SIGNOS Y SÍNTOMAS GENERALES: MOTIVOS DE CONSULTA

DOLOR
1. DOLOR
Es uno de los síntomas más comunes en la práctica médica, es considerado una señal
universal de enfermedad y constituye el motivo de consulta más común.
Para el médico, el dolor incluye muchos significados: puede ser una advertencia sobre una
agresión que amenaza la integridad del cuerpo, un síntoma cuyo análisis permita explicar el

OM
padecimiento del enfermo, la manifestación dominante de una enfermedad o el objetivo para
tratar.

→ Dolores somáticos: se origina en estructuras somíticas superficiales (piel y tejido

celular subcutáneo) o profundas (huesos, articulaciones y musculos).
→ Dolores viscerales: cuya ubicación topográfica es más difusa, por lo tanto, es difícil
reconocer el órgano de donde preceden.

.C
Para llevar a cabo la interpretación semiológica del dolor es
necesario conocer las estructuras y los mecanismos que integran
DD
la secuencia que va desde la aplicación de un estímulo adecuado
hasta la percepción dolorosa, y puede involucrar aspectos
somáticos y psicológicos con repercusión social.

Bases neurofisiológicas del dolor

LA

A lo largo del desarrollo → cada segmento en crecimiento arrastrará su inervación

original. En el temprano embrión puede observarse una segmentación perpendicular al
eje del cuerpo correspondiente a las somitas, que persiste en el adulto con pocos
cambios en el tórax y el abdomen y con modificaciones en la cabeza y extremidades.

• Los somitas son bloques de mesodermo constituidos por 3 elementos:

FI

→ Dermatoma: se desplazará hacia afuera, debajo del ectodermo, para

formar la dermis de la piel.
→ Miotoma: originará los músculos.
→ Esclerotoma: generador de los huesos y articulaciones.


A diferencia de los somitas, las vísceras son tubos longitudinales, inicialmente

localizados en la línea media, con un mecanismo de crecimiento por diverticulación.
Los esbozos que surgen en el intestino primitivo → originan pulmones, hígado, vías
biliares y páncreas, entre otros. Estos crecimientos longitudinales alejan la inervación
de los lugares de los que proviene.

Esto va a permitir comprender las diferencias entre los DOLORES SOMÁTICOS, cuyo origen es en estructuras
somíticas superficiales (piel y tejido celular subcutáneo) o profundas (huesos, articulaciones y músculos) de
localización más o menos precisa. Y los DOLORES VISCERALES, cuya ubicación es más difícil de localizar y por
ende, es complicado reconocer el órgano del que proceden.

Las vías de conducción del dolor tienen una disposición compleja, es importante conocerla para interpretar
el valor semiológico del dolor.

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PRIMERA NEURONA DE LA VÍA DEL DOLOR

I. Las primeras neuronas de la vía somática del dolor: tienen sus somas en los ganglios
anexos a las raíces posteriores medulares o en el ganglio de Gasser, en el caso del
trigémino.
II. Las primeras neuronas de la vía simpática (responsables de la conducción de los
impulsos originados en las vísceras torácicas y abdominales): tienen sus cuerpos en los
ganglios de las cadenas laterovertebrales. Estas neuronas reciben y procesan
información proveniente de la periferia y la envían hacia la médula, donde se elabora
la información, ascendiendo a niveles superiores del sistema nervioso central o

OM
volviendo como eferencias a los órganos periféricos.

Las neuronas seudomonopolares envían 2 prolongaciones: una centrífuga, integrante de los

nervios periféricos y otra centrípeta que ingresa por la raíz posterior y hace sinapsis con
neuronas del asta posterior de la médula.

→ En el nervio periférico se encuentran fibras de distintas características

.C
estructurales y funcionales. Se clasifican según su grosor, su cubierta de
mielina y su velocidad de conducción.
1. Fibras mielínicas A: son las de mayor grosor y por ende, las de más alta
velocidad de conducción. Existen subtipos:
DD
• Fibras Aα: se activan ante estimulos táctiles o con movimientos suaves de los
receptores.
• Fibras Aδ: participan en la transmisión del dolor.
2. Fibras amielinícas o C: son más delgadas.
Ambos tipos de fibras (A y C) transmiten dolor. Las primeras predominan en el sector somático superficial y
LA

profundo. Las fibras C predominan en la inervación dolorosa visceral.

La estimulación de las fibras Aδ produce dolor agudo y punzante, de localización precisa y de comienzo y
finalización rápidos. Ejemplo: dolor provocado por el pinchazo de una inyección intramuscular.

A diferencia, la estimulación de las fibras C origina un dolor de límites poco definidos, de carácter urente, que
FI

comienza mucho después de la aplicación del estímulo. Ejemplo: el dolor que se siente después de una
quemadura. Se denomina dolor tardío.

NOCICEPTORES: son terminales desnudas que se arborizan. Responden a estímulos

intensos que impliquen algún grado de amenaza potencial o actual a la estructura en la


que se encuentran. Funcionalmente se pueden clasificar según el tipo de estímulo al que

responden.

SEGUNDA NEURONA DE LA VÍA DEL DOLOR

La prolongación centrípeta de las células seudomonopolares entra en la médula por las

raíces posteriores. Las aferencias viscerales ingresan al mismo nivel por donde salen las
eferencias autonómicas simpáticas, por lo que están limitadas a la medula torácica,
lumbar alta y a los segmentos sacros.

• El conjunto de fibras somáticas y viscerales que ingresa por una raíz → hace
sinapsis con numerosas neuronas de las distintas “láminas de Rexed” de las
astas posteriores, al mismo nivel de entrada o después de ascender uno o varios
segmentos por el tracto de Lissauer.

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Como predomina el reconocimiento de los dolores originados en estructuras somáticas
por sobre las viscerales, y la disposición anatómica descrita producen a veces un error
de interpretación sobre la procedencia del dolor. Esta confusión sobre el origen de la
sensación es la base del llamado dolor referido. Ejemplo: un dolor provocado por
isquemia miocárdica y transmitido por fibras simpáticas puede ser interpretado por el
paciente como iniciado en la piel, los hombros, los brazos o los antebrazos, sectores
inervados por nervios somáticos que ingresan en el sistema nervioso central junto con
las fibras simpáticas provenientes del corazón.

Todas las vías del dolor llegan directa o indirectamente al tálamo en forma sistematizada,

OM
es decir, ordenadamente según su procedencia y propiedades funcionales.

REGULACIÓN DE LA VÍA DEL DOLOR Y DE LA SENSACIÓN DOLOROSA

La sensación dolorosa es determinada por la calidad del estímulo y el sitio de aplicación,

la calidad y cantidad de receptores disponibles y también de las vías de conducción.

Es mejor que el olor no sea un fenómeno de todo o nada, sino una experiencia adaptada

.C
a las circunstancias. Por ejemplo, un dolor en la espalda no tiene el mismo significado
para una adolescente sana que para una mujer adulta operada de cáncer de mama un
año antes, para ella, está presente el temor a la aparición de una metástasis ósea.

Participan múltiples mecanismos que a distintos niveles van regulando los impulsos y
DD
explican la complejidad de la percepción dolorosa. A esta altura, podemos hablar de:

• Umbral perceptivo para los estímulos dolorosos: es diferente según el tipo de

dolor. Para los dolores somáticos, en condiciones normales, es igual para toda la
especie humana. Cuentan los factores más elementales de la SENSACIÓN.
• Respuesta emotiva al dolor: varía en un amplio rango según edad, sexo, nivel de
LA

instrucción, estado de atención, grupo étnico, circunstancias ambientales, etc.

Participan funciones cerebrales superiores que generan una PERCEPCIÓN.

También tenemos que entender los mecanismos facilitadores e inhibidores originados en

estructuras superiores, porque son quienes modulan la entrada del dolor en el SNC.
FI

MECANISMOS A NIVEL MEDULAR

Cuando se genera una lesión periférica debida por una noxa de acción prolongada, particularmente
cuando se dañan nervios, aumenta numero y duración de aferencias dolorosas, esto provoca
modificaciones fisiológicas y bioquiicas en los nucleos de las astas posteriores. A este nivel, los


principales neurotransmisores son → sustancia P y glutamato.

La sustancia P actúan a nivel medular sobre un receptor especifico NKI, cuyo bloqueo no produce
analgesia pero disminuye en un 50% la hiperalgesia provocada por una inflamación periférica.

El glutamato, un aminoácido excitatorio, es el principal responsable en el desarrollo y mantenimiento

de la hiperalgesia. El glutamato liberado en la hendidura sináptica se une a receptores de NMDA que
abren canales para la entrada de calcio en la neurona postsináptica. Entre otras acciones, el calcio

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activa la PKC y la NO sintetasa productora de NO a partir de arginina, que a su vez activa la
guanilatociclasa soluble.

Tanto el glutamato como el NO pueden actuar sobre autorreceptores presinápticos aumentando la

liberacion de más glutamato y más sustancia P, generando entonces, un proceso de facilitación y
amplificación de la respuesta.

MECANISMOS SUPRAMEDULARES DE CONTROL DEL DOLOR

OM
1. Sistema descendente inhibidor del dolor: puede ser activado por diversos estímulos, como
el estrés agudo, la enfermedad que provoca el dolor, el comportamiento cognitivo y el mismo
dolor espontáneo o experimental.
2. Sistema descendente facilitador del dolor: por ejemplo, la estimulación eléctrica o química
del núcleo ventromedial del bulbo puede originar una facilitación de la transmisión

.C
nociceptiva a nivel medular, que es conducida hasta los niveles inferiores por vías
anatómicas, fisiológicas y farmacológicas independientes de las inhibitorias.
DD
Estos 2 sistemas, operarían facilitando al individuo la percepción del dolor y su reconocimiento para
poner en funcionamiento los comportamientos más adecuados para cada momento.

CLASIFICACIÓN FISIOPATOLÓGICA DEL DOLOR

Se basa en un criterio clínico del dolor y la organización neuroanatómica del sistema sensitivo en la
LA

evolución embriológica.

1. DOLOR SOMÁTICO

A nivel somático superficial y profundo → puede producirse dolor mediante

traumatismos (pinchazo, corte, golpe, pinzamiento, torsión de una articulación) que
FI

estimulan: mecanorreceptores.

La estimulación con temperaturas muy altas (mayores de 55ºC) o muy bajas (menores
de 5ºC) genera dolor por activación de termonociceptores.

Los que responden a estímulos mecánicos, térmicos y químicos son los nociceptores


polimodales.

Recientemente se reconocieron receptores localizados en diversos órganos que no

responden a estímulos fisiológicos ni suprafisiológicos, pero sí a estímulos químicos, se
denominan receptores silenciosos o dormidos y son importantes para comprender el dolor de
la inflamación.

Los nociceptores (principalemente, aquellos con función aferente) poseen propiedades

neuroefectoras → al ser activados por sustancias liberadas en el foco de lesión (como
la salida de K intracelular, activación de fosfolipasas, generación de bradicinina,
prostaglandinas y leucotrienos), además de transmitir la señal hacia el SNC, actúan de
forma local liberando mediadores almacenados en el terminal, amplificando la señal.

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 Uno de los mediadores principales es la sustancia P → además de ser un
neurotransmisor a nivel medular, también se encuentra almacenado en terminales
sensitivos. Al ser liberado, genera:

→ Una potente acción vasodilatadora.

→ Aumento de la permeabilidad.
→ Edema.
→ Quimiotaxis de leucocitos, plaquetas y mastocitos.

Esta amplificación es detectada por receptores polimodales, permitiendo que aumente

la percepción del dolor ante estimulos que en condiciones normales NO

OM
desencadenarían una sensación desagradable. Estos fenómenos constituyen el
fundamento del componente periférico de la HIPERALGESIA → se explora frecuentemente en la
clínica para exponer el compromiso de un órgano, ejemplo: cuando se produce dolor al movilizar una
articulación artrítica.

2. DOLOR VISCERAL

.C
Los desencadenantes del dolor visceral son más complejos y menos conocidos. Claudicación:
Muchos de los estímulos que desencadenan dolor en estructuras somáticas, no lo dolor,
hacen cuando se los aplica a vísceras o directamente no se los percibe. generalmente
en las piernas,
DD
Estímulos para el dolor visceral: causado por el
poco flujo
• Distensión espontanea o experimental: es un estímulo de las vísceras sanguíneo,
huecas. Este tipo de dolor se agrava con las ondas de contracción propias usualmente
de cada órgano que aumentan la presión intraluminal → esta es la base del durante el
dolor cólico. ejercicio.
LA

• Isquemia: puede extenderse a otros órganos, como el musculo estriado y el

intestino (donde genera claudicación intermitente y angina intestinal,
respectivamente).
• inflamación. Angina intestinal: es una crisis de
dolor abdominal desencadenado
con frecuencia después de una
FI

ingesta alimentaria y con los

mismos factores predisponentes
que la angina de pecho. En las
formas crónicas recibe el nombre
de


enfermedad intestinal isquémica o

isquemia mesentérica
Dolor Somático Visceral
Fibras predominantes Mielinicas A (Aα y Aδ) Amielinicas o C
Características del dolor Agudo y punzante Ardiente, vago y tardío
Comienzo y finalización rápidos
Límites Precisos Imprecisos
Bien localizado Generalmente mal localizado
Mecanismos generadores Traumatismos Distensión
Temperaturas extremas Isquemia
Inflamación Inflamación

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 3. DOLOR NEUROPÁTICO

Agresiones de orígenes diferentes, suaves o inaparentes, e incluso después de haber

terminado su acción y curado la lesión inicial, desencadenan un dolor de intensidad
variable, cuya evolución suele ser crónica a lo largo de meses, años e incluso décadas,
con gran repercusión psicológica. Este es el llamado dolor neuropático y contiene una
serie de características que ayudan a su diagnóstico:

1. En algunos pacientes, es permanente y en otros, es discontinuo, es decir, aparece

en episodios de intensidad y duración variable.
2. En algunos casos se puede establecer la causa del dolor, que se percibe como

OM
originado en la piel, los musculos y los huesos. El dolor de la piel puede
describirse como ardiente, cortante, punzante o transfixiante.
3. Se debe a la lesión de vías nerviosas en una región determinada.
4. Ocasionalmente, la lesión nerviosa es evidente. Por ejemplo, la sección de
Disestesia:
un nervio en un muñón de amputación que provoca dolor en el miembro
trastorno de la
existente (dolor fantasma), la neuralgia posherpética (neuralgia: dolor en
sensibilidad, en
la distribución de un único nervio). En otros casos, la agresión es inaparente

.C
o desproporcionada con la intensidad del dolor que produce, como en la
especial de la
neuralgia del trigémino o del glosofaríngeo. táctil, que puede
5. La lesión de las vías de conducción del dolor también puede ser central, corresponder a
como se ve en el infarto talámico, que provoca un cuadro integrado por una disminución,
DD
disestesias que incluyen dolor talámico en el hemicuero homolateral a la a una
lesión y hemiparesia transitoria y perdida de todas las modalidades exageración o a
sensitivas del lado contralateral. Este dolor no provoca sentido de alarma la suscitación de
porque se debe a una lesión que interrumpe una via y deja desconectadas una sensación
a un grupo de neuronas: de allí la denominación de dolor de desagradable por
LA

desaferentación. parte de un
6. La estructura nerviosa se activa espontáneamente y no requiere de la estímulo normal.
participación de un estímulo externo para originar la señal de dolor.
7. Por la falta de lesión tisular, NO responde a analgésicos antiinflamatorios
Hemiparesia: se
no esteroides pero SI a algunos psicofármacos cuyo mecanismo de acción
refiere a la
consiste en modificar la liberación y la recaptación de neurotransmisores, y
FI

disminución de la
en técnicas de neuroestimulacion que activan sistemas antinociceptivos
fuerza motora o
endógenos.
8. Presenta una topología regional que no siempre respeta la distribución parálisis parcial
anatómica de un nervio, plexo o raíz. que afecta un
9. El sistema nervioso simpático participa en el origen y mantenimiento del brazo y una


dolor neuropático. pierna del mismo

10. Una lesión nerviosa que genera un dolor neuropático puede ser seguida lado del cuerpo.
durante semanas o meses por trastornos tróficos importantes en la
estructura y función de la piel y los anexos, la microcirculación, los huesos,
las articulaciones y los músculos de la extremidad en la que se localiza, lo cual
configura el cuadro de la distrofia simpática refleja (síndrome de dolor regional
complejo de tipo I o enfermedad de Sudeck).
11. Frecuentemente, lo acompañan 3 sensaciones anómalas:
o Alodinia mecánica y térmica.
o Hiperalgesia mecánica y térmica.
o Hiperpatía.

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ALODINIA: dolor provocado por un estímulo mecánico o térmico, que en condiciones normales es
inofensivo.

HIPERALGESIA: descenso del umbral perceptivo para estímulos dolorosos que provoca una facilitación en la
producción de dolor.

HIPERPATÍA: es una alteración del SNC en la que se eleva el umbral para el dolor, pero una vez alcanzado
desencadena un dolor de máxima intensidad a la que se llega rápidamente, mucho más intenso que lo
esperado y, en general, sin relación con la intensidad del estímulo empleado.

En algunas situaciones, en un paciente pueden coexistir 2 tipos de dolor.

OM
Ejemplo: una hernia discal puede comprimir y activar nociceptores periosticos y de las membranas
que envuelven a la raíz, provocando un dolor “normal”, y al mismo tiempo lesiones las fibras
nerviosas de la raíz causando dolor neuropatico que puede prolongarse después de la extirpación
quirúrgica del nucleo discal prolapsado.

.C
4. DOLOR FUNCIONAL O PSICOGÉNICO

Carece de sustrato estructural evidenciable. Por ejemplo, las cefaleas o los dolores
abdominales esporádicos que muchas personas sufren de vez en cuando, no tiene una
DD
causa clara demostrable, porque su insignificancia y rapidez hacen innecesario
cualquier intento de estudio etiológico. Otras veces, el problema es mayor porque
persisten por lapsos mayores, afectan el bienestar de los pacientes, requiere
medicaciones, e incluso con técnicas especiales tampoco se les puede encontrar una
explicación satisfactoria.
LA

En estas situaciones, podrían ser varias posibilidades: en algunos casos, se diagnostica

dolor psicogénico o funcional y se lo relaciona con ciertas perturbaciones mentales más
o menos graves: neurosis, hipocondría, trastornos somatoformes. Existen cuadros
dolorosos, como el síndrome de intestino irritable en los que no se descubren
alteraciones estructurales y que pueden explicarse por un descenso del umbral
perceptivo ante estímulos fisiológicos.
FI

SEMIOLOGÍA DEL DOLOR

El instrumento semiológico más importante es la anamnesis, que en algunos casos, se puede complementar
con maniobras físicas percutorias o palpatorias que pueden exponer, exagerar o eliminar algún dolor para


precisar sus características.

El interrogatorio también servirá para establecer las relaciones del dolor con otros síntomas que constituyen
el cuadro clínico.

La anamnesis del paciente o de sus allegados permite obtener información para interpretar el
dolor y su significado semiológico. La atención a los detalles y el tiempo asignado al
interrogatorio sobre el dolor, dependen del problema clínico y de las condiciones en que se
desarrolla el acto médico. Ejemplo: paciente con dolor abdominal de larga evolución, en este
caso serían útiles las maniobras del examen físico y la elección de pruebas complementarias
adecuadas para sostener o rechazar hipótesis iniciales, para orientar el diagnóstico y
fundamentar.

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Por el contrario, no tendría sentido perder tiempo interrogando sobre un dolor de causa obvia
(como una fractura de tibia y peroné o una quemadura), cuando la acción médica debería
aplicarse a calmar el padecimiento del paciente.

Para ordenar el interrogatorio del dolor, conviene establecer los siguientes aspectos (recordar la
mnemotécnia ALICIA):

1. Antigüedad.
2. Localización.
3. Irradiación o propagación.
4. Carácter.

OM
5. Intensidad.
6. Atenuación o agravación.

ANTIGÜEDAD:

Es de gran importancia tener en cuenta la dimensión temporal.

→ Dolor agudo: la duración puede ser corta, desde minutos hasta 1 semana. Las
circunstancias en que se desencadena suelen ser claras y puede estar acompañado por

.C
fenómenos autonómicos, como sudoración, intranquilidad, taquicardia,
vasoconstricción, hipertensión y midriasis.
→ Dolor paroxístico, recidivante o no: son dolores episódicos, más o menos intensos, de
DD
comienzo y terminación inesperada, intercalados con períodos de duración variable
libres de enfermedad. Ejemplo: migraña, fiebre periódica familiar.
→ Dolor crónico: puede durar meses. No suele tener causas evidentes inmediatas que lo
expliquen, no se acompaña de síntomas autonómicos, pero frecuentemente se asocia
con alteraciones psíquicas, que a veces es difícil establecer si son causa o consecuencia
de la enfermedad. Ejemplo: dolor crónico por cefaleas o lumbalgias.
LA

Hay que tener en cuenta que un dolor crónico, NO SIEMPRE es uno agudo que se prolonga,
sino que existen diferencias en los MECANISMOS que los separan claramente desde el punto
de vista PATOGÉNICO y TERAPÉUTICO.
Otro punto importante, es la velocidad de instalación: los dolores súbitos (inesperados) se
FI

relacionan con mecanismos vasculares (trombosis, embolia) o rotura de vísceras (embarazo

ectópico o perforación de víscera hueca). Los de aparición gradual suelen deberse a
inflamaciones, lesiones degenerativas o tumores.
LOCALIZACIÓN:


Ayuda a establecer el órgano y el proceso que lo afecta. Los más evidentes son los dolores de
las extremidades.
Ejemplo: ante dolores intensos y sostenidos en los que se sospecha que surgen en el
compartimiento visceral del tórax, conviene pensar (por la gravedad de sus posibles
evoluciones) en los orígenes coronario (angina e infarto de miocardio), aórtico (aneurisma
disecante), esofágico (ruptura o perforación) y pleuropulmonar (tromboembolismo y
neumotórax).
El diagnóstico de órgano y de lesión se logra integrando las particularidades del dolor con los
otros datos de la anamnesis y del examen físico caracteristicos de cada cuadro.

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En la caja torácica se pueden originar dolores de tipo somáticos provenientes de lesiones
cutáneas, subcutáneas, mamarias, musculares, aponeuróticas, nerviosas, cartilaginosas, óseas,
articulares o pleurales.
Cabe señalar que en el tórax, como en otras regiones del cuerpo, la aparición de dolores
únicos cuya identificación NO es posible → se interpretan como dolores funcionales
psicogénicos sin sustrato anatómico.
En el ABDOMEN → la definición del origen somático o visceral del dolor suele ser compleja
por la gran cantidad de causas posibles.

OM
• El dolor visceral tiene, generalmente, límites imprecisos. Está localizado en la línea
media o a ambos lados de esta y no hay contractura de la pared abdominal. El paciente
suele estar inquieto; los cambios de posición en la cama o los movimientos
respiratorios del abdomen, no lo agravan, y a veces la compresión elimina el dolor.
• El dolor parietal originado en estructuras superficiales (como la piel, el tejido celular
subcutáneo, los músculos, las fascias, el peritoneo parietal) participa de las

.C
características de los dolores somáticos.
La región lumbar es una región compleja por la variedad de estructuras que se encuentran en
ella. Ejemplo: en las lumbalgias, es importante establecer mediante la anamnesis y el examen
DD
físico, si existe o no déficit neurológico y ciatalgia (típico dolor propagado o irradiado). Hay un
conjunto de causas importantes de lumbalgia, cuyos orígenes están fuera de la región pero
que se proyectan al dorso por mecanismo del dolor referido; se trata de afecciones
genitourinarias, gastrointestinales, retroperitoneales y la disección de aneurismas de la aorta
abdominal.
LA

Otro problema con la localización se da en el dolor referido → cuyo mecanismo básico reside
en el ingreso concomitante a la médula de fibras nerviosas somáticas y viscerales, lo que
provoca un error de interpretación en el cual, el paciente atribuye a una estructura somática
el dolor que realmente proviene de la enfermedad de una víscera profunda.
IRRADIACIÓN:
FI

Un dolor puede quedarse en su punto de origen o extenderse a regiones más o menos

distantes.
Ejemplo: un dolor iniciado en la región lumbar que se corre hacia la región posterolateral del


muslo, lateral de la pierna, llegando por el dorso del pie hasta los 3 primeros dedos y que
aumenta de intensidad con la tos, el estornudo y con la maniobra de Valsalva casi sin otro
examen, puede interpretarse con seguridad como debido a la compresión de la 5º raíz lumbar
en la porción en que todavía está en vuelta por el saco dural.
CARÁCTER:

Puede definirse como el conjunto de rasgos o circunstancias con que se da a conocer una cosa
y que la distinguen de las demás. Los pacientes suelen ser capaces de describir las
particularidades de su dolor. El carácter del dolor da idea del órgano en que se origina y el
mecanismo que lo provoca.

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 → Si el dolor se parece al que provocaría una lanza clavada se lo llama: lancinante o en
puntada.
→ Si parece que quemara: urente o quemante.
→ Si apretara: constrictivo u opresivo.
→ Si atravesara de lado a lado: transfixiante.
→ Si fuera de escasa intensidad, pero molesto y prolongado: sordo.
→ Si por el contrario, fuera instantáneo y agudo: exquisito.
→ Si se pareciera a un golpe de electricidad: fulgurante.
→ Si diera la sensación de algo que se rompe: desgarrante.

OM
→ Si fuera como un taladro: terebrante o taladrante.
→ Si estuviera acompañado por una sensación de latido: pulsátil, de retortijón, colico y
de peso, gravitativo.
INTENSIDAD:

En la práctica clínica, la evaluación de la intensidad del dolor es sencilla en los extremos, tanto

.C
de un dolor leve, como de los dolores extremos y desgarrantes, frecuentes en los servicios de
urgencias.
La dificultad aparece en los cuadros intermedios, en los cuales, interfieren la personalidad del
DD
paciente y su reacción al dolor en la magnitud real del dolor.
Es necesario medir la evolución del dolor a lo largo del tiempo para estimar la respuesta al
tratamiento → para ello, se han creado una serie de procedimientos que se usan
habitualmente.

→ Un método de cuantificación es la ESCALA NOMINAL: se utiliza una serie discontinua

LA

de denominaciones de fácil compresión para los pacientes, como dolor leve,

moderado, intenso y ausente cuando desaparece.
→ Otro es la ESCALA VISUAL ANALÓGICA: se le ofrece al paciente un segmento de recta
horizontal de 10 cm, con divisiones cada 1 cm, pidiéndole que marque el punto en el
que considera que se encuentra su dolor, partiendo de la base que en el extremo
FI

derecho (10) estaría el dolor máximo y en el extremo izquierdo (0), la ausencia del
dolor.
Es útil que el paciente compare la intensidad y el carácter del dolor que padece con otros
dolores sufridos con anterioridad.


Una forma indirecta de medir la intensidad del dolor es interrogar al paciente sobre la
duración y calidad del sueño nocturno, el apetito y la posibilidad de desarrollar algunas
actividades habituales. Estos datos permiten definir en qué medida el dolor afecta la calidad
de vida.
ATENUACIÓN:

Las circunstancias en que aparece un dolor y la detección de sus factores agravantes o

atenuantes son datos que puede aportar la anamnesis cuando se cuenta con una hipótesis
diagnóstica bien orientada.

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El CONTEXTO en el que se inicia el dolor puede ayudar al diagnóstico. Ejemplo: una cefalea
que sigue en forma sistemática a la toma de una mediación cardiológica debe inducir a
interrogar sobre el uso de nitratos antianginosos capaces de provocar una vasodilatación
intracraneal responsable del síntoma.
También es útil evaluar la ACTITUD del paciente que tiene dolor. Es típica la quietud que
adopta el paciente con dolor debido a afecciones osteoarticulomusculares o con un cuadro
abdominal que compromete el peritoneo. Por el contrario, en el dolor cólico por compromiso
de una víscera hueca (uréter, intestino), el paciente está inquieto y se mueve sin cesar, porque
no encuentra una posición que lo calme.

OM
Siempre se deberán evaluar los SIGNOS Y SÍNTOMAS ACOMPAÑANTES del dolor, porque en
muchos casos, constituirán la clave del diagnóstico. Será diferente la orientación ante un
paciente con dolor torácico semejante a una puntada de costado si este está acompañado por
disnea (neumotórax o tromboembolismo de pulmón) o por fiebre, tos y expectoración
mucopurulenta (neumonía con compromiso pleural).

.C
DD
LA
FI


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