FRACTURAS DE LA LÍNEA DE CRECIMIE NTO

DIAPO 1 Fisis, también llamado cartílago de crecimiento, cartílago metafisario, placa

de crecimiento o placa epifisaria, es una zona de los huesos largos de niños y
adolescentes, que se encuentra ubicada en la metáfisis. Y esta placa de cartílago se
caracteriza porque permite el crecimiento del hueso longitudinal en edades de
desarrollo.
Se trata de fracturas que se asientan en la fisis (cartílago de crecimiento) y que cuyo trazo
de fractura puede ir recorriendo o cruzando dicha estructura, provocando asi, la
separación de una parte de la epífisis o la totalidad de la metáfisis.
Los trastornos en esta placa, tiene consecuencias negativas en el crecimiento del hueso.
DIAPOSITIVA 2 Cada epífisis tiene su placa a través de la cual se produce el crecimiento
esquelético
- ANATOMIA: De manera general anatómicamente los huesos largos van a
estar conformados por la diafisis que es el cuerpo, la epífisis que es la
cabeza y la metafisis que es la zona que limita entre la diáfisis y la epífisis.
La placa de crecimiento va a estar localizada entre la epífisis y la metafisis.
- En esta localización de crecimiento se caract porque se mantiene un balance
constante entre dos procesos distintos:
a) crecimiento intersticial de las células cartilaginosas de la placa, engrosándola y
desplazando así la epífisis más lejos de la metáfisis, y b) calcificación y muerte del
cartílago de la superficie de la metáfisis, que es sustituido por hueso y eso se va a dar
través de una osificación endocondral
DIAPOSITIVA 3 HISTOLOGIA
Es fundamental tener un conocimiento de los hallazgos microscópicos de la placa
epifisaria normal para comprender los problemas asociados con los diferentes tipos de
lesiones traumáticas que se pueden presentar en esta estructura. Los tres principales
tipos de lesiones son la separación de la epífisis a través de la placa epifisaria,
fracturas que cruzan la placa epifisaria y las lesiones por aplastamiento de la propia
placa.

Microscópicamente, Cuando observamos una sección longitudinal de una placa epifisaria

normal se pueden identificar cuatro capas diferentes: 1) capa germinativa, 2) capa
proliferativa con dos capas bien delimitadas, la superior y la baja, 3) capa hipertrófica
que en sus cuatro quintas partes superiores constituye la matriz no mineralizada y
la parte inferior restante la matriz mineralizada, y 4) la capa de osificación
endocondral. Estas dos últimas, la zona de matriz mineralizada y la metáfisis constituyen
la zona de calcificación provisional

1. Capa germinal: los condrocitos distribuidos al azar en la totalidad de la matriz, son

mitóticamente activos.
2. capa proliferativa: los condrocitos forman hileras de células isógenas que siguen a
la dirección del crecimiento óseo.
3. capa hipertrófica: los condrocitos maduran, se hipertrofian y acumulan glucógeno en su
citoplasma.
Posterior a esto mueren los condrocitos hipertrofiados y se calcifica la matriz de
cartílago.
5. Capa de osificación: las células osteoprogenitoras invaden el área y se
diferencian en osteoblastos, que elaboran matriz y ésta se calcifica en la superficie del
cartílago calcificado. A esto además le sigue la resorción del complejo de cartílago y
hueso calcificados.
El crecimiento en longitud de los huesos largos y la altura de las vértebras se debe a la
proliferación de los condrocitos de la fisis, en la dirección del crecimiento, y a la síntesis
de matriz que eventualmente se calcifica, además del grosor de la zona de crecimiento y
del tamaño de las células cartilaginosas hipertrofiadas
Crecimiento relativo de los extremos de los huesos largos
 En las extremidades inferiores, el crecimiento longitudinal es mayor en la rodilla
que en la cadera o tobillo. En el fémur, el 70% del crecimiento sucede a nivel distal
y el 30% a nivel proximal. En la tibia, el 55% del crecimiento ocurre en la zona
proximal y el 45% a nivel distal.
DIAPOSITIVA 4 Epidemiologia

 Aunque estas lesiones pueden ocurrir a cualquier edad pediátrica, existen unos
períodos de mayor incidencia que coinciden con las etapas de crecimiento rápido
del primer año de vida y durante el brote prepuberal. Estas lesiones, son más
frecuentes en niños que en niñas con una relación 2:1, presumiblemente por la
mayor actividad física que desarrollan los niños, entre otros factores (hormonales,
etc.).
 el pico máximo en el varones a los 14 años, mujeres 11
 en orden decreciente las más son las de falange seguidamente las de radio distal
y en tercer lugar las de tibia distal
 Dentro del tipo de clasificación la de SALTER Y HARRIS 2 es mas frecuente en un
60%
 70% miembro superior
 Cerca del 15% al 30% de todas las fracturas en la niñez son fracturas del cartílago
de crecimiento. Éstas a menudo exigen atención inmediata porque las
consecuencias de largo plazo pueden incluir extremidades dobladas o de longitud
desigual.

 DIAPOSITIVA 5 Causa
Deportes competitivos. A menudo, las lesiones en las placas de crecimiento ocurren en
los niños y los adolescentes que participan en actividades o deportes competitivos que
aumentan el riesgo de caerse o ser golpeado.  Concentrarse en un deporte y abusar de
ciertas extremidades o áreas del cuerpo antes de que termine la pubertad puede provocar
lesiones en las placas de crecimiento.
  Deportes competitivos, como fútbol americano, básquetbol, correr, baile o
gimnasia

 Actividades recreativas, como andar en bicicleta, trineo o monopatín, o esquiar

 Las fracturas del cartílago de crecimiento suelen ser causa o golpes en la

extremidad, como podría ocurrir en:

 Un accidente automovilístico

DIAPOSITIVA 6 Clasificación de las lesiones epifisarias

Las fracturas del cartílago de crecimiento se clasifican según el grado de daño a la
misma placa.
La siguiente clasificación, desarrollada por Salter y Harris , está basada en el
mecanismo de la lesión y la relación entre el trazo de fractura con las células en
crecimiento de la placa epifisaria y está también relacionada con el pronóstico con
respecto al crecimiento.
los diferentes tipos se clasifican por el sistema de Salter-Harris . El riesgo de crecimiento
con discapacidad aumenta a medida que las fracturas progresan de tipo I al tipo V . En
inglés, una regla nemotécnica útil para los tipos es SALTR:
 Salter I: S = Straight (recto) (la línea de fractura va directo a través de la
placa de crecimiento)
 Salter II: A = ABove (encima) (la línea de fractura se extiende por encima o
fuera de la placa de crecimiento)
 Salter III: L = Lower (inferior) (la línea de fractura se extiende por debajo de
la placa de crecimiento)
 Salter IV: T = trohgh a Través (la línea de fractura se extiende a través de
la metáfisis, la placa de crecimiento, y la epífisis)
Salter V: R = Rammed apisonada (la placa de crecimiento ha sido aplastada)
DIAPOSITIVA 9

Tipo 1: EXTRAARTICULAR
En una lesión de la placa epifisaria tipo 1, existe una separación completa de la epífisis
con respecto a la metáfisis sin fractura ósea. Estas fracturas atraviesan el hueso a
nivel del cartílago de crecimiento, separando el extremo del hueso del cuerpo del
hueso. Las células en crecimiento de la placa epifisaria permanecen en la epífisis.
 Este tipo de lesión, causada por una fuerza cizallante o por avulsión, se refiere a
un desgarro o pérdida, es más frecuente en el momento del parto y durante la
primera infancia, cuando la placa epifisaria es relativamente gruesa. También se
observa en desprendimientos patológicos asociados con raquitismo, escorbuto, Es
una enfermedad que ocurre cuando usted tiene una carencia grave de vitamina C
(ácido ascórbico) en la alimentación osteomielitis y trastornos endocrinos
 Tto: La reducción cerrada no suele ser difícil porque la inserción perióstica
permanece intacta alrededor de la mayor parte de su circunferencia.
 El pronóstico en cuanto al crecimiento futuro es excelente siempre que el
aporte sanguíneo a la epífisis esté intacto, lo cual ocurre habitualmente
excepto en la epífisis proximal del fémur y del radio.
Tipo 2 EXTRAARTICULAR

En una lesión de la placa epifisaria tipo 2, que es el tipo más común, el trazo de
fractura se extiende a lo largo de la placa epifisaria, para luego discurrir hacia la
metáfisis, originandonos un fragmento metafisario triangular, a veces referido como
signo de Thurston Holland. Este tipo de lesión ocurre en niños por encima de los 10
años cuya placa de crecimiento es relativamente delgada. y es el resultado de una
lesión cizallante o por avulsión. El periostio es arrancado en el lado convexo de la
angulación, pero permanece integro en el lado cóncavo, es decir, en el lado donde
se encuentra el fragmento metafisario.
TtO: La reducción cerrada es relativamente fácil de obtener y de mantener. La bisagra
perióstica y el fragmento metafisario evitan que se produzca una corrección
excesiva en el momento de la reducción. El pronóstico en cuanto al crecimiento es
excelente siempre que el aporte sanguíneo a la epífisis esté intacto, lo cual ocurre
casi siempre en este tipo de lesiones.
Tipo 3 INTRAARTICULAR

En una lesión tipo 3 la fractura, que es intraarticular, discurre desde la superficie

articular a la zona lesionada de la placa epifisaria, para luego avanzar a lo largo de
la placa hasta la periferia. Este tipo de lesión es infrecuente, pero cuando ocurre,
sucede generalmente, en las epífisis proximal y distal de la tibia y suele estar ocasionada
por una fuerza de cizallamiento a nivel intraarticular. Y refiriéndonos a su localización
suele limitarse a la epífisis distal de la tibia en los adolescentes
Una variante de este tipo de lesión de la placa epifisaria, que también se produce en
los adolescentes, es la que se conoce como fractura triplana: en la proyección
anteroposterior parece una lesión de tipo III, pero en la proyección lateral se
asemeja a una lesión de tipo II.
Tto: En las lesiones tipo III y en las fracturas intraarticulares triplanas suele ser
necesaria la reducción abierta y la fijación interna para restaurar perfectamente la
superficie articular normal. El pronóstico en cuanto al crecimiento es bueno, siempre
que el aporte sanguíneo a la porción separada de la epífisis no resulte dañado.
Tipo 4 INTRAARTICULAR

En las lesiones epifisarias tipo 4 la fractura, que también es intra-articular, se extiende

desde la superficie articular a través de la epífisis, cruza todo el espesor de la placa
epifisaria y atraviesa una porción de la metafisis, quedando la epífisis dividida por
completo.
La forma más frecuente de este tipo de lesión es la fractura del cóndilo lateral del
húmero.
Tto: La reducción abierta y la fijación interna son absolutamente necesarias para
restaurar la superficie articular normal y para obtener una posición perfecta de la placa
epifisaria
La placa epifisaria debe estar adecuadamente realineada porque así vamos a querer
prevenir la aparición de puentes óseos que crucen la placa con el consiguiente
cierre precoz localizado de ese crecimiento. Si es necesario el material de
osteosíntesis para estabilizar los fragmentos, es preferible a nivel de la metáfisis.

Tipo 5 NO VISIBLE EN RX

Esta lesión poco frecuente, esta se va a dar por la aplicación de una fuerza de
compresión intensa sobre la placa epifisaria, a través de la epífisis.
Es más probable que ocurra en la región de la rodilla y el tobillo.
Es una lesión difícil de diagnosticar puesto que la placa epifisaria no suele desplazarse.
La carga del peso corporal debe prohibirse al menos durante 3 semanas con la
esperanza de evitar una mayor compresión de la placa epifisaria.
El pronóstico de las lesiones de tipo V es muy malo porque la detención prematura del
crecimiento es prácticamente inevitable.
A esta clasificación de 5 tipos, se ha añadido un sexto tipo propuesto por Mercer Rang,
colega y compañero del autor de la clasificación. Este tipo consiste en una lesión del anillo
pericondral de la placa epifisaria. Si el anillo pericondral es además extirpado por un
objeto cortante en una lesión abierta o avulsionado por una desinserción ligamentosa, se
formará un callo óseo a través de la placa epifisaria desde la epífisis hasta la metáfisis
provocando un puente óseo, llebandome a una deformidad angular progresiva.
DIAGNÓSTICO: Es fundamental realizar una adecuada valoración del paciente, Llevando
a cabo la anamnesis y la exploración física, se solicitarán pruebas complementarias, si se
precisan, para completar el diagnóstico de sospecha

Síntomas: Cualquier niño que experimente una lesión con el resultado de deformidad
visible, dolor persistente o severo, o la imposibilidad de mover el área afectada, o
de apoyar peso o hacer presión sobre la extremidad, además si presenta Calor e
hinchazón en el extremo de un hueso, o cerca de una articulación.

Examen médico Al examinar a su niño, se percibirá si el área alrededor de la

extremidad del hueso roto, cerca de la articulación, está hinchada, si es muy
dolorosa a la palpación y si puede verse doblada al compararla con el lado no
lesionado. Hay que recordar que la epífisis puede desplazarse en el momento de la
lesión y volver a su posición normal, en estos casos el examen clínico es de gran
importancia para reconocer la naturaleza de la lesión.

Diagnóstico radiológico
La interpretación adecuada de la radiología ósea y articular de un adolescente va a
necesitar de un conocimiento del aspecto normal de las epífisis y placas epifisarias
a diversas edades.
Es esencial realizar dos proyecciones ortogonales y en ocasiones pueden ser
necesarias proyecciones oblicuas adicionales. Si existen dudas se deben realizar,
para comparar, proyecciones del lado contralateral sano.
Cuando el examen clínico sugiere una lesión de la placa epifisaria, pero la
radiología no revela lesión alguna, se deben realizar radiografías forzadas (o de
estrés) con el paciente bajo anestesia general.

el estudio ecográfico indicado para pacientes muy pequeños y tiene que ser un
ecografista que esté entrenado (permite visualizar el cartílago y como los niños muy
pequeños tienen mucho contenido cartilaginoso se puede ) aunque el primer método
diagnostico seria la radiografía

el tac es de utilidad cuando hay compromiso articular

una resonancia es un estudio poco usado porque si es muy pequeño hay que anestesiar
la un estudio dura mucho tiempo determina las lesiones asociadas a veces y pata saber si
hay alguna otra lesión asociada y cuando hay lesiones ocultas que la radiografía no
muestra

En caso de lesiones más graves, se pueden indicar exploraciones para visualizar los
tejidos blandos, como una resonancia magnética (RM), una tomografía
computarizada (TC) o una ecografía

PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO

El objetivo principal ante una fractura, es alcanzar la consolidación con una alineación
acceptable, en el menor tiempo possible, evitando complicaciones
• Los pasos fundamentales en el tratamiento de las fracturas son: la reducción, si
está desplazada, y la inmovilización, Cirugía y fijación interna, Seguimiento
Reducción suave: La reducción cerrada es un procedimiento para ajustar (reducir) un
hueso fracturado sin abrir la piel. El hueso fracturado se vuelve a poner en su lugar, lo que
permite que el hueso crezca junto de nuevo, Reducción cerrada: se coloca el hueso sin
hacer ninguna incisión en la piel. Reducción abierta: implica cortar a través de la piel
para realinear los huesos
¿Cuándo hacer la reducción? El momento ideal para reducir una lesión de la placa
epifisaria es el mismo día en el que ha sucedido el traumatismo, ya que a medida que
vayan transcurriendo los días la reducción será más dificultosa.
Incluso, transcurridos 10 días es difícil la manipulación de los fragmentos sin usar una
fuerza excesiva, especialmente en las lesiones tipos 1 y 2. En estas circunstancias, una
manipulación forzada puede lesionar la placa cartilaginosa y eso lo debemos evitar;
Método de reducción: La gran mayoría de las lesiones de la placa epifisaria de los tipos
1 y 2 son reducidas adecuadamente de forma cerrada, manteniéndose la reducción
fácilmente. Ya para las Lesiones tipo 3 pueden requerir reducción abierta para
conseguir una reducción perfecta de la superficie articular, hecho casi siempre
necesario en las lesiones tipo 4 desplazadas. Vamos a tener que Nunca se deben
insertar tornillos o agujas roscadas que crucen la placa epifisaria; en estas
situaciones pueden usarse con cierta garantía agujas de Kirschner lisas y finas que
crucen la placa lo más perpendicular posible, aunque se deben retirar una vez
curada la lesión. Se debe tener gran cuidado en evitar lesionar el aporte vascular a la
epífisis.
Tiempo de inmovilización: se define al procedimiento o técnica que limita el
desplazamiento de un hueso o de una articulación lesionada mediante la utilización de
una ortesis (férulas, yeso, vendas, constituye el pilar básico del tratamiento del
traumatismo periférico.
La experiencia ha demostrado que las lesiones tipos 1, 2 y 3 unen en aproximadamente la
mitad de tiempo que requiere una fractura metafisaria del mismo hueso y a la misma
edad, por tanto, el tiempo de inmovilización se puede reducir. Las lesiones tipo 4, debido
a su localización, requieren el mismo tiempo para la unión que las fracturas metafisarias.
el tratamiento quirúrgico y el uso de implantes más estables. Indicaciones:
1) Fracturas fisarias articulares y articulares puras desplazadas (>2 mm).
2) Fracaso del tratamiento ortopédico (fractura irreducible, inestable o con desplazamiento
secundario).
3) Fracturas abiertas.
4) Fracturas con lesión vascular.
5) Dificultad para el tratamiento ortopédico o si existe una clara ventaja de la cirugía sobre
éste (menor tiempo de inmovilización, rehabilitación).
Existen varias técnicas quirúrgicas según la fractura y la edad del paciente:
• Osteosíntesis interna a la unión quirúrgica de los fragmentos de un hueso fracturado
mediante elementos (generalmente metálicos) diversos. También se la denomina
fijación interna: agujas Kirschner, tornillos compresión, placas-tornillos, enclavado
endomedular (rígido en adolescentes, elástico en menores de 13 años), cerclajes con
alambre, etc. • Osteotaxis: fijadores externos La Fijación Externa (FE) de las fracturas
u osteotaxis es un método quirúrgico de osteosíntesis que se basa en el uso de un
dispositivo situado fuera de la piel que estabiliza los fragmentos óseos por medio de
agujas, tornillos o clavos conectados a una o más barras o tubos longitudinales.

Pronostico:
el pronóstico depende en primer lugar por la severidad de la lesión y la energía (mientras
más energía hay más lesión de capas germinales y proliferativa )

El pronóstico depende más de la energía del trauma que del tipo de fractura de
entonces es muy importante el antecedente si es un accidente de tránsito un accidente
deportivo una caída
que esto hay que controlarlo actualmente un año o dos años posteridad de la
lesión sobre todo si es en un cartílago bien fértiles como cerca de la rodilla hay que
advertirle a los pacientes que

siempre hay que hablar bien con los padres la edad también es más importante a mayor
edad hay menos problemas de crecimiento una línea de una edad de corte (
las mujeres en los trece años y los varones los quince años) principalmente porque la
madurez esquelética en las niñas es dos años previo al varón

también es importante el sitio de la lesión debido q hay mayor complicación sobre todo las
que cerca de la rodilla en tibia proximal y distal porque son las que proporcionan mayor
crecimiento
En general, los tipos 1, 2, y 3 presentan un buen pronóstico del crecimiento y con una
adecuada vascularización de la epífisis si la lesión no ha sido de alta energía.
• Las lesiones tipo 4 conllevan generalmente mal pronóstico, a menos que la
fractura que cruza la placa epifisaria se reduzca perfectamente.
• Las lesiones tipo 5 presentan el peor pronóstico.

Duración del seguimiento: La necesidad de un seguimiento regular de estos pacientes

es necesaria, y no siempre está claro hasta cuándo se deben seguir a estos niños. Ya que
los trastornos del crecimiento pueden retrasarse hasta un año, al menos en sus
manifestaciones, es al menos este tiempo el período mínimo de seguimiento. Es
conveniente realizar un control radiológico a los 6 meses después de la lesión incluyendo
el lado contralateral sano. Si durante este período de tiempo el crecimiento observado es
mínimo, será necesario realizar un nuevo control 6 meses más tarde para poder emitir un
pronóstico definitivo

COMPLICACIONES:
Pseudoartrosis: La localización más frecuente de una pseudoartrosis tras una lesión de
la placa epifisaria es la fractura del cóndilo externo del húmero, una complicación que
origina complicaciones adicionales, como es la inestabilidad lateral del codo y
eventualmente la parálisis tardía del nervio cubital
Osteomielitis: Una lesión de la placa epifisaria abierta conlleva el mismo riesgo de
osteomielitis que cualquier otra fractura abierta. especialmente si está producida por
Staphylococcus Aureus, puede ocasionar condrolisis de la placa cartilaginosa y tiende al
cese prematuro del crecimiento.
Complicaciones neurológicas: Una lesión tipo 2 no reducida de la epífisis distal radial
con angulación dorsal residual dual puede ocasionar una compresión del nervio mediano,
manifestándose como un síndrome del túnel del carpo. Lesiones por hiper-extensión en la
región de la rodilla están asociadas con riesgo de una importante lesión del ciático
poplíteo interno.
Necrosis avascular epifisaria: Los desplazamientos epifisarios tipo 1 del fémur proximal
y radio proximal presentan un elevado riesgo de necrosis avascular de la epífisis, siendo
esta complicación más importante que incluso la relacionada con la placa epifisaria.