~EsSalud

Humanizando el seguro Sodal

RESOLUCiN DE GERENCIA CENTRAL DE PRESTACIONES DE SALUD N" 47. GCPS.ESSALUD.2016

ti
Lima,

VISTA

La Carta N" 205 -GPNAIS-GCPS-ESSALUD-2016 y el Informe Tcnico N" 57 -GPNAIS-GCPS-ESSALUD-

2016 mediante los cuales la Gerencia de Polticas y Normas de Atencin Integral en Salud recomienda la
aprobacin mediante el acto resolutivo correspondiente al proyecto de Estandarizacin de los formatos y uso
de las receta mdicas en las IPREES del Seguro Social de Salud - ESSALUD, y;

CONSIDERANDO

Que de conformidad con el numeral 1.2 del Articulo 10 de la Ley N27056, Ley de Creacin del Seguro Social
de Salud, ESSALUD tiene por finalidad dar cobertura a sus asegurados y sus derechohabientes, a travs del

I otorgamiento de prestaciones de promocin, prevencin, recuperacin, rehabilitacin, prestaciones

econmicas y prestaciones sociales que corresponden al rgimen contributivo de la Seguridad Social en
Salud;

Que Mediante Resolucin de Presidencia Ejecutiva N" 656-PE-ESSALUD-2014, que aprob la nueva
, '" Estructura Orgnica y el Reglamento de Organizacin y Funciones del Seguro Social de Salud (ESSALUD) se

~r\
[f'''.;,''%~
j
\~~~!fjTl
establece que la Gerencia Central de Prestaciones de salud es un rgano de linea de la Gerencia General,
encargado de elaborar, proponer, monitorear y evaluar el cumplimiento de las politicas y normas relacionadas
con la atencin integral de salud; .
. '&-s.. Gare:e <;.~.

~ "'{es,,"' - Que mediante Resolucin de Presidencia Ejecutiva N" 767-PE-ESSALUD-2015, que aprob la modificacin de
la Estructura Orgnica y el Reglamento de Organizacin y Funciones del Seguro Social de Salud (ESSALUD),
establece que la Gerencia Central de Prestaciones de Salud, tiene la potestad de formular, proponer y aprobar
cuando corresponda al mbito de sus competencias, y evaluar el cumplimiento de las politicas, normas y
estrategias relacionadas con la atencin integral de salud;

Que la Subgerencia de Normas de Ayuda al Diagnstico y Tratamiento, a travs del Comit Tcnico de
Farmacia, ha culminado la actualizacin y validacin del documento tcnico en mencin; y

Estando a lo propuesto y en uso de las atribuciones conferidas:

SE RESUELVE:
1. APROBAR la Direcliva N"04- GCP8-ESSALUD-2016 "Estandarizacin de los formatos y uso de las
receta mdicas en las IPREES del Seguro Social de Salud - ESSALUD", que es parte integrante de
la presente Resolucin.
2. ENCARGAR a la Gerencia de Politicas y Normas de Atencin Integral de Salud, la implantacin de la
Directiva mencionada en la presente Resolucin y la asistencia tcnica necesaria a las Redes
Desconcentradas y Redes Asistenciales a fin de facilitar la implementacin.

REGISTRESE y COMUN[QUESE

.ii;~:;'ii.AGiissXiicHEiTiiREjoN'
Gtr&nle Central de Prestaciones de Salud
ESSALUO

Av. Domingo Cueto N 120

www.essalud.gob.pe
Jess Maria
Urna 11- Per
T.: 265-6000 / 265-7000
 Humanizando la Seguridad SOCial

SEGURO SOCIAL DE SALUD - ESSALUD

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DIRECTIVA DE ESTANDARIZACiN DE LOS FORMATOS

Y USO DE LAS RECETA MDICAS EN LA IPREES DEL
SEGURO SOCIAL DE SALUD - ESSALUD.

GERENCIA CENTRAL DE PRESTACIONES DE SALUD

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Humanizando la seguridad Sodal

DIRECTIVA DE ESTANDARIZACION DE LOS FORMATOS Y USO DE LAS RECETA MDICAS EN LA IPREES DEL SEGURO SOCIAL DE SALUD-
ESSALUD

Dra. VIRGINIA BAFFIGO TORRE DE PINillOS

Presidenta Ejecutiva de ESSAlUD

Eco. MIGUEL ANGEL LA ROSA PAREDES

Gerente General

Dra. MILAGROS SNCHEZ TORREJN

Gerente Central de Prestaciones de Salud

Dr. lUIS ALBERTO FUENTES TAFUR

Gerente de Polticas y Normas de Atencin Integral de Salud

 - _._----------------------------------

~EsSalud
Humanizando la 5eguridad SOcial
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DIRECTIVA DE ESTANDARIZACION DE LOS FORMATOS Y USO DE LAS RECETA MDICAS EN LA IPREES DEL SEGURO SOCIAL DE SALUD -
ESSALUD

EQUIPO DE FORMULACiN: VALIDACiN

Comit Tcnico de Farmacia 2015 Q,F. Luis Nonato Ramirez
a. F. Rosa Elvira Carrizales Hemndez Red Asistencial Loreto
Hospital I Jorge Voto Bernales Q.F. Yndira Giralda Pizarro
a. F, Ellzabelh Tito Castillo Q,F. Patricia Mendiola Nez
Hospital Nacional Guillermo Almenara Q.F Romy Rodrguez Ibez
lrigoyen Red Asistencial Cusco

a.F. Carmen Monge Prudencia Q,F Anthony Zarzosa Chvez

Hospital Nacional Alberto Sabogal Q.F Fernando Florin Caballero
Sologuren Red Asistencial La Libertad

a.F. Elizabeth Pedroza Morales Q.F. Dino Carplo Lombardi

Hospital Edgardo Rebagliati Martins Red Asistencial Tacna

a.F. Jos Flix Hemndez Vizarrela Q.F. Patricia Senmache Chereque

Hospital I Uldarico Rocca Red Asistencial Lambayeque

a. F. Francisco Antonio Pea Vergara Q.F. Mario Vias Veliz

Hospital 11I Emergencias Grau Q.F. Mildred Dorregaray Prez
a.F. Elizabeth Pedroza Morales
a. F. Haydee Amelia Salas Elias Q.F. Edtth Tafur Valderrama
Poli clnico San Luis Q.F. Maria Gutirrez Briones
Q, F. Mara Luisa Ramos ique Red Asistencial Rebagliati
Polclnico Pablo Bermdez Q,F Rocio I Vilcahuamn Carrin
Red Desconcentrada Rebagliat
a,F. Rosa Carrizales Hemndez
Central de Abastecimiento de Bienes

Estratgicos

REVISiN FINAL Y ACTUALIZACiN:

Dr. Walter Ubillus Fan

Sub Gerente de Normas de Ayuda al Diagnstico y Tratamiento- GPNAI8-GCPS
Gerencia de Politicas y Normas de Atencin Integral de Salud

Lic, Anglica Sandoval Aliaga

Profesional de la Sub Gerencia de Normas de Ayuda al
Diagn6stico y Tratamiento
Gerencia de Polticas y Normas de Atenci6n Integral de Salud
 HumanizandoEsSalud
la seguridad Social

DIRECTIVA DE ESTANDARIZACION DE LOS FORMATOS Y USO DE LAS RECETA MDICAS EN LA IPREES DEL SEGURO SOCIAL DE SALUD-
ESSALUD

INDICE

11.FINALIDAD 5

V. RESPONSABILIDAD

VII. DISPOSICIONES GENERALES

VIII. DISPOSICIONES ESPECiFICAS

6

ANEXO N 1 DESCRIPCiN DEL FORMATO DE LA RECETA MDICA 10

ANEXO N 2 DESCRIPCiN DEL FORMATO DE LA RECETA MDICA INFORMATIZADA 13

ANEXO N 3 DESCRIPCiN DEL FORMATO PARA EL LLENADO DE LA RECETA

MDICA ESPECIAL. 16

ANEXO N 4 DESCRIPCiN DEL FORMATO PARA EL LLENADO DE LA HOJA DE

PRESCRIPCiN PARA DOSIS UNITARIA 19

ANEXO N 5 PROCEDIMIENTO PARA SOLICITUD, EL REGISTRO Y DISTRIBUCiN

DE LOS FORMATOS DE LA RECETA MDICA ESPECIAL 21
 . ~EsSalud
Humanizando la seguridad Social
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DIRECTIVA DE ESTANDARIZACiN DE LOS FORMATOS Y USO DE LAS RECETA M~OICAS EN LA IPREES DEL SEGURO SOCIAL DE SALUO-
ESSALUO

l. OBJETIVO

Establecer los formatos estndar de las recetas mdicas a emplear en las IPRESS del Seguro Social de Salud-
ESSALUD y fomentar el uso adecuado.

l. FINALIDAD

Cumplir con las disposiciones legales vigentes en el uso de la receta mdica a ser utilizada en las IPRESS de
G N ESSALUD.
'\ .V'&O .04/15',
, Q
o

~ nl.BASE LEGAL

~,,\,f:

Ley N" 26790, Ley de Modernizacin de la seguridad Social en Salud y su Reglamento, aprobado por el
Decreto Supremo N" 009-97 -SAo
Ley N" 26842, Ley General de Salud
Ley N" 27056, Ley de Creacin del Seguro Social de Salud-ESSALUD y su Reglamento, aprobado por el
ecreto Supremo N" 002-99. TR.
Ley N 29459, Ley de los Productos Farmacuticos, DisposiUvos Mdicos y Productos Sanitarios .
Decreto Supremo N" 021-2001.SA, que aprueba el Reglamento de establecimientos farmacuticos.
Decreto Supremo N"023-2001. SA, que aprueba el Reglamento de estupefacientes psicotrpicos y otras
sustancias sujetas a fiscalizacin sanitaria y su modificatoria D.S. N" 010-2005-SA.
Decreto Supremo N" 014-2011-SA, que aprueba el Reglamento de establecimientos farmacuticos.
Decreto Supremo N 016-2011.SA, que aprueba el Reglamento para el registro, control y vigilancia sanitaria
de productos farmacuUcos, dispositivos mdicos y productos sanitarios .

Resolucin Ministerial N 552.2007/MINSA que aprueba la Norma Tcnica Sanitaria N" NTS 057
MINSAlDIGEMID V. 01 Sistema de dispensacin de medicamentos en dosis unitaria .
Resolucin Ministerial N 013-2009/MINSA, que aprueba el Manual de buenas prcUcas de dispensacin .
Resolucin Ministerial N 546-2011/MINSA, que aprueba la NTS N 021-MINSAlDGSP-V.03 Norma tcnica
de salud "Categorias de establecimientos del sector salud".
Resolucin de Presidencia EjecuUva N 656-ESSALUD-2014 que aprueba el Reglamento de organizacin y
funciones y la estructura orgnica del seguro social de salud-ESSALUD .
Resolucin de Presidencia EjecuUva N 601-PE-ESSALUD.205, que aprueba el Reglamento de organizacin
y funciones y la Estructura orgnica de las Redes Desconcentradas Almenara, Rebagliati y Sabogal.
Resolucin de Gerencia General N 069-GG-EsSalud.2001 que aprueba la "Normas para la atencin de
pacientes en los servicios de emergencia de EsSalud".
Resolucin de Gerencia General N1034.GG-ESSALUD-2009 mediante la que se resuelve la Aplicacin de la
I
Resolucin Ministerial 057-MINSAlDIGEMID-V, 01.

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 1taEssalud
Humanizando la seguridad Social

DIRECTIVA DE ESTANDARIZACION DE lOS FORMATOS Y USO DE LAS RECETA M~DICAS EN LA IPREES DEL SEGURO SOCIAL DE SAlUD-
ESSAlUD

o Resolucin de Gerencia General W 1471-GG-ESSALUD-2013, que aprueba la Directiva N 018-GG-

ESSALUD-2013 "Definicin, caracteristicas y funciones generales del establecimiento de salud del Seguro
Social (ESSALUD)
o Resolucin de Gerencia General W 1515-GG-ESSALUD-2015, que aprueba la Directiva N 012-GG-
ESSALUD-2015 Normas de los procesos de admisin, consulta extema y atencin ambulatoria en las
IPRESS del seguro social de salud- ESSALUD.
o Resolucin de Gerencia General W 1516-GG-ESSALUD-2015, que aprueba la Directiva N 013-GG-
ESSALUD-2015 "Consulta de atencin inmediata (CAl) en las instituciones prestadoras de servicios de salud
(IPRESS) del seguro social de salud -ESSALUD.
Resolucin de Gerencia General W 1517-GG-ESSALUD-2015, que aprueba la Directiva N 014-GG-

ESSALUD-2015 de Normas para el proceso de referencia y contrarreferencia de ESSALUD .

o Resolucin de Gerencia Nacional de Salud W 16-GNS-ESSALUD-2002, que aprueba el 'Manual de
procedimientos del sistema de dispensacin de medicamentos en dosis unitaria para la atencin de pacientes
hospitalizados'.
o Resolucin del Instituto de Evaluacin de Tecnologias Sanitarias e Investigacin N' 01-ESALUD-2015 que
aprueba la Directiva W 001-IETSI-ESSALUD-2015, Normativa de uso del petitorio farmacolgico de EsSalud.

IV. ALCANCE

Todas las IPRESS institucionales de los tres niveles de atencin a nivel nacional.

V. RESPONSABILIDAD

o Gerente Central de Prestaciones de Salud

o Gerente Central de Operaciones
o Gerentes de Redes Desconcentradas
o Gerentes y Directores de Redes Asistenciales
o Gerentes de Hospitales Nacionales
o Gerente de Oferta Flexible
o GerenteslDirectores de IPRESS institucionales
o Jefes de Departamentos I Servicios asistenciales
o Jefes de Departamento y Servicio de Enfermeria
o Jefes de Departamento I Servicio de Farmacia

VII. DISPOSICIONES GENERALES

a. El jefe del departamento, servicio, jefe de admisin, coordinador de enfermeria o quien haga sus veces
es responsable de la solicitud y distribucin de los formatos de recetas mdicas y organiza la distribucin
de los mismos a los servicios segn disposiciones intemas. En el caso de la Receta Mdica Especial, de

- 6-
 ~EsSalud
Humanizando la seguridad Social
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DIRECTIVA DE ESTANDARIZACiN DE LOS FORMATOS Y USO DE LAS RECETA M~D1CAS EN LA IPREES DEL SEGURO SOCIAL DE SALUD-
ESSALUD

la distribucin a los mdicos autorizados y registro en el sistema de informacin institucional vigente, de

acuerdo al procedimiento consignado en el anexo 5 y en el cuaderno de control de la unidad productora
de servicios de salud de Farmacia.

b. Los profesionales autorizados (mdico, odontlogo y obstetriz) para la prescripcin de productos

farmacuticos, dispositivos mdicos y productos sanitarios, son responsables del uso de los formatos, de
acuerdo a las normas establecidas en la Ley General de Salud, los reglamentos correspondientes, el
petitorio farmacolgico institucional y los descritos en los formatos que conforman la presente directiva.

c. El jefe de departamento, servicio o coordinador de la unidad productora de servicios de salud de farmacia

es responsable del archivo y custodia de los formatos de recetas atendidas y del reporte a la

DIGEMID en los casos que corresponda, de acuerdo a lo establecido en el reglamento de

estupefacientes, psicotrpicos y otras substancias sujetas a fiscalizacin sanitaria.

Al concluir el ao fiscaP los formatos son remitidos al archivo general, mediante los procedimientos
establecidos en coordinacin con el administrador de la IPRESS responsable del archivo pasivo.

e. Constituye una excepcin a lo sealado en la disposicin precedente el hecho que la UPSS de Farmacia
no cuente con capacidad fisica suficiente para el almacenamiento de los formatos, en cuyo caso se
remiten al archivo general de la IPRESS mediante los procedimientos establecidos.

f. El gerente / director de la IPRESS dispone el almacenamiento de los datos y acceso a los archivos y
copias de seguridad de la informacin concerniente a las recetas registradas en el sistema informtico
vigente, para cuando estos sean requeridos de manera oficial, bajo responsabilidad.

VIII. DISPOSICIONES ESPECiFICAS

a.

b.
Los formatos de las recetas mdicas de la presente directiva, reemplazan a sus homlogas actualmente
establecidos en todas las IPRESS de ESSALUD,

Los formatos de las recetas mdicas para su dispensacin/expendio, deben estar bien conservadas,
limpias, legibles y debidamente llenadas, sin enmendaduras.

c. La vigencia de la receta mdica de consulta externa, para que el usuario recabe el (los) productos
farmacutico (s) y/o dispositivo (s) en la UPSS de farmacia, es de 30 das.

d. La prescripcin de estupefacientes o pSicotrpicos, (anexo 3) se realiza mediante la receta mdica

especial segn normatividad vigente.

1 Perodo en que se ejecuta el Presupuesto del sector PUblico y que ooincide con el ao calendario, es decir, se inicia el primero de enero y finatiza el treinta
y uno de diciembre. Glosarlo de Presupuesto Pblico. Ministerio de Economa y Finanzas www.mef.QOb.pe.

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 ~EsSalud
Humanizando la seguridad SOCial

DIRECTIVA DE ESTANDARIZACiN DE LOS FORMATOS Y USO DE LAS RECETA MDICAS EN LA IPREES DEL SEGURO SOCIAL DE SALUD-
ESSALUD

e. La Gerencia Central de Prestaciones de Salud, es la nica instancia autorizada para proponer

modificaciones a la receta mdica especial autorizada para EsSalud por la Direccin General de
Medicamentos, Insumas y Drogas.

f. La vigencia de la receta mdica especial para que el usuario recabe el (los) productos farmacutico en la
UPSS de farmacia es de 3 dias.

g. La prescripcin de medicamentos en el caso de asegurados con enfermedades crnicas, puede

realizarse con la expedicin de una, dos o tres recetas para 30, 60 o 90 dias respectivamente. En la
UPSS de farmacia se consigna en cada una de las recetas la fecha en la que el asegurado debe recabar

su medicacin. En caso de no asistir en la fecha establecida la receta mantiene su vigencia por el

periodo de 30 dias establecido.2

Constituye una excepcin a lo sealado en el literal precedente en cuanto a perodos y plazos de

vigencia, la prescripcin de estupefacientes para pacientes hperalgsicos ambulatorios para quienes la
prescripcin se efecta hasta por la cantidad que fuera necesaria para quince (15) das de
tratamiento y la vigencia de la receta no excede los tres dias, de acuerdo a la normatividad vigente3

i. La prescripcin de medicamentos en la consulta de atencin inmediata se efecta hasta por la cantidad

que fuera necesaria para 72 horas.

j. La prescripcin de medicamentos o dispositivos mdicos para pacientes hospitalizados se realiza hasta

para 24 horas, tanto en servicios de hosp~alizacin general, especialidades y reas criticas.

k. Los formatos originales de las recetas mdicas especiales, deben presentarse junto con el balance
trimestral, a la direccin general o direccin ejecutiva de medicamentos, Insumas y drogas de su
localidad, de acuerdo a lo Indicado en el Decreto Supremo N 023-2001-SA, conservando la copia en
custodia, por un perodo de 02 aos, bajo nventario en cajas debidamente rotuladas y lacradas, para ser

conservadas en el archivo correspondiente, especialmente acondicionado y seguro.

1. Las recetas mdicas impresas y las informatizadas tienen las mismas caractersticas.

VI. CONCEPTOS DE REFERENCIA

1) RECETA MEDICA: Es el formato donde el profesional autorizado emite la prescripcin hasta 06

productos farmacuticos, dispositivos mdicos y productos sanitarios, segn el descripcin del formato
correspondiente, para que sean dispensados al usuario, incluyendo las listas lA, IIB Y IVA, y las listas
IVB, V y VI - anexo N" 2 - del decreto supremo n 023-2001-SA del reglamento de estupefacientes,
pslcotrpicos.

2 Resolucin de Gerenc~ Generel W 1515-GG-ESSALUD-2015, que aprob la Dirediva N' 012-GG-ESSALUD.2015 Normas de los procesos de admisin,
consulta externa y aleflcin ambu~tona en laslPRESS del8eguro Social de Salud- ESSALUD

3 Decreto Supremo N" 023-2001- SA aprueban el Reglamento de Estupefacientes Psicotrpicos y otras sustancias sujetas a fIScalizacin sanitaria y su
modfficatona D.S. N' 010.200s-sA.

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Humanizando la seguridad Social
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ESSALUD

2) RECETA MDICA INFORMATIZADA: Es el formato impreso del sistema informtico existente en la

institucin donde el profesional autorizado prescribe los productos farmacuticos y dispositivos mdicos
cumpliendo estrictamente con lo establecido en la normativa vigente.

3) RECETA MEDICA ESPECIAL: Es el formato donde el profesional autorizado emite la prescripcin de un

(01) estupefaciente o pSicotrpico, comprendido en las listas IIA, 111 A, IIIB Y lile del decreto supremo W
023-2001-SA. que aprueba el reglamento de estupefacientes, psicolrpicos y otras sustancias sujetas a
fiscalizacin sanitaria, para que sea dispensado al usuario, segn la descripcin del formato
correspondiente.

4) HOJA DE PRESCRIPCiN DE DOSIS UNITARIA: Es el formato donde el profesional autorizado registra

el tratamiento farmacolgico (productos farmacuticos), no farmacolgico (dispositivos mdicos) Yotras
indicaciones para el paciente; para el caso SDMDU, este corresponde al tratamiento de 24 horas y est
incluida en la historia clnica .

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 . ,

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Humanizando la segurtdad Sodal
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ESSALUD

ANEXO N 1

DESCRIPCiN DEL FORMATO DE LA RECETA MDICA

La presente normativa se realiza en cumplimiento a lo indicado en el capitulo V: De la recetas del Decreto

Supremo N 014-2011-SA - reglamento de establecimientos farmacuticos, que establece que los productos
farmacuticos y recursos teraputicos naturales de venta bajo receta mdica slo podrn ser dispensados en las
farmacias y boticas cuando las recetas contengan, en forma clara, la informacin indicada en la citada Norma.

ESSALUD, ha establecido un formato nico para la prescripcin de medicamentos. Dicho formato tiene las
siguientes dimensiones: 210 mm de ancho por 148 mm de alto (Hoja AS).

El formato de la receta mdica est impreso slo en color negro, consta de 1 original (para la UPSS de farmacia) y
1 copia (para el Asegurado). La copia es en papel autocopiativo de color celeste.

1. Logotipo de ESSALUD'; se encuentra en el extremo superior izquierdo con la palabra ESSALUD.

2. Nombre de la IPRESS, direccin y telfono; dalas que se colocan en el espacio inferior al Logotipo,
debidamente impreso.

Nmero correlativo del formato de la receta; est ubicado en la parte superior central de cada receta.

Fecha de emisin de la prescripcin; se coloca en el recuadro correspondiente, ubicado debajo del nmero
orrelativo del formato de la receta.

Sello del servicio de procedencia; se coloca el sello institucional que identifica al servicio donde se atendi el
asegurado en el recuadro correspondiente, ubicado en el extremo superior derecho.

6. Datos del asegurado:

Apellidos y nombres del asegurado .
Edad del asegurado.
Acto mdico.
Nmero de historia clinica: debe ser registrado de no contarse con el sistema informtico vigente.

7. Datos de la prescripcin:
Cdigo CIE X para el cual se prescribe dicho(s) producto(s) farmacutico(s) y/o
Dispositivos mdicos.
Nombre del (los) producto(s) farmacutico(s) objeto de la prescripcin de acuerdo a su DCI /
concentraci6n y/o dispositivos mdicos.
Unidad de medida (U.M,)
Dosis y frecuencia.
Das de tratamiento.
Via de administraci6n
Cantidad del producto farmacutico y/o dispositivo mdico (nmeros y letras)

8. Firma y sello del prescriptor

- 10-
 . ,

..
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Humanizando la seguridad SOcial

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ESSALUD

Firma y sello institucional del prescriptor, sealando su(s) nombre(s) y apellidos

completos, nmero de colegio profesional, nombre del establecimiento de salud y
especialidad si la tuviera.

Firma y sello de farmacia

Firma y/o sello institucional del personal de farmacia que atendi la receta.

10. Recibi conforme

Se solicita al asegurado, familiar autorizado o personal asistencial qu recibe el producto farmacutico y/o
dispositivos mdicos, que coloque su firma y DNI. En caso de asegurados iletrados, coloca su huella digital.
Opcionalmente, de acuerdo a la necesidad, se solicita anotacin del nmero de telfono .

~ 11. Anotaciones finales: En el extremo inferior izquierdo:

V'8'. Toda enmendadura o deterioro invalida la receta.
"-
. Prescribir con letra de imprenta legible utilizando lapicero de tinta azulo negra.
Vigencia de la receta, consulta externa 30 dias, emergencia 24 hrs

En el extremo inferior derecho:

El original tiene la anotacin 'FARMACIA" y la copia "ASEGURADO".

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I

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Humanizando la seguridad SOdal
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FORMATO DE RECETA MEDICA

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Sello del Servicio
IPRESS:
DIRECOON:
TELEFONO: I FEOiA: I --- ---
APfWDOS y NOMBRES:
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-l----C:::.::.
I
EDAD:
1"1 ._-- 1 __ [ .. -.-.t,. ---- ------ -- - ---1...-1--- - - -- -- ---
PESO: 1 I I
ACTO MEDICO:
1 I
~------ -- j --- --- --1
N2 HCl:
I
-- ------
OE _ 10 NOMBRE DELMEDICAMENTO. DOSIS I DURACIN V1A CANTIDAD (N' Y
-1-- CONCENTRACIN (Da) I DISPOSITIVO
UM
FRECUENOA TRATAMIENTO ADMINISTRAOO leb'as)
~:;~~~~ 1
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...
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Informa~ionp':ara el Qumico Farmceutico
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, FORMATO DE RECETA MEDICA I I

I
1

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I1
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IPRESS: 1

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IR :
- .--- --
TELEFONO: I I FEotA:

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APEWOOS y NOMBRES:
AUTOGENERADO: !
EDAD:
--- -
PESO:
AcrO MEDICO: N!i! HCl:
! I
NOMBRE DEl MEDICAMENTO (001 y DOSIS 1 DURAON V1A CANTIDAD (W y
OE-IO UM
CONCENTRAOON y DISPOSITIVO FREaJENCIA TRATAMIENTO ADMINISTRAOO letras)
1
2
3
4
5
6
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!==F----f~~-t==F-:~.::r
1'---- -----,O.

Recibe conforme ARMA I Atendido en farmacia por: Arma yselio del PrescrlPior

15NI,TllIGITAL_ -- J! _~ -- : - I --
TElF.: __ .1 - +- ----- -----f------ ---- --------
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1,ooa-~1l11E!""JI011"""(;,lraJrt:"": -1 :
Piii5ciliicijili.;rdei;iil~e, Uliiziiilo"liCa'o.al" o "1113
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~EsSalud
Humanizando la segurfdad SOdal

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ESSALUD

ANEXO N2

DESCRIPCiN DEL FORMATO DE LA RECETA MDICA INFORMATIZADA

Dicho formato tiene las siguientes dimensiones: 210 mm de ancho por 148 mm de alto (Hoja AS). El formato de la
receta mdica informatizada es un formato del sistema de gestin de Servicios de Salud.

:s
'b
o
DESCRIPCiN DE LA RECETA
I

~%Gj;;ii <El.
.\P.
En la primera columna:

1. Logotipo de ESSALUD
Se encuentra en el extremo superior izquierdo con la palabra ESSALUD. debajo nombre del
establecimiento de salud, direccin y telfono.
2. Fecha de emisin de la prescripcin
3. Apellidos y nombres del asegurado
4. Acto mdico

Aliado derecho de la misma columna:

5. Servicio de procedencia.
6. Edad del asegurado.
7. Diagnostico (hasta tres CIE Xl

En el cuerpo del formato van los datos de la prescripcin:

8. Nmero de receta
9. CODSAP
10. Nombre del producto farmacutico y su concentracin objeto de la prescripcin de acuerdo a su DCI y/o

dispositivo mdico .
11. Unidad de medida (U.M.)
12. Cantidad del producto farmacutico y/o dispositivo mdico

En la parte inferior va Informacin para el quimico farmacutico.

13. Firma del asegurado y DNI, en caso de asegurados iletrados, coloca su huella digital. Opcionalmente, de
acuerdo a la necesidad, se solicita anotacin del nmero de telfono.
14. Firma o sello del personal de farmacia
15. Firma y sello institucional del profesional prescriptor

Anotaciones Finales
En el extremo inferior izquierdo:
Toda modificacin o deterioro invalida la receta
La impresin debe ser legible
Vigencia de la receta:

-13 -
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"EsSaIud
Humanizando la seguridad Social
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DIRECTIVA DE ESTANDARIZACION DE LOS FORMATOS Y USO DE LAS RECETA M~DlCAS EN LA IPREES DEL SEGURO SOCIAL DE SALUD-
ESSALUD

Consulta Externa 30 dias4

Emergencia, Inmediata
Hospitalizacin 24 horas
Nombre del usuario, fecha y hora de impresin

1, Logotipo de EsSalud
2, se encuentra en el extremo superior izquierdo con la palabra EsSalud.
3. Nombre del Establecimiento de Salud, direccin y telfono; datos impresos en el espacio inferior al
logotipo.

En la parte central de la columna va la palabra "INDICACIONES"

4. Fecha de emisin de la prescripcin

5. Servicio de procedencia
6, Acto mdico
7. Apellidos y nombres del asegurado.
8. Autogenerado

En el cuerpo de la columna van los datos de la prescripcin:

9. Nmero de receta
10. Nombre del producto farmacutico y su concentracin objeto de la prescripcin de acuerdo a su DCI y/o
dispositivo mdico.

,.
11. Unidad de medida (U.M,)
12. Cantidad del producto farmacutico y/o dispositivo mdico
13. La dosis y frecuencia de administracin indicadas por el profesional prescriptor
14. Firma y sello institucional del profesional prescriptor
15. Nombre del usuario, fecha y hora de impresin

4 En caso de prescripciones para perlodos mayores de 30 dlas la vigencia se considera a partir de la fed1a indicada por el personal de farmacia para la
dispensacin.

- 14-
 ~EsSalud
Humanizando la Seguridad SOCial

ANEXO N" 2 !

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ASEGURADOOHUELLA
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PERSONAL DE
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~EsSalud
Humanizando la seguridad SOCial

DIRECTIVA DE ESTANOARIZACION DE lOS FORMATOS Y USO DE LAS RECETA M~OICAS EN LA IPREES DEL SEGURO SOCIAL DE SAlUO-
ESSAlUO

ANEXO N3

,'-< DESCRIPCiN DEL FORMATO PARA EL LLENADO DEL FORMATO DE LA RECETA MDICA ESPECIAL
o '" ~
I ~... ....... En
cumplimiento del Decreto Supremo N" 023-2001-SA, que aprueba el reglamento de estupefacientes,
\ ~:'EZ::.r. psicotrpicos y otras sustancias sujetas a fiscalizacin sanitarias, en el titulo primero de las disposiciones
'~""'Llj;)'o generales, establece en el Articulo 1', las condiciones en las que pueden ser adquiridas, elaborados, producidos,
fabricados, Importados, exportados, fraccionados, almacenados, prescritos y dispensados este tipo de
medicamentos,

Asimismo, en el titulo quinto, de la prescripcin, en el Articulo 22', establece que slo los mdicos cirujanos y
cirujano-dentistas pueden prescribir estas sustancias sujetas a fiscalizacin sanitaria; y en Articulo 23' dispone las
caractersticas y uso de los recetarios especiales para prescribir los productos fanmacuticos contenidos en las
listas (lA, lilA, IIIB Y IIIC dispuestos en el Artculo 2', En cumplimiento de lo antes descrito, ESSALUD ha
fonmulado la receta mdica especial para su aplicacin en las IPRESS en confonmidad a lo indicado en el Art, 23',

Este fonmato tiene 210 mm de ancho por 148 mm de alto (Hoja A5), est impreso en color negro y cuenta con 01
original y 02 copias en papel autocopiativo, las cuales se diferencian por colores: blanco (original para DIGEMID),
;P~"~~I1/,~
verde (copia ESSALUD) y verde (copia asegurado),
,;.; ~
l _; I prescribir los medicamentos citados por el mencionado decreto supremo, consigna en fonma manuscrita, clara y
,~-c,'".
~ ",.
,;;
b'l
reclsa, sin dejar espacios en blanco, ni enmendaduras, la infonmaclnque se detalla a continuacin:
''''..~'Ess~\.ljl'
'
DESCRIPCiN DE LA RECETA:

1. Logotipo de EsSalud; se encuentra en el extremo superior izquierdo con la palabra ESSALUD

2. Nombre de la IPRESS, direccin y telfono; datos que se colocan en el espacio inferior al Logotipo,
debidamente impreso,

3. Nmero correlativo del fonmato de la receta; est ubicado en la parte superior central de cada receta
4. Fecha de emisin de la prescripcin, ubicado en la parte superior y central por debajo del nmero
correlativo de la receta,
5. Sello del servicio de procedencia; se coloca el sello institucional que Identifica al servicio donde se
atendi el asegurado en el recuadro correspondiente, ubicado en el extremo superior derecho,
6. Datos del asegurado:
Apellidos y nombres completos del asegurado, autogenerado, direccin, telfono y nmero de DNL
Acto Mdico: ubicado en el extremo derecho de la receta,
Diagnstico en CIE X con letra clara,
Nmero de historia clnica: ubicado en el extremo derecho de la receta por debajo del acto mdico; si
el servicio que Indica la medicacin no tiene Instalado el sistema de gestin hospitalaria,

7. Datos de la prescripcin:
Nombre del producto fanmacutico objeto de la prescnpclon, segn su denominacin comn
Internacional (DCI) y la concentracin del principio activo,
Unidad de medida (UM)
Duracin del tratamiento

-16 -
 ..

~EsSalud
Humanizando la seguridad Sodal

DIRECTIVA DE ESTANDARIZACiN DE LOS FORMA TOS Y USO DE LAS RECETA MDICAS EN LA IPREES DEL SEGURO SOCIAL DE SALUO-
ESSALUO

Dosis y frecuencia, duracin del tratamiento y cantidad indicada la misma que debe registrarse en
nmeros y letras.

8. Firma y sello institucional del mdico prescriptor con sus nombres y apellidos, nmero de colegio
profesional, nombre del establecimiento de salud y especialidad.
9. Firma y sello institucional del quimico farmacutico con sus nombres y apellidos nmero de colegio
profesional y nombre del establecimiento de salud.
10. Recibi conforme
Se solicita al asegurado, familiar autorizado o personal asistencial que recibe el medicamento y/o
dispositivos mdicos, colocar su firma, nombre completo y DNI

En caso de asegurados iletrados, indicarle que coloque su huella digital. Opcionalmente de acuerdo
a la necesidad se solicita anotacin del nmero de telfono del asegurado.

11. Anotaciones finales

Toda enmendadura invalida la receta
Prescribir con letra legible imprenta, lapicero tinta azulo negra
Vigencia de la receta: 03 dias.

12. Denominacin comn Internacional de estupefacientes autorizados, segn petitorio institucional y

concentraciones. En el extremo inferior derecho, se listan los medicamentos estupefacientes incluidos en
el Petitorio Institucional con la nomenclatura conrecta para evitar errores en su prescripcin. Estos pueden

I variar de acuerdo al Petttorio Institucional vigente.

MORFINA(Sulfato)
Leyenda (Tabletas)
30 mg (de liberacin prolongada)
MORFINA (Sulfato) 30mg (deacci6ncorta)
MORFINA (Clohidrato) lOmmlxlml

OXICODONA (clorhidrato) 20 mg Accin Prolongada
OXICODONA CLORHIDRATO Smg
OXiCODONACLORHIDRATO 10mgtableta de liberacin prolongada
METlLFENIDATO ClORH IDRATO 10mg
FlUNITRAZEPAM 2mg
FENOBARBITAl 100mg
Leyenda (Ampollas)
FENOBARBITAl 100 mg/ml x2 mi
FENTANllO SO ll8/ml/x10 mi
MORFINA (Clorhidrato) 10 mg/ml xl mi
MORFI NA (CI orh idr. to) 20 mgjml xl mi
PEnOINA (clorhidrato) 100mg/2ml
TlOPENTAl SODICO 19 (polvo para inyeccin)
TlOPENTAl SODICO 19 (polvo para inyeccin)
Leyenda Frasco
15mg'Smllfquido oral (suspensin,
FENOBARBITAL
solucin, polvo para suspensin,

- 17-
 , ,

"EsSaIud
Humanizando
r--~-"- la'..-
seguridad Social
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DIRECCION
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Sello de Servicio

TaEFDNO
I I I I
APEU.IDOS NOMBRES: ACTO MEDICO:
I
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:~:GENERADO: I PESO: I IN N.CL I
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DIRECCION: I I I I I I I ..DIAGNOSTICO Dlagnosllco 1:
D.N.! I I I I CIE.l0 Dlagnosllco ~
TaEFONO I .. -- -- Dlagnoslico 3:

----.--+-+~+~~~--
.. =-~~t_.-
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NOMBRE Da MEDICAMENTO(Del)' CONCENTRACION UM DOSIS' FRECUENCIA OURAClONTRATAMIENTO
-+--+.-
CANT~I~r:umerc

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FIRMA DEL
ASEGURADO o
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(REVERSO)

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! I QUIMICO FARMACaITlCO
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.EsSaIud
Humanizando la seguridad Sodal
DIRECTIVA DE ESTANDARlZACION DE LOS FORMATOS Y USO DE LAS RECETA MDICAS EN LA IPREES DEL SEGURO SOCIAL DE SALUD-
ESSALUD

ANEXO N4

DESCRIPCiN DEL FORMATO PARA EL LLENADO DE LA HOJA DE PRESCRIPCiN PARA DOSIS

UNITARIA

La hoja de prescripcin de medicamentos es un formato manual o informatizado tamao A4. En ambos casos el
contenido es textual de la hoja de indicaciones original que queda en la historia clnica.

DESCRIPCiN DE LA HOJA DE PRESCRIPCiN:

1. Logotipo de EsSalud; se encuentra en el extremo superior izquierdo con la palabra EsSalud.

2. Nombre de la IPRESS, direccin y telfono; datos que se colocan en el espacio inferior al Logotipo,
debidamente impreso
3, Nmero correlativo de la hoja, ubicado en la parte superior derecha.
4, Sello del servicio de procedencia, que identifica al servicio donde se atendi el asegurado, en el recuadro
correspondiente ubicado en el extremo superior derecho.
5, Fecha de emisin de la prescripcin.
6. Hora de atencin

7. Datos del asegurado

Apellidos y nombre del asegurado
Autogenerado
Acto mdico
Numero de cama
Sexo
Edad
Peso
Diagnostico / CIE-10
Alergia a medicamento

. 8. Datos de prescripcin
Nombre del producto farmacutico objeto de la prescripcin, segn su denominacin comn
Internacional (DCI) y la concentracin del principio activo,
Unidad de medida
Dosis, frecuencia, via de administracin y cantidad

9. Anotaciones finales:
Alta: (Si) / (No)
Cl: continua
Sp: suspende
10. Firma y sello del mdico tratante
11. Firma y/o sello institucional del personal de farmacia que atendi la hoja de prescripcin para dosis
unitaria.

- 19-
 ..

~EsSalud
Humanizando la seguridad Social

ANEXON"4

IPRESS
DIRECCrON Sello de Servicio
raEfONO

FECHA:
I--=t
1------
-l--.-..-.

--t-"'"1- .. -t~....
~
...
-_.---t ..._ .....-
..~_ .. L __.
-o
Nombre y apellidos del paciente: Acto mdico:
Autogenerado: N' de Cama:

I
i_~F
1.-
Alergias a
1.-
:: I ... medicamentos:
3..
t.
DIAGNOSTICO
CIE-10 1.-
3.-
I I
Producto Farmaceutico en DCI y/o dispositivo Viade
UM Dosis Frecuencia Cantidad
mdico Administracion

Finnay seliodel prescripIDr

Alta: (Si) I (No) Ct continua Sp: suspende

._----,-
Firma y sello det personal de farmacia
I --

- 20-
 ..

~EsSalud
Humanizando la seguridad Soal
!Q~
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Urdo&~
DIRECTIVA DE ESTANDARIZACION DE LOS FORMATOS Y USO DE LAS RECETA MDICAS EN LA IPREES DEL SEGURO SOCIAL DE SALUD-
ESSALUD

ANEXO NS

PROCEDIMIENTO PARA SOLICITUD, REGISTRO Y DISTRIBUCiN DE LOS FORMATOS DE LA RECETA

MDICA ESPECIAL

~E
Res' onsable
Jefe de departamental
Solicitud de impresin de formatos de recetas mdicas especiales
servicio de farmacia
Jefe de departamental
2 Recepcin y custodia de formatos de recetas mdicas especiales
servicio de farmacia
Registro en el sistema informtico institucional vigente:
Nombre del mdico autorizado Jefe de
3 Nmero de la certificacin otorgada por el ministerio de Salud departamentolservicio de
Nmero de colegio mdico farmacia
Correlativo de recetas ent adas
Elaboracin y actualizacin del listado de mdicos autorizados para la Jefe de departamental
4
rescri cin de sicotr icos estu facientes servicio de farmacia
Jefe de departamental
5
servicio de farmacia
6 Mdicos autorizados

-21-