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2 Periodoncia relacionada con ortodoncia


El aumento de tratamientos
3 Cuatro ideologías y la necesidad de
de ortodoncia y diversos procedi-
mientos de estética dental en adultos, comunicación
se justifican debido a los cambios “The Practice of Bioprogresive
demográficos registrados en las socie- Orthodontics”
dades occidentales, donde además de 5 Cirugía ortognática vs. Ortodoncia
alargarse la esperanza de vida hay un
heroica
cambio de valores al que se ve expues-
to el mundo desarrollado. Es por esto 6 Principios básicos de biomecánica
que se da cada vez más importancia 8 Clasificación de la enfermedad periodontal
al atractivo físico, dando prioridad a “World Workshop in Clinical Periodontics” 1999
cualquier procedimiento que lleve a la
consecución o prolongación de una 9 Respuesta de los tejidos a ciertos tipos
imagen saludable y juvenil, que a su de movimiento dental
vez proporciona una buena dentadu-
11 - Consideraciones
ra. El efecto de las especialidades en
conjunto que tienen la Ortodoncia, la muco-gingivales
Periodoncia, la Endodoncia, la Prótesis - Consideraciones
y la Estética Dental sobre el rejuvene-
acerca de:
cimiento dental, brindan beneficios
A. Frenillos
psicológicos y emocionales insospe-
B. Hiperplasia Gingival
chadas para algunas personas que con
C. Fibrotomía
seguridad cambiará definitivamente
D. Respiración bucal
las perspectivas de nuestra profesión. E. Dientes ectópicos y no erupcionados

Dr. Carlos Julio Lemoine 18 Cierre de espacio


Especialista en Ortodoncia
21 Retención
28 Extracción de incisivos
inferiores
MANUAL DE PERIODONCIA - ORTODONCIA
DIRECTOR - EDITOR Y REDACTOR 29 Estética: arte y ciencia
Dr. Carlos Julio Lemoine
www.misonrisa.com / cjlemoine@cantv.net - Dominancia
COLABORADORES - Ilusión
Dr. Patrick Borbely / Dr. Pedro Boada - Balance
Dra. Eliana Puebla / Dra. Anabella Lainville - Línea en estética
DISEÑO GRÁFICO Y DIAGRAMACIÓN - El espacio negativo
Inelda Hosten Burgos - Color
hosten44@yahoo.com / hosten44@hotmail.com - Proporción
FOTOLITO E IMPRESIÓN
La Galaxia, C.A.
36 Referencias bibliográficas
Manual de Ortodoncia

PERIODONCIA RELACIONADA
CON ORTODONCIA

Introducción

El Periodoncio es el tejido de protec- - Aumento del interés de los pacientes y los


ción y sostén del diente. Está sujeto a varia- odontólogos para hacer tratamientos multidisci-
ciones morfológicas y funcionales, a través de plinarios de restauraciones.
los años, sobre todo cuando es sometido a pro- - Reducción de los fracasos del tratamiento peri-
cedimientos “ortodónticos”. dontal, debido a la amplia gama de terapéuticas
periodontales de hoy día.
En el pasado, la especialidad ortodón-
tica centró la mayor parte de sus investigaciones Se debe tomar en cuenta la base
en los pacientes jóvenes en crecimiento por biológica sobre la cual trabajaremos, y de allí
diversas razones como: los esfuerzos que debemos dedicar para lograr
- Mayor preocupación por parte de los padres una perfecta salud periodontal antes, durante
para sus hijos. y después del tratamiento ortodóncico. Lograr
- Comprensión incompleta de las posibilidades óptimas relaciones oclusales en armonía fisio-
de tratamiento en el adulto. lógica y estética con las demás estructuras
faciales y craneales son los objetivos que deben
Igualmente hay diversas razones que involucrar a las diversas especialidades, con
explican el interés de ortodoncistas en adultos énfasis en las perturbaciones en el desarrollo y
como son: estados que provoquen o requieran movimien-
- Mejoras en las técnicas. tos dentales. 1

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Manual de Ortodoncia

CUATRO IDEOLOGIAS Y LA NECESIDAD


DE COMUNICACION

H
ay dos verdades fundamentals que caracterizan el ejercicio de la ortodoncia.
La primera es que los cambios en las técnicas son inevitables. Esto se debe al
hecho de que siguen apareciendo nuevos materiales; y con los nuevos mate-
riales, la nueva tecnología es una consecuencia natural. La segunda verdad fundamental es
que la biología no cambia. Los tejidos vivientes siguen con las mismas reacciones; los
procesos vitales continúan de la misma manera un milenio tras otro. 2

“Una ideología constituye un cuerpo


de creencias o ideas las cuales pueden ser Funcionalistas:
validas o no”. “Una filosofía es un cuerpo inte-
grado de principios los cuales son verdades Basa sus conceptos en la creencia que
confiables pero no sin excepción”. “Verdades el maxilar y los molares superiores son los más
Absolutas Universales son leyes, las cuales son fijos y menos alterables. Prefieren aparatos
pocas en biología”. removible y rechazan la extracción de premo-
lares. Hace énfasis en las correctas relaciones
Por razones de comunicación y mejor funcionales.
armonía entre profesionales, las 4 ideologías
prevalentes deben ser clarificadas. Esto es Tradicionalistas:
porque diferencias de opinión alcanzan niveles
emocionales inesperados.
Basa su principio sobre la experiencia
El mayor problema es que las diferen- con bandeo total de aparatos fijos con rápido y
tes disciplinas y modalidades no son compren- simultáneo tratamiento de todos los dientes.
didas; pero un argumento puede ser creado
por ellas. Entonces, debemos juzgar bien, ser Progresivistas:
sagaces, discretos y prudentes; negociar correc-
tamente entre nosotros y basar nuestras deci-
siones en un amplio rango de información, Usando bracketts Edgewise, tiene sus
experiencia y comprensión en vez de ser emo- raíces en el año 1950. Con el descubrimiento
cionales. 2 que la tracción extra-oral puede modificar el
maxilar superior y demostraciones de que se
Las cuatro ideologías han sido etique- puede incrementar la longitud de arco inferior
tadas como: Funcionalistas, Tradicionalistas, sin desplazamiento de incisivos, y con la habi-
Progresivistas y Lingual. lidad de prevenir el crecimiento natural, una

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Manual de Ortodoncia

nueva posibilidad de doctrina nació. La posibi- Orto-Lingual:


lidad de intruir dientes fue mostrada en 1.948, y
probada en 1.960, y con valores de anclaje para Basa sus principios en la intrusión de
dientes y segmentos que fueron determinados; los dientes anteriores y erupción diferencial de
es entonces que nuevas posibilidades vienen a los sectores posteriores, la expansión de la arca-
relucir. En 1.970, siguiendo los hallazgos de la da maxilar, el tratamiento de reposición man-
investigación en crecimiento, y además tra- dibular combinada con movimientos ortodónci-
tamientos realizables sin extracción vienen a cos y además la distalización de los molares
corroborar la doctrina. superiores. 3

Una lista de 16 condiciones o factores en Ortodoncia fue realizada entre las cua-
tro ideologías, las cuales pueden marcar diferencias en un esfuerzo para lograr los mayores resul-
tados para los propósitos de comunicación, que son las siguientes:

1.- Etiología 2.- Momento de Abordaje.


3.- Modificabilidad del Proceso Alveolar.
4.- Cambios de la Matriz Funcional.
5.- Arco Dentario Prioritario a Cambios
6.- Posibilidad de Cambios Esqueletales
7.- Aplicación Cefalométrica
8.- Procedimientos para Planificar
y Objetivos Estéticos (Proporciones Divinas).
9.- Soluciones en Arcos Pequeños.
10.- Cuidados para Mordidas Profundas.
11.- Cuidados para Mordidas Abiertas.
12.- Modalidades para Corrección de Arcos.
13.- A.T.M y oclusión.
14.- Terminado (Sobre-Tratamiento).
15.- Retención y estabilización.
16.- Aplicación de Cirugía Ortognática.

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CIRUGIA ORTOGNATICA VS.


ORTODONCIA HEROICA

Hay que comentar como actualmente


“Con el uso de los cirujanos quieren operar a casi todos los
pacientes, y además, ortodoncistas tradiciona-
las técnicas, insumos, y listas también los pretenden resolver con méto-
dos quirúrgicos por no ver, no creer, o no saber
conocimientos adecua-
que existen otras vías de abordaje para casos
dos se pueden alcanzar difíciles, y en ocasiones también, me atrevería
a decir, por falta de entusiasmo. Por ello es
soluciones convenientes importante conocer los alcances contemporáne-
en casos extremos.” os de las técnicas Ortodoncicas. Los principios
generales para llevar a cabo una labor de este
tipo es el conocimiento exacto de la anatomía
maxilo-facial, para que en el estudio correspon-

R
eflexionando acerca de los verdaderos diente del caso, se diagnostique, pronostique
alcances de la Ortodoncia, el objetivo es y decida el procedimiento a llevar a cabo,
lograr resultados excelentes, eximiendo implementando por supuesto una técnica que
siempre de cualquier terapia invasiva, y valer- nos provea de mecánica óptima, de dirección
nos de tecnologías de vanguardia que permita correcta y de límite preestablecido, además de
sin causar daño, conseguir resultados antes (y la paciencia necesaria, ya que es un procedi-
ahora) extraordinarios pero conservadores. miento que requiere su tiempo.(Fig.1,2) Por otra
Es asi como, con el uso de las técnicas, parte puedo decir que la cirugía maxilofacial es
insumos, y conocimientos adecuados se pue- una herramienta de gran utilidad para el orto-
den alcanzar soluciones convenientes en casos doncista en una gran cantidad de casos que así
extremos. lo requieran. 4

Figura 1: Caso extremo sobremordida de 12mm. Figura 2: Ortodoncia heroica

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Manual de Ortodoncia

PRINCIPIOS BASICOS DE BIOMECANICA

A.- Anatomía periodontal.


Los elementos tisulares que sufren tema importante de haces de fibras colágenas,
cambios durante los movimientos dentarios son denominadas fibras gingivales. Se disponen
por un lado el ligamento periodontal con sus en tres grupos: gingivodentales, circulares y
fibras, células, capilares y nervios y por otro transeptales.
lado el hueso alveolar, es por eso que haremos
un breve recuento de la anatomía periodontal - Ligamento Periodontal: Es el conectivo que
normal. rodea la raíz y la une al hueso. Se comunica
con los espacios medulares a través de conduc-
Encía: La encía es la parte de la mucosa bucal, tos vasculares del hueso.
que cubre los procesos alveolares maxilares y
rodea el diente a manera de collar. Se divide Características microscópicas normales del
en: ligamento periodontal.
- Encía marginal (Libre). La encía marginal es el
borde de la encía que rodea los dientes a modo Las fibras principales, que son coláge-
de collar, y se halla demarcada de la encía nas son los elementos más importantes, y se
insertada adyacente por una depresión lineal, el distribuyen en los siguientes grupos: transeptal
surco marginal. de la cresta alveolar, horizontal, oblicuo y
- Encía Insertada: Es la continuación de la encía apical.
marginal. Es firme, elástica y esta adherida con
firmeza al periostio del hueso alveolar. - Hueso alveolar: Consta de espacios medulares
- Encía interdental ocupa el espacio interproxi- y paredes óseas densas. Frecuentemente la
mal. pared ósea tiene grandes espacios medulres,
- El surco gingival. Es un espacio poco profun- fisuras abiertas, canales y aberturas comunicates
do alrededor del diente, con una profundidad con el ligamento periodontal. 6
variable de 2 a 0,69 mm.
B.- Principios y reacciones biomecánicas.
Características microscópicas normales de la
encía. Hay leyes generales que pueden ser
aplicadas a todos los tipos de movimientos den-
El tejido conectivo de la encía margi- tarios. El hueso alveolar se resorbe donde sea
nal es densamente colágeno, y contiene un sis- que la raíz comprima el ligamento periodontal

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C.- Resultado básico de las fuerzas.

Resorción Ósea Directa (Resorción Frontal):

Ocurre cuando se aplica fuerza ligera,


en este caso hay una oclusión parcial de los
vasos sanguíneos y los osteoclastos se forman
directamente a lo largo de la superficie del
Figura 3: Secuencia de acontecimientos
hueso en el área correspondiente a las fibras
comprimidas .
cierto tiempo; se deposita nuevo hueso alveolar
cuando hay fuerzas que traccionan el hueso, de Resorción Ósea Indirecta (Resorción Socavante
tal forma que diríamos que el diente se mueve ó Minante):
por un proceso de remodelado óseo, que no es
más que una secuencia de acontecimientos de La fuerza aplicada es demasiada inten-
resorción y formación ósea.(Fig.3) sa y produce oclusión vascular. El bloqueo san-
guíneo impide la resorción del hueso alveolar
Sin embargo, estas afirmaciones apa- directamente por lo que entran en juego otros
rentemente obvias se sujetaran a numerosas mecanismos.
variaciones y excepciones cuando se introduz-
can factores como la magnitud, dirección y 1.- Hialinización: Microscópicamente desapa-
duración de la fuerza. rece la organización fibrilar y cesa la actividad
celular.
El movimiento dentario esta dado por
la formación de células con capacidad de resor- 2.- Aparecen osteoclastos provenientes de otras
ción ósea, cuya cantidad crece de acuerdo con zonas lejanas que si conservan vitalidad.
la cantidad de espacios medulares.
Se observa la resorción en túnel por-
La resorción y la aposición ósea es que los osteoclastos labran una verdadera
lograda por la presencia de células jóvenes del mina. La resorción no se inicia desde el lado
tejido conectivo: células osteoprogenitoras, dentario, sino que procede de la zona alveolar
osteoclastos, fibroblastos, osteoblastos y osteo- más profunda y lejana del periondonto.
citos.
Diferencias entre resorción Frontal y Minante

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Manual de Ortodoncia

CLASIFICACIONES DE LA ENFERMEDAD
PERIODONTAL
Los resultados del tratamiento ortodóncico se ven influenciados a corto y largo plazo por
la salud periodontal antes, durante y después de la terapia ortodóncica.

La patología periodontal es un proceso multifactorial y por tanto debemos reconocer la


diferencia entre las enfermedades para de esta forma tener conocimiento de un caso en particular.

En el World Workshop in Clinical Periodontics de 1.999 se estableció una clasificación


de los diversos tipos de infecciones periodontales, aún cuando existían dificultades para distin-
guirlas clínicamente, vamos a mencionar los tipos de enfermedades. 7

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Manual de Ortodoncia

RESPUESTA DE LOS TEJIDOS A CIERTOS


TIPOS DE MOVIMIENTO DENTAL

A.- Desinclininación el tejido gingival adyacente se distorsiona,


dando lugar a un seudosaco gingival con forma-
Los dientes se desplazan tan bien en ción de placa que puede ser imposible de lim-
los adultos como en los niños y no hay eviden- piar por parte del paciente. 10
cia de que en el adulto los dientes se muevan a
menor velocidad.1 La edad no es una contrain- Existen evidencias importantes de que
dicación del tratamiento ya que los rebordes la desinclinación de molares reduce la profun-
alveolares responden a los estímulos indicados didad de sus bolsas y mejora la morfología ósea
con resorción y aposición ósea a cualquier alterada. El hueso erupciona a medida que el
edad, pero la repuesta es más lenta debido, diente erupciona, que a su vez cumple con los
principalmente, a la disminución de irrigación principios básicos de biomecánica, que dice,
del hueso adulto.8 que donde hay tensión habrá aposición. (Fig. 4)

En un periodonto sano, el hueso situa- B.- Extrusión


do en torno al diente, se remodela sin que los
tejidos de soporte sufran daños. 9
Es el movimiento que trata de llevar al
La pérdida de los dientes posteriores es diente afuera de su alvéolo. Hay informes de
un problema frecuente en los adultos. Cuando que la extrusión dentaria reduce los defectos
se pierde un diente posterior, los dientes adya- intraóseos y disminuyen la profundidad de la
centes suelen inclinarse. Al moverse los dientes, bolsa. En algunos estudios se ha observado que
la erupción induce la formación de hueso
nuevo en la cresta alveolar.

En trabajos realizados en Pensilvana


por Vanarsdall, se llegaron a conclusiones tales
como que la erupción es el movimiento menos
riesgoso para solucionar defectos en la morfolo-
gía ósea sobre dientes individuales.1

C.- Intrusión de dientes

Es el movimiento que trata de llevar el


diente hacia el espesor del hueso en sentido ver-
tical. Hay informes cuyos resultados son contra-
puestos, un estudio por su parte informó que la
Figura 4: Desínclinación de un segundo molar

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Manual de Ortodoncia

intrusión no dió como resultado el desarrollo


de bolsas, además induce a mayor nivel de “Existen evidencias
inserciones nuevas, y por otro lado se ha obser- importantes de que la
vado que la intrusión puede dar lugar a resor-
ción radicular, alteraciones de pulpa y forma- desinclinación de
ción radicular incompleta en individuos jóve- molares reduce la pro-
nes. 12 fundidad de sus bolsas

Mover un diente en cualquier dire-


y mejora la morfología
cción puede parecer una empresa pretenciosa. ósea alterada.”
Puede parecer imposible considerar intrusiones
e incluso muchos profesionales piensan es
imposible siquiera intruir los incisivos inferiores. puede aumentar la velocidad de destrucción
Brian Lee sugiere que la fuerza más eficiente de la inserción de tejido conectivo. 1,14,15
para el movimiento de los dientes se basa en el
tamaño de la superficie radicular del diente al Resorción Radicular
mover, a la que se denominó superficie radicu-
lar enfrentada. En el tratamiento Bioprogresivo Gianelli y Goldman establecieron que
estas fuerzas predeterminadas son reducidas a la resorción radicular es impredecible.
la mitad, y las observaciones clínicas han Experimentos hechos han demostrado que la
demostrado que los cuatro incisivos inferiores resorción comienza en el lado de la hialiniza-
pueden ser intruidos con una fuerza de 60 a 80 ción o alrededor de ella, pero la microscopía
gramos o sea 20 gr. por diente, los superiores al electrónica señala muchas excepciones.
ser dos veces más grande en su unión transver-
sal requieren de 160 a 200 gr. para su intrusión. Si hay tendencia a la resorción radicu-
lar extensa, un período de reposo puede ser
Es así como en 1948 fue demostrada valioso.
la posibilidad de intrusión y en 1960 probada, Llevar dientes al alineamiento forzan-
en los trabajos de Storey y Brian Lee. 13 do el movimiento puede ser efectivo mecánica-
mente, pero podría ser excesivo para el tejido.
D.- Traslación En resumen los principales factores relaciona-
dos con este problema son:
Como su nombre lo indica este movi-
miento traslada al diente de una posición a otra. - Fuerza ejercida durante el movimiento
En los movimientos de traslación hacia un dentario.
defecto algunos autores sugieren que puede - Tamaño y ubicación del diente
dar como resultado la curación y la regenera- - Duración y dirección del movimiento dentario
ción de las inserciones, sin embargo en el tra- - Factor tiempo
bajo más reciente se llegó a la conclusión - Otros: traumatismos, factores ideopáti-
de que el movimiento de dientes con bolsas cos, etc.16,17

10
Manual de Ortodoncia

CONSIDERACIONES MUCO-GINGIVALES

Durante el desplazamiento dental los prevenir este problema se puede usar un injerto
tejidos periodontales deberían mantener una gingival.
relación estable en torno al área cervical de los
dientes. Cuando se realiza antes de que ocurra
Los resultados clínicos sugieren que la recesión (antes del tratamiento ortodóntico)
para no crear pérdidas óseas ni recesiones se considera que es menos traumático y
gingivales es necesario que haya una cantidad altamente predecible y que evitará la rece-
adecuada de encía adherente. sión durante la ortodoncia. No obstante,
muchos periodoncista consideran con respecto
Obviamente, todos los casos ortodón- a los pacientes más jóvenes, que es aceptable
ticos tendrán inflamación gingival y el movi- una actitud de espera y observación
miento de traslación vestibular puede predispo- dado que hoy en día existen muchas maneras
ner a la recesión o retracción de la encía: para de corregir la recesión. 1

CONSIDERACIONES ACERCA DE:

A.- Frenillos

El frenillo labial superior es una lámi- fisiológico entre los incisivos hasta que erupcio-
na fibrosa de tejido conjuntivo de forma triangu- nen los caninos en la dentinción adolescente.
lar. A medida que los incisivos hacen erupción Además, una frenectomía puede generar tejido
y crece verticalmente la apófisis alveolar, la cicatrizal que impida el cierre ortodóntico del
inserción del frenillo va desplazándose progresi- espacio, y en el peor de los casos generar el
vamente desde el paladar hacia la superficie conocido “Triángulo Negro”, que es el nicho
labial del proceso alveolar. En ocasiones, la que se forma por la excisión del frenillo junto
inserción baja persiste y el frenillo es responsa- con la papila interdental. El aspecto radiográfi-
ble de un diastema entre los incisivos centrales co del hueso interproximal y la posición de los
superiores. 18. incisivos centrales superiores es una clave diag-
nóstica para el plan de tratamiento a seguir.
Muchos creen que este frenillo impide
la migración mesial de los incisivos centrales La población de un consultorio ortodón-
superiores y que su extirpación debe preceder al tico clásicamente estuvo compuesta por niños y
tratamiento ortodóncico. Sin embargo hay que adolescentes, siendo la presencia de adultos
recordar que normalmente habrá un espacio ocasional. 19 Al finalizar el siglo XX y comenzar

11
Manual de Ortodoncia

el siglo XXI los ortodoncistas de todo el mundo 2.c.- Ideopáticas.


están experimentando un cambio gradual, pero
significativo en sus consultas, el número de 3.- Alteraciones del color.-
pacientes adultos ha aumentado sustancialmen- 3.a.- Hiperpigmentaciones melánicas.
te y aunque los adultos cooperan mejor que los 3.b.- Causadas por cuerpos extraños.
niños y adolescentes, plantean unos retos dife-
rentes. Estos pueden presentar dientes desgasta- 4.-Alteraciones de reborde (Seibert)
dos, márgenes gingivales desiguales, falta de 4.a.- Clase I.
papila interdental y pérdida de hueso periodon- 4.b.- Clase II.
tal. 20 4.c.- Clase III.

Esta tendencia se debe principalmente Nuestro objetivo principal es dar a


a que si bien el restablecimiento de la función conocer, un poco más a fondo sobre uno de
permanece como el objetivo principal, surgió estos defectos estéticos gingivales frecuentes
una nueva motivación primaria, que impulsa a durante y posterior al tratamiento ortodóntico,
la mayoría de los pacientes adultos a buscar el cual no es más que la ausencia de papila
tratamiento como lo es: la estética. 19 interdental o triángulo negro.

Si los objetivos del tratamiento orto- Según Lacrisson el triángulo negro es


dóntico son establecer una buena oclusión, aquella ausencia o recesión de la papila inter-
favorecer la salud del periodonto y mejorar la dental que se presenta tanto en los incisivos
estética dental y facial 19,21 ,no debemos olvidar superiores como en los inferiores. Estudios rea-
la armonía gingival, ya que es un factor tan deci- lizados por Burke y colaboradores determinaron
sivo en la estética de la sonrisa como el de la ali- que el porcentaje de pacientes que presentan
neación dentaria. Por consiguiente es importan- este tipo de recesión posterior a tratamientos de
te valorar los aspectos gingivales, tanto como ortodoncia es del 40% y esta perdida de papila
los dentarios, debido a que una encía saludable no solo acarrea problemas estéticos sino tam-
es fundamental, para una sonrisa armoniosa. bién funcionales, como puede ser, la alteración
de la fonética. 22
Entre los defectos estéticos gingivales tenemos:
La generación de una recesión inter-
1.- Alteraciones del contorno.- dentaria o triángulo negro es debida a varios
1.a.- Gingivales puras. factores:
1.b.- Gingivoperiodontales.
1.c.- Ausencia de papila interdental. 1.- Enfermedad periodontal avanzada,
1.d.- Recesiones gingivales. ya sea por la destrucción de los tejidos o por la
eliminación quirúrgica de la bolsa. 23 La presen-
2.- Alteraciones del volumen.- cia o ausencia de papila están determinadas en
2.a.- Inflamatorias. gran parte por la distancia entre la altura de la
2.b.- Medicamentosas. cresta ósea y el punto de contacto, la posición

12
Manual de Ortodoncia

Figura 5: Triángulo negro originado por Figura 6: Triángulo negro originado por
enfermedad periodontal. anomalía de forma dentaria.

de los dientes adyacentes y la forma del espacio En un estudio realizado en 1994 se


interproximal. 19 Burke y colaboradores afirma- concluyó que estos espacios por encima del
ron que una pobre higiene oral conlleva a una punto de contacto de los centrales superiores o
perdida de inserción resultando en una rece- triángulo negro son causados por estrechamien-
sión. (Fig. 5) to de las fibras gingivales. Como las raíces son
desrotadas, separadas y movidas distalmente,
2.- Forma anormal del diente, en algu- las fibras gingivales comienzan a tensarse y
nos pacientes, las coronas de los centrales son estrecharse, ya que estas permanecen en su
mucho más anchas a nivel del borde incisal que nivel fisiológico de inserción en el diente y la
en la región cervical. En estos casos, el contac- cresta alveolar. El ápice de la papila gingival es
to entre los incisivos se localiza en el primer llevado hacia cervical, acortando la papila y
milímetro incisal, esta es una relación de con- formando el espacio triangular. 21
tacto inusual. 20 (Fig. 6)
Tratamiento desde el punto de vista
3.- Raices dentarias divergentes, como ortodóncico.
consecuencia de una maloclusion existente o
debido a la colocación inadecuada de los brac- 1.- Raices dentarias divergentes
kets. En pacientes con incisivos centrales maxi-
lares solapados y desgastados, los brackets se En el caso de las raíces dentarias diver-
pueden colocar inadvertidamente con una gentes, ortodonticamente, el espacio triangular
angulación que no es perpendicular al eje largo gingival puede ser frecuentemente cerrado por
del incisivo central. Al alinear los dientes, un movimiento de desinclinación de las raíces
las raíces divergen hacia distal, creando así la de los incisivos centrales, para así disminuir
recesión.(Fig. 7) la divergencia, lograr raices más paralelas y
acortar el largo cervico-incisal del espacio gin-
gival, mientras el contacto mesio-proximal de la
corona es mantenido.

Si la divergencia de las raíces es oca-


sionada por la colocación inadecuada de los
brackets, el clínico, para identificar este hecho
Figura 7: Triángulo negro originado debe tomar una radiografía periapical , al ser
por divergencia radicular confirmada la causa de dicha divergencia se

13
Manual de Ortodoncia

debe cambiar la posición de los brackets, de


modo que la ranura del bracket quede perpen-
dicular al eje largo de las raíces. Al alinearse
las raíces el punto de contacto se alarga y se
mueve apicalmente hacia la papila. Por lo gene-
ral el ángulo disto-incisal de los centrales
también se desplaza hacia apical. Esto refleja
Figura 8: Divergencia radicular
la cantidad de desgaste incisal que ha ocurrido
antes del tratamiento ortodóntico. Estos dientes
generalmente necesitan restauraciones incisales
para reestablecer un contorno incisal adecuado.
(Fig. 8-9)

2.- Enfermedad periodontal avanzada

En pacientes con enfermedad perio-


dontal avanzada y destrucción de la cresta ósea
Figura 9: Paralelismo radicular entre los incisivos centrales, la papila suele estar
ausente. Remodelando el esmalte mesio-proxi-
mal de ambas áreas de contacto en ambas coro-
nas de los centrales y uniéndolas se logra decre-
cer la amplitud del espacio gingival, el triángu-
lo negro puede ser disminuido o eliminado
cuando la papila rellena el espacio estrechado.
Las fibras transeptales se acortan y relajan, el
mismo tejido blando ahora ocupa adecuada-
mente el espacio antes reducido, no existe
Figura 10: Presencia de triángulos negros
espacio abierto, no hay espacio oscuro y la cali-
entre incisivos causados por
enfermedad periodontal. dad estética del tratamiento es gratamente
aumentada. 21,22 (Fig. 10-11)

3.- Forma anormal del diente

En el caso de forma anormal del diente,


cuando las coronas de los dientes son más
anchas a nivel incisal que en cervical. La rela-
ción de contacto entre los dientes va a estar
Figura 11: Disminución de la presencia de
alterada. La mejor forma para corregir este pro-
triángulos negros posterior a la aplicación
blema es recontornear las superficies mesiales
de la terapia indicada.
de los dientes involucrados. La cantidad de

14
Manual de Ortodoncia

esmalte que se debe eliminar de cada diente


es igual a la mitad de la distancia entre las
superficies mesiales de los dientes a nivel de la
punta de la papila.Normalmente, es aproxima-
damente de 0,5 a 0,75 mm y no se afecta a la
dentina. Después de crear este diastema, se cie-
rra el espacio entre los dientes. A

Al mismo tiempo, se alarga el contac-


to y se desplaza la papila en dirección inci-
sal. 20,21 La distancia que debe existir, desde el
punto de contacto a la cresta alveolar, en pro-
medio debe ser de 5 mm o menos y desde el
extremo de la cresta osea, hasta el extremo de B
la papila idealmente debe ser 4.5 mm.24

Figura 12: (A). Esta paciente presentaba un api-


ñamiento ligero y los incisivos centrales supe-
riores superpuestos (B). Al alinear los incisivos,
apareció un espacio entre el punto de contacto
y la papila . Este espacio estaba provocado por
C
la morfología en abanico de los centrales, que
desplazaba el punto de contacto interproximal
hasta el borde incisal (C). Para eliminarlo se
altero la forma de las superficies mesiales de los
centrales para alargar el contacto y desplazarlo
hacia la papila. (D). Al tallar las superficies
mesiales de los centrales se alarga el contacto y
el espacio se elimina, consiguiendo un resulta-
D
do más estético. Figura 12: A-B-C-D

Con la normalización de los espacios interdentarios, tanto en el maxilar superior como en


el inferior, se puede demostrar la gran mejoría estética que se produce.

Como ortodoncistas estamos ligados al bienestar de nuestros pacientes y es nuestra obli-


gación y responsabilidad devolverles no solo la salud, sino todo su atractivo facial al finalizar nues-
tro tratamiento. Se puede afirmar que los ortodoncistas somos “formadores de papila”, elemento de
primordial importancia cuando hablamos de estética de la sonrisa, ya que la presencia de espacios
oscuros entre los dientes hace que la sonrisa no sea agradable y en muchos casos agrega edad a
nuestros pacientes. La perdida de papila es una alteración frecuente posterior al tratamiento

15
Manual de Ortodoncia

ortodóntico y requiere un diagnóstico y manejo


interdisciplinario por parte del ortodoncista,
periodoncista y odontólogo restaurador. La
clave está en buscar estos problemas antiestéti-
cos no solo antes de colocar los brackets, sino
también durante las fases de terminación del
tratamiento, para determinar si la solución
requiere una acción adicional para alcanzar el Figura 13: Fibrotomía supracrestal
resultado más estético. circunferencial

B.- Hiperplasia Gingival


dientes a su posición original. Reduce la recidi-
Las alteraciones gingivales asociadas a va rotacional en un 30 por ciento aproximada-
la Ortodoncia parecen ser transitorias y los teji- mente 26 (Fig. 13).
dos sufren escasos daño permanente. Esta situa-
ción habitualmente se resuelve por si misma o D.- Respiración Bucal
responde a la eliminación de placa, curetaje o
ambos. Sin embargo si el tejido interfiere con el La respiración bucal en el paciente
movimiento dentario debe ser extirpado. Por los ortodóncico es un problema adicional que pro-
demás, para corregir la forma gingival anormal duce agrandamiento y eritematosis, debido al
es preferible esperar terminar el tratamiento efecto secante sobre el tejido expuesto, en espe-
Ortodóncico. 1 cial en la zona anterior. Esta inflamación debe
ser reducida al mínimo antes de instalar apara-
C.- Fibrotomía Supracrestal tos fijos.1
Circunferencial
E.- Dientes Ectópicos y No Erupcionados
El movimiento de rotación, es el que
más peligro de recidiva ofrece. Reitan, en suce- Esta es una situación a la cual el orto-
sivos experimentos en perros, ha dejado claro doncista se ve expuesto comúnmente, que a la
que las causantes de la recidiva son las llamadas vez se puede presentar con problemas adicio-
fibras supralveolares debido a su alta elastici- nales como desvilatizaciones, redescubrimien-
dad. Por lo tanto se recomienda el uso de esta to del diente, anquilosis, resorción radicular
técnica quirúrgica la cual es un procedimiento externa y lesión de dientes adyacentes.
recomendado en dientes desrrotados que con-
siste, tras una breve sobrecorrección, en hacer Por eso es muy importante el manejo
incisiones a través de incisal de la papila.25 Esta de los tejidos periodontales y la manera de
incisión de bisel interno disminuye aparente- abordar cada caso en particular, para no solo
mente parte de la recidiva, y el principio se basa recuperar la pieza en cuestión, sino evitar perdi-
en el seccionamiento de las fibras circulares que das de inserciones y preservar la estética y
rodean al diente que tienden a devolver los función.

16
Manual de Ortodoncia

En lo que se refiere a retenciones por “...para corregir la


vestibular el descubrimiento debe ser hecho con
forma gingival anormal es
un colgajo pediculado de reposicionamiento
apical (Fig. 14-15)
preferible esperar terminar
el tratamiento Ortodóncico.”
Obviamente hay que crear antes el
espacio en el arco, y el objetivo del colgajo es do a través del paladar y erupciona en el arco,
preservar la encía libre y adherida del diente por lo que el tratamiento podría prolongarse
que erupciona, sin que halla una falla en la varios meses.
inserción ó la estética. Ejemplificando el caso,
podríamos asociarlo a una persiana que se plie- El cirujano debería recibir del ortodon-
ga y al hacer erupción el diente, esta se desplie- cista (idealmente) toda la ayuda posible para
ga y acompaña al diente.4,5 determinar la ubicación de los dientes e infor-
mación especial referida al descubrimiento qui-
En los caninos ubicados por palatino, rúrgico.
que son más frecuentes, el problema es diferen-
te. Toda la mucosa del paladar es masticatoria y Al aumentar la edad del paciente los
por lo tanto no se aplica un injerto sobre los dientes tienden a anquilosarse, los dientes en
dientes. Estos dientes se descubren abriendo esta situación se consideran sin esperanza
una ventana, se adhiere un Bracketts o Botón y y no debe hacerse ningún esfuerzo por recupe-
se inicia el movimiento. Por otra parte, un dien- rarlos; hay ciertos dientes que tienen que ser
te se desplaza cubierto por tejido blando delga- extraídos.1

Figura 14: Canino incluido Figura 15: Colgajo apical reposicionado


Manual de Ortodoncia

CIERRE DE ESPACIOS

“Con el avance de la ortodonica se ha determinado que el


cierre del espacio por perdida del primer molar permanente a través de
un tratamiento ortodóntico para sustituirlo con el segundo molar es una
vía excelente para obtener resultados estables,...”

La pérdida del primer molar perma- a seguir para solventar la pérdida de un primer
nente es frecuente en los pacientes que acuden molar permanente, brindándole al paciente
a nuestra consulta, como diente de la segunda soluciones a través del tratamiento ortodóntico.
dentición y de aparición temprana, es suscepti- Al estudiar el caso debemos reflexionar sobre
ble al ataque de caries dental, y en ocasiones los verdaderos alcances de la ortodoncia que
alcanza una destrucción tan grande que conlle- nos permitan obtener resultados óptimos sobre
va a su posterior extracción, más aún si el los pacientes evitando terapias invasivas como
paciente ha sido atendido por un profesional de los implantes u otro tipo de prótesis, valiéndo-
la salud poco conservador, provocando así la nos de tecnologías innovadoras que permitan
pérdida prematura de un elemento fundamental cumplir con los objetivos primordiales: devolver
en la oclusión,considerado por algunos autores la función y estética perdidas.
“la piedra angular de la oclusión” 27; su ausen-
cia trae consigo consecuencias como la inclina- Tomada la decisión de cerrar la brecha
ción mesial del segundo y tercer molar, la dista- a través de tratamiento ortodóntico, mediante
lización de los premolares, la extrusión del la movilización hacia delante del sector poste-
molar antagonista, la alteración del margen gin- rior, debe evaluarse el caso y determinar la
gival al molar inclinado, rebordes marginales factibilidad del mismo, teniendo en cuenta
desiguales, impactación de alimentos y colapso aspectos como la calidad del hueso alveolar
posterior de la mordida. 28,29,30,31 remanente en el espacio edéntulo. Deben
observarse características como la existencia
Tradicionalmente, muchos especialis- de un espacio adecuado para la colocación
tas han abordado estos casos protésicamente, del nuevo molar en sentido vestíbulo-lingual
tendencia incrementada desde la aparición de del reborde alveolar y ausencia de defectos
los implantes. Ante esta situación el ortodoncis- periodontales en los dientes adyacentes a la
ta juega un papel importante en la conducta brecha.

18
Manual de Ortodoncia

También debemos considerar el tiem- que cerrar el espacio edéntulo por medio de la
po transcurrido después de la extracción, si es ortodoncia, años después que el diente fue per-
reciente contamos con un borde alveolar ade- dido producía resultados impredecibles, consi-
cuado y una densidad ósea apropiada para rea- deraban que podría ser una mejor opción reali-
lizar el movimiento del segundo molar, siendo zar un tratamiento protésico para su restaura-
éste un procedimiento sencillo, más aún si se ción.” 32
tiene la posibilidad de planificar la extracción
con el cirujano de manera de que no se haga Graber establece que el cierre de espa-
compresión de las tablas alveolares al momento cio en el área del molar raras veces es posible o
de la exodoncia, para que el diente sea condu- es limitado a través de la terapia ortodóntica.
cido por éstas y entonces el procedimiento orto- El movimiento de los dientes posteriores gene-
dóntico solo consistiría en colocar los arcos de ralmente se dificulta debido a la extensa área de
cierre de espacio con el calibre y aleación superficie radicular, la resistencia tisular incre-
correspondiente. mentada y las necesidades de anclaje involu-
crados.33
Por otro lado, tenemos los casos de
extracción no reciente en los que debemos eva- Con el avance de la ortodonica se ha
luar el estado del reborde alveolar remanente en determinado que el cierre del espacio por per-
la brecha, el cual tiende a resorberse, atrofiarse dida del primer molar permanente a través de
y adelgazarse, es allí donde los alcances de un tratamiento ortodóntico para sustituirlo con
la ortodoncia se ven limitados. El problema del el segundo molar es una vía excelente para
cierre de espacios edéntulos de larga data obtener resultados estables, funcionalmente
trae consigo situaciones de resorción y remode- balanceados y estéticamente satisfactorios. 27.
lado del hueso alveolar, pero más importante
aun es señalar, que se produce un estrecha-
miento bucolingual del proceso alveolar.
Kessler sugiere que si el ancho bucolingual del
segundo molar es mayor que el reborde edéntu-
lo adyacente, el diente no debería ser movido
mesialmente. 31,11

En este aspecto debemos señalar que el


manejo de los casos de cierre de espacios edén- Figura 16: Canal quirúrgico (Vista lateral)
tulos es igualmente considerado para adultos
como adolescentes, sin embargo, los sitios de
antiguas extracciones significan un reto desde el
punto de vista mecánico y biológico en el trata-
miento ortodóntico.

Anteriormente, algunos autores consideraban Figura 17: Canal quirúrgico (Vista oclusal)

19
Manual de Ortodoncia

“Es importante señalar después del tratamiento y la ausencia de resor-


ción radicular y recidiva. Además, demostraron
que este tratamiento es menos
que no sólo el cierre de espacio es posible sino
agresivo y mas duradero para que puede ayudar en el tratamiento de ciertos
el paciente si lo comparamos casos, como aquellos con apiñamiento anterior,
con el protésico.” los cuales normalmente pueden requerir la
extracción de los premolares para solventar el
En un espacio edéntulo después de mismo y poder tratarse sin extracciones utilizan-
haber transcurrido varios años es que debemos do el espacio provisto tras la perdida del primer
valernos de las diferentes posibilidades a nues- molar permanente.5
tro alcance, el canal quirúrgico es una de ellas,
el cual es un procedimiento casi exclusivo en la El caso ilustrado (Fig.18-19) demuestra
mandíbula ya que el hueso alveolar tiene una que el cierre de espacio por perdida del primer
densidad muy alta por lo que la migración de molar permanente, pueden tratarse a través de
un molar se ve dificultada, facilitando así, a la ubicación del diente adyacente a la brecha
través de este método, la traslación del molar en mediante el tratamiento ortodontico de mesiali-
cuestión con la menor resistencia posible. zación del diente posterior. Es importante seña-
(Fig.16-17). 34 lar que este tratamiento es menos agresivo y
más duradero para el paciente si lo compara-
Los casos estudiados demostraron
mos con el protésico. Asociado a ello, en la
resultados satisfactorios, en los que se logró el
mayoría de los casos es necesario el tratamiento
cierre del espacio, devolviendo así la función
de ortodoncia para desinclinar el molar adya-
y estética perdidas; éstos fueron ratificados por
cente y finalmente restaurar a tavés de prótesis.
la salud óptima de los tejidos óseos y blandos
Entonces, ¿por qué someter a un paciente a un
tratamiento protésico para restituir el diente per-
dido y que además posee indicación de trata-
miento de ortodoncia para solventar otros
aspectos de su salud bucal ¿No implicaría
mayor comodidad al paciente realizarse un solo
tipo de tratamiento, incluso en el aspecto eco-
nómico y de tiempo?.
Figura 18: Ausencia del primer molar
permanente
Ante esta controversia debemos obser-
var que el mayor problema es que las diferentes
disciplinas, que en el caso que nos concierne
son prostodoncia y ortodoncia, poseen su pro-
pia tendencia, sin embargo el especialista debe
abrirse otras posibilidades para conseguir la
solución más adecuada tanto para el paciente
Figura 19: Cierre de espacio posterior como para él mismo.

20
Manual de Ortodoncia

RETENCIÓN
problemas periodontales que pueden ser indu-
Oppenheim: cidos por la acumulación de placa y cálculo, y
“la retención es el problema aunque los dientes bien alineados facilitan la
más difícil de la ortodoncia, en higiene, la presencia de un retenedor cementa-
realidad es el problema”. 35 do la dificulta. Hoy en día existen varios tipos
de materiales con que confeccionarlos, desde
metal hasta una fibra entrelazada de polietileno
El concepto de retención en Orto- muy estético.
doncia está establecido como el mantenimiento
de los dientes en las posiciones estáticas y fun- Por otro lado, los aparatos removibles,
cionales ideales. aunque no interfieren con la higiene, son unos
de los dispositivos de contención más frecuen-
Hace mucho que los ortodoncistas temente usados y disponibles para el ortodon-
percibieron que los dientes movidos en los hue- cista que ha brindado muy buenos resultados. El
sos a través de él por dispositivos mecánicos tipo Hawley, el cual data de 1920, fue original-
tienen tendencia a volver a sus posiciones mente para mover dientes, no de retención.32
anteriores. El propósito de la retención es con- El componente de retención es un alambre
trarrestar esta tendencia, lo cual significa una redondo de acero 0,020 a 0,036 pulgadas que
supervisión constante, y es allí donde realmente contacta las superficies vestibulares de los dien-
surgen los tropiezos de la estabilidad. tes anteriores; actualmente se puede confec-
cionar en materiales de última generación
La práctica ortondoncica básicamente como los del tipo QCM de aspecto transparen-
consiste en el tratamiento activo, el cual consu- te. Y por el lado interno una masa acrílica pró-
me la mayor parte del tiempo generando la xima al área cervical, que es insuficiente para la
mayor cantidad de visitas; y el tratamiento pasi- retención, además si el aparato es perdido, el
vo que es la supervisión de la retención, la cual mecanismo de retención falla y pueden mover-
toma menos tiempo y casi ninguna visita. se los dientes. Muchos de los elementos dentro
del acrílico no son la esencia de la retención, es
Sin embargo la supervisión de los decir la estabilidad dentaria. 36,37
casos de retención haciendo un balance en 10
años, con un supuesto de 200 pacientes, a 10
minutos por visita representa 3 meses. 36 B.- Retenedores Invisibles

A.- Retención Convencional Es así como se investiga y se desarrolla


en la universidad de Luisiana, por los Dres.
Los retenedores fijos (barra canino a Sheridan, Ledoux y Meminn , un novedoso sis-
canino) deben ser sistemáticamente monitoriza- tema de retención, avalado por las nuevas pro-
dos, no solo por problemas de residiva, sino por piedades, ventajas y cualidades de los materia-

21
Manual de Ortodoncia

les plásticos salidos al mercado, que proponen “Si el paciente lleva retenedo-
un dispositivo termoplástico de retención, invi- res invisibles en ambas arcadas, el uso
sible, delgado, pero resistente, que puede dise- debe ser, el inferior durante el día y el
ñarse de canino a canino o versión arcada
superior durante la noche por 4 sema-
completa, y que se preforma en maquinas al
nas, luego ambos retenedores
vacío. 37
sólo en la noche.”
Los retenedores invisibles cambian las Así, mientras el paciente espera o toma un
reglas de la retención permanente, tiene venta- paseo corto y en menos de una hora el nuevo
jas que sobrepasan las cualidades de los retene- retenedor está listo. 36,37
dores convencionales conocidos. Además, la
retención con invisibles es delegada completa- Si el paciente no bruxa, este retenedor
mente como responsabilidad del paciente, no puede durar mucho, pero en casos de bruxismo
se necesitan ajustes, y lo único que podría fuerte, los retenedores necesitaran ser reempla-
hacerse seria una llamada recordatorio al zados 1 o 2 veces al año, pero esto todavía es
paciente para saber sobre su comodidad o algún una alternativa atractiva para evitar la abrasión
otro comentario que nos quiera decir. dentaria.

La supervisión telefónica es un servi- Un retenedor invisible simple (una sola


cio para ahorrar tiempo-dinero y que nuestro arcada) debe ser utilizado 24 horas al día por
paciente lo sabrá apreciar. 4 semanas, y luego solo en la noche. Si el pa-
ciente lleva retenedores invisibles en ambas
Sus ventajas incluyen: arcadas, el uso debe ser, el inferior durante el
Posibilidades de supervisión sin citas al consul- día y el superior durante la noche por 4 sema-
torios nas, luego ambos retenedores solo en la noche.
Absoluta estabilidad de los dientes anteriores. El material como es delgado permite al pacien-
Durabilidad y fácil limpieza. te adaptarse cómodamente sin problema para
Bajo costo y fácil fabricación. hablar o comer.
Mínimo volumen y delgado (015”)
Apariencia brillante de los dientes debido a la La duración de la retención a corto plazo
reflexión de la luz. típicamente debe ser de 3 a 6 meses con apara-
tos removibles los cuales deben ser usados
Los retenedores invisibles puede ser durante 3 meses continuos (Excepto horas de
colocado el mismo día que son removidos los comidas) seguidos de 3 meses de uso solo en la
bracketts y bandas. La impresión es tomada noche. A mediado plazo, se debe extender de
in-mediatamente después de eliminar todos los 1 a 5 años, el cual un retenedor fijo es usado
residuos, pasar hilo dental y de hacer enjuagar comúnmente.
energéticamente al paciente con un enjuague
bucal astringente. El material recomendado En conclusión no existe ninguna indi-
para la impresión es el polivinil siloxano por sus cación clara de que período de retención ópti-
excelentes propiedades y mínima distorsión. mo es recomendado en cada caso. 38,39

22
Manual de Ortodoncia

C.- Alineadores Invisibles na brinda óptimos efectos visuales, por lo que


garantiza maravillosos resultados estéticos, ya
que las férulas son difícilmente identificables
pasando desapercibidas.(Fig.21)

2.- Tiempo: Es un sistema con el cual se puede


lograr grandes resultados en pocas semanas,
por lo que resulta ventajoso para los pacientes,
haciéndose menos tedioso a diferencia de otros
Figura 20: Alineadores Invisibles tratamientos ortodóncicos.

Sistema de alineadores Invisibles. 3.- Comodidad: A parte de no afectar la fonéti-


ca, es un tratamiento bastante higiénico, ya que
Los alineadores invisibles consisten en por ser removible le brinda al paciente la opor-
una serie de dispositivos termoplásticos de fácil tunidad de comer cómodamente y de llevar a
elaboración, que nos permiten a través de una cabo su higiene bucal: cepillarse, uso del hilo
proyección en los modelos de trabajo llevar los dental, enjuague, entre otros.
dientes en diferentes etapas a una posición
correcta. 4.- Minimamente invasivo: No requiere la utili-
zación de brackets, bandas o arcos metálicos,
Las modificaciones hechas en los esto hace que no genere acúmulo de placa bac-
modelos de trabajo generarán fuerzas por medio teriana, inflamación gingival, caries, irritación
de las férulas que paulatinamente moverán los de los tejidos circundantes, etc., garantizándole
dientes hasta su correcta posición en el arco, los un tratamiento bastante placentero y sencillo, a
alineadores se van confeccionando progresiva- diferencia de los tratamientos ortodóncicos con-
mente con un periodo de utilización de 15 días vencionales.
aproximado para cada uno, tiempo en el cual se
van generando fuerzas leves que dirigen el 5.- Económico: Representa una alternativa eco-
movimiento del diente a la posición deseada, el nómica para el paciente tomando en cuenta la
número de alineadores dependerá de cada caso relación tiempo-beneficio. Son de fácil elabora-
en particular. 40 (Fig. 20) ción para el profesional siempre y cuando
maneje la técnica, los principios y se este certi-
1.-Ventajas: ficado para hacerlo.

1.-Estética: Hoy en día es una de las principa-


les ventajas de este sistema, ya que, los alinedo-
res están confeccionados con una variedad de
polietileno que fue desarrollado únicamente
para el uso en el área de la odontología, asimis-
mo este tipo de polietileno modificado con resi- Figura 21: alineador instalado en la boca

23
Manual de Ortodoncia

6.- Resultados predecibles: El resultado del tra- te “hipoplasia” con la que se pudiese agravar la
tamiento y el tiempo de duración se puede condición a la hora de realizar la técnica adhe-
predecir gracias a las proyecciones que realiza- siva para la cementación de los brackets.
mos en los modelos, en los cuales se van elabo-
rando los alineadores en sus diferentes etapas, Consideraciones
utilizando cada férula dos semanas aproxima-
damente. De esta manera se idealiza la posición Este sistema sólo puede ser aplicado
correcta de los dientes en el arco en un tiempo para corregir leves mal posiciones y ligeros api-
estimado. (Fig. 22-23) ñamientos en el sector anterior en pacientes
Clase I, por lo que es indispensable realizar un
diagnóstico acertado del tipo de paciente y
la maloclusión que presenta. De igual manera,
se debe determinar con precisión las posibilida-
des de realizar este tratamiento, y evaluar el
espacio del que se dispone con respecto al
movimiento que vamos a realizar y siempre ser
muy meticulosos de no sobrepasar el límite de
Figura 22: Proyección en el modelo de
trabajo idealizando la posición correcta de
acción de éste, tratando de movilizar dientes
los dientes en la arcada. muy rotados o intentar cierres de diastemas muy
amplios.

Utilización del Sistema de Alineadores


Invisibles para corregir un apiñamiento leve
en el sector antero inferior (Caso Clínico)

- Diagnóstico:
Figura 23: Confección del alineador - Paciente Braquicefálico.
sobre el modelo de trabajo
- Clase I Dental con tendencia clase III esqueletal.
Indicaciones: - Ligero apiñamiento antero inferior.
- Pacientes Clase I dental y Esqueletal. - Rotaciones del 41 y 42.
- Para corregir ligeras mal posiciones en el sec- - Overbite 2.4mm y overjet 2.8mm
tor anterior o apiñamientos leves.
- Pacientes Jóvenes Adultos Procedimiento paso a paso:
- Pacientes que se rehúsan a utilizar Brackets
convencionales con altas exigencias estéticas. 1.- Obtención del modelo de trabajo: Se debe
- Re-tratamientos ortodóncicos, que por alguna tomar la impresión con polivinil siloxano mejor
u otra razón después de finalizado el tratamien- conocido como silicona por adición, este mate-
to ortodóncico convencional, se requiere rea- rial ofrece mayor estabilidad dimensional que
justar recidivas leves. las siliconas por condensación, lo que nos per-
- Pacientes con defectos estructurales del esmal- mite obtener modelos confiables con más

24
Manual de Ortodoncia

Figura 24: A Modelo de estudio Figura 25: B. Análisis Figura 26: C. Radiografía
inferior con apiñamiento leve. Cefalométrico panorámica

detalles, resulta menos afectado por los posibles registro de mordida en oclusión céntrica que
retrasos en el vaciado o por los segundos vacia- nos será de gran ayuda para obtener una rela-
dos, conservando su precisión aún cuando se ción de overjet y overbite.
vacía al cabo de una semana de retirarlo de la
boca. Se recomienda hacer el vaciado 30 minu- 3.- Remodelado Proximal del Esmalte “STRIP-
tos después de ser tomada la impresión y utili- PING”: En muchos casos cuando necesitamos
zar yeso piedra mejorado.41 obtener espacio para desapiñar, nos valemos de
esta técnica de remodelado interproximal del
2.- Análisis del modelo de trabajo: Una vez esmalte, este procedimiento podemos realizarlo
obtenido un modelo fiel de trabajo, libre debur- antes de la confección de la férula aunque
bujas e interferencias debemos especificar con muchas veces puede ser realizado durante el
detalle los dientes que deseamos mover y hacia transcurso del tratamiento, es de suma impor-
donde queremos mover. En muchas ocasiones tancia indicarle al paciente que constantemente
intentamos desapiñar en el sector anterior y con evalúe los puntos de contacto con hilo dental,
más frecuencia en la arcada inferior es entonces con el objeto de impedir interferencias en el
cuando analizamos la posibilidad de alinear movimiento dentario durante en el trata-
correctamente los dientes en el arco, debemos miento.40
determinar si la longitud de arco nos brinda
espacio suficiente para desapiñar. También Para realizar este procedimiento es
debemos analizar el modelo antagonista de necesario disponer no sólo del instrumental
forma tal de evitar interferencias durante el adecuado sino también de los conocimientos
movimiento dentario además de tomar un acerca de la técnica, ya que aunque pueda
parecer un procedimiento muy sencillo, podría
traer serias implicaciones. Es importante cono-
cer la cantidad de esmalte por punto de contac-
to que podemos remodelar. Para esto existen
diversos estudios y tablas que nos indican con
exactitud la relación en distancia que existe
entre el esmalte y la dentina con respecto a la
cámara pulpar y la cantidad exacta que puede
Figura 27: Toma de impresión con polivinil siloxano ser removida. 8,40,43,44

25
Manual de Ortodoncia

Resultados después de tres semanas de utiliza-


ción con el primer alineador:

5.- Mecanismo de Acción: La Ortodoncia con


brackets basa su acción en el movimiento de los
Fig. 28-29: Instrumental necesario para la dientes a través de una fuerza aplicada median-
realización del Remodelado proximal del esmalte te resortes elásticos. El alambre transmite su
fuerza al bracket, el cual se haya fuertemente
4.- Instalación del primer alineador: unido al diente, por lo tanto, al mover el brac-
Inmediatamente después que confeccionamos ket el diente lo hace con él.
el primer alineador procedemos a su instala-
ción, vamos a verificar que esté correctamente
adaptado a todos los dientes, si esté no asienta
bien, podemos indicarle al paciente que muer-
da un rollo de algodón durante 5 o 10 minutos
y progresivamente irá asentando. Puede existir
una discrepancia de 0.5mm que se considera
aceptable. Además debemos indicarle al
paciente que debe utilizar el alineador el mayor
tiempo posible (23 horas diarias), por un perío-
do de dos a cuatro semanas para cada alinea-
dor, momento en el cual el paciente nos referirá
que el alineador se encuentra pasivo sin ejercer Figuras 32-33: Resultados en tres semanas
de utilización
ningún tipo de presión sobre los dientes, lo
que indicará el reemplazo del alineador, de
esto dependerá la eficacia y rapidez del trata- Los alineadores invisibles funcionan
miento.40 con el mismo principio que el tratamiento con-
vencional con Brackets, es decir, aplicando
cuplas o pares de fuerza a los dientes para poder
dirigir su movimiento, ejerciendo al mismo
tiempo la función de bracket y alambre. Los ali-
neadores son elásticos, igual que el alambre,
pero no requieren bracket ya que la acción la
desarrollan por estar en íntimo contacto con los
dientes. 29,40

6.- Instalación del Segundo alineador: Luego de


dos a tres semanas de tratamiento con el primer
alineador invisible, se procedió a la instalación
Figuras 30-31: Instalación del primer alineador del segundo alineador, el cual se mantuvo en

26
Manual de Ortodoncia

Figura 34 A: Mecanismo de acción convencional

Figura 35 B: Mecanismo de acción de Figuras 38-39: Resultado final en 9 semanas


los alineadores y media de tratamiento

funcionamiento por un período similar al aline- miento para evitar cualquier tipo de recidiva, se
ador anterior de tres semanas. recomienda la utilización de retención fija tipo
barra lingual, cementada directamente, que
7.- Instalación del Tercer Alineador: Luego de además de pasar desapercibido le brinda como-
siete semanas y media de tratamiento con las didad al paciente.
férulas se procedió a la instalación del último
alineador, el cual se utilizó por un período de Conclusiones: Debemos ser capaces como pro-
dos semanas. fesionales de la salud, buscar alternativas con
las cuales podamos satisfacer las necesidades y
8.-Retención: Como en todo tratamiento orto- exigencias de nuestros pacientes, para así ofre-
dóncico que involucre movimiento dental es cerles el tratamiento más adecuado y conve-
muy importante aplicar la retención post trata- niente.
ANTES

DESPUES

Fig. 36-37: Instalación del segundo alineador Fig. 40-41

27
Manual de Ortodoncia

EXTRACCION DE INCISIVOS INFERIORES

C
on los dientes en oclusión, los arcos
incisivos son esencialmente concéntri-
cos. La diferencia de sus radios aumen-
tan con el aumento de la sobremordida
(Fig. 42-43), o con la extracción de uno de los
incisivos inferiores; lo cual resultaría en menor
material dentario, que a la vez se correlaciona Fig. 42: Sobremordida aumentada
con la discrepancia dentaria de Bolton ( análisis
de correlación dentaria entre el tamaño de los
dientes superiores e inferiores).

Función Incisiva Asimétrica:

La diferencia entre los radios depende


de la sobremordida vertical, el área de contacto
Fig. 43: Sobremordida disminuida
resultante sobre las caras linguales de los supe-
riores y la inclinación de éstos. Al ser llevados
los dientes inferiores hacia delante a los bordes
incisales de los superiores, o haber un incisivo
menos, estos dos arcos pierden su concentrici-
dad y los inferiores contactan con los superiores
en un solo punto, generalmente los incisivos
centrales. Fig. 44: Ausencia de un incisivo
(note el contacto solo del lado activo)
Sólo se puede lograr un contacto de
los incisivos laterales (y caninos) mediante un Cuando estos dos son reducidos la
desplazamiento lateral de la mandíbula, donde articulación estará retruida casi en su posición
los arcos excéntricos se ponen en contacto sólo céntrica o más, es decir estará trabada la man-
del lado activo. díbula.45

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Manual de Ortodoncia

ESTÉTICA: CIENCIA Y ARTE

Estética: Ciencia que trata de la belleza y de la teoría


fundamental y filosofía del arte. En el concepto de
estética se encierra no solo la percepción, si no tam-
bién el placer, y los objetos que lo causan son varios
y de diferente naturaleza. 46

En la estética a través del tiempo, se ha eva-


luado y catalogado la belleza de diferentes modos,
donde la psicología ha jugado un papel importante
y sugiere que la percep-
ción de la imagen por los
ojos del espectador, es
descifrado en el cerebro
donde es procesada según su
condicionamiento cultural,
Fig. 45: Figura compuesta de La Gioconda
con lo que es considerado (Mona Lisa). Leonardo Da Vinci
el estímulo como agradable
ó desagradable. Así, el artista ha desarrollado una facultad que lo hace
capaz de reproducir escenas de intenso realismo, belleza, profundidad y
Fig. 46: Caras grotescas vitalidad resultante de la “interpretación psicológica”. 47
Leonardo Da Vinci

Dominancia: Desde el punto de vista del ser más largo que el incisivo lateral para dominar la
humano, lo que atrae es la cara, que es una composición y dar orden.48
composición, donde existen conjuntos de rela-
ciones entre los componentes en color, línea y Al sonreír, el labio superior se mueve
textura. Analizándola cuidadosamente, debe- apicalmente para exponer los dientes anteriores;
mos aceptar que cumple los principios de domi- idealmente, el labio debe elevarse hasta el nivel
nancia, el cual se refiere a que una forma, de los márgenes gingivales de los incisivos cen-
color o línea puede ser dominante y las otras trales maxilares o ligeramente mas hacia apical.
subalternas. La boca es la característica domi-
nante de la cara, en virtud de su movilidad,
tamaño y todo en lo que se ve envuelta, en ella
un diente podrá ser dominante en el ordena-
miento de los dientes anteriores, y debido a su
tamaño, es el incisivo central la escogencia
lógica (real) el cual debe ser suficientemente
Fig. 47: Sonrisa armónica

29
Manual de Ortodoncia

En esta situación, se muestra 1 o 2 mm de encía


cuando el paciente sonríe. (Fig. 47) 20

La dominancia nosotros podemos


modificarla de manera positiva, así las compo-
sición dental puede ser incrementada hacien-
do los dientes más visibles, incrementando Fig. 49: Mapa estructural de la boca
el tamaño, blanqueándolos, colocándolos más
anteriormente e incrementando la exposición tría. Esto es balance informal que significa que
del largo gingival-incisival; por el contrario si el peso de cada lado es igual pero no simétrico.
disminuimos estos factores tendremos menos Así, desarrollando un “Mapa estructural” de la
dominancia. boca, deseamos colocar la línea media de tal
forma que parezca y permanezca estable y no
Ilusión: La progresión de adelante hacia atrás parezca hacia la izquierda o derecha.(Fig.49)
es un factor crítico en la forma del arco por que
la ilusión de profundidad debe ser proveído en Por ejemplo en un sube y baja las fuer-
la composición. Unos premolares cortos o ves- zas están compensadas pero no hay simetría. 48
tibularizados violan este principio. El corredor
bucal ayuda a llevar a cabo este requerimiento Línea en estética: En línea pura, la relación per-
por la alteración de luz existente. Si dos obje- pendicular es una relación fuerte por que exhi-
tos son del mismo tamaño el mas luminoso luci- be el mayor contraste, pero la más armoniosa es
rá más largo; esto es el principio de ilumina- la relación paralela por que exhibe el mayor
ción.(Fig.52) En la zona posterior por lo reduci- contraste posible, y permanece constante; de
do de la luz se brinda un tono oscuro gradual y hecho es usada como el signo “igual” en mate-
además una apariencia más pequeña. También máticas.49 Transportado a los dientes significa-
detalles borrosos, incrementa la ilusión de pro- que la relación entre los dientes adyacentes
fundidad. (Fig.48)48 debe ser armoniosa, esto es, dirigirse hacia el
paralelismo.(Fig.50)48
Balance: Otro factor que hay que considerar en
la composición dental es el balance que no es El espacio negativo: Otro aspecto importante
mas que la estabilidad resultante del ajuste en el desarrollo de la forma son los bordes inci-
exacto de fuerzas, pero que no requiere sime- sales, que deben ser considerados muy cuida-

Fig. 48: Ilusión de profundidad Fig. 50: Paralelismo dental

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Manual de Ortodoncia

Los factores que afectan la estética


dental, puede ser de un diente que luce más
cerca usando iluminación y similarmente un
diente adelantado lucirá más luminoso. Incluso
otro factor que opera en la selección de la ubi-
cación de los dientes, especialmente en pacien-
tes hembras es el efecto de la pintura de
labios.(Fig.52) 50
Figura 51: El espacio negativo
Después de haber incursionado en
dosamente por que ellos proveen las caracterís- varios aspectos tomados en cuenta en el arte
ticas de los pacientes y que con la simple regla para obtener los escenarios mas estéticos,
del 1,2,3, se recuerda fácilmente. UNO es el balanceados y armoniosos de la dentadura, es
incisivo central que expresa la edad, DOS es el muy importante hablar de las proporciones,
incisivo lateral que expresa las características y cuando decimos proporciones, significa que
sexuales, TRES es el canino que expresa el vigor. hemos alcanzado una relación balanceada de
Esto es la proyección en negativo. (Fig.51)48 las partes con el todo. El juzgar cuando las rela-
ciones son correctas para poder alcanzar armo-
Color: Con respecto al color, sus 3 componen- nía o coherencia ha sido la clave del arte. 51
tes principales; el matiz, la intensidad y el valor,
van a identificar, diferenciar y describir el color.
- Tono: Se refiere a las características de un color
que le dan la identidad y lo diferencia de los
otros.
- Intensidad: Se refiere a la concentración de la
pigmentación que puede ser suave o fuerte.
- Valor: Describe lo claro u oscuro de un color. Fig. 52: Factores que afectan:
Iluninación y Posición

Proporción: La sección sobre proporción en el libro “Los Elementos”, escrito por Euclides 300
A.C., demostró que la base en los sistemas de la proporciones es la relación. La relación sugería
una comparación cuantitativa entre dos cosas: el todo es más grande que las partes y define la
relación de una parte con la otra o con el todo. Uno de los más notables (si no la mas racional)
de las relaciones demostradas, en lo que Platón llamo la “sección”, y que ha sido usada por
artistas, se conoció en el siglo XIX con el nombre de la “sección dorada”.49

Curiosamente la “Serie numérica de Fibonacci” parece relacionarse con esta proporción,


y la cual consiste en que cualquier número en una secuencia, es el resultado de la suma de los
dos números previos:

31
Manual de Ortodoncia

Sumando:

0 1 1 2 3 5 8 13 21 34 55 89 144 233

1 1 2 3 5 8 13 21 34 55 89 144 233 377

1 2 3 5 8 13 21 34 55 89 144 233 377 610

A su vez dividiendo:
El numero entre el anterior.
0/1 = 0 13/8 = 1,625
1/1 = 1 21/13 = 1,615
2/1 = 2 34/21 = 1,619
3/2 = 1,5 55/34 = 1,617
5/3 = 1,666 89/55 = 1,618
8/5 = 1,6 144/89 = 1,618
233/144 = 1,618

El cociente se estabiliza en el número 1,618 que es un número que resulta de la relación


entre dos partes que se mantengan en proporción. 52

El rectángulo dorado produce unas formas atractivamente familiares las cuáles son medi-
bles en áreas con ellas mismas y con sus formas allegadas. La constancia de las interrelaciones y
la divisibilidad armónica son las cualidades fundamentales de las proporciones.(Fig.44)

El sistema de medida usado por


los antiguos griegos es derivado de la
figura humana, así las dimensiones de
algunos de los edificios griegos parecen
estar relacionados proporcionalmente a
las medidas equivalentes de un ser
humano y estas medidas a su vez fueron
estudiadas a detalle por Vitruvio, un
arquitecto romano. Quien escribe en
sus hallazgos que la altura de un hom-
Fig. 53: Construcción de un rectángulo
de secciones doradas
bre bien proporcionado es la misma
que las de sus brazos extendidos.
También escribió que el cuerpo humano esta en una armonía simétrica. Esta armonía se puede
aplicar a todas las partes del cuerpo, y fue por el empleo de estas proporciones que los famosos
escultores y pintores de la antigüedad obtuvieron renombre. En el cuerpo humano el punto central
es naturalmente el ombligo, así un hombre que se pose horizontalmente sobre su espalda con sus

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Manual de Ortodoncia

manos y pies extendidos y Así pués, las proporciones idea-


un par de compases cen- les han variado desde la
trales en su ombligo, los antigüedad, cuando se
dedos de las manos y pensaba que la cabeza
pies tocaran la circunfe- de un hombre debería
rencia de un circulo. ser entre una (1/5) quin-
Para ilustrar esto Vitruvio ta o sexta (1/6) parte de
mostró un hombre para- su altura. La figura de
do con sus brazos y pies Leonardo es ocho cabezas
extendidos dentro de un círcu- la altura, el cálculo de Vitrubio
lo y otro dentro de un cua- es de siete cabezas, y la de
drado estando el ombligo Fig.54: Dibujo de las proporciones, Durero entre siete y diez
en el centro. Leonardo Da Leonardo Da Vinci. cabezas. La difusión de los
Vinci reconoce la influencia de Vitruvio cuando libros y el establecimiento de academias de arte
combina estas ideas en su fabuloso dibujo de las fomentó el uso de reglas técnicas y fórmulas
proporciones de la figura humana. universales lo cual se convirtió en la enseñanza
ortodoxa del arte por siglos. Aunque el artista
Es difícil imaginar un artista de hoy profesional eventualmente pueda reaccionar
preocupado con las relaciones matemáticas, contra esta regla primero las aprende. Muchas
pero las medidas y proporciones lógicas fueron academias entre los siglos XVI y finales del siglo
importantes en la Europa moderna. XIX sugirieron una visión del artista como una
persona especial dotada del don de percibir
Alberto Durero en su libro de propor- patrones eternos. 49
ciones humanas en 1528 dijo que ningún
hombre puede tomarse como un modelo de la A través de normas céfalométricas
figura perfecta pues” no existe un hombre esqueléticas y dentales los ortodoncistas han
sobre la tierra que este dotado de toda una contado con los estándares de perfiles faciales
belleza completa… lo que es la belleza no se como metas de tratamiento. Los estándares esté-
sabe por que son muchas cosas juntas”. Sin ticos faciales han sido derivados del campo del
embargo el terminó introduciendo una nueva arte, el juicio del público general y odontólo-
clase de ideal; “si desean componer una buena gos, perfiles ortognaticos, modelos de moda,
figura deben tomar la cabeza de una, con el estrella de cine y las bellezas de concurso.47
pecho, los brazos, las piernas de otros, la per-
fección de la forma y la belleza es la suma de Para mejorar una estética facial los
todos los hombres”. En otras palabras el artista ortodoncistas deben ser conscientes de que es
debe continuar glorificando a los hombres en lo que el público considera como perfil ideal.
lugar de buscar sus diferencias o imperfeccio- Olds en 1992 sugiere que los estándares
nes. Al menos Durero introdujo el pensamiento de belleza facial provenientes del arte clásico
de que los cánones de belleza pueden y moderno han permanecido igual desde el
variar. 49 pasado y durante muchos años, y que aquellos

33
Manual de Ortodoncia

ideales todavía representan los conceptos El ancho entre los dos laterales supe-
corrientes de belleza. Por el contrario otros riores están relacionados con los centrales
estudios han encontrado que esos iconos de superiores.
belleza no representan más hoy día, una cara
atractiva. 47 El ancho entre las superficies bucales
de los primeros premolares superiores están
Las proporciones doradas pueden ser dorados con el ancho entre incisivos laterales
usadas para los análisis de armonía estructural y en un arco normal. Esto puede ser perdido
balance, además de poder ser aplicados para el tra- generalmente en pacientes con maloclusiones.
tamiento de las relaciones entre dientes, hueso y
tejido blando dentro de las especialidades de El ancho de los cuatro incisivos infe-
odontología, maxilofacial y cirugía plástica. riores está en proporción dorada con respecto
del ancho intercanino superior medido este
Relaciones dentarias. desde las cúspides. Y el ancho entre las superfi-
cies mesiales de los molares superiores estarán
El ancho de los centrales inferiores en proporción dorada con el ancho intercanino
esta en proporción dorada con el ancho de los superior, lo cual ayuda a la valoración de la
dos centrales superiores, los cuales comienzan forma de arco. Finalmente la distancia entre
una serie de unidades armónicas en la oclusión. distal de los caninos está proporcional a la
distancia entre los primeros molares inferio-
res.(Fig.55-56)53

Relación entre los tejidos blandos.

En un rostro armónico existen varios


puntos que vamos a tomar en cuenta y que
guardarán la proporción. Estos, en sentido fron-
tal son entonces el ancho de la boca, el ancho
de las alas de la nariz, los cantos laterales de
los ojos, y el ancho de la cabeza a nivel de las
cejas quienes guardarán una proporción dorada
entre ellos.

En sentido frontal la cara, observare-


mos como aparentemente la conexión está en la
sonrisa, de donde el ancho intercanino estará al
mismo ancho que el ala de la nariz.
Fig. 55: Progresión dorada desde los
incisivos centrales inferiores Tomando desde o cerca del nacimien-
Fig. 56: Progresión dorada desde los cuatro to del cabello (Trichion TR) hasta la parte
superiores, y desde distal de los caninos ineriores

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Manual de Ortodoncia

inferior del mentón (ME) como unidad, y la altu- las proporciones doradas, tomando algunas
ra desde la línea bipupilar (BP) hasta mentón, referencias anatómicas para relacionar unas
estará en proporción dorada con respecto a ella áreas con respecto a otras, que serían como
si la cara está bien proporcionada. Inversamente límite posterior de la cara la base del lóbulo de
la distancia desde el mentón hasta el ala de la la oreja (Tragus) y hasta la nariz forma tres
nariz (AL) guarda proporción aúrea con respec- rectángulos dorados con las referencias prece-
to al la distancia desde la nariz hasta trichion. dentes, trichion ojos, ojos-boca, nariz- mentón.

De la línea bipupilar hacia abajo, la En el plano horizontal; nariz-Tragus


proporción dorada la podemos ver desde la sigue una sección dorada relacionada con el
nariz hasta el mentón e inversamente, desde ángulo distal del ojo. De igual forma tomando la
el mentón a la boca guarda la proporción 1.0 vertical ojo- boca como la sección mayor (1,6)
respecto a la distancia desde la boca a los ojos desde el ojo hasta el ala de la nariz es la sección
de 1.618. menor (1.0).

Esto demuestra que en un rostro armó- La altura facial queda demostrada con
nico definitivamente hay tres áreas cercanas a la la relación ojo- nariz mentón que guarda rela-
igualdad que son desde la frente a los ojos, de ción 1.618, mientras que para determinar la
los ojos a la boca y de la nariz al mentón. altura dental y la proporción labial se mide
desde el ala de la nariz unión labial men-
De perfil también podemos localizar tón.(Fig.57) 53

Fig. 57: Relación entre los tejidos Fig. 58: Análisis dorado lateral
planos

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Manual de Ortodoncia

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