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REGISTRO Código: NYM-HSE-REG-19

Versión: Rev.01

PERMISO DE EXCAVACIÓN Fecha: 5/16/2021

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PERMISO PARA TRABAJO EN EXCAVACIONES

Area/Proyecto:

Quien Ejecuta la Excavacion: EMPRESA CONTRATISTA …………………………………………….

Periodo de Excavació n ( Fecha de Inicio ) ( Fecha de Término )

Hora de Inicio Hora de termino:

Excavació n con Equipo: Nombre del Operador:

Excavació n manual (Relació n personal): Firma Firma

1 4

2 5

3 6

Area responsable de la excavació n Secció n

¿Se requiere Autorizació n para trabajar? SI NO Responsable del Area:

Ubicació n de la Excavació n:

Tamañ o de Excavació n Profundidad Largo Ancho

Descripció n del Trabajo:

Periodo de Excavació n ( Fecha de Inicio ) ( Fecha de Término )

SERVICIOS ENTERRADOS EN EL AREA CUENTA CON PLANOS


Cables de Energía Alta Tensió n Cables de Luz Si
Drenaje para agua de lluvia Cables de Teléfono
Desague para afluentes Cables de datos / Fibra Optica NO
Desague doméstico Tuberías para agua
Otros

FIRMA DE AUTORIZACION DE EXCAVACIONES: Nombre y Apellidos Firma

Responsable del Area:

Supervisor HSE:

Residente/Jefe Encargado:

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