Apuntes Del Tema 5

OPTOMETRÍA PEDIÁTRICA
TEMA 5. DESÓRDENES DE LA
VISIÓN BINOCULAR I.
ESTRABISMOS
Salut Albà i Arbalat
Sandra Barroso Expósito
Optometría Pediátrica
TEMA 5. DESÓRDENES DE LA VISIÓN BINOCULAR I.

ESTRABISMOS
1. ANATOMÍA DE LOS MÚSCULOS EXTRAOCULARES
Existen 6 músculos extraoculares en el globo ocular que controlan la movilidad de los

ojos: músculos rectos (superior, inferior, medio y lateral externo) y dos músculos
oblicuos (superior e inferior). Cinco de estos músculos se originan en el vértice de la
órbita y sólo el oblicuo inferior se origina en el ángulo inferior e interno de la misma.
Todos ellos se enganchan en la esclera preecuatorialmente contrayéndose y
relajándose en coordinación con los músculos del otro ojo. Los cuatro rectos se
insertan en el globo desde atrás hacia delante y por eso cuando se contraen mueven
el ojo en la dirección de “su nombre”, en los oblicuos pasa lo contrario (el superior
mueve hacia abajo, y el inferior hacia arriba).
Inervación de los músculos extraoculares: los músculos extraoculares, el nervio óptico

y el elevador del párpado superior, se inervan por los siguientes pares craneales:
 II par: nervio óptico.
 III par: inerva al recto superior, inferior, medio, oblicuo inferior y elevador del
párpado superior.
 IV par: inerva al oblicuo superior.
 VI par: inerva al recto lateral externo.
Acciones de los músculos extraoculares: la acción principal o primaria del músculo

corresponde al mayor efecto realizado por ese músculo cuando el ojo está en posición
primaria (p.p.m.) y sus acciones secundarias y terciarias son los efectos adicionales
2
dependiendo de la posición del ojo. El recto lateral tiene una sola acción primaria de
abducción y el recto medio, de aducción. El resto de los músculos tienen acciones
principales, secundarias y terciarias, de acuerdo con las variaciones de la posición del
globo ocular.
Acción Acción Acción

Músculo
primaria secundaria terciaria
Recto Interno o Medio (RM) Aducción - -
Recto (lateral) Externo (RE) Abducción - -
Recto Inferior (RI) Depresión Excicloducción Aducción
Recto Superior (RS) Elevación Incicloducción Aducción
Oblicuo Inferior (OI) Excicloducción Elevación Abducción
Oblicuo superior (OS) Incicloducción Depresión Abducción
Definición de músculos agonistas, sinergistas y antagonistas:
 Agonista: es el principal responsable del movimiento del ojo en una dirección

determinada.
 Sinergista: es el músculo que ayuda al agonista a producir un movimiento

determinado.
 Antagonista: es el músculo que realiza un movimiento en la dirección opuesta

al agonista.
Todos los músculos extraoculares tienen dos sinergistas y dos antagonistas, excepto
los rectos horizontales que tienen tres antagonistas.
3
Figura 1. Músculos extraoculares
Ley de Sherrington de la inervación recíproca: el aumento de estímulo y la contracción

de un músculo se acompañan automáticamente de un descenso recíproco del
estímulo y relajación de su antagonista. Esta ley es común al resto de músculos del
organismo.
2. MOVIMIENTOS OCULARES
2.1. TIPOS DE MOVIMIENTOS OCULARES
Existen tres tipos de movimientos oculares: las ducciones (monoculares), las versiones
y las vergencias (ambos binoculares). A continuación, se detallan cada uno de ellos:
 Movimientos monoculares:
o Ducciones: son movimientos monoculares y hay que ocluir un ojo para

para observarlos. Las ducciones se clasifican según la dirección de
movimiento y son las siguientes:
 Aducción: hacia dentro.
 Abducción: hacia fuera.
 Elevación o supraducción: hacia arriba.
4
 Depresión o infraducción: hacia abajo.
o Incicloducción, intorsión: rotación hacia dentro en referencia al eje en el

meridiano vertical.
o Excicloducción, extorsión: rotación hacia fuera en referencia al eje en el

meridiano vertical.
 Movimientos binoculares:
o Versiones: las versiones son movimientos binoculares en los que los

dos ojos se mueven hacia la misma dirección de forma sincrónica y
simétrica. Se clasifican según la dirección del movimiento, desde la
posición primaria de mirada son los siguientes:
 Dextroversión: hacia la derecha.
 Levoversión: hacia la izquierda.
 Supraversión: hacia arriba.
 Infraversión: hacia abajo.
 Dextrocicloversión: rotación a la derecha.
 Levocicloversión: rotación a la izquierda.
 Dextrosupraversión: hacia la derecha y arriba.
 Levosupraversión: hacia la izquierda y arriba.
 Dextroinfraversión: hacia la derecha y abajo.
 Levoinfraversión: hacia la izquierda y abajo.
Músculos sinergistas y antagonistas contralaterales:
 Músculos sinergistas contralaterales: es decir, el músculo o los músculos que

se activan en el ojo contrario cuando se produce el movimiento de versión.
 Músculos antagonistas contralaterales: se trata del músculo o músculos que se

relajan en el ojo contrario cuando se produce el movimiento de versión.
Ley de igual inervación Hering: “en todo movimiento binocular coordinado, el influjo
nervioso es enviado en igual cantidad a los músculos extraoculares de los dos ojos
responsables del movimiento”. Cuando los ojos realizan una versión, su movimiento es
coordinado de acuerdo con la ley de Hering de igual inervación, por tanto, existen una
serie de músculos que actúan activándose a la vez para realizar el movimiento
binocular, y otros que se relajan. Esta ley es sólo aplicable a los músculos del ojo.
5
 Vergencias: se trata de los movimientos oculares en los que los dos ojos se
mueven de forma simétrica en dirección opuesta. Los objetivos principales de
las vergencias son los siguientes:
o Conseguir la fijación bifoveal.
o Conseguir gran sensibilidad estereoscópica.
o Dar información sobre la distancia a la que se encuentra el estímulo

visual.
Existen varios tipos dependiendo de la dirección del movimiento de la vergencia:
o Convergencia: los ojos van hacia dentro, el ángulo respecto al eje visual
disminuye.
o Divergencia: los ojos van hacia fuera, el ángulo respecto al eje visual
aumenta.
o Ciclovergencias: los ojos rotan para compensar el movimiento de la

cabeza:
 Inciclotorsión o inciclovergencia: rotan hacia dentro.
 Exciclotorsión o exciclovergencia: rotan hacia fuera.
La convergencia puede ser voluntaria o refleja y dentro de la refleja, existen cuatro

tipos:
 Convergencia tónica: es el tono nervioso muscular cuando la

persona está despierta.
 Convergencia proximal: se da cuando existe proximidad de un

objeto y el sistema visual reacciona a él.
 Convergencia fusional: reflejo optomotor realizado para

mantener el estímulo visual de un objeto en la fóvea de ambos
ojos a fin de evitar la diplopía, las imágenes retinianas similares
se proyectan en las áreas retinianas correspondientes. Se debe
a la disparidad de la imagen retiniana bitemporal.
 Convergencia acomodativa: se produce debido a la

acomodación producida para enfocar objetos próximos. Cada
dioptría de acomodación se acompaña de un incremento
completamente constante en la convergencia acomodativa, la
relación entre ambas se abrevia como A/CA. El valor normal de
esta relación es 4, lo que significa que por cada dioptría que se
acomoda, se producen 4 dioptrías de convergencia
acomodativa.
6
Si existe una disfunción en esta relación de convergencia y acomodación, puede ser

una causa de aparición de estrabismo. Cuando la A/CA es elevada, hay más
probabilidad de sufrir una endotropia, sobre todo durante la acomodación a un objeto
cercano. Por otro lado, una relación baja puede producir una exotropía al mirar de
cerca.
La divergencia más relevante es la fusional y es la producida por la disparidad en la

imagen retiniana binasal.
Vergencias fusionales: son movimientos que necesitan realizar los ojos para anular la
disparidad de imagen retiniana. La amplitud fusional es el máximo de movimiento
ocular producido por la vergencia fusional y se mide con prismas. Pueden ser
movimientos convergentes o divergentes y pueden llegar a mejorarse con terapia
visual. Generalmente, las amplitudes de divergencia fusional normal son menores que
las convergentes.
2.2. VALORACIÓN DE LA MOTILIDAD OCULAR
A través de la motilidad ocular podemos saber si los músculos oculares funcionan

correctamente o están afectados y tienen alguna disfuncionalidad.
Para poder valorar la motilidad ocular debemos conocer las posiciones diagnósticas de
mirada. Estas posiciones son:
 Posición primaria: mirada adelante, mirando al infinito.
 Posiciones secundarias: se mira hacia arriba, hacia abajo, hacia la derecha y

hacia la izquierda.
 Posiciones terciarias: son 4 posiciones oblicuas de la mirada: arriba a la

derecha, arriba a la izquierda, abajo a la derecha y abajo a la izquierda.
Posiciones diagnósticas de la mirada: para valorar la acción de cada uno de los

músculos, los ojos se tienen que colocar en las posiciones diagnósticas de mirada que
se detallan en la siguiente figura y de esta manera se aísla la función de un músculo
para poder valorar su funcionamiento individual:
7
Figura 2. Posiciones diagnósticas de mirada
Al valorar la motilidad ocular, se tiene que hacer mover los ojos del paciente y
colocarlos en las posiciones que se indican en la figura anterior. Existe una disfunción
de los músculos cuando ambos ojos no se mueven coordinadamente. Cada una de las
posiciones valora uno de los músculos como indica la figura, por ejemplo, si existe una
hiperacción del músculo oblicuo inferior izquierdo, lo valoraremos en la posición que se
muestra a continuación y veremos que los ojos se mueven de la siguiente manera:
Figura 3. Hiperacción del oblicuo inferior
Indicaremos la hiperacción con signos positivos (de 1 a 3) dependiendo del grado de

hiperacción, y la hipoacción con signos negativos como se ve en los ejemplos
siguientes:
 Ejemplo 1: hiperacción muy acusada del oblicuo inferior izquierdo: OII+++.
 Ejemplo 2: ligera hipoacción del recto medio derecho: RMD-.
8
3. VISIÓN BINOCULAR
3.1. GRADOS DE LA VISIÓN BINOCULAR (VB)
Existen tres grados de la visión binocular:
 Primer grado de la VB: percepción simultánea.
 Segundo grado de la VB: fusión.
 Tercer grado de la VB: estereopsis.
La percepción simultánea es el primer grado de visión binocular y se trata de la

capacidad que tiene cada ojo para percibir las imágenes por sí solos. Los dos ojos
deberían poder ver la misma figura al mismo tiempo.
La fusión es el segundo grado y se trata de la capacidad de los ojos para fusionar dos
imágenes muy parecidas.
Por último, el tercer grado de la VB es la estereopsis que nos permite ver en tres
dimensiones o lo que es lo mismo, la visión en profundidad.
En los casos de una visión binocular sin estrabismo, es importante medir la

estereopsis en una consulta clínica. En el caso de los estrabismos, podemos
comprobar si existe percepción simultánea o fusión; e incluso en grados de desviación
menores, si existe un cierto grado de estereopsis.
3.2. MEDICIÓN DE LOS GRADOS DE VISIÓN BINOCULAR
Existen varios exámenes para estudiar los distintos grados de visión binocular, aquí
sólo explicaremos algunos, los más utilizados en las consultas de optometría
pediátrica.
Examen de la percepción simultánea:
Con prismas: tanto en visión lejana como en visión próxima se utilizará una luz puntual
que será disociada con un prisma de 6D BI en OI. Al disociar la imagen, si existe
percepción simultánea, se espera que el niño vea dos puntos, si no es así se
incrementará el valor del prisma. Las respuestas que podemos encontrar son:
 Respuesta 1. Existe percepción simultánea y ortoforia (las dos luces están una
encima de la otra).
 Respuesta 2. Existe percepción simultánea y diplopía cruzada. Exoforia en la
9
distancia de examen.
 Respuesta 3. Existe percepción simultánea y diplopía homónima. Endoforia a

la distancia de examen.
 Respuesta 4. Si el sujeto sólo ve una luz no existe percepción simultánea.
Si el sujeto percibe una sola imagen nos aseguraremos de que no tiene ningún ojo
ocluido y que hemos colocado correctamente el prisma, si todo es correcto el paciente
está suprimiendo un ojo y por tanto no existe la percepción simultánea. Es importante
saber en casos de estrabismos y ambliopías si el niño suprime la imagen de un ojo.
También se puede evaluar la percepción simultánea con el estereoscopio.
Examen de la fusión:
Con filtro rojo: se evaluará la fusión, tanto en visión lejana como en visión próxima y
utilizaremos una luz puntual y un filtro rojo. El paciente irá correctamente
refraccionado. Se situará el filtro rojo delante del OD y el sujeto mirará la luz puntual.
Las respuestas que podemos encontrar son:
 Paciente ve una luz rosa: fusión.
 Paciente ve una luz roja, ocluimos OI y preguntamos si el rojo tiene la misma

intensidad.
 El rojo es igual de intenso: supresión OI.
 El rojo no es igual de intenso: fusión, con dominancia sensorial OD.
 Haremos lo mismo si el paciente refiere ver una luz amarilla.
 El paciente ve dos luces, no existe fusión. En función de la posición de las

luces podemos determinar si nos encontramos ante una endodesviación,
exodesviación, hiperdesviación I/D o D/I.
 El paciente ve luz roja o amarilla, cambiando el color. Existe una supresión

alternante.
Las luces de Worth y el estereoscopio son también instrumentos para medir la fusión.
Examen de la estereopsis:
Mediante los test de estereopsis se pretende medir la percepción de las tres

dimensiones y la profundidad fina de los pacientes. Normalmente precisan del uso de
gafas polarizadas o rojo-verde, existiendo diferentes test y métodos para la realización
de las pruebas: Randot, Titmus, Bernell, Frisby, TNO, estereoscopio, etc. Debido a la
dificultad de explicar el mecanismo de cada uno de los test que existen para valorar la
estereposis, expondremos el test de TNO que es uno de los más utilizados en las
10
consultas de oftalmología pediátrica. Se trata de un test que contiene varias láminas

en las que el paciente tiene que identificar las figuras que van apareciendo. Debe
llevar las gafas polarizadas por encima de su corrección de cerca y sostendrá el libro
de estereopsis a unos 40 cm de su cara o a la distancia que indique el test específico
con una iluminación homogénea. La persona tiene que ver que las figuras que
aparecen en el test cada vez tienen un grado de estereopsis más fino. Dependiendo
de la última lámina que pueda reconocer, obtendremos la medida de estereopsis que
se mide en segundos de arco (valor entre 15” arco y 480” arco). Tiene la ventaja de no
tener indicios monoculares ni de profundidad ni de forma. Ejemplo: TNO=20’’ (20
segundos de arco).
Figura 4. Test de TNO y gafas polarizadas
3.3. CORRESPONDENCIA RETINIANA
La correspondencia retiniana se define como cada uno de los puntos de la retina de un

ojo que se corresponden a nivel cerebral con puntos específicos de la retina del otro
ojo. Cuando no existe ninguna anomalía, la imagen que cae en la fóvea de un ojo se
corresponde con la imagen de la fóvea del otro ojo.
Figura 5. Correspondencia retiniana normal
11
Correspondencia Retiniana Anómala (CRA):
La correspondencia retiniana anómala se produce cuando el cerebro escoge una zona

extramacular de un ojo como fóvea, es decir, en condiciones de visión binocular el
área extramacular del ojo desviado adquiere la misma proyección espacial que la
fóvea del ojo fijador. Esto ocurre preferentemente en aquellas desviaciones oculares
que se inician en la infancia, durante la época del desarrollo de la visión binocular con
el objetivo de adaptarse a la pérdida del paralelismo de los ejes visuales de ambos
ojos. Para que este fenómeno se produzca, es necesario que en toda la retina del ojo
desviado se instale una nueva organización, y haya una nueva localización en el
espacio de todas las áreas que rodean a la fóvea. La correspondencia retiniana
anómala es un mecanismo que pretende el logro de una nueva forma de visión
binocular, adaptada al estrabismo que ha aparecido y, por tanto, a la nueva y alterada
situación motora de los ojos. Se trata de una adaptación anormal y desequilibrada del
aparato de la visión binocular y por tanto es evidente que no puede sustituir a un
sistema sano y todas sus propiedades. Sin embargo, se pueden encontrar algunas
características en estado rudimentario, como por ejemplo, obtener un cierto grado de
estereopsis. La aparición de correspondencia retiniana anómala va a depender tanto
del momento de inicio del estrabismo como del grado de importancia del ángulo de
desviación. La presencia de CRA hace más difícil que se confirme el éxito en el
tratamiento de estrabismos, normalmente se tratan como casos de pronóstico
reservado.
Detección de la CRA postimagen:
Las pruebas con postimágenes son muy útiles para detectar la CRA y además ayudan
a conocer si la correspondencia retiniana es normal o anómala. Con esta prueba se
estimula a cada fóvea por separado y se realiza poniendo un flash vertical en el OD
(tapando el OI), y otro horizontal en el OI (tapando el OD). Posteriormente, se analiza
la postimagen resultante del flash, de manera que si el paciente percibe una cruz,
existe CRN, independientemente de que exista o no tropía, y si percibe las dos líneas
separadas, estaremos ante una CRA, porque recordemos que en este caso
binocularmente las dos fóveas no están actuando como puntos retinianos
correspondientes.
12
Figura 6. Imágenes de los resultados del test de postimagen para determinar CR

según la perspectiva del paciente
Aquí mostramos las postimágenes del test tal y como las vería el paciente cuando la
CR es anómala (CRA). Cuando la CR es normal (CRN), vería una cruz con las aspas
centradas.
4. ESTRABISMOS
El estrabismo es un defecto visual que consiste en la pérdida de paralelismo de los

ojos, de modo que cada ojo mira en una dirección diferente.
En ocasiones, uno de los ojos es el que domina y el otro se desvía, pero también
puede ocurrir que exista alternancia ocular, es decir, que a ratos se fije con el ojo
derecho (desviando el izquierdo) y a ratos, con el izquierdo (desviando el derecho).
Normalmente los estrabismos cursan sin sintomatología aparente en niños, es decir,
ellos no suelen ver doble, ni tener dolores de cabeza, ni se quejan de ver mal por un
ojo, etc. Es habitual que los padres lleven a los niños a las consultas porque les
parece que tuerce un ojo, no obstante, algunos estrabismos no son tan evidentes a
nivel físico, por lo que es muy importante añadir pruebas de detección de los mismos
en los protocolos de la exploración visual en niños.
Un estrabismo puede derivar en varios problemas: la pérdida de la función binocular,

la reducción de la visión del ojo desviado (ambliopía u ojo vago) y el aspecto estético
desfavorable.
13
Existen diferentes tipos de estrabismo, cada uno tiene sus características clínicas,
edad de comienzo, pronóstico y tratamiento.
4.1. TIPOS DE ESTRABISMOS
Los estrabismos se clasifican dependiendo de los criterios que se establecen a

continuación:
Según la dirección de la desviación podemos clasificar los estrabismos en:
 Estrabismo convergente o endotropia: desviación hacia dentro.
Figura 7. Endotropia izquierda
 Estrabismo divergente o exotropia: desviación hacia fuera.
Figura 8. Exotropia izquierda
 Hipertropia: desviación hacia arriba.
Figura 9. Hipertropia izquierda
14
 Hipotropia: desviación hacia abajo.
Figura 10. Hipotropia izquierda
Según la persistencia en el tiempo:
 Estrabismo intermitente: aparece solo en determinadas circunstancias

(enfermedad, nerviosismo, cansancio, estrés), en una determinada dirección o
distancia de la mirada (de lejos o de cerca). Indica que todavía existe cierto
grado de visión binocular normal.
 Estrabismo constante: aparece de forma permanente.
Según la preferencia o no por un ojo:
 Estrabismo alternante: se emplea indistintamente uno u otro ojo para fijar,

mientras que el otro se desvía. Generalmente se suele suprimir la imagen del
ojo desviado, pero al alternar los ojos, ambos desarrollan una visión semejante,
existiendo buena agudeza visual en ambos ojos.
 Estrabismo monocular: solo se tiene preferencia por un ojo para la fijación y el

otro se desvía constantemente. En edades de desarrollo esta condición es
propensa a la ambliopía, más o menos profunda, en el ojo desviado.
Según la constancia del valor prismático:
 Estrabismo concomitante: es el estrabismo en el que el ángulo de desviación

es igual en todas las direcciones de la mirada.
 Estrabismo incomitante: es aquel en el que la cantidad de desviación varía

dependiendo de la dirección de la mirada.
Según el valor de dioptrías prismáticas:
 Microestrabismo: no hay una definición consensuada de lo que sería este tipo

de estrabismo, pero en general el microestrabismo tiene un ángulo tan
15
pequeño de desviación que es prácticamente imperceptible desde el punto de

vista estético. La visión binocular en este tipo de estrabismo se basa en una
correspondencia sensorial anómala armónica. Ésta tiene un gran valor
funcional e incluso se puede alcanzar a ver estereoscópicamente y darse
movimientos de fusión, en los mejores casos se puede llegar a una estereopsis
de hasta 60 segundos de arco.
 Desviación Vertical Disociada (DVD): es una condición en la que uno de los

ojos se desvía espontáneamente hacia arriba de una forma más o menos
frecuente. El tiempo de la duración de la desviación puede variar en el
transcurso del día y puede aparecer en uno o en ambos ojos. Es un tipo de
desviación que suele darse desde el nacimiento y se pone más de manifiesto
hacia los 2 ó 3 años de edad, es más común observarla en aquellos pacientes
con estrabismos desde pequeños o con mala visión en un ojo. En general, la
DVD se relaciona con una deficiente capacidad de fusión y también puede
aparecer después de una cirugía de estrabismo. Usualmente el cerebro del
paciente con DVD suprime la imagen del ojo desviado impidiendo así la visión
borrosa o doble, con lo que puede derivar en ambliopía.
Epicantus: no es un estrabismo, pero su presencia puede parecer que existe un falso

estrabismo. Se trata de pliegues cutáneos prominentes bilaterales que se extienden
desde el párpado superior o inferior hacia el canto medial del ojo y son bastante
frecuentes en la infancia.
El epicantus contribuye a una falsa apariencia de desviación convergente cuando en

realidad los ejes visuales están perfectamente alineados. Se trata solo de una
apariencia visual y se confunde con estrabismo especialmente en las miradas laterales
(el ojo se esconde en el repliegue). Los padres suelen traer fotos donde se aprecia
mejor este fenómeno.
Este rasgo es muy frecuente en la raza oriental y en los niños. En este último caso va
desapareciendo con el crecimiento: el puente nasal se hace más prominente
desplazando los pliegues epicánticos y el niño supera este aspecto.
Para hacer el diagnóstico se puede realizar el test de Hischberg y explicarle a los

padres que la simetría de los reflejos indica que el niño no tuerce el ojo. También se
puede retirar con cuidado el epicantus hacia arriba y observar la posición de los ojos.
Como no se trata de una patología, no requiere tratamiento.
16
Figura 11. Bebé oriental con epicantus
4.2. ETIOLOGÍA DE LOS ESTRABISMOS
En la aparición de los estrabismos intervienen numerosos factores. Por un lado, está la

herencia familiar, ya que existe cierta predisposición genética a sufrir este trastorno.
También puede deberse a una alteración de los músculos del ojo motivada por una
mala visión, infecciones, tumores o traumatismos. Otras posibles causas serían las
que afectan a la posición del globo ocular, ya que la posición del ojo depende de
factores anatómicos y funcionales. La anatomía del sistema visual puede presentar
anomalías durante el desarrollo o se pueden adquirir con posterioridad y esto puede
alterar la funcionalidad del sistema motor e interferir la visión binocular. Otra de las
causas podría ser la configuración facial, anomalías congénitas como la disostosis
craneofacial y otros síndromes, pueden interferir en el desarrollo óseo craneofacial y
predisponer al estrabismo, por ejemplo la enfermedad de Crouzon. También afecta el
desarrollo de la musculatura ocular extrínseca, aunque casi todos los casos de
estrabismo tienen la musculatura ocular sana, existen pacientes en los que el
estrabismo es debido a un desarrollo muscular anormal. Cuando existe un defecto de
refracción significativo, también puede ser causa de la aparición de un estrabismo. En
el caso de niños que tienen una hipermetropía elevada, como los ojos realizan un
mayor esfuerzo para poder tener una visión nítida, esto induce a un mayor esfuerzo de
convergencia y puede provocar que los ejes se alineen de forma errónea, produciendo
un estrabismo convergente (endotropia acomodativa). Por otro lado, existe la
endotropia secundaria a AC/A alto, esta desviación ocurre porque se desencadena
una acomodación superior a la habitual y el exceso de convergencia inducido es lo
que provoca la desviación. Esta endotropia la podemos encontrar asociada a un valor
de hipermetropía medio, mínimo o ausente. En visión lejana puede existir ortotropia o
endotropia por la hipermetropía sin corregir. En cualquier caso, este estrabismo es
característico porque el ángulo de la desviación es mayor en cerca.
17
En la miopía sucede el caso inverso, la persona no tiene la necesidad de acomodar

para ver de cerca con claridad y esto requiere menor esfuerzo de convergencia
provocando en algunos casos la tendencia a que los ojos se desvíen hacia fuera.
Por otro lado, cuando existe un estrabismo se debe considerar la posibilidad de que
existan alteraciones neurológicas, sobre todo si es de inicio súbito, el paciente debe
ser valorado por un neurólogo o neuropediatra para descartar una posible patología.
Existen ciertos trastornos frecuentes en los niños que pueden ir asociados a

estrabismos que se describen a continuación:
 Síndrome de Apert.
 Parálisis cerebral.
 Rubeola congénita.
 Hemangioma cerca del ojo durante la lactancia.
 Síndrome de incontinencia pigmentaria.
 Síndrome de Noonan.
 Síndrome de Prader-Willi.
 Retinopatía del prematuro.
 Retinoblastoma.
 Lesión cerebral traumática.
 Trisomía 18.
Los casos de estrabismo en la edad adulta están normalmente ligados a

traumatismos, enfermedades musculares, enfermedades neurológicas y trastornos de
tiroides.
4.3. TEST DE DETECCIÓN Y MEDICIÓN DE ESTRABISMOS
Existen diversos test para detectar la presencia de estrabismos, que se describen a

continuación:
 Cover test (CT): es una prueba diagnóstica para saber si existe un estrabismo
o desviación de uno de los dos ojos. Es uno de los más utilizados y extendidos.
Es necesario que se cumplan las siguientes condiciones:
o Exista colaboración.
o Mantenga la fijación sobre el objeto de interés.
o El niño tenga un mínimo de AV para percibir correctamente el objeto de
18
interés.
o Exista fijación bifoveal.
o La acomodación de los ojos esté controlada, se realizará con la

prescripción correcta (en ciertos casos puede ser interesante observar
la desviación sin corrección).
Instrucciones del cover test para detectar estrabismos: este test se puede realizar
tanto en visión próxima como en visión lejana. Para visión lejana se le va a pedir al
paciente que mire a un punto a 5 m, o si es un niño se puede poner un dibujo que
siempre le llamará más la atención. Si se quiere hacer en visión próxima hay que
hacerle mirar a un objeto a unos 40 cm, un juguete suele ser un objeto muy útil para
realizar este test los niños.
Para detectar si existe estrabismo, se debe tapar un ojo con la mano del examinador o
bien con un oclusor y observarse el movimiento del ojo no tapado.
o Exotropia (del ojo que no se tapa): si se mueve de fuera a dentro.
o Endotropia (del ojo que no se tapa): si se mueve de dentro a fuera.
o Hipertropia (del ojo que no se tapa): si se mueve de arriba abajo.
o Hipotropia (del ojo que no se tapa): si se mueve de abajo arriba.
El Cover Test se suele realizar en PPM sobre todo si se trata de un test de despistaje
rutinario. Si existe estrabismo, algunos profesionales también realizan el CT y lo miden
en supra e infraversión.
19
Con habilidad, este test se puede intentar realizar en bebés, pero es más fácil que
empiecen a colaborar a partir de los 3 años de edad.
Una vez descartado el estrabismo, el CT permite conocer si existe otro tipo de

desviación no estrábica (foria) tal y como se describe a continuación.
o Cover-Uncover: con este examen queremos observar si existe una

heteroforia. Romperemos la fusión ocluyendo uno de los ojos y
observaremos si existe movimiento al desocluir. Si al desocluir el ojo no
existe movimiento estaremos hablando de ortoforia (no existe
desviación de ningún tipo). Si existe movimiento de refijación en el ojo
que destapamos hablaremos de foria (cuando el movimiento de
refijación es lento la capacidad de fusionar es lenta, si el movimiento es
rápido, el paciente tiene buena capacidad de fijación).
o Cover test alternante: con este examen mediremos el ángulo de la

desviación. Alternamos la oclusión sin permitir la fusión y vamos
compensando con prismas hasta que no exista movimiento de
refijación. Es útil para ajustar la medida exacta de la desviación tanto
sea un estrabismo como una foria.
Medición de los estrabismos con el CT: el cover test es una prueba con la que aparte
de detectar la existencia de estrabismo, podemos medir con prismas el ángulo de
desviación. Si estamos en frente de una endoforia, mientras realizamos el cover test
antepondremos prismas de base temporal hasta que dejemos de ver movimiento. En
el caso de exoforia, se interponen prismas de base nasal, si se trata de hipotropia,
prismas de base superior y en la hipertropia prismas de base inferior. La medición se
puede realizar con prismas sueltos, los que suelen llevar las cajas de lentes habituales
o con barra. La barra de prismas es lo más recomendado, ya que es más rápida,
cómoda y posee prismas con mayor valor prismático.
 Test de Hischberg: este test también se utiliza para detectar estrabismos, y es

muy útil para niños muy pequeños o personas que no colaboren en la fijación
que requiere el CT. Para realizar este test, el examinador se coloca cerca del
paciente y le aproxima a unos 30 cm una luz puntual en frente de los ojos.
Dependiendo de donde está el reflejo de esta luz en el ojo, nos indicará si
estará desviado o no. Si no hay desviación, el reflejo de la luz tiene que estar
centrado en la pupila, si no es así, es que existe estrabismo y cuanto más
descentrado de la pupila, mayor será el estrabismo. Si la luz está desviada
hacia dentro, se trata de una exotropia en ese ojo, y si está desviada hacia
fuera, estaremos frente a una endotropia. En la siguiente figura se muestra un
ejemplo de exotropia izquierda con diferentes ángulos desviación y donde
quedaría aproximadamente el reflejo pupilar en el test de Hischberg.
20
Resumen:
 Ortoforia: si el reflejo está centrado en la pupila es que no hay estrabismo.
 Endotropia: si el reflejo está en la parte temporal del iris.
 Exotropia: si el reflejo está en la parte nasal del iris.
Cuando el reflejo está en el borde de la pupila, la desviación será de unas 15 dioptrías

prismáticas. Si está en medio del iris, el valor es de unas 25 DP, y si está en el borde
del iris es de 45 DP aproximadamente.
A veces los padres nos traen fotos de los niños a la consulta porque les parece que en
esa imagen su hijo desvía el ojo. En estas ocasiones es muy útil mirar los reflejos del
flash de la cámara de fotos en las pupilas y mirar si la luz está centrada para poder
ayudar en el diagnóstico.
 Test de Krimsky: este test sirve para medir el valor prismático de estrabismos,
ya que el ojo detrás del prisma permanece quieto, y sólo desplazamos la
posición del reflejo por acción del prisma. La primera parte del test se realiza
igual que el test de Hischberg y posteriormente se coloca la barra de prismas
delante del ojo desviado hasta que el reflejo de la luz esté situado justo en el
centro de la pupila, es decir, hasta que el reflejo adopte la posición relativa que
tiene el ojo fijador. La potencia del prisma que consiga situar el reflejo corneal
del ojo estrábico simétricamente al del ojo dominante nos indicará el ángulo de
21
desviación en dioptrías prismáticas.
 Sinoptóforo: instrumento que se utiliza para realizar diagnósticos y terapia

visual. Es un aparato de estimulación sensorial y rehabilitación muscular
utilizado para la exploración de los estrabismos y el análisis de la visión
binocular. También se emplea en el tratamiento de muchas anomalías visuales,
como los problemas vergenciales, combatir los problemas binoculares no
estrábicos y estrábicos, la realización de ejercicios de convergencia, así como
para tratar ambliopías u ojo vago. Tiene dos brazos móviles donde se cargan
diapositivas y gracias a un sistema óptico se puede ver una diapositiva distinta
en cada ojo. Está constituido por un par de brazos móviles portadores de
diapositivas que, a través de un sistema óptico pueden presentar una imagen
para cada ojo como si estuvieran en visión lejana. Hay diferentes tipos de
diapositivas según el grado de visión binocular:
o Primer grado de VB: visión simultánea.
o Segundo grado de VB: de fusión (para entrenar la fusión deficitaria).
o Tercer grado de VB: de estereopsis.
Figura 13. Sinoptóforo
 Test de Lancaster: el test de Hess Lancaster, también llamado test de

Lancaster, es una prueba que valora las posibles desviaciones oculares en los
distintos campos de visión, tanto en pacientes adultos como en niños con
estrabismo adquirido causante de diplopía. Generalmente los niños es más
difícil que presenten diplopía, sobre todo si han nacido con esta disfunción.
En esta prueba, se confecciona un gráfico donde se representan los doce músculos

oculares que realizan el movimiento del globo ocular, indicando el grado de
desviación, si se trata de una hiperacción o de una hipoacción del músculo y qué
músculo está afectado.
22
Procedimiento: el paciente lleva unas gafas rojo-verde, por convención el filtro rojo
está inicialmente sobre el ojo derecho y sostiene un puntero de proyección de luz
verde. El examinador sostiene un puntero de proyección de luz roja que se emplea
como punto de fijación. Esto significa que cuando el filtro rojo está frente al ojo
derecho del paciente solo el ojo derecho puede ver la luz roja proyectada sobre una
pantalla, es decir, cada luz solo se verá con el filtro del mismo color. El examinador
proyecta entonces la luz roja sobre la pantalla y se le pide al paciente que superponga
la luz verde sobre la luz roja:
o El optometrista proyecta la franja roja sobre cada uno de los 9 puntos

de la pantalla, empezando por el punto central que determina la
desviación en posición primaria de la mirada.
o En circunstancias normales (sin desviación) los dos punteros deberían

estar casi superpuestos en las nueve posiciones de la mirada.
o Se repite todo el procedimiento anterior pero ahora el paciente utilizará

la linterna roja y el optometrista la linterna verde para examinar el otro
ojo. Los filtros no se intercambian.
o En el caso de estrabismos el paciente no suele superponer las dos

franjas luminosas (aunque a él le parezca que sí).
o Se dibuja un esquema ya preparado para este test, reflejaremos cómo

sitúa la luz el paciente en cada una de las posiciones de mirada y esto
nos dará información del ángulo de desviación y de los músculos
afectados.
o Cuando el paciente sujeta la linterna verde se anota en la gráfica del OI

(ojo que se evalúa mientras el OD mantiene la fijación). Cuando el
paciente sujeta la linterna roja se anota en la gráfica del OD (ojo que se
evalúa mientras el OI mantiene la fijación).
Figura 14. Realización del test de Lancaster
23
Figura 15. Resultado del test de Lancaster
4.4. NOMENCLATURA DE LOS ESTRABISMOS EN LA HISTORIA CLÍNICA
A continuación se indica cómo se registran y se abrevian los estrabismos en la historia

clínica:
 Ortoforia: ORTO ó .
 Endotropia: ET.
 Endotropia derecha: ETD.
 Endotropia izquierda: ETI.
 Endotropia alternante: ETA.
 Exotropia: XT.
 Exotropia derecha: XTD.
 Exotropia izquierda: XTI.
 Exotropia alternante: XTA.
 Endoforia: E (de cerca: E’).
 Exoforia: X (de cerca: X’).
En visión cercana es la misma nomenclatura pero se añade el signo (‘). Ejemplo:

endotropia izquierda en visión cercana: ETI’. Para casos de intermitencia, se añade un
paréntesis. Ejemplo: exotropia derecha en visión lejana intermitente: X(T)D.
Depende de la prueba con la que determinemos la existencia del estrabismo podemos

indicarla de la siguiente manera: Ejemplo:
CT VL: ETD/ ORTO I
24
HISCHBERG: ORTO AO
En el caso de medir el estrabismo, podemos poner entre paréntesis la medición en

dioptrías prismáticas. Ejemplo: CT VP: XTA (20 DP; Δ; Dioptrías Prismáticas). El valor
de las dioptrías prismáticas DP, también se puede representar con la letra Delta
Griega (Δ).
4.5. TRATAMIENTO DEL ESTRABISMO
En el caso del estrabismo es muy importante el diagnóstico precoz para el éxito del
tratamiento, ya que cogidos a tiempo, la mayoría de los casos se pueden solucionar
con corrección óptica, oclusión, toxina botulínica o cirugía.
 Corrección óptica: ante la presencia de un estrabismo y si existe un defecto

refractivo, la mayoría de los casos hay que tratarlos mediante ayuda óptica
(gafas o lentillas) y en muchos casos, con la corrección también se corrige el
estrabismo. Las gafas o las lentes de contacto por lo general deben utilizarse
de forma habitual casi siempre y son bien toleradas por los niños. En el tema 4
ya se expusieron los casos en los que es recomendable la corrección óptica en
estrabismos y la forma en que hay que prescribir en estos casos.
Si se desarrolla una ambliopía, se tendrá que recuperar la visión de ese ojo, lo que
normalmente se consigue tapando el ojo sano con un parche como se explica en el
siguiente punto que trata sobre la oclusión.
La operación quirúrgica u otros tratamientos, como por ejemplo la toxina botulínica,

solo son necesarios si una vez corregidos los defectos ópticos y la ambliopía, persiste
la desviación ocular.
 Oclusión: otro tratamiento que suele aplicarse en casos de estrabismos que

provoquen ambliopía es la oclusión, que se realiza con parche o en algunos
casos con lentes de contacto opacas. La recuperación total de la ambliopía
estrábica se consigue casi siempre si se trata antes de los tres años y si el
tratamiento se sigue correctamente. Hasta los 5 ó 6 años es posible tratar pero
las posibilidades disminuyen, y a los 8 ó 9 años la recuperación es
prácticamente imposible. En general, se recomienda la oclusión total y
constante para la recuperación del ojo ambliope, aunque las pautas dependen
de la edad del niño, del tiempo de evolución y de si ha realizado algún
tratamiento hecho. Recientes investigaciones apuntan a que es posible la
recuperación de las funciones de la visión binocular en adultos, para más
información podéis consultar el blog de la neurobióloga Susan Barry:
http://www.stereosue.com/.
25
 Cirugía: si el paciente es candidato a la cirugía de estrabismo es una decisión

que recae en el médico cirujano por la complejidad y el riesgo que conlleva
este método. Generalmente, el tratamiento quirúrgico o la inyección de toxina
botulínica deben ser tempranos, antes de los dos años en las endotropias
congénitas. En las adquiridas se aplicarán en cuanto se observe que la ayuda
óptica no corrige totalmente la desviación. Si la exotropia es constante, se
realizará cirugía de forma temprana y en las intermitentes de forma más tardía.
En todos los casos si existe ambliopía, debe tratarse antes de la cirugía con
oclusión o penalización.
En resumen, si los otros métodos no han sido exitosos para la reducción del
estrabismo, es recomendable que el paciente deba ser sometido a tratamiento
quirúrgico. En la cirugía, generalmente se trata de reforzar los músculos hipoactivos y
debilitar los hiperactivos.
 Toxina botulínica se aplica en inyecciones en los músculos oculares para

obtener una debilitación del músculo hiperactivo mediante una paresia o una
parálisis transitoria. Se usa en el tratamiento de diferentes formas de
estrabismo y parálisis oculomotoras. Cuando se trata de un estrabismo
horizontal la corrección es más sencilla, pero se complica si existe componente
de oblicuos con desviaciones verticales y torsionales o si se asocia con
nistagmo. Está indicada sobre todo en estrabismos de niños pequeños,
convergentes y de pequeña magnitud y puede ser muy útil para endotropias de
comienzo agudo, ya que puede evitar la necesidad de cirugía.
 Corrección con prismas: está indicada en el manejo de los pacientes con

diplopia. Generalmente, los niños no presentan diplopia en los casos de
estrabismos, así que el tratamiento de prismas se suele reservar a adultos. Los
prismas pueden ir incorporados en la misma lente de corrección óptica y
también pueden ser de quita y pon como los prismas de press-on o Fresnell,
estos últimos pueden ser útiles para pruebas pre y postoperatorias.
 Tratamiento de la DVD: la corrección óptica, la oclusión o el uso de gotas

puede a veces disminuir la frecuencia de aparición de la DVD. Se indica cirugía
en aquellos casos en que la desviación vertical es muy grande y se
descompensa con facilidad. El objetivo del tratamiento de la DVD es disminuir
la frecuencia con que se descompensa y disminuir la magnitud de la DVD y en
ciertos casos, incluso después del tratamiento puede quedar desviación
residual. La DVD puede afectar la visión debido a que la supresión continua de
la imagen del ojo desviado puede llevar a la aparición de ambliopía que se trata
con lentes, parche ocular o gotas. En el caso de la DVD, los ejercicios de
terapia visual no suelen funcionar para su tratamiento.
26
5. BIBLIOGRAFÍA Y WEBGRAFÍA
Borràs, R., Castañé, M., Ondategui, J.C., Pacheco, M., Peris, E., Sánchez, E., Varón,
C. (1994) Optometría. Manual de exámenes clínicos. Terrassa. Edicions UPC.
Borràs, R., Gispets, J., Ondategui, J.C., Pacheco, M., Sánchez, E., Varón, C. (1996)
Visión Binocular. Diagnóstico y tratamiento. Barcelona. Edicions UPC.
Ferrero, A. (2013). Adaptaciones sensoriales en alteraciones de la visión binocular.

Gaceta Óptica. España.
Mandujano, E. Visión Binocular. Revista 46 Imagen Óptica. UAA. México.
UAA, http://www.imagenoptica.com.mx/pdf/revista46/vision.htm.
Perea, J. Estrabismos.(2015). 2ª Edición. Artes Gráficas Toledo, S. A. U., 2008.
Pons A. Martínez-Verdú (2004). Movimientos oculares (Tema 5). Fundamentos de

visión Binocular. Universitat d’Alacant. 2004.
Puertas, D. Estrabismo. Unidad de Estrabología. Sección de Oftalmología. Hospital

Infantil Niño Jesús. Madrid. España.
Quiroz C y co. Microestrabismo. Revista 54 Imagen Óptica. UAA. México.
http://www.imagenoptica.com.mx/pdf/revista54/microestrabismo.htm.
Saona, C. Sinoptóforo. Uso Clínico I. Instituto Oftalmológico Integral. Clínica Corachán.

Barcelona.
Serrano, J.C., La Gaviria, M., (2011).Estrabismo y ambliopía, conceptos básicos para

el médico de atención primaria. Vol. 14(2):108-120, Med UNAB Revistas Académicas.
Sobrado, P. Visión Binocular. Departamento de Oftalmología y Optometría.

Universidad de Murcia.
http://ocw.um.es/cc.-de-la-salud/optometria-ii/material-de-clase-1/tema-2-format-
paloma-sobrado.pdf.
American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus:

https://www.aapos.org/es/terms/conditions/44 (búsqueda 01-01-2017).
Blog de la neurobióloga Susan Barry: http://www.stereosue.com/ (búsqueda 01-01-

2017).
27

Apuntes Del Tema 5

Cargado por

Información del documento

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Apuntes Del Tema 5

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

OPTOMETRÍA PEDIÁTRICA

TEMA 5. DESÓRDENES DE LA VISIÓN BINOCULAR I.

1. ANATOMÍA DE LOS MÚSCULOS EXTRAOCULARES

Existen 6 músculos extraoculares en el globo ocular que controlan la movilidad de los

Inervación de los músculos extraoculares: los músculos extraoculares, el nervio óptico

 II par: nervio óptico.

 IV par: inerva al oblicuo superior.

 VI par: inerva al recto lateral externo.

Acciones de los músculos extraoculares: la acción principal o primaria del músculo

Acción Acción Acción

Recto Interno o Medio (RM) Aducción - -

Recto (lateral) Externo (RE) Abducción - -

Recto Inferior (RI) Depresión Excicloducción Aducción

Recto Superior (RS) Elevación Incicloducción Aducción

Oblicuo Inferior (OI) Excicloducción Elevación Abducción

Oblicuo superior (OS) Incicloducción Depresión Abducción

Definición de músculos agonistas, sinergistas y antagonistas:

 Agonista: es el principal responsable del movimiento del ojo en una dirección

 Sinergista: es el músculo que ayuda al agonista a producir un movimiento

 Antagonista: es el músculo que realiza un movimiento en la dirección opuesta

Figura 1. Músculos extraoculares

Ley de Sherrington de la inervación recíproca: el aumento de estímulo y la contracción

2.1. TIPOS DE MOVIMIENTOS OCULARES

o Ducciones: son movimientos monoculares y hay que ocluir un ojo para

 Aducción: hacia dentro.

 Abducción: hacia fuera.

 Elevación o supraducción: hacia arriba.

 Depresión o infraducción: hacia abajo.

o Incicloducción, intorsión: rotación hacia dentro en referencia al eje en el

o Excicloducción, extorsión: rotación hacia fuera en referencia al eje en el

o Versiones: las versiones son movimientos binoculares en los que los

 Dextroversión: hacia la derecha.

 Levoversión: hacia la izquierda.

 Supraversión: hacia arriba.

 Infraversión: hacia abajo.

 Dextrocicloversión: rotación a la derecha.

 Levocicloversión: rotación a la izquierda.

 Dextrosupraversión: hacia la derecha y arriba.

 Levosupraversión: hacia la izquierda y arriba.

 Dextroinfraversión: hacia la derecha y abajo.

 Levoinfraversión: hacia la izquierda y abajo.

Músculos sinergistas y antagonistas contralaterales:

 Músculos sinergistas contralaterales: es decir, el músculo o los músculos que

 Músculos antagonistas contralaterales: se trata del músculo o músculos que se

o Conseguir la fijación bifoveal.

o Conseguir gran sensibilidad estereoscópica.

o Dar información sobre la distancia a la que se encuentra el estímulo

Existen varios tipos dependiendo de la dirección del movimiento de la vergencia:

o Ciclovergencias: los ojos rotan para compensar el movimiento de la

 Inciclotorsión o inciclovergencia: rotan hacia dentro.

 Exciclotorsión o exciclovergencia: rotan hacia fuera.

La convergencia puede ser voluntaria o refleja y dentro de la refleja, existen cuatro

 Convergencia tónica: es el tono nervioso muscular cuando la

 Convergencia proximal: se da cuando existe proximidad de un

 Convergencia fusional: reflejo optomotor realizado para

 Convergencia acomodativa: se produce debido a la

Si existe una disfunción en esta relación de convergencia y acomodación, puede ser

La divergencia más relevante es la fusional y es la producida por la disparidad en la

2.2. VALORACIÓN DE LA MOTILIDAD OCULAR

A través de la motilidad ocular podemos saber si los músculos oculares funcionan

 Posición primaria: mirada adelante, mirando al infinito.

 Posiciones secundarias: se mira hacia arriba, hacia abajo, hacia la derecha y

 Posiciones terciarias: son 4 posiciones oblicuas de la mirada: arriba a la

Posiciones diagnósticas de la mirada: para valorar la acción de cada uno de los