Código: SSOMA-Fr-009

NCZ PROYECTO Y EJECUCIONES Versión: 1

Fecha: 1/2/2020
PERMISO DE TRABAJOS DE EXCAVACIÓN Página: 01 de 01
Todas las secciones deben ser completadas y firmadas antes de comenzar una zanja o cualquier trabajo de excavación

Trabajos de Nivelación, Movimiento de tierra, Compactación de Rasante / Subrasante, Asfaltado

PROYECTO:
y Pintado en la Urb. Los Cipreses de Campoy Mz. B1 Lt. 3 y 4 en San Juan de Lurigancho.

DATOS PRINCIPALES
Localización del Trabajo:
Fecha de Inicio: Fecha de Término:
Planos Adjuntados: SI ( ) NO ( )
Dimensiones:
Volumen total a ser eliminado m3
Volumen de material peligroso m3
Volumen de material no peligroso m3

Residente de
Obra: Fecha:
(Nombre y firma)

PARTE ELÉCTRICA (En caso aplique)

Líneas eléctricas en el área: SI ( ) NO ( )
Localización y tipos:

Precauciones especiales:
Planos Adjuntados: SI ( ) NO ( )
Encargado de
Electricidad: Fecha:
(Nombre y firma)
TUBERIAS (En caso aplique)
Tuberías conectadas en el área: SI ( ) NO ( )
Localización y tipos:

Precauciones especiales:
Planos Adjuntados: SI ( ) NO ( )
Responsable de
Tuberías: Fecha:
(Nombre y firma)
SEGURIDAD / PROTECCIÓN CONTRA INCENDIOS (En caso aplique - Riesgo de incendio alto)

Precauciones especiales:

Responsable de
SSOMA: Fecha:
(Nombre y firma)

OBSERVACIONES ADICIONALES

Fecha de aprobación: 15/08/2016

Versión: 00