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ENTREVISTA PSICOLGICA
FECHA DE HOY: ________________________
I.- IDENTIDAD
NOMBRE:____________ ________________________________________________ SEXO:____________ EDAD:_________
FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO ______________________________________________________________________
EDO. CIVIL (SEALE CON UNA X): SOLTERO(A)____ CASADO(A):_____ UNIN LIBRE:____ SEPARADO(A):____
DIVORCIADO(A):____ VIUDO(A)____SEGUNDA UNIN ____DESDE CUNDO?:______________________________
ESTATURA: ______ PESO:______ COMPLEXIN:_________ TEZ: ______ PELO: ________ SEAS PART.: ________
DOMICILIO:___________________________________________________________FE O RELIGIN:_______________ __
FECHA CONVERS.:____________________________LUGAR___________________________________________________
ASISTE A:__________________ DESDE:_______________ LDER:____________ REFERIDO POR:_________________
TEL. CASA:________________________ OFICINA: _________________________CELUL.:__________________________
ESCOLARIDAD:__________________ OCUPACIN:_______________________ OTROS ESTUDIOS:________________
II.- NOMBRES DE MIEMBROS DE SU FAMILIA QUE VIVEN CON USTED
NOMBRE
PARENTESCO
EDAD
OCUPACIN
ESTUDIOS
EDO. CIVIL
_____________________ __________________ _______ ____________________ _________________ _______________
_____________________ __________________ _______ ____________________ _________________ _______________
_____________________ __________________ _______ ____________________ _________________ _______________
_____________________ __________________ _______ ____________________ _________________ _______________
_____________________ __________________ _______ ____________________ _________________ _______________
_____________________ __________________ _______ ____________________ _________________ _______________
_____________________ __________________ _______ ____________________ _________________ _______________
_____________________ __________________ _______ ____________________ _________________ _______________
III.-

RAZONES DE SU VISITA AL CONSULTORIO

1.- QU LE MUEVE A VENIR?

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_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
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ALGUIEN LE SUGIRI VENIR?

MEDICAMENTOS QUE USA O HA USADO:_________________________________________________________________

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CUNDO?: _____________________ POR CUNTO TIEMPO?: ______________________________________________
POR PRESCRIPCIN MDICA?: _____________________USO DE DROGAS. __________________________________
CULES?:______________________________________________________________________________________________
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EN QU FECHAS? _______________________________________POR CUNTO TIEMPO?________________________
2.- HA TENIDO ALGUNA EXPERIENCIA EN CLNICAS, HOSPITALES O CONSULTORIOS PSICOLGICOS? SI
ES AS HACE CUNTO Y QU RESULTADOS OBTUVO?
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_________________________________________________________________________________________________________
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3.- QU AYUDA ESPERA USTED AL VENIR AQU?
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IV.-

SITUACIN ACTUAL DEL PACIENTE

1.- DESCRIBA UN DA ORDINARIO DE SU VIDA, DESDE LEVANTARSE HASTA ACOSTARSE.

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2.- DESCRIBA CMO PASA Y QU HACE LOS FINES DE SEMANA
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V.- CONSTELACIN FAMILIAR
1.- CMO ES O ERA SU PADRE? CMO LES TRATABA?
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_________________________________________________________________________________________________________
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2.- CMO ES O ERA SU MADRE? CMO LES TRATABA?
_________________________________________________________________________________________________________
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3.- SABE USTED SI, AL ESTAR EN EL VIENTRE DE SU MADRE, ERA RECHAZADO O ACEPTADO?

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4.- EDAD DE SUS PADRES, OCUPACIN Y EDAD QUE TENIAN AL CASARSE
PADRE:

_______________________________

_______________________________ _____________________________

MADRE: _______________________________

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5.- CUNTOS HERMANOS TUVO Y QU LUGAR OCUP, POR ORDEN DE NACIMIENTO?

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6.- CMO SE LE CONSIDERABA DENTRO DE SU FAMILIA? EL NIO? EL TONTO? LA OVEJA NEGRA?
EL LISTO? CMO? ____________________________________________________________________________________
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7.- CMO SE LLEVA CON SU FAMILIA? DIGA SI HA HABIDO DIFICULTADES O FRICCIONES.
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8.- DIGA SI HA HABIDO DIVORCIOS, MUERTES O ACCIDENTES EN SU FAMILIA.
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VI.-

RECUERDOS TEMPRANOS

1.- RELATE UNO DE SUS RECUERDOS MS TEMPRANOS QU EDAD TENA UD. APROXIMADAMENTE?
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VII.- DESARROLLO NEONATAL
1.- TRMINO DEL EMBARAZO Y CONDICIONES DE SU NACIMIENTO
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2.- EDAD EN QUE INICI A HABLAR, CAMINAR, ESCRIBIR, ETC. TUVO ALGN RETRASO?
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3.- HUBO PROBLEMAS EN SU INFANCIA? TRASTORNOS EN LA ALIMENTACIN? HBITO DE COMERSE
LAS UAS? CHUPARSE EL DEDO? TEMORES NOCTURNOS? ORINARSE EN LA CAMA? O CUALQUIER
OTRA CONDUCTA PROBLEMTICA O DIFCIL DE ENTENDER O ERRADICAR?
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4.- EN LA INFANCIA TENA AMIGOS O ERA AISLADO? DECA MENTIRAS? COMETA PEQUEOS ROBOS?
TRATABA BIEN A LOS ANIMALES? SE PELEABA CON FRECUENCIA?
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A.- EN SU INFANCIA FUE FELIZ O INFELIZ? POR QU? FUE AMADO? MALTRATADO?
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VIII.- ESTADO DE SALUD
1.- ENFERMEDADES Y OPERACIONES QUE HAYA TENIDO. RELTELAS CRONOLGICAMENTE?
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2.- SE CONSIDERA FUERTE O DBIL FSICAMENTE? SANO O ENFERMIZO?
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3.- TIENE ALGUNOS SNTOMAS FSICOS IMPORTANTES?
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IX.-

ESTUDIOS

1.- REFIERA EN FORMA CRONOLGICA LAS ESCUELAS A LAS QUE ASISTI, EN QU FECHAS Y GRADO
ALCANZADO.
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2.- TUVO DIFICULTADES ESCOLARES? CON QU MATERIAS, COMPAEROS O MAESTROS?
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X.- RECORD DE TRABAJO

1.- DESCRIBA EN ORDEN CRONOLGICO LOS EMPLEOS QUE HA DESEMPEADO, SUELDO Y RAZONES
POR LAS QUE CAMBIO DE TRABAJO.
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2.- EN QU TRABAJO SE HA SENTIDO MS A GUSTO Y POR QU?
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XI.-

RECREO E INTERESES

1.- EN QU LE AGRADA DIVERTIRSE? PRCTICA ALGN DEPORTE? TIENE ALGN HOBBY?

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XII.- DESARROLLO SEXUAL
1.- CULES FUERON SUS PRIMEROS CONOCIMIENTOS ACERCA DEL SEXO?
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2.- CMO LOS ADQUIRI?
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3.- CULES FUERON SUS REACCIONES?
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4.- CMO FUE SU PRIMERA EXPERIENCIA SEXUAL?
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5.- CMO REACCION ANTE ESA EXPERIENCIA?
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6.- CUL ES LA FRECUENCIA DE SUS CONTACTOS SEXUALES?
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7.- TIENE SATISFACCIN? ALCANZA EL ORGASMO?
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8.- TIENE FANTASAS O SUEOS ERTICOS?
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9.- CULES SON SUS TIPOS DE EXPRESINES O ACCIONES SEXUALES MS COMUNES?

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XII.- DATOS MARITALES Y FAMILIARES
1.- FECHA Y CIRCUNSTANCIAS DE SU MATRIMONIO
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2.- EMBARAZOS Y NMERO DE HIJOS, EDADES Y DESCRIPCIN DE ELLOS
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_______________________________________________________________________________________
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______________________________________________________________________________________
3.- ACONTECIMIENTOS MS IMPORTANTES EN EL CURSO DE SU MATRIMONIO
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4.- CMO SE TOMAN LAS DECISIONES ACERCA DE LA COMPRA DE OBJETOS, PASEOS, COMPRA O
REALIZACIN DE COMIDA?
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________________________________________________________________________________________________________
XIV.- DESCRIPCIN DE S MISMO
1.- DESCRBASE, HACIENDO MENCIN DE SUS CARACTERSTICAS SOBRESALIENTES, DEFECTOS Y
VIRTUDES.
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2.- CULES SON SUS PREOCUPACIONES, DUDAS, MIEDOS O ANSIEDADES?
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3.- CULES SON LAS DIFICULTADES CONCRETAS QUE TENDR QUE SUPERAR EN LOS PRXIMOS MESES
O AOS? QU HA HECHO PARA SOLUCIONARLOS?
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4.- QU HARA SI SE VIERA, DE PRONTO, LIBRE DE SUS SNTOMAS, MIEDOS O PROBLEMAS?
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5.- CMO QUIEN LE HUBIESE GUSTADO SER Y POR QU?
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XV.- PUNTOS CRTICOS EN SU VIDA
1.- CUL ES O HA SIDO LA CRISIS MS IMPORTANTE DE SU VIDA?
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_______________________________________________________________________________________
2.- QU HIZO O HACE ANTE ESA SITUACIN?
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3.- REFIERA, EN FORMA CONCRETA, UN TRIUNFO Y UN FRACASO EN SU VIDA
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4.- A QUIEN ACUDE PARA RECIBIR ALIENTO O AYUDA EN TIEMPO DE CRISIS, INDECISIN O
INCERTIDUMBRE? POR QU?
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XVI.- ANEXOS
1.- SI CREE QUE HAY ALGO IMPORTANTE QUE AGREGAR, HGALO EN ESTE ESPACIO Y, SI ES NECESARIO,
EN LA PARTE POSTERIOR DE LA HOJA.
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