ARTRITIS

ARTRITIS

NO
INFLAMATORIAS
INFLAMATORIAS

Inflamación
Inflamación
Inflamacion del inducida por Espodiloartropatí Degenerativas,
inducida por Postraumaticas Metabólicas
Tejido conectivo agentes as seronegativas por sobreuso
cristales
infecciosos

Trastorno de
Espondilitis Necrosis aséptica
AR Gota Bacteriana Osteoartritis almacenamiento
Anquilosante postraumática
lipidico

Artritis
AIJ Pseudogota Viral Hemocromatosis
Psoriátrica

Pirofosfato
LES Espiroqueta Artritis Reactiva Ocronosis
cálcico

Hipogammaglob
ESP Tuberculosa Artritis de EII
ulinemia

Hemoglobinopatí
DM-PM Fúngica
as

EMTC Hipotiroidismo

Vasculitis

Artritis Inflamatorias
- Membrana sinovial
- Cartílago
- Tendones
- Cápsula
- Hueso
- Musculo periarticular
- Piel

Características clínicas de una artritis inflamatoria

- Inicio agudo doloroso
- Fiebre
- Eritema local
- Calor local
- Sensibilidad

ARTRITIS REUMATOIDE

Prevalencia: 1% de la población, distribución mundial

2019  46 millones - 2030  67 millones
Afección: 2,5 mujeres : 1 hombre
Peak: 25 – 50 años
Destrucción tejidos blandos (estructuras capsuloligamentosas, tendinosas, bursas)
Destrucción ósea (erosiones periarticulares)

HIPÓTESIS
 - Trastorno autoinmune: presencia de anticuerpos Anti-IgG, la cual es la anormalidad
primaria en la regulación de las células que sintetizan inmunoglobulinas.
- Exposición ambiental: agentes externos inician la inflamación en un huésped
genéticamente susceptible, la cual se perpetúa o amplifica por el sistema inmune. Posibles
agentes: gluten o tabaco, no han evidencia de agente infeccioso.
- Evento inicial: reacción antígeno-antiecuerpo en la sinovial que desencadena la activación
del complemento.

MECANISMO DE LESIÓN
- Estímulo inicia una respuesta inflamatoria inespecífica
- Movilización de
o Complemento
o Leucocitos fagocitarios
o Liberación de enzimas lisosomales
o Mediadores que inician la fibrolisis
o
- A nivel articular
o Linfocitos T (CD4) inician la síntesis de anticuerpos, perpetuando la respuesta
inmune ya iniciada
o Citoquinas (TNF-alfa, IL-1, IL-6) perpetúan la inflamación de la membrana sinovial
o Células mononucleares de la articulación producen más mediadores (PGs,
Metaloproteinasas)
- Eventos
o Ocurre neoangiogénesis, incremento del flujo de células inflamatorias
o La Membrana Sinovial se vuelve hiperplásica e hipertófica: Pannus
o La MS invade al cartílago produciendo erosiones óseas
o Las citoquinas IL1 influencian a los condrocitos a producir menos colágeno y
proteoglicanos, y a aumentar la producción de colagenasa, que degrada el colágeno
tipo II.
o La reparación ocurre por proliferación de fibroblastos y tejido cicatricial,
extendiéndose incluso una vez que ya se limpió el antígeno

MANIFESTACIONES CLÍNICAS A EVALUAR

La AR disminuye la integridad biomecánica de la articulación y sus estructuras adyacentes, que
resulta en limitación de rango, atrofia muscular, debilidad, edema, dolor, inestabilidad, patrones
de marcha ineficientes y articulaciones con respuesta a la carga alteradas.

- Insidiosa 80%, síntomas constitucionales AAA

- Aguda 20% (Garrison)
- Artralgias (EVA): de pequeñas articulaciones, simétricas y de intensidad variable
o 75% poliarticular
o Iniciales: manos y pies
o Tardías: rodillas, columna cervical, ATM y hombros
- Rigidez matinal > 1h (Tiempo): resultado de congestión sinovial y engrosamiento de la
capsula articular (Garrison). También ocurre luego de periodos de decúbito o inactividad.
Compromete más la función que el dolor
- Fatiga (Fatigue Severity Scale): síntoma precoz y ubicuo. Incluso cuando ya se ha
controlado el dolor y la inflamación. Multifactorial: inflamación crónica, mala postura,
 marcha ineficiente, trastornos del sueño, atrofia muscular, dolor crónico, fármacos,
comorbilidades (DM2, ICC, neumopatía, anemia, hipotiroidismo, ERC).
FSS
Diseñada para EM, EP, LES.
Puntos
ESCALA DEdel 1 al 7.
INTENSIDAD DE LA FATIGA DE KRUPP.
Puntaje mínimo: 9
Puntaje máximo: 63

- Debilidad (Manual Muscle Testing / Grip Strenght): importante diferenciar de la fatiga,

requiere evaluar grupos musculares y su relación con limitaciones funcionales.
- Atrofia muscular: disminución del 30% del volumen muscular en una semana y un 5%
de fuerza diario cuando se mantienen en reposo estricto.
- Limitación de ROM (Goniometría): no es transitoria y no debe confundirse con rigidez.
La limitación permite diferenciar un cuadro agudo o crónico, así como las luxaciones no
reducibles. Lo más importante es determinar si la limitación del rango está fija o puede
mejorar - 100 -
- Sinovitis (rubor y calor local)
- Inestabilidad articular: normalmente los músculos proveen estabilidad postural y
distribuyen las fuerzas de impacto-estrés en la articulación (“ventaja biomecánica”), pero
debido a la atrofia, los músculos son deficientes en resistencia y fuerza. Hay una
disminución del tono y un aumento de espasmos musculares periarticulares, que resulta
en un movimiento articular menos coordinado.
- Deformidades
- Marcha ineficiente, con gran gasto de energía
- Manifestaciones extraarticulares
o Serositis (pleura, pericardio)
o Nódulos reumatoideos
- Disfunción tímica
- Trastornos psicológicos
-
 - Trastornos del sueño
o Sueño fragmentado
o Insomnio de conciliación
- Rol social limitado
- AVD limitada
- Estado Funcional (Clasificación Funcional AR, JAMA 1949): evaluación global del
estatus funcional
AR Clase I independiente
AR Clase II capaz de realizar actividades con dolor,
moderada restricción
AR Clase III capaz de hacer algunas actividades, marcada
restricción
AR Clase IV incapaz de realizar actividades, confinado a
una silla o a la cama

Factores de mal pronóstico para enfermedad severa (Garrison)

- Hombre
- Caucásico
- Inicio joven
- Inicio insidioso
- Nódulos reumatoideos
- FR, PCR y VHS elevados

ARTHRITIS IMPACT MEASUREMENT SCALE 2 (AIMS2 – F): Movilidad, Autocuidado, Roles,

Comunicación y Dolor
 Arthritis Impact Measurement Scales 2 (AIMS2-SF)
All Most Some Few No
During the past four weeks … Days Days Days Days Days

1. How often were you physically able to drive a car

or use public transportation?

2. How often were you in a bed or chair for most of the

day?

3. Did you have trouble doing vigorous activities such

as running, lifting heavy objects, or participating in
strenuous sports?

4. Did you have trouble either walking several blocks or

climbing a few flights of stairs?

5. Were you unable to walk unless assisted by another

person or by a cane, crutches or walker?

6. Could you easily write with a pen or pencil?

7. Could you easily button a shirt or blouse?

8. Could you easily turn a key in a lock?

9. Could you easily comb or brush your hair?

10. Could you easily reach shelves that were above

your head?

11. Did you need help to get dressed?

12. Did you need help to get out of bed?

13. How often did you have severe pain from your
arthritis?

14. How often did your morning stiffness last more than
one hour from the time you woke up?

15. How often did your pain make it difficult for you
to sleep?

16. How often have you felt tense or high strung?

AIMS2-SF 1
 17. How often have you been bothered by nervousness
or your nerves?

18. How often have you been in low or very low spirits?

19. How often have you enjoyed the things you do?

20. How often did you feel like a burden to others?

21. How often did you get together with friends or

relatives?

22. How often were you on the telephone with close

friends or relatives?

23. How often did you go to a meeting of a church, club,

team, or other groups?

24. Did you feel that your family or friends were sensitive
to your personal needs?

If you are unemployed, disabled, or retired, stop here.

25. How often were you unable to do any paid work,

house work or school work?

26. On the days you did work, how often did you have to
work a shorter day?

EXÁMENES
- Hemograma: Leucocitosis con desviación a la izquierda
- Reactantes de fase aguda:
o Velocidad de Hemosedimentación
o Proteína C Reactiva
o Proteína Amiloide A sérica
- Panel metabólico básico: Na, Cl, K, Ca, PO4, Glucosa, Proteinas, Alb, GOT, GPT, FA, BT,
LDH, Crea, BUN, CK, Ac urico,
- Inmunológicos
o FR y Anti-CCP: se asocian a una enfermedad más severa y casi exclusivamente con
enfermedad extraarticular
o ANA
- Tipificación genética
o DHR4+ para artritis reumatoide
o HLA B27 para espondilitis anquilisante y sacroileítis
AIMS2-SF 2
 o STAT4
- Líquido articular tipo II. Rara vez se utiliza para dg AR, sino más bien para descartar
etiología infecciosa, por cristales, hemorrágica o no infecciosa.
- Radiografías: proyecciones con carga de peso, con estrés
o Signos precoces
 Edema de tejidos blandos (fusiforme)
 Erosiones marginales
 Osteoporosis Yuxtaarticular
o Signos tardíos
 Estrechamiento uniforme del espacio interarticular
 Destrucción ósea (resorción de la superficie)
 Sublixaciones
- Osteoatritis
o Estrechamiento desigual del eia
o Esclerosis ósea
o Osteofitos marginales
- ECO: útil en la evaluación precoz de la enfermedad
- TAC
- RNM: mayor diferenciación entre tejido blando y edema. Gadolinio para evaluación de
derrame articular, tendinopatías y miositis

TRATAMIENTO
FIGURE 32-3. Pyramid of the medical and rehabilitation treatment approach to inflammatory
arthritis.
METAS DE REHABILITACIÓN
Disminuir la discapacidad
Disminuir el dolor y la rigidez
Mantener y mejorar el ROM
Proteger las articulaciones susceptibles
Usar las articulaciones y músculos de manera eficiente
Mejorar la fuerza y resistencia en grupos musculares específicos

- Educación:
- Movilización y ejercicios durante periodos de inactividad e inflamación subaguda
- Mantención de estado físico y estilos de vida saludables
- Higiene articular

- Descanso y conservación de la energía: control de la inflamación y la fatiga

- Descanso local en periodos de inflamación articular aguda o subaguda (uso de férulas)
- Descanso sistémico cortos, de 20 – 30 min durante el día. Incluso en el área laboral (sofá
para siestas)
- El uso de ortesis y AATT ayuda a preservar la energía en la marcha y funciones de la mano
- Buena postura, permite que la gravedad ayude a estabilizar las articulaciones con mínima
actividad muscular
- Bídepo gasta un 25% más de energía que el sendente para hacer AVD
- Ferulaje: reduce la inflamación, alivio del dolor, prevención de contracturas

EESS
- Férulas nocturnas no funcionales (reposo)
- Férulas diurnas funcionales (cock up), se extienden hasta la cresta mediopalmar,
permitiendo la función de los dedos pero bloquean la fexión de muñeca
- Férulas en espiga para pulgares
- Anillos en 8 para deformidades en boutonniere
EEII
- Zapato de contrafuerte firme, plantilla ortopédica que controle la art subtalar (hindfoot
orthosis), nsertoEl exceso de pronación de la articulación subtalar genera una pérdida del
arco longitudinal medial, prociando un Sd Tunel Tarsal o estrés en la rodilla y cadera. El
control de la pronación llevando el calcáneo perpendicular el suelo alivia el dolor y ayuda
a una mejor columna de distribución del peso
- Barra mtt o rocket en el zapato para facilitar el rollover en un tobillo doloroso
Columna
- Alivio del dolor, limitar el ROM, apoyo de columna inestable
- Collar cervical limita el mov mínimo pero provee alivio del dolor
- Terapias físicas (calor, frío, TENS):
- No tienen efecto en la actividad de la enfermedad
- El calor superficial aumenta la actividad de la colagenasa, llevando a lisis de cartílago
- El calor favorece las propiedades viscoelásticas del colágeno, permitiendo aumentar la
flexibilidad
- El frío inhibe la actividad de la colagenasa, logra mayor alivio del dolor que la terapia con
calor
- El frío disminuye la espasticidad, relajando a los músculos periarticulares al inhibir la
actividad del huso muscular

- Ejercicios
- Una vez disminuido el edema
- Progresivos

- Ejercicios de mantención de ROM y flexibilidad

- Para prevenir contracturas y restaurar el ROM, rompiendo las adherencias de las capsulas
- Deben ser graduados según tolerancia
- Los ejercicios pasivos forzados en articulaciones con grandes edemas, se ha asociado con
rotura capsular
- Ejercicios pasivos y activo-asistidos de la articulación inflamada a través del rango 1 – 2
veces al día, para prevenir la pérdida de movimiento
- Diarios durante el descanso x 2 semanas
- Sobretodo en periodos de no inflamación

- Ejercicios de fortalecimiento
- 1º Ejercicios Isométricos o de contracción estática. Muy adecuado para artritis con
articulaciones dañadas, ya que se puede generar tensión muscular con el mínimo estrés
 articular. Restaura y mantiene la fuerza, deben ser contracciones de 2/3 de contracción
máxima.
- Desventaja: La fuerza se logra solo en el ángulo en cual el músculo está siendo entrenado,
y no puede ser transferida a tareas isotónicas. Contraindicado en los HTA severos
o Programa de fortalecimiento en AR
o Rodilla en 90º de flexión, realizar
o 3 contracciones máxima de cuádriceps x 6 s c/u.
o 20 segundos de descanso entre c/u
o Cuádriceps aumenta 27% fuerza
- 2º Ejercicios Isotónicos o de contracción dinámica, suaves, con baja carga y progresivos.
Muy adecuado para periodos sin inflamación aguda, no se recomienta en periodos activos.
- Ventaja: la fuerza de gana en todo el ROM
o Programa de fortalecimiento AR clase II y III
o 12 semanas
o Carga del mismo peso corporal o ligera
o Altas repeticiones
o 3 veces a la semana
o Mejora la fuerza de agarre, disminución de articulaciones inflamadas, mejora el
HAQ y extensión de rodilla
- Ejercicio Isocinético: no se recomienda, exacerba la inflamación y el estrés articular, las
ganancias no excenden a las obtenidas con los isotónicos.

- Grupos musculares específicos, escenciales:

- Abductores de hombros
- Extensores de caderas
- Extensores de rodilla

- Ejercicios de resistencia (endurance) y acondicionamento aeróbico (conditioning)

- Bicicleta 70- 85% del la FC para la edad
- Piscina: efecto de flotación, uso de ejercicios de ROM, flexibilidad y aeróbicos. La piscina es
útil en A moderadas y severas.
- Aumento de la capacidad aeróbica
- Reducción de peso
- Mejora del estado metabólico

- Ejercicios y actividad recreacional

- “el pcte debe lograr la mayor fuerza posible con ejercicios isométricos y la mayor
resistencia posible con ejercicios isotónicos antes de empezar una activdad recreacional”
- Baile de bajo impacto, nadar, caminatas de mall, pingpong
- Trote no se recomienda en artritis de rodilla o tobillo
- Programas formales de baile han mostrado mejora en la fatiga, tensión, capacidad
aeróbica, depresión, ansiedad y marcha en AR III

- AATT y adaptaciones
- Planeamiento vocacional