ESCUELA PRIMARIA LIC.

BENITO JUÁREZ
TURNO MATUTINO

HOJA DE INSCRIPCION CICLO ESCOLAR 2021-2022

Le solicitamos LEER CUIDADOSAMENTE antes de llenar la presente

Yo padre, madre o tutor hago constar que los siguientes datos son verídicos y me comprometo a actualizarlos informando de manera
inmediata a su Profesor (a) y a la Dirección Escolar en caso de que cambien

GRADO GRUPO FOTO

DEL
4° A
ALUMNO

DATOS DEL ALUMNO

CURP
NOMBRE DEL ALUMNO APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE (S)

SEXO (HOMBRE/MUJER) FECHA DE NACIMIENTO (DD/MM/AAAA) ENTIDAD DE NACIMIENTO AÑOS CUMPLIDOS

/ /

ESTATURA CM PESO KG TIPO DE SANGRE USA ZAPATO ORTOPEDICO USA LENTES

. .
LENGUA AUTORIZACIÓN DE FOTOS CON FINES CUENTA EDUCATIVA DEL ALUMNO
EDUCATIVOS (SI, NO)
ESPAÑOL

DOMICILIO

ESTADO MUNICIPIO LOCALIDAD CODIGO POSTAL COLONIA

MEXICO NAUCALPAN NAUCALPAN
CALLE
NUMERO EXTERIOR NUMERO INTERIOR REFERENCIA
ENTRE LA CALLE Y LA CALLE

DATOS DEL PADRE, MADRE O TUTOR (PRIMER CONTACTO)

CURP APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE (S)

SEXO (HOMBRE/MUJER) FECHA DE NACIMIENTO (DD/MM/AAAA) ENTIDAD DE NACIMIENTO NACIONALIDAD

/ / MEXICANA
CORREO ELECTRONICO GRADO MAXIMO DE ESTUDIOS PARENTESCO OCUPACION

ESTADO CIVIL TELEFONO PARTICULAR TELEFONO CELULAR RESPONSABLE DEL DOCUMENTO OFICIAL QUE
MENOR (SI, NO) PRESENTA (IFE o INE)

DATOS DE SEGUNDO CONTACTO

DEBE SER UNA PERSONA MAYOR DE EDAD; DISTINTO DEL PADRE, MADRE O TUTOR (OBLIGATORIO)

CURP APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE (S)

SEXO (HOMBRE/MUJER) FECHA DE NACIMIENTO (DD/MM/AAAA) ENTIDAD DE NACIMIENTO NACIONALIDAD

/ / MEXICANA
CORREO ELECTRONICO GRADO MAXIMO DE ESTUDIOS PARENTESCO OCUPACION

ESTADO CIVIL TELEFONO PARTICULAR TELEFONO CELULAR RESPONSABLE DEL DOCUMENTO OFICIAL QUE
MENOR (SI, NO) PRESENTA (IFE o INE)
 ESCUELA PRIMARIA LIC. BENITO JUÁREZ
TURNO MATUTINO
DATOS COMPLEMENTARIOS
(Marcar con una “X” la opción según corresponda)
¿El alumno cuenta con los siguientes apoyos para su aprendizaje?
COMPUTADORA DE ESCRITORIO O PORTÁTIL SI NO
TABLET SI NO
INTERNET EN CASA SI NO
INTERNET EN CELULAR SI NO
TELEVISIÓN DE PAGA SI NO
TELEVISIÓN ABIERTA SI NO
RADIO SI NO

DATOS COMPLEMENTARIOS
(Marcar con una “X” la opción según corresponda)
FAVOR DE CONTESTAR DE FORMA VERÍDICA
¿CUÁNTAS PERSONAS VIVEN EN SU CASA?
¿TIENE ALGUNA ALERGIA? SI NO
DESCRIPCIÓN DE LA ALERGIA.
¿TIENE ALGUNA ENFERMEDAD CRÓNICA? SI NO
DESCRIPCIÓN DE LA ENFERMEDAD.
¿CON QUIÉN VIVE? (PAPÁ, MAMÁ, AMBOS)
¿QUIÉN SOSTIENE ECONÓMICAMENTE LA CASA? (PAPÁ, MAMÁ, AMBOS)
¿EN QUÉ ESCUELA ESTUDIÓ EL CICLO ANTERIOR?

BARRERAS PARA EL APRENDIZAJE Y LA PARTICIPACIÓN

(Marcar con una “X” la opción según corresponda)
IMPORTANTE: Es necesario que el padre de familia que proporcione esta información, cuente con el diagnóstico
impreso proporcionado por el especialista, así como entregar dicho diagnóstico al Profesor; de manera que no se
incurra en apreciaciones subjetivas de la condición de los alumnos.

CAPACIDADES Y APTITUDES SOBRESALIENTES SI NO

DISCAPACIDAD FÍSICA SI NO
DISCAPACIDAD INTELECTUAL SI NO
DISCAPACIDAD MENTAL SI NO
DISCAPACIDAD MÚLTIPLE SI NO
DISCAPACIDAD SENSORIAL SI NO

DOCUMENTOS A ENTREGAR EN EL MOMENTO DE LA INSCRIPCIÓN

(Este apartado deberá ser marcado por el Profesor)
IMPORTANTE: LOS DOCUMENTOS A ENTREGAR DEBERÁN SER COPIAS LEGIBLES Y EN TAMAÑO CARTA

DOCUMENTOS ENTREGÓ

DEL ALUMNO:
HOJA DE INSCRIPCIÓN (Totalmente requisitada y con la fotografía del alumno) SI NO
HISTORIA MÉDICA DEL ALUMNO (Totalmente requisitada) SI NO
ACTA DE NACIMIENTO DEL ALUMNO RECIENTE SI NO
CURP DEL ALUMNO ACTUALIZADA SI NO
BOLETAS DE LOS GRADOS ANTERIORES POR AMBOS LADOS SI NO
DOS FOTOGRAFÍAS TAMAÑO INFANTIL A COLOR SI NO

DEL PADRE, MADRE O TUTOR:

CURP DEL PADRE DE FAMILIA O TUTOR ACTUALIZADA SI NO
IDENTIFICACIÓN OFICIAL IFE o INE DEL PADRE O TUTOR POR AMBOS LADOS SI NO
COMPROBANTE DE DOMICILIO VIGENTE SI NO

DEL SEGUNDO CONTACTO:

CURP DEL SEGUNDO CONTACTO ACTUALIZADA SI NO
IDENTIFICACIÓN OFICIAL IFE o INE DEL SEGUNDO CONTACTO POR AMBOS LADOS SI NO
COMPROBANTE DE DOMICILIO VIGENTE SI NO