"2022.

Año del Quincentenario de Toluca, Capital del Estado de México"

E.S.T.I.C. No. 0051 "PROFR. HERIBERTO ENRIQUEZ" TURNO MATUTINO
SOLICITUD DE REINSCRIPCIÓN CICLO ESCOLAR 2022-2023

GRADO: GRUPO:

DATOS DE LA ALUMNA O ALUMNO

A
FI
A
R

CURP: SEXO:
G
TO

HOMBRE MUJER
FO

NOMBRE PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO

FECHA DE NACIMIENTO (Día, Mes, Año) ENTIDAD DE NACIMIENTO (Estado) NACIONALIDAD

SE CONSIDERA PERTENECIENTE A UN GRUPO INDÍGENA HABLA ALGUNA LENGUA INDÍGENA
D O M I C I L I O: NOMBRE DE LA CALLE: No. EXTERIOR
No. INTERIOR CÓDIGO POSTAL: ENTIDAD FEDERATIVA
BARRIO: COLONIA: MUNICIPIO
LOCALIDAD: UNA REFERENCIA:
ENTRE LA CALLE: Y LA CALLE:

DATOS COMPLEMENTARIOS

TIENE SEGURO MÉDICO ¿Cuál?

SI NO
¿PRESENTA ALGUNA CONDICIÓN DE DISCAPACIDAD? ¿Cuál?
SI NO
CARTILLA DE VACUNACIÓN GRUPO SANGUINEO
SI NO
TELÉFONO PARTICULAR CELULAR
CORREO ELECTRÓNICO RED SOCIAL
BECAS ESTATURA (cm) PESO (Kg)

USA LENTES USA ZAPATO ORTOPÉDICO

SI NO SI NO
¿EL ESTUDIANTE CUENTA CON LOS SIGUIENTES APOYOS PARA SU APRENDIZAJE?
SI NO
COMPUTADORA DE ESCRITORIO O PORTÁTIL
TABLET
INTERNET EN CASA
INTERNET EN CELULAR
TELEVISIÓN DE PAGA
TELEVISIÓN ABIERTA
RADIO
¿CUANTAS PERSONAS VIVEN EN SU CASA? INCLUYÉNDOSE

CON QUIEN VIVE

SOLO CON LA MAMÁ SOLO CON EL PAPÁ AMBOS OTROS
¿TIENE ALGUNA ALERGÍA? ¿CUÁL?
SI NO
¿TIENE ALGUNA ENFERMEDAD? ¿CUÁL?
SI NO
¿QUIÉN SOSTIENE ECONÓMICAMENTE LA CASA?
¿CUÁL ES SU ESCUELA DE PROCEDENCIA?
 CONTACTOS DE LA ALUMNA O ALUMNO

CONTACTO 1
PARENTESCO
MADRE PADRE ABUELO(A) TUTOR
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRE(S)
FECHA DE NACIMIENTO (Día, Mes, Año) ENTIDAD FEDERATIVA DE NACIMIENTO

CURP SEXO:
HOMBRE MUJER
NACIONALIDAD

RESPONSABLE DEL MENOR RECOGE AL MENOR

SI NO SI NO
SE CONSIDERA PERTENECIENTE A UN GRUPO INDÍGENA HABLA ALGUNA LENGUA INDÍGENA

OCUPACIÓN ESTADO CIVIL

CASADO DIVORCIADO UNIÓN LIBRE SOLTERO VIUDO
NÍVEL DE ESTUDIOS CELULAR

EL DOMICILIO DEL CONTACTO ES EL MISMO QUE EL DEL ALUMNO(A)

SI NO
D O M I C I L I O: NOMBRE DE LA CALLE: No. EXTERIOR
No. INTERIOR CÓDIGO POSTAL: ENTIDAD FEDERATIVA
BARRIO: COLONIA: MUNICIPIO
LOCALIDAD: UNA REFERENCIA:
ENTRE LA CALLE: Y LA CALLE:
RED SOCIAL: CORREO ELECTRÓNICO:

CONTACTO 2
PARENTESCO
MADRE PADRE ABUELO(A) TUTOR
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRE(S)
FECHA DE NACIMIENTO (Día, Mes, Año) ENTIDAD FEDERATIVA DE NACIMIENTO

CURP SEXO:
HOMBRE MUJER
NACIONALIDAD

RESPONSABLE DEL MENOR RECOGE AL MENOR

SI NO SI NO
SE CONSIDERA PERTENECIENTE A UN GRUPO INDÍGENA HABLA ALGUNA LENGUA INDÍGENA

OCUPACIÓN ESTADO CIVIL

CASADO DIVORCIADO UNIÓN LIBRE SOLTERO VIUDO
NÍVEL DE ESTUDIOS CELULAR
EL DOMICILIO DEL CONTACTO ES EL MISMO QUE EL DEL ALUMNO(A)
SI NO
D O M I C I L I O: NOMBRE DE LA CALLE: No. EXTERIOR
No. INTERIOR CÓDIGO POSTAL: ENTIDAD FEDERATIVA
BARRIO: COLONIA: MUNICIPIO
LOCALIDAD: UNA REFERENCIA:
ENTRE LA CALLE: Y LA CALLE:
RED SOCIAL: CORREO ELECTRÓNICO:
NOTA: LOS DATOS DEBERÁN SER CLAROS, COMPLETOS Y VERÍDICOS.

NOMBRE Y FIRMA DE LA MADRE, PADRE DE FAMILIA O TUTOR