REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA

EJÉRCITO BOLIVARIANO
DIRECCIÓN DE EDUCACIÓN
CENTRO DE EDUCACIÓN INICIAL
C.E.I.A DEL EJÉRCITO “MATERNAL MAMÁ HIPÓLITA”

PLANILLA DE INSCRIPCIÓN

DATOS DEL NIÑO

FOTO

NOMBRES:_______________________________________________________________________________

APELLIDOS:______________________________________________________________________________

SEXO:___________________________________________________________________________________

FECHA DE NACIMIENTO:___________________________________________________________________

EDAD EN AÑOS Y MESES__________________________________________________________________

LUGAR DE NACIMIENTO:_______________________CIUDAD:_______________ESTADO:_____________

DIRECCIÓN DE HABITACIÓN:_______________________________________________________________
 DATOS DE LA MADRE

FOTO

NOMBRES:_______________________________________________________________________________

APELLIDOS:______________________________________________________________________________

CÉDULA DE IDENTIDAD:___________________________________________________________________

NACIONALIDAD:_________________________________________________________________________

EDAD:__________________ESTADO CIVIL:___________________________________________________

DIRECCIÓN DE HABITACIÓN: ______________________________________________________________

TELÉFONO DE HABITACIÓN:________________________________________________________________

PROFESIÓN U OFICIO:_____________________________________________________________________

CARGO QUE EJERCE ACTUALMENTE:________________________________________________________

LUGAR DE TRABAJO:______________________________________________________________________

HORARIO DE TRABAJO:____________________________________________________________________

SUELDO:_________________________________________________________________________________

DIRECCIÓN DE TRABAJO:__________________________________________________________________

TELÉFONO DEL TRABAJO:______________________OTRO TELÉFONO DONDE SE PUEDA LLAMAR EN

CASO DE UNA EMERGENCIA :_______________________________________________________________

SI ES MILITAR INDIQUE:

GRADO:__________________________________________________________________________________

FUERZA:_________________________________________________________________________________
 DATOS DEL PADRE

FOTO

NOMBRES:_______________________________________________________________________________

APELLIDOS:______________________________________________________________________________

CÉDULA DE IDENTIDAD:___________________________________________________________________

NACIONALIDAD:_________________________________________________________________________

EDAD:__________________ESTADO CIVIL:___________________________________________________

DIRECCIÓN DE HABITACIÓN: ______________________________________________________________

TELÉFONO DE HABITACIÓN:________________________________________________________________

PROFESIÓN U OFICIO:_____________________________________________________________________

CARGO QUE EJERCE ACTUALMENTE:________________________________________________________

LUGAR DE TRABAJO:______________________________________________________________________

HORARIO DE TRABAJO:____________________________________________________________________

SUELDO:_________________________________________________________________________________

DIRECCIÓN DE TRABAJO:__________________________________________________________________

TELÉFONO DEL TRABAJO:________________________OTRO TELÉFONO DONDE SE PUEDA LLAMAR

EN CASO DE UNA EMERGENCIA: ___________________________________________________________

SI ES MILITAR INDIQUE:

GRADO:__________________________________________________________________________________

FUERZA:_________________________________________________________________________________
1.- Características de la vivienda:

Tenencia (marque con una x)

Propia:____________________

Alquilada:_________________

Alquilada con opción a compra:________________

Otro:__________Especifique:_________________________________________________

1.1 Tipo marque con una x)

Casa:__________

Apartamento:_____________

Habitación:_______________

Otro:____________Especifique:_______________________________________________

2. Servicios públicos que existen en la comunidad donde vive el niño (marque con una
x)
Servicio de agua:______________

Servicio de luz:_______________

Servicio de aseo:_____________

Servicio de teléfono:_________

Servicio de Gas:_____________

3. ¿Quién cuida al niño durante el tiempo que permanece en el hogar? (marque

con una x)

Padre:__________

Madre:__________

Hermano:________

Pariente:__________Especifique:______________________________________________

Otro:__________Especifique:_________________________________________________
4. ¿El niño ha asistido anteriormente a una institución Pedagógica asistencial
(Guardería, Hogares de cuidado diario etc.)?

Si:____________No:___________

De ser afirmativa su respuesta, especifique el lugar y cómo fue el comportamiento de

su hijo (a):_________________________________________________________________

HISTORIAL NUTRICIONAL

5. ¿Qué tipo de alimentación recibió el niño al nacer? (marque con una x)

Alimentación natural pecho):__________Por cuanto Tiempo:____________________

Fórmula materna (tetero):_____________

Alimentación mixta (pecho y tetero):_______________________

6. El niño tomó alguna vitamina durante los primeros meses de vida?

Si.______________No:______________

De ser afirmativa su respuesta, indique que tipo de vitaminas:___________________

HÁBITOS DE ALIMENTACIÓN.

7. ¿El niño (a) se desayuna antes de venir al Maternal?

Si:___________No:__________

De ser afirmativa su respuesta, indique que desayuna:__________________________

_________________________________________________________________________
 8. ¿El niño (a) tiene buen apetito?

Si.__________No:__________

9. ¿Hay algún alimento que no pueda ingerir por prescripción médica?

Si:__________No:__________

10. ¿Cuál es la dieta actual del niño?:______________________________________

______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

11. ¿Realiza sus comidas en familia?

Si:________No:_________

12. ¿El niño come solo?

Si:_________No:__________

De ser negativa su respuesta , indique quien lo ayuda a comer

generalmente:_________________________________________________________

De ser afirmativa su respuesta, indique qué cubiertos utiliza para comer__________

13. ¿Qué alimentos prefiere el niño?:__________________________________________

14. ¿Qué alimentos rechaza el niño?:___________________________________________

15.¿Cómo es el proceso de alimentación del niño (marque con una x)?

Lento__________
Rápido_________
Mastica bien______
Otros comentarios:_______________________________________________________

16. ¿El niño manifiesta aversión hacia algún alimento en

especial?:_________________________________________________________________

Si:______ No:______

¿Cuál? ___________________________________________________________________

17. ¿Cómo exterioriza el niño esta aversión?:__________________________________

18. ¿Cómo maneja usted esta situación? (Retirando el plato, llamándole la

atención, etc.)

19. ¿El niño aún toma tetero?

Si:_____ No:______

SUEÑO

20. ¿A qué hora se acuesta el niño?:__________________________________________

21. ¿A qué hora se levanta el niño?:__________________________________________

22. ¿Cómo es el sueño del niño? (Marque con una x)

Tranquilo:____________

Agitado:______________

Se despierta constantemente:___________
 Se pasa a la cama de los padres:___________

23. ¿Con quién duerme el niño? (Marque con una x)

Solo:__________

Hermano (a):________

Padres:__________

Otros:_________Especifique:_______________________________________________

24. ¿El niño está habituado a dormir la siesta?

Si:_________No:_________

25. ¿Cómo se despierta el niño ( de mal humor, sonriente, etc. Especifique:________

__________________________________________________________________________

26. ¿Necesita algún elemento especial para dormir?

Si:________ No:________

De ser afirmativo su respuesta, especifique:_____________________________________

CONTROL DE ESFÍNTERES

27. ¿Utiliza pañales?

Si.______ No:______

28. ¿Se orina en la ropa?

Si:________ No:________

29.¿Se orina en la cama?

Si:_______ No:_______

30. ¿Puede ir al baño sin solicitar ayuda?

Si:_______ No:_______
 PATRONES CONDUCTUALES.

31 ¿Tiene su hijo (a) algún miedo inexplicable?

Si:______ No:______

De ser afirmativa su respuesta, descríbalo:______________________________________

32. ¿Juega con otros niños?

Si:______ No:_______

De ser afirmativa su respuesta, indique de qué edades y con qué frecuencia:_________

33. Su hijo sigue órdenes (marque con una x) Simples:_________Complejas:________

34. ¿Qué tipo de actividades le gusta realizar a su hijo (a):_________________________

35. ¿Cómo reacciona su hijo (a) cuando no puede hacer lo que quiere? :____________

__________________________________________________________________________

36. ¿Cómo controla usted estas conductas?:___________________________________

37. ¿Ha estado usted y su esposo (a) separado de su hijo (a) por algún tiempo
prolongado? : Si:_________No:_________

De ser afirmativa su respuesta, indique por cuanto tiempo y porque razón___________

37. ¿Cuáles es el juguete preferido de su hijo (a):________________________________

__________________________________________________________________________

38. ¿Tiene su hijo (a) algún habito en particular, tales como: chupar dedo, dormir con
algo en la mano, etc., explique:________________________________________________

__________________________________________________________________________
39. ¿Utiliza su hijo (a) alguna expresión en particular, (tales como: Gua, Gua para decir
agua, para explicar o expresar algún deseo, o para pedir algo) que no sea comprendida
por una persona extraña? Descríbalo:__________________________________________

__________________________________________________________________________

40. Describa brevemente un día ordinario en la vida de su hijo (a) desde que se levanta
en la mañana hasta que se acuesta en la noche:_________________________________

41.¿Cuál es la manera acostumbrada por usted de confrontar y/o premiar a su hijo

(a):_______________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

42. ¿Cómo imparte usted la disciplina a su hijo (a)?

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

43. ¿Qué piensa usted sobre el castigo?:_______________________________________

44. ¿Se habla en el hogar un idioma distinto al castellano? : Si:_______No:________

De ser afirmativa su respuesta, indique cual:___________________________________

45. ¿Le cantan y le cuentan cuentos a su hijo (a)?: Si:_______No:________

De ser afirmativa su respuesta, indique quien lo hace con más frecuencia:___________

DIFICULTADES OBSERVADAS EN EL NIÑO

46. ¿Ha observado alguna dificultad o problema en su hijo (a). Existe algo que a usted

le preocupe? : Si:_________ No:__________

De ser afirmativa su respuesta, explique cuál es el problema y como ha tratado de

solucionarlo:_______________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

47. ¿El niño (a) ha asistido alguna vez a consulta con: (marque con una x)

Psicólogo:________ Neurólogo:________Otro:__________________Explique:________

__________________________________________________________________________

De ser afirmativa su respuesta, explique porque, cuanto tiempo asistió a consulta y si

considera usted que se solucionó el problema por el cual consultó al especialista

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________
 OBSERVACIONES

48. Me gustaría que la Docente supiera que:_____________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

48. Me gustaría que la psicólogo supiera que:___________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

OTRAS OBSERVACIONES

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

COORDINADORA REPRESENTANTE

FECHA:___________________
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EJÉRCITO BOLIVARIANO
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CENTRO DE EDUCACIÓN INICIAL
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ACTA DE COMPROMISO

YO ,______________________________________________________________________________

PORTADOR (A) DE LA CEDULA DE IDENTIDAD No.:___________________________________________,

DESEO QUE MI HIJO (A) PARTICIPE EN LAS ACTIVIDADES DEL C.E.I.A. MATERNAL DEL EJÉRCITO

“MAMÁ HIPÓLITA”, CONSIDERANDO , QUE LOS PROGRESOS DE MI REPRESENTADO (A) DEPENDE,

EN GRAN MEDIDA, DE MI TOTAL COOPERACION Y ACEPTO CON GRAN RESPONSABILIDAD SU

ASISTENCIA REGULAR A LA INSTITUCIÓN, ASI COMO TAMBIÉN MI ASISTENCIA A LAS REUNIONES

DE REPRESENTANTES Y CHARLAS CONVOCADAS POR LA COORDINACIÓN Y LAS DOCENTES DEL

AULA, COMPROMETIÉNDOME A ACATAR LAS NORMAS ESTABLECIDAS EN ESTE CENTRO

EDUCATIVO. IGUALMENTE, ESTOY DE ACUERDO EN SEGUIR LAS INDICACIONES SUGERIDAS POR

LOS ESPECIALISTAS DURANTE EL TIEMPO QUE MI HIJO (A) PERMANEZCA EN LA INSTITUCIÓN .

NOMBRES Y APELLIDOS:__________________________________________________

SECCIÓN:_________________

FECHA:________________

_______________ __________________________
COORDINADORA FIRMA DEL REPRESENTANTE
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ACEPTACION DEL EXTRACTO

DE LAS NORMAS DE CONVIVENCIA

YO, _______________________________________________PORTADORA DE LA CEDULA

DE IDENTIDAD No.______________________,REPRESENTANTE DEL NIÑO

(A):________________________________________________, INSCRITO EN ESTA INSTITUCION PARA EL

AÑO ESCOLAR 2022 – 2023, DECLARO QUE CONOZCO, ACEPTO Y ESTOY DE ACUERDO CON TODAS

LAS NORMAS DE CONVIVENCIA DEL C.E.I.A. DEL EJÉRCITO MATERNAL “MAMÁ HIPÓLITA” Y ME

COMPROMETO A CUMPLIRLAS EN SU TOTALIDAD.

FIRMA DEL REPRESENTANTE

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EJÉRCITO BOLIVARIANO
DIRECCION DE EDUCACIÓN
CENTRO DE EDUCACION INICIAL
C.E.I.A DEL EJERCITO “MATERNAL MAMA HIPÓLITA”

PERSONAS AUTORIZADAS PARA RETIRAR AL NIÑO DE LA INSTITUCION QUE NO

SON SUS REPRESENTANTES

NOMBRES Y APELLIDOS: C.I.

RELACION CON EL NIÑO

NOMBRES Y APELLIDOS: C.I.

RELACION CON EL NIÑO

NOMBRES Y APELLIDOS: C.I.

RELACION CON EL NIÑO

NOMBRES Y APELLIDOS: C.I.

RELACION CON EL NIÑO

NOMBRES Y APELLIDOS: C.I.

RELACION CON EL NIÑO

SECCION:________________

____________________ ____________________
FIRMA DE LA MADRE FIRMA DEL PADRE
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AUTORIZACION DE EMERGENCIA MEDICA

YO,___________________________________PORTADOR (A) DE LA CEDULA DE

IDENTIDAD No.:__________________, AUTORIZO A LA COORDINACION DEL

MATERNAL “MAMA HIPOLITA”, A DECIDIR EN SITUACION DE MERGENCIA, EL

TRASLADO Y LA ATENCION QUE MI HIJO 8ª9 REQUIERA.

CARACAS,____________________________

FIRMA DEL REPRESENTANTE

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C.E.I.A DEL EJÉRCITO “MATERNAL MAMÁ HIPÓLITA”

PROCEDIMIENTOS A SEGUIR EN CASO DE SITUACIÓN DE EMERGENCIA

EN CASO DE UNA SITUACIÓN DE EMERGENCIA MÉDICA QUE SE PRESENTE

DURANTE LA PERMANENCIA SU HIJO (A) EN ESTA INSTITUCIÓN, SE SEGUIRÁ EL
SIGUIENTE PROCEDIMIENTO:

1. TOMAR LAS MEDIDAS DE EMERGENCIA QUE EL CASO AMERITE (LLEVARLO

AL SERVICIO DE SALUD, TRASLADO AL HOSPITAL “VICENTE SALIAS” U OTRA
INSTITUCIÓN QUE PRESTE ASISTENCIA MÉDICA.

2. LOCALIZAR A SUS REPRESENTANTES.

FIRMA DEL REPRESENTANTE