MECANISMOS Y VIAS DEL DOLOR

Juan Guillermo Zapata Jaramillo.

Una de las principales funciones del sistema nervioso es brindar informacin al individuo sobre todo lo que le pueda hacer dao o que pueda ser una amenaza para su vida. Para esto, los individuos cuentan con un sistema especializado que se encarga de detectar cualquier tipo de lesin en el organismo y de transmitir dicha informacin a centros superiores para que se produzcan respuestas reflejas o se generen acciones especficas que ayuden a disminuir el trauma o a evitarlo. Este complejo mecanismo se observa incluso en formas primitivas de la escala animal. La definicin del dolor, dada por la Asociacin Internacional para el Estudio del Dolor (IASP en ingls): Es una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada con dao real o potencial de los tejidos, significa que el dolor no slo se limita a una simple transmisin de impulsos nerviosos desde la periferia hasta el sistema nervioso central, sino que para que se perciba como dolor, debe intervenir el componente afectivo y emocional del individuo. La seal de alarma, que generalmente es desagradable, es lo que conocemos como dolor. El proceso por el cual los individuos perciben el dolor se llama nocicepcin (noxa=dao). Los estmulos que producen dao, se conocen como estmulos nocivos o nociceptivos y se deben diferenciar de los estmulos que producen dolor (estmulos dolorosos). Los receptores sensoriales que se encargan de percibir los estmulos nocivos se llaman nociceptores (abreviacin de nocirreceptores). Un nociceptor se caracteriza por su capacidad de responder ante estmulos nocivos, mientras que no responde, o slo lo hace parcialmente, a estmulos que no hacen dao (llamados no nocivos o inocuos). Por su capacidad para responder a estmulos dolorosos, los nociceptores se han llamado tambin receptores del dolor, lo cual es incorrecto, ya que no todas las sensaciones dolorosas se deben a activacin de los nociceptores, ni todo estmulo de los nociceptores se percibe siempre como dolor. Como ejemplos tenemos respectivamente que la estimulacin de receptores encapsulados como Paccini, Ruffini o Merkel puede ser percibida como dolor y por otro lado la estimulacin mxima de receptores mecnicos puede no producir dolor.

Para una adecuada comprensin y ante la complejidad de los mecanismos que intervienen en el proceso de la nocicepcin, vamos a considerar cada parte por separado. 1.PROCESO DE RECEPCIN DE ESTIMULOS: Recepcin o deteccin de estmulos nociceptivos y transformacin de los mismos en potenciales de accin, por medio de receptores especializados. 2.TRANSMISIN DE LOS IMPULSOS: Envo de los impulsos nociceptivos hacia el sistema nervioso central, por medio de las fibras aferentes primarias de los nervios perifricos (A y C). 3.LA MEDULA ESPINAL: Llegada de los estmulos a la mdula espinal por medio de los axones de las neuronas de los ganglios espinales que penetran a la mdula espinal y hacen sinapsis con neuronas en el asta posterior (asta dorsal). Tener en cuenta que la sensibilidad de la cara se transmite por medio de fibras cuyos cuerpos celulares se encuentran en el ganglio del trigmino y que hacen sinapsis con el ncleo sensitivo del V par. 4.VIAS DE PROYECCIN: Envo de la informacin al tlamo y a otras regiones por medio de las vas espinotalmicas (neo y paleoespinotalmico). 5.MECANISMOS TLAMO-CORTICALES: Llegada de la informacin nociceptiva a centros superiores del sistema nervioso en donde se realiza la integracin final. 6.VIAS DESCENDENTES MODULADORAS: Procesamiento, modificacin y control de los impulsos aferentes, por medio de sistemas descendentes moduladores del dolor.

1. PROCESO DE RECEPCION DE ESTIMULOS

Se conocen tres tipos de receptores que sirven para percibir dolor: Los mecanorreceptores. Los termorreceptores Los nociceptores propiamente dichos. Los dos primeros pueden ser terminaciones nerviosas libres o receptores encapsulados (como corpsculos de Paccini o Ruffini o los discos de Merkel), y se caracterizan por tener un umbral bajo de estimulacin, es decir, que requieren de estmulos poco intensos para activarse. Los ltimos son los nociceptores propiamente dichos, que requieren de estmulos de mayor intensidad para poder activarse.

Nociceptores
Son las ramificaciones terminales de las fibras nerviosas aferentes primarias A y C, (similares a rboles sin hojas). Se conocen comnmente como terminaciones nerviosas libres, y se caracterizan porque se activan (se despolarizan) con ciertos tipos de estmulos y a intensidades altas, esto los convierte en transductores biolgicos, pues son capaces de

convertir la energa de estmulos intensos tales como presin, temperatura o cambios excesivos de pH, en potenciales de accin nerviosos. La respuesta de estos receptores perifricos puede ser modificada por factores que la sensibilizan, aumentando la respuesta (acidez del medio o presencia de sustancias llamadas algognicas como prostaglandinas, bradicinina, etc.), o por otros que causan fatiga, disminuyendo su respuesta ( estmulos mecnicos repetidos). Los nociceptores ms conocidos y estudiados se encuentran localizados en la piel, pero, fuera de sta, existen nociceptores en otros rganos y estructuras como en la crnea, las meninges, la pulpa dental, los msculos, las articulaciones, el periostio, el tracto gastrointestinal, el aparato genitourinario, los sistemas respiratorio y cardiovascular.

Nociceptores superficiales (piel): Son terminaciones nerviosas libres que a nivel de la membrana basal de la epidermis pierden su delgada capa de mielina, quedando algunos de ellos descubiertos por completo y otros cubiertos por clulas de Schwann. Clases de receptores cutneos a. Los que responden a estmulos mecnicos intensos (nociceptores mecnicos o mecanonociceptores), que son diferentes a los mecanoreceptores que se mencionaron previamente, pues su umbral de activacin es mucho ms alto, es decir, que para que se activen, se requiere que los estmulos sean realmente intensos. Normalmente no responden ni a temperaturas extremas ni a sustancias algsicas, pero con aplicaciones repetitivas de calor, se pueden sensibilizar. Este tipo de nociceptores corresponde a las terminaciones nerviosas libres de las fibras A. Sus campos receptivos van desde 1-2 mm en la cara hasta 1-8 cm en el cuerpo. b. Los que responden a temperaturas extremas y a estmulos mecnicos (nociceptores mecanotrmicos o mecanotermonociceptores).

Son tambin terminaciones libres de fibras A, que no slo responden a estmulos mecnicos sino que tambin se activan con temperaturas superiores a los 45 grados centgrados o inferiores a los 10 grados centgrados. Poseen campos receptivos menores de 5 mm. c. Los que responden a estmulos mecnicos, trmicos y qumicos (nociceptores polimodales). Estos corresponden a las terminaciones nerviosas libres de las fibras tipo C. Se caracterizan porque se activan con estmulos mecnicos intensos, trmicos (entre 45 y 53 grados centgrados) y qumicos. Son predominantes en la piel de los seres humanos. Poseen campos receptivos de 17 mm. En las fibras C de ms bajo umbral, los estmulos mecnicos o trmicos repetidos tienden ms a fatigarlas que a sensibilizarlas; por el contrario, los estmulos repetidos aumentan la sensibilidad, disminuyen el umbral de activacin y prolongan la respuesta a los estmulos de las fibras tipo C de alto umbral; a esto se le conoce como sensibilizacin. Adicionalmente a los anteriores, se han descrito nociceptores de alto umbral para fro, que responden a temperaturas muy fras. Pueden ser terminales de fibras C y A. Nociceptores ms profundos. Se ubican en estructuras ms profundas como el aparato locomotor (msculo, hueso, articulaciones) y las vsceras. La mayora de ellos se caracterizan por activarse slo cuando estn sensibilizados. Por esto pueden considerarse como un tipo especial de quimiorreceptores que responden a estmulos mecnicos slo porque estn sensibilizados (esto explica por qu una articulacin normal puede moverse sin sentir dolor, pero s est inflamada, su movimiento se vuelve muy doloroso; o que un abdomen pueda palparse profundamente cuando el peritoneo est sano, pero en caso de una peritonitis, la menor presin sobre el mismo puede ser muy dolorosa). a. Los nociceptores osteo-articulares del aparato locomotor son mecanonociceptores y se distribuyen en el periostio, cpsula articular, tendones, ligamentos y fascias. A ste nivel hay dos tipos de fibras: Fibras A que terminan en un receptor encapsulado y que se activa con los cambios extremos de posicin (como hiperextensin, hiperflexin o rotacin extrema). Fibras A y C, que terminan en forma libre, formando un plexo en la cpsula articular, los ligamentos, las fascias, la adventicia de los vasos sanguneos. b. Los nociceptores musculares son mecanonociceptores y corresponden a terminaciones libres de fibras tipo III (equivalentes a las A) y IV (equivalentes a las C). Tipo de fibra Ia y Ib II III IV Dimetro m 11-20 4-12 1-4 0,5-1,5 Vel de conduccin 70-120 m/seg 25-70 m/seg 10-25 m/seg 0,5-2 m/seg

c. Los nociceptores viscerales son terminaciones libres de fibras nerviosas que acompaan principalmente a las fibras simpticas. Los correspondientes a las fibras A son mecanonociceptores y se localizan en las paredes de las vsceras huecas, alrededor de los vasos sanguneos y en la duramadre. Los correspondientes a las fibras C son receptores polimodales y su nmero es mucho mayor que el de la fibras A. En algunas vsceras como el corazn; se caracterizan por activarse cuando hay isquemia. Los nociceptores de vsceras slidas como el bazo y el hgado son las terminales de fibras simpticas A y C y se localizan en su cpsula y vasos sanguneos Para las vsceras huecas, lo mayores estmulos nociceptivos son la distensin anormal y las contracciones intensas de su msculo liso. Para las vsceras slidas los principales estmulos nociceptivos son la distensin brusca y rpida de su cpsula y la acumulacin de sustancias que producen dolor (algognicas).

2. TRANSMISIN DE LOS IMPULSOS

La transmisin de los impulsos que se originan en los nociceptores (impulsos nociceptivos o aferencias nociceptivas), se realiza por las fibras nerviosas A y C, conocidas como fibras aferentes primarias, cuyos cuerpos celulares o somas corresponden a neuronas pequeas (llamadas tipo B), pseudomonopolares en los ganglios de las races dorsales (ganglios espinales) y a neuronas en el ganglio del trigmino (ganglio de Gasser). Cerca de dos terceras partes de las neuronas del ganglio de la raz dorsal son tipo B o pequeas. Los impulsos llegan a la mdula espinal principalmente por las races dorsales (aunque un porcentaje de las aferencias penetran por las races anteriores) y al tallo cerebral por el nervio trigmino. A estas neuronas, se las conoce como la primera neurona de las vas del dolor o neuronas de primer orden.

Desde el nociceptor, slo los estmulos cuya magnitud sobrepase un umbral determinado, se transmitirn por medio de un potencial de accin (despolarizacin-repolarizacin) que se propagar a lo largo de la fibra nerviosa. La velocidad con la cual el estmulo se propaga por las fibras nerviosas, depende tanto del dimetro de la fibra, como de la cantidad de mielina que sta posea. Para fibras de igual dimetro, las que contengan mielina tendrn velocidades de conduccin mayores que las no mielinizadas. (ver tabla comparativa).

Tipo de fibra A A A A B C

Inervacin Motor msculo esqueltico. Tacto-presin Huso neuromuscular Nociceptores Preganglionar simptico Nociceptores, postganglionar simptico

Dimetro m 12-20 8-15 6-8 1-4 1-3 0,5-1,5

Velocidad de Conduccin m/seg 70-120 30-70 15-30 12-30 3-15 0,5-2

Las fibras C tienen dimetros entre 0,5 y 1 micra y por su falta de mielina poseen velocidades de conduccin ms lenta (20 cm a 2 m/seg). Las fibras A conducen ms rpido (4-30 m/seg), debido a que su dimetro es mayor (1 a 5 micras) y a que tienen una capa delgada de mielina. Este tipo de fibras nos permite entender por qu ante un estmulo doloroso como por ejemplo un pinchazo o un martillazo, sentimos inicialmente un dolor agudo, intenso, rpido, el cual es seguido por un dolor lento, quemante, ms difuso, pero de mayor duracin. Por su parte, las fibras nociceptivas aferentes viscerales viajan con las fibras simpticas, pasando por los ganglios de la cadena simptica antes de contactar la mdula. La mayor parte son fibras amielnicas de conduccin lenta y sus cuerpos celulares tambin se encuentran en el ganglio de la raz dorsal.

3. LA MEDULA ESPINAL
Las fibras nerviosas aferentes ingresan a la mdula espinal principalmente por la raz dorsal; a sta regin se le llama la zona de entrada de la raz dorsal (DREZ en ingls). Antes de contactar con la sustancia gris medular, estas fibras emiten proyecciones que ascienden y descienden uno o dos segmentos medulares, localizndose en la parte medial del tracto o zona de Lissauer. En ste punto, stas fibras se disponen a hacer sinapsis con la segunda neurona que se localiza en el asta posterior de la sustancia gris medular.

El Asta Dorsal
El asta dorsal o posterior es una estructura compleja, que posee un gran nmero de neuronas y de sinapsis. No se limita a ser una mera estacin de relevo, sino que es todo un centro de procesamiento sensitivo encargado de modular la nocicepcin y otras sensaciones, pues recibe influencia de la periferia, de neuronas intrnsecas y de centros supraespinales localizados en el tallo cerebral y en el cerebro. Lminas de Rexed. Hacia 1952, Rexed public su estudio de las neuronas de la sustancia gris medular, en el cual las describi con una citoarquitectura dispuesta longitudinalmente al eje de la mdula. Dividi la sustancia gris en diez capas celulares que denomin lminas. Las seis primeras constituyen el asta posterior, aunque funcionalmente la lmina 10, situada alrededor del canal del epndimo, tambin puede ser incluida.

Lmina I (Zona marginal de Waldeyer) Los cuerpos neuronales tiene gran diversidad de tamaos. A ella llegan fibras aferentes primarias A y C. La mayora de las neuronas de sta lmina, son de proyeccin, formando vas ascendentes largas hacia el tlamo y tallo cerebral, o contactando con otras lminas en segmentos espinales cercanos y ms lejanos

Lmina II (Sustancia gelatinosa de Rolando) Se divide en dos porciones, una externa o dorsal y otra interna o ventral. La porcin externa tiene clulas pequeas, que reciben aferentes primarios de pequeo calibre (A y C) y de mayor calibre (A). Los grupos celulares ms importantes tienen funciones excitatorias o inhibitorias, se conocen como clulas limtrofes y clulas centrales o en islote. La mayor parte de las clulas de sta lmina se comportan como interneuronas o se extienden a otras lminas cercanas y slo unas pocas contribuyen en la formacin de tractos ascendentes largos Lminas III y IV (Ncleo propio o magnocelular) La lmina III se diferencia de la II en que contiene un nmero mayor de axones mielinizados y de la lmina IV en que sus cuerpos celulares son ms pequeos. A ellas llegan aferencias sensoriales no dolorosas, es decir, activadas por el folculo piloso y los corpsculos de Paccini (que reciben impulsos de presin). Lmina V Las clulas de sta lmina juegan un papel determinante sobre el control y la transmisin de la informacin dolorosa. Recibe entradas de nociceptores A y C y sus axones contribuyen en la formacin de tractos ascendentes largos como el espinotalmico, espinomesenceflico y espinoreticular. Las principales neuronas son multirreceptivas o de rango dinmico amplio. Lmina VI Se encuentra slo en las regiones cervical y lumbosacra. Recibe aferentes musculares de bajo umbral y aferentes cutneos de alto y bajo umbral. Lminas VII y VIII Muchas de sus neuronas responden a estmulos de alto umbral y contribuyen en la formacin de vas ascendentes largas como los tractos espinoreticular y espinotalmico. Lmina X Rodea al canal central, y tiene algunas clulas que son nociceptivas. Neuronas nociceptivas medulares (neuronas de segundo orden) La mayor parte de las neuronas nociceptivas de la mdula espinal se encuentran situadas en la zona de terminacin de las fibras aferentes conectadas con nociceptores: lminas I, II, IV, V y VI. Se considera que hay tres grupos de neuronas nociceptivas, de acuerdo con las caractersticas de sus aferencias. a. Neuronas clase I o mecanorreceptoras: son activadas exclusivamente por fibras aferentes de bajo umbral. Generalmente tienden a desensibilizarse con la estimulacin repetida. b. Neuronas clase II: son activadas tanto por estmulos aferentes de bajo umbral (no nociceptivos), como por fibras aferentes nociceptivas; por eso se les denomina neuronas multirreceptoras o de rango dinmico amplio (WDR en ingls). La mayora de stas, se 8

encuentran en las capas ms profundas del asta posterior (IV, V, VI) y slo algunas en las ms superficiales (I y II). Reciben aferencias excitatorias de numerosos tipos de receptores sensoriales cutneos, musculares y viscerales. No distinguen entre estmulos inocuos y estmulos nocivos, poseen campos receptivos muy amplios (cada una recibe informacin de un elevado nmero de nociceptores), por eso carecen de la capacidad de localizacin precisa de los estmulos de la periferia. Poseen la propiedad de sensibilizarse frente a estmulos repetidos. c. Neuronas clase III (nociceptivas especficas o nocirreceptivas): Son neuronas que se activan exclusivamente por aferencias nociceptivas. Se encuentran principalmente en la lmina I, y en menor nmero en la V. Como slo responden ante estmulos nociceptivos, juegan un papel importante en el mecanismo de sealizacin del carcter nocivo de un estmulo. Sus campos receptivos son pequeos, por lo cual participan en los procesos de localizacin fina de los estmulos perifricos nocivos. Otras neuronas nociceptivas del asta posterior: En la sustancia gelatinosa o lmina II, se encuentran neuronas con pequeos campos receptivos, que habitualmente se inhiben por estmulos de alta intensidad y se estimulan por el tacto. Parecen estar implicadas en la inhibicin de otras neuronas nociceptivas. En las lminas VI y VII existe una elevada concentracin de clulas complejas, que se caracterizan por poseer pequeos campos receptivos, con frecuencia bilaterales y las cuales se activan o se inhiben en funcin del tipo de estmulo. Los axones de la primera neurona que se proyectan hacia la mdula, hacen sinapsis con las neuronas de segundo orden, siguiendo un patrn caracterstico en funcin del tipo de receptor. Las fibras aferentes gruesas, mielinizadas (A) que estn conectadas a mecanorreceptores cutneos de bajo umbral, terminan en las lminas II, IV y V y en la porcin dorsal de la lmina VI. Las fibras A terminan en las lminas I, II externa, V y X. Las fibras tipo C terminan en las lminas I, II externa y V. Las fibras de los nociceptores musculares y articulares terminan en las lminas I, V y VI. Las fibras de los nociceptores C viscerales terminan en las lminas I, V y X, y algunas en la lmina V contralateral.

El hecho de que a la lmina V lleguen fibras de dolor somtico superficial y profundo, de dolor visceral y de sensibilidad no dolorosa, es la explicacin del por qu un estmulo doloroso generado en una vscera, puede ser interpretado por el organismo como se si presentara en una estructura somtica. A esto es lo que se le conoce como dolor referido. El ejemplo tpico es el dolor producido a nivel del corazn, que ingresa a la lmina V de los niveles medulares T1 a T4 y puede referirse (experimentarse o percibirse) en los dermatomas T1 a T4, es decir, cara medial del brazo (y a veces de la parte proximal del antebrazo) y la parte superior de la regin pectoral (regin infraclavicular).

4. VIAS DE PROYECCIN
Las neuronas nociceptivas medulares se proyectan a otras lminas (proyecciones cortas) o envan sus axones a centros supraespinales en el tallo cerebral y el tlamo (proyecciones largas o vas ascendentes). Los centros ms importantes son la sustancia reticular del bulbo y mesencfalo, la sustancia gris periacueductal y el ncleo ventroposterolateral del tlamo. La mayor parte de las vias ascendentes son cruzadas, aunque existen fibras que ascienden ipsilateralmente. Los fascculos ascendentes mejor definidos desde el punto de vista anatmico son el espino-talmico, el espino-reticular y el espino-mesenceflico. Se ha encontrado en animales que neuronas de la lmina I (principalmente nociceptivas especficas) se conectan con el sistema simptico toracolumbar, con la porcin caudal del ncleo del tracto solitario y la regin ventrolateral del bulbo raqudeo. Otras proyecciones se dirigen al rea lateral parabraquial del mesencfalo y a la regin ventrolateral de la sustancia gris periacueductal. Las neuronas de rango dinmico amplio de las lminas profundas del asta posterior se proyectan principalmente hacia la sustancia reticular mesenceflica. La idea de tractos o fascculos que transmiten estmulos nociceptivos en forma unidireccional, es obsoleta, ya que hay mltiples conexiones, que muchas veces funcionan en sentido bidireccional.

Tracto Espinotalmico
Es la va ascendente ms importante en la transmisin del estmulo nociceptivo y est localizada en el cuadrante anterolateral de la mdula espinal. La mayor parte de sus axones se originan en el asta dorsal, cruzan al otro lado por la comisura blanca anterior de la mdula espinal, para ascender por el cuadrante anterolateral opuesto. Sin embargo algunos ascienden por el mismo lado (ipsilateralmente). Las fibras se disponen de una manera organizada, siendo las ms laterales, las pertenecientes a la sensibilidad de las regiones corporales ms distales (sacras y lumbares) y las ms mediales, las pertenecientes a la sensibilidad de regiones ms proximales como la regin cervical.

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Los axones de la mayora de las clulas de las lminas I y V se proyectan directamente al tlamo, especficamente al ncleo ventroposterolateral, all hacen sinapsis con la tercera neurona ( o neurona de tercer orden), la cual se proyecta hacia la corteza somatosensorial (rea 3,1,2). Esta proyeccin se hace de una manera somatotpica, por lo cual se cree que stas fibras estn involucradas en los aspectos sensoriales y discriminativos del dolor. A sta va se la conoce como el tracto neoespinotalmico. No olvidar que la sensibilidad de la cara y crneo tiene su tercera neurona a nivel del ncleo ventroposteromedial del tlamo. Los axones de otras lminas ms profundas se conectan con ncleos de la formacin reticular del bulbo, la protuberancia y el mesencfalo, con ncleos del raf, con la sustancia gris periacueductal, con el hipotlamo y con los ncleos talmicos mediales e intralaminares; all hacen sinapsis con neuronas de tercer orden, que a su vez se proyectan, por medio de circuitos complejos, con zonas corticales menos especficas, como el sistema lmbico, la amgdala, etc. A sta va se la conoce como el tracto paleoespinotalmico.

El ltimo grupo de fibras, se piensa que est involucrado en las respuestas reflejas autonmicas, en el estado de excitacin y en otros aspectos emocionales del dolor. Tracto Espinoreticular Constituye la entrada ms directa de la mdula espinal a la formacin reticular. En los seres humanos se desconoce la localizacin de las neuronas que lo originan. Participa en los

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mecanismos de dolor, ms probalemente en conductas aversivas, respuestas reflejas autonmicas y los componentes afectivo y motivacional de la experiencia dolorosa. Tracto Espinomesenceflico La mayor parte de sus axones provienen de las lminas I y V del lado contralateral y en menor proporcin ipsilateral, y terminan en ncleos mesenceflicos como el subncleo lateral de la sustancia gris periacueductal, ncleo intercolicular, colculo superior y otros. Como existen proyecciones que van del mesencfalo a las porciones ventrobasal y medial del tlamo y tambin al sistema lmbico, se cree que una parte de las neuronas del tracto espinomesenceflico estn involucradas en nocicepcin de tipo discriminativo y otras en las respuestas reflejas autonmicas y afectivas-motivacionales. El hecho de que ste tracto se conecte con la sustancia gris periacueductal, puede explicar el por qu los impulsos que ascienden logran activar los circuitos descendentes inhibitorios encargados de producir analgesia.

Desde el punto de vista prctico, la porcin lateral del tracto espinotalmico se considera como el sistema neoespinotlamico, el cual es filogenticamente ms reciente y de mayor tamao en humanos que en primates y otros animales inferiores. La porcin medial del tracto espinotalmico, ms los tractos espinoreticular y espinomesenceflico, se consideran como el sistema paleoespinotalmico.

Tracto Espinohipotalmico
La informacin nociceptiva y no nociceptiva procedente de neuronas del asta posterior converge hacia estructuras dienceflicas, como el hipotlamo, dirigida por una va descubierta recientemente, el tracto espinohipotalmico. Como esta va se proyecta al hipotlamo, y sabemos que ste est involucrado en funciones autonmicas como el sueo, el apetito, regulacin de temperatura, respuesta al estrs, etc., aqu tenemos la explicacin

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anatmica de las reacciones autonmicas y neuroendocrinas reflejas por el estmulo doloroso. Algunas conexiones, como por ejemplo con el ncleo supraquiasmtico del hipotlamo (involucrado en el patrn sueo-vigilia), pueden explicar parcialmente las alteraciones del comportamiento, como la dificultad de dormir en condiciones de dolor, especialmente si se trata de dolor crnico.

Transmisin del dolor en la zona de la cabeza

Los impulsos dolorosos en sta rea se transmiten por medio de los pares craneales V, VII, IX y X y de los tres primeros nervios cervicales. Los impulsos nociceptivos activan neuronas en los ncleos trigeminales del tallo cerebral y en el asta dorsal de la mdula espinal; estas a su vez hacen sinapsis con otras estructuras como la formacin reticular del tallo cerebral, el tlamo y la corteza cerebral. El sistema sensitivo trigeminal consta del ganglio trigeminal (ganglio de Gasser) que es una estructura similar al ganglio de la raz dorsal, en ste se encuentra la primera neurona. Estas neuronas son monopolares, y sus axones se bifurcan. Mientras que sus prolongaciones perifricas viajan por una de las tres ramas del trigmino (oftlmica, maxilar y mandibular) hasta los receptores, las prolongaciones proximales viajan centralmente hasta hacer contacto con el ncleo sensitivo del trigmino (especficamente la porcin que se encuentra entre la protuberancia y el bulbo raqudeo); all est la segunda neurona. El ncleo sensitivo del V par, a su vez, se divide en tres ncleos, los cuales son: el ncleo mesenceflico trigeminal (que no tiene que ver con dolor sino con propiocepcin), el ncleo sensitivo principal (relacionado con tacto simple y discriminativo) y el ncleo espinal trigeminal (relacionado con dolor y temperatura), que se subdivide en subncleo oral, subncleo interpolar y subncleo caudal. El subncleo caudal tambin se conoce como el asta dorsal bulbar, y se extiende caudalmente desde el bulbo raqudeo hasta las astas posteriores de los segmentos cervicales superiores de la mdula espinal. El ganglio trigeminal recibe aferencias procedentes de las tres divisiones del nervio trigmino o V par craneal (oftlmico, maxilar y mandibular), de la duramadre y de gran parte de los vasos de los dos tercios anteriores del cerebro. Los distintos ncleos trigeminales originan varias vas ascendentes. Los axones de los cuerpos celulares del ncleo sensitivo principal y del subncleo oral se proyectan, o bien ipsilateralmente, formando el tracto trigeminotalmico dorsal, o contralateralmente, formando el tracto trigeminotalmico ventral. Ambos, por supuesto, terminan en el tlamo, en el ncleo ventral postero-medial; y all se encuentra la tercera neurona. El subncleo caudal (asta dorsal bulbar) contribuye en la formacin de los tractos trigeminotalmicos, pero tambin tiene proyecciones directas hacia el tlamo, la formacin reticular y el hipotlamo.

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5. MECANISMOS TLAMO-CORTICALES
Aunque tradicionalmente se haba considerado que la integracin final de los componentes discriminativos, sensoriales y afectivos del dolor se haca a nivel subcortical, sobre todo en el tlamo y otros ncleos dienceflicos subtalmicos, se ha podido demostrar que tambin existen centros corticales que participan en sta integracin final. En el tlamo encontramos las neuronas de tercer orden, que envan sus proyecciones a la corteza cerebral. Tlamo El tlamo es una estructura compleja que acta como centro de relevo para los estmulos nociceptivos aferentes. Las aferencias nociceptivas procedentes de las neuronas del asta posterior y del ncleo sensitivo del trigmino, llegan a las neuronas de los ncleos ventroposterolateral y ventroposteromedial del tlamo de una manera somatotpica; sus campos receptivos son pequeos y contralaterales y se proyectan hacia la corteza cerebral somatosensorial, por lo cual se relacionan ms con el componente sensorial-discriminativo del dolor. Otras aferencias nociceptivas que viajan por los tractos espinotalmico y espinoreticular, hacen sinapsis con neuronas de los ncleos mediales e intralaminares del tlamo (central lateral y paramediano), no estn organizadas de forma somatotpica, tienen campos receptivos muy grandes, son bilaterales y se proyectan de manera difusa a la corteza cerebral; se cree que hacia estructuras lmbicas, por lo cual se relacionan ms con el componente emocional-afectivo del dolor. Hipotlamo Recibe estmulos nociceptivos e inocuos de todo el cuerpo, incluso de las vsceras. Estas neuronas no estn organizadas de forma somatotpica, por ello no estn implicadas en aspectos de localizacin y discriminacin del dolor. Algunos ncleos hipotalmicos envan proyecciones a la glndula pituitaria. Sistema Lmbico Este sistema consta de partes subcorticales del telencfalo, mesencfalo y diencfalo, incluye a las circunvoluciones subcallosa, la del cngulo, la parahipocmpica, la formacin hipocmpica, as como a los siguientes ncleos subcorticales: amgdala, ncleo septal, hipotlamo, ncleo talmico anterior y ncleos de los ganglios basales. Recibe aferencias del tracto espinotalmico, del tlamo y de la formacin reticular, y se proyecta a varias zonas de la corteza cerebral, particularmente a la corteza frontal y a la temporal. Est relacionado con los aspectos motivacionales y emocionales del dolor, incluyendo el humor y la experiencia. La corteza cingular es parte del sistema lmbico, que recibe al sistema sensorial y a los impulsos corticales y que activa a los efectores viscerales y somticos que contribuyen a la expresin fisiolgica del comportamiento y de la emocin. Trabajos recientes han demostrado que la circunvolucin del cngulo se activa en humanos por el estmulo doloroso. La lesin de la corteza del cngulo se ha utilizado con el fin de aliviar el dolor y el sufrimiento.

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Corteza Cerebral Somatosensorial Es el rea ms importante de la corteza cerebral relacionada con la nocicepcin. Se le conoce tambin como rea sensitiva primaria 3.1.2. Recibe aferencias de varios ncleos del tlamo, particularmente de los ncleos ventral posterior lateral y medial y tlamo posterior. La corteza somatosensensorial est organizada de forma somatotpica, es decir, la zona que tiene mayor densidad de receptores, ocupa proporcionalmente un rea mayor y tiene un importante papel en los aspectos discriminativo y de localizacin del dolor. El rea primaria se conecta con reas sensitivas secundarias y con otras reas asociativas y motoras, cuya interaccin se piensa que es indispensable para adquirir experiencia conciente de los estmulos. Las fibras eferentes de la corteza cerebral, se originan en las reas 4, 6, 3.1.2. y 5, y forman el fascculo corticoespinal. Descienden por el tallo cerebral hasta el bulbo, en cuyo tercio caudal la mayora se decusan, formando el fascculo corticoespinal lateral y ls que no lo hacen, el fascculo corticoespinal anterior. Por medio de estas vas, la corteza puede influir tanto sobre las motoneuronas del asta anterior, como sobre las aferencias que llegan al asta posterior.

6. VIAS DESCENDENTES MODULADORAS

La modulacin es el proceso por el cual la transmisin puede ser facilitada o inhibida. Lo anterior se logra por medio de ciertas funciones y de interacciones dinmicas muy complejas que incluyen entrada de impulsos desde la periferia, interneuronas y vas descendentes del encflo. En ste punto veremos el procesamiento, modificacin y control de los impulsos aferentes, por medio de sistemas descendentes moduladores del dolor.

Corteza cerebral

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Existen numerosas regiones involucradas en la modulacin intrnseca del estmulo doloroso. Estas incluyen a la corteza somatosensorial, al hipotlamo (ncleo paraventricular, hipotlamo lateral), el mesencfalo, sustancia gris periacueductal, reas de la protuberancia, incluyendo el rea tegmental lateral y el raf magno. La estimulacin elctrica de algunas de stas regiones en humanos y en animales, produce analgesia. Por ejemplo, la estimulacin elctrica de la sustancia gris periacueductal y del ncleo raf bulbar, ricos en receptores morfnicos, provoca analgesia sin alteracin motora, probablemente a travs de una va inhibitoria descendente, el fascculo dorsolateral. Experimentalmente se puede obtener analgesia con microinyecciones de morfina en stas zonas. Estas vas inhibitorias descendentes tambin pueden ser estimuladas por el dolor y el estrs y provocar alguna modulacin a nivel medular. Por otro lado, el bloqueo del fascculo dorsolateral (mediante fro o mediante su seccin) aumenta la respuesta de las neuronas nociceptivas activadas por estmulos dolorosos. Hay sistemas inhibidores descendentes mediados por opioides y por otras sustancias; entre stos ltimos se destacan uno mediado por norepinefrina y otro por serotonina, lo cual permite diferenciar claramente tres componentes, que se interrelacionan funcionalmente: -Sistema opioide: Los precursores opiceos (pro-opiomelanocortina, proencefalina y prodinorfina) y sus respectivos pptidos (-endorfina, encefalinas y dinorfinas) estn presentes en la amgdala, el hipotlamo, la sustancia gris periacueductal, el raf magno y el asta posterior. -Sistema noradrenrgico: Las neuronas noradrenrgicas se proyectan desde el locus coeruleus y otras clulas noradrenrgicas desde la protuberancia hacia la mdula espinal. Estas proyecciones se encuentran en el fascculo dorsolateral. La estimulacin de estas reas produce analgesia como lo hace la administracin (directa o intratecal) de un agonista de los receptores -2, como la clonidina. -Sistema serotoninrgico: Muchas neuronas del raf magno contienen serotonina y envan proyecciones a la mdula espinal por el fascculo dorsolateral. El bloqueo farmacolgico o la lesin del raf magno, puede reducir los efectos de la morfina. Por otra parte, la sustancia gris periacuductal puede activar al ncleo dorsolateral bulbar, el cual se proyecta al asta posterior por el fascculo dorsolateral, liberando serotonina como neurotransmisor. La administracin de serotonina a la mdula espinal produce analgesia. La analgesia que se produce por la activacin de la sustancia gris periacueductal, principalmente cuando se estimulan sus zonas ventrales, es mediada por proyecciones descendentes a la protuberancia y al bulbo raqudeo, que tiene como neurotransmisores serotonina y neurotensina.

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