Trastornos funcionales GI del lactante

martes, 2 de noviembre de 2021 12:44 a. m.

¿Qué son los trastornos funcionales

gastrointestinales?
• Manifestaciones corporales que se presentan en ausencia de
anormalidades anatómicas, inflamatorias o daño tisular
• Síntomas comunes
• Mayor causa de consulta médica
• Síntomas: edad-dependientes, crónico 0 recurrentes
Ausencia de alteración estructural o bioquímica
• Lactantes: varios trastornos a la vez
WMtdJ 6'47-6558

La mayoría de los lactantes va a tener 2 trastornos funcionales y 60% va a tener 3 trastornos funcionales
NO TIENEN NINGUNA ALTERACIÓN en labs, ni morfológica ni nada

Trastornos
funcional...

Grabación de audio iniciada: 08:30 a. m. viernes, 5 de noviembre de 2021

Intolerancia a lactosa transitoria del lactante

Pedia 🧸 página 1
Caso clínico 1. José Miguel
Masculino de 2 meses de vida, prematuro 35 SDG.
Alimentación mixta: seno materno 30%, fórmula de rutina 70%
Padecimiento actual:
Evacuaciones líquidas, desde el nacimiento, sin moco ni sangre. 6 a 8 veces por día, en escasa
cantidad, explosivas, acompañadas de abundante gas, sin otro síntoma acompañante
Exploración fisica: eutrófico, bien hidratado, buena coloración, tranquilo, sin alteraciones.
Laboratorio: sustancias reductoras: +++
¿Cuál es su diagnóstico clínico?
1. Alergia alimentaria
2. Diarrea congénita
3. Intolerancia fisiológica a lactosa

Por la edad le tocaria la fórmula de inicio

Trastorno funcional: diarrea funcional--< evacuaciones líquidas pero está creciendo bien, sería lo importante del caso.
Sustancias reductoras: cuando tenemos azúcares no bien digeridos y se terminan reduciendo a nivel del colon. Positivas en la
mayoría de los lactantes, sobre todo los que consumen mucha leche materna. Seguramente si le van a salir positivas a la mayoría
de los niños. El no la pediría, dx más bien clínico
Tiene intoleranccia fisiológcia a la lactosa

Lactosa
• • Disacárido presente en producto* lácteos y leche materna
• • Más importante de la alimentación: menores 2 años
• Leche materna 7.2gramos/100ml
• Leche de vaca 4.7 gramos /100ml
• Fórmulas de inicio 7.5 gramos FUNCIONAL

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Lactasa
• Prematuros: digestión incompleta de lactosa
• Niveles de lactasa:
• Pico máximo: al nacer (A término)
• < 10% actividad 6 meses
• Mamíferos: declinan los niveles al iniciar el destete
• Humanos: puede persistir si se consumen lácteos
hasta edad adulta
Sa
vandenplas Y. Asia Pac J Clin Nutr
Estamos programados para dejar de producir lactasas cuando ya tenemos aprox 5 años, cuando deberíamos dejar de consumir
leche, pero también entre más tomes leche más estimulo para seguir produciendo lactasa y algunos adultos peuden seguir
produciendo mucha lactasa y seguir tomando leche entera

Lactosa en el colon: prebiótico

• Lactosa no digerida por intestino delgado cólon
• En colon fermentada por la microbiota produciendo:
• Dióxido de carbono
• Hidrógeno
• Metano
• Propionato
• Ácido butirico
Exceso: cólicos, abundante gas y diarrea

Lactosa tienen un umportante efecto bifidogénico. Aunque tenga intolerancia a la lactosa el niño es importante porque produce
microbiota, necesaria aumque de cólicos
Hay efectos de gas, metano,
Pedia 🧸 página 3
Hay efectos de gas, metano,
propionato (efecto metabólico que ayuda a que tenga más secreción de insulina, efecto de saciedad) y acido butírico (efecto
trófco y entre los dos efectos benéficos en el sistema inmune )

Intolerancia congénita a la lactosa es MUY RARA

3 meses va a ser más robusta la digestión y va a tener menos cólicos
20% intolerancia adquirida a la lactosa porque
No aumenta la lactasa, aumenta la capacidad de los lactobacilos y la micriobiota para digerir los azúcares, entoccnes puee tener
menos diarrea osmótica.

Intolerancia a la lactosa En alergia seguramente va a tener otros síntomas: diarrea que le

causa falla para crecer por la respuesta inmune exagerada no va a
tener una nbuena absorción.
Niños alérgicos tienen alergia en otras partes como la piel: placas
eritematosas, llorosas
Gastroparesia: vómitos postprandiales
Por clíncia se podría diferenciar entre intolerancia a la lactosa y
alergia

Caso clínico 1. José Miguel

¿Tratamiento?
1. Observación? Si
2. Eliminar proteína de leche de vaca? No. Ya que casi ninguna trae lactosa
3. Cambio por fórmula de soya?
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3. Cambio por fórmula de soya?
Reducir el aporte de lactosa?
No se consideraría alergia porque no está teniendo restricción del crecimiento

Tratamiento intolerancia a lactosa transitoria del lactante

1. Educación a los padres: mejorará a los 3 meses
2. Continuar lactancia materna
Si es lactancia exclusiva: primera teetada hay mucha lactosa y agua y al final de la tetada grasas. Ver la técnnica de la madre
para ver si no nadamas le está dando la parte de la tetada de proteína y agua
3. No indicado eliminar por completo lactosa de su alimentación

Cólico del lactante

Caso clínico 2. Renata Fórmula de rutina etapa 1
Femenino de 2 meses de vida, en consulta de seguimiento de niño sano No hay lógica en porque anda llorando, a
Alimentación mixta: Leche materna complementada con fórmula de rutina 40%, a libre todas horas, no hay una causa aparente.
demanda (cada que llora). Tabaquismo + en el padre, ocasional. Nacimiento por cesárea Peso bien, en promedio los primeros 4
Presenta: meses aumentan 750 g por mes.
Episodios de llanto y agitación Diagnóstico ? Parece un cólico del lactate
5/ 7 días por semana
Acompañado de flexión de piernas
Espontáneo inicio y término
Niega Otros síntomas
EF: Peso 4.5Kg, tranquila y reactiva, sin alteraciones
¿Diagnóstico?

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(Criterios diagnósticos)
• Irritabilidad paroxística, acompañado de empuñadura de manos, flexión de piernas y rubicundez facial
• Esta definciión se utiliza para enrollment en esstuddios clínicos
Criterios de Roma IV
• • Irritabilidad paroxística, con llanto que inicia y se detiene sin causa aparente
• • Síntomas duran 23 horas/dia, dias/semana, zl Semana
• • Ausencia de falla para crecer
• • Lactantes desde el nacimiento hasta los 5 meses de vida 18%

Problema con esta definición es que un niño se pudo haber quedando llorando 3 hroas por otra causa y ya entraría en criterios
• • Incidencia global: -
• • <5% causa orgánica
• • Autolimita: 4º-6º mes de vida
• Realmente no tanto tema de dolor gástrico, asociado a un efecto neurológicco por toda la sintomatología. Actualmente se
conssidera que ni siquiera es gástrico sino por la inmadurez del sistema --

Hipótesis etiológicas
• Alteración en la síntesis hepática de ácidos biliares
• Intolerancia fisiológica a lactosa
• Alteración en la microbiot*
• Inmadurez del sistema nervioso entérico
• Otros factores: tabaquismo materno, 1er hijo
○ Primer hijo va a tener más nerviosismo los papás: lo agarran más brusco porque se desesperan, se lo arrebatan, hace que
cada vez el niño tenga más síntomas
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 ○
cada vez el niño tenga más síntomas

Camilleri M. y cols. Neurogastroenterol Motil 2017; 29: e12943

Caso clínico 2.-Renata

¿Qué tratamiento iniciamos?
1. Mejorar la técnica de alimentación

2. Educación a los padres de este padecimiento

3. Suspender tabaquismo pasivo

4. Probióticos
Modificación de macronutrientes

Probióticos en cólico del lactante

• Disbiosis
• Bacterias coliformes predominan
• Los probióticos son utilizados de manera frecuente en el
tratamiento
L reuteri --< es el probiótico con mayor evidencia en la prevención y tratamiento. Reuce 1 h al día de llanto después de 14 días,
tarda ese tiempo para poder disminuir la inflamación y hacer efecto en la microbiota

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Cólico, estrategias nutricionales?
Fórmulas con proteínas parcialmente hidrolizadas Prebióticos Reducción de lactosa
• Proteínas hidrolizadas facilitan reabsorción

Trastornos
funcional...

Grabación de audio iniciada: 09:03 a. m. viernes, 5 de noviembre de 2021

Cólico: intervenciones nutricionales

Quedarnos con las que si tienen suficientes evidencias.

Intervenciones médicas

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NO USAR antiácidos

1
Caso clínico 2.
Renata
• Instauramos tratamiento:
1 . Me • r la técnica de alimentación: identificar llanto y hambre. No darle de comer cada que llora.
2. Educación a los padres de este padecimiento
3. L. reuteri
4. Favorecer lactancia materna
Seguimiento:
Adecuada ganancia ponderal y óptimo desarrollo psicomotor: si no se estanca el crecimiento entonces tranquilos que se les va a
quitar a los 3 meses
Remiten los síntomas a los 4 meses de vida
Señales de hambre: más objetos a la boca, empiezan a buscar el pecho, tardías se ponen irritables, cuestra trrabajo cambiarlo, ya le
cambiaron el pañal
Si le das de comer en el cólico estimulas el reflejo gastrocólico.

Reflujo funcional

Caso clínico 3. Roberto Tiene un volumen alto de la

Masculino de 4 meses de vida fórmula !!!
Alimentación: Fórmula de rutina, 8 onzas por toma, entre 5 y 6 tomas al día, 230mlkgdía en Reflujo fisiológico:
promedio. Aún no ha iniciado alimentación complementaria. A pesar de que regurgita mucho
Sin antecedentes de importancia: padres sin atopias, control de niño sano hasta el momento. tiene BUEN PESO
Presenta: Otro diferenciadorcon reflujo
Regurgitaciones en el 50% de las tomas patológiico es que NO rechaza la
Contenido gastro-alimentacio: cantidad 1 onza en promedio alimentación
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Contenido gastro-alimentacio: cantidad 1 onza en promedio alimentación
Niega rechazo a alimentación
EF: Peso 5.8Kg (PN 2.8Kg), buen aspecto, sin datos positivos
Los padres se observan muy preocupados por sus síntomas

¿diagnóstico?

Definiciones
Reflujo gastroesofágico
• Paso del contenido gástrico a esófago con o sin regurgitaciones/vómito
• Reflujo fisiológico del lactante
Enfermedad por reflujo gastroesofágico
Cuando se presenta reflujo gastroesofágico y además síntomas que
causen problemas o complicaciones.

Entre 4 y 6 meses el pico máximo y luego se va a autolimitar entre los 18 y 24 meses.

Buen peso--> no hacemos nada y vamos a decirle a los papás que va a irse disminuyendo

Clínica: reflujo fisiológico

Regurgitaciones diarias
• Pacientes sanos
• > 4 episodios por
• Pico máximo 3 y 4 mes de vida (41-73%)
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• Pico máximo 3 y 4 mes de vida (41-73%)
• 70 mes: 14%
• 12 meses: <5%

¿Cómo diferenciar RGE de ERGE?

• Lactantes
•ZLlant0
• Agitación
• Rechazo a alimentación (Aversión alimentaria)
• Falla para crecer
• Síntomas respiratorios: Neumonías recurrentes
Broncoespasmo

Fontanella abombada: hidrocefalia, creaneo hipertensivo

Fiebre: infección
Síntomas de asffixia cuando come: disfagia orofaríngeea

Caso clínico 3-Roberto

Diagnóstico:
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Diagnóstico:
Reflujo fisiológico
¿Tratamiento?
1. Esomeprazol 1-2mgkgdía 8 semanas
2. Cisaprina / Domperidona / Metoclopramida
3. Técnica alimentación
4. Modificación en la fórmula
Ver que bajemos un poco la cantidad de lecche porque se está sobrealimentando y ver si podemos quitar un poco de fórmula y
poner lactancia materna
Ver porque no está lacancia materna
Procinéticos ni IBP
Enfocarse en educación de nuevo y técnica de alimentación

Reflujo fisiológico: medidas generales

Posición
• Posición prona: bajo vigilancia estrecha
• Academia Americana de Pediatría (AAP)
• Muerte súbita infantil
• Posición supina
• Elevación de 10 a 30 grados (máximo)
• Posición de lateral izquierda disminuye la
sintomatología (mayores 1 aho)
• La posición semi-supina o sentada
incrementa el índice reflujo en lactantes y
neonatos
Corregir técnica de alimentación
pediatric 49:498-547, 2m9,
ver si no me faltó ss aquí

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Pueden caussar obesidad con las fórmulas espesantes, no dde primera línea

Tratamiento farmacológico (Reflujo fisiológico)

• • "El manejo debe enfocarse en educación a los padres y corregir
• técnica alimentaria"
• • Inhibidores de bomba de protones no han demostrado mejoría en
• disminuir regurgitaciones
• • Procinéticos: efectos adversos (Prolongamiento de intervalo Q-t)
• • Alginato + Simeticona: puede ser considerado ( 1 ECC )
• • L. reuteri: disminuye episodios de regurgitaciones
• 59% de los pediatras usan IBP como tratamiento de " Reflujo fisiológico"
○ Mousa H. Pediatr Clin N Am 64 (2017) 487-505 Salvatore et al. Italian Joumal of Pediatrics (2016) 42:68
○ Pueden causar problemas adversos graves

Pedia 🧸 página 13
Caso clínico 3. Roberto
Tratamiento:
ejoría de la técnica alimentación: establecer horarios de alimentación, adecuado volumen
e fórmula ingerida
Fomentar lactancia materna y complementar con fórmula anti-reflujo con proteína
parcialmente hidrolizada
En particular el dr no lo haría usar fórmula
L. reuteri: ayuda con un efecto procinético
Inicio de alimentación complementaria a los 6 meses de vida
Evolución:
Mejoría clínica, remisión de los episodios a los 9 meses de vida
Adecuado crecimiento pondo-estatural

Caso clínico 4. Jimena Constipación

Femenino de 4 meses, previamente sana
Alimentación: inicialmente lactancia materna exclusiva 2 meses, luego fórmula de rutina 100%
Acude al consultorio por presentar
Evacuaciones: 2 por semana
Consistencia dura ( plastilina)
Abundantes
Cólico asociado y disminución del apetito
Exploración física: eutrófica, masa palpable en hipogastrio, resto sin alteración
¿ Diagnóstico?

Pedia 🧸 página 14
¿Constipación o disquecia?
Constipación Disquecia
• Criterios de Roma IV, 2 o más: • • Menores de 6 meses (actualmente criterios hasta los 8
• 2 evacuaciones / semana meses)
• 1 incontinencia / semana (¿?) • • Al menos 10 min de pujo y llanto antes del paso de
• Historia de retención fecal excesiva heces blandas.
• Dolor al evacuar ( cólico ) • • Sin evidencia de Otro problema de salud
• Impactación fecal
Diferencia es que aquí son blandas las heces.
• Evacuaciones de gran calibre (consistencia dura) Esfinter anal tiene dos esfínteres. En disquesia el niño no ha
aprendido para evacuar a relajar el externo y pujar con el
piso pélvico.
Aquí no le vamos a dar laxantes, es un problema de
madurez.

Disquecia del lactante: pronóstico

sociado a en la relajación voluntaria de esfínter anal
uelve espontaneamente sin tratamiento alguno
• Tratamiento:
Educación a los padres
No usar supositorios o estimulación rectal: sino el niño no aprende a relajar cuando debe
No indicados los laxantes.

Pedia 🧸 página 15
Constipación funcional
• Incidencia:
1% alimentados leche materna VS 9.2% fórm
• Acompañada de:
• Irritabilidad
• Disminución del apetito
• Saciedad temprana
• Historia clínica
Exploración física completa
• Forma de preparación de la fórmula
na
Buscar otros datos de alarma: podría tener hirschprung, hipotiroidismo, FQ.
Al año hacer un tacto y ver que no tenga lesión estenótica

Antes de decir que es funcional tenemos uqe ver si no hay alteraciones perianales y si evacuó despues de nacer (tenemos hasta
48 hrs para la primera popo)

Pedia 🧸 página 16
Constipación funcional: tratamiento nutricional
• • Fomentar lactancia materna
• • Formulas especiales (AE): coadyuvan al tratamiento pero no son el único tratamiento ni el pilar.
○ • Prebióticos: GOS/FOS: oligosacáridos o fibras solubles.
○ • Proteína parcialmente hidrolizada: incrementa número de evacuaciones
○ • B-palmitato: evidencia débil
• • Miel de maíz: mejoría 25% de los pacientes, pero incremento del riesgo de obesidad
• • No: agua mineral enriquecida con magnesio
• Jugos (sorbitol): mejoría pero puede causar desnutrición. Tes de ciruela pasa porque tienen sorbitol pero
• • Aceite mineral: puede ser de utilidad, pero incrementa el riesgo de obesidad y de neumonía lipídica

Se trata realmente con laxantes, casi nada se usa de estos tratamientos, los dos primeros son los que se podrían rescatar

Constipación funcional: tratamiento médico

• Medicamentos
• L. reuteri: incrementa frecuencia de las evacuaciones, no
indicado como tratamiento
Lactulosa eficaz, aprobado FDA MENORES DE 6 MESES
• Polietilenglicol o leche de magnesia: > 6 meses
• Supositorios glicerina: eventos agudos (no utilizar de
manera rutinaria). Ayudan a ddesimpactar en lo que el laxante osmótico ayuda a idratar las heces y que evacue.

Si es una disquesia y le damos esto va a aumentar el cuadro clínico y vamos a hacer que haya más gas

Disquesia del lactante lo puedes dejar sin evacuar hasta 3-4 días. Ayudarlos con masajes abdominales, en cunclillados, baños de
asiento, si ya pasan 3 días y no ha evacuado podrías considerar supositorio

Pedia 🧸 página 17
Conclusión final
Los TFGI del lactante son muy frecuentes
• Es importante tomar en cuenta los datos de alarma para una
referencia oportuna
• La leche materna es el estándar de alimentación en lactantes
menores y favorece la maduración del tracto gastrointestinal
• Las intervenciones nutricionales son útiles en el tratamiento de los
TFGI de los lactantes.
• Los probióticos como tratamiento de los TFGI de los lactantes han
demostrado utilidad clínica.

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