||||Unidad 3: rotura prematura de
Estas citoquinas estimulan a las colagenasas,
membranas (RPM)
Definición
Solución de continuidad espontánea de membranas ovulares entes de
inicio del trabajo de parto, sea de pretérmino o término. Su
prevalencia es mayor en embarazos de término (80%). La RPM es
causante de 1/3 de los partos prematuros. Su periodo de latencia es
desde que se rompieron las membranas, hasta que inició el trabajo de
parto. Rotura alta: polo inferior íntegro.
Composición y función
Amnios + corion. Su objetivo es aislar el compartimiento fetal y
amniótico, es decir, proteger al feto. Tiene una interacción fisiológica
estrecha entre placenta, decidua y miometrio.
o Amnios es avascular.
o Corion varias capas celulares y vasos sanguíneos adheridos
a la decidua extracelular.
o Capa esponjosa: entre ambos, matriz extracelular.
o Ricas en colágeno: resistencia y elasticidad.
Rotura fisiológica de las membranas
Equilibrio entre enzimas colagenadas y enzimas inhibidoras del
embarazo. Hay cambios histológicos y bioquímicos y generalmente
ocurre en la fase activa del trabajo de parto. Hay una alteración
morfológica de la zona de rotura (cérvix), el cuello que estaba rígido,
empieza a acortarse y a dilatarse. Las modificaciones cervicales
también afectan a que haya RPM. Hay disminución y
desorganización de las fibras colágenas y edema de la capa
esponjosa. Por esto se produce una RPM.
o Un RPM de término, es cuando las alteraciones nombradas
anteriormente, se adelantan al trabajo de parto.
o Un RMP de pretérmino es un fenómeno patológico, pero
está asociado a infecciones.
Da igual la semana en la que ocurra RPM, se debe hospitalizar.
Factores de riesgo para RMP de pretérmino
Parto prematuro previo, tabaquismo (10 al día), metrorragia en
embarazo actual (sobre todo sobre 24 semanas), etnia
(afroamericanas) y vitamina C.
Vaginosis bacteriana (disminución de lactobacilos), chlamydia
Trachomatis, estreptococo grupo B, tricomona vaginalis, Neisseria
Gonorrhoeae, DIU, PHA y embarazo gemelar.
Infección
o Infección intramniótica (IIA) cuando hay presencia de un
cultivo (+) de líquido amniótico. 1/3 pasa a ser fetal.
o Inflamación intrauterina: examen citoquímico de LA
alterado: aumento de glóbulos blancos, IL-6 elevada y PCR
alterado.
o Corioamnionitis clínica: cuadro febril (>38°C) de origen
uteroplacentario.
Etiopatogenia infección en RPM
Vías de infección: ascendente, hematógena, retrógrada (trompas) o
introducción en procedimientos invasivos (amniocentesis)
Fases de invasión microbiana
I. Alteración solo en el ecosistema vaginal: vaginosis
bacteriana.
II. Invasión del tejido coriodecidual.
III. Invasión de la cavidad amniótica: membrana, placa
coriónica y cordón.
IV. Infección fetal: aspiración o deglución.
Proceso de RPM por infección
La citoquinas secretadas por la decidua, membranas y feto (como
respuesta inflamatoria) tiene un factor de necrosis, interleuquinas y
factores de crecimiento.
que son proteínas que rompen todo lo que tiene que ver con las fibras
de colágeno, hace un factor de activación plaquetario, estimulando las
prostaglandinas y degrada la placa esponjosa gracias a la eslatasa.
Cuando se invade el espacio coriodecidual (II), se activan estos
mecanismos que pueden romper las membranas, se activan las
fosfolipasas A y C, que a su vez vienen de las endotoxinas, secretadas
por la bacteria, lo que tiene una respuesta inmunológica (macrófago y
monocitos) y una inflamatoria, que esta regulada por las citoquinas,
con el fin de la producción de colagenasas que destruyen las fibras de
colágeno de las membranas, perdiendo elasticidad y produciendo la
rotura.
Diagnóstico RPM
En la mayoría de los casos, la clínica es fácilmente detectable, ya que
la pérdida de líquido es brusca, incontrolable, abundante
(dependiendo EG) y asociada a un color transparente o traslucido,
con olor a cloro.
Se debe hacer un examen de genitales externos con maniobra de
Valsalva (exhalar sin botar el aire) o movilizar el polo fetal. Evitar el
tacto vaginal a menos que haya evidencia de trabajo de parto.
También se puede hacer una especuloscopía con visualización por
OCE. Se usa guante estéril cuando hay sospecha de RPM. Debiera
caer líquido.
Exámenes complementarios
o Test de cristalización: a través del microscopios ver la
muestra del líquido de la paciente. Si se ven cristales, es
porque hay líquido.
o Test de nitrazina: tiras que miden el pH. Si marca alcalino
es porque hay líquido.
o Ecografía obstétrica: historia clínica + OHA o
anhidroamnios.
Es fundamental preguntar a que hora pasó, para hacer conteo y dar
antibióticos. Estos se dan luego de una cierta cantidad de horas.
Diagnóstico diferencial
Es necesario tener un apósito blanco, para asegurarse
de que el líquido es claro, transparente, ya que si viene
con mucha sangre o meconio, es un signo de preocupación. Pero
igual depende de monitoreo y bienestar fetal.
Manejo RPM: balancear infección vs prematurez
Realizar una evaluación inicial, es fundamental ver el costo beneficio
y claramente es mejor que el bebé esté afuera a que esté en constante
contacto con la infección.
Confirmación de la edad gestacional, control de signos vitales
maternos (ellas son la manifestación clínica), evaluación de la unidad
feto placentaria y DU, examen físico para minimizar el riesgo de
infección, evitando tacto vaginal. Se debe visualizar genitales
externos, especuloscopía o test adicionales como cristalización,
nitrazina y hacer una evaluación ecográfica.
Se tomará esta decisión en cuanto a si es RNPT o RNT y si hay o no
infección.
Manejo RPM de término
Se debe hacer un manejo expectante, privilegiar inicio espontáneo del
trabajo de parto (TDP). Si no está en trabajo de parto, se hospitaliza
en ARO, exámenes de screening infeccioso, control de signos vitales
y obstétricos c/6 horas, régimen común, reposo relativo o sin
necesidad, traslado a prepartos en caso de TDP fase activa o a las 12
horas de RPM para inducción de TDP. Realizar un esquema de
antibióticos profilácticos, generalmente inicio de antibióticos a las
12-18 horas de RMP, hasta el parto (penicilina o ampicilina E.V.) o
inicio inmediato en caso de portadora de SGB, fiebre, hijo con
antecedentes de infección por SGB.
Manejo de RPM de pretérmino
Si está entre la semana 34 a 36 + 6 semanas, se debe interrumpir el
parto inmediatamente. Hospitalizar en prepartos, inducción de trabajo
de parto, no usar corticoides para maduración pulmonar fetal, manejo
de preparto con monitorización fetal según evolución del TDP,
control de signos vitales c/2 horas e iniciar con antibióticos 12 horas
post rotura de membranas (mantención cada 6 horas)
24-34 semanas
Amniocentesis para descartar infección intraamniotica. Corticoides
para maduración pulmonar. Madre hospitalizada hasta que el bebé
nazca. Se trata de esperar sobre las 28 semanas para sobrevida.
Menos de 24 semanas
Es poco frecuente (0,35%), pero tiene una alta tasa de
morbimortalidad materna y perinatal. En la madre hay 50%
probabilidad de infección CAC (corioamnionitis clínica) y en el feto,
las causas podrían ser infección o muerte.
o Sobrevida neonatal 40-50%
o Complicaciones propias de la prematurez: distress, HIC,
sepsis neonatal.
o Deformidades por compresión sin LA: extremidades y
cabeza.
o Hipoplasia pulmonar: disminución significativa de
alveolos, <18 semanas 80% y 25 o más 10%.
Manejo: hospitalizar, exámenes infecciosos y cultivos, antibióticos,
manejo conservador en caso de no haber contraindicaciones absolutas
y eventual alta a domicilio y reingresa a las 24 semanas.
En caso de infección (IIA o CAC)
Interrupción inmediata independiente de la EG.
Hospitalizar en prepartos, privilegiar parto vaginal, CSV c/2 horas,
monitorización fetal estricta, antibióticos e informar a neonatología.
Manejo en prepartos
En RPM de término, se ingresará asignando unidad, rescatar o tomar
exámenes de screening infeccioso, manejar el trabajo de parto según
la fase (manejo del dolor, deambulación, alimentación y
acompañamiento), CSV maternos c/2 horas con énfasis en frecuencia
cardiaca y T axilar, monitorización fetal según protocolo de trabajo
de parto (MEFI c/2 horas, auscultación intermitente), inicio de ABT
según esquema (ampicilina 1gr c/4 horas E.V. o penicilina 5
millones, luego 2,5 c/4 horas en SF 100 cc.
Embarazo múltiple
Restricción de Crecimiento Fetal
Definiciones
o Gestación producto de dos fecundaciones o más, o de una
división errónea del cigoto o una combinación de ambos.
o Aumento desde los 80 por técnicas de tratamiento de
fertilidad.
o Gestación de alto riesgo (prematurez casi 100%)
o Casi siempre es por 2 fecundaciones: 2 óvulos por
separado (gemelos dicigotos o fraternos: material genético
similar, igual que hermanos) Mellizos.
o 1 fecundación que se divide: gemelos monocigotos o
idénticos (material genético idéntico o muy similar)
Pueden presentar mutaciones genéticas distintas o
expresiones de la enfermedad variable entre ellos.
Gemelos.
Mecanismos embarazo gemelar monocigótico
o Bicorial – biamniótico: división previo al estado de mórula
(0-3 días). No comparten ni una estructura. 30%.
o Monocorial - biamniótico: 1 blastocisto, 2 embrioblastos
(3-8 días) Placentas fusionadas. 68%.
o Monocorial – monoamnióticos: división ocurre luego de
formación de cavidad amniótica (8-12 días) 1-2%.
o Gemelos unidos, mono – mono: división ocurre después del
día 13. 0,1%
 Síndrome de transfusión feto-fetal
Flujo de sangre de un feto (donante) al otro (receptor). Ocurre en el
10-15%. El donante tendrá OHA y el receptor PHA.

Diagnóstico
o Sospecha: bHCG aumentada, hiperemesis gravídica precoz
o severa, altura uterina aumentada, palpación 2 polos
fetales, auscultación de 2 focos de LCF.
o Certeza: ecografía.

Secuencia de perfusión arterial reversa (TRAP)

Ecografía
o Corionicidad: placentas separadas (alta sospecha de
dicigocidad), sexo diferente (dicigoto), dicorialidad
(membrana interamniótica >2mm) y detección aumentada
mientras se haga más precoz (<16 semanas, 100%
detección)
o Amniocidad: se observan mejor las cavidades separadas
durante el 1° trimestre.
Complicaciones
Maternas 3 a 7 veces superior Perinatales: 3 a 10 veces
superior
Hiperemesis gravídica, Aborto, prematurez, RCF
preeclampsia, diabetes simultáneos, PHA, anomalías
gestacional, anemia, síndrome congénitas, aumento de la
edematoso, DPPNI, PHA, parto mortalidad, RCF selectiva,
prematuro, mayor incidencia de síndrome de transfusión feto-
cesáreas, hemorragia post parto fetal, secuencia de perfusión
y depresión post parto. arterial reversa, patología de
cordón (entrelazamiento) y
muerte de un feto.
RCF: casi el 50% la presenta
Se deben medir con las mismas tablas que gestaciones únicas. Tienes
estimaciones de peso fetales menores al percentil 10 de crecimiento
para edad gestacional y puede ser en ambos fetos.
Puede haber discordancia (selectiva) es decir, uno tiene mayor
tamaño que el otro, y aumenta al morbimortalidad. Para que se tome
como discordancia debe cumplir con lo siguiente:
o El feto más pequeño debe estar bajo el percentil 10 de
crecimiento.
o La diferencia con el de mayor tamaño debe ser mayor al
25%.
 Tipo 1: Doppler de arteria umbilical normal (flujo
diastólico persistente)
 Tipo 2: flujo diastólico ausente/reverso en forma
persistente de la arteria umbilical. Falla del flujo
placentario.
 Tipo 3: flujo diastólico ausente/reverso en forma
intermitente de la arteria umbilical. Falla del flujo
placentario.
STFF: Malformación extrema. El feto donante es una bomba, una
fuente de sangre desde la arteria umbilical, mientras que el feto
receptor es acárdico, recibe sangre poco oxigenada y como
consecuencia tiene malformaciones severas. Se puede desarrollar
después de la muerte de un feto en gestaciones monocoriales. El
donante es el que podría llegar a sobrevivir.
Imágenes del receptor:
Tratamiento
o STFF: depende de etapa y edad gestacional (26 semanas)
 Etapa I: seguimiento.
 Etapa II, III y IV: coagulación láser de vasos
placentarios comunicantes.
 Sobre 26 semanas: amniodrenaje del receptor.
o RCF: depende del tipo
 Tipo I: seguimiento.
 Tipo II: ligadura de cordón del feto afectado.
 Tipo III: combinación de seguimiento y eventual
ligadura de cordón de feto afectado.
o Secuencia TRAP: coagulación del cordón del feto acárdico
para cortar intercambio sanguíneo.
o Muerte de un feto: seguimiento con Doppler, riesgo de
muer, secuelas neurológicas y prematuridad. La transfusión
intrauterina es el manejo cuando hay STFF.
Momento de interrupción
No hay consenso en generan ni estudios que avalen edad gestacional.
Manejo embarazo gemelar: vía del parto
Se realizará control en nivel secundario y la vía del parto se va a
privilegiar el parto vaginal cuando los fetos sean bicoriales, pero en
caso de monocoriales hay que tener ojo. Para que sea parto vaginal
debe cumplir con lo siguiente:
o Cefálica – cefálica.
o En un centro hospitalario.
o Pabellón disponible con equipo completo.
o Monitorización estricta.
o Profesional: matrón o médico.
Restricción del crecimiento fetal (RCF)
Suspensión del potencial genético de crecimiento fetal (reducción del
aporte de sustratos o puede ser por daño tóxico o infeccioso). Son
fetos con estimación de peso bajo percentil 10 de curvas de
crecimiento.
Definiciones
No todos los pequeños tienen RCF patológica. Los PEG son
constitucionalmente pequeños para la edad gestacional y puede ser
por potencial genético.
¿Cuándo es RCF y cuando es PEG?
El RCF está bajo el percentil 10, pero con alteraciones asociadas,
tales como Doppler alterado, OHA, alteración de la UFP, PBF y
RBNE. Bajo el percentil 3 también se puede considerar RCF o
cuando la circunferencia abdominal está bajo el percentil 2,5 para la
edad gestacional sin otras alteraciones.
Será PEG cuando el feto esté entre percentil 3-10 sin alteraciones
asociadas.
Clasificación
Etiología
Diagnóstico
Fundamentalmente ecográfico o clínico, cuando la altura uterina
está disminuida. Es fundamental diagnosticar la edad gestacional.
Derivar a atención secundaria.
Consecuencias neonatales
o Mortalidad perinatal entre 5 y 10 veces más que en
población general.
o Inmediatos: asfixia perinatal, hipoglicemia, poliglobulia,
alteración de la termorregulación o muerte súbita.
o Mediano y largo plazo: parálisis cerebral, convulsiones,
retraso del aprendizaje, HTA, diabetes, AVE o
enfermedad coronaria.
Manejo: monitorizar la UFP
o En una paciente con su Doppler normal, el manejo es
ambulatorio en nivel secundario. Se le hace Doppler, PBF y
monitoreo semanal. Se interrumpirá en embarazo a las 37
semanas. La vía del parto será según criterios obstétrico y
se realizará monitorización de LCF c/15 minutos en fase
activa.
o Paciente con Doppler alterado y aumento de la resistencia
de la arteria uterina, puede ser manejo ambulatorio,
Doppler PBF y monitorización semanal. Se interrumpirá el
embarazo a las 37 semanas o antes según criterios de
severidad.
o Paciente con Doppler alterado, aumento de la resistencia de
la arteria uterina y vasodilatación de la arteria cerebral
media se va a hospitalizar o manejo ambulatorio pero con
seguimiento estricto. Doppler, PBF y RBNE c/48-72 horas
y la interrupción serpa a las 34 semanas o antes según
criterios de severidad. Monitorización continua (cesárea
SOS)
o Paciente con Doppler alterado, arteria uterina con flujo
ausente/reverso, alteración del ductus venoso, hospitalizar,
realizar Doppler, PBF y RBNE diario y la interrupción del
embarazo dependerá:
 <28 semanas: evaluar viabilidad fetal, unidad de
neonatología, maduración pulmonar e
interrumpir.
 28-34 semanas: corticoides e interrupción.
 >34 semanas: interrupción inmediata.
Criterios de severidad para interrupción inmediata
Alteración del flujo del ductus venoso, Doppler con signos de asfixia
fetal o con pruebas complementarias (PBF <6/10 con OHA o MEFI II
o III.
Manejo en trabajo de parto
Ingreso para test tolerancia a contracciones (TTC), debe haber 5 en
10 minutos. Si la tolera el feto (-), se evalúa si hay parto o no.
Realizar control de MEFI continuo, CSV maternos c/4-6 horas. El
30% RCF presenta desaceleraciones tardías. Coordinar pabellón
disponible o no se puede comenzar inducción. Evitar misoprostol.
Hemorragia obstétrica del
segundo y tercer trimestre
Introducción
o Es motivo de consulta en urgencias y es de preocupación si
es más que una regla. El sangrado siempre va a ser motivo
de algo, ya que la paciente no debiera sangrar.
o Puede estar asociado o no a dolor abdominal.
o Es una causa importante de morbimortalidad, sobre todo en
países en desarrollo.
o Hasta el 5% lo presentará en la segunda mitad del
embarazo.
o Está asociado a riesgo morbimortalidad perinatal y
materna, hipoxia fetal, prematurez, muerte materna y
pérdida reproductiva.
o Causas ginecológicas de metrorragia: cervicitis, erosiones
cervicales, pólipos endocervicales, infecciones vaginales,
várices vaginales y/o vulvares, cuerpos extraños o
laceraciones genitales.
Etiología
Placenta previa (PP) o desprendimiento prematuro de placenta
normoinserta (DPPNI). Estas son las principales causas pero también
puede ser por causa idiopática, es decir, no conocer la causa, por
rotura uterina o vasa previa.
Manejo general
o Evaluación inmediata: triage en urgencia y tener en mente
las causas principales.
o Estado hemodinámico materno: CSV y examen físico
(coloración de piel y mucosas, estado general)
o Estado unidad feto placentaria (UFP): depende del estado y
compromiso materno, pero se debe realizar auscultación
inmediata LCF siempre y evaluación ecográfica.
o No siempre son concordantes, es decir puede haber signos
de algo y me podría hacer dudar del manejo, por eso mejor
siempre tener un ecógrafo.
Frente a una metrorragia, se debe hospitalizar a la paciente en
prepartos, ponerle una vía venosa permeable de gran calibre ya que se
debe pasar volumen rápido, realizarle exámenes de grupo y RH,
hematocrito y hemoglobina, pruebas de coagulación y recuento de
plaquetas al ingreso, monitorización fetal y materna, vigilancia
estricta y el manejo dependerá del diagnóstico y etapa.
Siempre se debe observar las características del sangrado,
realizar auscultación, palpar el útero para ver si hay dolor y
derivar a terciario para manejo.
Placenta previa (PP)
Implantación total o parcial de la placenta en el segmento inferior. La
manifestaciones clínicas varían ya que podría ser asintomática o
sintomática (mayor riesgo de vida materno y fetal). Se detectan
ecográficamente.
Etiología y patogenia
Se basa en la implantación en el segmento inferior y podría ser en:
o Istmo del útero no grávido.
o Entre el OCI y anillo de Bandl.
Son inadecuado para inserción placentaria porque son delgadas,
debido a que hay menos fibras musculares y la decía parietal es más
delgada, hay menos irrigación y la penetración del trofoblasto es más
profunda.
Factores de riesgo para inserción baja placentaria
Multiparidad, edad materna avanzada (>35 años), tabaquismo,
consumo de cocaína, legrados uterinos previos, placenta previa
(PP) en embarazo anterior y cesáreas previas (15 veces más
riesgo)
Además está asociado a un daño endometrial previo.
Clasificación PP
Depende de su clasificación, el manejo que se dará.
o Inserción baja: borde placentario no se relaciona con el
OCI, pero está a menos de 30 mm de este.
o Marginal: el borde placentario se relaciona con OCI, pero
no lo sobrepasa.
o Oclusiva parcial (PPOP): OCI parcialmente cubierto por
placenta.
o Oclusiva total (PPOT): OCI totalmente cubierto y placenta
se extiende a la pared opuesta.
El diagnóstico ecográfico antes de las 24 semanas no es preocupante
en ausencia de síntomas. El 90% será normoinserta al término.
Cuadro clínico
o Metrorragia silente en la segunda mitad de la gestación e
indolora. Puede haber presencia de contracciones dolorosas
de TDP o Braxton Hicks.
o Inicio generalmente en el 3° trimestre.
o Cantidad de sangrado concordante con estado
hemodinámico materno; metrorragia exteriorizada y
compromiso fetal relacionado con magnitud de
compromiso materno.
o Características de la sangre: roja, rutilante, intermitente,
inicio escaso y aumento en siguientes episodios.
o Se asocia con distocias de posición.
Diagnóstico
Siempre sospechar de PP cuando hay metrorragia silente en la
segunda mitad. Se debe realizar una rápida evaluación materna y
fetal, anamnesis para identificar factores de riesgo, ausencia de dolor
e hiperdinamia uterina, omitir tacto vaginal y especuloscopía. La
primera intervención diagnostica debe ser evaluación ecográfica y, si
es sangrado es escaso y sin factores de riesgo, se podría hacer una
especuloscopía cuidadosa para descartar causas ginecológicas.
La ecografía va a realizar la clasificación.
Tratamiento y manejo PP
La ideas es disminuir la morbimortalidad materna y perinatal, por lo
que se realizará una conducta expectante y cesárea electiva o de
urgencia (la vía del parto dependerá de la clasificación y el expertice
a cargo). Se deriva inmediatamente a nivel terciario en caso de
que la paciente sea sintomática, y se hospitaliza hasta el
nacimiento. Si es asintomática, se deriva a nivel secundario. La
intervención dependerá de la magnitud del sangrado, compromiso
hemodinámico materno, clasificación PP y edad gestacional.
o PP asintomática: normalmente son baja o marginal y el
inicio del TDP y evolución será según el sangrado. Hay alto
% de éxito de parto vaginal cuando la distancia es mayor a
20mm y debe haber pabellón disponible de inmediato por
rotura artificial de membranas precoz. Si tiene PPOT o
PPOP, se realizará una cesárea electiva a las 37 semanas.
o Metrorragia leve o intermitente <36 semanas: privilegiar
hospitalización hasta el parto o manejo ambulatorio si lleva
48 horas sin sangrado. Reposo absoluto, maduración y
tocólisis <34 semanas, vigilancia hematocrito y ferroterapia
y la interrupción se realizará a las 36-37 semanas.
Dependerá la vía según clasificación.
o Metrorragia moderada <36 semanas: hospitalizar y
conducta expectante con vigilancia estricta materno fetal, el
resto igual que el punto anterior y la vía del parto será
cesárea.
o Metrorragia moderada >36 semanas: hospitalizar e
interrupción inmediata del embarazo. Se realizará cesárea.
o Metrorragia severa o compromiso estado hemodinámico
materno o compromiso fetal: hospitalizar e interrupción
inmediata del embarazo, independiente de la edad
gestacional. Se realizará cesárea.
o Resumen vía del parto: se realizará parto vaginal solo en
caso de que la placenta sea marginal o inserción baja, sin
compromiso hemodinámico materno ni compromiso fetal y
con sangrado leve a moderado. Cesárea en todos los otros
casos. Siempre debe estar disponible el pabellón con equipo
completo.
Conducta matrona prepartos/pabellón PP
Monitorización fetal estricta, vía venosa de grueso calibre (o doble),
informar a gestante y acompañante, personal de pabellón y a
anestesista de posibilidad de cesárea de emergencia, informar a
neonatología y coordinar con banco de sangre. Paciente con sangrado
o perdiendo líquido, debe siempre tener un apósito para cuantificar.
Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI)
Es un desprendimiento desde su inserción normal, es decir, desde el
segmento superior, a partir de las 20 semanas y antes de la salida
completa del feto.
Etiología: factores de riesgo
SHE: alzas bruscas de presión como PE o HTA crónica
descompensada, traumatismos abdominales, golpes, consumo de
tabaco, alcoholo o drogas, descompresión uterina repentina: RPM o
RAM, o parto del primer gemelo, antecedentes de DPPNI, cordón
corto o malformaciones uterinas.
Clasificación DPPNI
Son derivados a nivel terciario inmediato.
Cuadro clínico
o Dolor abdominal con o sin metrorragia: hipertonía uterina o
contracciones frecuentes sin relajación completa, es decir,
comienza otra contracción sin haber terminado la otra.
o El compromiso de signos y síntomas dependerán del tipo de
DPPNI.
o La cantidad de sangrado puede o no concordar con estado
hemodinámico materno. Puede haber shock hipovolémico y
compromiso fetal relacionado con la magnitud del
compromiso materno.
o 1/3 puede pasar desapercibido y ser un hallazgo post parto.
o Alteración o ausencia de LCF.
o Metrorragia externa con cuantía variable, sangre oscura y
líquido amniótico sanguinolento.
Diagnóstico
Clínico: metrorragia en 2° mitad de la gestación, pero podría ser PP o
DPPNI.
La clínica clásica de DPPNI es identificando los factores de riesgo:
o hipertonía uterina: dolor o tetania uterina.
o Sangrado: de distinta cuantía y oscuro.
o Alteración LCF.
o Compromiso hemodinámico materno discordante con
sangrado.
Cuando no hay compromiso ni hipertonía, se confirma con ecografía.
Tratamiento y manejo DPPNI
o DPPNI severo: emergencia obstétrica. Interrupción
inmediata por la vía más expedita, independiente de la edad
gestacional. Evaluación y manejo de la descompensación
hemodinámica materna y eventual transfusión. Vigilar
eventual coagulación intravascular diseminada (consumo
de fibrinógenos y factores de coagulación, verificar valores
de exámenes tomados al ingreso y transfusión de
crioprecipitado)
o DPPNI moderado: depende de la edad gestacional. >35
semanas se interrumpe según condiciones obstétricas.
Inducción de oxitocina, RAM precoz, analgesia peridural o
monitorización fetal continua estricta. <35 semanas,
manejo expectante. Se debe hospitalizar, esperar la
maduración pulmonar <24 semanas, evaluar UFP cada 48
horas (PBF, Doppler y RBNE) y contractilidad uterina
(amenaza parto prematuro). Realizar tocólisis solo en <32
semanas)
Conducta matrona prepartos/pabellón
Monitorización fetal estricta, vía venosa de grueso calibre (o doble),
informar a gestante y acompañante, personal de pabellón y a
anestesista de posibilidad de cesárea de emergencia, informar a
neonatología, coordinar con banco de sangre y vigilar hemorragia
post parto (por útero de Couvaliere: infiltración hemática del
miometrio que resultará en inercia uterina y posibilidad de
histerectomía obstétrica)
Rotura uterina
Es la solución de continuidad de la pared uterina y puede ser
incompleta, cuando solo es el miometrio sin traspasar el peritoneo o
completa, cuando traspasa peritoneo y puede haber salida de partes
fetales a la cavidad peritoneal.
Factores de riesgo
Cicatrices uterinas (cesárea o miomectomía), legrados reiterados
previos, placentación anormal (Acreta), traumatismo uterino,
maniobra de Kristeller o trabajo de parto prolongado, poco vigilado
con desproporción céfalo pélvica (DCP) y oxitocina exógena.
Etiología
Hiperestimulación o hiperpresión miometrial y en una zona con
defectos parietales (sacado de miomas, legrados, cicatrices, etc)
Cuadro clínico
o Dolor abdominal: brusco, continuo, independiente de la
contracción uterina. Nunca cesa.
o Elevación del anillo de Bandl: útero en forma de arena.
o Polisistolía seguido de cese repentino de la dinámica
uterina: dolor punzante, penetrante e intenso.
 o Palpación fácil de partes fetales: rotura completa.
o Alteración LCF y muer fetal.
o Shock materno: por hemorragia interna (hemoperitoneo)
Tratamiento y manejo Rotura Uterina
cesárea de emergencia y probablemente acompañada con
histerectomía (según compromiso del órgano, compromiso materno,
paridad o experiencia del equipo médico).
En caso de sospecha, la matrona debe suspender la oxitocina
inmediatamente, informar a médico y solicitar evaluación urgente,
coordinar con matrona de pabellón, anestesista y neonatología.
Diagnóstico diferencial
Embarazo prolongado
Inducción y conducción del
trabajo de parto
Test Tolerancia a Contracciones
(TTC)
Conceptos generales: embarazo post término
o Pr término: <37 semanas.
o Término: 37 – 41+6 semanas
o La mayoría terminan a las 40 semanas. Fecha probable de
parto.
o En vías de prolongación: 41-41+6 semanas embarazo en
vía de prolongación (EVP)
o Embarazo de post término: 42 semanas o más.
o Incidencia 3-15% de los embarazos.
o Es la principal causa de inducción de trabajo de parto.
o Es prolongado cuando hay >42 semanas.
Factores de riesgo
La principal causa de embarazo prolongado es el cálculo erróneo de
la edad gestacional (aparentemente prolongado). Pero también podría
ser la nuliparidad, edad materna >35 años, antecedentes de
embarazos prolongados anteriores, historia familiar, uso ACO
previo, anomalías fetales y alteraciones nutricionales.
Etiología
o Los elevados % de producción y receptores de progesterona
no permiten comenzar con el trabajo de parto. También
puede ocurrir por una baja en la producción de estrógeno.
o Disminución del volumen uterino, que impide o retrasa el
inicio del trabajo de parto.
o Factores fetales: disminución de niveles de cortisol y
producción de prostaglandinas (PG), fetos anencefálicos,
insuficiencia o ausencia suprarrenal.
Cambios fisiopatológicos en el embarazo prolongado
En un embarazo prolongado, después de las 38 semanas, la placenta
no tiene la mayor funcionalidad y el feto, en vez de ir creciendo
semana a semana, se queda pegado por el mal funcionamiento de
esta.
o Puede causar insuficiencia placentaria, y así, infartos
placentarios, depósitos de fibrina y calcificaciones (menor
superficie de intercambio en vellosidades y en espacio
intervelloso) y síndrome de post madurez (RCF asimétrica
y tardío con oligoamnios asociado a alteraciones de la
frecuencia cardiaca fetal)
o Líquido amniótico: porque la circulación se va a otros
órganos. En un TDP, si hay oligoamnios es más probable
que haya desaceleraciones variables.
Principales consecuencias en embarazo de post término
o Síndrome post madurez: hipotermia, hipoglicemia,
poliglobulia. 33%
o Macrosomía: peso igual o mayor a 4.000grs (sobre
percentil 90 a las 40 semanas) 25%
o OHA: 30%
o LA con meconio: 30%
Manejo
En Chile, se interrumpe el embarazo a las 41 semanas sí o sí. A las 40
semanas se deriva a nivel secundario (o terciario) para evaluación
obstétrica (RBNE, PBF, tacto vaginal (bishop), registro y queda con
indicación de ingresar por urgencia a las 41 semanas cumplidas. La
inducción dependerá de si el cuello es favorable o desfavorable,
según bishop.
Inducción y aceleración del Trabajo de Parto
o Trabajo de parto: Contracciones uterinas regulares, rítmicas
2/10 min por 1 hora. Modificaciones del cuello útero:
>50% borrado, 1 cm de dilatación.
Fase activa: 100% borrado y 3 cms de dilatación, hospitalizar.
o Previo a eso habrá pródromos de trabajo de parto, es decir
contracciones uterinas (dolorosas o no) irregulares,
intermitentes y menos modificaciones del cérvix. Lo que
produce dilatación es cuando las contracciones son
frecuentes e intensas.
Indicaciones: condición materna, condición fetal, embarazo de
pretérmino o de término y si los beneficios de terminar el embarazo
superan los beneficios de mantenerlo.
Inducción de trabajo de parto
Es la estimulación de contracciones antes del inicio espontaneo del
trabajo de parto. Es muy importante que existan protocolos internos y
estos dependerán de cada hospital. La probabilidad de éxito depende
de la “maduración” o “favorabilidad” cervical esto según el puntaje
del bishop. Se han usado distintos métodos pero bishop mantiene
validez.
Si el cuello no es favorable, se usan métodos mecánicos o
farmacológicos y si el cuello es favorable se usa oxitocina +
amniotomía.
Puntaje de Bishop
El cuello es favorable cuando tiene >6 puntos y desfavorable si es < o
igual a 6. Alta probabilidad de éxito con Bishop 9. Esto se va a saber
a través de tacto vaginal y mide 5 puntos
Si en el cuello no hay desviación, es central. Si varia un poco es
semicentral y si la mano cambia completamente de dirección, es
posterior.
Apoyo cefálico: donde están apoyadas las espinas ciáticas. Si la
cabeza pelotea al hacer fuerza, no está apoyada.
La causa más frecuente de inducción es el embarazo de post término.
Métodos de inducción con cuello no favorable
o Sonda Foley 14 o 16: se inserta a través del OCI y se infla
con 30-60cc de agua. Por la presión comienzan las
contracciones.
o Sonda Cook de doble balón: uno es intrauterino con 40 cc
(traspasa OCI) y otro vaginal con 20 cc (fuera del OCI).
Luego del posicionamiento se lleva cada uno a 80 cc.
Mecánicos: balón inflable
Se puede asociar a infección, rotura prematura de membranas,
sangrado y dolor. No se puede usar más de 12 horas y se debe hacer
en ARO. Se debe acompañar con oxitocina una vez que se retira y
traslado a prepartos para conducción con oxitocina.
Métodos de inducción con cuello no favorable
Farmacológicos: análogos de la PG
o E2: Dinoprostona: es un ovulo vaginal o gel y se pone en el
fondo del saco vaginal (no en el canal cervical.
o E2: Misoprostol: 200 ug vía vaginal u oral. Se da en dosis
de 50ug c/4-6 horas con un máximo 3 dosis.
Consideraciones
La paciente no se puede parar en 2 horas para que haya buena
absorción. Sus efectos adversos son nauseas, vómitos,
hiperestimulación uterina (taquisistolía >5/10 o hipertonía uterina
>120 segundos). Está contraindicado en cicatrices uterinas.
Métodos de inducción con cuello favorable
Oxitocina endovenosa + amniotomía
Manejo en BIC, describir dosis en mU/min, evitar sobrecarga de agua
y suero glucosado. La dosis inicial recomendada es según protocolo
institucional: 2 mU/min (4-6) y aumentar cada 30 minutos (20-15).
Consideraciones
o MEFI: depende de indicación médica o patología
fetal/materna. Si hay disponibilidad, debiera estar siempre.
o En 1 CCA usar con dosis bajas y MEFI continuo.
o La unidad debe estar preparada para la hemorragia post
parto.
Conducción, aceleración del TDP
Estimulación uterina con oxitocina para aumentar la intensidad,
frecuencia y duración de las contracciones uterinas.
La indicación de aceleración es cuando hay:
o Una fase activa lenta o prolongada, es decir, avance menor
a 2 cms en 4 horas.
o Detención de fase activa, es decir, nulo progreso de
dilatación en 4 horas con DU efectiva (4/10). Es el
principal motivo de cesáreas en nulíparas.
Generalidades oxitocina
Está constituida por 9 aminoácidos, un grupo amino terminal y un
puente e azufre entre las dos cisteínas. Se produce en los núcleos
supra ópticos y para ventriculares del hipotálamo, se libera en la
neurohipófisis. Su efecto principal son las contracciones el miometrio
y de las células mioepiteliales de la mama para la eyección de leche.
Preparación y cálculo de oxitocina
o Debe existir un protocolo instituciona. Todos los
profesionales deben preparar y administrar el fármaco de la
misma forma y todos deben conocer sus riesgos.
o Ampolla de oxitocina 1ml = 5UI
o Suero 500 ml: fisiológico o ringer lactato. Evitar el suero
glucosado ya que hay riesgo de hiponatremia por
intoxicación hídrica.
o Iniciar con dosis baja, expresada en mUI por minuto.
Manejo con BIC, comenzar con 2 mu/min y revisar
protocolos locales.
o Aumento según protocolo. Doblar cada 30 minutos. La
dosis máxima en trabajo de parto es 40 mu/min.
¿Cuándo usar oxitocina exógena?
o Hipodinamia: menos de 3 CU en 10 minutos.
o Alteración de la fisiología de la CU en trabajo de parto:
incordinadas y de baja intensidad.
o Fase activa lenta o prolongada: evitar utilizar en fase
latente.
o Fase activa detenida: prueba de trabajo de parto.
o Siempre considerar asociar con amniotomía: disponibilidad
de analgesia peridural.
Condiciones para su uso
o Debe haber monitor cardio fetal disponible.
o Vía venosa periférica permeable con suero solo: llave de 3
pasos siempre.
o BIC.
o Analgesia peridural disponible.
o Unidad preparada para hacer reanimación fetal in útero.
o Pabellón disponible en todo momento: personal completo
con funciones asignadas a una cesárea de urgencia.
Fase activa lenta o prolongada
Se habla de esta cuando hay un avance lento en la dilatación, es decir
menor a 2 cms en 4 horas. En este caso se va a revisar RAM
(conducta matrona u ofrecer analgesia peridural previa, evaluar a las
2 horas, y, si avanza menos de 1 cm, agregar oxitocina y MEFI
continuo y reevaluar en 4 horas con RAM + oxitocina (DU mínimo
4/10)
Manejo de detención de fase activa
Descartar Desproporción Céfalo-Pélvica (DCP): signos que
orientan el diagnostico
Feto grande, rebalse suprapúbico, cérvix edematoso al tacto, pujo
materno previo a dilatación completa, deformaciones plásticas de la
cabeza fetal, asinclitismo y deflexión de la cabeza fetal.
Prueba de trabajo de parto: detención de dilatación, avance nulo en
4 horas
Indicación médica, amniotomía, aceleración Oxitócica (DU efectiva
4-5/10 minutos), ofrecer peridural y monitorización continua.
Fracaso prueba de trabajo de parto
4 horas sin progreso de dilatación, cumpliendo condiciones de prueba
TDP (dilatación, membranas y DU). Si avanza menos de 2 cms, se
puede considerar fracaso y si el MEFI está alterado, la intervención
es antes.
Resumen manejo
o Derivar al ARO a las 40 semanas para evaluación con PBF
y RBNE.
o Inducción: ingreso a las 40 semanas. Embarazo en vías de
prolongación 41+0 – 41+6 semanas. No llegar a las 42
semanas.
o Conducción o aceleración: fase activa prolongada: avance
menor a 2 cms en 4 horas se manejan las RAM, luego
oxitocina y reevaluar. Detención en fase activa: avance
nulo en 4 horas.
o Cesárea en caso de fracaso o deterioro de MEFI antes el
fracaso.
Test de tolerancia a las contracciones (TTC)
Método para evaluar condición fetal, de confirmación.
Se realiza previo al inicio de la inducción en fetos con patologías o
factores de riesgo como OHA, RCF, observación de alteración de la
UFP (RBNE no reactivo y PBF 6/10), Doppler alterado,
malformaciones o embarazo post término.
Procedimiento
Con paciente hospitalizada idealmente en preparto, con pabellón
disponible y se realiza un registro basal de 20 minutos. Luego inducir
contracciones con oxitocina hasta lograr DU 3/20 minutos (al menos
20 contracciones), suspender infusión oxitócica y administrar suero.
Interpretación
o Negativo (bueno) no hubo desaceleraciones tardías
o Positivo (malo) desaceleraciones tardías en +50% de las
contracciones o en 3 consecutivas.
o Sospechoso cuando hay desaceleraciones tardías en <50%
de las contracciones.
o Insatisfactorio cuando no se logra DU 3/10 minutos con
dosis máxima de oxitocina. Repetir en otro momento.
Conducta según resultado
o Negativo: la inducción se puede diferir según la condición
fetal, materna y disponibilidad de camas de preparto.
Considerar probable inicio de trabajo de parto debido a las
contracciones provocadas.
o Positivo: no hay posibilidad de trabajo de parto. Se debe
interrumpir con cesárea, la cual puede ser inmediata o
diferida según la condición materna y fetal.
o Sospechoso: se puede repetir. Trasladar al ARO y realizar
al día siguiente según disponibilidad de preparto y
condición materna y fetal.
Distocias del trabajo de parto y
parto
Trabajo de parto
Puede ser espontaneo, sin intervención alguna e independiente de la
edad gestacional, inducido en condiciones e indicaciones correctas.
La más común es embarazo en vías de prolongación (EVP). O puede
ser conducido que es la continuación de inducción, idealmente en
fase activa.
Diagnóstico del trabajo de parto
Es independiente de la edad gestacional y del estado de las
membranas.
o No hay trabajo de parto: contracciones uterinas, dolorosas o
no, irregulares en intensidad, duración y frecuencia.
o Pródromos de trabajo de parto: contracciones uterinas más
dolorosas e irregulares. Con modificaciones cervicales:
<50% borramiento, <1 cm de dilatación.
o Trabajo de parto: contracciones uterinas regulares cada
5minutos por al menos 1 horas. >50% de borramiento y >1
cm de dilatación.
Fases del trabajo de parto
o Fase latente: desde el inicio del trabajo de parto (>50% de
borramiento, >1 cm dilatación, contracciones uterinas
regulares) hasta que comienza a observarse un avance
acelerado y mantenido de la dilatación.
o Fase activa: desde el inicio del avance acelerado de la
dilatación hasta los 10 cms.
Hay, por lo tanto, distintas definiciones según qué datos se
observaron para establecer el punto en que comienza a acelerarse la
dilatación.
Evolución del trabajo de parto
Al inicio, la dilatación es lenta pero en un cierto punto, hay un
quiebre y provoca un aumento brusco de dilatación.
¿Dónde está el punto de corte para fase activa?
o Friedman: fase latente desde el inicio hasta los 3cms. Fase
activa desde 3 a 10 cms. Incluye fase aceleratoria (3-8) y
fase desaceleratoria (8-10)
o Zhang: fase latente desde el inicio hasta los 6 cms y fase
activa desde los 6 a 10 cms.
o Recomendaciones 2018 OMS: fase latente desde los 5 cms
de dilatación y fase activa desde los 5 a los 10 cms de
dilatación.
Friedman, la usada en Chile.
En los 3 centímetro s se produce el quiebre y comienza la fase activa.
Zhang
Los primeros 6 centímetros son fase latente, donde se produce un
corte y pasa a la fase activa.
OMS
Los primeros 5 centímetros son fase latente, ahí se produce el corte y
pasa a la fase activa.
Distocias del trabajo de parto
Prolongación de la fase latente.
Es difícil determinar su duración. Se debe evitar ingresar al hospital a
gestantes en fase latente. Solo si existe alguna condición que lo
requiera (lejanía con el hospital o dificultad para conseguir
transporte), el ingreso será en la unidad de ARO.
El manejo puede ser en ARO, con supositorios o deambulación, o en
prepartos con oxitocina.
No se debe intervenir hasta alcanzar la fase activa: ahí trasladar a
prepartos. Las multíparas tienen mayor éxito y las primíparas se
agotan más y fracasan.
Reservar amniotomía solo cuando se alcancen los 2 cms de dilatación
y borramiento (100%). Se debe evitar hacer en fase latente.
Prolongación de la fase activa
El manejo va a depender de la DU. Si esta es buena, se puede poner
analgesia peridural (ayudándola a relajarse tanto la paciente como el
cuello uterino) y conducción según la DU post analgesia.
En caso de que la DU sea inadecuada, se puede hacer un RAM y
conducir con oxitocina para que las contracciones sean más
frecuentes y duraderas.
Parto precipitado
Es la progresión rápida del trabajo de parto y expulsivo.
Generalmente es un hallazgo post parto, el mecanismo es
desconocido pero suele estar asociado a antecedente de parto
precipitado.
o Multíparas: dilatación y descenso >10 cms/hora.
o Nulíparas: dilatación y descenso > 5cms/hora.
o En general: proceso total dura entre 3-5 horas desde el
inicio de las Contracciones Uterinas Duraderas (CUD)
Estos partos tiene mayor prevalencia a producir hemorragias post
parto por desgarro o inercia uterina. En el feto, puede producir
traumatismos o riesgo de infección por parto en un ambiente no
preparado (el bebé solo cae)
El manejo debiera ser con MEFI y evaluar tocólisis de urgencia en
taquisistolía.
Distocias de presentación
Lo normal es cefálico de vértice, pero también puede ser sincipucio o
bregma, frente o cara. También puede ser de tronco (hombro o
transversa), podálica, o variedad de posición (posteriores).
La cabeza del feto debiera usar el ángulo más fácil de salida y poco
espacio.
Cefálicas (IMAGEN)
1. Vértice: actitud de flexión absoluta, normalidad, punto de
reparo: fontanela posterior (95%) Diámetro
suboccipitobregmático 9,5 cms.
2. Sincipucio o bregma: flexión no completa, punto de reparo:
fontanela anterior. Diámetro occipitofrontal 12 cms.
3. Frente: extensión incompleta, punto de reparo: nariz o
maxilar superior. Diámetro occipitomentoniano 13,5 cms.
 4. Cara: extensión total de la cabeza, punto de reparo: mentón.
Diámetro submentobregmático 9,5 cms. No porque el
diámetro sea menor, es más fácil. Lo hace más complicado
Podálicas
o Completa: feto en actitud de flexión total, nalgas y pies en
excavación pelviana. Feto sentado en cuclillas.
o Incompleta: feto con piernas extendidas.
o En ambas el punto de reparo (diámetro) es el sacro y el
bitrocanterio (9,5cs)
Variedad posición
Relación entre el punto de reparo y la pelvis materna. Las posteriores
son distócicas OIDP (occipito iliaca derecha posterior), OIIP
(occipito iliaca izquierda posterior) u OS (occipita sacra)
Todo lo que es posterior, es distócico, las anteriores son las normales
y más comunes.
Distocias del expulsivo: duración
En este caso la dilatación y borramiento están completos, pero aun así
hay retraso del expulsivo.
o Nulípara: hasta 3 horas.
o Multíparas: hasta 2 horas.
o Analgesia peridural: se debe considerar que agrega 1 hora
extra, ya que disminuye las contracciones uterinas.
o Manejo: monitorización, cambios de posición, fórceps o
eventual cesárea.
Fórceps
Consta de la tracción y rotación. Normalmente se usa cuando hay
compromiso fetal, si la madre está muy agotada o si hay fracaso en
obtener un parto espontáneo (tiempo)
No se debiera realizar cuando no hay presentación de vértice, está
en presentación alta (no encajado), no hay dilatación completa y hay
evidencia clínica de Desproporción Céfalo Pélvica (DCP)
Se evalúa en caso de prematuro <35 semanas o <2.500grs o si la
postura de la cabeza es desfavorable, como presentación de bregma o
asinclitismo.
Condiciones
Consentimiento informado, analgesia peridural (o raquídea), vejiga
vacía, conocimiento exacto de variedad de posición, las membranas
deben estar rotas, considerar episiotomía, pabellón transformable para
cesárea o disponible inmediato (Con equipo completo presente y
preparado), habilidad técnica del equipo y unidad de Neo disponible
para reanimación.
Matrona a cargo de fórceps
Estrategias para disminuir la probabilidad de distocias
Debe ofrecerse deambulación de acuerdo al requerimiento de la
mujer, favorecer posición semisentada o de pie, acompañamiento
continuo ya que es de gran importancia emocional y sicológica para
la parturienta y deben hacerse todos los esfuerzos para proporcionar
acompañamiento continuo, especialmente aquel que proviene de
personal no médico (familia). Se debe hidratar para mejorar la
experiencia general del parto y ofrecer anestesia regional (peridural).
El uso juicioso de la anestesia regional demostró que no aumenta la
tasa de cesárea ni distocia.
Monitorización electrónica fetal
(MEFI)
Interpretación del papel
o Un cuadro horizontal es equivalente a 30 segundos (medio
centímetro)
o Un cuadro vertical son 5 o 10 latidos, dependiendo el papel.
o El monitor es configurable (1cm minuto es lo
“convencional”)
Parámetros a evaluar
o Frecuencia cardiaca fetal basal (FCFB)
o Variabilidad
o Presencia o ausencia de aceleraciones o desaceleraciones.
o Contractibilidad uterina (DU)
o Se realiza intraparto.
FCFB
o Promedio de FCF en al menos 10 minutos.
o Incrementos de 5 lpm se redondean.
o No aplicable durante variabilidad marcada.
o Valor normal: 110-160 lpm.
La bradicardia o taquicardia es cuando se mantiene por más de 10
minutos en el nuevo latido, sea menor o mayor al rango normal.
Variabilidad Patrón Lambda: aquel en el que luego de una aceleración,
inmediatamente lo sigue una desaceleración. Generalmente es
o Fluctuación de la FCF en el tiempo transcurrido entre
transitorio y no tiene una significancia clínica. Recuperación rápida.
un latido y el siguiente (variabilidad a corto plazo), las que
en el tiempo configuran oscilaciones de amplitud variable,
representadas gráficamente en el registro de papel
(variabilidad a largo plazo), que es lo que analizamos como
variabilidad.
o Se mide estimando la diferencia en latidos promedio
entre el nivel menor y el mayor de la fluctuación.
o Es el parámetro mas importante a evaluar ya que representa
la indemnidad del SNC, bulbo raquídeo y del SNA
(interacción entre el simpático y parasimpático), por lo que
su normalidad es un alto predictor de bienestar fetal.
Aceleraciones
Aumento transitorio de la frecuencia cardiaca fetal. Debe tener una
duración de >15 segundos y una amplitud de >15 latidos (3
cuadrados hacia al lado y arriba al menos)
Considerar:
o En gestaciones menores de 32 semanas, la regla de 10 x 10
(10 segundos x 10 latidos)
o Aceleración prolongada dura entre 2 a 10 minutos.
Clasificación
o Aumento que se mantiene por más de 10 minutos, se
o Ausente: fluctuación nula de la basal, imperceptible (----)
considera un cambio de la basal (considerar taquicardia)
o Mínima: mayor que imperceptible pero <5 lpm de
amplitud. Clínicamente se considerará igual a la mínima y
ausente.
o Moderada (Normal): entre 5-25 lpm.
o Marcada (saltatoria): >25 lpm.
Significancia clínica
o Aumento de variabilidad desde la normal: signo precoz de
hipoxia leve (fenómeno agudo)
o Disminución de la variabilidad acompañada de otras
alteraciones: signo de aviso de hipoxia fetal (fenómeno
progresivo)
o Ausencia de variabilidad:
o Variabilidad moderada: buen indicador
o Variabilidad mínima: mal indicador (malas condiciones del Desaceleraciones
bb) Disminución transitoria de la FCFB de al menos 15 lpm, que dura al
Causas de variabilidad mínima o ausente menos 15 segundos. Puede ser un indicador de anormalidad.
Ciclos de sueño fetal (Duración limitada), procesos de hipoxia
(progresivo), fármacos (sulfato de magnesio ya que aplana los LCF,
cocaína, benzodiacepinas, anestésicos generales), alteraciones Clasificaciones
congénitas (anencefalia, holoprosencefalia, hidrocefalia) o o Periódicas: se relacionan con el inicio y término de una
prematurez extrema.
contracción (precoces y tardías)
El monitoreo muestra variabilidad sobre las 34 semanas
o Variables: relación variable con respecto a la contracción
normalmente.
(simples, complejas o prolongadas)
Periódicas precoces (espejo)
o Visualización de una disminución y retorno gradual y
simétrico de la frecuencia cardiaca fetal asociado a una
Patrones inusuales contracción uterina.
Patrón sinusoidal: oscilación regular en forma de onda altamente o La gradualidad está definida en un desfase igual o mayor a
sospechosa de anormalidad, asociada a generalmente a anemia fetal. 30 segundos desde el inicio hasta el fondo de la
desaceleración.
o La disminución de la frecuencia cardiaca fetal se calcula
desde el inicio hasta el fondo de la desaceleración.
o El fondo del latido, coincide con el ACMÉ del latido (punto
más alto de la contracción)
o En la mayoría de los casos, el inicio, fondo y fin de la
desaceleración es coincidente con el inicio, el peak y el
fin de la contracción respectivamente.
 o Todas las desaceleraciones se deben observar en al menos
el 50% o más de las contracciones, en un periodo de 20
minutos.
o No se establece gravedad en relación a la profundidad de la
desaceleración precoz.
No tiene significado patológico. Es considerado un patrón
tranquilizador. Su importancia radica en poder distinguirlas de
desaceleraciones variables, y tardías.

Variables
o Son de instalación brusca, máximo descenso se instala en
menos de 30 segundos.
o Su mayor descenso puede ocurrir antes, durante o después
de la contracción.
o Se clasifican en variables simples (amplitud entre 15-60
latidos, duración entre 15-60 segundos, recuperación
rápida) y variables complejas (amplitud mayor o igual a
Periódicas tardías 60 lpm desde la basal, descenso a 60lpm o menos y
duración mayor o igual a 60 segundo, con recuperación
o Son de instalación gradual en lapso mayor o igual a 30
lenta)
segundos (inicio-fondo)
o No tienen relación con la contracción.
o Su mayor descenso ocurre después del acmé de la
o La diferencia entre una y otra es el tiempo de duración,
contracción (al menos 30 segundos de desfase)
amplitud y la recuperación.
o Se producen por insuficiencia útero placentaria de diversas
Causas: compresión de cordón
causas (hipoxia) como hiperestimulación uterina,
Posición materna, circulares de cordón, cordón corto, nudo del
hipotensión supina, síndromes hipertensivos del embarazo
cordón o prolapso o procúbito del cordón.
(SHE) e hipertensión crónica, embarazo prolongado,
infección amniótica, RCIU o DPPNI.
Significancia clínica
Signo preocupante. Se le considera ominoso cuando se asocian a
variabilidad disminuida o ausente acompañada de taquicardia. Es
importante la profundidad, porque mientras más es, más peligroso
puede ser. Contracciones poco frecuentes y con poca intensidad.

Variable simple. Dura 30 segundos y recupera rápido.

Variable compleja. Cada vez va durando más y tiene una
recuperación lenta
Desaceleración prolongada
Desaceleración que dura entre 2 y 10 minutos. Mayor a 10 minutos se
considera cambio de la FCFB (considerar bradicardia).
Recuperación lenta y es independiente de la contracción.
Variables, significancia clínica
Son tranquilizadoras cuando duran menos de 45 segundos, tienen
vuelta rápida a la línea de base y existe una variabilidad y FCF
normal. La compresión transitoria se asocia a acidosis respiratoria
que se corrige rápidamente cuando se libera la compresión. Son de
mal pronostico cuando son repetidas e incorregibles, se asocian
con pérdida de la variabilidad o hay aumento de la FCFB.
Contractibilidad uterina
Siempre se va a tomar en 10 minutos y el monitor no evalúa de
manera confiable las características de una contracción.
Conceptos
o Taquisistolía: >5 contracciones en 1º minutos (en cualquier
etapa del TDP)
o Hipertonía: tono basal aumentado, no regresa totalmente al
reposo entre contracciones.
o Hipodinamia: concepto que engloba disminución de
frecuencia, intensidad y duración de las contracciones en el
trabajo de parto (considerar fase). En general 2 o menos en
10 minutos.
Categorización MEFI
En el año 2008, el Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo
Humano de USA (NICHD), en conjunto con el ACOG y la Sociedad
de Medicina Materno Fetal (SMMF), consensuaron una nueva
clasificación del MEFI. Esta mueva clasificación es la más usada en
la práctica clínica habitual y establece 3 categorías:
1. En esta categoría son un potente predictor de normalidad
del estado ácido-base del feto. La presencia de
aceleraciones no es esencial, pero su existencia confirma
el bienestar fetal. No requiere ningún tipo de intervención
específica. Puede seguir en conducta expectante, ya que se
considera monitoreo normal.
2. Es un pobre predictor de anormalidad del estado ácido-base
fetal, por lo que su asociación con hipoxemia o acidemia es
irregular. El riesgo de hipoxemia/acidemia fetal, en
presencia de un MEFI 2 ES ENTRE 10-30%. Se debe
implementar una vigilancia fetal permanente y aplicar
acciones que permitan asegurar la normalidad del estado
ácido-base fetal. Se considera sospechoso. Normalmente
se deja en monitoreo constante. Variables simples.
3. En este grupo, el MEFI es un potente predictor de
anormalidad del estado ácido-base del feto al momento de
la evaluación. Se estima que, en este escenario, más del
50% de los fetos presentarán hipoxemia/acidemia.
Requiere reanimación fetal y acelerar el parto por la vía
más expedita.

Intervenciones ante la anormalidad
Avisar a médico, mantener monitorizada, suspender oxitocina (si
corresponde), corregir hipotensión materna (si corresponde),
considerar reanimación fetal in útero. En este caso, lateralizar
(DLI), pasar oxígeno por mascarilla a 10-15 lts por minuto,
volumen rápido (suero fisiológico) y tocólisis de urgencia
(Nifedipino) para parar contracciones.
Emergencias obstétricas: distocia
de hombros, prolapso del cordón
Situaciones de emergencia en obstetricia
Distocia de hombros
Es el atascamiento del hombro anterior en la sínfisis pubiana
posterior a la salida de la cabeza (diámetro biacromial). Sale solo la
cabeza.
macrosomía es un factor pero no es
determinante.
Consecuencias
o Maternas: hemorragia post parto
por laceraciones del canal
(desgarros 3° o 4° grado o
cervicales), rotura o inercia
uterina.
o Recién nacido: traumatismos
(parálisis plexo braquial o
fractura de clavícula/húmero) asfixia (con secuelas en el
sistema nervioso) o muerte.
Diagnóstico
Si dirá que es distocia de hombros cuando:
o Haya signo de la tortuga (cuando se asoma la cabeza y se
devuelve, como un balanceo sin descenso)
o No haya restitución espontánea de la cabeza.
o Haya imposibilidad de completar el expulsivo sin
maniobras adicionales.
o Dure más de 60 segundos con solo la cabeza afuera.
Se deben evitar las 4P (tirar, pujar, entrar en pánico y mover la
cabeza) y se debe resolver en 6-8 minutos como máximo para evitar
consecuencias neonatales.
Durante la retención
Se debe pedir ayuda inmediatamente, sea al TENS, acompañante,
colega, médico, anestesista e informar a neo por posible reanimación.
Se pondrá la cama plana y se empezarán a hacer maniobras de
primer nivel (Mc Roberts o Mazzanti), segundo nivel (Rubin,
Woods, Jacquemier o Gaskin) o tercer nivel (fractura deliberada
clavícula, Zavanelli o Zárate)
Maniobras de primer nivel: externas
Mc Roberts
Se deben levantar las piernas y llevarlas hacia la paciente para mayor
espacio, amplitud de caderas. Se debe aplanar la cama (bajar el
respaldo) e hiperflexionar. Generalmente es suficiente con esta
maniobra.
Mazzanti
Se debe realizar presión supra púbica, desimpactar el hombro anterior
y presionar vía abdominal desde el lado donde está el dorso fetal
hacia el lado contrario. Esto para tratar de desembocar.
Normalmente, Mc Roberts + Mazzanti tiene 90% de éxito.
Maniobras de segundo nivel: internas

Incidencia
Ocurre en un 0,2-2% de todos los partos. Sus factores de riesgo son
distocia de hombros previa, diabetes materna, estimación de peso
fetal >4.000, obesidad materna, embarazo de post término,
multiparidad, trabajo de parto prolongado y el uso de fórceps.
La diabetes es un factor importante, ya que esta afecta en el peso
del bebé, llegando a ser macrosómico de cuerpo y provocando el
atascamiento.
Consideraciones claves
Se debe estar preparado con
anticipación e informar a
neonatología. Más del 50% se da en
fetos <4.000 y solo el 25% tiene
algún factor de riesgo. Esto quiere
decir que podría ser grande, pero no
necesariamente macrosómico. La
Rubin
Se debe presionar la parte posterior del hombro anterior
introduciendo los dedos y manteniendo posición Mc Robert. Es para
desimpactar el hombro anterior.
Wood
Desimpactar el hombro posterior. Primero se presiona parte anterior
del hombro posterior (anterior a posterior) con los dedos, siguiendo
el sentido de rotación de Rubin, y luego se presiona la parte posterior
del hombro posterior (intercambiar posición de manos) hacia el lado
contrario al sentido de rotación de Rubin (de posterior a anterior)
Va a significar cesárea inmediata y hay distintos tipos:
o Procúbito de cordón: cordón por debajo de la presentación,
diagnosticado antes de la rotura de membranas. Se puede
ver por ecografía.
o Procidencia de cordón: se palpa el cordón en tacto vaginal
o se ve por introito.
o Laterocidencia de cordón: ubicado al costado de la
presentación y detectable por alteración del MEFI.

Jacquemier
Consiste en extraer manualmente el brazo posterior introduciendo el
brazo. Se debe traccionar la
mano y sacar el brazo (puede
fracturar el húmero <5%, pero
no trae secuelas). Se flexiona el
codo previo a la extracción del
brazo.
Incidencia
Gaskin Ocurre entre un 0,17 y 0,4% de todos los partos. Es más frecuente en
Se debe rotar a la madre a 4 apoyos, para así cambiar los diámetros presentaciones transversas y podálicas, menos frecuentes en cefálicas.
pélvico y la posición fetal (80% éxito). Tiene una alta tasa de apgar bajo (<7 a los 5 min). Entre 0,02 y 12,6%
mortalidad.
Factores de riesgo
RAM en presentaciones altas, distocia de presentación,
polihidroamnios, embarazo múltiple o de pretérmino y gran
multiparidad (>5)
Maniobras de tercer Diagnóstico
o Observación de cordón por genitales o palpación al tacto.
nivel o Bradicardia (o variable prolongada) asociada a rotura de
Zárate: se debe cortar la sínfisis, membranas (RAM, REM O RPM).
es decir, realizar una o Desaceleraciones variables frecuentes y severas cercano al
sinfisiotomía. expulsivo.
Zavanelli: consta en retornar al Prevención: RAM en presentaciones apoyadas y auscultar siempre
feto por el canal de parto para después de un RAM.
realizar una cesárea. Manejo
Fractura deliberada de Se debe pedir ayuda y coordinar con pabellón inmediato, informar a
clavícula. neonatología, realizar tacto vaginal (si hay presencia de latidos,
También existe la maniobra de Kristeller pero no se recomienda ya elevar la presentación hasta el parto y determinar características del
que empeora más la situación. cuello), llevar rodillas de mujer al pecho, administrar O2, NUNCA
INTENTAR RESTITUIR CORDÓN (no volver adentro),
Errores frecuentes anestesia según grado de emergencia, pasar a pabellón
Que el personal no sepa que hacer, inmediatamente y si el parto es inminente, se puede proceder vía
no se documente y que no haya vaginal espontáneo o con fórceps.
toma de tiempo, son errores En caso de ya tener los dedos introducidos, ya no se pueden sacar
frecuentes. si sentí latidos. Debo hacer palanca para disminuir la presión entre
Después de la retención la cabeza encajada y el cordón para que el bebé no se ahogue. Y, si
A la madre se le debe evaluar el la paciente tiene dilatación 9, no se espera el 10.
daño genital y la hemorragia post En caso de traslado
parto, realizar un manejo activo No restituir cordón, mantener cordón tibio (si es que sale) con
del tercer periodo, sutura de lesiones o episiotomía y, al terminar, compresas estériles tibias, rechazar presentación hasta el parto
dejar un registro detallado y dar educación (mantener mano intravaginal), insertar sonda Foley, tocólisis de
detallada a la mujer sobre el manejo realizado emergencia (fenoterol), cesárea lo antes posible.
y posible recurrencia en próximo parto. Tocólisis de urgencia con Fenoterol
Al recién nacido se le debe evaluar la Siempre estará disponible en todo preparto (KIT). Se necesitará una
necesidad de reanimación (traslado a ATI), ampolla de fenoterol 10ml/0,5mg, jeringa de 10ml, suero fisiológico
gases de cordón, búsqueda de lesiones, (ampollas de 20cc) y preparar 1ml de Fenoterol (50ug) + 9 ml de SF.
reevaluar en 24 horas y dejar un registro Cada ml de la solución tendrá 5ug.
detallado. La dosis será 5-10 ug (1-3ml de la preparación) vía E.V ya que es
más rápido el efecto y se debe vigilar la frecuencia cardiaca materna.
Prolapso de cordón Conducta de matrona
Como se dijo anteriormente, si al realizar el tacto siento el cordón, se
debe informar y llevar a la paciente monitorizada hasta el pabellón.
Se deben dejar los dedos adentros hasta que nace el bebé para así
disminuir la presión levantando la cabeza. Si los saqué por impulso,
devuelvo rápidamente los dedos al interior.
Pabellón obstétrico: cesárea,
complicaciones anestésicas,
embolia líquido amniótico, RCP
Cesárea
Es un procedimiento quirúrgico mayor, con mayor riesgo de
hemorragias, infecciones y muerte en comparación con el parto
vaginal. El avance tecnológico ha ido bajando dichos riesgos, ahora
hay más seguridad, sencillez e inmediatez de la cesárea.
La OMS recomienda que los índices sean <15%, pero en Chile se
alcanza el 40% debido a que las pacientes ahora son más patológicas,
lo que complica el parto, o porque deciden realizarse cesáreas
innecesarias.
Indicaciones de cesárea
o Causas fetales: si el bebé viene de tronco, frente, cara,
podálica, si hay deterioro del bienestar fetal (MEFI) con
condiciones cervicales o de descenso desfavorables o si la
estimación del peso fetal (EPF) es >4.500grs o <4.300
gramos en caso de que tenga diabetes.
o Causas ovulares: placenta previa, DPPNI, prolapso de
cordón o embarazo múltiple. Si solo uno de los bebés está
en podálica, se realiza cesárea.
o Causas maternas: cicatriz uterina previa (miomectomía,
2cesáreas segmentarias previas, 1 cesárea corporal previa
hace menos de 2 años), cirugía vaginal, infecciones (VIH
depende de carga viral y condiciones obstétricas, hepatitis
B, no cesárea, Hepatitis C cesárea, VHS genital si la
infección es primaria y tiene lesiones activas)
Condiciones propias de patologías materno-perinatales, evolución
del TDP: preeclampsia – eclampsia, cesárea inmediata,
malformaciones fetales, feto grande, falta de progreso fase activa o
detención de fase activa.
Riesgos de la cesárea
Por la gestación actual, propias de cualquier cirugía mayor y propias
de la cesaría en específico, puede ser un riesgo anestésico, de
infección, hemorragia, trombo embolismo venoso, lesión vesical (1
de cada 1000), lesión ureteral (3 de cada 10.000 o lesión fetal 1-2
cada 100) Estas lesiones pueden ser al abrir a la madre o al sacar el
feto.
También puede haber riesgos en gestaciones futuras como rotura
uterina, mortinato o placenta previa.
Cesáreas electivas
Se realizará cesárea en caso de presentación de tronco o podálica,
placenta previa, embarazadas portadoras de VIH (dependiendo carga
viral), embarazadas portadoras de condilomas acuminados o lesiones
por herpes genital, cicatrices uterinas previas, embarazos múltiples o
si el feto es muy grande.
Cesáreas de urgencia
Se realizará en caso de que haya pérdida de bienestar fetal, inducción
fracasada (es decir, pese a que se hicieron todas las medidas, no hubo
dilatación), fase activa detenida (o prueba de trabajo de parto
fracasada), desproporción céfalo pélvica, presentación de cara,
presentación de frente, eclampsia (interrupción inmediata), HELLP o
en caso de emergencias como metrorragia de origen placentario
(DPPNI, PP) o prolapso de cordón.
Características según tipo
o Electiva: esta es programada, en ayuno, con
consentimiento, se realiza una pausa de seguridad, con
acompañante y antibióticos profilácticos. La paciente debe
saber qué papeles o cosas puede llevar/tener o no.
o Urgencia: todo lo que no sea electivo, eventualmente
puede esperar minutos y horas, consentimiento firmado,
pausa de seguridad en pabellón, con acompañante y
antibióticos profilácticos.
o Emergencia: es inmediata, sin consentimiento firmado, sin
ayuno ni antibióticos profilácticos, ni aseo de pared
abdominal, no pausa de seguridad, ni sonda Foley.
Eventualmente anestesia general y sin acompañante. No se
puede esperar ni un minuto.
Matrona de pabellón: diurna/turno
Se debe coordinar el personal TENS, auxiliar y aseo, vigilar
cumplimiento de todas indicaciones previo al ingreso a pabellón
(ayuno, consentimientos firmados, profilaxis antibiótica puesta,
VVP), se coordina con obstetras, anestesia y neo (eventual
preanestésica, momento de traslado a pabellón), asistir en traslado a
pabellón y posición de gestante durante anestesia espinal y auscultar
latidos previo y post anestesia (hasta aseptización)
Además, la matrona debe realizar aseo y aseptización de pared
abdominal, instalación de sonda Foley, pausa de seguridad,
participación del recuento de compresas, agujas, instrumental, gasas,
etc, registros clínicos y entregar a colega de recuperación.
Complicaciones anestésicas
El uso de anestesia en obstetricia en una situación de riesgo, se debe
tener en cuenta la solicitud materna, la factibilidad y los riesgos
(ofrecer siempre que sea posible, en fase activa ya que es GES).
Siempre tener en cuenta los métodos no farmacológicos. El alivio del
dolor, la deambulación y el acompañamiento aportan a que la mujer
tenga experiencia de parto positiva.
Espina total (raquídea masiva)
Es la administración en espacio subaracnoideo de dosis de anestésico
elevada, accidental, destinada originalmente al espacio peridural, es
decir es cuando se punciona un lugar que no debía.
Esto provocará hipotensión, bradicardia, disnea, bradipnea, paro
respiratorio y eventual paro cardiaco
Tiene un efecto inmediato y el manejo de reanimación debe ser
inmediato.
Para evitarla
o El catéter debe quedar en el espacio peridural y debe ser
probado por el anestesista que lo instala.
o Primera dosis siempre debe ser administrada por el catéter,
nunca por trocar de peridural.
o Control constante durante el parto.
o Anestesista debe preguntar como se siente y si siente sabor
metálico. Este último es una mala señal.
o Control inmediatamente post dosis. Luego, cada 15 minutos
x 3 veces más.
o El manejo correcto de la analgesia peridural es que el
anestesista debe administrar todas las dosis, la matrona
debe estar presente em esto y la TENS debe estar presente
para el control post peridural inmediato.
o Entonces, que esto resulte bien, va a depender netamente de
la expertice del anestesista.
Manejo espinal total
El anestesista estará presenta y liderará la reanimación. Debe haber o La mujer se prepara con la hipervolemia inducida
participación de equipo multidisciplinario (varias matronas, al menos fisiológicamente en la gestación: mujer sana, no verá
2 TENS, anestesista y medico obstetra) y el equipo de pabellón se afectado su hematocrito post parto, siempre y cuando esta
debe dirigir inmediatamente a pabellón a preparar cesárea de pérdida sea igual o menor al volumen aumentado.
emergencia. Se debe informar a neonatología y tener un carro de paro o 3% de todos los partos hay problemas de hemorragia y se
por cualquier cosa y debe estar completo. puede catalogar como precoz o primaria que es en las
primeras 24 horas, o secundaria o tardía que es entre las 24
Siempre debe haber un monitor multiparámetros (ECG y horas post parto a 6 semanas. Las primeras 24 horas son
saturómetro), auscultar latidos LCF o tener el monitos, debe haber un las más importantes ya que ocurre el mayor sangrado.
manejo de eventual paro cardiaco con compresiones y drogas. Mecanismo hemostasia normal
El objetivo siempre será no caer en PCR y la cesárea estará indicada o 600 ml/minutos flujo sanguíneo a especio intervelloso
en caso de al término de la gestación.
o una vez resuelto el PCR, dependiendo del compromiso o Hay 120 arterias espirales en la zona de
materno y fetal en monitos, según condiciones obstétricas desprendimiento placentario, que no tienen capa
o En caso de PCR, según flujograma de respuesta materna y muscular y tienen un sistema de baja presión (flujo
EG. alto)
o La puérpera debe salir de pabellón a UCI para cuidados o Al desprenderse la placenta habrá un desgarro,
post PCR. retracción miometrial (formación de ligaduras vivas de
Si hay PCR siempre se debe pedir ayuda, realizar ABCD (maniobras pinard) y oclusión de vasos desgarrados.
de reanimación) y desplazar hacia el lado izquierdo. Si la madre tiene
menos de 20 semanas de gestación, se preocupa de salvar a la madre
y no al bebé.
Cefalea post punción duramadre
Es cuando hay una punción accidental de duramadre durante
anestesia peridural, con trocar de peridural. Habrá salida de LCR,
disminución de presión arterial intracraneal, lo que provoca
vasodilatación compensatoria. La detección es inmediata por el
anestesista y debe ser consignada en la ficha médica.
La manifestación de la cefalea generalmente ocurre en el puerperio
mediato (2° día post parto)
Para manejar dicha cefalea, se realizará un parche de sangre el cual
consiste en:
o Administración de 15-20 ml de sangre autóloga en espacio
peridural, por anestesista.
o Misma técnica, insumos y personal que en una peridural.
o Puede ser en sala.
o Generalmente se traslada a recuperación y el alivio
sintomatológico es rápido.
Embolia de líquido amniótico
Es un cuadro grave, muy poco frecuente, de alta mortalidad materna
Prevención HPP
y fetal (11-43%). Es cuando pasa liquido a los vasos sanguíneos de la
Se debe dar suplementación con fierro durante la gestación, clasificar
madre. Tiene manifestaciones clínicas como dificultad respiratoria,
grupo y Rh a toda gestante, tener el banco de sangre disponible,
hipoxia, convulsiones, hipotensión brusca o severa, PCR o e de
identificar factores de riesgo y manejo activo del tercer periodo
consumo grave (hemorragia grave o púrpura fulminante)
(tracción controlada de cortón, uterotónicos y masaje uterino)
Tiene una reacción similar a shock anafiláctico a componente del LA
al ingresar al torrente sanguíneo. Frecuentemente durante el parto y
post parto inmediato. El manejo es la reanimación inmediata
(avanzada, intubación, drogas o masaje cardiaco) o una cesárea de
emergencia.

Hemorragia post parto,

alumbramiento patológico,
SHOCK
Conceptos y definición
o Componente de la “triada” que ocasiona muertes maternas:
trastornos hipertensivos, infecciones y hemorragia.
o Se habla de pérdidas sanguíneas significativas cuando en
un parto vaginal se pierde >500 ml y en cesárea >1.000 ml.
o Es difícil estimar exactamente la pérdida que hay. No se
mide cuantitativamente, depende del observador y se debe
objetar con parámetros clínicos, principalmente con CSV.
Uterotónicos:
o Oxitocina bolo 5-10 UI en 1-2 minutos (precaución).
o Oxitocina en infusión 20 UI en 1000 cc de suero a 150
ml/hr.
o Considerar alumbramiento dirigido en factores de riesgo.
o Mientras más factores de riesgo, mayores serán las dosis.
Valoración inicial
Si se puede llegar a un shock hipovolémico por una hemorragia.
Atonía/desgarro/restos
Se debe revisar útero, vagina, cuello, placenta y membranas.
Considerar factores de riesgo y hallazgos del examen físico post
alumbramiento.
Manifestaciones clínicas según etiología de HPP
Alumbramiento patológico
Cuando se demora más de 30 minutos, hasta 45 minutos.
Mal manejo es hacer maniobras que no correspondían por ejemplo.
Retención placentaria: anomalía contráctil
Encarcelamiento: la placenta queda atrapada.
Retención placentaria: anomalía no contráctil
Cálculo de la hemorragia
La vigilancia del útero en el puerperio inmediato no puede estar en
manos inexpertas, y hacer control cada 30 minutos en las primeras 2
horas, luego por 1 horas hasta llegar a las 6 horas, que se realizará
control cada 6 horas.
Valoración es subjetiva ya que alguien podría considerarla escasa o
moderada.
Una hemorragia constante, puede ser considerable, sin importar si es
escasa o moderada. Es importante masajear el útero cada cierto
tiempo.
Puede haber una subapreciación de la magnitud en el tiempo. La
hipervolemia del embarazo hace que la taquicardia y/o la hipotensión
se presente solo cuando la hemorragia ya es considerable.
Se debe considerar normotensión en preeclampsia, es decir, si en la
gestación ha tenido valores de presión arterial elevados, se considera
normal.
Se debe privilegiar los marcadores clínicos por sobre estimación
visual. Se deben combinar ambos y también experiencia clínica.
Grado de shock hipovolémico

Manejo
o Prevención mediante el manejo activo del alumbramiento
con uterotónicos e identificar desgarros para suturar rápido.
o Vigilancia de signos vitales: post alumbramiento inmediato
y cada 5 minutos en sala de partos. Durante la sutura y el
contacto piel con piel y vigilar el estado general de la
puérpera constantemente durante la sutura.
o En recuperación: solicitud evaluación médica, masaje
uterino externo, retiro coágulos del canal y traslado a
pabellón para revisión instrumental.
Se debe poner una vía venosa de grueso calibre (16G y doble),
administrar O2, clasificar grupo Rh y pruebas cruzadas, cristaloides a
gran velocidad (dependiendo el grado de compromiso) y considerar
transfusión de hemoderivados.
En la valoración clínica nunca olvidar detectar y extraer coágulos del
canal vaginal en caso de ser necesario.
Manejo: detección de la hemorragia
Tratamiento con medicamentos, medidas mecánicas y quirúrgicas,
informar a la mujer y familia de intervenciones. El objetivo principal
del manejo debe ser siempre salvar la vida de la madre y, secundario,
es preservar la fertilidad. El manejo debe estar protocolizado y
multidisciplinario.
Tratamiento médico
Junto con masaje uterino externo y extracción de coágulos del canal
vaginal, le daremos medicamentosa la paciente.
o 1era línea oxitocina en infusión continua E.V. 5-10 UI en
bolo directo y 20 UI/1000 cc suero a 150/ml hr.
o 2da línea metilergonovina 0,2 mg I.M. No se usa en
mujeres hipertensas.
o 3ra línea misotrol 800 ug vía rectal.
o Drogas vasoactivas: indicación por anestesista, efedrina
(hipotensión) y/o atropina (bradicardia)
o Antibióticos.
o Vigilar diuresis con sonda Foley y balance hídrico.
Medidas mecánicas (parto vaginal)
Se realizan con masaje uterino bimanual o taponamiento uterino.
Este último se realiza por presión. Se puede hacer con packing de
compresas uterinas, balón de Bakri, puede ser un procedimiento
mientras se traslada a un centro de mayor complejidad y requiere de
cobertura antibiótica por riesgo de infección.
Medidas quirúrgicas (cesárea)
Estas se realizan en caso de que las mecánicas no hayan resultado.
Primero se puede hacer una laparotomía exploratoria.
o 1era línea: ligadura de arterias uterinas.
o 1era línea en usuarias que responden a masaje bimanual:
suturas compresivas del útero B-Lynch.
o Ligadura arterias hipogástricas, arterias iliacas o
histerectomía obstétrica.
Todas las medidas conservadoras en pabellón se deben considerar
cuando la usuaria aún está estable hemodinámicamente.
Infecciones puerperales
Puerperio: generalidades
Periodo desde el parto hasta la total recuperación anatómica y
fisiológica, de duración variable, dependiendo de la lactancia
principalmente. Puede duran entre 6-8 semanas y se puede clasificar
de la siguiente forma:
o Puerperio inmediato: primeras 24 horas.
o Puerperio temprano: primera semana.
o Puerperio tardío: hasta los 42 días.
Independiente de la vía del parto, se abre una extensa superficie de la
cavidad uterina que queda expuesta a bacterias, más aún si hubo
episiotomía y/o herida operatoria.
Fiebre puerperal
En
las
primeras 24 horas post parto suele haber un alza de temperatura pero
debiera ser subfebril, sin superar los 37°, excepto si la paciente tuvo
inducción con misotrol ya que este aumenta la temperatura.
Hay que tener ojo si hay >38°C en 2 tomas separadas por 6 horas
después de las primeras 24 horas o post parto hasta los 42 días.
Esta es la principal manifestación clínica de una infección puerperal,
pero no todas las fiebres son de origen infeccioso. La fiebre siempre
será un signo de alarma y siempre se debe investigar su causa.
Puede ser expresión de bacteremia (0,1% en partos vaginales y 3% en
cesáreas). Hay mayor riesgo de infección en cesáreas.
Infecciones puerperales
Endometritis puerperal, infección de la herida (episiorrafia o
cesárea), mastitis, y ya menos frecuentes, sacroileítis séptica
(compromiso séptico de articulación sacroilíaca) o tromboflebitis
séptica pelviana (compromiso séptico de vasos pelvianos.
Endometritis puerperal
Es una infección uterina de origen principalmente ascendente
(bacterias desde la vagina, inoculadas por el operador o presentes en
el LA). La infección depende de la cantidad de bacterias, el poder
patógeno y la inmunidad materna. Cuadros severos: salpingitis,
anexitis, pelviperitonitis, abscesos tubo ováricos (ATO), sacroileítis
séptica o tromboflebitis séptica pelviana.
No se debiera realizar más de un tacto vaginal en 2 horas.
El 60% de las bacterias son anaerobias, como peptococcus,
peptostreptococcus o bacteriodes fragilis, y el 40% son aerobios
como streptococcus A, B, faecalis y E. Coli.
La cesárea tiene aproximadamente 13 veces más riesgo que un parto
vaginal, especialmente asociado con CAC.
Diagnóstico
Fiebre >38°C, loquios turbios, hemopurulentos o purulentos y de
mal olor, útero subinvolucionado y sensible, compromiso estado
general y antes de las primeras 72 horas post parto, generalmente.
 La puerta de entradas es por grietas o lesiones en el pezón y se
Prevención disemina por la vía linfática. Se observará la piel enrojecida, bordes
Buen control prenatal, tratamiento vaginosis bacteriana, lavado de circulares o líneas eritematosas. No habrá mucho dolor e induración,
manos antes y después de examinar, uso de guantes estériles para pero si fiebre alta de 39-40°C.
tactos vaginales, reducir tactos vaginales, lavado de manos quirúrgico Mastitis abscedada
según corresponda y mantener técnica aséptica y quirúrgica La puerta de entrada es por canalículos y hay multiplicación
adecuada. bacteriana en conductos galactóforos. Hay formación de pus, lo que
o Disminuir manipulación uterina como revisión provocará obstrucción, necrosis de paredes e ingreso a intersticio y
instrumental, alumbramiento manual y revisión de formación de absceso. El diagnóstico clínico es con apoyo ecográfico
histerorrafia y hay distintas etapas:
o Aseo vulvar en parto vaginal y aseo de pared en cesárea. o Láctea: congestión mamaria, sin fiebre ni dolor, se debe
o ATB profiláctico en cesáreas electivas y de urgencia: aumentar vaciamiento. Bajo recuento de bacterias y
cefazolina 1-2 grs E.V. 30 minutos antes de la incisión. leucocitos en la leche.
o No permeabilizar cuello en cesárea sin trabajo de parto. o Inflamación: aumenta recuento de bacterias, dolor en
aumento, puede haber fiebre. Se puede tratar con
Una vez descartada la endometritis, recién ahí se puede vaciamiento.
sospechar de otros cuadros. o Mastitis: bacterias y leucocitos en gran cantidad. Pus,
dolor intenso, induración de una zona y aumento de tamaño
Infección de la herida operatoria de toda la mama.
Puede ser de una cesárea o episiorrafia y habrá salida de pus por Manejo
algún punto de la herida. Puede ser por patógenos endógenos (vagina) Se debe hospitalizar, régimen 0, hidratación parenteral, drenaje
o exógenos (equipo quirúrgico o medio hospitalario). Factores de quirúrgico y puede haber dolor, compromiso materno, al ingreso se
riesgo: RPM, numero de tactos vaginales, tiempo operatorio debe hacer drenaje lo antes posible, debridación y aseo con anestesia
prolongado, vaginosis, infección ovular y anemia. general, además de poner un drenaje Penrose.
Diagnóstico Se darán antibióticos (cloxacilina 500 mg c/6hrs I.V. u oral por 7-10
Debe haber un diagnóstico clínico precoz y el tratamiento es solo con días y no suspender lactancia de mama contralateral, extraer leche de
antibiótico y si no sirve se hace aseo quirúrgico, resutura e incluso mama afectada. En caso de repetición o gran compromiso, se suprime
riesgo vital. Se debe observar el dolor post operatorio de 24-72 horas, con bromocriptina o cabergolina.
el cual normalmente irá en aumento, luego debe ir en disminución y
se debe retirar precozmente el apósito en un máximo de 24 horas.
Se deben observar signos de infección como edema, eritema, dolo,
calor local, si son precoces (<6 horas). Sospecha: comprimir para ver
si hay salida de pus. Adicional fiebre y laboratorio alterado.
Prevención
Control prenatal, detectar y tratar la vaginosis, evitar trabajos de parto
prolongados y limitar tactos vaginales, evitar sobre usar el
electrocoagulador, lavado profuso del subcutáneo, no dejar parches
que sellen la herida e indicar ducha en cuando la mujer pueda
deambular.
Fasceítis necrotizante
Es una infección grave, de instalación precoz, con destrucción de
tejido que puede ser muy extensa. El agente principal es Estreptococo
A.
Se deben dar antibióticos, y ya si esto no resulta, bajo anestesia se
seccionará y eliminará tejido necrótico hasta observar sangrado en Prevención
napa. Educación en técnica de lactancia desde el control prenatal, higiene
Granuloma (aseo e higiene de mamas y manos antes y después de dar pecho) y
Es una lesión inflamatoria crónica de la herida operatoria, asociado a evitar la estasis láctea (vaciamiento completo y masaje o expresión en
pus, pero no precozmente. El manejo no es mediante antibióticos. etapas de estasis o inflamación evitan el 99% de los abscesos).
Seroma
Acumulación de grasa líquida y su solución es drenar.
Mastitis
Inflamación e infección de la mama, provocada principalmente por S.
Aureus. Se clasifican en epidémicas o abscedada (intrahospitalaria) y
es esporádica o linfangítica (puérpera en su domicilio).
Factores de riesgo: haber tenido mastitis anteriormente, grietas en
pezón, aplicación de cremas antifúngicas o de otro tipo en el pezón,
bombeo de leche por medios manuales, alimentación materna
defectuosa, fatiga, estrés, cansancio materno, entre otros.
Mastitis linfangítica
No es tan compleja y tiene manejo domiciliario, no se suspende la
lactancia, se aumenta la gfrecuencia y vaciamiento, siempre ofrecer
primero la mama comprometida, manejar las grietas y analgésicos.