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HISTORIA CLÍNICA
➢ DATOS PERSONALES

Nombres y apellidos: Pedrito perez

Nacionalidad: Dominicano
Edad:  62 años
Estado civil: Casado
Escolaridad: Ninguna
Sexo: Masculino
Ocupación: Jubilado
Residencia actual: Barrio las palmas Herrera
Lugar de nacimiento: San juan de la Maguana

⮚ Motivo de Consulta

● Disnea
● Edema de miembros inferiores

⮚ Historia de la enfermedad actual

Paciente masculino de 62 años co con antecedentes Mórbidos conocidos

de infarto al miocardio, medicado con diuréticos. Refiere que hace 1
semana inicia el cuadro, el cual según el paciente se relaciona con el
abandono de la medicación con diureticos empieza una, Disnea descrita
como sensación de falta de aire, comenzando una disnea a los moderados
esfuerzos, luego exacerba a leves esfuerzos, no tolerando la posición de
decúbito supino la cual se empeoró hace un día acompañado de edema
de ambos miembros inferiores simétricos predominio diurno, que mejora
con posición, exaberdandose cada vez más hasta llegar a la zona de la
ingle, por lo que acude a un centro médico para ser tratado con
medicamentos vía endovenosa y oral que no recuerda.
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⮚ Antecedentes personales patológicos

● Niñez: Negado
● Adolescencia: Hipertencion arterial desde los 20 años luego un
Infarto en el miocardio
● Adultez: Diabetes diagnosticada a los 55 años /hace 7 años y
bronquitis 40 años.

⮚ Antecedentes personales no patológicos

● Hospitalario: Hospitalizado a la edad de 20 años de un infarto y a

la edad de 40 años por bronquitis.

● Quirúrgicos: Negado

● Traumáticos: Negado

● Medicamentos: Lotrial, Diurético(Lasic) y Atenolol

● Alérgicos: Negado

● Transfusionales: Negado

⮚ Hábitos tóxicos

● Tabaco: Fumaba 30 cigarrillos por día a la edad entre 15 a 40 años

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● Alcohol: Un vaso de vino tinto al medio dia y otro a la noche

⮚ Revisión por sistemas:

● Sistema Nervioso Central: Presenta cefalea persistente, fatiga

descrito como la sensación de cansancio luego de iniciar las
actividades cotidianas, Mareos y perdida de conocmiento al
momento del infarto.

● Sistema Respiratorio: Presenta disnea sensación de falta de aire y

niega tos, dolor torácico, palpitaciones.

● Sistema Cardiovascular: Disnea paroxística nocturna descrito como

la sensación de aire que lo despierta a media noche de días de
evolución.

● Sistema Gastrointestinal: Negados

● Sistema genitourinario: Refiere por poliuria (Luego tomar el

diuretico)

● Sistema Endocrino-Metabólico: Negado

● Sistema Músculo-Esquelético: niega mialgias, artralgias,

lumbalgias, inflamación articular, rigidez matutina.