CASO PROBLEMA 

ESCENARIO

Usted se encuentra atendiendo en un centro de salud tipo A del MSP, en el sector de La Comuna,
Distrito Metropolitano de Quito, Provincia de Pichincha.

Datos de filiación: José Gordón, de 64 años, casado, mestizo, instrucción superior, contador de

una empresa privada desde hace 20 años, nacido y residente en Quito.

Motivo de consulta: Control de su presión arterial (un amigo enfermero le tomó la presión el fin
de semana y le recomendó una visita al médico para su control)

Revisión por aparatos y sistemas:

Neurológico: no cefalea, no vértigos, no inestabilidad, no disminución de la libido, no déficits

focales temporales motores / sensitivos.

Cardiovascular: no palpitaciones, no disnea, no fatigabilidad, no dolor precordial de esfuerzo, no

edemas, no claudicación intermitente.

Renal: no hematuria, no infecciones urinarias, no cólicos, no nicturia, no poliuria, no

traumatismos.

Antecedentes Patológicos Personales:

El paciente refiere caminar diariamente y dieta hipo sódica, por recomendación del médico de la
empresa.

En los últimos controles ocupacionales la TA 162/70 y 167/69, su médico le recomendó cambiar

la dieta, este ano aún no se ha realizado el chequeo en su empresa.

Ha aumentado de peso en los últimos tres años.

No consume tabaco ni alcohol por recomendaciones del médico del trabajo.

No le han diagnosticado de HTA.

No le han realizado exámenes complementarios.

 Antecedentes patológicos familiares:

·         Madre muere a los 64 años: ACVA. No antecedentes de diabetes o hipercolesterolemia en

la familia.

 Hábitos:
1.       Alimentario: b.      Toma 5 tazas de café al día.

a.       dieta rica en carbohidratos, baja en sal, 2.       Miccionales: 3-4 veces por día.
come 3 veces al día.
3.       Defecatorios: 1 vez al día.

Hábitos perniciosos:

Tabaco: fumó 10 unidades al día por 45 años, hasta hace 2 años que dejó de fumar por
recomendación médica.

Ingesta de alcohol era variable , 1 vez cada semana o quincenal, sin llegar a la embriaguez, hasta
hace 2 años.

 Antecedentes Psicosociales: Sus ingresos mensuales no alcanzan para los gastos familiares,

vive con su esposa, de 63 años, tienes 3 hijos adultos que ya no viven con ellos, todos son
casados. La hija menor les visita con frecuencia, con los hijos varones existen poca
comunicación.
Exploración física

§  TA: 167 /69 mmHg, FC: 82 lpm, FR: 16 rpm, Peso: 89 kg, Talla: 1,65 m, IMC: 33

§  FO: estrechamientos localizados y cruces arteriovenosos

§  Cuello: se observa latido carotídeo simétrico, intenso, rítmico, no soplos. No ingurgitación

yugular.

§  Corazón: impulso apical fuerte en quito espacio intercostal izquierdo, línea axilar anterior,
ruidos rítmicos, con frecuencia de 82 por minuto.

§  Pulmones: mv normal bilateral.

§  Abdomen: blando, depresible y sin soplos ni megalias

§  Neurológica: normal

§  Extremidades inferiores: Várices +, no edema, pulsos distales presentes y simétricos