Examen físico de piel y anexos

PIEL
La piel es una estructura que sirve de frontera entre el cuerpo y el ambiente exterior, con el fin de asegurar
la protección del medio interno contra las agresiones externas, así como a permitir ciertos intercambios entre
esos dos medios, y que además es el órgano más grande del
cuerpo.

Está constituida por tres capas las cuales son: la epidermis, la

dermis y el tejido subcutáneo, las cuales varían su estructura y su
espesor. Anexas a la piel existen unas estructuras, que son: las
glándulas sebáceas, las glándulas sudoríparas, los folículos pilosos
o pelos y las uñas.

Para realizar la exploración física de la piel, membranas mucosas y sus anexos se utilizará las técnicas
semiológicas de inspección y palpación. Debe equiparse, además, de una cinta o regla métrica, para medir las
lesiones de la piel y de guantes para la palpación. En caso de ser necesario, evitar el contacto con líquidos
corporales.

Cuando se examinan la piel y los anexos de un paciente, es necesario investigar las siguientes características:

 En la piel: se debe evaluar por medio de la inspección el color, pigmentación, la higiene y si hay presencia
de lesiones, y la humedad, la temperatura, el turgor, la elasticidad, espesor y textura, se evalúa mediante la
palpación.

 Y en cuanto a sus anexos: en caso del pelo se evalúa la forma, el número, el volumen, la localización y el
color, y se evalúa mediante la inspección. Y en el caso de las uñas se evalúa el color, tamaño, consistencia y
la forma y se utiliza tanto la inspección como palpación.

INSPECCIÓN

La inspección general de los tegumentos, debe hacerse en un ambiente con temperatura adecuada (20-25ºC)
y con una buena iluminación ya sea natural o artificial de tipo natural, que permita evaluar de manera exacta
los colores y asegurar un examen efectivo y meticuloso. Ya que ciertas iluminaciones artificiales pueden alterar
el color y tono de la piel, al igual que la temperatura, que al estar muy elevada provoca rubicundez y diaforesis,
en cambio si la temperatura es muy baja produce palidez, horripilación que es el erizamiento de los pelos, entre
otros.

Es necesario que el paciente este completamente desnudo, respetando su pudor y evitando la iatrogenia, si
no se cuenta con una bata de examen, la persona puede quedarse en ropa interior. Esta técnica se realiza de
forma céfalo-caudal para detallar todas las alteraciones que se puedan encontrar.
 Es importante exponer las áreas vulnerables, como los pliegues
cutáneos y los puntos de presión. En cuanto a los pliegues, se debe
observar las regiones inguinales y los surcos submamarios en senos
pendulares, donde el exceso de humedad puede contribuir al crecimiento
de microorganismos patógenos y a erosiones de la piel.

COLOR Y PIGMENTACIÓN

La coloración normal de la piel varía según las diferentes razas, edades y regiones del cuerpo, tomando en
cuenta a las variaciones estacionales y ocupacionales. Entre los colores de las diferentes razas se encuentra la
piel blanca, la piel amarilla y la piel negra.

En cuanto a la edad, la coloración va cambiando a medida que se envejece por ejemplo en la raza blanca, en
los primeros meses de vida se encuentra de un color blanco rosado, en los adolescentes y adultos pasa ser solo
blanca, y en las edades más avanzadas se puede observar blanco amarillento o blanco oscuro.
Asimismo, existen variaciones normales de la coloración de la piel en ciertas regiones del cuerpo, como en
la cara y extremidades los cuales tienden a ser más oscuras ya que están expuestas a los rayos del sol, debido
a un aumento de la melanina, y los genitales, antebrazos, axilas y otras partes que estén expuestas a roces
también son más oscuras que el resto del cuerpo. Hay que tomar en cuenta que la piel, después de estar
expuesta al sol, presenta hiperemia y rubor (debidas a vasodilatación y a estasis venosa).
Los pigmentos de la sangre influyen en el color de la piel.
Los factores que cambian el color de la piel son:
- El grosor de los vasos - La modificación del riego sanguíneo - Y el grado de oxigenación de la
hemoglobina

La cual se enrojecerá si tiene más hemoglobina, palidecerá si hay obstrucción arterial, y se volverá violácea si
hay estasis.
En las variaciones étnicas del color de la piel esta que:

 La raza de pigmentación clara, va desde marfil

rosado a sobretonos olivas o amarillo. Es común
encontrar en estos pacientes pequeñas
hiperpigmentaciones como pecas o esfélides y
lunares o nevus.
 Y la raza de pigmentación oscura, va desde color
canela a pardo oscuro. Los de esta raza pueden
tener los labios y mucosas rojizas o azuladas.
 ALTERACIONES DE LA PIEL

Las modificaciones del color de la piel pueden deberse a uno o a varios de los factores de los cuales depende
el color del tegumento.

Las alteraciones en cuanto a la melanina pueden ser localizadas o generalizadas, y darán como resultado
una hipopigmentación o una hiperpigmentación. Si aumenta la cantidad de melanina en forma generalizada, la
piel adquiere un tinte negruzco, en cuyo caso se habla de una melanodermia. Si la cantidad de pigmento
melánico es muy baja o no está presente, se trata de un paciente con acrodermia o albinismo.

Entre las alteraciones localizadas de cambio del color de la piel están las máculas o manchas hiperpigmentadas
o bipopigmentadas. Los nevus, las esfélides, el cloasma, la mancha mongólica y las manchas pigmentarias
debidas a hemosiderina (hemocromatosis), corresponden a este tipo de lesión.

Entre las manchas hipocrómicas están la leucodermia y el vitíligo (acromía en la que el pigmento melánico ha
sido desplazado a la periferia de la lesión), las cuales son de forma y tamaño variables, y pueden ser transitorias
o definitivas. Ante la presencia de una piel pálida es necesario pensar en vasoconstricción, en un engrosamiento
del tegumento (mixedema), en una gerodermia, o en una anemia.

La palidez puede ser generalizada y transitoria, como sucede en el infarto, el choque o las emociones, y en
ese caso se debe a una vasoconstricción periférica. Puede estar presente en el mixedema, en la esclerodermia
o en la gerodermia. Si la palidez es generalizada y persistente hay que pensar en anemias graves y en procesos
neoplásicos. Y si la palidez es generalizada y se acompaña de coloración violácea en las partes distales (lividez),
es necesario pensar en un shock, o en lipotimias. Esta coloración azul violácea se le denomina cianosis y se debe
a un aumento de la cantidad de hemoglobina reducida

Una piel fina que permita la transparencia de la red capilar subyacente, adoptará un color rojo, y se le
denomina rubicundez. También se puede presentar en casos de vasodilatación o por una hemoglobina elevada.
Esta rubicundez desaparecerá al comprimir o estirar la piel. Si la rubicundez es intensa y se debe a una
vasodilatación máxima, entonces se habla de un eritema.

La coloración amarilla de la piel y de las mucosas, debida a la presencia de bilirrubina en grandes cantidades,
se conoce como ictericia. Esta coloración se aprecia mejor a la luz del día sobre un fondo blanco y puede
disimularse en las zonas donde exista mucha melanina, o en casos en los que haya cianosis o rubicundez. La
mezcla del color amarillo de la ictericia con el que producen la cianosis o la rubicundez, proporciona tonos
diferentes de amarillo.

El caroteno, pigmento amarillo de la grasa sub cutánea, se encuentra en mayor cantidad en la superficie de la
epidermis, en las glándulas sebáceas y en el plasma. El caroteno es liposoluble y aumenta en las zonas
subcutáneas ricas en lípidos (glúteos, mamas) y donde hay aumento de la secreción sebácea (cara) o de lípidos
liberados en zonas de queratinización (palmas de las manos y plantas de los pies). Y esto se debe a la excesiva
ingestión de tomate, zanahoria, lechosa, pimentón o auyama, hace que la piel se coloree de amarillo, debido al
depósito del caroteno. Y la diferencia que tiene con la ictericia, es que no se presenta en las mucosas.
 LESIONES ELEMENTALES DE LA PIEL

Al examinar la piel de un paciente, es necesario distinguir entre las lesiones que han aparecido
primitivamente, antes de cualquier modificación de la piel (lesiones primarias), y aquellas lesiones que se
añaden a las anteriores o que se suceden a las lesiones primarias en el curso de su evolución (lesiones
secundarias).

Las lesiones elementales primarias o secundarias de la piel pueden confluir y formar lesiones extensas
llamadas placas. En toda lesión dermatológica es importante precisar los siguientes aspectos: momento de la
aparición, superficie, localización, color, forma, tamaño, bordes, evolución, tendencia a agruparse, y disposición
regional. Exploración de la piel de acuerdo con su aspecto morfológico, las lesiones primarias se han clasificado
en: máculas, pápulas, nodulos, tumores, ronchas o habones, vesículas, ampollas o flictenas, y pústulas.

Las lesiones secundarias, también de acuerdo a su aspecto morfológico, se clasifican en: atrofias; escamas,
costras; cicatrices; liquenificación; soluciones de continuidad, las cuales se subdividen en fisuras o grietas,
excoriaciones y ulceraciones (éstas, a su vez, se subclasifican en erosiones y ulceraciones propiamente
dichas); vegetaciones y esclerosis.

LESIONES PRIMARIAS:

 Máculas (manchas): Se llama así a todo cambio de coloración de la piel,

sin modificación de sus restantes condiciones. Las máculas pueden ser:

- Vasculares (roséola, eritema).

- Hemorrágicas (petequias, víbices, equimosis).
- Pigmentarias (lunares o nevos, pecas o esfélides).
- Artificiales (tatuajes). El tamaño, la forma, el contorno y el color de las
máculas es variado.

 Pápulas: Son elevaciones circunscritas de la piel, debidas a una exudación

o proliferación de alguno de los elementos constituyentes del dermo. Son
sólidas y de color variable. Su forma puede ser acuminada, redondeada,
cónica, de superficie rugosa o lisa. Su tamaño puede ser de milímetros o
hasta de un centímetro. Generalmente no dejan cicatriz al desaparecer.
Este tipo de lesión puede encontrarse en pacientes con liquen plano,
xantomas, melanoma, acné, etc.

 Nodulos: Son elevaciones de la piel, cuyo origen hay que buscarlo en la

hipodermis o en el tejido celular subcutáneo. La piel superficial puede
deslizarse sobre ellos. Su tamaño supera el centímetro. Es frecuente
observarlos en la lepra lepromatosa.
 Tumores: Los tumores son neoformaciones sólidas de la piel,
circunscritas, y cuyo tamaño, forma, consistencia y color son variables.
Los tumores tienden a persistir y a crecer, sin una función fisiológica.
Pueden ser benignos o malignos. A este tipo de lesión corresponden los
fibromas, sarcomas, etc.

 Ronchas o habones: Estas lesiones son elevaciones edematosas,

superficiales y transitorias de la piel, que suelen acompañarse de prurito.
Su tamaño es variable. Su color va desde el blanquecino hasta el rosado.
A veces forman placas o líneas. Están presentes en la urticaria, y
desaparecen sin dejar secuelas.

 Vesículas: Son elevaciones circunscritas de la piel, contentivas de líquido,

y que se sitúan en la epidermis (intraepidérmicas), o por debajo de ella
(subepidérmicas). Su tamaño no sobrepasa los 5 milímetros. El contenido,
generalmente claro, puede ser hemorrágico. Se distribuyen
irregularmente o siguen líneas. Estas lesiones aparecen en diversas
enfermedades, entre las que figuran la varicela, la viruela, el impétigo y
las foliculitis de etiologías diversas.

 Ampollas o flictenas: Son elevaciones de la piel, de contenido líquido y de

mayor tamaño que las vesículas. Sus paredes son delgadas. Pueden
aparecer después de roces o traumatismos, en pacientes con pénfigo, etc.

 Pústulas: Son elevaciones circunscritas de la piel de contenido purulento.

En otras palabras, son vesículas cuyo contenido se ha transformado en
pus. Las pústulas aparecen en pacientes con acné, impétigo contagioso,
tina, etc.

LESIONES SECUNDARIAS:

 Atrofias: Son disminuciones de la consistencia y el grosor de la piel, la cual

se pliega fácilmente por pérdida de su elasticidad. La formación de
queratina está disminuida. La atrofia de la piel puede ser consecuencia de
la mala nutrición, de una enfermedad consuntiva o de la vejez.

 Escamas: Las escamas son pequeñas laminillas formadas por células

córneas. Se deben a un proceso normal de la piel, pero que se acelera en
determinadas circunstancias. Las escamas pueden ser furfuráceas
(descamación fina), de grosor variable y despegarse en grandes jirones.
 Costras: Los restos de escamas, combinados con serosidades, pus o
sangre desecada, constituyen las costras. Su color es variable, y aparecen
en una amplia gama de enfermedades, tales como las dermatitis por
contacto, las quemaduras, el impétigo, etc.

 Cicatrices: Están constituidas por el tejido fibroso que reemplaza a la

pérdida de sustancias que han llegado hasta la dermis. Las cicatrices
pueden ser atróficas o queloides.

 Liquenificación: Es el engrasamiento de la piel con acentuación del

cuadriculado normal. La zona liquenificada puede estar hiperpigmentada
o hipopigmentada, y puede aparecer en zonas traumatizadas,
frecuentemente por la acción de rascarse, o en piel expuesta a la luz
solar, como la piel de los marinos y los habitantes de las costas.

 Soluciones de continuidad: La ruptura de las condiciones fisiológicas de la piel, debido a alguna causa
exterior o a alguna alteración interna, se ha clasificado en los siguientes tipos:

- Fisuras o grietas: Son heridas lineales de la piel que surgen por

alteraciones de su capacidad de extensión. Su ubicación es variable
(piel de los pulpejos de los dedos, comisuras labiales, etc.). Si están
distribuidas radialmente en los límites de las mucosas y la piel, se
llaman ragadías.

- Excoriaciones: Se trata de la pérdida de sustancia superficial, cuyo

tamaño generalmente es pequeño, y que se producen como
consecuencia del rascado. Se les llama, también, rasguños, y aparecen
en casos de eccema, escabiosis, etc.

 Ulceraciones: Son las formaciones de úlceras, y se deben a una necrosis gradual del tejido. Según su
profundidad, se denominan:

- Erosiones o exulceraciones: Son aquellas lesiones superficiales, en las

que no hay lesión del corion y, por lo tanto, no dejan cicatrices.

- Ulceraciones propiamente dichas: Estas son lesiones más profundas,

y siempre dejan cicatrices. Las de evolución crónica se denominan
úlceras, y en ellas siempre hay que describir las dimensiones, la forma,
los bordes, la profundidad, el fondo, el color, la base, el contorno, la
sensibilidad y el exudado.
 Vegetaciones: Las vegetaciones corresponden a la proliferación de
las papilas dérmicas, que producen un levantamiento, en forma de
masas lobuladas, de la superficie cutánea.

 Esclerosis: Esta surge, en la piel, al condensarse la epidermis. Como

resultado de ello, el tegumento se hace menos plegable, se adhiere
a los planos profundos, se vuelve liso y toma un color céreo o
nacarado. Este tipo de lesión está presente en la esclerodermia.

PALPACIÓN

Para realizar la palpación de la piel, es necesario que el examinador tenga las manos limpias y a una
temperatura óptima, que no le produzca sensación de frío.

Para conocer si sus manos están a una temperatura óptima, el médico introducirá los dedos de la mano a
través del cuello de la camisa o los pondrá en contacto con su propia piel cubierta de ropas. Si las manos
producen una sensación de frío en el explorador, deberán ser calentadas antes de palpar al paciente, para lo
cual deberá frotarlas o lavarlas con agua caliente. Esto último resulta muy recomendable para evitar la
transmisión de infecciones por medio de las manos del examinador.

Las características de la piel y sus anexos, que se pueden recoger a través de la palpación, son las siguientes:

 La humedad de la piel, que —como se dijo— depende de la cantidad de sudor excretado en el transcurso
de 24 horas.
 La turgencia cutánea, que es una anomalía en la capacidad de la piel para cambiar de forma y retornar
a la normalidad (elasticidad), el término turgencia cutánea se le denomina al grado de resistencia de la
piel a la deformación y está determinado por varios factores, como la cantidad de líquidos corporales
(hidratación) y la edad. La piel con turgencia normal regresa rápidamente a su posición normal, mientras
que la piel con disminución de la turgencia retorna lentamente a su posición normal.
La falta de turgencia de la piel ocurre con deshidratación moderada a grave. Cuando la pérdida de
líquidos es equivalente al 5% del peso corporal se considera deshidratación leve. La deshidratación
moderada representa una pérdida del 10% y la deshidratación grave es el 15% o más de pérdida del peso
corporal.
 Para la elasticidad y movilidad de la piel, éstas se pueden investigarse junto con el turgor, el médico
hará un pliegue similar al hecho para explorar el turgor y movilizará la piel sobre las estructuras que
están por debajo de ella.
Existe un cierto grado de elasticidad y movilidad, el cual se reconoce en la medida en que se explora
mayor número de pacientes. La elasticidad aumenta con la edad, y es menor en el edema, la
esclerodermia, y otros.
  El espesor de la piel es evaluado por la palpación llana de los tegumentos, además, la piel atrófica tiene
aumento de su translucidez y pierde las arrugas y estriaciones normales, se vuelve gruesa y dura con
signos de fóvea en los edemas blandos, y es dura y acartonada en los pacientes con esclerodermia.
 La temperatura y función estereoceptiva, La función estereoceptiva de la piel será tratada en la
exploración de la sensibilidad, al evaluar el sistema nervioso, una piel fría y pálida con un tinte cianótico
hace pensar en una obstrucción arterial, y una piel caliente y roja, en una quemadura de primer grado o
una vasodilatación.

ANEXOS CUTÁNEOS

UÑAS

Las uñas cubren el dorso de la extremidad distal de los dedos, se forman a partir de una invaginación
epidérmica y cumplen una función protectora y facilitan el agarre de los objetos pequeños.

Las uñas crecen continuamente en las manos aproximadamente un 0,1 mm diario, mientras que en los pies es
más lento, es decir, la mitad o un tercio menos que en las manos, también varía dependiendo el estado de
nutrición y salud de la persona.

EXPLORACIÓN

• El color que nos da indicios del estado de nutrición del individuo.

• La forma donde se evalúa el tamaño y la consistencia que presenta ya que estos constituyen aspectos
relacionados con la nutrición del tejido.

ALTERACIONES

Pueden darse de 3 modos, modificaciones de la configuración, de la superficie de la uña y del color.

1.- Modificaciones de la configuración:

 Anoniquia: ausencia de uña, causado por enfermedades

congénitas (síndrome de malformaciones), adquirida por
fármacos o por traumatismos.

 Onicoatrofia: desarrollo defectuoso de la uña, se presenta fina

y pequeña.

 Braquioniquia: el ancho de la uña es más grande que el largo.

  Doliconiquia: el eje longuitudinal es mayor que lo habitual, se
observa en la enfermedad de Marfan o de Ehlers-Danlos.

 Hapaloniquia: aplanamiento y afinamiento de la uña.

 Coilonoquia: Uña cóncava, puede deberse a una deficiencia de

hierro.

 Uñas hipocráticas o en “vidrio de reloj”: se caracterizan por ser

convexas, sin el ángulo de menos de 180° que normalmente
forman el plano de la uña.

 Onicocausis: engrosamiento de la uña sin deformación.

 Onicogrifosis: engrosamiento, elongación e hipercurvatura de la

uña.

2.- Modificaciones de la superficie:

 Onicorrexis: estrías longitudinales, con o sin fisuras.

 Hoyuelos o uñas punteadas

 Traquioniquia: cuando es áspera.

3.- Modificaciones del color:

 Leuconiquia: pigmentación blanca de la uña, causada por

traumatismos y fármacos.

 Melanoniquia: pigmentación negra por aumento de la melanina.

 Síndrome de las uñas amarillas: se observa en pacientes con epoc

avanzado.
 PELO

También llamado folículo piloso, es una invaginación de la epidermis que crece oblicuamente en la profundidad
de las dermis.

EXPLORACIÓN

Cuando se evalúa el pelo debemos fijarnos en:

 La localización
 El número y el volumen
 La forma
 El color

TIPOS

Existen tres tipos principales de pelo:

 Lanugo: pelo delgado que cubre la piel del feto y cae aproximadamente un mes antes del nacimiento.

 Vello: pelo delgado, corto y sin médula que cubre la mayor parte del cuerpo.

 Terminal: pelo largo, grueso, duro y pigmentado además posee una médula, y se encuentra en el cuero
cabelludo, las cejas, pestañas, barba, axilas y pubis.

ALTERACIONES

Entre las alteraciones se encuentra:

 Alopecia: que es la pérdida de cabello, y a su vez puede ser difusa o circunscritas.

- La difusa (efluvios telogénico) afecta a toda la cabeza y se

caracteriza por la pérdida progresiva pero reversible.

- Y la alopecia circunscrita o por zonas (alopecia areata)

comprende la pérdida del pelo de forma redonda u oval.

 Hirsutismo: exceso de crecimiento del pelo en la mujer

siguiendo un patrón masculino.

 Hipertricosis: también llamado “síndrome del hombre lobo”, es

el exceso de vello tanto en mujeres como en hombres, este es
poco frecuente pero las personas que lo padecen pueden estar
cubiertas hasta las palmas de las manos y las plantas de los pies
por vellos.