Cliente: Anglo American Anexo 01

Proyecto: Quellaveco Estándar HSE 2.12

N° Proyecto:Q1CO Octubre 2019
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ANEXO 01

PERMISO DE EXCAVACIONES Y ZANJAS

Empresa Contratista N° de Contrato

Área del Trabajo Fecha:

Descripción del Trabajo

(INDICAR UBICACIÓN
Y/O COORDENADAS -
N° PLANO)
Dimensiones de la Largo Ancho Profundidad
Excavación

DESDE HASTA
Duración del Permiso
(dd-mm-aa)
Tipo de excavación
 Manual  con Maquinaria
(Indicar profundidades)
PERSONA COMPETENTE CLASIFICANDO EL SUELO
TIPO DE SUELO:  ROCA A B C

Nombre Firma Fecha

SISTEMA ANTI DERRUMBE A USAR Y DIMENSIONES
Talud, con Pendiente de: TIPO DE SUELO O MÁXIMA PENDIENTE PERMISIBLE
ROCA (HORIZONTAL : VERTICAL )

Talud de Banco, con

Pendiente de: Roca Estable 90° Vertical

Muros Protectores de Tipo A 22 cm. : 30 cm. - 53°

Zanjas – Tipo: Tipo B 30 cm. : 30 cm. - 45°

Entibación / Sistema de Tipo C 46 cm. : 30 cm. - 34°

Protección - Tipo:

MEDIDAS ADICIONALES DE SEGURIDAD

 CINTA PERIMETRAL BARRICADA FIJA  ACCESOS CADA 7.5 METROS  SISTEMA DE PROTECCION
ANTICAIDA
 REVESTIMIENTO
 SEÑALERO - VIGÍA  EVACUACIÓN – RETIRO DE AGUA (PREVIO AL INGRESO DEL PERSONAL)
DEL TALUD
 PERMISO DE ESPACIO CONFINADO (EXCAVACIONES  PASILLOS, RAMPAS O PUENTES PARA CRUZAR LA
DE 1.20 METROS O MÁS) EXCAVACIÓN O ZANJA
OTRAS MEDIDAS Y/O COMENTARIOS

EL PERMISO DE EXCAVACIÓN SE SOLICITA ANTES DE LAS 24 HORAS PREVIO AL TRABAJO PARA SU

REVISIÓN Y APROBACIÓN. TODA EXCAVACIÓN REQUIERE DE UN PERMISO, NO EXISTE UN MÍNIMO DE
PROFUNDIDAD Y ES NECESARIO UN ESCANEO DEL TERRENO POR HSE SMI
Cliente: Anglo American Anexo 01
Proyecto: Quellaveco Estándar HSE 2.12
N° Proyecto:Q1CO Octubre 2019
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INTERFERENCIAS
Una persona competente de Ingeniería de AAQ/SMI deberá revisar los siguientes puntos
SI N/A SI N/A
Se han revisado todos los planos pertinentes Hay Drenajes /sistemas de desagüe
Existen situaciones que impidan la
Hay Equipos – Enterrados o Elevados
Estabilidad de Excavación – Edificios y
(Tanques, Recipientes etc.)
Equipos próximos
Hay Cable Telefónico – Enterrados o
Hay Líneas de Fibra Óptica
Elevados
Hay Tuberías – Enterradas o Elevadas Hay Líneas de Gas Natural – Enterrados
Hay Cables Eléctricos – Enterrados o
Otros:
Elevados dentro 10 metros de la Excavación

Nombre Firma Fecha

SOLICITANTE
He revisado este Permiso de Excavación y Zanjas y me comprometo a seguir toda las Indicaciones,
Precauciones, Comentarios, Medidas de Seguridad y Requerimientos de los Procedimientos Aplicables.

Nombre Firma

Cargo Fecha

FIRMAS
Nombre Firma Fecha
RESIDENTE
CONTRATISTA
SUPERVISOR
CONTRATISTA

HSE CONTRATISTA

CONSTRUCCION
PROYECTO

HSE PROYECTO
SE DEBE ADJUNTAR EL PLANO DE UBICACIÓN DE LA EXCAVACIÓN ASI COMO PLANOS DE
INSTALACIONES O INTERFERENCIAS.
Observaciones / Comentarios
adicionales:

ESTE PERMISO DEBERA PERMANECER EN EL SITIO DE LA EXCAVACIÓN.

CUANDO SE COMPLETE EL TRABAJO, SE ENVIARÁ AL DPTO. DE HSE DEL
CONTRATISTA PARA SU ARCHIVO
SI LAS CONDICIONES DE SEGURIDAD Y DISEÑO DE LA EXCAVACIÓN CAMBIAN DURANTE EL PROCESO
DE LA TAREA, ESTE PERMISO QUEDA ANULADO.