ATRESIA INTESTINAL BAJA:

ATRESIA ILEOYEYUNAL
ATRESIA COLÓNICA
DR. URIEL MARTÍNEZ JIMÉNEZ
RESIDENTE DE NEONATOLOGÍA
El intestino delgado es uno de los sistemas metabólicamente
más activos del cuerpo humano.

Algunas de sus muy bien adaptadas funciones son la

proliferación epitelial, la diferenciación y la apoptosis.

Está constituido por cuatro grupos de células epiteliales

especializadas que se relacionan con el mantenimiento de
la función intestinal: los enterocitos, las células en copa, las
células de Paneth y las células enteroendocrinas.
La atresia ileoyeyunal es una de las causas más comunes de oclusión
intestinal durante el periodo neonatal y quizá es la causante de
trastornos fisiológicos desde antes del nacimiento.

SEGMENTOS CORTOS CON

PÉRDIDA CONTINUIDAD DE LA
PARED

YEYUNALES --- ILEALES

90% ÚNICAS
RESTO→ MÚLTIPLES

No es común que se asocien a

otras malformaciones.

1-5000/10000 RNV
La presencia de pigmentos biliares, lanugo y células escamosas en el segmento distal a la atresia ha
se presenta cuando el tubo digestivo está
confirmado que la anomalía

totalmente desarrollado y la función biliodigestiva es completa, de lo cual se deduce

evento intrauterino convertía un tubo hueco en un conducto
que algún
interrumpido; además, ello demuestra que al suspender la irrigación de una determinada porción del
intestino efectivamente se causaba atresia, y que según la extensión de la isquemia es el tamaño del
defecto de la pared y del mesenterio.
 La clasificación más difundida es la propuesta por Martin y Zerella, en la
que se sugieren cuatro tipos:

TIPO I
CLASIFICACIÓN MARTIN Y ZERELLA (ATRESIA

TIPO II
INTESTINAL BAJA)

TIPO IIIa

TIPO III

Tipo IIIb

TIPO IV
TIPO I
Cuando es atresia única la oclusión se debe a la presencia de una
membrana o diafragma y existe continuidad de la pared. El intestino
proximal está marcadamente dilatado, el mesenterio se encuentra
intacto y la longitud intestinal total es normal
TIPO II
Cuando la atresia es única y hay discontinuidad de la pared.
Los extremos terminan conectados con una fina banda de tejido fibroso y
normalmente hay defecto mesentérico. Es frecuente que la longitud
intestinal esté disminuida de manera significativa

TIPO IIIa
Cuando el segmento proximal se encuentra dilatado, hay pérdida
de continuidad de la pared intestinal y se presencia un defecto
triangular del mesenterio
Tipo IIIb
También se conoce como defecto en cáscara de manzana o naranja, maypole malformation y
deformidad en árbol de navidad; se caracteriza porque hay un déficit en la irrigación regional,
en virtud de que la arteria mesentérica superior se manifiesta como un vaso único delgado
dispuesto como tronco de sostén del intestino delgado. Existe una disminución en la longitud
real del intestino delgado y casi siempre este defecto aparece en el yeyuno. Puede haber otras
malformaciones.
TIPO IV
Cuando existen atresias en más de una ocasión; por su
disposición y apariencia también se conoce como deformidad en
salchicha
 SIGNOS Y SÍNTOMAS:

PRENATAL → Polihidramnios materno, que es mas frecuente en las atresias proximales.

Primeras 24 a 48 horas de vida con vómitos biliosos, distensión abdominal y falta
de eliminación de meconio (70%).

ATRESIA DISTAL: El inicio de los signos y síntomas típicos a menudo se retrasa → 3 – 5 DIAS DE VIDA
RN de alojamiento dados de Alta < 24 hrs → hogar la triada de diagnostico dada anteriormente.

Por el contrario, la presentación de los neonatos con estenosis intestinal es mas

variable (dependiendo del grado de obstrucción).

Pueden presentarse semanas o meses despues del nacimiento con vómitos recurrentes o retraso del
crecimiento.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Enfermedad Enfermedad de
meconial Hirschsprung

Síndrome de
Malrotación
colon izquierdo
intestinal
pequeño
Las condiciones asociadas con atresia yeyunoileal
incluyen otras atresias intestinales (10-15%),
Invaginación enfermedad de Hirschsprung (2%), atresia biliar,
intestinal síndrome de poliesplenia (situs inversus,
anomalias cardiacas, atresia biliar, atresia
intestinal) y fibrosis quistica (10%).
Radiografías → dilatación de las asas de intestino con
niveles hidroaéreos.
SIGNOS DE LA TRIPLE BURBUJA
Si la perforación ya se ha producido, el aire libre y/o
calcificaciones peritoneales (perforación intrauterina) pueden
estar presentes (12% de los casos).
El enema contrastado revela un colon pequeño no
utilizado y a menudo muestra el reflujo de contraste
en el íleon terminal colapsado.
TRATAMIENTO
UCIN
ESTABILIDAD •CUNA RADIANTE
•VIGILAR DATOS DE
TERMODINAMICA DIFICULTAD
RESPIRATORIA
MONITORIZACIÓN
CONTINUA

SOLUCIONES •REANIMACIÓN HÍDRICA

PARENTERALES •NECESARIO 20 MLKGDO
CONSEGUIR URESIS DE
CANALIZAR UNA VIA •1-2 MLKGHRA (MÍNIMO)
•PAM > 50 MMHG
PERCUTÁNEA

• > 10 Fr y
SONDA aspirar
OROGÁSTRICA búsqueda
de BILIS
ANTIBIÓTICOS •> 24 HRS

TRASLADO
ESTUDIOS DE •TIPAR Y CRUZAR
LABORATORIO. •GASOMETRÍA PARA INTERCONSULTA A CIRUGÍA
VIGILANCIA DE LA
NIVEL DE ACIDOSIS METABÓLICA Y PEDIATRICA O NEONATAL →
CORREGIR SI ES
HEMOGLOBINA NECESARIO INTERVENCIÓN QUIRURGICA
•TRASFUNDIR SI ES
ESTADO METABÓLICO NECESARIO

•ANTEROPOSTERIOR
•LATERAL Y DE PIE
RADIOGRAFÍA •CONTRASTADO SOLO
SI EXISTEN DUDAS
TÉNICA QUIRÚRGICA

Incisión transversa supraumbilical.

Una muestra de liquido intraperitoneal es enviada para tinción de Gram y cultivos.
El intestino delgado es luego eviscerado con cuidado.
Todos los sitios de perforación deben ser reparados primariamente antes de cualquier
exploración para reducir al mínimo el
derrame entérico.

El duodeno es identificado y el intestino delgado dilatado es seguido

hasta el punto de obstrucción.
El intestino distal es inyectado con una solución salina
o intubado en búsqueda de atresias distales.

El colon, bazo y el árbol biliar son también inspeccionados para descartar atresias de
colon asociadas, poliesplenia o síndromes
de asplenia y la atresia biliar.

La longitud del intestino funcional es determinada aproximadamente mediante la

medición del largo del borde antimesenterico del
intestino delgado.
Una vez que la anatomía quirúrgica se ha delineado, la atención es dirigida a la
restauración de la continuidad intestinal.

Si es posible, el extremo bulboso dilatado debe ser resecado y la continuidad intestinal

restablecida con una anastomosis primaria.

La anastomosis primaria es facilitada por una anastomosis terminal-oblicua

o terminal-lateral cuando el intestino delgado distal es de un tamaño pequeño en
comparación al intestino proximal a menudo dilatado.

En los casos de estenosis o de una membrana intraluminal, la resección y anastomosis

primaria, o una simple enteroplastia transversal, o la extirpación de la membrana
intraluminal y el bypass intestinal son todas técnicas de reconstrucción adecuada
dependiendo de la anatomía y el estado general del niño.
Después de la operación, el recién nacido debe mantenerse en hiperalimentación periférica,
aspiración nasogástrica y antibióticos. Paradojalmente, en las atresias mas proximales, cabe
esperar tener un periodo mas largo de disfunción intestinal postoperatoria.

Todos los pacientes deben ser analizados buscando fibrosis quística, quizás dos veces.

Si la función del intestino no retorna a su debido tiempo, la posibilidad de una enfermedad de

Hirschsprung o de atresias no diagnosticadas debe ser considerada.
CUIDADOS TRANSOPERATORIOS
1. La temperatura SALA QUIRURGICA → 24 y 26,5 grados Celsius. Otras variantes dependerán del peso corporal del neonato.

2. Colocar al paciente bajo una lámpara en una manta térmica y envolverle las extremidades con guata o algodón.

3. Realizar la operación sobre una mesa quirúrgica para recién nacidos, o en su defecto en una cuna térmica que reúna condiciones adecuadas.

4. La región umbilical se prepara con una solución yodada tibia. Se debe preferir ligar con suturas y cortar el cordón umbilical.

5. Vigilar la presión arterial, el pulso, la temperatura, y la saturación de oxígeno (mediante oxímetro de pulso). Es recomendable mantener un

cardiomonitor y hacer gasometría cada vez que se considere necesario.

6. Humidificar los gases anestésicos y calentarlos si fuera posible, para disminuir las complicaciones respiratorias postoperatorias.

7. La región operatoria abdominal se prepara con aplicación de solución yodada tibia (povidona yodada). Siempre que sea posible, se deben mantener

en posición los paños de campo mediante un campo plástico autoadhesivo estéril.

8. Se prefiere la incisión transversal derecha supraumbilical y la realización de hemostasia con electrocoagulador.

Postoperatorio
1. Después de un breve tiempo en la sala de recuperaciones, se debe llevar al neonato a la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales. Allí se debe colocar en

incubadora, con la cabeza elevada en un plano de 30º con respecto a la horizontal.

2. Hidratación con dextrosa al 10 %, además de cloruro de sodio y sales de potasio según las necesidades diarias. Reponer por vía endovenosa las pérdidas de

líquido por la sonda colocada en el estómago y además tratar posibles pérdidas excesivas, hasta obtener una diuresis de 40 a 50 ml x kg de peso por día y

una densidad de la orina de 1.005 a 1.015.

3. Extubar al paciente tan pronto como sea posible, sin que se vea comprometida su función respiratoria.

4. Evitar la hipoglucemia y la acidosis. Con este fin se debe realizar glucemia, ionograma y gasometría cada vez que sea necesario. Si aparece ictericia se deben

vigilar los niveles de bilirrubina en sangre.

5. Se deben asociar fármacos vasoactivos para mejorar la irrigación del intestino.

6. Cuando se restablece el peristaltismo y el contenido gástrico es claro y de poca cantidad, comenzar a instilar por la sonda 15 ml de líquido espaciadamente. Si

esto es tolerado se retirará la sonda, se irá aumentando el volumen y la frecuencia de su administración, para después introducir leche materna.

7. En ciertos casos se requerirá la alimentación parenteral, sobre todo en los que se demora la aparición del peristaltismo y en los que existe un síndrome de

intestino corto.

8. Siempre que sea posible debe descartarse la asociación con fibrosis quística, mediante pruebas citogenéticas y de electrólitos en sudor.
Complicaciones postoperatorias más importantes

1. Obstrucción intestinal funcional en el sitio de la anastomosis, debido a

hipertrofia de la capa muscular circular, hipoplasia de células ganglionares y

reducción de las fibras nerviosas del plexo intramuscular en el segmento

dilatado proximal, lo que contribuye a la dismotilidad intestinal.

2. Dehiscencia parcial o total de la anastomosis.

3. Síndrome de intestino corto.

4. Disfunción hepática inducida por alimentación parenteral prolongada.

5. Bronconeumonía.

6. Sepsis.
ATRESIA COLÓNICA
La frecuencia de la atresia de colon es baja; sin embargo, ha sido difícil precisarla.

1/20 000
1.8-10%  ATRESIAS INTESTINALES

Esta condición es consecuencia de fenómenos isquémicos intestinales de diversa

índole.

En la actualidad el mecanismo que origina la enfermedad más aceptable

es el que se refiere a la trombogénesis placentaria, la diseminación vía circulación
fetal y la oclusión arterial mesentérica prenatal.

OBSTRUCCIÓN DE LA LUZ DEL COLON POR UN DAÑO

VASCULAR O UN VÓLVULO INTESTINAL DURANTE EL
DESARROLLO INTRAUTERINO
 VARICELA FETAL
FACTORES MOLECULARES

COMPRESIÓN
OBSTRUCCIÓN EMBOLOS FACTOR DE CRECIMIENTO
POR
PLACENTARIOS FIBROBLÁSTICO
GASTROSQUISIS VASCULAR
MESENTÉRICA RELACIONADOS CON LA
ORGANOGÉNESIS FETAL
EXTRÍNSECA

FALTA DE EXPRESIÓN DEL Fgf10

→ ATRESIA DE COLON Y CIEGO
HERNIAS, AUTOSÓMICO RECESIVO
MEDICAMENTOS
INVAGINACIÓN,
VASOACTIVOS
VOLVULOS
 CLASIFICACIÓN DE GROSFELD Y COLS:

I II III IV
•Oclusión completa •Existen segmentos • A) los segmentos •Atresias colónicas
de la luz del colon proximal y distal en están separados múltiples
por una membrana saco ciego unidos y hay un defecto
por un remanente en el mesenterio
•Distal al ángulo de intestino en
forma de cordón en forma de “V”
esplénico (mas frecuente)
con mesenterio
intacto proximal al
ángulo esplénico
•Distal al ángulo • B) cascara de
esplénico manzana
DIAGNÓSTICO

La atresia del colon es una anomalía incompatible con la vida si no se resuelve el bloqueo
mecánico; el cuadro clínico es semejante al que origina cualquier otro tipo de obstrucción
intestinal baja, es decir, distensión
abdominal progresiva, ausencia de
evacuaciones y vómito biliar, en sus inicios, y fecaloide, cuando
transcurren más de 24 h de instalado el cuadro.
Rápidamente aparecen signos de depleción hidroelectrolítica. En ocasiones, si el diagnóstico
no se establece con oportunidad, puede haber perforación, peritonitis y choque séptico.
El colon por enema apoya el diagnóstico ya que muestra la obstrucción del flujo del medio de
contraste y la presencia de microcolon afuncional distal con obstrucción intstinal a nivel del
ángulo esplénico.

Medio de contraste hidrosoluble  riesgo de perforación ꜛ PRESIÓN INTRAULIMINAL

SIGNOS DIAGNÓSTICOS

MANGA DE VIENTO → ATRESIA INTESTINAL TIPO I

SIGNO DEL GANCHO → ATRESIA INTESTINAL TIPO III

Es típico que cuando el colon está bloqueado, además
de que la dilatación del abdomen es más severa, el
estudio radiológico simple en posición de pie revele
una gran imagen ovoide radiolúcida, de bordes bien
definidos y muy grande, que pocas veces se observa en
caso de atresia de algún otro segmento del tubo
digestivo.
El reconocimiento de la enfermedad se debe hacer dentro del primer día de vida
extrauterina, periodo durante el cual el aire deglutido desciende por el tubo digestivo
y se establece la colonización bacteriana; de lo contrario, en la medida en que se
demore el diagnóstico las complicaciones infecciosas serán más comunes y más
graves.

El estudio simple de abdomen muestra hallazgos típicos de una oclusión intestinal

baja.

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES:

• ILEO MECONIAL
• ENFERMEDAD DE HIRSCHSPRUNG
• MALFORMACIÓN ANORECTAL
• MALROTACIÓN INTESTINAL
TRATAMIENTO

Algunos autores recomiendan realizar ileostomía con anastomosis secundaria.

Resultados funcionales satisfactorios con una ileostomía y cierre posterior con anastomosis ileorrectal
en forma “telescópica”, lo cual funciona como válvula ileocecal; posteriormente se “coloniza” el
segmento ileal distal.

Resecar el segmento dilatado y hacer el cierre con anastomosis primaria.

Si la diferencia de calibres de los cabos atrésicos es grande (mayor de la proporción
5:1); si hay peritonitis, sepsis y alteraciones metabólicas, se recomienda realizar una derivación
intestinal y en un segundo tiempo quirúrgico la anastomosis.
 ILEOSTOMÍA CON
ANASTOMOSIS Anastomosis
SECUNDARIA

Se recomienda efectuar irrigaciones

distales, a fin de conferirle al colon un La minoría tolerarán en forma satisfactoria la
diámetro adecuado, lo suficiente para anastomosis primaria, sobre todo cuando la atresia
llevar a cabo la anastomosis definitiva es previa al ángulo esplénico.
El hallazgo operatorio en estos bebés es una dilatación del
segmento proximal de tal magnitud que fácilmente supera la
proporción de 12:1 en relación con la dilatación del
segmento distal.
GRACIAS..