Adult AutoScore" Form

Seif-Report Forrn
Ages 21"*87 years
SPWl-2
l-. Diane Parham PhD, OTR,i L, FAOTA Cheryl L. tcker, f\¡4, OTR/L
r,ara J. Glennon. tdD. OTR./1. FAOTA Diana A. Henry, N/S, OTl1. FAOTA
mw§
unlocking potential
SPANISH
Heather Kuhaneck, PhD, OTR/1, FAOTA

Nombre Séxo

!nstrt¡cc!ones: Por favor contesta estas preguntas en base a tu conducta

tipica durante el mes pasado. Selecciona so/o la respuesta que mejor describa
Fecha de hoy Fecha de nacímiento I Edad. la frecuencia con la cual esta conducta ocurre, usando la slguiente escala de
eval uación.

Nur¡ca. La conducra nunca o casi nunca ocurre"

proveedoágen"ia Ocasionalmente: La conducta ocurre a veces.

Frecuentemente: La conducta ocurre a menudo.
Siempre: La conducta ocurre slempre o casi s¡empre.

POR FAVOR PRESIONE CON FUERZA CUANDO CIRCULE SUS RESPUESTAS.

.. Ocasional' Frecuente- ^,
Nunca mente menle
Srempre
VISION
S L. La luz del sol o luces brillantes me fastidian.
S 2. Yo tengo problemas para encontrar objetos en un estante.
S 3. Las luces que parpadean me fastidian.
S 4. Yo tengo problemas para seguir a objetos que se mueven con la vista.
S 5. Yo me tropiezo con Ias cosas o con Ia gente porque no me doy cuenta de que están a mi paso.
S
6. Yo tengo problemas para percibir los letreros de las calles o las señales de tránsito cuando estoy en un
lugar nuevo.
S 7. Yo tengo dificultad para luzgar la velocidad de autos que se acercan.
S 8. Yo tengo dificultad para encontrar lo que busco en un mapa o en la guía de un centro comercial.
S 9. Yo me distraigo por objetos que se mueven y que puedo ver con el rabillo del ojo.
10. Yo pierdo mi lugar cuando muevo la vista de un sjtio a otro, por ejemplo leyendo de una línea de texto a la

oíDo
N O F S | 1L. Me i.rsiicran ios sonidcs fuertes como ei de una aspiradora.
N O F S 1L2.Yo necesrto estar en un sitio muy silencioso para poder trabajar o dormir,
Yo nre distraigo facilmente con ruidos sutiles en el ambiente como el ruido del aire acondicionado o del
N O F S 113.
| 'efr get ador.
N O F S i t+. Los sonidos uertes o ¡nesperados me hacen sobresaltar fácilmente.
f

N O F S | 15. Yo noto sonrdos que los demás no notan.

N O F S | 16. Yo tengo dif icultad para detei"minar de donde provienen los sonidos o las voces.
N O F S 117. Los sonrdos agudos. como los de silbatos o aparatos parahacer bulla en las fiestas, me molestan
N O F S | 18. Yo evito los lugares donde hay música o ruido fuerte.
Yo tengo dificultad para enfocarrne en una película cuando hay ruidos cerca como el de gente abriendo los
N O F S [19.
I cnv¿scs de comid¿.
N O F S l2O. Yo tengo dificultad para oír a la gente cuando me están hablando en un s¡tio bullicloso como un restaurante.
TACTO
N o F S 21. tengo dificultad para encontrar cosas en un bolsillo, una bolsa, o una mochila sin mirar.
Yo
N o F S 22. No me gusta que la gente me toque o que esté demasiado cerca de mi.
N o F S 23. La se¡sación rie ciertas ropas me disgusta-
N o F S 24. Me disgusta tener cosas pegajosas o sucias en mis manos.
N o F S 25. Otros tienen que decirme cuando yo necesito limpiarme algo de la cara porque yo no me doy cuenta de eso.
N O F S 25. La conrida iiene que estar exactamente a la temperatura correcta para que yo me la coma.
N o F S ?7. Yo evLto ciertas cor¡idas debido a sus texturas,
N o F S 28. Yo hago caer las cosas porque no las síento deslizarse de entre mis dedos.
N o F S 29. Yo tengo problemas con cierres que no puedo ver como para abotonar mi cuello sin un espejo.
N o F S 30. Me es dif ícil sentir cuando la ropa se me ha enrollado en el

Copyright ,: 202i by !"iestern Psychologrca Servlces. Not to be reproduced, adapted, andlor translated in whole or in pari
wrlhorlLprcir \,,ritlenper¡rssionof\ryPS(iehisarryipspublrsh.com).Aii righlsreserved.PrintedinUSA.9BT6S432l
w-706E Translation by Susana Urbina, PhD
-. Oesional- Frecuente-
Nunca ^.
sÉmpre
menre menre
S 31. Yo evito probar comidas nuevas.
32, Yo noto fragancias u olores que otros no notan.
5 33. No me gusta comer en restaurantes debido a los diferentes olores y sabores.
c
o 34. Me fastldian olores que a los demás no les molestan.
35, Yo evito estar con grupos de gente en sitios encerrados, como en los ascensores o en habitaciones atestadas,
NO 5
debido al olor.
NO S 36. Cuando rne encuentro con algo nuevo, me gusta olerlo.
NO c 37. Los sabores de ciertas comidas me disgustan.
NO S 38. Yo detecto sabores amargos o ácidos aunque sean muy leves.
NO e 39. Me gusta olfatear u oler a la gente.
NO S 40. Yo insisto en comer la misma marca de un cierto alimento debtdo al sabor.

CONCIENCIA DEL CUERPO

N O F S l4i..Yotirolapelotacondemasiadaoconmuypocafuerzaparaembocarla.
N O F S 142. Yo tiendo a derramar o derribar las cosas que llevo en un azafate
N O F S l¿¡. Vo manejo los recipientes tan bruscamente o tan fuerte que se abollan, se rompen, o derraman
N O F S 144. Yo agarro las cosas de un modo tan suelto que se me caen de la mano,
N O F S la5. Yo rompo las cosas al presionarlas, jalarlas, o empujarlas demasiado fuerte.
N 0 F S 46. Yo vuelco las cosas por accidente,
|
paralatarea que estoy haciendo, por ejemplo rompo las puntas de los
N O F S l47.Yo tiendo a usar demasiada presión
I tápices al escribir.
N O F S 148. Me gusta chocar contra las cosas.
N O F S la9. Los demás se quejan de que yo empujo, abrazo, o pego demasiado fuerte.
N O F S 150. Yo tiro las puertas al cerrarlas o las empuio al abrirlas con demasiadafuerza.
EQUILIBRIO Y MOVIM¡ENTO
para mirar algo que este
N O F S I 151. No me gustan las.actividades que me hagan echar la cabeza hacia atrás como
encima o para enjuagarme el cabello.
N O F S lSZ. t to me gusta subir en ascensores o en escaleras mecánicas porque el movimiento me pone incómodola.
N O F S lSa. Vo evito caminar sobre superficies desiguales que requieran equilibrio como la tierra o el pasto.
N O F S l54. Yo me tropiezo o pierdo el equilibrio.
N O F S 155. Yo me siento incómodo/a en escaleras o escaleras de mano
N O F S 156. Cuando me siento en el suelo tengo que apoyarme en algo.
cuando tuerzo mi cabeza de un lado a otro como al mirar en los dos sentidos antes de cruzar
N O F S lU, ,tjJ,?"Trreo
N O- F S 158. Yo me pongo incómodo/a cuando tengo que sentarme en un asiento sin respaldo.
N O F S | Yo me mezo o me doy vueltas en la silla cuando estoy sentado /a en un escritorio o en una mesa.
59.
N 0 F S l6O. yo me desolomo o suieto mi cabeza en alto con las manos cuando estoy séñtado/a en un escritor¡o.
PLANIFICACIÓN E IDEAS
N O F S 161. Yo necesito más práctica que los demás para adquirir una habilidad nueva
N O F S leZ. Vo tengo dificultad para planear como cargar varias cosas al mismo tiempo.
N O F S 163. Me es difícil mantener las cosas organizadas.
N O F S lO¿. yo necesito decir los pasos de una tarea dentro de mÍ mismo/a mientras la estoy haciendo.
Vo tengo dif icultad para completar las tareas que requieren muchos pasos que tienen que ser hechos en el
N O F S lOS.
I orden correcto.
Vo tengo dificultad para seguir los pasos de una tarea nueva, como los de una receta o los de un manual de
N O F S lee.
I reparaciones.
N O F S | 02. yo tengo problemas en generar ideas para nuevas actividades.
N CI F S | 68. Yo tengo
problemas siguiendo un diagrama para construir algo como por ejemplo para armar muebtés.
N O F S 169. Vo tengo dif icultad usando mi imaginación para crear nuevos
juegos o actividades cuando juego con niños.
N O F S I 7O. Yo teneo dificultad para generar ideas durante iuegos corno charadas.
PARTICIPACIÓN SOCIAL
N O F S | 71. Yo me llevo bien con los demás.

N O F S llZ.yodisfruto estando con mis amigos.

N O F S |73. Yo evito actividades sociales con gente que no conozco.
N O F S l74.Yo disfruto part¡cipando en reuniones familiares.
N O F S IZS. Vo me uno a actividades con otros sin perturbar la actividad que está en progreso.
N O F S 176. Me es dif ícil hacer contacto visual con la gente cuando les hablo.
N O F S l77.Yo me quedo atascado/a en un solo tema cuando hablo con otros.
Los demás me dicen que.yo parezco estar ignorando a la gente, cuando en realidad yo ni siquiera me habÍa
N O F S 178.
I dado cuenta de que estaban allí.
N O F S 179. La gente me dice que yo hablo demasiado suavemente o con voz demasiado alta.
N O F S lB0. Me susta trabaiar como parte de un equi