PERMISO ESCRITO PARA Código: HM-SST-FO-022

DEMOLICION Revisión: 00

I.- DATOS GENERALES

Empresa : Permiso del dia:
Trabajo a Realizar :

Localizacion del Trabajo :

Dimensiones : Volumen Total a ser Eliminado m3

Volumen Material Peligroso m3
Volumen Material No Peligroso m3
Fecha de Inicio : Fecha de Finalizacion:
Planos Adjuntados Supervisor: Firma:
SI NO
II. PARTE ELECTRICA
Lineas Electricas en el Area SI NO
Localizacion y Tipos:

Precauciones Especiales:

Planos Adjuntados Supervisor Electrico/Residente: Firma:

SI NO
III. TUBERIAS
Tuberias Conectadas en el Area SI NO
Localizacion y Tipos:

Precauciones Especiales:

Planos Adjuntados Supervisor: Firma:

SI NO
IV. INGENIERIA
Precauciones Especiales:

Residente de Obra : Firma:

V. SEGURIDAD / PROTECCION CONTRA INCENDIOS

Precauciones Especiales:

Ingeniero de Seguridad Firma:

Ingeniero de Seguridad Firma: