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FICHA DE RECEPCIÓN INFANTIL

FECHA:......................................

1. Identificación:

• NOMBRE:___________________________________________________
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• FECHA DE
NACIMIENTO:_______________________________________
• EDAD:______________________________________________________
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• ESCOLARIDAD:_____________________________________________
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• ESTAB.
EDUCACIONAL:_________________________________________
• DIRECCIÓN:_________________________________________________
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2. MOTIVO DE CONSULTA:
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4. ANTECEDENTES FAMILIARES:

• Genograma:
3. SINTOMATOLOGÍA PRESENTADA:

• Características Conductuales: ________________________________________


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• Características emocionales: _________________________________________


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• Dificultades ambientales: (si) (no) ___________________________________
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• Características orgánicas: ___________________________________________
• Dificultades de Pareja: (si) (no) _____________________________________
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• Antecedentes de problemas psiquiátricos de padres o hermanos: (si) (no)
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5. ANTECEDENTES ACADÉMICOS:

• Repitencia: (si) (no) _______________________________________________


• Dificultades de aprendizaje: (si) (no) ________________________________
• Dificultades con el profesor: (si) (no) ________________________________
• Dificultades de adaptación escolar: (si) (no) ___________________________
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Dificultades para relacionarse con pares: (si) (no) _____________________
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• Otros:
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6. ANTECEDENTES SOCIALES:

• Problema de integración a pares: (si) (no) ______________________________


• Actitud pasiva: (si) (no) _____________________________________________
• Actitud agresiva: (si) (no) ___________________________________________
• Otros: _____________________________________________________________
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7. CONSULTAS O TRATAMIENTOS PREVIOS:

• Psicología: (si) (no) ________________________________________________


• Psicopedagogía: (si) (no) ____________________________________________
• Neurología: (si) (no) ________________________________________________
• Psiquiatría: (si) (no) ________________________________________________

8. CARACTERÍSTICAS ESPECIALES:

• Talla baja o excesivamente alta: (si) (no) _______________________________


• Pesos superiores o inferior anormal: (si) (no) ___________________________
• Facia especial: (si) (no) _____________________________________________
• Rasgos exagerados: (si) (no) _________________________________________
• Cicatrices visibles: (si) (no) __________________________________________
• Tics: (si) (no) ______________________________________________________
• Malformaciones congénitas: (si) (no) __________________________________

9. IMPRESIÓN CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO PRELIMINAR:


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