Código: SSOMA-Fr-009

CONSORCIO INTEGRACION VIAL II Versión: 1

Fecha: 9/18/2017
PERMISO DE TRABAJOS DE EXCAVACIÓN Página: 01 de 01
Todas las secciones deben ser completadas y firmadas antes de comenzar una zanja o cualquier trabajo de excavación

"MEJORAMIENTO DEL SERVICIO DE TRANSITABILIDAD DEL EJE DE INTEGRACIÓN VIAL NORTE ENTRE LA INTERSECCIÓN AV.
PROYECTO: LAS TORRES-VÍA PE-34A, HASTA LA INTERSECCIÓN AV. ITALIA- AV. AVIACIÓN, EN LOS DISTRITOS DE YURA Y CERRO
COLORADO, PROV. AREQUIPA-REGIÓN AREQUIPA "- TRAMO III

DATOS PRINCIPALES
Localización del Trabajo:
Fecha de Inicio: Fecha de Término:
Planos Adjuntados: SI ( ) NO ( )
Dimensiones:
Volumen total a ser eliminado m3
Volumen de material peligroso m3
Volumen de material no peligroso m3

Residente de
Obra: Fecha:
(Nombre y firma)

PARTE ELÉCTRICA (En caso aplique)

Líneas eléctricas en el área: SI ( ) NO ( )
Localización y tipos:

Precauciones especiales:
Planos Adjuntados: SI ( ) NO ( )
Encargado de
Electricidad: Fecha:
(Nombre y firma)
TUBERIAS (En caso aplique)
Tuberías conectadas en el área: SI ( ) NO ( )
Localización y tipos:

Precauciones especiales:
Planos Adjuntados: SI ( ) NO ( )
Responsable de
Tuberías: Fecha:
(Nombre y firma)

SEGURIDAD / PROTECCIÓN CONTRA INCENDIOS (En caso aplique - Riesgo de incendio alto)

Precauciones especiales:

Responsable de
SSOMA: Fecha:
(Nombre y firma)

APELLIDOS , NOMBRES DE LOS TRABAJADORES Y FIRMA / OBSERVACIONES

Fecha de aprobación: 15/08/2016

Versión: 00