LUXACIÓN TRAUMÁTICA DEL HOMBRO (15/02/2022)

DEFINICIÓN
 Pérdida permanente de la relación anatómica de las superficies articulares, generalmente
debida a un movimiento con rango mayor al normal con una dirección fuera de lo anátomo-
funcional.
 Hablar de luxación de hombro es lo mismo que hablar de luxación escapulohumeral o
glenohumeral
EPIDEMIOLOGÍA
 Representa el 50% de todas las dislocaciones importantes del cuerpo
 La dislocación anterior del hombro es la más frecuente representando el 95-97% de las
luxaciones de hombro, le sigue:
 Luxación posterior representa el 2-4%
 Luxación inferior (También llamada Luxatio erecta) que representa el 0,5%
ANATOMÍA CLÍNICA
 Huesos y ligamentos
 El hombro en si es una articulación intrínsecamente inestable, esto debido a que la
cavidad glenoidea es poco profunda lo que permite un amplio rango de movimiento
 La cavidad glenoidea se articula con la cabeza del humero
 El labrum glenoideo es una estructura fibrocartilaginosa que rodea la cavidad
glenoidea y se inserta en el borde la cápsula articular, la porción distal de esta se une
al cuello humeral
 El ligamento glenohumeral inferior representa la porción anteroinferior de la
cápsula
 Este ligamento es más grueso que el resto de la capsula y funciona como un
impedimento para la luxación anterior
 Músculos
 Músculos del maguito rotador
 Proporcionan apoyo adicional a la articulación glenohumeral
 El músculo subescapular se encuentra anterior a la cápsula articular y actúa
como un soporte secundario que resiste la dislocación
 Posteriormente el supraespinoso, el infraespinoso y el redondo menor tiran
de la cabeza humeral hacia la cavidad glenoidea y ayudan a evitar la
subluxación anterior
 Nevio
 El nervio axilar
 Es el nervio que se lesiona con mayor frecuencia en las laxaciones del hombro
 Discurre por debajo de la cabeza humeral y envuelve el cuello quirúrgico del
humero
 Inerva los músculos deltoides y redondo menor y la piel que recubre la parte
lateral del hombro
EVALUACIÓN
 Estos pacientes necesitan un examen físico completo y muchas veces imágenes radiológicas
 Estudios por imágenes diagnosticas
 Radiografías simples:
 Muchos médicos piden Rx antes y después de la reducción de la luxación
porque confirman el diagnostico y excluyen la fractura
 Luego del procedimiento de reducción se puede usar para mirar que el este
no generara una fractura
 Las Rx de rutina incluye una anteroposterior, una vista axilar y una vista en Y
 La vista en Y se toma con el has dirigido paralelo al cuerpo escapular
y está formada por:
Cuerpo de la escapula – Columna vertebral – Apófisis
coracoides
La cavidad glenoidea cae en el centro de la Y por eso esta
oculta
Cunando ocurre una luxación la cabeza del humero esta
medial a la Y
  La vista axilar se toma con el brazo del paciente en abducción
 Tomografía computarizada
 No está indicada de rutina para la luxación de hombro, se puede utilizar
cuando:
 Casos en los que la ubicación exacta de la cabeza humeral no se
puede determinar mediante Rx simple
 Casos en donde se deba hacer una angiografía porque hay signos de
lesión de la arteria axilar
 Ultrasonido
 Es menos precisa para detectar posibles fracturas asociadas, si es preciso para
confirmar tanto el diagnóstico como la reducción exitosa de dicha luxaciones

 Luxación anterior del hombro

 Mecanismo de lesión
 Es causada generalmente por un golpe en el brazo abducido rotado
externamente y extendido por ejemplo al bloquear un tiro de baloncesto

 Con menos frecuencia

 Un golpe en la parte posterior del húmero
 Una caída sobre un brazo extendido
 Examen
 El brazo está ligeramente abducido y rotado externamente
 El paciente resiste todo movimiento
 Si el paciente es delgado el acromion se ve prominente y hay perdida del
aspecto redondeado del hombro
 Se debe hacer un examen neurovascular, tomar los pulsos distales para
comprobar que no haya perdida circulación y comprobar que la función del
nervio axilar
 Disfunción del nervio axilar: Se manifiesta como pérdida de
sensibilidad
 Estudios de imágenes
 Radiografías simples:
 Muchos médicos piden Rx antes y después de la reducción de la
luxación
 Las fracturas clínicamente importante ocurren en el 25% de los casos
y existen unos factores de riesgo que son:
Edad superior a 40 años
La primera luxación
El mecanismo traumático (EJ: pelea o caída)
 Si no se tienen ninguno de estos criterios realizar una Rx antes del
procedimiento de reducción es innecesario
 En caso de que si se realice Rx entonces se debe buscar fractura
quirúrgica del cuello de la cabeza humeral
Porque las reducciones están contraindicadas en este
contexto debido a que aumenta la probabilidad de
desplazar la fractura y causar necrosis avascular de la
cabeza humeral
 Lesiones asociadas
 Deformidad de Hill-Sachs:
 Es una depresión cortical en la cabeza humeral creada por el borde
glenoideo durante la dislocación
 Ocurre en el 35-40% de las luxaciones anteriores
 Lesión de Bankart:
  Ocurre cuando el labrum glenoideo se rompe durante la dislocación
y se avulsiona un fragmento óseo
 Ocurre en el 5% de las luxaciones anteriores
 Fractura de la tuberosidad mayor:
 Se presenta en el 10% de los pacientes
 Luxación posterior del hombro
 Mecanismo de acción
 Un golpe en la parte anterior del hombro
 La carga axial de un brazo en aducción y rotación interna
 Contracciones musculares violentas después de una convulsión o
electrocución
 Examen
 Se puede observar una prominencia del hombro posterior con aplanamiento
anteriormente
 La apófisis coronoides parece prominente
 El paciente mantiene el brazo en aducción y rotación interna y no puede rotar
externamente
 Estudios de imagen
 Los hallazgos en la Rx AP suelen ser sutiles y en el 50% de los casos pasan
desapercibidos
 Las pistas diagnosticas incluyen el signo de la bombilla, el signo del borde y el
del valle
 Signo de la bombilla:
Se manifiesta porque la cabeza humeral está rotada
internamente y las tuberosidades ya no se proyectan
lateralmente lo que da como resultado una apariencia
circular de la cabeza humeral

 Signo del borde:

Se refiere a la distancia desde la cara medial de la cabeza
humeral hasta el borde glenoideo anterior
Si hay superposición de estas dos estructuras o por el
contrario un espacio articular ensanchado >6mm se debe
sospechar en una luxación posterior
 Signo de la línea del valle
Esta presente cuando se ven dos líneas paralelas en hueso
cortical en la corteza medial de la cabeza humeral
 La tomografía computarizada se utiliza cuando mediante la Rx no se concluye
el diagnostico, también puede ser útil para determinar el tamaño de una
fractura por impactación inversa de Hill-Sachs
 Luxación inferior del hombro (También llamada Luxatio erecta)
 Mecanismo de acción
 Suele ser provocada por una carga axial con el brazo en abducción total o una
Hiperabducción forzada del brazo
 Ocurre con frecuencia cuando el paciente se cae y de repente se agarra a un
objeto por encima de su cabeza lo que produce una Hiperabducción
 Examen
 Los paciente sostienen el brazo afectado por encima de la cabeza y no
pueden aducir el brazo
 El antebrazo esta pronación y en la mayoría de los casos descansa sobra la
parte superior de la cabeza
 En el 60% aproximadamente de los pacientes tendrán algún grado de
disfunción neurológica
 Siendo el nervio axial el que más se lesiona
 En la mayoría de los casos esta disfunción neurológica mejora
espontáneamente luego de la reducción
 Los desgarros del manguito rotador o las fracturas de la tuberosidad mayor
están presentes en el 80% de los casos
 En el 3% de los paciente puede haber pulso radial ausente
 Estudios de imagen
 La Rx revela que la cabeza humeral esta debajo de la coracoides o de la
cavidad glenoidea
 Las fracturas asociadas incluyen:
 Tuberosidad mayor (Es la más común)
 El acromion
 La escapula
 La cabeza humeral
 La coracoides
 Cavidad glenoidea
 Lesiones asociadas
 Además de las fracturas anteriores también se presenta con alta incidencia la
lesión del nervio axial en un 60% y la lesión arterial en un 3%
PROCEDIMIENTO DE REDUCCIÓN
 ¿Amenaza la vida?
 Debido a que la luxación se puede presentar en el contexto de un accidente, se deben
atender en orden de importancia las afecciones del paciente
 ¿Cuándo solicitar una consulta con cirugía ortopédica?
 Se debe obtener una consulta con cirugía ortopédica cuando:
 Se tenga a un paciente aciano con una luxación subaguda (7-10 días) porque
tiene > riesgo de lesiones vasculares y fracturas que ocurren con los intentos
de reducción
 Cuando se identifique una fractura de cuello quirúrgica sin importar el tipo de
luxación
 Analgesia y sedación
 El enfoque ideal es no utilizar analgesia porque es más rápido, evita complicaciones de
los medicamentos y requiere menos personal, se pude utilizar cuando:
 Luxación anterior reciente <24 horas
 Recurrente
 Relativamente no traumáticas
 Este enfoque se debe usar cuando la técnica no requiere una tracción significativa
 Cuando se requiere su uso es con el objetivo de aliviar el dolor y reducir el espasmo de
los músculos del manguito de los rotadores, los medicamentos que se usan son:
 Fentanilo – Midazolam – Ketamina – Etomidato – Propofol
 Estos dos últimos son muy útiles, por su acción rápida, acción corta y pocos
efectos secundarios
 En caso de usar estos último se debe monitorizar continuamente al paciente con
 Capnografía – Oximetría de pulso – Medición de la presión arterial
 Lidocaína intraarticular
 Se prefiere para paciente con comorbilidades que los ponen en riesgo para
vitar los medicamentos anteriores
 Este método puede fallar si el paciente tiene >6 horas con el cuadro
 Para realizar la inyección
 Primero identificar el proceso del acromion sobre la cara lateral del
hombro
 Limpiar la piel y aplicar anestesia cuaterna local
 La inyección se realiza lateralmente, aproximadamente 1 cm por
debajo del proceso del acromion
 Se debe inyectar 20ml de lidocaína al 1% con una aguja de calibre
18-20 en la articulación glenohumeral
 Reducción de la luxación anterior del hombro
 No existe un método mejor que el otro, por tanto, el método empleado dependerá de
la preferencia del médico
 Lo ideal de la técnica es que sea:
  Sea rápida, simple
 Que no requiera fuerza significativa
 Que no requiera medicamentos
 En orden de frecuencia se prefieren las siguiente, si una no funciona se prueba con la
otra:
 Manipulación escapular
 Técnica de rotación externa (Con o sin técnica de Milch)
 Técnica de tracción – contracción
 Técnica de Stimson
 La reducción es exitosa cuando es anunciada por un golpe cuando la cabeza humeral
se reubica y el retorno del control normal del hombro
 También le pedimos al paciente que se toque el hombro opuesto a la luxación
con el brazo afectado si este puede hacerlo entonces se confirma la reducción
exitosa
 Consideraciones pediátricas para la reducción de cualquier luxación de hombro:
 La dislocación traumática en <10 años es rara y representa el <2% de todos
los casos
 La reducción se puede realizar con la misma técnica que los adultos
 Debido a la posibilidad de fracturas fisiatrías concomitantes es mejor realizar
una consulta con ortopedia antes de intentar la reducción a menos que exista
un compromiso vascular que requiera tratamiento inmediato
 TÉCNICA DE MANIPULACIÓN ESCAPULAR
 El método emplea la rotación de la escápula para desenganchar la cabeza
humeral del glenoideo y permitir que se reduzca la interior del glenoideo
 La tasa de éxito es de 80-100%
 Se coloca la paciente en posición vertical pero también se puede hacer en
decúbito prono
 ¿Cómo se realiza el procedimiento?
 Se coloca la cabecera de la cama a 90 grados, el paciente cuelga las
piernas de costado de la camilla y se le pide que descanse el hombro
no afectado contra la parte vertical de la cama
 Se le dice al paciente que relaje los músculos
 El médico se para detrás del paciente y localiza la escápula, luego
empuja simultáneamente la punta en sentido medial y el acromion
sentido inferior con los pulgares rotando así la escapula
 Mientras se hace esto un asistente proporciona una tracción suave
hacia adelante o hacia abajo en el brazo, el asistente agarra la
muñeca con una mano y el codo con otra mano
El codo se debe empujar hacia abajo y la muñeca se debe
mantener en su lugar
La tracción hacia abajo ayuda a evitar el movimiento del
brazo del paciente y eso aumenta la tasa de éxito
 TÉCNICA DE ROTACIÓN EXTERNA
 Reduce la dislocación porque
 Supera el espasmo de los rotadores internos del húmero
 Desenrolla la cápsula articular
 Permite que los rotadores externos del manguito de los rotadores
tiren del húmero hacia atrás
 Tiene tasa de éxito del 80-90%
 Solo requiere de un medico
 Es un método seguro, fácil de entender y enseñar
 ¿Cómo se realiza?
 El paciente se debe acostar en decúbito supino con el codo
flexionado a 90 grados
Esto relaja la cabeza larga del bíceps y permite el
movimiento de la cabeza humeral
  El médico sujeta el codo flexionado con una mano para mantener la
posición aducida del brazo y sujeta la muñeca del brazo del paciente
con la otra mano
 Se ele pide al paciente que deje caer el brazo hacia un lado
lentamente mientras el médico guía suavemente la mano
Cada vez que el paciente sienta dolor o espasmos
musculares el médico se debe detener hasta que los
músculos se relajen
 La reducción generalmente ocurre con el brazo rotado externamente
entre 70-110 grados, el golpe que se escucha en otras reducciones
acá no es apreciable
 CON TECNICA DE MILCH
 Esta se aplica cuando usando la técnica de rotación externa no se
reduce la luxación
 ¿Cómo se realiza?
Se abduce el brazo ahora completamente rotado
externamente en una posición por encima de la cabeza,
manteniendo la rotación externa durante toda la abducción
La reducción se loca aplicando una tracción suave en la
línea con el húmero y presión directa sobre la cabeza
humeral con el pulgar del médico en la axila
Tiene una tasa de éxito del 86-100%
 TÉCNICA DE STIMSON
 Si las anteriores técnicas no tienen éxito se debe aplicar esta
 ¿Cómo se realiza?
 Se coloca al paciente boca abajo en la camilla y colocar la extremidad
afectada al borde de la cama con 10-15 libras de peso, la reducción
se logra en un promedio de 30 minutos
 Reducción de la luxación posterior del hombro
 ¿Cómo se realiza?
 Se debe traccionar sobre el brazo en aducción con el codo flexionado
mientras se aplica esta el brazo se rota internamente y se aduce
 Las sabanas se pueden utilizar de forma similar como el método tracción-
contracción para la luxaciones anteriores
 Si tiene éxito el brazo se mueve en posición neutra
 Reducción de la luxación inferior del hombro
 La reducción se logra mediante tracción-contracción en línea con el humero en
abducción
 La aducción suave y gradual del brazo reduce la luxación
 La reducción cerrada es exitosa en la mayoría de los casos a menos que exista
deformidad en ojal la cual necesita una reducción quirúrgica
 En la deformidad en ojal la cabeza humeral queda atrapada en un desgarro de
la cápsula inferior
COMPLICACIONES
 La reducción de una luxación anterior de hombro en el servicio de urgencia tiene una tasa de
fracasos de 5-10%, las causas más frecuentes de esto son:
 Interposición del tendón de la cabeza del bíceps
 La cápsula articular
 Fragmentos de fractura dentro de la articulación
 La lesiones nerviosas y vasculares son muy raras durante el proceso de reducción, esta suele
ocurrir en los ancianos y cuando se emplean métodos que tienen tracción del brazo aducido
 En cuanto al nervio el manejo es de forma conservadora, a los 4 meses se realiza una
electromiografía y estudio de conducción nerviosa
 En caso de necesitar cirugía esta se debe realizar entre los 3 a 6 meses
 En cuanto a la lesión de la arteria axilar por intentos de reducción es raro, pero algo
común en pacientes mayores con luxaciones crónicas
  El 90% de los casos se da en >50 años debido a la adherencia de la cápsula
articular y la arterioesclerosis con perdida de la elasticidad de los vasos, esta
se sospecha cuando:
 Aumento del dolor de las extremidades superiores
 Disminución del pulso o un gran hematoma
 En estos casos se realiza una reducción urgente y se pide una angiografía
axilar
 Las lesiones venosas son muy raras y se presentan como dolor e hinchazón en
la extremidad debido a TVP
 En cuanto a los desgarros del manguito rotador después de la luxación anterior del hombro
son poco comunes en los pacientes jóvenes, pero ocurren en más de la mitad de los >40 años,
es muy difícil identificar estos desgarros inmediatamente luego de la reducción, pero se ven
con el seguimiento
ATENCIÓN DE SEGUIMIENTO
 Luego de la reducción exitosa se inmoviliza el miembro y se remite al cirujano ortopedista en el
plazo de una semana
 Inmovilización:
 Se recomienda inmovilizar en la posición tradicional de aducción y rotación interna,
que puede ser con un cabestrillo
 Los pacientes <30 años, se debe inmovilizar durante 3 semanas, si es >30 años se
alienta a tener movilidad más temprana para limitar la rigidez articular por lo tanto
debe ser por una semana
 Durante el proceso de inmovilización se deben hacer ejercicios de
movimiento pendular para reducir el riesgo de hombro congelado (Ejercicios
de Codman)
 Debe evitarse la abducción y la rotación externa porque son movimiento que
tensionan la cápsula anterior
 Tratamiento quirúrgico
 La indicaciones tempranas para la cirugía son:
 Luxaciones irreductibles
 Fracturas de la tuberosidad mayor desplazada
Fractura de Bankart que crean inestabilidad glenohumeral