz se usa
el Inyectable Trimestral.
✓ Los DIU son para parejas estables, porque no previenen ITS.
▪ Los anticonceptivos aumentan el riesgo de cáncer ovárico, los que reducen este riesgo son
el anillo vaginal, píldora, mini píldora y parche. Lo reducen los solos o combinados
(estrógenos y progestágenos).

▪ El estrógeno refuerza el hueso en mujeres y los andrógenos en los varones, es decir los que
eviten su síntesis para causar Osteoporosis.

▪ No se usa las Zileuton, Anti IL-4 y 5 en el embarazo nunca.

▪ Si reduce la secrecion acida en 60%, pero no producen cuadros confusionales ni

ginecomastia, es decir va por la via de la Histamina, pero no es anti histamínico, es decir es
 un agonista de receptor ST2, que estimulan a las ECL a liberar histamina, al bloquearlo se
inhibe el 60% y no produce esas RAMS, cosa que los Anti H2 si lo hace.

▪ Si da constipación es un Pro Cinético, si causa diarrea es por los 5-HT4 porque se van al
otro extremo, y palpitaciones (torcida de puntas), es la Cisaprida.
▪ Meteorismos: Exceso de gases, estos distienden las heces intestinales y causan dolor, ante
esto se Antiespasmódicos, es decir los anti colinérgicos como la Escopolamina.

▪ Fexofenadina es la más cardio segura.

▪ Bronquitis aguda bacteriana NO se puede dar anti tusígenos, porque al inhibir la tos, ese
exceso de secreciones se va a acumular, pudiendo causar una Bronconeumonía.

▪ Los antitusígenos se indican en proceso respiratorio alto, porque se causa tos seca.
▪ Los Corticoides Inhalatorios causan dermatitis peri oral (alrededor de la boca).

▪ Sintometrina: Es la combinación de oxitocina y Ergot, mientras que uno baja la presión, el

otro la aumenta, es decir no afecta la presión.

▪ Fumador tiene riesgo de trombosis, antecedentes de cáncer de mama: Se da fármacos que

no contienen estrógenos, como los DIU LNG, ya que reduce el riesgo de trombosis.

▪ Los anticonceptivos combinados reducen el riesgo de cáncer de colon.

▪ Análogo de GnRH predispone a Osteoporosis.
▪ Domperidona sirve para gastroparesia diabética, alivia náuseas y vómitos, y la ayuda con
la distensión abdominal.

▪ Cromonas solo se usa como profilaxis, cuando ya tiene sintomas no tienen nada que hacer.
▪ Es intrascendente como antiulceroso antisecretagogos: Anti Gastrina (Proglumida) y Anti
Muscarinicos.

▪ Si va en un crucero se tendría náuseas, vómitos y mareos, para esto se da anti eméticos y

anti vertiginosos, pero si tambien tiene sintomas colinérgicos se da anti histamínicos de 1
generación.

▪ En diarrea por rotavirus se da Agonistas Opioides como la Loperamida, además ayudaría

con la deshidratación, ya que es no inflamatoria.

▪ Rinitis alérgica y trabaja de turno nocturno: Levocetirizina es la mejor opción, porque es un

anti histamínico de 2 generación, es decir solo para alergias y no da sueño, la Cetirizina
tambien es de 2 generación, pero este si tiene efectos sedantes.

▪ En “tos seca” si se da antitusígenos: Los Opioides son Inseguros (solo se da por corto
periodo), Dextrometorfano dosis alta (no es conveniente y es menos eficaz que la Levo),
Levodropropizina (es de los más eficaces y seguros).

▪ Antecedente de Enfermedad Renal Crónica: No se da cosas que el nefrópata no pueda

excretar, como el aluminio, magnesio (Magaldrato, Sucralfato) y bismuto, en cambio los
Inhibidores de Bomba de Protones (IBP) si son seguros en nefrópatas, pero son
inseguros en Hepatopatas.

▪ Parejas eventuales (riesgo de ITS), antecedente de acné: Píldora de Etinil estradiol más
Dienogest y Preservativo.
▪ Tanto estrógenos como progestinas pueden aumentar el riesgo de cáncer de cérvix y de
mama, y los anticonceptivos son combinados o uno solo, es decir lo aumenta, los únicos que
no lo hacen son los NO Hormonales como los DIU Cobre.

▪ Gastroparesia diabética y QT largo: Se tiene quedar algo que no empeore la condicion

cardiaca y mejore la Gastroparesia, esto lo hace la Metoclopramida.

▪ Si la paciente tiene galactorrea, es por causa de un anti dopaminérgico, porque la dopamina

es inhibitoria de dopamina, como la Metoclopramida, la Domperidona no lo hace porque no
atraviesa la barrera.

▪ Es antiemético, antivertiginoso, antialérgico y ablanda el cuello uterino en la labor de parto:

Dimenhidrinato es un anti alérgico, por eso seria la respuesta. Además, de que dilata el
cuello uterino solo en labor de parto, si no esta en esta labor no tiene ese efecto.

▪ Cuando los cálculos son pequeños, se relaja con un antiperistáltico (anti espasmódico),
porque el dolor es por el espasmo, es decir debe relajar y aliviar el dolor (sintomático y
terapéutico), estos son los anti espasmódicos como la Escopolamina.

▪ En el embarazo si se puede usar los anti histamínicos, porque estan dentro de los rangos de
seguridad.

▪ En tos con flema, si se evita la tos, pues se acumula la flema y da neumonía, por lo que se
debe de dar expectorantes, para ayudar a botar la flema, pero se contraindica anti tusígenos
como los Opioides, porque evitan la tos. Hasta el Albuterol (SABA) ayuda.

▪ Niña 10 meses, desde hace 3 días progresivamente presenta fiebre de bajo grado, tos,
dificultad respiratoria y sibilancias en ambos campos pulmonares. Sat.O2 95%. Ud. Indica:
Esto no es asma, tiene 10 meses, esto es una Bronquiolitis, por eso no se usa ninguno de
los STEP.

▪ Varón 62 años con gastritis crónica atrófica. Se contraindica: Los IBP como el Rabeprazol
como mantenimiento. Porque sin ácido en el estomago las bacterias proliferan a cáncer.

▪ Mujer 38 años, gestante de 31 semanas, con bradicardia sinusal tras manejo de su amenaza
de parto pretérmino. PA: 117/62mmHg. Probablemente le indicaron: Este paciente esta
normal, pero con tendencia a valores bajos (hipotensión), los fármacos que inducen a este
baja frecuencia son los calcio antagonistas que usan como 1 linea en la amenaza de parto
pre termino como el Nifedipino.

▪ Mujer 28 años, sexualmente activa, pareja estable desde hace 2 años, consulta por
anticoncepción que le permita en 10 meses, cuando termine su maestría, rápidamente
recobrar su fertilidad: No se puede utilizar ninguno de largo plazo, porque dice en 10 meses, o
sea descartado el DIU LNG, implante, los que permiten que la paciente recobre su fertilidad
son los combinados como el Anillo Vaginal Mensual.
✓ El DIU tambien es removible, pero tarda en recuperar la fertilidad, si el Inyectable
tambien demora, es decir tienen una reversión prolongada. Los únicos que tienen
esa característica son los combinados.
✓ El de Cobre tambien se recupera rápido la reversibilidad.
✓ Los métodos quirúrgicos se recomiendan sobre los 40.
▪ Los que reducen el riesgo de osteoporosis en mujeres son los que tienen estrógenos,
osea los combinados como la Píldora.

▪ Mujer 52 años, con osteopenia en columna: Se debe de indicar Calcio 1200mg + Vitamina D
800 UI.

▪ Los que empeoran el riesgo de Pancreatitis son los inhibidores de DPP4 y los Agonistas
GLP1, o sea los 2 que actúan con efecto Incretina.

▪ Ningún aliviador (SABA y Formeterol) esta contraindicado en gestantes. Pero los

controladores si, como el Zileuton, Anti IL4, IL5.

▪ Los más eficaces en inducir (empezar de 0) el parto son los Análogos de Prostaglandina,
como el Carbaprost, pero para mejorar la labor de parto, ahí si es mejor la Oxitocina.

▪ Mujer 23 años, gestante 30 semanas, con rinitis alérgica sintomática que no responde a Anti-
H1 y Agonistas alfa1: A esta paciente que no responde con ningún medicamento, el siguiente
paso es el uso de los Corticoides, pero intranasales como la Mometasona y Fluticasona,
sería ilógico darle via oral, intramuscular, etc.

▪ Varón 42 años, fumador pesado, habitualmente presenta tos en accesos con flema muy
viscosa: A este paciente NO se le da antitusígenos porque se le va a acumular la flema,
entonces al ser una flema viscosa esto no se puede expectorar, esta pegado a las paredes,
por eso se da Fluidificantes expectorantes, como la N-Acetilcisteína, además también es
antiinflamatorio.

✓ Si dijera que empeora su EPOC con hipoxemia, sibilantes, roncantes, dificultad

respiratoria, ahí si se da Broncodilatadores.

▪ Niña 6 años, desde hace 3 días progresivamente presenta fiebre de bajo grado, tos seca,
rinorrea acuosa profusa y congestión nasal. Antecedente de dermatitis atópica. Sat.O2 99%.
Pulmones: No roncus ni sibilantes: Esto probablemente es un resfrió, NO es un cuadro
asmático, en estos casos se daría anti histamínicos de 1 generación, por su efecto anti H1,
M3, reduciendo la inflamación, los mocos (rinorrea), este podría ser la Clorfenamina.

▪ Mujer 38 años, gestante de 31 semanas, con ansiedad, tremor y palpitaciones tras manejo de
su amenaza de parto pretérmino. PA: 137/62mmHg, FC 120lpm. Probablemente le indicaron:
Como es amenaza de parto pre término, le dieron un tocolítico que aumente la presión, que
sería la Isoxuprina (simpaticomimético).

▪ Mujer 28 años, sexualmente activa, madre de 3 niños, consulta por anticoncepción eficaz a
largo plazo. Antecedente de sangrados vaginales profusos. A esta paciente se le tiene que dar
algo que tenga solo progestinas, para reducir el sangrado, los Combinados no se usan, el
Cobre empeora el sangrado, una opción buena sería el Inyectable Trimestral, porque reduce
el sangrado (progestinas) y encima es duradero.

▪ Anticonceptivo hormonal que reduce el riesgo de osteoporosis: Tiene que ser uno que tenga
estrógenos si o si, o sea los Combinados, como el Parche.

▪ Mujer 52 años, con sequedad vaginal y dispareunia. Ud. indica: Se indica los estrógenos
equinos conjugados de forma tópica.
En osteoporosis se utiliza los SERM.

Betanecol imita a la acetilcolina.

Los Muscarinicos son inespecíficos, se unen a todos. Si se da Betanecol se tendra sintomas
parasimpáticos en exceso.

Anti dopaminérgicos, antihistamínicos, anti serotoninérgicos y antimuscarínicos pueden ser anti

eméticos.

Cisaprida y Eritromicina son cardio tóxicos.

Tegaserod no prolonga casi nada el QT, la Mosaprida si, pero en menor cantidad que la Cisaprida.
Antagonista de receptor de Colesitoquimina: Reduce el vaciamiento gástrico.

Eritromicina, Velusetrag, Renzaprida, Domperidona y Metoclopramida: Se usan en Gastroparesia

Diabética.

Antihistamínicos se usan en paseos de barco, con náuseas, mareos y vértigo periférico, porque el
vértigo central (8 par) lo empeora.

RAMS de los 5-HT3: Tendra constipación.

RAMS de los Anti H1: Sueño y constipación principalmente. No se da en pacientes con glaucoma, al
igual que los antimuscarínicos.

Anti NK1: Causan debilidad, lasitud, alteran la función intestinal, o sea puede dar constipación o
diarrea, indigestión, reduce la eficacia de los anticonceptivos orales, se contraindica usarlo con
Cisaprida.

Ondansetrón: Se puede usar 1 o 2 veces al día.

Todo método anticonceptivo reduce el riesgo de cáncer de endometrio.

Todo lo que promueva la proliferación en tejidos tiene riesgo de cáncer.

Los Combinados son los menos eficaces.

▪ La Mini píldora es la menos eficaz de los que solo tienen Progestina, además esta no es de
largo plazo, se toma diariamente.

▪ Los inyectables tienen efectos glucocorticoides, por eso es el que más aumenta el peso,
además, tambien empeora la dislipidemia e hipertensión.

▪ El Implante de Etonogestrel es menos eficaz que el DIU LNG, además este es neutro, osea no
mejora el riesgo de trombosis o cáncer, pero tampoco lo empeora.

▪ El DIU LNG es el más eficaz, de largo plazo, es la que menos riesgo da de trombosis o de
cáncer. Si se tiene antecedentes de fibroadenoma (benigno), es el mejor. Pero tiene un
problema, es que tiene efecto androgénico, es decir aumenta los lípidos en sangre, osea no
es conveniente en pacientes obesas, pero esto depende del riesgo beneficio, según sea el
caso.
Si una paciente tiene una dislipidemia familiar que no responde a dieta y fármacos, osea es
intratable, en estos casos se usa el Etonogestrel, pero si la dislipidemia SI se puede manejar se
prefiere el DIU LNG.
Entre Quirúrgico, Implante y DIU, es más eficaz el DIU, pero es más seguro la cirugía, pero este
quirúrgico no evita el riesgo de trombosis o cáncer, pero si es intratable sus riesgo, se podría usar el
Quirúrgico.

Terapia de Reemplazo Hormonal: Se da estrógenos en sequedad o dispareunia, pero de forma

tópica.
o Tambien se usa en Osteoporosis, pero se usa los SERM via oral.
o En útero se usa combinado porque sino hay riesgo de cáncer de endometrio.
o Si tiene sintomas vasomotores (bochornos severos: sudor excesivos, se ponen rojos, etc.), se
da Etinil Estradiol (estrógeno), este es el que se trata de evitar por su riesgo.
o En si esta terapia no se usa, a menos que haya una buena causa que lo necesite.

Todo anticonceptivo reduce el riesgo de cáncer de ovario, pero aumenta el de mama y de cuello
uterino. El estrógeno aumenta cáncer de endometrio, pero reduce el de cólon.

Después de la menopausia aumenta el riesgo de cáncer de ovario, porque aumenta la LH y FSH.

Mecanismo primario de los anticonceptivos: Inducir anovulación.

Para infertilidad se prefiere los análogos de gonadotropina, pero más barato es el Clomifeno.

Cobre: Se usa como anticonceptivo de emergencia, no tiene efecto hormonal, solo evita el implante y
se puede usar hasta 3 días después del acto.

Pransulosina: Se usa como anti hipertensivo.

Terazosina: Reduce demasiado la presión.
SEMANA 12 – Antiosteoporoticos

En las damas la Osteoporosis se presenta con más frecuencia después de la menopausia y

predispone a fracturas, incluso antes de la menopausia. Las fracturas generalmente son de radio,
columna o cadera, en si todo el sistema óseo se afecta, pero estos son los que más se evalúan.
o El último que se afecta es el de la cadera, pero si se afecta es el más grave, causa muerte
incluso.
o Esta enfermedad es multisistémica, porque la paciente pierde talla, pierde capacidad
abdominal, pulmonar, por eso se obstruye.
o Hoy en día hay fármacos que no solo inhiben la resorción osea, sino que tambien estan los
que promueven la formación osea.

Caso Clínico: Mujer 72a., madre de 4 hijos, intolerante a la lactosa desde la niñez. Menopausia a los
43 años, nunca ha usado anticonceptivos hormonales. Examen Físico: Delgada, talla alta, cifosis
marcada. Densitometría ósea: Osteopenia en radio distal, osteoporosis espinal, cadera normotensa.
¿Qué antiosteoporótico le indicaría o contraindicaría?

Factores de riesgo: Edad avanzada.

▪ 4 hijos (más hijos, más riesgo).
▪ Intolerante a la lactosa (no se alimentó de calcio).
▪ Menopausia a los 43 (antes del promedio de edad, peor si es prematura (40)).
▪ Nunca uso anticonceptivos (los combinados protegen del riesgo de osteoporosis, y esta
paciente nunca ha usado).
▪ Delgada y alta (Este tipo de pacientes son las más frecuentes a sufrir Osteoporosis).
▪ Radio (Osteopenia es la más débil) y Columna con Osteoporosis.

Osteoporosis Mujeres: Es cuando

se hace la densitometría y se
detecta una densidad mineral osea
por debajo de 2.5 desviación
estándar.

Severa: Es cuando ya hay una

fractura, asi sea una microfractura.

Osteopenia: Cuando esta menor

de 2.5 desviación estándar y
encima de 1, debajo del promedio
normal.

Normal: Se considera una

desviación debajo del promedio
normal, a más.

Se ve un aumento de los espacios trabeculares y por eso las

vertebras se han ido aplastando.
Primaria: La Menopausia Primaria es la
Menopausia que se presenta tras la
Menopausia.

Idiopáticas y Casos Juveniles

Secundarias:
▪ Hiperparatiroidismo: Porque la
parathormona se encarga de
mantener los niveles de calcio en
sangre y esta lo saca del hueso,
entonces cuando hay exceso de
parathormona quiere decir que
habrá una resorción incrementada y
densidad.
▪ Hipopituitarismo: El déficit de
hormona de crecimiento lleva a
Osteoporosis.
▪ Tirotoxicosis: Exceso de hormona
Tiroidea tambien lo lleva.
▪ Hipogonadismo: Déficit de
testosterona en varones tambien.
▪ Sindrome de Cushing: Porque los
glucocorticoides tienen efecto
Osteoporótico.
▪ Diabetes Insulino dependientes:
Diabetes tipo 1.

Fármacos:
▪ Corticoides
▪ Exceso de hormona Tiroidea (Levotiroxina).
▪ Heparina
▪ Anticonvulsivantes
▪ Antidiabéticos (Tiazolidinedionas)
▪ Ciclosporina A.

Neoplasias:
▪ Mieloma Múltiple
▪ Linfoma
▪ Leucemia
▪ Mastocitosis
▪ Enfermedad de Gaucher

Inflamatorias:
▪ Artritis Reumatoide
▪ Espondilitis Anquilosante

Congénita:
▪ Osteogénesis Imperfecta: Niños cristales.

Inmovilización
Hipercalciuria Idiopática: Estos pacientes pierden calcio en orina, a estos pacientes se les da
Diuréticos Tiazídicos, porque causan hipercalcemia evitando que se pierda en orina.

En Embarazo

Epidemiologia:
Prevalencia:
• 20%-40% en mujeres post menopaúsicas
• 6%-8% hombres ≥ 50 años de edad.

Un anciano de 80 años tiene igual densidad osea que una dama de 20 años.

Las primeras que aparecen son las radio distal

o tambien llamadas de Colles: Acá la paciente
se cae, se apoya en el talón de la mano y se
fractura, desde los 35 años, pero no aumenta la
incidencia.

La de las vértebras empieza alrededor de los

45 años y se mantiene elevándose, pero
modestamente hasta alrededor de los 65 años
donde se alcanza la ancianidad, acá se dispara.

Las de cadera empieza a los 55 años y esta sin

incidencia hasta los 75 años donde se dispara,
porque los ancianitos se caen. Factores de Riesgo Fijos:
✓ Edad
Factores de Riesgo Modificables: ✓ Sexo femenino
✓ Alcohol ✓ Antecedentes familiares
✓ Tabaquismo ✓ Fractura previa
✓ Bajo índice de masa corporal ✓ Raza/ etnia
✓ Mala alimentación ✓ Menopausia/ histerectomía
✓ Trastornos alimenticios ✓ Tratamiento prolongado con
✓ Escaso ejercicio glucocorticoides: Asma
✓ Baja ingesta de calcio en la dieta ✓ Hipogonadismo
✓ Deficiencia de vitamina D primario/secundario en hombres
✓ Caídas frecuentes

Remodelación Ósea: Se da la remodelación

constantemente porque nuestros huesos constantemente
sufren microfracturas por diversas causas, esta
remodelación se lleva a cabo por los Osteoblastos, estos
expresan en su superficie el ligando del RANK, su receptor
es el RANK, este es un receptor que esta en los Pre
Osteoclastos, entonces cuando el Osteoblasto expresa el
ligando, se interacciona y se desencadena su diferenciación,
es decir en Osteoclastos, una vez diferenciado forman
unas prolongaciones citoplasmáticas que aumentan la superficie de reabsorción que liberan
contenido lisosomal, peroxisomal, erosiona el hueso poco a poco.
o Los Pre Osteoclastos son monocitos en realidad, solo que estan en hueso.
o Por eso los problemas inflamatorios dan Osteoporosis, porque promueven la diferenciación
de Pre Osteoclasto a Osteoclasto.
Esto esta equilibrado y es regulado por la
Parathormona (PTH), esta básicamente
promueve la reabsorción ósea y hace que en el
riñon se absorba el calcio, y que la vitamina D se
active a su forma activa que es la 1,25
Dihidroxicolecalciferol, que se da en riñon y hace
que se pierda fósforo.

En intestino hace que se absorban ambos, esto no

es bueno porque el calcio con el fosfato es como
el sodio con el potasio, si uno aumenta el otro
disminuye, pero acá se absorbe por igual, es decir
la PTH en riñon hace bien las cosas, pero en
intestino no.

La Vitamina D promueve la reabsorción intestinal

de calcio, porque promueve la formación de la
proteina fijadora de calcio, ATPasa estimulada por
calcio y la Fosfatasa alcalina, y en riñon favorece
la reabsorción del calcio, pero no la de fosfato, por
eso la vitamina D es la que se usa para absorber
el calcio más eficazmente.

La PTH promueve la resorción ósea, pero

tambien aparentemente promueve la formación
de hueso porque los Osteoblastos tambien
tienen receptor para PTH, entonces hay un
fármaco que imita al fragmento de la PTH que
estimula la formación de hueso y eso son los
anabólicos.
o Todos los demás son anti resortivos,
osea no le hacen nada a la formación de
hueso, simplemente evitan que se
reabsorba.

Patogenia: Se origina por Oxidación celular.

Acá aumenta la oxidación porque hay un déficit de

hormonas sexuales, en caso de las mujeres dejan
de producir estrógenos tras la menopausia y en los
varones por hipogonadismo primario o secundario,
pero al final hay exceso de estrés oxidativo y daño de macromoléculas, y las celulas envejecen, eso
lleva a una apoptosis descontrolada y autofagia en menor medida, porque lo que predomina es la
apoptosis, esto lleva al desbalance entre resorción y formación de hueso.
 1. Estrés oxidativo
2. Cambios relacionados a la edad
3. Disminución de la actividad física
4. Factores genéticos (LRP5, RANKL, OPG, RANK)
5. Ca++ en la alimentación
6. Influencias hormonales con los glucocorticoides, hormonas tiroideas, etc.

Tratamiento NO Farmacológico para Osteopenia y Osteoporosis (medidas higieno dietéticas):

Aumento de Actividad física, cese del hábito tabáquico, ingesta de calcio adecuada (mínimo 1200 mg
diario), ingesta de Vitamina D (mínimo 800 UI) y mantener niveles de 25OHD adecuados.
o En Osteopenia se da la ingesta de calcio y vitamina D solo, pero en Osteoporosis se da
ambos, pero con Anti osteoporóticos.
o Si NO hay Osteoporosis se da ingesta de Calcio de 600 – 1200 mg diario, y de Vitamina D
de 400 a 800 UI.

Tratamiento de 1 línea (Antiresortivos): Bifosfonatos (alendronato, risedronato, zoledronato).

o Alendronato: Se da 10 mg diario (no se prefiere), 70 mg semanal (más usado) via oral. No
se da 10 diario porque da Dispepsia y Esofagitis, son gastrolesivos.
✓ Es el que más da Dispepsia.
✓ Previene y trata OP inducida por corticoesteroides, OP posmenopáusica y
masculina.
o Risedronato: Se da 35 mg diario via oral (no se prefiere), tambien tiene régimen semanal
y mensual.
o Zoledronato: Se da 5 mg al año intravenoso. “Es el más eficaz de todos”.
✓ Excepto en Metástasis osea (se da 4 mg cada 3 a 4 semanas) para evitar fracturas
patológicas.
✓ Cuesta 1800 soles, pero dura todo un año.
✓ Es el más eficaz.
✓ “Tambien se usa en Metástasis Ósea”.
✓ “Más causa Osteonecrosis Mandibular, Hipocalcemia”.
Estos 3 estan en 1 línea porque son los únicos Bifosfonatos que “reducen el riesgo de fractura de
cadera”.
o Estos fármacos no se dan en hipocalcemia o Ulceras o pacientes con afección gástrica.

Tratamiento de 2 línea: No reducen el riesgo de fractura de cadera.

o Ibandronato: Se da via oral y 1 vez por mes.
✓ Baja absorción del fármaco requiere que no se tomen alimentos hasta 60 minutos
después de su ingesta; en mujeres OP reduce fracturas vertebrales.

o Ranelato de estroncio: Se da diario via oral.

✓ Tiene una eficacia baja a moderada, interfiere con la resorción del hueso.

o SERM: Se da via oral, diario. Su forma variable se da cada 2 semanas, 10 días.

✓ Los estrógenos tienen efecto directo en los huesos, disminuyen la tasa de
remodelación ósea al disminuir el número y la actividad de los osteoclastos, tiene un
efecto positivo sobre homeostasis del calcio ya que aumenta su absorción en el
intestino y reduce la excreción renal del calcio.
✓ Ejemplo: Tibolona, Raloxifeno, Bazedoxifeno (se usa más)
✓ Son el tratamiento de elección para osteoporosis cuando se dan estrógenos.
✓ RAMs: aumenta riesgo de cáncer de endometrio.

Paciente con riesgo de fractura vertebral elevado: No basta con anti resortivos, se tiene que dar
un anabolizante porque como es hueso esponjoso es más difícil de recuperar la densidad ósea, es
muy lento y poco por año. “Anabolizante + Anti resortivo o Anticuerpo Monoclonal (Denosumab)”.

o Teriparatida: Es un “anabolizante” (fragmento de PTH).

✓ Estimula la formación ósea.
✓ Se da máximo 24 meses, porque todo lo que estimula la proliferación de una celula
(osteoblastos), conlleva riesgo de cáncer, por eso la preocupación de darlo más tiempo
se produzca Osteosarcoma.
✓ RAM: hipercalcemia sin trascendencia clínica; hiperuricemia moderada y leves
calambres, aumento en el riesgo de osteosarcomas, aunque no se ha documentado en
primates ni en humanos hasta la fecha.

o Bisfosfonatos: 1 linea (alendronato, risedronato, zoledronato).

o Denosumab: Es un Anticuerpo Monoclonal, se da sub cutáneo cada 6 meses, es el más caro

porque esta 1200 la ampolla.
✓ “Esta aprobado en cáncer, para evitar fracturas patológicas por Metástasis Óseas”.
✓ Interfiere en la unión con el RANKL y su ligando; por lo general es muy bien tolerado,
no da tantos RAMs.

Paciente joven con riesgo moderado de fractura vertebral y poco riesgo de fractura de cadera:
o Se da otros Bifosfonatos como el Alendronato o Risedronato, pero NO el Zoledronato.
o También se da 2 línea como los SERM (Bazedoxifeno).

Paciente con otras situaciones de riesgo:

o Se da la 1 línea que son los 3 Bifosfonatos (alendronato, risedronato y zoledronato).
o Tambien se da Denosumab (Anticuerpo Monoclonal).

Reducen el riesgo de fractura de cadera (5): Anabólicos, 3 Bifosfonatos de 1 línea y Anticuerpo

Monoclonal (Denosumab).
Más costosos: Denosumab y Zoledronato.
Se usan en Metástasis Ósea: Zoledronato (4 mg/2meses) y Denosumab.

El Bifosfonato se deposita en la matriz osea, es decir se incorpora e inhibe el metabolismo del ácido
mamelomico de los Osteoclastos, por eso cuando se deja de administrar el beneficio sigue, pero
desaparece a los 2 años como máximo, por eso se tiene que volver a dar.

Los estrógenos como los SERM o los puros, estos tienen un efecto anti oxidativo y determinan
sobre la liberación de oxidantes de los Osteoclastos, “tambien se consideran Anti resortivos”.

Los Corticoides tambien son anti oxidantes, porque son antiinflamatorios, en teoría tambien son
Anti resortivos, pero el problema esta en que los Corticoides tambien son anti formativos
(catalizantes), es decir inhiben a los Osteoblastos, y predomina su efecto anti formativo.
o Por eso son conocidos como Osteoporóticos.

Teriparatida: Promueve la diferenciación de los Osteoclastos para la formación del hueso.

Calcitonina: Tiene un efecto que promueve la formación ósea, promoviendo la absorción de calcio.

Vitamina D (Calcitriol): Promueve la absorción de calcio y ayuda a la formación ósea.

Bifosfonatos: Hoy en día solo se usan con Nitrógeno.

Mecanismo de acción: Se impregnan en el hueso y ahí pueden permanecer años, cuando los
Osteoclastos quieren reabsorber hueso, reabsorben el Bifosfonato impregno en el hueso e inhibe su
crecimiento.
Sin la formación del Isopentenil, se altera su generación de pirofosfatos, y eso evita toda la fisiología
celular de los Osteoclastos, se afecta su diferenciación, que normalmente lleva a que aumente su
superficie de absorción, sus prolongaciones citoplasmáticas, formación y transporte de vesículas,
incluso hasta determina su apoptosis cuando no disponen de los intermediarios metabólicos.
Este fármaco se puede dar de forma indefinida, pero no continua, hoy por hoy se usa hasta máximo
3 - 5 años y se descansa 1 – 2 años, luego se reinicia, porque a menudo persiste la Osteoporosis,
se da este tiempo de interrupción, porque cuando se da más de 5 años empiezan a aparecer otro
tipo de fracturas, las fracturas atípicas, por ejemplo, en cadera esta la sub trocantérica, porque este
proceso es natura de resorción ósea solo que en Osteoporosis esta acelerado.
o “Reducen el riesgo de fracturas por fragilidad, pero aumenta el riesgo de fracturas
atípicas”, en cambio los Anabolizantes “reducen el riesgo de fracturas por fragilidad (típica) y
NO aumenta el riesgo de fracturas atípicas”.

Alendronato: Es uno de los más usados porque es uno de los más baratos. Se prefiere dar
semanal, ya no diario.
Indicaciones:
• OP posmenopáusica y masculina: 10 mg/día o (en la osteoporosis posmenopáusica) 70 mg, 1
vez por semana.
• Prevención de la OP posmenopáusica: 5 mg al día.
• Prevención y tratamiento de la osteoporosis inducida por los corticoesteroides: 5 mg/día
Nota: se deben ingerir con el estómago vacío al menos 30 min antes del desayuno

Risedronato: Se da 35 mg semanal o 5 diario.

Indicaciones:
• Vía oral 35mg semanales o 5mg/ día
• Tomar en ayunas sin ingerir alimentos, mantenerse recto por lo menos 30 min
• Tiene un efecto positivo sobre la masa ósea y disminuye los niveles de los marcadores de
remodelado. En mujeres con osteoporosis reduce las fracturas, tanto vertebrales como no
vertebrales, incluidas las de cadera (recomendación A).

Ibandronato: Se puede dar 2.5 mg diario via oral

Indicaciones:
• Puede administrarse por VO o VI (1 vez al mes y cada 2-3 meses respectivamente)
• También puede administrarse 2,5mg diarios
 • La baja absorción del fármaco exige que no se tomen alimentos hasta 60 minutos después de
su ingesta
• Tiene un efecto positivo sobre la masa ósea, y disminuye los marcadores de remodelado. En
mujeres con osteoporosis reduce las fracturas vertebrales (recomendación A).

Zoledronato: Es el más eficaz.

Indicaciones:
• Administrarse por VI: 4 mg cada 3- 4 sem.
• El zoledronato tiene un efecto positivo sobre la masa ósea, y disminuye los marcadores de
remodelado. En mujeres con osteoporosis reduce las fracturas, tanto vertebrales como no
vertebrales, incluidas las de cadera (recomendación A).

Importante: Estos fármacos deben darse en ayunas, pese a que son dispépticos, o sea
gastrolesivos (pueden causar esofagitis), no se da con alimentos porque ya no se absorben, incluso
si el paciente se moviliza mucho.
o Por eso al paciente se le dice tómelo en ayunas, una vez por semana, por mes, etc. Que se
mantenga preferiblemente sentada, sin mayor actividad por media hora por lo menos.

Efectos Adversos: Son más que todos gastrointestinales, esofagitis, etc.

▪ GI: náuseas, vómitos, anorexia, diarrea, constipación.

▪ Musculo – esquelético: dolores óseos, musculares, artralgias.
▪ Renales: puede producir insuficiencia renal, hay que efectuar depuración de creatinina
mensual, hematuria, proteinuria hipofosfatemia, hipocalcemia ya que si el calcio se obtiene del
hueso y se impide la resorción ósea entonces se evita que se reponga calcio en sangre.
o Anabólicos no dan hipocalcemia, sino que pueden dar una leve hipercalcemia.
o Todos los Antiresortivos dan hipocalcemia.
▪ Sistema inmune: reacciones de hipersensibilidad, ocasionalmente un síndrome de tipo gripal
(malestar general, polimialgias, poliatralgias, cefalea).

Además, puede producir fibrilación auricular (son cardiotoxicos), osteonecrosis mandibular (causado
más que nada por el zoledronato, pero todo bifosfonato lo pueden causar; hasta la fecha no se ha
descrito que los anabólicos lo causen), fracturas atípicas de fémur (sub trocantéricas), conjuntivitis,
uveítis, queratitis, etc.

Teriparatida: Anabolizante.
▪ A diferencia de los Anti resortivos que dan
hipocalcemia, este es el único anti osteoporótico
que da Hipercalcemia leve.
▪ Su problema es que al estimular a los
Osteoclastos puede dar Osteosarcoma, sin
embargo, esto se vio en fase 3, pero en
embriones de roedores.
Fragmento de la PTH, 1°fármaco anabolizante eficaz
en el tx. de la OP en mujeres posmenopáusicas, OP
del varón y por CS.
La administración intermitente de PTH induce la
aparición de pulsos de AMPc cíclico que causan la
proliferación y la diferenciación de los
osteoprogenitores.
RAM: Hipercalcemia sin trascendencia clínica; hiperuricemia moderada; y leves calambres. ↑Riesgo
de Osteosarcomas (Fase III), no en primates ni humanos hasta la fecha.
Este fármaco reduce el riesgo de fracturas óseas, pero tambien la densidad ósea, son los únicos
porque los Anti resortivos no lo hacen.
▪ En Monoterapia. la dosis baja (20 mg) recupera más del 8% y en su dosis alta (40 mg)
recupera hasta el 14% de hueso por año. Acompañado seria mejor.
▪ Engruesa la corteza de los huesos largos.

Terapia estrogénica: Bazedoxifeno es el que más se usa acá.

▪ Tamoxifeno y Ranoxifeno: Se usa en cáncer de mama.
▪ Clomifeno: Se usa en infertilidad.
▪ Bazedoxifeno: Se usa en infertilidad.

Anticuerpo Monoclonal: Denosumab.

▪ Impide la interacción del RANKL/RANK, lo que provoca una reducción en la diferenciación de
osteoclastos y disminución de la resorción ósea
▪ La dosis recomendada es de 60 mg, en una única inyección subcutánea una vez cada 6
meses.

Suplementos para la osteoporosis

Calcio: aporte diario de calcio 100mg.
- Citrato de calcio es el mejor absorbido de los calcios, pero como es acido puede empeorar la
dispepsia, lactato de calcio, gluconato de calcio, carbonato de calcio se da en pacientes con
dispepsia, calcio pidolato, calcio fosfato.
o Efectos secundarios: estreñimiento dispepsia.
o Contraindicado en: hipercalemia, hipercalciuria, insuficiencia renal grave, litiasis renal,
dispepsia.

Vitamina D: estimula la absorción intestinal del calcio y protege la masa ósea.

- Ergocarciferol, colecarciferol, calcitriol, etc.

Calcitonina: es muy costosa, pero debe ser utilizada únicamente en tratamientos a corto plazo, ya que
existen pruebas de que el uso prolongado de la misma se asocia con un aumento del riesgo de
desarrollar cáncer; es eficaz en el tratamiento del dolor agudo por fractura vertebral osteoporótica. Se
da como coadyuvante; es rápidamente degradada por los riñones, la sangre, y los tejidos periféricos
en fragmentos pequeños inactivos; se excreta en orina en forma de metabolitos inactivos; preserva la
masa ósea en la espina lumbar en pacientes tratados con corticoides.
Alimentos ricos en calcio:

El que más aporta son los quesos.

No todos los alimentos ricos en calcio son buenos, porque el calcio y el fosforo son contrarios, igual
que el sodio con el potasio.

Las Sardinas tienen bastante calcio, pero

tienen más fosfato que calcio, por eso se
come mensual o 1 vez a la semana.

El pollo aporta calcio, pero tiene más

fosfato que calcio.

Los huevos de igual manera tienen mucho

más fosfato que calcio.

Los Higos secos a pesa de ser muy poco

consumido, tienen más calcio que fosfato,
por ende, son buenos para la salud.
De igual manera con el Sésamo y la
naranja.

Los intolerantes a la lactosa pueden tomar leche de almendras.

Todo lo que es de origen animal que tiene mucho calcio, tambien tiene mucho fosfato, esa es la
regla. Lo que no es de origen animal tienen más calcio que fosfato.

Importante: Uno de los problemas de comer mucha verdura es que no deja absorber mucho al
calcio. Osea comer verduras y juntarlo con yogurt o leche, al consumir verduras se debe acompañar
con bebidas cítricas.
▪ Las verduras mucho atrapan calcio, se tiene que esperar 1 hora antes o 2 horas después para
consumir algo rico en calcio.
SEMANA 13 – Antibacterianos

Reflexión desde la experiencia:

CASO 1: Niño de 4 años que sufre con excoriación en rodilla D mientras jugaba fulbito. Al otro día
presenta temperatura de 38.2 C, dolor y flogosis perilesional de extensión creciente.

Flogosis: Se va inflamado, caliente, rojo, se siente engrosada la piel, esto se ve alrededor de la herida,
lo cual es raro, esto representa una celulitis.
Una celulitis porque se abre la puerta de entrada y los primeros gérmenes que van a entrar son los
de la flora de la piel, que son Estreptococos y Straphilococos de la comunidad porque no dice que esta
hospitalizado, ambos Gram Positivos.
▪ Cuando se sospecha de una infección de piel siempre se debe tratar con fármacos para estos
bacterias porque están ahí esperando su oportunidad.

Infección comunitaria de planos más profundos de la piel, posiblemente sea celulitis, lo que se le vaya
a dar debe ser VI, se debe empezar con tratamiento empírico, en lo posible se hacen cultivos; las
bacterias que más suelen afectar son las que se encuentran ya de por si en la piel y las más comunes
son gram (+) Estreptococos y Straphilococos de la comunidad, es decir son sensibles:
▪ Aquí se puede dar como 1 linea: Penicilinas anti estafilocócicas, este grupo esta
representado por la Metisilina, ya no se usa por via oral, solo para prueba de laboratorio.
✓ Pero si el niño se hubiera infectado en el hospital, o sea cuando los estafilococos son
resistentes a Metisilina, son resistentes a todo el grupo, a ese estafilococos se le llama
MRSA, en este caso porque es niño se da via intravenosa.

Si fuera una MRSA superficial se podría usar via tópica: Como el ácido Fusidico (cubre bien),
Mupirocina (parcialmente), Retapamulina (cubre mejor que todos).

Cuando el paciente es alérgico a penicilina se puede usar Doxiciclina y Clindamicina que se dan
por via oral.
o También se podría dar la Vancomicina via oral, si es en comunidad como este caso se da
Oxacilina, pero si es intrahospitalaria se tiene que cubrir MRSA y se da Vancomicina.

En Infecciones Superficiales: Se usan las Sulfadiazinas, Mupirocina, Bacitracina, Neomicina, son

cremas que cubren infecciones superficiales, cuando se habla de Celulitis no tienen nada que hacer.

CASO 2: Varón de 68 años con tos, flema herrumbrosa, disnea, dolor en HTD x 2 días. Físico: PA
97/58mmHg, P 102, R 32, T 39 C, Sat O2 96%, matidez, soplo tubárico, crépitos inspiratorios. Ex.
Aux.: Le 12800/mm3, Abastonados: 8%, BUN 22 mg/dL. Rx. Tórax: radio opacidad en LMD.

Flema Herrumbrosa: Típico en Neumonía Bacteriana, sobre todo por neumococo. No está
hospitalizado, se asume que es en Comunidad.
Estreptococo Gram Positivo: Es un Gram Positivo y es la 1 causa de Neumonía Comunitaria, la 2
y 3 causa son Haemophilus, influenzae y Moraxella Catarrhalis (Gram Negativos), estas 3 ultimas son
la principal causante de Otitis Media Bacteriana y también son frecuentes en Meningitis.
o Lo que se le vaya a dar a este paciente tiene que cubrir todo estos gérmenes, para esto primero
hay que ver si el paciente tiene que ser hospitalizado o ser tratado en casa, para esto se usa el
CURB65 (0-1 en casa, 2-3 se hospitaliza, 4-5 cuidados intermedios).

Micro sangrados, PA diastólica baja, pulso elevado, taquipnea, fiebre de alto grado, leucocitosis con
desviación a la izquierda, todo apunta a infección (Neumonía) bacteriana. Hay algo solido en el tórax,
en este caso secreciones acumuladas en el lóbulo medio derecho, lugar más frecuente para una
neumonía lobar; paciente tiene neumonía adquirida en la comunidad, los gérmenes más probables
son el estreptococo neumonae alias neumococo, Haemophilus, influenzae que es una bacteria y
Moraxella Catarrhalis; lo que le debemos dar al paciente debe cubrir esos gérmenes.
Se usa CURB65 para ver si se hospitaliza, en este caso sí (4 puntos):
▪ Lo que le vamos a indicar es Via Intravenosa, lo más usado son las Cefalosporinas de 3era
generación la más usada es la Ceftriaxona (cubre a todos) 2g/diarios por 7 a 10 días.

Tratamiento Farmacológico:
Si el paciente hubiera estado en hospital, ahí ya se piensa en gérmenes resistentes que básicamente
son 2: Pseudomonas (Gram Negativas) y MRSA (Gram Positivos).
▪ Pseudomonas se cubre con Aminoglucósidos, Fluoroquinolonas, penicilinas anti
pseudomona, Monobactam, Carbapenems.

1 linea: Son los Aminoglucósidos, Fluoroquinolonas, son baratos.

o Todos los Aminoglucósidos lo cubren a las pseudo monas, excepto Neomicina.
o De las Fluoroquinolonas lo cubren algunos nomas a la pseudomona, Ciprofloxacino,
Levofloxacino si lo cubren, pero el Moxifloxacino NO lo cubre.
o Para los MRSA en pacientes grave se da de frente la Vancomicina, Teicoplanina,
Daptomicina (pero este ultimo no sirve en infecciones de pulmón como Neumonía porque es
inactivado por el surfactante).

Si el paciente estuvo hospitalizado, pero con “ventilación mecánica”: La causa más probable es
Pseudomonas, asi que se cubre igual manera con Aminoglucósidos, Fluoroquinolonas.

Si el paciente hubiera estado con alteración de la consciente o sonda nasogástrica (hay riesgo de
aspiración, o sea el contenido abdominal lo regurgitan y pasa al pulmón, al hacer eso pasa a la boca
y arrastra Gram Positivos, Negativos y anaerobios): En esta Neumonía Aspirativa preocupan los
Anaerobios que se han podido arrastrar de la boca, por eso se busca cubrir estos, en Perú se tiene a
la Clindamicina y Metronidazol, el problema es que:
o Metronidazol cubre sobre todo “Anaerobios Facultativos y Estrictos”.
o Clindamicina solo cubre Estrictos, NO facultativos. También cubre Gram Positivos, incluyendo
el MRSA.

Otras opciones:
o También se usa Cefoxitina y Cefotetán, que son Cefalosporinas de 2 generación, pero en Perú
no se comercializa. Estas también sirven para “super bacterias”, o sea que son resistentes.
o Meropenem dentro de sus beneficios (plus) también cubre a los Anaerobios.
o Fluoroquinolona como el Moxifloxacino, es el que no cubría Pseudomonas, pero si cubre
Anaerobios.

Si el paciente no requiriera hospitalización, lo más probable es que su neumonía sea causada por
gérmenes atípicos (todos son Gram negativos, pero no colorean con tinción Gram) que dan un tipo de
neumonía intersticial más difusa, presentan una discordancia clínica – patológica, en Inglaterra se
tratan con amoxicilina, en USA y en Perú se trata con azitromicina (primera línea, es un macrólido),
como segunda línea se da la fluoroquinolona respiratoria, para el tratamiento de neumonía ambulatoria
también se le puede dar cefalosporinas de 3era generación, es decir, tetraciclinas, como la Cefixima
que es oral y es la única que venden acá en Perú, otra opción es la doxiciclina; por otro lado, cuando
no se requiere hospitalización, las cefalosporinas de 3era generación como segunda línea se pueden
dar en neumonía típica.

Si estuviera hospitalizado tendríamos que cubrir a las pseudomonas y el MARSA, allí la “primera
línea” es fluoroquinolona, “segunda línea” son penicilinas anti pseudomonas como
piperacilina/tazobactam más conocido como Pipetazo, cefalosporinas anti pseudomonas como
Cefepime de 4ta generación y como “3era linea” Carbapenems y para el caso de MARSA puede ser
Vancomicina, Teicoplanina, entre otros.

Cefalosporinas:
▪ Los de 1 generación cubren Gram Positivos.
▪ Los de 2 generación cubren Gram Positivos y algunos Gram Negativos.
▪ Los de 3 generación cubren Gram Negativos y Gram Negativos.
▪ La 4 generación cubre Pseudomona.
▪ La 5 generación (Ceftarolina) cubre MRSA.

Delafloxacina: Es la primera Fluoroquinolona que cubre MRSA.

o MRSA: Casi NO da Neumonía, pero en inmunodeprimidos, abusadores de drogas parenterales
(heroína, morfina, anestésicos, etc.)

Carbapenems: Como el Meropenem cubre Gram positivo, negativo y Anaerobios, cubre todo en una
Neumonía Aspirativa.

Anaerobios Facultativos: Pueden crecer en micro aerobiosis.

Anaerobios Estrictos: Solo crecen en Aerobiosis.
“En Perú solo se tiene como Anaerobicidas a”: Metronidazol y Clindamicina.

Formas de medir la Urea: Nitrógeno Ureico (Normal: Menor de 20) o directamente la Urea (Normal:
Menor de 40).
Cuando se acumula las secreciones (sólido) suena matidez (grave) en vez de timpánico (agudo).

CASO 3: Mujer de 24 años gestante 11ss, con disuria y polaquiuria. PPL (-). ECO: Leu 18xC.

Datos:
o Disuria: Sensación de ardor al orinar.
o Polaquiuria: Necesidad de orinara a cada rato de a poquitos porque es una irritación por
inflamación de la via urinaria.
Estos son sintomas de una ITU baja, o sea de una Cistitis, Uretritis o una Cistouretritis, porque ITU
alta es cuando es una Pielonefritis.
PPL (Puño percusión lumbar): Se hace para ver si los riñones están inflamados, si es positivo al
paciente le dolerá, si no le duele es negativo.
Examen de orina (ECO): Solo se describe leucocitos, si es más de 5 es infeccioso, si fuera “ITU alta
saldría Cilindros granulosos”.

Es una ITU baja, pero es “gestante”, entonces lo que le demos no tiene que tener efecto teratogénico
o abortivo (hasta 20 semanas):
▪ Se descarta Fluoroquinolonas (afecta cartílago de crecimiento de los bebes antes que nazcan
y después también), aminoglucósidos, estos 2 se usan en ITUS, pero NO en gestantes.
▪ Se contraindica Fluoroquinolonas y aminoglucósidos.
Las “Tetraciclinas y Cloranfenicol no se usan en ITU, pero también se descartan”, aunque aquí
en Perú “en gestantes con Bartonelosis si se puede usar”.

Las Tetraciclinas por lo general se contraindican de forma relativa, es decir, en la mayoría de los
casos no se deberían usar a menos que el beneficio supere el riesgo como, por ejemplo, en una
paciente con Clamidia u otras enfermedades por ITS; el Cloranfenicol en la mayoría de los casos se
contraindica en gestantes porque da el síndrome del niño gris (niños prematuros nacen con hipoxemia
y depresión respiratoria) entre otros fenómenos, no son seguros, se contraindican de forma relativa,
en Bartonelosis en gestantes si se puede dar por riesgo – beneficio.

La 1 linea para su tratamiento se usa Nitrofurantoina, Fosfomicina o Cotrimoxazol es lo que “se

usa en ITU baja NO complicada”, de estos los que son seguros en gestantes es el primero y el ultimo.
o Nitrofurantoina raramente da lupus, acá en Perú aún se usa porque es la más barata.
o Si no hay exposición previa o recurrente a antibióticos se le puede dar Cotrimoxazol,
pero si hay exposición previa se debe pensar en resistencia.
o En esta paciente como esta en el 1 trimestre se puede dar Nitrofurantoina y Cotrimoxazol,
pero la Fosfomicina NO se usa en el 1 trimestre.

La 2 línea son las Cefalosporinas de 2da o 3era generación (se puede dar por vía oral), también
pueden ser de 1era generación porque la más frecuente es E. coli, pero estas solo cubren E. coli y
no otras bacterias Gram Negativas por lo que tendríamos que estar seguros de que es mediante un
urocultivo.
▪ Entonces los de 2da si cubren más Gram (-) y los de 3era cubren a todos los Gram (-) excepto
las Atípicas y las Anaeróbicas; combinación de aminopenicilina con inhibidor de Betalactamasa
también se puede dar, normalmente estas aminopenicilinas cubren Gram (+) y algunas Gram (-
), pero cuando queremos coberturar a una gestante todos los Betalactámicos en general son
seguros, incluye a Penicilinas, Cefalosporinas, Carbapenems y Monobactam.

En ITU la causa más frecuente es E. Coli.

Cefalosporinas de 1 son muy seguros en embarazo y cubren E. Coli, pero como “Empírico son
más seguros los de 2 generación”, incluso los de 3 generación, aunque si bien la mayoría son
parenterales hay algunos que son orales como la “Cefixima o Ceftriaxona”, ambas tienen el mismo
espectro, además son mejor para no internar a la paciente.

Si la ITU hubiera sido alta (Cilindro granulosos abundantes), fiebre, dolor lumbar, orina opaca, etc.
Lo que pasaría es que la “Pielonefritis grave se considera a Sepsis (severa)”, en este caso se
hospitaliza y se usar Cefalosporinas de 3 generación (Ceftriaxona), pero “si NO fuera gestante se
utilizaría Fluoroquinolonas o Aminoglucósidos parenterales” (iv), pero como esta gestando se
prefiere la Ceftriaxona.
o Otra opción en caso de los Gram Negativos seria las Penicilinas Anti Pseudomona, que cubre
todo prácticamente, o los Carbapenems que también cubre todo, esto se usaría en caso de
“Pielonefritis Grave”.
En caso de “Pielonefritis Leve” se puede manejar ambulatoriamente, se podría dar
Aminoglucósidos intramuscular si NO esta gestando, y si esta gestando se puede dar
Cefalosporinas de 3 generación Intramusculares.

CASO 4: Niña de 3 años con diarrea x 1 día, bajo volumen, c/moco, rasgos de sangre y tenesmo. Ex.
Físico: T 38.5 C, hidratada, irritable, aumento RHA, dolor leve a palpación.

La diarrea es de 1 día, por lo tanto, no hay riesgo de deshidratación.

Las diarreas disentéricas (moco y sangre) es típico en menores de 6 años, NO es la más frecuente,
porque la más frecuente es por Rotavirus, esta es muy acuosa y en peligro esta la deshidratación.
o La que se puede complicar por infecciones la disentérica, porque es invasiva, por eso sale
sangre.
o En la disentérica se da Antibacterianos, cubriendo gérmenes como:
✓ Shigella (1 lugar)
✓ Campilobacter Jejuni (2 lugar)
✓ Cepas Entero invasivas de E. Coli (3 lugar)
Es una diarrea inflamatoria porque hay invasión, tiene tenesmo que es las ganas de ir a defecar
constante y seguir pujando, pero ya no sale nada, estas diarreas irritan, son una gastroenterocolitis,
cuando la diarrea es solo acuosa pero no es invasiva se llama gastroenteritis, pero cuando da moco o
sangre o fiebre ya es inflamatoria se llama gastroenterocolitis, en menores de 6 años se llama
disentérica cuando tienen estas características, aunque ya no se utiliza mucho ese término.

El antibacteriano que cubre estas infecciones invasivas (diarrea inflamatoria) es la Azitromicina

(Macrólido), también puede ser la Claritromicina, la Eritromicina no tanto porque a veces da
espasmos (agonista de receptor de Motilina), los otros también lo dan, pero no tanto como la
Eritromicina.
o Son muy activos ante Shigella y Campilobacter.

En diarreas se puede dar Fluoroquinolonas, Aminoglucósidos, Cefalosporinas de 3 generación, pero:

▪ Las Fluoroquinolonas en niños pequeños menores de 6 años NO se da, porque puede dañar
el cartílago de crecimiento.
▪ Los Aminoglucósidos solo se da intravenoso y estar inyectando todos los días a la niña, no
es recomendable.
▪ Cefalosporinas de 3 generación (Cefixima), si hay orales.

Tratamiento: Entonces en 1 lugar se da Macrólidos, también se puede dar Ácido Nalidixico que es
una Quinolona, también puede ser Cotrimoxazol, si no ha habido exposición a antibióticos antes,
porque da mucha resistencia.

Si NO es inflamatoria, todavía puede ser bacteriana, la pregunta es ¿Se esta obligado a dar
antibacterianos?, pues NO, no se debe olvidar que el tracto gastrointestinal esta cuartelado, por eso
cuando hay infecciones bacterianas, NO necesariamente se está obligado a dar antibacterianos, “se
usa antibacterianos en diarreas NO inflamatorias bacterianas cuando” hay riesgo de
deshidratación, nos damos cuenta de esto porque hay compromiso del estado general del paciente
(hiporexico, irritable, etc.) o hay 6 a más deposiciones diarias, ahí se da antibacterianos.
▪ ¿Como se diferencia una diarrea bacteriana de una viral?, en caso de niños pequeños es
por la reacción inflamatoria en heces y la clínica, leucocitos más de 5 indica bacteriana, las
virales no suelen dar tanto fiebre, en cambio las bacterianas sí, además las bacterianas son
más agudas, rápidamente da un deterioro, en cambio las virales son autolimitantes porque se
puede estar varios días y no hay sintomas exagerados.
▪ Importante: “En diarrea inflamatoria NO siempre se da antibacteriano, pero esto es para
gastrointestinal, porque si se tiene una infección respiratoria, siempre se da Antibacteriano, en
ITU también se da siempre antibacteriano, en una Otitis Media Aguda también casi siempre
antibacteriano”, pero en Faringitis la mayoría de las veces NO requiere, porque son virales, pero
si es bacteriano si se da antibacteriano.
✓ En resumen, si es bacteria siempre se da antibacteriano, excepto en
gastrointestinales, porque es el aparato más protegido del sistema, porque siempre hay
bacterias, patógenos, por lo tanto, siempre estara protegido.

Aquí no nos preocupa la deshidratación, sino la infección; los gérmenes más comunes son Shigella
que puede transmitirse por contaminación de alimentos o en agua, en segundo lugar Campilobacter
Jejuni que se contagia en carne de ave mal conservada como por ejemplo un pollo a la brasa mal
conservado, allí puede actuar el Campilobacter que da una diarrea inflamatoria y la salmonella que da
una diarrea acuosa y está en la mayonesa; para el Campilobacter si bien es una bacteria Gram (-), no
lo cubren las fluoroquinolonas; la tercera causa es la E. coli.

La diarrea inflamatoria siempre es infecciosa, pero la diarrea no inflamatoria a veces es infecciosa y a

veces no, de repente puede ser osmótica o por peristalsis exagerada, farmacológica, entre otros. De
la diarrea no inflamatoria que es infecciosa en su mayoría son virales y otras son bacterianas, ¿cómo
sé que debo dar antibacterianos a una diarrea acuosa? Solo cuando es más severa, y nos damos
cuenta de que lo es cuando es rápidamente deshidratante, por lo general da 6 cámaras por día o más
y hay compromiso del estado general del paciente (hiporexico, irritable, etc), cuando la diarrea es
acuosa se prioriza la hidratación porque incluso las bacterianas son autolimitadas y no necesariamente
damos antibacterianos, pero si es imperativo en diarrea inflamatoria; hay excepciones, en la diarrea
causada por la cepa O7H157, cepa hemorrágica de la E. coli, en ese caso se contraindican los
antibacterianos porque estos han demostrado aumentar el riesgo de síndrome hemolítico urémico.

o Primera línea es la azitromicina en diarrea inflamatoria.

En diarreas inflamatorias se contraindica Antidiarreicos, porque esto ayudaría a que las bacterias
se queden en el intestino, lo optimo seria que se elimine mediante las heces.
▪ Si viene con moco y sangre, es bacteriana o parasitaria, la mayoría de veces es Bacteriana.
▪ Se sospecha de Campilobacter si el paciente ha ido a una pollería, donde el pollo esta en mal
estado (carne de ave contaminada), y Salmonella por la mayonesa (da diarrea acuosa con
fiebre).

Si la diarrea es NO inflamatoria y hay riesgo de deshidratación (6 o más por día), el Antibacteriano

se puede dar o no, si NO hay contraindicaciones se puede usar Loperamida para reducir la severidad,
pero no modifica los días de diarrea.

El abuso de antibióticos mata a los simbiontes (dan vitamina K, refuerza al sistema, etc.), haciendo
que solo queden los patógenos, por eso en el abuso de antibióticos el que más prospera es el
Clostridium Difficile porque es difícil de eliminar y produce Colitis Pseudomembranosa.
o Esta infección por Clostridium se trata con Vancomicina, es el único que puede contra este,
porque este es una Anaerobio Gram Positivo.

La Salmonella da diarrea acuosa con fiebre, acá si se da antibacterianos y Loperamida (pese a que
es infecciosa) para Salmonelosis.

Diarrea del viajero: Es por E. Coli, pero solo se da antibacterianos si es severa, porque si es leve o
moderada solo se rehidrata, pese a que es bacteriana.
▪ La más frecuente de las E. Coli es la Enterotoxigénica, no es necesario dar antibacteriano
porque el mismo sistema lo elimina.

Diarrea Inflamatoria: El paciente viene con fiebre, deposiciones con moco, sangre, tenesmo
(sensación de pujar constantemente), paciente irritable, llora, no quiere comer.
▪ La mayoría de veces es bacteriana.
▪ “Pero si la paciente se fue con sus papás a zona rural y toma agua no potable se debe pensar
en Entamoeba Histolytica (Amebiasis: infección parasitaria), la diarrea es con sangre, moco
y más abundante encima, acá se da anti parasitarios, los 5 Nitroimidazol (Metronidazol,
Tinidazol, Ornidazol, Secnidazol, Benzimidazol)”.

Gram Positivos: Se refiere a los Aeróbicos y NO Anaeróbicos.

Gram Negativos: Se refiere a los Aeróbicos y a los NO Atípicos.

Las Penicilinas naturales NO cubren Straphilococos, porque esta bacteria produce penicilinasas,
o sea enzimas que destruyen a las penicilinas.
En Celulitis no tiene nada que hacer la via tópica, se usa la via oral.
▪ En grupos de riesgo como niños, adultos mayores, diabéticos, celulitis en cara o mamas se da
via intravenosa (hospitalizarlos).
Neumonía Intrahospitalaria: Empieza 48 horas después de haber sido hospitalizado, si se ingresa
con sintomas es de Comunidad.
o También se considera hospitalaria cuando el paciente el ultimo mes ha visitado el hospital por
una hemodiálisis, endoscopia, etc.

Definiciones
Antibióticos: sustancia secretada por un organismo vivo, generalmente un microorganismo, que
inhibe la replicación, el crecimiento o elimina a otros microorganismos y células anormales de animales
superiores; se habla de bacterias, hongos, virus, parásitos, etc.; se caracterizan por ser de origen
natural (producidos por microorganismos) aunque la nueva era antibacteriana incluye agentes de
origen multicelular o hasta humano.

Quimioterápico: Sustancia química sintética obtenida para tratar infecciones al erradicar los
microorganismos infectantes sin lesionar los tejidos del huésped.

GRADO DE ACCIÓN:
✓ Bacteriostático: Inhibición reversible y temporal de quimioterápicos o antibióticos, lo que
atenúa el crecimiento o proliferación de agentes microbianos y facilita su erradicación por el
sistema inmunológico. Estos no lo matan, lo que mata es el sistema inmunológico.
✓ Bactericida: Quimioterápico o antibiótico que causa la muerte de los microorganismos
infectantes. Estos matan la infección.

ESPECTRO DE ACCIÓN:
➢ Muy estrecho: Activo contra ciertos microorganismos. Ejemplo, Penicilinas naturales (G).
De los frecuentes que responden a esta son 2:
✓ Faringitis por Estreptococos Pyogenes (supurativa), va a responder bien, pero si el
paciente ya ha usado antibacterianos previamente o tiene un rinitis alérgica y casi
siempre ha estado tomando antibióticos, etc. El hecho es que usa antibióticos, acá no
sería favorable dar Penicilina natural porque probablemente tenga gérmenes
resistentes.
✓ Sífilis (cualquier tipo), en este caso la Penicilina Natural es tan buena que se usa
hasta en alergia a este medicamento, se desensibiliza al paciente para volver a darle
esta.

➢ Estrecho: Activo contra uno o pocos grupos de microorganismos. Por ejemplo:

✓ Penicilinas Antiestafilocócicas, solo cubre al grupo de Estafilococos, por ahí uno que
otro Estreptococo, pero solo Gram Positivos, “NO cubre ningún Gram Negativo”.

➢ Amplio: Activo contra Gram (+) y algunas Gram (-), anaerobios, atípicos, micobacterias y
microorganismos intracelulares. Por ejemplo:
✓ Aminopenicilinas: Cubren Gram positivas y algunas Gram Negativas importantes
como E. Coli, Salmonella, Proteus, Neisseria, Haemophilus, pero a las demás no, solo
a las importantes.
✓ Fluoroquinolonas: Cubre Gram Negativos en su mayoría, incluyendo Pseudomona, y
tambien gran cantidad de Gram Positivos, incluso Atípicos dentro de ellos.

➢ Extendido: Activo contra numerosos y diversos grupos de microorganismos incluyendo

aquellos resistentes a otros más comunes.

Historia de la ABT
El primero en ser creado por el Salvarsán, el cual es creación humana, o sea no es sintético.
A fines de los años 20 se descubrió la Penicilina.
Los Antibióticos recién han ingresado uso a los años 40.

Penicilina fue el primer antibiótico descubierto, salvarsán fue primer antimicrobiano y las sulfonamidas
fueron el primer grupo antimicrobianos.

Origen de los ABT

La mayoría tiene origen microbiano, entonces son antibióticos.
Los microorganismos que más producen estos antibióticos son los “actinomicetos”, otros tipos de
bacterias, muy pocos por hongos (penicilinas, cefalosporinas, pleuromutilinas, ácido Fusidico) y de los
sintéticos las quinolonas, fluoroquinolonas, sulfonamidas, azoles, etc.

Características de un ABT ideal

No existe, pero hay características deseables:
- Mínima generación de resistencia, mínimas RAMs (incluyendo teratogénesis), alta actividad
biológica (que tenga alta capacidad de inhibir o atenuar el desarrollo del m.o.), y de amplio
espectro (no necesariamente porque altera la flora), toxicidad selectiva (activo contra m.o. he
inocuo para las células del huésped [modelo prodroga -> activada por m.o.]), alto índice
terapéutico, alta especificidad (activo contra patógenos, no contra la microbiota) no causar
reacciones de hipersensibilidad, histaminoide, o de pirógeno, alta solubilidad y permeabilidad
(BCS class I), disponible por VO y resistente al HCl, hidrosolubles y estables en plasma, líquidos
orgánicos o exudados, acumulación en macrófagos y distribución a tejidos difíciles de alcanzar
(SNC, hueso, abscesos, etc.), no interacciones farmacológicas (BT y UPP) y excreción sin
cambios, no causar hemolisis o afectar a los fagocitos, activo contra m.o. persistentes y en
biofilm, concentración MIC a nivel nanomolar, múltiples target bacterianos y mecanismos de
acción, unión covalente (irreversible) a blancos bacterianos.

Mecanismos de acción (izquierda) y mecanismos de resistencia de los ABT (derecha)

Por un lado, tenemos los mecanismos clásicos de algunos ABT, por ejemplo, unos pueden inhibir la
síntesis de la pared celular, otros la permeabilidad de la membrana, otros inhiben la replicación del
ADN, otros la transcripción (síntesis de ARN), otros la traducción (síntesis de proteínas), otros inhiben
la síntesis de metabolitos esenciales (PABA -> THF).

¿Como la bacteria se defiende del ataque?

La mayoría de ABT requieren ingresar a la célula, por lo que la bacteria altera su permeabilidad para
que ya no ingrese el ABT y ya no se pueda alcanzar el target, eso lo puede lograr mediante la
modificación de sus poros o canales, bombas de eflujo, alterando el target, otro mecanismo es que
inactivan produciendo beta lactamasas que pueden ser penicilinasas, carbapenemasas,
cefalosporinas, enzimas que produce la bacteria para destruir o inactivar a los ABT.
Por otro lado, se pueden transmitir esa resistencia porque la bacteria tiene un solo cromosoma y tiene
varios plásmidos, entonces es un ADN circular, cuando se conjugan las bacterias intercambian
información a través de los plásmidos.

Mecanismos de acción
Inhibición de Alteración Replicación Transcripción Traducción de Traducción de Antimetabolitos
síntesis de de la del ADN de la síntesis síntesis de síntesis de
pared celular. membrana. de ARN proteína proteína

Beta Polimixina Destacan las Rifampicina, (30S ribosoma). (50S ribosoma). Sulfonamidas,
lactamicos, B (es la más quinolonas y Rifabutino, Actúan los Cloranfenicol, Dapsona,
glucopéptidos importante). el rifaxinina. aminoglucósidos, macrólidos, Trimetoprin,
(vancomicina), Bacitracina, metronidazol, tetraciclinas y clindamicina, acido para-
anti fímicos neomicina. aunque más Oxazolidinonas. streptograminas. aminosalicilico.
(isoniazida, trabaja
etambutol, alterando la
cicloserine, reparación del
etionamida, ADN y por eso
bacitracina, se ha
polimixina). asociado a
riesgo de
cáncer.
Inhibición de la síntesis de proteínas:
- Tetraciclinas (30s): su molécula incluye cuatro anillos que le permite unirse a la secuencia de
codones del ARN mensajero, evitando la unión del anticodón del ARN de transporte, entonces
no se puede formar la cadena de aminoácidos.
o También tienen un efecto antiinflamatorio

- Cloranfenicol: inhibe la formación del enlace peptídico a nivel de 50S.

- Eritromicina: es un “macrólido”, actúa en 50S, evita el movimiento de translocación del sitio A
de aceptación al sitio P de prolongación del ARNm.
- Estreptomicina: es un aminoglucósido, deforma al 30S, determinando una lectura incorrecta
del ADN.

Inhibidores de la síntesis de metabolitos esenciales:

- Sulfonamidas: inhiben a la enzima que convierte el PABA en ácido dihidroteroico.
- Trimetoprin: inhibe a la enzima que convierte el ácido dihidrofolico en ácido fólico, necesario
para la síntesis de purinas, pirimidinas y aminoácidos.

Disrupción de la membrana celular:

- Polimixina B: interfiere y fragmenta a la membrana celular.

Mecanismos de acción de los péptidos antimicrobianos:

Son los nuevos antibacterianos, tienen origen de organismos multicelulares; sobre todo actúan en la
membrana celular formando poros (NKlisina) sin necesidad de alterar la membrana, hay otros que
hacen que se despolarice la membrana (lactoferrina bovina, daptomicina), otros forman barriles que
también alteran la permeabilidad, otros vacuolizan la membrana, otros adelgazan, oxidan la
membrana, etc.
▪ Un ejemplo, es la Daptomicina que es un lipopeptido.
▪ La Lactoferrina también se usa.
Mecanismos de resistencia
- Producción de enzimas betalactamasas, alteración del target, alteran la permeabilidad y
modifican sus porinas para que ya no ingresen los betalactámicos (penicilinas, cefalosporinas,
carbapenems y monobactams), etc.

Ejemplo de resistencia a antibióticos

Hay tratamiento empírico y especifico, casi siempre se empieza por el empírico y en lo posible se
cultiva para corroborar que germen está involucrado, cuál es su patrón de sensibilidad y para el
paciente saber si lo que se le ha dado está bien o se le cambia.

Se usa un antibacteriano cuando la resistencia es menor al 20%, pero como muchas veces se está
rebasando ese límite, la OMS formuló que es aceptable hasta menos del 25%, acá en Perú siempre
se ha manejado menor a 30%.
- Los macrólidos son muy buenos, por eso son 1era línea cuando el paciente no requiere
hospitalización.
o Tienen un efecto antinflamatorio.
- “Aminopenicilinas se da combinado con inhibidor de betalactamasa”.
Opciones de manejo de resistencias:
- Monoterapia: opción de
tratamiento habitual de una
infección bacteriana invasiva.
- Terapia combinada: alternativa a
la monoterapia para infecciones
que no responden al tratamiento
estándar.
Cada paciente requiere una evaluación y
tratamiento personalizado.

Clasificación de B-lactamasas
De las bacterias que son más resistentes,
las más comunes producen beta –
lactamasas, la más frecuentes son ESBL
(betalactamasa de espectro extendido,
que por ejemplo lo producen las bacterias
como el E. coli, etc.) y AmpC (codifica la enzima, no se puede transferir de bacteria a otra).
- Enzimas serinas:
o Clase A: está configurada en el plásmido, no forma parte del cromosoma y la bacteria la
puede transferir.
o Clase C: si está en el mismo cromosoma.
o Clase D: también está en plásmido.
- Metaloenzimas:
o Clase B: también está en el cromosoma.
ESBLs vs. AmpCs
ESBLs AmpCs
La combinación de una Si cubre Es resistente (No cubre)
penicilina con un inhibidor
de B-lactamasa
(pip/tazo/amp/sulbactam,
amox/clav).
Cefalosporinas de 2da Si cubre Es resistente (No cubre)
generación,
específicamente las
Cefamicinas, son dos:
cefoxitina y Cefotetán
Cefalosporinas de 3era Es resistente (No cubre) Es resistente (No cubre)
generación,
específicamente
Ceftazidima y Ceftriaxona.
Cefalosporina de 4ta Variable (S/R) Si cubre
generación: cefepima.

Carbapenems:
Son los únicos que cubren a ambos (ESBLs y AmpC) son los Carbapenems.
Ej. Imipenem, meropenem, Doripenem, Ertapenem.
Son la última línea de tratamiento, uso racional.

Problemática del uso de antibióticos:

Insuficiente información etiológica en la práctica diaria, espectro cambiante, uso irracional, creciente
aparición de resistencia, perspectivas actuales y futuras de la antibioterapia.

Que debemos conocer para indicar un antibiótico:

Estructura química, mecanismo de acción, actividad antibacteriana, farmacocinética, reacciones
adversas, resistencia bacteriana, uso clínico.

Antibióticos – criterios de elección:

Etiología (si cubre Gram positivos, negativos o no, sensibilidad, espectro, eficacia, tolerancia, costo,
vía de administración.

Bacterias Gram (+)

Incluyen sobre todo a los cocos (cocci), tanto los que forman cadenas como los estreptococos y los
que forman racimos como el estafilococos.

Pero también hay bacilos:

▪ Aeróbicos: Esta la Listeria.
✓ Puede haber pacientes con hemodiálisis, problemas renales (transplante), IRC, signos
de infección sistémica, se debe sospechar siempre de Listeria.
✓ En estos casos se utiliza “Ampicilina”.

▪ Anaeróbicos (Clostridium Difficile, no Difficile, botulinum (se transmite en la miel mal envasada,
trata con botox), tetani).
- Estafilococos: Se diferencian entre los que tienen actividad coagulasa (+) y (-).
o S. aureus: coagulasa (+), produce infecciones en piel y en tejidos blandos, pero puede
causar infección en cualquier parte del cuerpo.
 ✓ Puede ser sensible o resistente, si es resistente se le llama MRSA, el principal
grupo para cubrirlo son las Penicilinas Antiestafilocócicas, representadas por
la Meticilina.
o Epidermidis: coagulasa (-), causa ITU en portadores de sonda vesical.
- Estreptococos: algunos de ellos tienen actividad hemolítica, causan hemolisis de eritrocitos y
se cultiva en agar sangre.
✓ Pyogenes: más común en respiratorio. Causa Faringitis Supurativa, infecciones de piel.
✓ Agalactiae: Produce fiebre puerperal, sepsis neonatal, endocarditis.

- Enterococci: Sospechar en pacientes que han tenido “procedimientos de vías biliares” en los
días previos, y si se presenta séptico (fiebre, mal estar general, escalofríos, artralgia,
polimialgia, dolor abdominal, etc.), además de si ha tenido cirugía como Colecistectomía,
Pancreatocoledococistectomia.
✓ Enterococo Faecium, Faecalis.
✓ No causan Hemolisis (Enterococos).

Bacterias Gram (-):

Destacan los bacilos, pero también están los Diplococos.
- Diplococci: Causa meningitis epidémica (Neisseria Meningitis).
- Gonorrea: No utiliza maltosa,
ITS, Uretritis, Cistitis, cuadros
graves con abscesos en los
ovarios, infertilidad, enfermedad
pélvica inflamatoria.
- Bordetella Pertussis: Causa
cuadro respiratorio con tos
espasmódica, donde el paciente
no deja de toser hasta vomitar, es
exigente.
- Pasteurella: mordeduras.
- Brucella: Causa la fiebre Malta,
esto se ve en las zonas donde
hay producción de quesos, ahí se
ve Brucelosis, da una fiebre
continua (todos los días), es un sindrome febril.
- Cholerae: diarrea acuosa, es muy deshidratante “agua de lavado de arroz”.
Los Bacilos, destacan los de rápida Fermentación (E. coli, Klebsiella, Enterobacter), estos producen
enfermedades gastrointestinales y algunos urinarias.
▪ Los de lenta Fermentación esta: Citrobacter y Serratia, que también se asocia a infección
urinaria y molestias gastrointestinales.
▪ Las No Fermentadoras esta las que producen oxidasa que es la Pseudomona.
▪ Los que NO son Oxidasa, más bien producen acido Sulfúrico, está Salmonella y Proteus, que
también dan molestias gastrointestinales.
✓ La Shigella es la 1 causa diarrea inflamatoria en niños pequeños.

Atípicos: Micoplasma, Rickettsia (causa tifus),

Coxiella, Clamidia.
Todos son Gram Negativos, pero no colorean
como estos.
▪ Micoplasma: Es el primer causante de
Neumonía Atípica, nos damos cuenta de
esto porque es un paciente más joven, no
tiene un cuadro clínico importante y a
menudo se trata ambulatoriamente. (todos
los sintomas leves).
✓ Los mejores aquí son los
Macrólidos, son buenos para
cualquier Atípico.
✓ El otro causante de Neumonía
Atípica es Clamidia y algunas
Rickettsias.

Fármacos:

GPCs: No solo aplica para los Cocos, sino también para el resto de Gram Positivos.
GNRs: Se refiere a los Gram Negativos Aerobios.

Gram Negativas: La Superbacteria es Pseudomona, si se cubre esta se puede dar por hecho que
se cubre el resto de superbacterias.
▪ Hay unas superbacterias que son de la misma dificultad de cubrir que la Pseudomona, estas
son las productoras de ESBLs y AMPc, estas son Superbacterias.
▪ También hay productoras de Beta Lactamasas y Gram Positivos, pero muy pocos, básicamente
Estafilococos Aureus.

Gram Positivos: Las Superbacterias son MRSA y Enterococos.

Penicilinas naturales:
La penicilina G es la más importante acá, farmacocineticamente se caracterizan porque son lábiles
al acido gástrico (se inactivan), por ende, solo vienen en parenterales, hay una Penicilina oral que es
la “V” pero aun así se absorbe solo 30% por Via oral.

La Penicilina G se da de dos formas: Intramuscular e Intravenosa (penicilina G cristalina), como

se da “Intravenosa” su vida media es corta, hay que dar múltiples dosis, se puede dar cada 4 – 6
horas, la V es igual.
En cambio, cuando se “Intramuscular” se dan pocas inyecciones, por ejemplo, para una faringitis,
donde se puede dar la penicilina G procaínica (necesita más dosis), la penicilina fue combinada con
la procaína para que no duela mucho la inyección, vienen sales de depósito las cuales se depositan
en el musculo y poco a poco se van liberando, no es que su vida media sea prolongada, es corta, sino
que la liberación es lenta.
▪ Para una Faringitis Supurativa se pone Penicilina Procaínica de 1 millón, 1 diaria por 2/3 días.
También se puede dar Penicilina Benzatínica 1 millón 200 mil y 1 sola dosis.
La benzatínica también se puede usar, también es de depósito y basta con 1 sola inyección para todo
el tratamiento de la faringitis supurativa, faringoamigdalitis.

La Penicilina V que se da por Via Oral, como su vida media de excreción es corta hay que darle 4 –
6 dosis diarias para una Faringitis.
➔ Vida media corta, limitada absorción por vía oral, inestables en medio acido, se distribuyen a
todo nivel e incluso pasan barrera hematoencefálica.

Distribución: Es amplia. Penicilinas naturales ya no se usan en meningitis porque en un inicio

atraviesan barrera hematoencefálica (cuando la meninge esta inflamada aumenta su permeabilidad),
entonces puede que en un inicio sea muy eficaz, pero a medida que va mejorando, como se va
erradicando la infección, se desinflama y ya no puede atravesar bien; entonces hoy en día ya no se
utilizan penicilinas para meningitis y si se utilizan lo hacen a dosis altas.
➔ Metabolismo parcial hepático, excreción renal (en buena parte se excreta sin cambios por el
riñón, por eso puede dar nefritis intersticial, o sea son “Nefrotóxicos”).

En cuanto a lo farmacodinámico, actúan inhibiendo la síntesis de la pared bacteriana,

específicamente a la enzima transpeptidasa que forma enlaces cruzados entre peptidoglicanos (para
dar estabilidad a la pared).
▪ En cuanto a su eficacia (ESPECTRO), cubre algunos Gram Positivos, como Estreptococos,
pero “NO cubre Estafilococos” porque estos producen penicilinasas que destruyen a las
penicilinas naturales, a estos antibióticos se les llama “Penicilinasas sensible” porque son
sensibles a la lisis que le causa la bacteria con esta enzima.
✓ También cubren algunos “Anaerobios de cavidad oral” (Peptostreptococos).
✓ De Gram Negativas, solo cubre Treponema Palladium (Sífilis), lo cubre también que es
la “1 y única elección (Penicilina G), es la mejor para Sífilis”.

Son extremadamente seguras, pero su problema son las “alergias”, podría causar Anafilaxia, o sea
un problema grave, es por eso que siempre que se use Penicilina Natural, sobre todo la Parenteral,
siempre se hace la “prueba de sensibilidad a la Penicilina” (si se forma pápula es alérgico, sino no),
en cambio en los orales no se indica esta prueba.
▪ Si a estas les quitas las alergias, son los antibacterianos más seguros.
▪ Esta prueba de sensibilidad a la Penicilina solo es para Penicilina G.

No cubren gram (-), quizás la única Treponema Palladium de la sífilis; hoy por hoy está muy limitado
su espectro que básicamente se usa para faringitis supurativa y sífilis, y en esta última, las
Penicilinas G son las mejores para tratarla, tanto en su forma latente (cuando está infectado y no
tiene síntomas) como en su forma primaria, en alérgicos a penicilinas igual se dan previa a
desensibilización con Corticoides, en la forma latente menor de 1 – 2 años (leve) en alérgicos se
podría dar “Tetraciclinas” (toxiciclina, minociclina), pero su eficacia es menor y hay riesgo de fallo
terapéutico, pero por lo general siempre se recomienda Penicilinas G a menos que en la forma latente
haya fracasado la desensibilización y como todavía no hay síntomas se podría dar las Tetraciclinas.
▪ Faringitis Supurativa (Estreptococo Pyogenes): Acá se puede usar Penicilinas Naturales o
Aminopenicilinas.
En cuanto a su seguridad, son muy seguras salvo por sus reacciones de hipersensibilidad, la tipo 1
es la más grave ya que ocurre una anafilaxia mediada por inmunoglobulina E (el paciente puede
morir), se estima que el 8 – 15% de la población son alérgicos y ¼ de ellos simultáneamente lo son a
las cefalosporinas, hay una reacción cruzada.
➔ “Cuando alguien es alérgico a las Penicilinas, se contraindican todas las Penicilinas, la
excepción es en sífilis”, pero en otros casos si se contraindican. “Pero si alguien ha hecho
anafilaxia en su alergia a las Penicilinas, no solo se contraindican todas las Penicilinas, sino
que también las “Cefalosporinas”.
Pero si ha hecho, por ejemplo, urticaria o edema angioneurotico (inflamación de labios,
parpados, etc.) o enfermedad del suero “solo se contraindican las Penicilinas y NO las
cefalosporinas”.
Por lo demás, pueden causar nefritis intersticial, oscurecimiento de la lengua.
En cuanto al embarazo, su seguridad es total y no solo de las Penicilinas sino de todos los
Betalactámicos.

Las Penicilinas naturales todavía cubren Peptostreptococos, que es un anaerobio común de la

cavidad oral, pero no se utiliza para infecciones para anaerobios; en mordeduras por ratón o roedores
si se puede usar penicilinas naturales, pero no es lo mejor, porque en mordeduras normalmente se
usa Aminopenicilinas.

Aminopenicilinas: Son tambien Penicilinasas sensibles, o sea NO sirven para infección por
Estafilococos.

Debido a que las naturales tenían varias limitaciones en farmacocinética, eficacia, etc. Salieron las
Aminopenicilina (semi sintéticas), como dice su nombre, no son más que penicilinas + un grupo amino.

Espectro: Igual no cubren a todas las Gram (+), cubren a los Estreptococos un poco mejor que lo
hacen las naturales y también cubren a algunos Gram (-), son dos básicamente la Amoxicilina y
Ampicilina, cubren al H. influenzae, S. Neumonae, Moraxella, Catarrhalis, “Neisseria Meningitis
menos la Gonorrea”, Salmonella.

¿Qué ventajas trajeron en farmacocinética a comparación de las naturales?

Son resistentes al ácido del estómago por ende se absorbe muy bien por vía oral, tienen muy buena
absorción y también gran distribución a diferencia de los naturales (Penicilinas); atraviesa meninges
así haya inflamación o no.
Hoy por hoy, la “Ampicilina se puede usar para Meningitis”, o sea cubre Neisseria Meningitis.
Tienen una vida media más prolongada, se dan cada 8 – 12 horas, su distribución tambien es más
amplia.
Su metabolismo es parcial hepático y excreción renal.
➔ Amoxicilina solo viene oral
➔ Ampicilina viene oral y parenteral

Llegan muy bien al oído, son las de elección en todo lo que es oído y en faringitis (lo mismo que las
naturales e incluso mejor), son 1 línea en oído medio (otitis media aguda, sinusitis aguda) en
cambio las naturales solo se usan en Faringitis.

▪ Se dan solas si el paciente NO estado expuesto a antibióticos, pero si ha estado expuesto se

combina con “Inhibidor de Betalactamasas”, por eso se combina Amoxicilina con
Clavulanato y en caso de Ampicilina es con el Sulbactam.

✓ Esta combinación si cubre Estafilococo, Enterococo, Anaerobios (NO incluye a

Difficile, por eso podría causar Colitis Pseudomembranosa).
 ✓ Uso: “Se usa cuando se quiere cubrir Enterococo o Anaerobios, o productoras de
ESBLs”.

En cuanto a la seguridad, causan menos Anafilaxia que las Naturales, si nunca ha consumido
Penicilinas Naturales es necesario hacerle una prueba de sensibilidad sobre todo cuando queremos
indicar Parenterales (IM e IV), si es Oral se prescribe y si hay alergia de ahí en adelante se
contraindicara.

Si damos Aminopenicilinas como la Ampicilina Parenteral, no se necesita hacer “prueba de

sensibilidad” porque las Naturales son las que más dan Anafilaxia.

No cubren a los Estafilococos porque también son Penicilinasa sensible, por lo que ahí se utilizan
penicilinas Antiesfilococicos como la Nafcilina, esta si abarca a todos los Gram (+) ya que cubre
Estafilococos y Estreptococos, pero se debe tener en cuenta un principio, “cuando un tipo de antibiótico
amplia su espectro a otro tipo de gérmenes, pierde al original, es decir, si se tratan de Estreptocococos
es mejor las Naturales o las Aminopenicilinas, pero con Estafilococos solo los Antiestafilococicos”.

▪ Tambien cubren algunas “Gram Negativas” como E. coli, Haemophilus Influenzae, Salmonella,
Neisseria, Moraxella, estas si lo cubren las Aminopenicilinas como la Amoxicilina y Ampicilina,
pero todavía no cubren Estafilococos.

DATO:
▪ A las Penicilinas Naturales y Aminopenicilinas se les llama Penicilinas Penicilinasas Sensibles,
porque son sensibles a esta enzima, por eso no cubren S. Aureus.
▪ Para Gonorrea se utiliza Cefalosporinas de 3 generación, la 1 linea es Ceftriaxona por via
intramuscular (200 mg/1dosis).
▪ Todos los que NO cubre Difficile pueden causar Colitis Pseudomembranosa.

Antiestafilococicos:
No cubren Gram (-), son de espectro estrecho, solo cubren Gram (+) particularmente estafilococos y
nada más. Son “penicilinas resistentes”.
Nafcilina no se comercializa en Perú, viene oral e intravenoso.
En Perú se tiene la Dicloxacilina que es oral y Oxacilina que es Parenteral (intravenoso).
▪ Estas se caracterizan porque tienen una vida media corta, se deben dar cada 6 horas como
mínimo, no se recomienda que sea cada 8 horas.
▪ Distribución amplia.
▪ Generalmente se usa para infecciones de piel y tejidos blandos.
▪ Metabolismo parcial hepático y se excreta sin cambios por la orina.
▪ Estas NO se usan intrahospitalario porque no cubren MRSA, o sea la forma resistente.
▪ Da alergia, urticarias, edema angioneurotico.

Su representante es Meticilina, esta cubre MRSA (forma resistente), o sea intrahospitalario.

Antipseudomonas:
Como la pseudomona es una super bacteria Gram (-), cuando cubre Pseudomona (se refiere a Gram
positivo y negativo), cubre todo por lo general.
o Cubre a Enterococo (Super bacteria Gram Positiva), pero NO cubre a MRSA.
o “Ningún antibiótico que cubre a Pseudomona, cubre tambien a MRSA”, porque están en 2
extremos distintos, si es fuerte en uno, es débil en otro.
Como pseudomona igual es una bacteria que puede rápidamente desarrollar resistencia, se combina
con Inhibidor de betalactamasas como el Tazobactam, o sea se combina Piperacilina con
Tazobactam, en el argot medico se le llama “Pipetazo”.
Hay dos grupos de los más usados: Carboxipenicilinas y Ureidopenicilinas, de las cuales de esta
última las más usadas son Piperacilina o Ticarcilina combinadas, nunca se usan solas porque las
Pseudomonas desarrollan resistencia muy fácilmente, siempre reforzamos con Inhibidor de
Betalactamasa (Tazobactam).

A su vez a las aminopenicilinas las combinamos con inhibidor de betalactamasa para mejorar su
espectro (ej. Ampicilina – sulbactam o amoxicilina – acido clavulánico). Como se está agregando un
inhibidor, ya la bacteria no lo puede destruir al antibiotico, entonces amplia maravillosamente su
espectro, tanto así que cubre todo Gram (+) y (-) incluso anaerobios y productores de ESBLs y
enterococos. También cubre a anaerobios de intestino, hay que precisar que no incluye al Difficile lo
cual quiere decir que estos antibióticos pueden causar colitis pseudomembranosa, porque matan a la
competencia y entonces prospera el Difficile.

En el caso de las Antipseudomonas, “si incluyen al Difficile”, entonces NO pueden causar Colitis
Pseudomembranosa porque erradican también al Difficile.

Farmacocinética: Con estas igualmente el problema son las alergias; las Antipseudomonas tienen
una vida media prolongada, se dan 1 – 2 veces al día máximo, todas son Intravenosa, no hay por Via
oral, su distribución es amplia, atraviesan muy bien a la barrera hematoencefálica (hueso, cerebro),
son seguros en el embarazo.
➔ Pipetazo cubre todo: Gram (+) y (-), Anaerobios, Enterococos. No cubre MARSA
o Es la segunda línea para tratar pseudomonas.
o Viene Intravenoso.
➔ “No cubre ESBL ni AmpC”.
Una regla que se debe tener en cuenta es que cuando algo cubre pseudomonas, definitivamente ya
no cubre MARSA porque son los dos extremos de superbacterias en ambos grupos, entonces cuando
un ABT refuerza un extremo, se debilita el otro.

Linea de tratamiento:
▪ 1 linea: Fluoroquinolonas o Aminoglucósidos.
▪ 2 linea: Pipetazo, Cefepima (4 generación).
▪ 3 linea: Carbapenems.

Cefalosporinas:
Desde la 1era a la 3era generación hay Via oral y Parenteral, pero 4ta y 5ta solo hay parenteral. Las
orales son bases débiles, por lo que se absorbe bien con alimentos o antiácidos, pero se absorben
mal si se toman con estómago vacío o ácidos.

➔ La 1era generación salió para cubrir Gram (+) y cubre solo a una Gram (-) que es el E. Coli y
es la Cefalexina.
o Se caracterizan por tener una vida media corta, se dan cada 6 – 8 horas.

➔ La 2da generación salió para cubrir Gram (-), pero pocas Gram (+). Tienen una vida media de
intermedia a larga 8 – 12 horas.
o Tiene un subgrupo que son las Cefamicinas donde entran las Cefoxitina y Cefotetán,
quienes cubren ESBLs y también Anaerobios.
Vemos que también cubre Anaerobios de cavidad oral y colon, incluyendo Difficile por
ende no puede causar colitis pseudomembranosa.

Estos 2 primeras generaciones se usan mucho como 2 linea en infecciones de piel, pero cuando
se quiere cubrir Gram Positivos.
 ▪ El único Gram Negativo que cubre la 1 generación es E. coli, por eso no es raro que alguien
que tuvo una ITU le dieran Cefalexina.

➔ La 3era generación también salió para cubrir Gram (+) y (-) pero sobre todo (-), no incluye
Pseudomona. Son de acción prolongada, se pueden dar 1 – 2 veces al día (12-24 horas).
o Ej. Ceftriaxona, Cefpodoxima, Cefixima, Ceftazidima.
o Cefixima en Via oral causa enfermedad del suero, cursan con dolor articular e
inflamación.
o Ceftazidima, cubre Pseudomonas parcialmente, NO es 1 línea.

Sobre todo, se usan cuando hay que cubrir empíricamente Gram Negativas sobre todo y algunas Gram
Positivas, como en Neumonía Adquirida, Diarrea inflamatoria o disentérica, Pielonefritis, Meningitis,
Gonorrea, etc.

➔ La 4ta generación salió para cubrir Pseudomona. Son de acción prolongada, se pueden dar 1
– 2 veces al día.
o Ej. Cefepime.
o También son segunda línea para tratar pseudomonas.

➔ La 5ta generación salió para cubrir MARSA, además tambien cubre Gram Positiva y Negativa.
Son de acción prolongada, se pueden dar 1 – 2 veces al día.
o Ej. Ceftarolina: Cubre MARSA, pero NO Pseudomona.
o Se usa Ceftarolina como tercera línea en el tratamiento de MARSA.

Regla: Si cubre MARSA, cubre Enterococo, si cubre Enterococo, NO necesariamente cubre MARSA.

Importante: Si se quiere cubrir Gram Positivos se elige 1 generación, si se quiere cubrir bien Gram
Negativos se usa 2 generación, si se quiere cubrir Pseudomona se usa 4 generación, si se quiere
cubrir MRSA se usa 5 generación. Las de 2 generación no se usa mucho,

Farmacocinética: Atraviesan muy bien la barrera hematoencefálica, son más seguras que las
penicilinas, igual dan alergia, pero en mucha menor medida, sin embargo, se metabolizan más en el
hígado que lo que lo hacen las Penicilinas, por ende, en hepatopatía grave se contraindican, sobre
todo las de 3era generación en adelante. Tienen una distribución muy amplia.
▪ Se contraindica en Hepatopatas.
▪ NO se contraindica en Nefrópatas.

DATOS: Generalmente son 1 o 2 linea, por ejemplo, 1 linea en Gonorrea, está la Ceftriaxona (3
generación), en Neumonía Adquirida tambien es 1 opción si requiere hospitalizarse.
▪ 2 linea en infecciones de piel, ahí se utilizan las Antiestafilocócicas. Esta la Cefalosporina,
Clindamicina.
▪ En caso de mordeduras hay que cubrir 3 tipos de bacterias (Gram (+), Anaerobios, Gram (-)
como Pasteurella), por eso se da Aminopenicilinas con Inhibidores de Betalactamasa cuando
se trata de mordeduras.
✓ Se da Amoxicilina y Clavulanato o Ampicilina y Sulbactam.

Cuando se trata de MARSA, si la infección es superficial hay cremitas como la Retapamulina, ácido
Fusidico y parcialmente Mupirocina, si es por vía oral están las Lincosamidas como la Clindamicina lo
cubren, cotrimoxazol y las tetraciclinas como la Doxiciclina también, pero de forma parcial (se da en
forma leve).
Si es por vía parenteral, Clindamicina también hay y la Vancomicina (cuando el paciente requiere
tratamiento de primera línea IV).
 ▪ Entonces, para tratar al MARSA los NO betalactámicos son usados, la 1 línea IV es
Vancomicina o Teicoplanina, la 2 linea es Linezolid (también se usa para TB) y la 3 es
Ceftarolina intravenoso, aunque también se le puede considerar de segunda, tambien hay una
nueva que es Delafloxacina (Fluoroquinolona) que es 3 linea.

Fluoroquinolonas: Cubren gérmenes Típicos y Atípicos.

Se absorben bien con el estómago vacío o ácidos. Son la primera línea para tratar pseudomonas junto
con los aminoglucósidos. Su distribución es amplia y es el grupo más neurotóxico y proconvulsivante
de todos. Inicialmente salieron las quinolonas, pero después salieron quinolonas + moléculas de flúor,
el flúor hace que sea muy afín a fijarse al tejido rico en colágeno como las articulaciones, tendones.

En niños por mucho tiempo estuvo proscrito o contraindicado porque al unirse mucho al cartílago de
crecimiento podía llegar a alterarlo, en tendones, por ejemplo, puede producir ruptura, pero ahora ya
se usa más porque las investigaciones demostraron que mas grande era el beneficio que el riesgo,
desde los 6 años en adelante se usa, pero menos de 6 no, hay una quinolona que es el ácido Nalidixico,
es el único que si se indica en niños menores de 6 años. También causa vértigo, se contraindica en
conductores de vehículos.

En cuanto a su espectro estas salieron para cubrir Gram (-) e incluso Pseudomonas y algunos Gram
(+) como el Ciprofloxacino; en las épocas de las 90’ salieron las fluoroquinolonas respiratorias,
cubren Gram (+) e incluyen Levofloxacino y Moxifloxacino.
➔ Levofloxacino y Moxifloxacino viene en VO.
➔ Levofloxacino también viene parenteral: Pueden cubrir en Neumonía.
➔ Moxifloxacino NO cubre Pseudomonas, pero si cubre Anaerobios excepto el Difficile, por lo
que puede causar colitis pseudomembranosa. También cubren Atípicos.

Con respecto al tratamiento de los Atípicos, la 1 línea son los Macrólidos como la Citromicina, en 2
línea son las Fluoroquinolonas respiratorias y en 3 línea están las Tetraciclinas; es uno de los grupos
de bacterias menos atendidos.

El problema es que las fluoroquinolonas son inseguras en embarazo. Los macrólidos NO se pueden
dar en pacientes con QT largo y embarazo.
Entonces en una paciente con QT largo, embarazada, “fluoroquinolonas y aminoglucósidos están
contraindicados absolutamente en gestantes”, pero las tetraciclinas y cloranfenicol de forma
relativa (o sea no se usan a menos que el beneficio supere el riesgo).
➔ Cloranfenicol se usa en bartonelosis aguda, porque aquí en Perú el riesgo es alto de que la
paciente gestante se complique por lo que el cloranfenicol es muy activo y se prefiere dar para
priorizar a la madre.

Debemos tener en cuenta que las Fluoroquinolonas son nefrotóxicas, se excretan sin cambios más
del 95% en la orina, quiere decir que no se metaboliza y que son hidrosolubles, y como estos se
eliminan por el riñón se concentran mucho ahí y eso lo hace ideal para foco de infecciones urinarias,
es decir, son eficaces para infecciones urinarias porque limpia toda la vía urinaria muy bien, pero son
nefrotóxicos, así que en nefrópatas no se usan las fluoroquinolonas.

Carbapenems:
Salieron para cubrir Pseudomonas, por lo que también cubren Gram (+) y (-), son los únicos que cubren
ESBLs y AmpC.
➔ Son la 3 línea para tratar Pseudomonas junto con los Monobactam, porque si se abusa y hace
resistencia se pierde la ultima linea.
➔ Ertapenem es el más débil, NO cubre Pseudomonas, pero si Anaerobios (incluyendo el
Difficile), ESBLs y AmpC.
 ➔ Imipenem fue uno de los primeros, y también uno de los primeros que indujo resistencia, hoy
por hoy ya no se usa solo sino combinado con Cilastatina, el cual es un fármaco que reduce la
excreción renal de Imipenem para que aumente sus niveles y también tiene un pequeño efecto
inhibitorio Betalactamasa y además es nefro protector.
➔ Meropenem se usa solo, solo viene en vía parenteral, atraviesa mucho la barrera
hematoencefálica porque junto con las fluoroquinolonas son los “más pro convulsivantes y
neurotóxicos”.
✓ Se usa con un Inhibidor de Betalactamasa, el cual es el Vaborbactam.
Son bastante bien tolerados.

Antibióticos que predisponen a convulsiones: Fluoroquinolonas (Ciprofloxacina, es pro

convulsivante y causa vértigo) y Carbapenems, porque son los que atraviesan barrera
hematoencefálica.

Glucopéptidos: Vancomicina, Teicoplanina.

Salieron para cubrir, sobre todo bacterias Gram (+) incluyendo las superbacterias Gram (+),
enterococos, MARSA, tambien cubren Anaerobios (Difficile).

➔ Daptomicina es un “lipopeptido”, es decir, un péptido con residuos de ácidos grasos, no se usa

en infecciones pulmonares porque queda inactivado por el surfactante.
✓ Cubre muy bien superbacterias, MARSA, Enterococo, excepto que estén en pulmón,
cubre Gram Positivos, pero NO Gram Negativos.

Linea de tratamiento de Enterococos, su 1 línea es Vancomicina y se sospecha en pacientes que

hayan tenido procedimientos en vías biliares, la 2 línea son los Aminopenicilinas, y la 3 línea Pipetazo,
Ceftarolina, Linezolid puede ser de 2da o 3era línea al igual que Daptomicina.
▪ Como son péptidos pueden dar reacciones, la Vancomicina se ha visto que da síndrome del
hombre rojo, porque ocurre una vasodilatación sistémica no pasa si lo pasamos lento, se
recomienda diluirlo en solución salina y pasarlo en no menos de 30 minutos, no es una
verdadera reacción alérgica.

➔ Vancomicina es la 1 línea para tratar Difficile; si alguien ha hecho una colitis

pseudomembranosa a menudo por uso de antibióticos (fluoroquinolonas, aminopenicilinas)
entonces empieza a defecar con moco y tener dolor abdominal y rectal y fiebre.
o Si es leve, se da vancomicina oral, aquí en Perú no hay vancomicina oral por lo que
también se puede dar metronidazol oral.
o Si es moderada vancomicina IV o metronidazol IV.
o Si es severo se da vancomicina IV si o si, pero también se le puede agregar metronidazol.
o Si ya se empezó su uso, no se debe interrumpir.

➔ El que más causa colitis pseudomembranosa es la Lincomicina, estos salieron para cubrir
Gram (+) incluyendo al MARSA, se utiliza mucho en alérgicos a penicilinas y tiene la ventaja de
no solo cubrir estafilococos sensibles sino también resistentes.
o Es la que más causa colitis pseudomembranosa porque es la que más erradica al resto
del Clostridium y deja al Difficile, pero como está casi no se usa por esa razón entonces
en la practica la que más causa colitis pseudomembranosa es la Clindamicina.
o Otra desventaja es que no incluye facultativos, que son aquellos que pueden crecer a
anaerobiosis, pero también en aerobiosis, en cambio el metronidazol si cubre al Difficile
y también a estrictos y facultativos, en cambio la clindamicina solo a los estrictos.
o Esta clindamicina actúa a nivel de inhibición de síntesis de proteínas a nivel de 50S.
La línea te tratamiento de Anaerobios (Difficile), su 1 línea es Metronidazol oral si es leve, si es
moderado se acompaña con Vancomicina Intravenoso, en la forma severa se da intravenosa sola
(Vancomicina) o combinadas con Metronidazol, pero la Clindamicina en vez de cubrirlo, lo causa.
▪ La 2 línea son las Cefamicinas, aminopenicilinas combinadas con inhibidor de betalactamasas,
fluoroquinolonas y la 3 línea son otros como el Pipetazo, Carbapenems, etc.
✓ De estos los que cubren Difficile son el Metronidazol, Carbapenems, Cefamicinas y
Pipetazo.

Sulfonamidas:
Ej. Sulfametoxazol.
Son el segundo grupo, después de las penicilinas en causar alergias, tiene una línea media prolongada
y se puede dar 1 – 2 veces al día, tienen un efecto además antinflamatorio al igual que el Metronidazol
y las Rifamicinas.

Hoy por hoy, la Sulfasalazina se usa como antirreumático en artritis reumatoide, enfermedad
inflamatoria intestinal; son activas contra bacteroides fragillis.
Las sulfonamidas también pueden dar supresión de la medula ósea, lo que se traduce en anemia
aplásica.

Son seguros en el embarazo, pero dan alergias.

Hay mucha resistencia de sulfonamidas, no significa que no se vaya a dar, si se da, pero en personas
que no han tenido antecedentes de exposición a antibióticos.

Tetraciclinas: Se usan para ambos grupos, Gram (+) y Gram (-).

Se absorben muy bien por vía oral y su distribución también es amplia, su vida media es larga, se da
1 – 2 veces al día.
➔ Lincosamidas: Tienen una vida media corta, se da cada 6 – 8 horas, 3 o 4 veces al día. Cubre
MARSA.
o Ej. Clindamicina, se puede usar en acné, pero de forma tópica.
RAMS: fotosensibilidad, mucho se concentran en piel y si los pacientes se colocan al sol, se enrojece
la piel y se inflama, se recomienda no más de 15 minutos de exposición continua, usar sombreros,
estar bajo la sombra, usar bloqueador, etc.

De los Gram Positivos se usan para Estafilococo, incluyendo MARSA, en Gram Negativos cubren
para Sífilis latente menor de 1 año cuando hay alergia a Penicilinas.

Estas se usan mucho en acné porque se concentran muy bien en piel y ahí tienen dos efectos como
antinflamatorio y antibacteriano, sobre todo en acné moderado y severo (minociclina, doxiciclina).
Tanto las sulfonamidas como las tetraciclinas cubren muy bien estafilococos, con estreptococos no
son tan eficaces; las tetraciclinas también causan decoloración del diente, se contraindica en
gestantes, puede dar hipoplasia de los dientes, también se contraindica en lactantes.

Tetraciclinas (Doxiciclina) son primera línea en clamidia, pero esta se acompaña de Gonorrea, por
eso se da Ceftriaxona para la Gonorrea.
▪ Tambien se usa para erradicar Helicobacter Pylori.
▪ Tiene propiedades inflamatorias.

Macrólidos:
Se caracterizan porque tienen actividad motilina y prolongan el QT, sobre todo la Azitromicina. Son de
amplio espectro, cubren Gram (+) y (-), son lo mejor para Atípicos, también se usan en gonorrea y
clamidia. Se caracterizan por tener una vida media variable.
➔ Eritromicina se da cada 6 – 8 horas, da espasmos.
 ➔ Claritromicina se da cada 8 – 12 horas.
➔ Azitromicina se da una sola vez al día, tiene una rápida absorción, pero una lenta eliminación.

“Contraindicado en gestantes”.

Se usa mucho para infecciones respiratorias (Faringitis, Otitis, Sinusitis) como 2 linea a las
Penicilinas Naturales y Aminopenicilinas, además son 1 linea en Neumonía que no requiere
hospitalización porque cubre Típicos y Atípicos.

Monobactam:
Casi no se usan, pero tienen un perfil similar para Carbapenems, excepto que estos no cubren bien
Gram (+) ni anaerobios, básicamente cubren Gram (-) incluyendo pseudomonas.

Aminoglucósidos:
Estos salieron para cubrir Gram (-) incluyendo Pseudomonas.

Tienen nula absorción via oral, solo vienen en inyectables IM o IV o por vía tópica/oftálmica/ótica.

Tiene una vida media prolongada. Si cubren Pseudomonas cubren todo o por lo menos casi todo,
cubren parcialmente Gram (+), de hecho, la Tobramicina y Gentamicina es 1 línea en conjuntivitis
bacteriana y viene en gotitas oftálmicas.

Son nefrotóxicos y ototóxicos, se excretan en un 98% sin cambios en la orina y se contraindica en

nefrópatas, dañan al órgano de Corti así que pueden dar sordera permanente.

“Se contraindica en gestantes”.

Nitroimidazoles:
Es un grupo que incluye al Metronidazol, Tinidazol y al Secnidazol.

Se utilizan como antibacterianos (metronidazol), también como antiparasitario todos ellos, vaginosis
por tricomonas, vaginosis por gardenella que es una bacteria Gram (-) y para parasitosis por protozoos,
tambien la Candida albicans (hongos).

Los tres tienen las mismas características, cubren anaerobios facultativos, estrictos, Difficile, no
Difficile, algunas bacterias como HP.

Usualmente para vaginosis se da Metronidazol con Clotrimazol.

➔ El Metronidazol cubre gardenella Vaginalis (Gram -) y tricomona (parasito) y el Clotrimazol es
antifúngico que cubre a la Candida.
➔ El Tinidazol para Gardenella y Tricomona se combina con Miconazol para Candida.
➔ Secnidazol recién se ha aprobado para Vaginosis, antes se usaba para parasitosis intestinal.

Rifamicinas: Se utilizan en Tuberculosis, diarrea, son antiinflamatorios, se utiliza en Colitis

Pseudomembranosa, Crohn.

Se caracterizan porque algunas se absorben como la Rifampicina que se utiliza en tuberculosis (Es
hepatotóxico, decolora los fluidos).

Hay otros como la Rifaxinina (NO se absorbe) que NO se utiliza para infecciones invasivas o
sistémicas, solo en infecciones del lumen intestinal básicamente se usa como antinflamatorio y
antibacteriano en diarrea del viajero por ejemplo, pero en diarreas invasivas no sirve, diarrea
inflamatoria no sirve porque NO se absorbe, si no se absorbe “no causa daño hepático o renal”, se
podría decir que es un antibiótico ideal pero solo sirve para infecciones en el lumen intestinal, también
se indica en enfermedad inflamatoria intestinal como colitis ulcerativa o enfermedad de Crohn porque
tienen efecto antinflamatorio y también lo vimos en erradicación de Helicobacter Pylori.

Infecciones respiratorias altas que pueden matar:

▪ Difteria: Porque forma una matriz que se adhiere a la mucosa formando una membrana que a
veces es difícil de removerlo.
▪ Epiglotitis: El paciente no puede respirar.

Inhibidores de Síntesis de Pared: Penicilinas, MRSA, Atípicos, Carbapenems, Vancomicina,

Daptomicina, Linezolid, Aztreonam.
▪ Todos estos tienen en común este mecanismo, tienen en su estructura el anillo Beta
Lactamico y por eso todos esos, excepto los Glucopéptidos (No son Beta Lactamicos),
hacen que se lise la celula y pierda su forma, en sí tienen la capacidad de unirse a PFP,
ayudando a formar la pared celular, esta es una enzima que forma enlaces cruzados.

Inhibidores de síntesis de pared NO Betalactámicos: Glucopéptidos.

▪ Pero el resto, las Penicilinas, Cefalosporinas, Carbapenems y Monobactam si son
Betalactámicos y “SI son seguros en el embarazo”.
▪ Todos los Betalactámicos son seguros en el embarazo.

Caso de la niña: 1 linea Macrólidos, Furazolidona, Cotrimoxazol (bajo riesgo de resistencia),

Nifuroxazida. 2 linea ácido Nalidixico (quinolona), Cefalosporinas de 3 generación orales (Cefixima) o
parenterales (Ceftriaxona).

Furazolidona: Cubre bacterias y Giardia.

Más alergias dan: Penicilinas Naturales, Sintéticas y Sulfonamidas, pero esta ultima no llega a
Anafilaxia.

Propiedades antiinflamatorias: Sulfonamidas, Tetraciclinas (Doxiciclina), Macrólidos (Azitromicina),

Metronidazol, Rifamicinas.

Rifamicinas: Incluye la Rifampicina para la Tuberculosis, Rifaxicimina, Rifabutino, Rifapentina.

▪ Estas inhiben la síntesis de ARN.
▪ Además de antibacterianos son antiinflamatorios.

Seminario Antifímicos:

Los Antifímicos son fármacos para tratar la Tuberculosis por Mycobacterium, eventualmente este
pertenece a las Micobacterias las cuales, a diferencia de las Gram Positivas y Negativas, estas
tienen ácido micólico.
▪ Generalmente los antifímicos de 1 linea solo son esto y nada más.

No siempre da un cuadro clínico como tal, puede haber una forma latente, asintomática, puede
reactivarse en algún momento de la vida, es por eso que todo tipo de forma de infección de
Tuberculosis se trata.

En primer lugar, se busca con mayor esfuerzo evitar la infección, con medidas de bioseguridad.
Tuberculosis Pulmonar es la más frecuente y la más contagiosa tambien.
Hay varios esquemas de tratamiento:
▪ Rifampicina sola o Isoniazida sola por 3 a 6 meses.
▪ Hay tambien combinado: Rifampicina + Isoniazida por 3 meses.

Aquí en Perú lo recomendable es Rifampicina + Isoniazida por 3 meses.

Para formas latentes no se usa regímenes de monoterapia, sino combinados.

En forma Primaria o Pulmonar ya se usa los esquemas 2 – 4:
▪ Que es 2 meses con 4 agentes (Isoniazida, Pirazinamida, Rifampicina, Etambutol), y 4
meses con 2 agentes (Isoniazida y Rifampicina).

En contextos especiales, cuando hay infección con VIH se prolonga a 2 – 7:

▪ La primera etapa se mantiene, de 2 meses con 4 agentes (Isoniazida, Pirazinamida,
Rifampicina, Etambutol), la que varía es la 2 etapa.

Si tiene Meningotebe ahora es 2 – 10, de igual manera varia la 2 etapa.

“Todos son hepatotóxicos” y tambien algunos causan problemas Neurológicos, la Isoniazida,

Pirazinamida como Neuritis Periférica, el Etambutol causa Neuritis Óptica.
▪ La Rifampicina decolora los fluidos, la Pirazinamida causa hiperuricemia.

“Son seguros en el embarazo” (Rifampicina + Isoniazida + Etambutol), estos son los que se usan,
la Pirazinamida no es considerada porque no usa, pero NO está contraindicado en el embarazo.

Contraindicados en el embarazo: Inyectables como Aminoglucósidos y Fluoroquinolonas de forma

absoluta, estos se usan para multi drogo resistente.

RAMS: La mayoría abandona el tratamiento por sus efectos adversos.

Seminario Anti parasitarios y Anti fúngicos:

En el caso de Antifúngicos hay 2 tipos de infecciones: Superficial que aqueja a cualquier paciente
y las Invasivas/sistémicas que afectan a pacientes con un grado de inmunosupresión.
▪ Superficiales: Hablamos de los Dermatofitos, Tiñas, Candida, van a ser cubiertos distintos.
✓ Para los Dermatofitos y Tiñas principalmente son las Alilaminas como la Terbinafina.
✓ Para Candida, sin embargo, no es tan activo esto, si se tiene un paciente con
Onicomicosis, el 80% son Dermatofitos y 20% Candida, si se da un tratamiento
empírico sin hacer “raspado de uña previo” y se da Terbinafina y si resulta que es
Candida no tendra buena cobertura, en estos casos lo que se usa son los Triazoles
como Fluconazol (Trata Onicomicosis por Dermatofitos y Levaduras),
Itraconazol.

▪ Invasivos: Acá destacan los Polienos, tienen mayor actividad, la Anfotericina B, tambien se
puede usar Triazoles como Itraconazol, Fluconazol, en Candidiasis Esofágica, pero en casos
más invasivos como Criptococosis se usan las Alilaminas.

Los Triazoles se da por via oral, son mejor tolerados.

▪ Los Azoles pueden dar ginecomastia, impotencia, etc. Porque su anillo se parece a las
hormonas esteroideas, por eso tambien son lipofílicos.

Los Imidazoles que fueron los primeros antifúngicos son muy tóxicos, hoy por hoy se usa de forma
tópica.
▪ Ketoconazol para caspa.
▪ Clotrimazol para piel, mucosas se indica.
▪ Miconazol, Econazol.

En caso de los anti parasitarios hay parásitos unicelulares de vida libre como los Protozoos
(Giardiasis, Amebiasis), pero tambien hay los multicelulares que son los Metazoos, principalmente
los Helmintos (Nematodos, Lombrices redondas, Áscaris, Oxiuracis, Fasciola, Cestodos como
Tenias).

▪ Los Helmintos se dividen en Nematelmintos que son lombrices, los Trematodos que son los
de forma de hoja (Fasciola Hepática) y las Tenias (Cestodos, gusanos planos).

Contra Protozoos destaca los 5 Nitroimidazoles: Metronidazol, Tinidazol, Secnidazol, son los que
más se utilizan a menudo.

Giardia se utiliza un “régimen corto de Metronidazol o una monodosis en caso de adultos de 2 gr de

Tinidazol o Secnidazol”.

Amebiasis (Entamoeba Histolitica), esto requiere un tratamiento más prolongado, cuando ya es

invasiva (extra intestinal) lo que mejor funciona es el Metronidazol en tratamiento de más días de
duración.
▪ Puede ser el Tinidazol, pero este se usa más a regímenes cortos.
▪ Si es leve, o sea no es invasivo, sirven todos.

Para los Helmintos se usan los Benzimidazoles como Albendazol, Mebendazol, tambien está el
Praziquantel, Pamoato de Pirantel.
 FARMACO TEO – SEM 15
ANTIVIRALES

Reflexión desde la experiencia

Varón de 32 años con pérdida de peso 5Kg en los últimos 2 meses, diarrea episódica, a veces
escalofríos por las noches y “tumoraciones” dolorosas en cuello y axila. Ha advertido que se resfría
más seguido, incluso le deja una tos seca, a veces productiva de flema blanquecina. Trabaja de
barman en una discoteca, donde siempre conoce gente y es muy sociable. Fuma y bebe licor a
menudo, suele tener relaciones sexuales con parejas eventuales.

ITS -> puede causar las tumoraciones o linfadenopatias, probablemente sea VIH. Paciente tiene
problemas gastrointestinales, respiratorios y conducta de riesgo.
La pérdida de peso se da a menudo por la diarrea crónica, escalofríos en las noche y la tos preocupa
a largo plazo, puede ser TB u otro tipo de organismos como hongos.
Lo importante es que si todavía tiene linfadenopatias significa que todavía está reaccionando su
sistema inmunológico.

Es un cuadro multisistémica porque tiene un cuadro gastrointestinal, respiratorio, linfadenopatias en el

cuello, etc. La infección que afecta varios órganos es la VIH, todos estos pacientes les corresponde
TARGA (terapia antirretroviral de gran actividad), independientemente este con sintomas o no, se
da para prolongar la vida de los pacientes, evitar la morbi/mortalidad y prevenir el contagio, pero
siempre usando preservativo y medidas de protección, es super bueno este tratamiento.
La duda acá es ¿Cuándo empezar TARGA?, esto depende si tiene o no otras infecciones, en este
caso dice que tiene escalofríos nocturnos y tos productiva desde hace 2 meses, esto nos indica
Tuberculosis, además tendría relación, ya que generalmente el VIH esta acompañado de
Tuberculosis, donde las complicaciones se dan por la excesiva reacción inflamatoria.
o El TARGA no se da sin antes haber bajado la carga microbiana por otras infecciones. En este
caso se da tratamiento Anti fímico para la Tuberculosis.
o En la Tuberculosis nos damos cuenta que ha disminuido la carga bacteriana, cuando en el
examen de esputo sale los BK, depende de su cantidad.

A los pacientes con infecciones oportunistas que tienen VIH se les trata hasta que dejen de ser
baciliferos. Entonces primero se debe contener la infección, al menos parcialmente (reducir carga
microbiana) y empezar el tratamiento antirretroviral (TARGA).
1. Confirmar si tiene infección por VIH.
2. Determinar el estadio.
3. Tratar infecciones oportunistas, problemas GI, desparasitarlo, linfadenopatias.

Con respecto al tratamiento de TB en este caso el único problema es con los Inhibidores de Proteasa
y la Rifampicina, porque los Inhibidores de Proteasa son Inhibidores de la 3AA4, mientras que la
Rifampicina es Inductora de la 3AA4, entonces ahí puede haber interaccion o contraposición.

Es importante precisar el estadio ya que así podemos ver que tan avanzado está el cuadro, así mismo,
no se puede iniciar el tratamiento contra VIH (TARGA) sin tratar primero la TB, ya que muchas veces
los síntomas que se dan por las infecciones no es por la virulencia del organismo, sino por la reacción
inflamatoria granulomatosa que destruye los tejidos, entonces cuando al paciente con VIH le damos
tratamiento antirretroviral, eventualmente los linfocitos TD4 van a recuperar y coordinar una reacción
intensa.

Ciclo de replicación de los virus

Inicialmente, los virus tienen una monocapa lipídica la cual se fusiona con la membrana celular de la
célula huésped y dejan que ingrese el core del virus, de ese core se lisan sus proteínas externas y
dejan su material genético, puede ser ADN en caso de los ADNvirus o ARN en caso de los ARNvirus,
en estos últimos el ARN se debe copiar en ADN mediante la polimerasa reversa, cualquiera sea el
caso igual se obtiene información para sintetizar una superproteina la cual será fragmentada por una
proteasa, entonces cada fragmento es una proteína en si misma, se pliegan y conforman las unidades
que a su vez se integran en la particula viral nueva.

Se pueden dar:
- Inhibidores de adhesión, inhibidores de desnudamiento o descubrimiento del core, inhibidores
de fusión, inhibidores de proteasa, inhibidores de polimerasas, inhibidores de transcriptasa
reversa, inhibidores de integrasa, evitar el ensamblaje de la nueva partícula viral y la liberación
de exocitosis.
- El más usado es la inhibición del ADN polimerasa en caso de los ADNvirus o transcriptasa
reversa en caso de los ARNvirus.

Antivirales
Virus del herpes simple
Es neurotrópico, la primera vez que se infecta o contagia es a través de la piel, este virus se dirige
hacia las terminaciones nerviosas de neuronas sensitivas y se aloja en el núcleo, donde están los
ganglios espinales, ahí permanecen toda una vida y se van a ir reactivando a lo largo de la vida, cuando
se debilite el organismo.
Es también llamado la enfermedad del beso, porque se transmite por contacto, son lesiones
vesiculares que tienen un diámetro menos de 5 ml, cuando tiene más de 5 ml a 2 cm se llaman
ampollas y más de 2 cm se llaman ámpulas, pero todas coinciden en que tienen líquido, el cual es
el contagioso.

Hay tres formas de transmisión, por contacto boca a boca (herpes labial u oral), contacto con el virus
del VHS-1 (ulceras, la saliva, zona bucolabial) o por contacto bucogenital (herpes genital).
▪ Desde superficies bucales o cutáneas en apariencias normales y
asintomáticas.
▪ Mayor riesgo de transmisión se da cuando hay úlceras activas.

➔ VHS-1: Da herpes oral, se le ha relacionado como factor de riesgo asociado a la enfermedad

de Alzheimer (se replica en las neuronas). No es una enfermedad grave, su forma más común
es la mucocutánea (afecta a la mucosa de los labios o la piel circundante). También se le llama
la enfermedad el beso, eventualmente se transmite por el beso y una vez que se infecta el
paciente el virus se va reactivando a lo largo de la vida, como por ejemplo en momentos de
estrés o cuando el paciente está inmunodeprimido; la mayoría lo adquieren en la niñez e incluso
en el periodo neonatal.
➔ VHS-2: Da herpes genital, se transmite por contacto bucogenital, es más considerado ETS
porque además favorece la coinfección por VIH porque inhibe a la lectina langerina de tipo C,
cuya función es de barrera contra el VIH, entonces si se inhibe disminuye la expresión de
langerina y compite con el VIH para la unión a langerina. Se transmite durante las relaciones
sexuales por contacto con las superficies genitales, la piel, las vesículas o los líquidos del
paciente infectad; puede transmitirse a partir de superficies genitales o anales de aspecto
normal.

✓ Nunca se llega al 100% de infección cuando los pacientes tienen relaciones sexuales
con otras personas que tienen VIH, puede ser tan bajo como 80% como tan alto del 96%,
pero no es el 100, el riesgo depende de que sea mayor por la presencia de otras ITS o
lesiones de algún tipo, sin embargo, el virus que más favorece la infección por VIH es la
del VHS-2.
Este virus en la población pediátrica y en ancianos puede causar Meningoencefalitis, el cual es el
cuadro más grave del VHS-1 y 2. La primera causa de Meningitis Infecciosa es el Herpes Simple.
Tambien puede dar Querantoconjuntivitis, o
sea el compromiso de los globos oculares.

El diagnóstico se hacer por la clínica

básicamente, pero hay formas de herpes que,
si requieren pruebas, por ejemplo, una
meningoencefalitis requiere pruebas; se
pueden usar PCR, cultivos,
inmunofluorescencia, examen de sangre,
tinciones de Tzanck, papanicolaou.
▪ Las pruebas como PCR,
inmunológicas se pide cuando hay
compromiso del SNC, como en una
Meningoencefalitis, pero por lo general
no se pide.

El tratamiento de las lesiones mucocutáneas y de

las infecciones diseminadas se realiza con Aciclovir,
Valaciclovir o Famciclovir; la encefalitis se trata con
aciclovir; las cepas resistentes a Aciclovir se tratan
con Foscarnet o Cidofovir.
- Cuando se trata de infecciones
mucocutáneas el tratamiento es por Via Oral.
- Cuando se trata de infecciones sistémicas o
graves como una meningoencefalitis por
VHS y también grupos vulnerables el
tratamiento es aciclovir intravenoso; en el
resto de los casos el tratamiento es oral y
ambulatorio.
o Si no hubiera mejoría con tratamiento
Via Oral o se empeorara el cuadro, se
pasa a tratamiento Intravenoso.
o En herpes simple mayormente se usa
Aciclovir.
Regla General: En esto tipo de pacientes el tratamiento es Intravenoso desde un inicio.
▪ Pacientes Neonatos: Hasta 28 días nacido.
▪ Ancianos
▪ Pacientes Inmunocomprometidos
La Primoinfección (primera vez que se infectó) o en la reiterada, la dosis es menor, pero la duraciones
más días de tratamiento en la primoinfección.
Pero a partir de la reiterada se da más dosis, pero menos días.

Virus de varicela – zóster (VVZ): Cuando el paciente se infecta de varicela nunca más se vuelve a
infectar de esta porque da inmunidad permanente, pero sí de Zoster por el mismo agente. Pertenece
a la familia del Herpes.
▪ Más del 90% se han infectado antes de los 15 años, pero no es conveniente que se contagien
desde la adolescencia en adelante, porque tiene más riesgo de hacerse complicado.
▪ Son Neurotrópicos, en algunos casos puede dar cuadros complicados, como
Meningoencefalitis, Serositis, Poliserositis.
▪ Se debe vacunar contra Varicela, si ya se tuvo se tiene que vacunar contra Zoster.

Es probablemente la infección viral más contagiosa de todas, más del 90% en poblaciones no
vacunadas. Se caracteriza por lesiones vesiculares en todo el cuerpo en forma de oleadas.
Cumple un “transporte retrogrado” en un inicio cuando el individuo es recién infectado ya que cuando
el paciente se infecta, el virus se dirige del lugar de infección hacia el ganglio espinal (varicela),
mientras que cuando se reactiva hace un “transporte anterógrado” ya que va desde el ganglio espinal
hacia las terminaciones nerviosas de la piel o dermatoma o infección reactivada (zoster).

Se caracteriza por:
❑ Erupción vesicular dolorosa y unilateral en una distribución dermatoma restringida.
❑ En niños pequeños, predilección por áreas suministradas por los darmatos cervicales y sacros.
Complicaciones:
❑ Infección bacteriana secundaria
❑ Despigmentación
❑ Cicatrización

Se transmite de persona a persona a través del contacto directo con las vesículas cutáneas que
contienen el virus, secreciones respiratorias, nasofaríngeas de pacientes con varicela en pródromos y
fase eruptiva.

Periodo de contagio -> 1 – 3 días antes de la aparición del exantema hasta 5 días después de que
aparezca el primer brote de vesículas cutáneas.
➔ En inmunodeprimidos es más prolongado.
 ➔ En inmunocompetentes el periodo de incubación se acorta.
➔ El 96% de los sujetos susceptibles desarrollan la enfermedad en 1 mes.

A los 30 – 40 años debemos vacunarnos contra el zoster, que es la reactivación del virus de la varicela,
pero se distribuye en dermatoma, esto debido a que el virus que permanece quiescente se ha
almacenado en los ganglios espinales, quienes proveen nervios para cierta región del cuerpo; se
puede dar en cualquier dermatoma; el riesgo es que cause neuralgia postherpetica, entonces se debe
tratar cuanto antes a un paciente con “zoster” para evitar esa neuralgia post herpética (dolor
neuropático).
El que nunca ha tenido varicela debe vacunarse contra ella.
- Todo paciente que ha tenido varicela debe vacunarse contra zoster.
- El que se ha vacunado contra varicela ya no necesita.

Diagnóstico: Su diagnóstico es clínico, no se necesitan hacer pruebas a menos de que se trate de

formas complicadas. Se puede usar PCR, aislamiento del virus en cultivo celular, inmunofluorescencia
directa, aglutinación con látex, Elisa, inmunofluorescencia indirecta.

Tratamiento
- Medidas generales: reposo relativo, mantener adecuado estado de hidratación, antihistamínicos
de primera generación (clorfenamina), antipirético como paracetamol.
o Se contraindica aspirina y aines convencionales.
o Como son niños pequeños tienen riesgo de rascarse las infecciones y estas se pueden
infectar, ahí está la dificultad.
- Antiviral
o En inmunocompetentes (inmunidad normal) en caso de contagios de la adolescencia
en adelante: Aciclovir VO.
o En inmunocomprometidos se puede dar desde menores de 1 año.

- En herpes zoster oftálmico: también se da Aciclovir VO. Tópico u Oral, o solo Oral.

- La primoinfección requiere menos dosis y más días, en cambio en la recidiva requiere más
dosis y menos días.

Citomegalovirus CMV
También pertenece a la familia del herpes, pero es aún más ubicuo y extendido. De cada 100 adultos
en los Estados Unidos, entre 50 y 80 estarán infectados por el CMV antes de cumplir los 40 años. Casi
nadie hace síntomas a menos de que esté inmunocomprometido.
• Es una de las infecciones más comunes después de un trasplante de órganos sólidos (TOS).
• Puede enfermar gravemente a las personas con sistemas inmunitarios debilitados.
• Se transmite a través del contacto cercano con una persona que tiene el virus en la saliva, la
orina u otros líquidos corporales. Transplacentario.

Es de riesgo en dos tipos de pacientes, en gestantes por el bebé y en inmunodeprimidos, en

estos últimos vamos a tener que tratar para que no se reactive, no para que no se contagie porque lo
más probable es que ya esté contagiado; sobre todo en pacientes que reciben trasplantes ya que a
ellos se les da un tratamiento inmunosupresor para evitar que se rechace al órgano injerto.

Se transmite a través del contacto cercano con una persona que tiene el virus en la saliva, la orina u
otros líquidos corporales. Transplacentario.
Tratamiento: Hay fármacos y pro fármacos.
- Si el paciente requiere tratamiento oral, valganciclovir.
- Si el paciente requiere tratamiento intravenoso, ganciclovir.
Hay dos enfoques para prevenir la infección por Citomegalovirus, nosotros debemos anticiparnos
a la reactivación o al contagio:
- Profilaxis universal: Implica que el paciente apenas esté en la condición de inmunodeprimido,
se le da antiviral, esté o no esté el virus.
- Terapia anticipada: No le damos antivirales, pero si lo monitorizamos y al primer indicio de
replicación activa del virus, ahí le damos antivirales.
o Se reserva para pacientes que no tienen las condiciones de recibir continuamente el
fármaco o no lo toleran.

Si el paciente se va a casa (ambulatorio) el que se le da es el Valganciclovir que se da por via Oral,

pero si está hospitalizado se podría dar el Ganciclovir.

Hepatitis B: Son de al menos 5 tipos de los importantes.

A: Se transmite feco oral, es común en los niños pequeños, si se

infectan no tiene mayor repercusión, la mortalidad es menos de
0.5%.

E: Es autolimitado.

B, C y D: Pueden hacer infecciones persistentes y Hepatitis

Crónica, es decir se inflama el hígado, este al inflamarse puede
fibrosarse, además predispone a carcinogénesis la inflamación,
por eso el paciente al final termina muriendo si no se le trasplanta
el hígado.

Los más comunes es el B y C.

Causado por el virus de la hepatitis B (VHB), es el único de todos los virus de hepatitis que es ADN
virus. Solo se trata cuando el paciente hace infección crónica, cuando es infección aguda solo se les
da medida de soporte general, NO se les da antivirales.
Existe un cuarto de billón de infectados con hepatitis B en el mundo, lo cual es contradictorio porque
la vacuna contra el VHB es extraordinariamente buena.

Si bien es cierto, solo nos interesan los que hacen infección crónica, son pocos en realidad y son
estos los que luego llegan a hacer cirrosis y carcinoma hepatocelular, se da tratamiento para evitar
que eso suceda.
▪ La mayoría hace aguda y se recupera.
▪ Solo se trata la Hepatitis Crónica, NO la Aguda. Se trata para evitar que no se de todo el
desenlace de cirrosis, carcinoma, etc.

No todos los que hacen inflamación persistente tienen cirrosis, solo los que hacen inflamación.

La hepatitis B se puede transmitir de muchas maneras, a través de punzocortantes, las relaciones

sexuales (ITS), de madre a hijo (vertical) en el embarazo e incluso al compartir material de uso personal
punzocortante.
▪ Los pacientes que tienen Hepatitis Crónica son los que su sistema inmunológico ha sido incapaz
de formar anticuerpo contra el antígeno de superficie.
▪ La vacuna es antígeno en superficie del virus, de modo que cuando se administra el cuerpo
aprende a formar anticuerpos contra este antígeno, por eso evita el contagio.

Al inicio de la infección aguda se dan los síntomas: ictericia, dolor en hipocondrio derecho, fiebre,
aumento de transaminasas hepáticas y los marcadores inmunológicos que pueden ser anticuerpos,
pero en realidad los anticuerpos aparecen después de los antígenos, son 3 antígenos que nos interesa
de la hepatitis B, el “antígeno de superficie” que indica presencia del virus (alrededor de las 20
semanas desaparece), el antígeno E que indica replicación activa y el C que indica presencia del
virus.

- Curva amarilla es la presencia del antígeno de

superficie.
- Curva roja es el anticuerpo contra el antígeno de
superficie.
o La gran mayoría de pacientes llegan a
formar anticuerpo contra el antígeno de
superficie, ellos nunca hacen infección
crónica.
o Es decir, los que hacen infección
persistente o crónica son los que son
incapaces de formar anticuerpos contra el
antígeno de superficie. La vacuna que se
pone justamente es el antígeno de superficie que induce a que el paciente desarrolle
anticuerpos contra ese antígeno y es 100% eficaz.
o Tener cuidado con hacer la prueba durante el periodo de ventana (por la 20 semana en
adelante), porque saldría negativa, pero no siempre es así, por eso siempre se hace otra
para asegurar.

Criterios diagnósticos de hepatitis B crónica:

- Detección del antígeno de superficie (HBsAg) por más de 6 meses.
- Las copias de HBV DNA (carga viral) en suero están en orden de más de 20.000 unidades por
mililitro.
- Las transaminasas están elevadas: Aumentan demasiado (incluso más de 500 a 1000 UI/dL).
- Biopsia hepática mostrando hepatitis crónica con inflamación severa o moderada.
Importante: Hay 2 formas de virus de la Hepatitis B:
▪ Típica: Expresa Antígeno E (replicación activa)
▪ Mutante: No hay Antígeno E.

“Cuando damos tratamiento buscamos formar anticuerpos contra el antígeno E” para reducir la
replicación del virus y con esto la inflamación crónica, pero hay una mutación donde el virus
desaparece al antígeno E de su estructura, entonces en estos pacientes ya no se busca formar
anticuerpos, sino reducir la carga viral, y ahí debería estar menor a 20.000 unidades y que la biopsia
no salga con inflamación.

Definición de respuesta a la terapia antiviral.

1. Respuesta bioquímica: descenso o normalización ALT.
2. Respuesta virológica (PCR); perdida de HBeAg.
3. Respuesta histológica: descenso en 2 puntos en el índice de actividad; no empeoramiento de
la fibrosis.
4. Respuesta completa: cuando mejora todo. Se combina la bioquímica con histológica (no hay
elevación de transaminasas y no esta inflamado el hígado).

Hay 4 tipos clínicos de hepatitis B:

- Inmunotolerante: Está el antígeno de superficie presente, pero también está presente el

antígeno E que indica que el virus está que se réplica activamente, entonces también tiene
antígeno de superficie presente pero no tiene anticuerpo contra el antígeno E y por eso el
virus está que se replica activamente, pero como es inmunotolerante, es decir, su sistema
inmunológico no reacciona ante la presencia del virus, entonces no hay una respuesta
inflamatoria y las ALT no aumentan, la carga viral sin embargo está alta, más de 20.000 ul/mL.
o “No se le da tratamiento antiviral” porque este es solo para evitar que progrese a
cirrosis y carcinoma hepatocelular y eso solo pasa cuando hay inflamación crónica.
- Típica (HBeAg+): Si expresan antígeno E y tienen antígenos de superficie demostrando que,
si está el virus, tienen el antígeno indica que se replica activamente el virus, NO tienen el
anticuerpo contra el antígeno E (anti E) por eso está que se replique el virus y en este caso
si hay inflamación en el hígado, Transaminasas (ALT) si está elevado al igual que la carga viral
(+ 20 000).
 o Como hay inflamación, el hígado está que se fibrosa, entonces cuando tomamos una
prueba histológica se ve inflamación activa.
o Es el principal paciente a quien se debe tratar con antivirales.
o Tratamiento se da solo hasta 12 meses después de que formó la IgG contra el antígeno
E.
o Se trata con interferón convencional por 24 semanas y luego un Entecavir o Tenofovir
definido o indefinido.
- Mutante (HBeAg-): Es una forma mutante. Esta cepa indujo anticuerpos contra el antígeno E,
y para sobrevivir desapareció al antígeno E, entonces tiene el antígeno E negativo. En ellos el
tratamiento es indefinido de por vida porque ya tiene los anticuerpos, pero aun así sigue la
infección, tiene Transaminasa alta o fluctuante. (más de 2000)
o “También se le da tratamiento antiviral, pero indefinido”.
o Se da tratamiento de por vida con interferón convencional por 48 semanas y Entecavir o
Tenofovir indefinidamente.
- Portador inactivo: Tienen al antígeno de superficie presente, pero NO tiene al antígeno E
porque este paciente también ya tiene el anticuerpo contra el antígeno E, pero a diferencia del
caso anterior del mutante, en estos pacientes el virus no se está replicando, por ende, como la
carga viral es pequeña, no hay tanta inflamación entonces está normal la Transaminasa.
o No se les da tratamiento.
o O sea, sigue la infección, pero leve.

Tratamiento Hepatitis B: Se usan 2 tipos de fármacos:

▪ Interferón alfa 2a
▪ Antivirales: Entecavir o Tenofovir.

Se dan hasta que el paciente deje de expresar Antígeno

E, copias virales debajo de 500, Transaminasas normales. Los tres primeros no se consideran
como opciones porque tienen mucha
1 linea: Se usa Interferón Convencional por 24 semanas resistencia. Se usan más los dos y
Entecavir preferentemente. últimos.
IFN alfa-2a y Antivirales: A las 24 semanas de forma Típica se da, porque si es la forma Mutante es
el doble (48 semanas).
▪ Con el Interferón Convencional es hasta el 12%, con el P-Interferón hasta el 28%, el estado
solo compra el Convencional, el cual es muy poco eficaz.
▪ Genotipo:
✓ A: 60% de respuesta
✓ B: 42%
✓ C: 32%
✓ D: 28%

Definidos: El paciente se monitorea mes a mes desde

que se inicia el tratamiento, el día que salga positivo
contra el Antígeno E, de ahí se cuenta 12 meses y hasta
ahí se termina el tratamiento anti viral.

Indefinidos: El paciente no responde, no cero convierte,

es decir no llegan a formar anticuerpo contra el Antígeno
E, entonces el virus se sigue replicando activamente,
para minimizar esto se da antivirales indefinidamente.
Mutante: Se da anti viral de forma indefinida, pero el
Interferón se da el doble de tiempo que el caso anterior,
ya no 24, sino 48 semanas, y el antiviral de por vida.

Entecavir: Análogo nucleosidico de guanosina con

actividad selectiva contra la polimerasa HBV.
- Administración con alimentos disminuye
concentración máxima 44 al 46%.
- D: en tejidos y se fija 13% a proteínas séricas.
- Tiene una semivida 128 a 149 horas / trifosfato
activo: 15h.
- Disminuir dosis si la creatinina <50ml/min.
- E: riñón y bifásica.
- La tasa de filtración se ajusta a la dosis.
- Efectos: Exacerbaciones graves y agudas de la hepatitis B.
✓ Observar la función hepática.
✓ Resistencia a nucleósidos inhibidores de la transcriptasa inversa en coinfecciones con
HBV/VIH.
✓ Cefalea, fatiga, mareos y nauseas.

Tenofovir: Análogo nucleotídico con actividad contra VIH1 y HBV.

Se usa para tratar la infección por HBV en adultos.

Clevudina: Análogo nucleoside con actividad potente contra el HBV.

➔ Aprobación en corea del sur y las filipinas.
➔ Miopatía: estudios clínicos de fase 3.

El mejor tratamiento es la Vacuna (3 dosis).

Hepatitis C: La mayoría hace inflamación.
Es un “ARN virus”, es peor que la B porque aquí el 60
– 85% de pacientes empeoran, de los cuales el 20%
van a hacer cirrosis y a su vez de estos el 4% va a
tener carcinoma hepatocelular y 6% por año
enfermedad hepática terminal que sin tratamiento el
paciente fallece en ese tiempo.
▪ No hay vacuna para Hepatitis C.

Conjunto de fármacos contra la hepatitis C:

Su tratamiento involucra “un Inhibidor de proteasa

+ 2 inhibidor de polimerasas” que tiene dos
subunidades NS5A y NS5B.
- La combinación que mejor ha demostrado beneficio es el “viekira pak”, combina al Paritaprevir
+ Ombitasvir + Dasabuvir. (Ha demostrado hasta 100% de eficacia).
o RAMs con RBV: nausea, fatiga, prurito, reacciones de la piel, insomnio y astenia.
o RAMs sin RBV: nausea, prurito e insomnio.
o Contraindicaciones: Combinaciones con fármacos altamente dependientes de la
CYP3A4.
Estos tienen una Polimerasa que tienen una subunidad 5B y 5A:
▪ Sofosuvir, Dasabuvir: Actúan en el NS5B.
▪ Daclatasvir, Leclipasvir, Ombitasvir: Actúan en el NS5A.
Inhibidores de Proteasa: NS3 y NS2
▪ Telaprevir, Boceprevir, Simeprevir y Paritaprevir: Actúan en el NS3.
▪ Son inhibidores de 3A4, por lo que puede dar interacciones.
▪ Estos a veces se “potencian” con Ritonavir, que es otro Inhibidor de Proteasa, pero a dosis
pequeña para inhibir el 3A4 y estos tipos de fármacos alcancen niveles más altos y haya mayor
actividad antiviral.
✓ Cuando esta potenciado el fármaco tiene la “R” pequeña a un lado.

Entonces se coge un fármaco de cada grupo, de NS5B, NS5A y uno de NS3, o sea 1 inhibidor de
Proteasa más 2 Inhibidores de Polimerasa.

Influenza: Es distinto a al Rinofaringitis Aguda (resfrió común).

Son dos cepas trascendentes, “H1N1 y H3N2” (La vacuna cubre ambas).
▪ Afecta a las vías altas (inicio) y bajas (cuando se complica), el paciente empieza con cuadro
respiratorio alto, pero luego empieza a hacer cuadro bronquial, sobre producción de flema,
empieza a desaturar, etc.
▪ La Influenza tipo A es la más frecuente.
▪ Cursa con sintomas similar al resfrió común, pero más intenso, ambas dan fiebre, ambas dan
rinorrea, congestión nasal, dolor de garganta, tos seca, malestar general, polimialgias,
poliatralgias, pero es más intenso en Influenza, además que también dura más (intenso el primer
día y luego disminuye la sintomatología).
✓ Intenso el primer día y luego disminuye la sintomatología, es señal de mejoría.
✓ Si la sintomatología en vez de disminuir, aumenta, es el caso de pacientes con riesgo
de hacer Neumonías, Insuficiencia Respiratoria.
▪ La vacuna tiene como único propósito reducir las complicaciones, no tiene otro propósito, es
decir NO previene.

Tratamiento: Adamantanos o con Inhibidores de la Neuraminidasa.

- Adamantanos: Usualmente se usaban, pero estos han desarrollado resistencia y han sido
tóxicos por lo que ya NO se utilizan. Ej. Amantadina
y Rimantidina.
▪ Amantadina, previene el desnudamiento
de virus, actúa sobre la proteína M2,
evitando la acidificación de la vacuola.
Tiene mucha biodisponibilidad por VO y
atraviesa la BHE y la placenta, por ende,
es neurotóxico.
También tiene efectos anticolinérgicos y
puede dar trastorno de movimiento,
Glaucoma, impotencia sexual, trastornos
GI (constipación, náuseas, vómitos) y
cardiacos (IC, hipotensión ortostática), es
decir, tiene muchos problemas y además
tienen el surgimiento de resistencia.

- Inhibidores de la neuraminidasa: evitan la liberación de virones y promueven el agrupamiento.

o Ej. Oseltamivir y zanamivir: Ambos sirven para Influenza tipo A y B.
 ▪ Oseltamivir (1 línea): Es una prodroga, tiene excelente biodisponibilidad VO, se
absorben muy bien, tienen una amplia distribución también, son metabolizadas en el
hígado, vida media prolongada (solo requiere 1 dosis). Se puede usar en todas las
edades.
✓ RAMs: dolores abdominales, rinorrea, dispepsia e infecciones en el tracto
respiratorio superior (no mucho). En menos del 1% induce angina inestable,
anemia, colitis pseudomembranosa, fractura de humero, neumonía, pirexia y
absceso peritoneal.
En un estudio en Japón se descubrió neuropsiquiátricos (autoinjuria).
✓ Interacciones: Administración concomitante de Probenecid duplica
exposición al metabolito activo de Oseltamivir.
✓ “Como tratamiento se puede usar a cualquier edad (incluso recién
nacido) y como profilaxis a partir de los 3 meses”.

▪ Zanamivir: Se administra mediante inhalación u oral, se absorbe sistemáticamente, se

excreta por vía renal, vida media baja “Aumenta el riesgo de otra infección
respiratoria”, casi no se comercializa por eso.
✓ RAMs: diarrea, nausea, faringitis, sinusitis, otitis, signos y síntomas nasales,
bronquitis, tos, cefalea, mareos, infecciones de oído nariz y garganta.
✓ Reacciones alérgicas: pueden causar edema facial u orofaríngeo.
✓ “Como tratamiento se puede dar a partir de los 7 años y como profilaxis
desde los 5 años”.
✓ Atraviesa la Barrera Hematoencefálica y Placentaria, por eso “Se contraindica
en gestantes y lactantes”.

Indicación: Se indican máximo las primeras 48 horas de iniciado el cuadro clínico, si se inicia después
ya no tiene el mismo beneficio.

▪ Tratamiento antiviral solo se da en pacientes con Influenza con riesgos de complicaciones como
neumonía, insuficiente respiratoria y la Muerte, se recomienda a aquellos que están
hospitalizados, tienen complicaciones severas de enfermedad o un alto riesgo de que se
complique si es que ya no lo está.

Quienes tienen alto riesgo de complicaciones: Niños menores a 2 años, adultos mayores a 65
años, personas con enfermedades crónicas pulmonares incluyendo al asma y EPOC,
cardiovasculares, renal, hepática, hematológico, neurológica, muscular, enfermedades metabólicas,
inmunosupresión (por tratamiento o VIH), gestantes, puérperas hasta 2 semanas después de haber
dado a luz, menores de 19 años que están tomando aspirina, nativo americanos, obesidad mórbida,
residentes de asilos u hogares, entre otras.
✓ En estos pacientes justifica darle tratamiento contra la Influenza, otros casos quedan a
criterio clínico.
Antivirales
Hay algunas características del perfil de estos fármacos que aplican para casi todos los virus, muchos
son drogas o fármacos que se van a caracterizar por tener una biodisponibilidad reducida debido a
que el hígado los metaboliza rápidamente, esto debido a que la Prodroga Fármaco
mayoría de antivirales son inhibidores de polimerasa y cuando se
inhibe la polimerasa no son más que análogos o imitadores de Valaciclovir Aciclovir
nucleósidos (combinación de una base nitrogenada y un azúcar) o
nucleótidos, pero en vez de incorporarse a la cadena naciente de Famciclovir Penciclovir
ácidos nucleicos en realidad terminan como “caballo de troya”
engañando a las polimerasas virales, las cuales piensan que van a incorporar un nuevo ladrillo a la
pared cuando en realidad están incorporando una bomba y terminan inhibiéndolo, ósea son inhibidores
de la ADNpolimerasa.

Como el hígado es el que metaboliza ampliamente las bases nitrogenadas, lo convierte en ácido úrico,
así que como estos fármacos se parecen mucho a esas unidades los termina metabolizando muy
rápidamente.

Se prefiere usar la vía parenteral (IV) para evitar su paso por el hígado y que no se reduzca su
biodisponibilidad, la solución a ese problema es mediante la creación de profármacos quienes si
resisten el metabolismo hepático.
También los antivirales se van a caracterizar por ser excretados ampliamente por el riñón, muchos son
nefrotóxicos. Si el virus es neurotrópico, el fármaco también lo debe ser, por lo que atraviesan muy
bien la barrera hematoencefalica y en altas concentraciones pueden ser neurotóxicos. Son fármacos
lipofílicos con gran metabolismo hepático, gran distribución, nefrotóxicos, neurotóxicos.
Aciclovir: análogo nucleósido de guanina acíclico.
- A: percutánea pequeña.
- D: líquidos corporales.
- M: hepática.
- E: orina, <15% se excreta en forma
del metabolito 9-
carboximetoximetilguanina.
- Biodisponibilidad 10 – 30% (pobre)
porque son metabolizados
rapidamente, concentración
plasmática máxima de 0,4 – 0,8
ug/ml; unión a proteínas escasa;
semivida del plasma 2.5h, se
elimina en 4h en recién nacidos y
aumenta a 20h en pacientes
anúricos.
- Su unión a proteínas plasmáticas
es escasa.
- Distribución es amplia, porque
como es para matar un virus
Neurotrópico tiene que buscarlo,
los cuales están en las neuronas y para eso tienen que atravesar barrera hematoencefálica.
- VO en casos leves, IV en casos graves.
- RAMs: presencia tópica puede irritar mucosas y causar ardor transitorio si se aplica en lesiones
genitales, si está en mucosa se prefiere que se tome oral, mientras que si es piel se prefiere
administración tópica.
Por vía oral causa nauseas, diarrea, exantema o cefalea, raras veces insuficiencia renal o
neurotoxicidad; en recién nacidos puede causar neutropenia porque son fármacos diseñados
para inhibir la replicación de células, y las que más se replican son los leucocitos entonces
eventualmente no solo afecta al virus, sino que también a nuestras propias células.
o Insuficiencia renal y efectos secundarios en SNC>25 ug/ml.
- Usos: VHS-1, VHS-2 y Varicela Zoster.
o No se utiliza para CMV porque tiene pobre biodisponibilidad.
Es un análogo de Nucleosido, es decir, imita al guanosido e inhibe la síntesis de ADN del virus.

Valaciclovir: prodroga del aciclovir

- Es convertido de manera rápida en aciclovir después de administración oral. Hidrolisis
enzimática después del metabolismo de primer paso (intestino y hepático).
- Es un sustrato para transportadores de péptidos.
- Aumenta la biodisponibilidad oral de aciclovir de 3 – 5 veces (70%).
- Semivida: Puede llegar hasta 4 horas.
- Como tiene mayor duración su efecto neurotóxico es mayor, este puede dar alucinaciones y
confusiones.
- Concentraciones plasmáticas máximas: 4%, menos el 1% se recupera en orina.
- RAMs: cefalea, nausea, diarrea, nefrotoxicidad y síntomas del SNC. Altas dosis asociadas a
confusión y alucinaciones, nefrotoxicidad y síndromes trombocitopénicos graves y letales.
o Da las mismas RAMS que el aciclovir, pero en mayor medida porque la biodisponibilidad
es mayor.
- Usos: VHS-1, VHS-2, Varicela Zoster y Citomegalovirus.
o Se puede usar para CMV, pero para formas leves ya que tiene una mejor
biodisponibilidad. Además, no es de las primeras opciones.
Penciclovir: análogo nucleósido acíclico de guanina
- Por VO tiene una biodisponibilidad baja (<5%)
- La presencia de alimentos al ingerir retrasa la absorción, pero no la biodisponibilidad.
- Tiene una semivida de eliminación del plasma de 2h.
- Eliminacion renal sin metabolizarlos.
- RAMs: es mutágeno en concentraciones altas. No tienen Neuro o Nefrotoxicidad, estos más
pueden dar carcinogénesis e infertilidad en varones.
- Usos: VHS-1, VHS-2 y Varicela Zoster.
Inhibe ADN polimerasa viral por lo tanto elongación de ADN.

Famciclovir: profármaco del Penciclovir. Se utiliza más que el Penciclovir.

- VO tiene una biodisponibilidad alta (75%) y es transformado con rapidez en Penciclovir por
desacetilacion de cadena lateral y oxidación del anillo purinico en el intestino.
- Se da hasta 3 veces al día.
- Después de la VO, 10% de cada dosis se depura por vías extrarrenales.
- Tiene una eliminación fecal y renal.
- Semivida de eliminación del plasma 9.9h.
- RAMs: Como sus niveles son mayores se asocia a Neurotoxicidad (cuadros confusionales más
leves que el Aciclovir), y por vía oral puede causar cefalea, diarrea y nauseas; urticaria,
exantema y alucinaciones o estados confusionales. Cuando se administra por largo tiempo es
tumorígena y disminuye espermatogénesis y fecundidad.
- Usos: VHS-1, VHS-2 y Varicela Zoster.
Es un inhibidor competitivo de ADN polimerasa viral.

Docosanol: Casi no se utilizan.

Inhibe replicación del virus con cubierta lipídica como los VHS; bloquea la fusión entre la membrana
celular y la cubierta viral e inhibe penetración del virus en célula. No hay beneficio si se inicia en fases
de pápula o ulteriores.
- Usos: herpes bucolabial.
- Casi no se utiliza por ser menos eficaz y más caro, solo se utiliza de forma tópica.

Idoxuridina: Casi no se utilizan.

Análogo timidinico yodado que inhibe la replicación del virus ADN, pero no tiene selectividad y en
concentraciones bajas inhibe células no infectadas. Al inhibir, se incorpora en ADN del virus y otras
células. Origina transcripción deficiente.
- Usos: queratitis por VHS.
- RAMs: dolor, prurito, inflamación, edema en ojos y parpados.
- Casi no se utiliza por ser menos eficaz y más caro, solo se utiliza de forma tópica.

Para Citomegalovirus: 1 linea es Ganciclovir y Vanganciclovir, la 2 linea es Foscarnet, y ya en

pacientes con bajo riesgo de complicaciones se podría dar el Valaciclovir, pero no es lo estándar.

Ganciclovir: Se prefiere dar por via Parenteral.

- Tiene una biodisponibilidad por VO del 5% y después de comidas 6 – 9%.
- Traspasa barrera hematoencefálica.
- Se elimina por excreción renal del fármaco sin alterar, por filtración glomerular y secreción
tubular activa.
- Usos: CMV.

Vanganciclovir: profármaco del ganciclovir, se prefiere por dar via oral.

- Tiene una biodisponibilidad oral de 61% en promedio.
- Tiene residuo de valina.
 - Usos: CMV.

Toxicidad: Sus principales toxicidades es la mielo supresión, seguida de neutropenia.

o Si se consume con zidovudina (antirretroviral) se intensifica el riesgo de mielo supresión
y se impide la excreción.
o La probenecida y aciclovir disminuyen la eliminación del ganciclovir por los riñones.
o Ganciclovir por VO aumenta 1 – 2 veces más la absorción y concentraciones
plasmáticas máximas de didanosina y 20% las de zidovudina.

Foscarnet: análogo orgánico del pirofosfato inorgánico.

Estructuralmente no está relacionado con otros agentes antivirales.
Inhibe la ADNpolimerasa.
- Tiene una biodisponibilidad oral pobre de 12 – 22%. Se suele administrar por infusión
intravenosa. Se acumula en el hueso y se distribuye en el cartílago.
- Penetración en el LCR con concentración que son 10 – 50% las de los niveles plasmáticos; esta
penetración aumenta con inflamación meníngea.
- “No se metaboliza en el hígado”; exhibe una cinética trifásica.
- En pacientes con función renal normal tiene una semi vida de distribución de 0.4 – 1.4 horas y
eliminación de 3.3 a 6.8h.
- El 79-92% de la dosis se elimina sin cambios en la orina a través de la filtración glomerular y la
secreción tubular.
- Usos: CMV, especialmente para retinitis ocasionada por CMV en personas inmunodeprimidas
y/o resistencia a ganciclovir.
Antes era de primera línea, pero hoy por hoy “se utiliza como segunda línea”.
Es eficaz pero no es muy seguro, es muy nefrotóxico, incluso lleva a la formación de microcristales
en el riñón (intranefrona), en una lesión severa el paciente puede llegar a requerir trasplante de riñón.

Cidofovir:
Inhibe la síntesis de ADN viral, detiene la elongación catenaria de VHS y VVZ. Intracelularmente,
cidofovir se metaboliza a su forma difosfato activo. Compite con el deoxicitosina – trifosfato para su
incorporación en el ADN viral. Es mucho más selectivo para la ADN polimerasa viral frente a la ADN
polimerasa humana.
Antirretrovirales
Teóricamente, todo paciente con VIH debe recibir tratamiento (TARGA), ya que este ha demostrado
reducir la progresión y el riesgo de muerte y de contagio incluso.
Se considera que, todo paciente con diagnóstico de VIH: y con células CD4 menor a 500 células/mm3
se deben priorizar, también se priorizan pacientes con TB activa, coinfección por VHB, hepatopatía
crónica grave, embarazadas y mujeres lactantes infectadas por VIH, también a los menores de 5 años
infectados por VIH en todas las personas infectadas por VIH cuya pareja sea 0 negativo, o sea, no
está infectado.

Todo paciente con VIH requiere TARGA, pero siempre viendo si tiene algún tipo de reacción
inflamatoria, estos se dan indefinidamente, su beneficio depende del uso continuo.
▪ Es más frecuente en mujeres heterosexuales con parejas estables.
▪ El diagnostico se hace con Elisa y Western Blot.
✓ El Elisa se usa para descartar, pero el Western Blot se usa para confirmar, porque tiene
muy alta especificidad, si sale positivo es porque lo es.

La OMS ha establecido una categorización de los estadios del VIH y sida (sida hoy corresponde a
partir del estadio 3):

- Fase 1: paciente normalmente es asintomático o presenta linfadenopatias (ganglios palpables,

dolorosos inflamados en cuello, axila, ingle) persistente generalizada. Si tiene prueba positivas.
- Fase 2: perdida moderada de peso, infecciones recurrentes de las vías respiratorias, herpes
zoster, ulceración bucales recurrentes, erupciones pruríticas, dermatitis seborreica, infecciones
fúngicas (superficiales, NO invasivas).
- Fase 3: “diarrea crónica de origen desconocido” durante más de un mes, perdida más grave de
peso, fiebre persistente de causa desconocida (FOD) intermitente o constante durante más de
un mes, candidiasis oral persistente (invasiva), Tuberculosis, infecciones bacterianas graves,
anemia sin explicación.
- Fase 4: Paciente con exceso bajo de peso (desnutrido), neumonía bacteriana grave recurrente,
criptococosis extrapulmonar (más grave), incluida la meningitis, infección crónica de herpes
simplex, encefalopatía por VIH, TB extrapulmonar.
Este paciente del caso está en un estadio entre 2 y 3, si tiene Tuberculosis es estadio 3, pero si solo
son los resfríos es estadio 2.

En Perú la causa más frecuente de fiebre de origen desconocido (FOD) es Tuberculosis, tanto en
pacientes con VIH como sin este.

Tratamiento de Virus del Herpes Simple:

Si la Herpes es Mucocutanea Genital u Oral, el tratamiento es vía oral con Aciclovir como 1 opción
porque es más barato y eficaz, para estas formas leves de infección se da por via oral.
▪ No se da por via tópica, porque lo tópico es irritante.

Seguros en el embarazo: Aciclovir, Valaciclovir y Famciclovir.

“Criterios para el inicio del tratamiento antirretroviral”:
- Pacientes con un estadio clínico 4 se debe iniciar tratamiento independientemente del recuento
de linfocitos CD4.
- Además, también se prioriza si tiene Tuberculosis o Hepatitis B, o gestantes o madres lactantes,
menores de 5 años o parejas sin infección.
- Se indica independiente en el estadio que este.
Linea de tratamiento:
Se diferencia entre menores y mayores de 3 años.
- Menores de 3 años:
o Primera línea: incluye 2 inhibidores nucleósidos de transcriptasa reversa + 1 inhibidor
de proteasa.
o Segunda línea: incluye 2 inhibidores nucleósidos de transcriptasa reversa + 1 inhibidor
NO nucleósido de transcriptasa reversa.
- Mayores de 3 años:
o Primera línea: incluye dos inhibidores nucleósidos de transcriptasa reversa + un inhibidor
no nucleósido de transcriptasa reversa.
o Segunda línea: incluye dos inhibidores nucleósidos de transcriptasa reversa + un
inhibidor de proteasa.

En estos últimos tres años se ha Avanzado evidencia que apoya a una tercera clase de droga que
aparentemente sería similar o ligeramente más eficaz que los inhibidores de proteasa y un poco
más seguros, se trata de los “inhibidores de integrasa”, de hecho, se prefiere por sobre el inhibidor
de proteasa.

El inhibidor de integrasa se puede usar como 1 linea si todavía NO ha sido utilizado y también como
2 línea si es que ya utiliza, pero otros tratamientos no han sido eficaces.
Si se adecuan los esquemas con la tercera droga nueva:
- En menores de 3 años:
o Si empieza con un Inhibidor de proteasa según las nuevas recomendaciones, se puede
empezar también con un inhibidor de integrasa. O sea: 2INTR + 1 Inhibidor de Integrasa
como 1 linea.
o En 2 línea, si en la 1era linea se usó 2INTR + 1IP, en la segunda linea se puede usar
2INTR + 1 No Nucleosido o 2INRT+1 Inhibidor de Proteasa.

- En adultos:
o Si se empezaba con 2INTR + 2 INNTR, podría el paciente empezar como 1 linea con
2INTR + Inhibidor de Integrasa.
o En segunda línea 2INTR + 1II o 1IP.

- Efavirenz se contraindica solo en primer trimestre de embarazo.

- Zidovudina solo es eficaz combinada, no reduce riesgo de transmisión por la leche.
Para asegurarnos de que el bebé no sea infectado en el momento del parto, se da “nevirapina” como
profilaxis.

Inhibidores de Transcriptasa reversa o inversa de tipo Nucleosido:

▪ Recomendando en el embarazo: Zidovudina (AZT), Lamivudina (3TC).
▪ Alternativos: Didanosina (ddI), Abacavir (ABC), Estavudina (d4T).
▪ No recomendados por falta de datos: Emtricitabina (FTC), Tenofovir (TDF).
▪ Contraindicados: Zalcitabina (ddC), Estavudina (d4T) + Didanosina (ddI), osea uno de los 2
puede estar, pero los 2 juntos no porque son teratogénicos.

Inhibidores de Transcriptasa reversa o inversa de tipo NO Nucleosido:

▪ Recomendando en el embarazo: Nevirapina (NVP).
▪ No recomendados por falta de datos: Etravirina.
▪ Contraindicado: Efavirenz (pero solo en el 1 trimestre).

Inhibidores de la Proteasa: Todos son seguros en el embarazo.

▪ Recomendando en el embarazo: Nelfinavir, Saquinavir/ Tritonavir, Lopinavir/ Ritonavir.
▪ Alternativos: Indinavir/ Ritonavir.
▪ No recomendados por falta de datos: Atazanavir/ Ritonavir, Fosamprenavir/ Ritonavir,
Tipranavir/ Ritonavir.

Inhibidores de la integrasa: Todos son seguros en el embarazo.

▪ No recomendados por falta de datos: Raltegravir.
Inhibidores de la entrada:
▪ No recomendados por falta de datos: Enfurvirtida (T-20), Maraviroc.

Los 4 primeros son los que se usan, son 1 o 2 línea.

Hay 2 momentos donde se tiene que proteger al bebé, por madres infectadas o durante la lactancia:
▪ En este tipo de casos la opción es Nevirapina, o sea con este el bebé puede seguir lactando
con la madre infectada.

▪ La Zidovudina (AZT) solo funciona en el parto, pero NO en la lactancia, con este el bebé tendría
que dejar de lactar porque no es eficaz en la lactancia y deberá tomar formula.
La Zidovudina (AZT) puede dar anemia grave o neutropenia, causa mielo supresión, por eso se
contraindica combinados con Ganciclovir o Valaciclovir, porque esos también causan lo mismo.
Además, también da intolerancia gastrointestinal grave.
▪ Entonces si un paciente tiene VIH, no se podría usar Zidovudina, porque causa mayor mielo
supresión.
▪ Por eso sería reemplazado por Estavudina (d4T) o Tenofovir (TDF).

En caso de que la Zidovudina de “acidosis láctica” se podría reemplazar con el Tenofovir, NO con la
Estavudina porque ambos causan acidosis láctica.

Si la Estavudina ha causado Lipoatrofia/sindrome metabólico o Acidosis láctica, se cambia por

Tenofovir.

Si la Estavudina causa “Neuropatía periférica” se reemplaza con Zidovudina o Tenofovir.

Si el Tenofovir causa toxicidad renal (disfunción tubular renal), se reemplaza con Zidovudina o
Estavudina.

El Efavirenz es el más “Neurotóxicos de los Antirretrovirales”, se reemplaza con Nevirapina o

Estavudina.
▪ Si un paciente tiene cuadro neurológico se sospecha de: Meningotebe, Criptococosis,
Toxoplasmosis, Encefalopatía por VIH.
▪ Si el paciente lo toma y tiene “cuadro neurológico” dentro del cuadro se pone al Efavirenz.
▪ “Se evita en el 1 trimestre y si se da se tiene con dar anticoncepción para evitar embarazo
porque tiene riesgo de teratogénesis”, se reemplaza con Nevirapina o Inhibidor de Proteasa
potenciado con o no con Ritonavir.

La Nevirapina causa “Hepatitis”, si esto pasa se reemplaza con Efavirenz o Tenofovir, o un

Inhibidor de Proteasa potenciado con Ritonavir.
▪ Si hay “reacción de hipersensibilidad”, incluso de tipo 4 como el sindrome de Stevens Johnson
se reemplaza con Tenofovir o Inhibidor de Proteasa potenciado con Ritonavir, porque
nunca se da 3 nucleosidos.

Estos 3 primeros son “Nucleosidos”.

Los 2 últimos son “No Nucleosidos”, son Efavirens y Nevirapina.

▪ Nunca se da 3 Nucleosidos, solo 2, el 3 es un No Nucleosido.

Importante:
En infecciones virales desde pequeños hasta adolescentes NO se debe dar aspirina, se debe evitar,
usualmente la indicación es el paracetamol, a mayor edad se podría dar otros AINES
convencionales, pero NO la aspirina.
▪ No se recomienda en virosis, se ha visto que la aspirina puede empeorar la sintomatología,
porque es el único que inhibe la sintomatología sobre todo respiratoria baja (inhibe COX1),
entonces es la que más desplaza sustrato a los Leucotrienos y puede empeorar la inflamación
en los pulmones, esto se ve en los cuadros alérgicos e infecciones virales.

Si el paciente tiene una carga importante viral (citomegalovirus), no se busca curarlo, sino “prevenir
que se reactive”, por eso se busca Dosar la carga viral, si esta sale alta primero se debe tratar
Citomegalovirus (bajar la carga viral), después de que se logra bajar la carga recién se inicia
TARGA.
Seminario Metaxenicas:
Son enfermedades transmitidas por el vector (zancudos), son transcendentes en nuestro país y por
eso tienen que estar en vigilancia.

La más compleja es Malaria o Paludismo, su tratamiento son con anti palúdicos, sobre todo con los
derivados de Artemisinina que son el eje del tratamiento, se combina uno de estos derivados con
otro agente como Clindamicina como 1 linea, y en 2 linea sería una Quinina + Clindamicina
(Malaria Grave).
▪ Tambien se usan las Tetraciclinas.
▪ El resto solo se utiliza como Anti palúdico.

La mayoría se pueden dar durante la “fase clínica” y la mayoría “actúa en la fase hemática de la
infección”, la sintomatología aparece cuando se da la eclosión de los eritrocitos por parte de los
merozoitos y ahí recién se advierte que los pacientes tienen una enfermedad como Malaria.
▪ Los fármacos en su totalidad actúan en fase hemática, lo ideal sería que actúen en fase
hepática, pero como no hay clínica no se sabe con exactitud.
▪ La Primaquina actúa en fase hepática, pero lo gran mayoría en fase hemática.

Tambien hay surgimiento de resistencia, sobre todo a Cloroquina, que por años fue el eje del
tratamiento, pero hoy por hoy se tiene que diferenciar regiones, sobre todo de la especie Falciparum.

Todos son seguros en gestantes, excepto la Primaquina y Mefloquina que se contraindican.

Leishmaniasis: Destacan las Sales de Antimonio, se dan tanto por via oral como intra lesional, hoy
por hoy el tratamiento se hace más en las zonas donde hay valles, en zonas interandinas.
▪ En la forma “Mucocutanea” tambien se puede utilizar los derivados de Polienos
(Anfotericina B), esta no solo es anti fúngico contra Micosis Invasiva, sino que también
contra Leishmaniasis mucocutanea.

Dengue, Zika y Chikungunya: No hay propiamente antivirales, ni antimicrobianos, el manejo es

control sintomático.
▪ Es un sindrome febril, cefalea, polimialgia, poliatralgias, tendra sintomatología general,
controlando el sindrome febril se maneja lo demás.
▪ Cuidado con usar AINES, ya que estos son antiplaquetarios y la forma complicada del
Dengue involucra el hemorrágico, entonces empeoraría el sangrado.
✓ El único que se puede usar es el paracetamol para manejar el sindrome febril, ya que
controlando esto, se maneja los demás sintomas.

Tripanosomiasis: No hay tantas causas de mega colon y de miocardiopatía causada por agentes
infecciones, esta es una de las pocas que causa esto.
▪ Se ve con los cambios climáticos, pero en menos frecuencia.
▪ El fármaco ideal es el Benznidazol.

Bartonelosis: Ceftriaxona, Ampicilina, Cotrimoxazol, Cloranfenicol.

▪ Hay diferencia en el manejo de su fase aguda de la fase verrugosa, además del manejo en
niños, adultos y adolescentes.