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ENCUESTA SOCIAL

OFICIO: ______________________________________________________________________________________________ FECHA: ______________________________


I.- IDENTIFICACION
APELLIDOS Y NOMBRES: ______________________________________________________C. I. No.__________________ SEXO: M F EDAD______________

FECHA DE NACIMIENTO:_______________________ EDO.CIVIL: C S D V GRADO DE INSTRUCION_____________RELIGION____________


DIRECCION:____________________________________________________________________________ TELEF. HAB.______________CELULAR:___________________
APELLIDOS Y NOMBRES DEL REPRESENTANTE: _________________________________________________ C.I.__________________ TELEFONO:_______________

II.- CONDICION FAMILIAR


2.1 VIVES CON TU GRUPO FAMILIAR: SI_______NO ________ DE SER NEGATIVO CON QUIEN VIVES____________________________________________________
2.2 TE LLEVAS BIEN CON LAS PERSONAS CON QUIEN VIVES: SI __________ NO _________DE SER AFIRMATIVO CON QUIEN: ____________________________
2.3 TIENES HIJOS: SI_____NO _____DE SER AFIRMATIVO CUANTOS: ______ VIVEN CONTIGO SI _____NO_____ VIVES CON TU PAREJA SI _____NO________
2.4 LA RELACION CON TU PAREJA ES: BUENA ________ REGULAR _______MALA:________ TUS PADRES VIVEN JUNTOS: SI __________ NO_________
2.5 COMO ES LA RELACION DE TUS PADRES: BUENA _____ REGULAR ______ MALA______ DE SER REGULAR O MALA TE PREOCUPA SI______NO ______
POR QUE ______________________________________________________QUIENES DAN LAS ORDENES EN TU HOGAR: _________________________________
2.6 CUALES SON LAS CONSECUENCIAS POR NO CUMPLIRLAS: CASTIGAN________ _ACEPTAN EXPLICACIONES________NO PASA NADA_________
2.7 CUANDO TIENES ALGUNA NECESIDAD, TE PRESTA APOYO TU GRUPO FAMILIAR: SI ________ NO _________

III.- CONDICION ECONOMICA


3.1 QUIEN APORTA PARA SOSTENER EL HOGAR: PADRE ______ MADRE ______OTROS______ QUIEN____________________________________
3.2 ESTAS CONTRATADO O POSTULADO POR UNA EMPRESA: SI__________NO________ DE SER AFIRMATIVO INDIQUE CUAL___________________________
3.3 GOZAS DE SEGURO SOCIAL: SI ______ NO_____ RECIBES AYUDA ECONOMICA: SI_____NO_______ DE SER AFIRMATIVO QUIEN TE AYUDA _____________
3.4 TRABAJAS EN TU TIEMPO LIBRE: SI______NO ______ DE SER AFIRMATIVO DONDE:__________________________________________
3.5 TIPO DE VIVIENDA QUE HABITAS: RANCHO_________CASA ________QUINTA________ APARTAMENTO_______ PENSION _________ RESIDENCIA ________
IV.- FACULTAD PARA EL APRENDIZAJE
4.1 TIENES FACULTAD PARA ENTENDER LO QUE ESTUDIAS: SIEMPRE_________NUNCA_______ ALGUNAS VECES______
4.2 SI TIENE ALGUNA DIFICULTAD CREE QUE SE DEBE A: OLVIDA FACILMENTE________ SE DISTRAE _________ OTRO INDIQUE ______________________.
4.3 TIENE ALGUNA SITUACION QUE PUEDA REPERCUTIR EN EL PROCESO DE SU APRENDIZAJE Y TRAER COMO CONSECUENCIA UNA DIFICULTAD
INDIQUE: ____________________________________________________

V.- AREA DE SALUD:


5.1 HA SUFRIDO ALGUN ACCIDENTE GRAVE: SI__________ NO___________EN CASO DE SER AFIRMATIVO QUE TIPO ______________________________________
5.2 ESTA ACTUALMENTE BAJO CONTROL MEDICO: SI ___________ NO __________
5.3 TIENE ALGUN FAMILIAR CON PROBLEMAS DE SALUD: SI________ NO_________ DE SER AFIRMATIVO INDIQUE QUIEN_________________________________
5.4 CUAL DE ESTAS ENFERMEDADES PADECE:
5.5 VISTA______ CARIES ______ DOLORES DE CABEZA_______ CONVULSIONES O ATAQUES_______ MAREOS CON FRECUENCIA______ASMA_____
5.6 INSOMNIO______ ENFERMEDAD DE TRANSMISIÓN SEXUAL_______CONSUME BEBIDAS ALCOHOLICAS CON FRECUENCIA_______
5.7 FUMA HABITUALMENTE SI _________NO_______

VI. – PROYECCIÓN PERSONAL


6.1 ¿ESTUDIAS ACTUALMENTE? SÍ ________ NO _______ DONDE: _________________________________________________ HORARIO_____________________________
6.2 ¿QUE CARRERA TE GUSTARÍA ESTUDIAR? __________________________________________ POR QUÉ? ____________________________________________________
6.3 ¿QUÉ PROYECTOS TIENES A LOS 3 AÑOS ? ___________________________________________ A LOS 6 AÑOS ? ______________________________________________
6.4 ¿CREES QUE PUEDA EXISTIR ALGÚN OBSTÁCULO QUE NO TE PERMITA CULMINAR TUS ESTUDIOS? : SI ____ NO_____ CUAL ____________________________
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