ESCUELA DE NUTRICIÓN Y DIETÉTICA

Departamento de Formación Académica

Historia nutricional del adulto

INFORMACION GENERAL

Nº historia Fecha: DD MM AAAA

Nombres y apellidos completos:

Fecha de nacimiento DD MM AAAA Edad Años Sexo H M
Teléfono: Procedencia: Ocupación:
Estrato social: EPS o ARS: Tipo de afiliación:
Nivel educativo: Paciente: Acompañante:
Estado civil: Soltero Casado Viudo Separado Unión libre
Personas con quien vive:

INFORMACIÓN DE SALUD
Motivo de consulta:

Antecedentes familiares
Enfermedad
Diabetes Hipertensión Obesidad Cáncer
cardiovascular
Otros, cuáles:
Antecedentes personales
Enfermedad
Diabetes Hipertensión Obesidad Cáncer
cardiovascular
Otras, cuáles:
Signos y síntomas
Estreñimiento Flatulencia Náuseas Inapetencia Pirosis
Otras, cuáles:

Tratamiento médico actual

Medicamentos Suplementos Complementos Otros tratamientos
Cuáles:

Motivo:

Consumo actual de medicamentos, suplementos y/o complementos –

Otro tratamiento médico
Tiempo de
Nombre Frecuencia Dosis Acción terapéutica Prescrito por
consumo o uso

INTERACCIÓN FARMACO - NUTRIENTE

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Datos bioquímicos
Hemoleucograma
Prueba Resultado Valor de referencia Interpretación
Hb (g/dL)
Hto (%)
VCM (fL)
HCM (pcg)
Leucocitos (mm3)
Linfocitos (mm3)
Bioquímica sérica o plasmática
Glicemia (mg/dL)
Nitrógeno Ureico - BUN (mg/dL)
Creatinina (mg/dL)
Albúmina (g/dL)
Proteínas totales (g/dL)
Ferritina ( µg/L)
Perfil lipídico
CT(md/dL)
TG (mg/dL)
LDL (mg/dL)
HDL (mg/dL)
VLDL(mg/dL)
Otros

Signos clínicos relacionados con estado nutricional

CABELLO: Normal ___ Opaco ___ Escaso ___ CARA: Normal ___ Despigmentación difusa ___
Despigmentado ___ Fascie lunar ___
LABIOS: Normal ___ Estomatitis angular ___
OJOS: Normales ___ Palidez conjuntival ___
Queilosis ___
LENGUA: Normal ___ Edema ___ Magenta ___ ENCIAS: Normal ___
Papilas atróficas ___ Esponjosas (inflamadas) ___ Sangrantes ___
DENTADURA: Todos los dientes ___ PIEL: Normal ___
Edentulia parcial o total ___ Caries dental ___ Seca y con descamación ___
UÑAS: Normales ___ Coiloniquia ___ TEJIDO SUBCUTANEO: Sin Edema ___
Quebradizas y débiles ___ Con edema ___

ESTILO DE VIDA
 Actividad física Si No Tipo: Frecuencia: Duración:
Hábito Si No Tipo Frecuencia Cantidad
Bebidas alcohólicas
Bebidas energizantes
Tabaquismo
Sustancias psicoactivas

INFORMACIÓN ANTROPOMÉTRICA
Parámetro Dato
Peso usual (Kg)
Peso actual (Kg)
Estatura (cm)
Altura talón – rodilla (cm)
Perímetro de brazo (cm)
Perímetro de cintura (cm)
Pliegue de grasa bicipital (mm)
Pliegue de grasa tricipital (mm)
Pliegue de grasa subescapular (mm)
Pliegue de grasa ileocrestal (mm)

Clasificación antropométrica
Indicador Valor Clasificación
IMC (Kg/m2)
Perímetro de cintura
Distribución regional de grasa
Porcentaje de grasa
Área grasa del brazo (AGB)
Área muscular del brazo (AMB)
Porcentaje de pérdida de peso

Diagnóstico antropométrico
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INFORMACIÓN SOBRE ALIMENTACIÓN

Cómo es su apetito: Bueno Regular Malo
El estado emocional influye sobre el consumo de alimentos Si No
Cómo influye:
Omite alguna de las comidas principales Si No
Cuáles:
Consume agua en el día Si No Cantidad/día:
Adiciona sal a las preparaciones antes de probarlas: Si No
Persona que prepara los alimentos en el hogar(parentesco):
Consume regularmente alimentos fuera del hogar : Si No
Dónde los consume: Restaurante empresa Restaurante comercial
El fin de semana consume alimentos y/o preparaciones diferentes a los de la semana Si No
Cuáles:

Preferencias, rechazos e intolerancias

Preferencia Razón Rechazo Razón Intolerancia Síntoma
 Recordatorio de 24 horas
Tipo de Nombre de
Hora Lugar Ingredientes Medida casera g o cc
comida Preparación

Recordatorio de 24 horas
 Tipo de Nombre de
Hora Lugar Ingredientes Medida casera g o cc
comida Preparación

Instructivo de diligenciamiento: anexo 1

 Frecuencia simple de consumo de alimentos
Grupo/Alimentos Frecuencia
Diario Semanal Mensual Ocasional Nunca
Lácteos
Queso
Carnes frías
Huevos
Carnes rojas magras
Pollo
Pescado
Carnes altas en grasa
Vísceras
Leguminosas y mezclas vegetales
Cereales
Plátanos y tubérculos
Grasas saturadas
Grasas insaturadas
Frutas
Verduras y hortalizas
Nueces
Dulces
Agua de panela
Azúcar
Gaseosas o refrescos azucarados
Postres
Enlatados
Snaks
Productos fritos
Comidas rápidas

Observaciones: ________________________________________________________________________
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 Análisis cuantitativo de consumo de alimentos
Cantidad Prot. GT AGS AGM AGP Col. CHOS FD. Ca P Fe Na K
Cód. Alimentos
g/cc g g g g g mg g g mg mg mg mg mg

Total consumo
EAR
RDA
UL
Clasificación cualitativa

Análisis cuantitativo de consumo de alimentos

 Ácido Ácido
Cantidad Mg Zn Cu Mn Vit A B1 B2 B3 B6 B12 Vit C
Cód. Alimentos Pant. Fólico
g/cc mg mg mg mg ER mg mg mg mg mg mg
mg mcg
Total consumo
EAR
RDA
UL
Clasificación cualitativa
 Fórmula sintética del consumo
Nutriente g Kcal % Calidad nutricional

Proteínas % AVB: g/Kg/día:

Grasas % Saturada: % Monoinsaturada:
% Polinsaturada: Colesterol (mg):
Carbohidratos % Concentrados: Fibra (g):
Alcohol
Total

Evaluación de consumo de alimentos

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Otros factores de riesgo nutricional

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DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL INTEGRAL

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DIAGNÓSTICO EDUCATIVO
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TRATAMIENTO NUTRICIONAL

Metas antropométricas
IMC saludable (Kg/m2)
Peso saludable (Kg)
Peso ajustado (Kg)
Porcentaje de grasa deseable (%)

Objetivos
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Evaluación del plan de atención nutricional e indicadores de seguimiento

OBJETIVO ESTRATEGIA INDICADOR

Plan de alimentación (tipo de dieta y características):

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Fórmula sintética planeada

 Nutriente g Kcal % Calidad nutricional

Proteínas % AVB: g/Kg/día:

Grasas % Saturada: % Monoinsaturada:
% Polinsaturada: Colesterol (mg):
Carbohidratos % Concentrados: Fibra (g):
Total

Otros nutrientes de interés

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 Fórmula desarrollada
Nº Prot. GT AGS AGM AGP Col. CHOS FD. Ca P Fe Na K
Grupo de alimentos
porciones g G g g g g g g mg mg mg mg mg

Total
RDA
UL
ICN
Clasificación
 Fórmula desarrollada
Ácido Ácido
Nº Mg Zn Cu Mn Vit A B1 B2 B3 B6 B12 Vit C
Grupos de alimentos Pant. Fólico
porciones mg Mg mg mg ER mg mg mg mg mg mg
mg mcg

Total consumo
RDA
UL
ICN
Clasificación
 Minuta patrón
Distribución de comidas
Grupo de alimentos Total Antes del Media
Desayuno Almuerzo Algo Cena Merienda
desayuno mañana
 Ejemplo de menú
Tipo de
Nombre de la Equivalente
comida, hora y Ingredientes Medida casera
preparación de porción
lugar

Recomendaciones
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 PLAN DE EDUCACIÓN NUTRICIONAL

PRIORIZACIÓN DE PROBLEMAS

SEGMENTACIÓN DE AUDIENCIAS

OBJETIVOS EDUCATIVOS
1. Objetivo educativo general

2. Objetivos educativos específicos

Metodología
Objetivo específico Tema Técnica(s) Ayuda(s) Recursos Evaluación
 educativa (s) Educativa (s)

Diseño de la evaluación:

Instructivo de diligenciamiento: Anexo 2.