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Mecanismos y Vías de la Nocicepción

Profesora: Catalina Baena 21/10/19 Editora: Nathalie Torres Gaviria

El dolor requiere un manejo multidisciplinario.

Las estadísticas en todo el mundo siguen diciendo que el dolor es la primera causa de consulta en
todos los niveles de atención. Hay una especialización en dolor, que nació en la medida que se
dieron cuenta de lo importante que era y que se fueron dando más pacientes con dolor crónico,
naciendo en un principio como rama de la anestesiología.

La asociación internacional del estudio del dolor es la entidad que agrupa a los especialistas en dolor
del mundo, cuya definición de dolor va a cambiar. “El Dolor es una experiencia sensorial y
emocional desagradable asociado con daño real o potencial de los tejidos.”

Otra cosa que podemos preguntar al paciente es ¿cuál ha sido el peor dolor que ha tenido en su
vida? El dolor se puede calificar en una escala de 0 a 10, donde 0 es no tener ningún dolor, y 10 es
el dolor por ejemplo de la apendicitis.

¿Por qué la definición incluye el daño real o potencial de los tejidos? Por la experiencia emocional
relacionada con el síntoma, el recuerdo de dolores previos, y esto es muy importante en los niños.
(Se verán los componentes emocionales en los niños por ej., en la hospitalización, los niños
lloran
cuando se acerca el personal con bata, porque recuerdan experiencias dolorosas previas de
inyecciones y otros procedimientos).
Una cosa es el dolor que tiene un componente emocional per se y otra cosa es la nocicepción que es
un proceso neural, la forma en que un estímulo en la periferia llega al SNC. El dolor es un
fenómeno evolutivo que nos ha hecho crecer como especie, sobre todo en la medida en que
nuestra corteza somatosensorial, ha aprendido a interpretar los síntomas. Ej:

● En apendicitis si se siente un dolor en la fosa iliaca derecha, intenso, que se le irradia a la

pierna, se piensa que es una apendicitis severa.
● En infarto se sabe que, si el dolor es en el hemitórax izquierdo, opresivo con sudoración e
irradiado al brazo, la corteza somatosensorial le indica que tiene que correr porque se está
infartando.
Esto hace parte del proceso neural (sin componente
emocional) propio que se llama la nocicepción.

El dolor es un síntoma (la palabra síntoma viene de sentir, es lo

que el paciente siente, no se puede ver, tocar, medir, no se puede
ver en un examen), por esto es importante aprender a examinar e
interrogar al paciente con dolor. El síntoma es lo que el paciente
dice que es.

El dolor se puede clasificar de muchas formas:

● Según de donde provenga:

● Dolor somático: proviene de las estructuras somáticas (todas las estructuras que no sean
neuronales), puede ser dos tipos:

○ Somático: hueso, músculo, tejidos blandos. Los dolores somáticos siempre son bien
localizados. Ej: cuando se tiene una fractura de la falange distal del 5to dedo, duele es
esa falange.
 ○ Visceral: provenientes de las vísceras, que producen sensaciones irradiadas. Ej: en
apendicitis el dolor se irradia a la fosa ilíaca derecha; dolores en el hígado pueden ir
hasta el hombro; los abuelos con afección en los riñones les duele la región lumbar, el
corazón se irradia a la mano y mandíbula.

● Dolor neuropático: está relacionado con lesiones del sistema somatosensorial (nervios
periféricos, médula espinal, encéfalo) sistema somatosensorial en general, desde lo más
central hasta lo más periférico.

● Según el tiempo el dolor se puede clasificar en:

● Dolor Agudo: es signo de alarma, fenómeno evolutivo que nos ayuda a crecer como especie.
Ej: dolor agudo pos- t r a u m a u operación. Se presenta con cambios autonómicos
como
frialdad, taquicardia, sudoración, hipertensión.
● Dolor Crónico: Duración de más de 3 meses (polémico).

¿Cómo hace el sistema somatosensorial para que sintamos dolor?

La nocicepción como fenómeno neural tiene 4 pasos:

1. Transducción
El nociceptor (receptores periféricos, hay varios tipos) es la parte más periférica del sistema
somatosensorial, los cuales están acoplados a fibras A훅 y C.

Para que un nociceptor sea considerado como tal debe tener la capacidad de hacer
transducción ser capaz de convertir el estímulo: térmico, mecánico o químico, en un estímulo
eléctrico, que tenga la capacidad de viajar por el sistema nervioso periférico.

2. Transmisión
Se refiere al viaje del potencial de acción desde el sitio del estímulo/dolor hasta la médula espinal,
esto sucede en dos partes:
● Las fibras A훅 (Mielínicas): conducen rápidamente el impulso nervioso para generar una
reacción rápida que nos aleje del estímulo que causa el dolor.
 ● Las fibras C (Amielínicas): conducen lentamente el estímulo, cubren más zona, pero con
una menor especificidad, los estímulos que viajan por estas fibras son más difusos.

Paso importante porque es el puente entre el SNP y el SNC: sinapsis entre la 1ra neurona (que
sucede en el ganglio de la raíz dorsal, donde está el soma de la 1ra neurona) y la 2da neurona
(cuerpo en el SNC, en el asta dorsal de la médula espinal). La mayoría de estímulos mueren en este
paso, y no siguen/ascienden hasta encéfalo y además, tenemos un muy buen control inhibitorio
descendente (por eso cuando hay dolores leves, no se siente dolor en las horas próximas al
estímulo doloroso). Si el estímulo continúa/asciende, viaja por el tracto espinotalámico, llega hasta
el tálamo que es el centro integrador por excelencia.

3. Percepción
El estímulo llega al SNC, subió a la corteza somatosensorial. Solo cuando el estímulo llega a esta
corteza se es consciente del dolor.
Por eso muchos de los procedimientos para dolor crónico lo que pretenden es que los estímulos no
lleguen hasta la corteza somatosensorial; eso explica porque hace mucho tiempo a los pacientes se
les cortaban los nervios periféricos cuando tenían dolor, o a los pacientes con cáncer se les aplicaba
fenol en el canal medular pensando en producir una neurolisis química de las estructuras
somatosensoriales.

4. Modulación
Una vez que la información llega a la corteza
somatosensorial ocurren dos cosas importantes:

● Se toman decisiones, ¿Qué hacer con el

dolor? Son procesos involuntarios y
autonómicos, como retirar el dedo de la
puerta al machucarse, no son decisiones
elaboradas.

● Se activa el control inhibitorio

descendente. Una vez se tiene en la corteza
somatosensorial la claridad de que se tiene
dolor no necesariamente hay que tomar un
analgésico, porque tenemos un muy buen
control inhibitorio descendente, que está
dado por opioides endógenos,
noradrenalina (NA) y serotonina. Su efecto
es hiperpolarizar la membrana disminuyendo
la liberación de neurotransmisores
excitatorios y produciendo así analgesia.
A diferencia de la llegada al sistema
somatosensorial, que es algo que neuroanatómicamente puedo ver; el control inhibitorio
descendente no es una vía, es un fenómeno bioquímico, dado por los opioides endógenos
que se producen en la sustancia gris periacueductal.

Esta es la nocicepción en cuatro pasos: La transducción, la transmisión, la

percepción y la modulación; los cuatro pasos tienen tres neuronas:

● Primera neurona: tiene su soma en el ganglio de la raíz dorsal

(GRD). La sensibilidad de la cara es diferente, porque el soma de la
primera neurona se encuentra en el ganglio de Gasser o ganglio del
trigémino. Es una neurona pseudo-unipolar, el axón hacia la periferia
(lateral) es muy largo y para el otro lado (medial), es corto.
 ● Segunda neurona: ubicada en el asta dorsal de la médula espinal, es la que forma en el
tracto espinotalámico, es decir, llega al tálamo, el cual es un centro integrador muy
importante.

● Tercera neurona: se encuentra en el tálamo,

esta neurona va desde el tálamo hacia la
corteza cerebral y cuando llega a la corteza
somatosensorial es cuando tengo consciencia
de la sensación dolorosa.

Primera Neurona
Esta primera neurona, es decir, los nociceptores,
están acoplados a fibras Aδ y C, y deben tener la
capacidad de ser transductores.

Los acoplados a fibras Aδ son:

● Los de alto umbral (Aδ-1), es decir,
necesitan un estímulo muy intenso para
que ese nociceptor empiece a disparar
impulsos nerviosos; y
● Los Aδ-2, que son termorreceptores,

¿Cuál, es más o menos, la temperatura en la

que deja de ser agradable el calor para
empezar a ser doloroso? a 45ºC.

Ej: si machuco el dedo con la puerta, el primer estímulo viaja por fibra
Aδ, y la primera reacción es sacar el dedo de la puerta y después de
eso, uno queda con una sensación pulsátil no tan bien localizada
como cuando inicialmente se cogió el dedo con la puerta, esa
sensación pulsátil viaja por fibras C; esa sensación aguda bien
localizada del pulpejo del dedo cuando me machuqué viaja por fibras
Aδ. Por esa misma razón, los receptores de las vísceras están
acopladas a fibras C.

Los receptores silentes son receptores que en condiciones

normales no están activados, los estudiaron y vieron que no
responden a estímulos mecánicos, térmicos o químicos, pero en
modelos animales de dolor crónico, vieron que sí estaban activados,
estos receptores son, en buena parte, responsables de los fenómenos
de dolor crónico.

● El primer dolor viaja por una fibra Aδ,

● El segundo dolor viaja por fibras C, es un dolor un poco menos
intenso, pero de mayor duración

Segunda Neurona
La segunda neurona, tiene la particularidad que es la que
forma el tracto espinotalámico antes de llegar al tálamo
esta segunda neurona tiene estaciones de relevo muy
importantes las cuales se les atribuye los componentes
emocionales del dolor.
Personas con dolor crónico, como fibromialgia, dolor de
espalda, cáncer, tienen síntomas de depresión asociado, se
estima que el 60% tiene síntomas depresivos asociados y el
30 % depresión clínicamente significativa.

Entonces antes de llegar a corteza, el impulso nervioso hace

algunas paradas que explican los síntomas emocionales y
autonómicos del dolor, hay pacientes que le dan síntomas
autonómicos.

● Las estaciones del cíngulo anterior antes de llegar al

tálamo es la que media la ansiedad, la anticipación
(como cuando uno va al odontólogo y tiene la jeringa
en la mano ya sabe que hay dolor)

● La corteza insular el componente afectivo, todo lo que sea límbico tiene que ver con las
emociones y el aprendizaje del dolor.

En la Historia oscura de la medicina, a los niños recién nacidos se les hacían cirugías sin anestesia
porque pensaban que nacían sin Sistema nociceptivo maduro. Niños que se siguieron después, se
observó que los que llegaron a ser adultos eran adictos al alcohol, la drogadicción; todo tiene un por
que. Increíblemente a los bebés se les hacía procedimientos sin anestesia, se supone que ellos
lloraban, pero aun así se realizaba, ahora ya se sabe que hasta los fetos tienen sistema nociceptivo,
se supone que el descubrimiento lo hicieron con modelos animales extrapolados.

Todo antes de llegar a la corteza somatosensorial, pasa por el tálamo, como esta en el dibujo:
Nociceptor - Primera neurona - Cuerpo de la primera neurona - la otra patica de la primera neurona -
Segunda neurosinapsis - Segunda neurona - Tálamo - Tercera neurona - Corteza somatosensorial.
(Pregunta de examen)

La corteza somatosensorial responde las siguientes preguntas:

¿Qué es lo que me duele? ¿cómo me duele? En semiología del dolor hay que preguntar al paciente
a que se le parece el dolor: a un calambre, frío, a un chuzón ¿qué tan intenso es? la intensidad del
dolor es 100% subjetiva.

ALICIA: Aparición, localización, Intensidad, Características, Irradiación, Atenuantes y agravantes.

Siempre que esté interrogando
una mujer, preguntar ¿ha tenido
partos? Para saber qué tan fuerte
es el dolor, ya que ese es el dolor
10/10.
A los hombres se les puede
preguntar otras cosas como:
apendicitis, una caída, para los
hombres es subjetivo y el
paciente le da la intensidad, en la
historia debe ir escrito lo que el
px le diga.

La toma de decisiones es
importante, pensar en que se
debe hacer. Ya que esto es bien de los animales, bien primitivo, si yo sé que si pongo el dedo en la
vela, no lo vuelvo a poner porque eso genera un dolor.

La sustancia gris periacueductal: es la productora de opioides endógenos. El locus coeruleus:

produce la noradrenalina.

La médula rostral ventromedial es una estructura interesante que está en el tallo cerebral que es la
responsable de un fenómeno llamado analgesia inducida por el estrés, cuando la vida está en
riesgo, la prioridad para el cuerpo es lograr llegar a un lugar seguro, después de eso se siente el
dolor por cualquier lesión. La médula rostroventromedial/médula ventral rostromedial tiene un grupo
neuronal llamado “neuronas on/off”, que tiene la capacidad de apagar la llegada de los estímulos
hasta que la persona se encuentre a salvo.
Todo este tipo de situaciones produce analgesia inducida por el estrés, otro ejemplo donde podemos
observar este fenómeno es en los deportistas de alto rendimiento, donde las descargas de
noradrenalina inducen este tipo de analgesia y bloquean el dolor cuando están compitiendo.