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PERMISO DE TRABAJO Elaborado: A. Muñoz
EXCAVACIÓN / DEMOLICIÓN Aprobado:

Proyecto: Empresa contratista:


Zona / Ubicación
Fecha:
Motivo del la ejecución de
trabajos

I. DATOS GENERALES
Compañía: Permiso N°:

Trabajo a realizar:
Excavación Demolición:

Dimensiones

Volumen a ser eliminado:


Volumen de material peligroso:
Volumen de material no peligroso:

Fecha de inicio: Fecha de finalización:

Planos adjuntados: Supervisor:


SI NO
II. PARTE ELECTRICA
LINEAS ELECTRICAS EN EL AREA SI NO

LOCALIZACION Y TIPOS

PRECAUCIONES ESPECIALES

PLANOS ADJUNTADOS SUPERVISOR ELECTRICO

SI NO
III. TUBERIAS
TUBERIAS CONECTADAS EN EL AREA SI NO
LOCALIZACION Y TIPOS
PRECAUCIONES ESPECIALES
PLANOS ADJUNTADOS SUPERVISOR ELECTRICO

SI NO
IV. INGENIERIA
PRECAUCIONES ESPECIALES

INGENIERIA

V. SEGURIDAD/PROTECCION CONTRA INCENDIOS


PRECAUCIONES ESPECIALES

SUPERVISOR CONTRATISTA

PREVENCIÓN DE RIESGOS

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