Endodoncia

Generalidades

Un dolor no odontogénico es, por supuesto, una contradicción La respuesta radica en la

distinción entre la percepción de dónde siente el dolor la persona, llamado lugar del dolor, y la
localización de un proceso fisiopatológico que da lugar al dolor y que puede estar o no en la
misma región, llamado fuente de dolor. Este concepto de la atribución del dolor a una región
anatómica, diferente de la localización, generalmente se conoce como «fenómeno del dolor
referido» y se produce en múltiples áreas del cuerpo.

Por tanto, la fuente de un dolor dental no odontogénico no está en el diente que señala el
paciente, planteándose claramente un reto diagnóstico

El dolor incita a que los individuos busquen un tratamiento

Pero un dolor crónico que se prolonga en el tiempo debilita y puede alterar notablemente la
calidad de vida

6 meses, el 22% de los norte- americanos experimentaba al menos uno de los cinco tipos de
dolor facial, de los cuales el más frecuente era el dolor dental

En muchas de ellas, el dolor es un componente fundamental de su presentación. Dado que a

los dentistas se les consulta normalmente por dolores de origen odontogénico,

Un síntoma heterotópico se percibe como si se originase en un lugar diferente del que en

realidad es el origen del dolor.

Estructuras somáticas

Para comprender las vías por las que aparece el dolor orofacial, en primer lugar, debe tenerse
un conocimiento básico de las estructuras implicadas en su transmisión hacia los centros
encefálicos superiores.

Las estructuras de la región orofacial pueden dividirse en dos categorías amplias:

Estructuras somáticas y estructuras nerviosas.

Las primeras constituyen los diferentes tejidos y órganos no nerviosos. A su vez, pueden
dividirse anatómicamente en superficiales y profundas. Las estructuras superficiales son la piel,
la mucosa y la encía, y el dolor que se origina de ellas suele estar bien localizado.

Las estructuras profundas están integradas por los tejidos musculoesqueléticos y viscerales.

Estructuras nerviosas

Las estructuras nerviosas están implicadas en la regulación aferente (desde la periferia al

cerebro) o eferente (del cerebro hacia la periferia) de las estructuras somáticas.

La transmisión de los impulsos nerviosos de las estructuras orofaciales al cerebro se produce a

través del sistema nervioso periférico,

Mientras que la modulación y la interpretación de estos impulsos de lo que sentimos como

dolor se produce en el sistema nervioso central (SNC).
El dolor puede aparecer sólo en el tejido nervioso central o periférico, pero el dolor
heterotópico, con frecuencia implicado en el dolor dental no odontogénico, probablemente
requiere una modulación central para que se produzca

Sistema nervioso periférico

El dolor surge como consecuencia de una afectación tisular o por la posibilidad de afectación
tisular, y se transmite a través de las terminaciones nerviosas conocidas como fibras nerviosas
aferentes primarias.

Dos principales clases de fibras nerviosas aferentes primarias nociceptivas (que perciben el
dolor) pueden detectar estímulos potencialmente nocivos: las fibras A-delta y C. Ambas tienen
una amplia distribución por toda la piel, las mucosas orales y la pulpa dental. Asimismo,
existen otras clases de fibras que están involucradas en la detección de estímulos que no son
perjudiciales, como la vibración y la propiocepción. Estas fibras pueden encontrarse en el
ligamento periodontal, la piel y las mucosas orales, e incluyen a las fibras A-beta

La detección y codificación de los estímulos nocivos para la región orofacial se lleva a cabo
principalmente por el nervio trigémino o quinto par craneal. Se divide en tres ramas que
inervan la mayor parte de la mucosa oral, la articulación temporomandibular (ATM), los dos
tercios anteriores de la lengua, la duramadre de la fosa craneal anterior y media, la pulpa
dental, las encías y la membrana periodontal.

En el sistema nervioso periférico, estas neuronas o nervios reciben el nombre de fibras

aferentes primarias. Las fibras aferentes primarias pueden dividirse ampliamente en fibras A-
beta, que transmiten la sensación táctil superficial o información propioceptiva

Las fibras A-delta y C, que codifican el dolor.

El diente está densamente inervado por fibras nerviosas aferentes que se cree transmiten
principalmente el dolor en respuesta a estímulos térmicos, mecánicos o químicos.

La inmensa mayoría de los nervios dentales son fibras C que inervan la pulpa central, y la
mayoría finaliza por debajo de los odontoblastos-

Fibras A-beta

Las neuronas mielinizadas de conducción rápida que responden al tacto superficial se

denominan fibras A-beta. En condiciones normales, la activación de estas fibras por estímulos
de alta intensidad da lugar a un flujo de información de baja frecuencia en el SNC.

La activación para las fibras A-beta se interpreta normalmente como una estimulación
mecánica indolora o «previa al dolor».

Fibras A-delta

Tienen una capa fina de mielina, transmiten a mayor velocidad que las fibras C, y se cree que
transmiten las sensaciones punzantes y bien definidas. Responden principalmente a estímulos
mecánicos nocivos más que a estímulos químicos o térmicos. Otras fibras A-delta pueden ser
polimodales (responden a estímulos mecánicos, químicos y térmicos) o responden solamente
a estímulos nocivos mecánicos/frío o mecánicos/calor. En la pulpa dental, las fibras A-delta
atraviesan la capa odontoblástica y finalizan en los túbulos dentinarios. Dada su localización y
su sensibilidad a la estimulación mecánica, se cree que las fibras A-delta responden a estímulos
que se producen como consecuencia del movimiento de fluido en el interior de los túbulos
dentinarios. El hecho de que los estímulos que provocan el movimiento de fluido en el interior
de los túbulos dentinarios dan lugar a un dolor agudo

Fibras C

Son fibras amielínicas con una velocidad de conducción más lenta y se asocian a la sensación
dolorosa sorda, continua o urente. La mayoría de las fibras C son polimodales, respondiendo a
estímulos mecánicos, térmicos y químicos. Fibras C transmiten el dolor tardío, sordo. En el
tejido pulpar, las fibras C localizadas más al centro responden a estímulos térmicos, mecánicos
y químicos, y se cree que se sensibilizan por la inflamación. Todas las estructuras viscerales
están inervadas primordialmente por fibras aferentes que conducen información nociceptiva,
como la que transmiten las fibras A-delta y C

Sistema nervioso central

Las fibras aferentes primarias son responsables de la transducción y transmisión de la

información sensitiva hasta los centros encefálicos superiores mediante sinapsis con neuronas
localizadas en el interior del núcleo del trigémino, que se extiende al mesencéfalo y la médula
espinal cervical. Este punto señala el inicio del SNC, y es el punto en el que comienza a
procesarse la información del dolor.

Al igual que en la periferia existen diferentes tipos de neuronas sensitivas, en el núcleo

trigeminal también hay distintos tipos de neuronas que reciben información nociceptiva desde
la periferia. Las neuronas ascendentes localizadas en los núcleos trigeminales reciben en
conjunto la denominación de neuronas de proyección o de segundo orden, y pueden
subdividirse en tres grupos diferentes en función del tipo de información que reciben:

(1) mecanorreceptores de umbral bajo

(2) neuronas específicas de los nociceptores

(3) neuronas de rango dinámico amplio.

Neuronas de segundo orden

Las neuronas de proyección tienen axones que cruzan hasta la médula contralateral para
ascender en el haz trigeminotalámico y proyectarse hasta los núcleos ventrales posteriores
mediales e intralaminares del tálamo, donde otras neuronas adicionales se proyectan hacia el
córtex.

Las neuronas de proyección implicadas en la transmisión de estímulos dolorosos pueden

dividirse en dos clases: rango dinámico amplio y neuronas nociceptivas específicas.

Las primeras reciben información desde los mecanorreceptores, termorreceptores y

nociceptores, mientras que las neuronas nociceptivas específicas son excitadas exclusivamente
por los nociceptores. Estos dos tipos de neuronas de proyección pueden ser las responsables
de señalizar la intensidad y la localización del dolor, respectivamente. Numerosas neuronas
aferentes primarias pueden provocar sinapsis en una única proyección (es decir,
convergencia).

Sistema nervioso autónomo

La totalidad de la inervación simpática de la región orofacial la proporcionan los ganglios

estrellados que se localizan bilateralmente a la altura de la séptima vértebra cervical. En
condiciones normales, la estimulación simpática carece de influencia sobre la función sensitiva.
Sin embargo, las fibras simpáticas aferentes en una zona de traumatismo pueden verse
implicadas en la respuesta al dolor y desempeñar también un papel en los estados de dolor
crónico. Más específicamente, las fibras C en una zona de lesión nerviosa parcial pueden
volverse sensibles a la estimulación nerviosa simpática. Se ha comprobado que la modulación
de la nocicepción por parte del sistema nervioso simpático, que libera neurotransmisores del
dolor, puede verse alterada por la presencia de agonistas simpáticos y por el bloqueo del
sistema nervioso simpático mediante antagonistas61. Todavía no está claro si los efectos de las
fibras nerviosas simpáticas sobre la transmisión del dolor son directos (a través de regulación
hemostática) o indirectos.