ASOCIACION OBRAS SOCIALES EN BENEFICIO DE LA

POLICÍA NACIONAL CÓDIGO: ED-FR-001

EDUCACIÒN FECHA: 24-07-2017

FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN PROGRAMA “PLAN
PADRINO” Y “VALENTINA TE SONRÍE VERSIÓN: 1

FECHA MUNICIPIO DECLARO QUE HE LEÍDO Y ACEPTO LAS NÚMERO DE

CONDICIONES FORMULARIO O PIN
DD / MM / AAAA SI NO P-

NOTA:
 El formulario debe ser diligenciado en letra imprenta y legible, bolígrafo tinta negra, la información suministrada será sujeta a
verificación y comprobación.
 Acceder al formulario no compromete la inclusión a los programas de apoyo en educación, solamente es el cumplimiento de un
requisito para su estudio y posible aprobación.
 Anexar los siguientes requisitos:
a) Fotocopia del documento de identidad y carné del beneficiario de la Policía Nacional (Niño o niña).
b) Últimos dos (2) desprendibles de pago del solicitante. En caso de ser Madre de Familia, podrá aportar copia del documento de
conciliación o demanda por cuota alimentaria o recibo del aporte del policía o pensionado para la manutención del estudiante.
c) Diagnóstico médico reciente donde se evidencia la condición de salud actual del beneficiario (niño o niña); indispensable para el
programa de educación especial Valentina “Te Sonríe”.
d) Fotografía actualizada del estudiante tamaño 3X4 fondo azul.
e) Cotización de los beneficios que solicita para la vigencia del año que recibirá el beneficio, con proveedores legalmente
constituidos, anexando adicionalmente fotocopia del RUT y Certificación bancaria. (Exceptuando pensión en los colegios de la
Policía)
f) Boletín de calificaciones último periodo académico. Plan Padrino
g) Certificación afiliación a Bienestar Social. Opcional (No es obligatorio)
Nota: Las solicitudes que no presenten la documentación completa, no será tenidas en cuenta.

PROGRAMA DE EDUCACIÓN AL QUE APLICA

PLAN PADRINO VALENTINA TE SONRÍE (EDUCACIÓN ESPECIAL)

MOTIVO DE LA SOLICITUD
VIUDEZ RECIENTE MADRE/PADRE CABEZA DE FAMILIA CUIDADO DE TERCERO SITUACIÓN ECONÓMICA

CONDICIÓN DE SALUD DISMINUCIÓN SENSORIAL RETARDO MENTAL SÍNDROME DE DOWN

(PARA APLICAR A VALENTINA TE
SONRÍE ESPECIFIQUE LA COEFICIENTE INTELECTUAL AVANZADO PARÁLISIS CEREBRAL HIPOACUSIA
CONDICIÓN)

EPILEPSIA AUTISMO OTRO ¿CUÁL? _____

______________________________________________________________________________________________________
DESCRIPCIÓN:

¿HA RECIBIDO AYUDAS ECONÓMICAS O DONACIONES? SI NO

ENTIDAD ¿DURANTE CUÁNTO TIEMPO? ¿QUÉ BENEFICIOS OBTUVO?
AOS
BECA BIESO
CORAZÓN VERDE
CORPORACIÓN MATAMOROS
OTRAS

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POLICÍA NACIONAL CÓDIGO: ED-FR-001

EDUCACIÒN FECHA: 24-07-2017

FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN PROGRAMA “PLAN
PADRINO” Y “VALENTINA TE SONRÍE VERSIÓN: 1

DATOS DEL SOLICITANTE (PADRE MADRE O ACUDIENTE)

ACTIVO PENSIONADO FAMILIAR

TIEMPO DE SERVICIO TIEMPO DE PARENTESCO CON EL
EN LA INSTITUCIÓN RESERVA ACTIVA ESTUDIANTE

NOMBRES COMPLETOS PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO

FORMACIÓN
CEDULA DE CIUDADANIA No. CELULAR DE CONTACTO OCUPACIÓN
ACADÉMICA

DIRECCIÓN DE RESIDENCIA MUNICIPIO BARRIO

CORREO ELECTRÓNICO

INFORMACIÓN PERSONAL DEL SOLICITANTE

ESTADO CIVIL
SOLTERO (A) CASADO (A) VIUDO (A) SEPARADO (A) UNIÓN LIBRE

AÑO DE DECESO
No. DE HIJOS EDADES

NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETO DEL CÓNYUGE O

No. CEDULA DE CIUDADANÍA No. CELULAR
COMPAÑERA (O)

DIRECCIÓN DE RESIDENCIA BARRIO LABORA

SI NO

TIENE HIJOS ESTUDIANDO EN COLEGIO DE LA POLICÍA GRADOS EN LOS QUE ESTUDIAN

SI NO

TIPO DE VIVIENDA
PROPIA FAMILIAR ARRIENDO FISCAL

DATOS DEL FUNCIONARIO O PENSIONADO DE LA POLICÍA NACIONAL

NOMBRES COMPLETOS PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO

CEDULA DE CIUDADANÍA GRADO UNIDAD DONDE LABORA No. CELULAR DE CONTACTO

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EDUCACIÒN FECHA: 24-07-2017

FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN PROGRAMA “PLAN
PADRINO” Y “VALENTINA TE SONRÍE VERSIÓN: 1

ASPECTO ECONÓMICO FAMILIAR

INGRESOS GASTOS FAMILIARES
CONCEPTO VALOR CONCEPTO VALOR
SUELDO SERVICIOS
INGRESO DEL CÓNYUGE O SOLICITANTE ALIMENTACIÓN
CUOTA ALIMENTARIA ARRIENDO Y ADMINISTRACIÓN
ARRIENDO RECIBIDOS ESTUDIO
PENSIÓN COMPRA- MEJORA DE VIVIENDA
HONORARIOS TRANSPORTE
OTROS OTROS

TOTAL, INGRESOS FAMILIARES TOTAL, GASTOS FAMILIARES

INFORMACIÓN DEL ASPIRANTE AL BENEFICIO (ESTUDIANTE)

NOMBRES COMPLETOS PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO

DOCUMENTO DE IDENTIDAD DEL ESTUDIANTE

REGISTRO CIVIL O NUIP TARJETA DE IDENTIDAD CEDULA DE CIUDADANÍA FOTO
3X4
GENERO GRADO ESCOLAR/ TALLERES
-TERAPIA
FEMENINO MASCULINO
INSTITUCIÓN EDUCATIVA EN LA QUE ESTUDIA ACTUALMENTE TELEFONO

DIRECCIÓN MUNICIPIO

INSTITUCIÓN EDUCATIVA A LA QUE ASPIRA ESTUDIAR EL PROXIMO GRADO TELÉFONO

DIRECCIÓN MUNICIPIO

BENEFICIO QUE SOLICITA (ANEXAR COTIZACIÓN COSTOS EDUCATIVOS)

TRANSPORTE
(LEGALMENTE CONSTITUIDO
PENSIÓN REFRIGERIO UTILES ESCOLARES UNIFORMES
Y CONTRATADO POR LA
INSTITUCIÓN EDUCATIVA)

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POLICÍA NACIONAL CÓDIGO: ED-FR-001

EDUCACIÒN FECHA: 24-07-2017

FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN PROGRAMA “PLAN
PADRINO” Y “VALENTINA TE SONRÍE VERSIÓN: 1

FIRMA DEL SOLICITANTE

NOMBRE Y APELLIDOS DEL SOLICITANTE
No. CEDULA DE CIUDADANIA:

ESPACIO EXCLUSIVO PARA USO DEL COMITÉ EVALUADOR

SECCIONAL QUE REMITE EL CASO:

APROBADO NO APROBADO
PENSIÓN TRANSPORTE REFRIGERIO ÚTILES ESCOLARES UNIFORMES
OTRAS:

NOMBRE COMPLETO DE LA CORDINADORA DEL FIRMA DE LA CORDINADORA DEL PROGRAMA DE EDUCACIÓN

PROGRAMA DE EDUCACIÓN
No. CIUDADANIA: FECHA DE EVALUACIÓN: DD / MM / AAAA